EXPERTIZA MEDICO-LEGALA IN TRAUMATISMELE PRIN AGRESIUNE IN REGIUNEA BUCO-MAXILO-FACIALA

CuprinsIntroducereCap. 1: - Notiuni de anatomie si fizionomie a feteiCap. 2: - Morfopatologia leziunilor traumatice buco-maxilo- facialeCap.3: - Ageni traumatici ntlnii n agresiunile la nivelul regiunii buco-maxilo-facialeCap. 4: - Expertiza medico-legal n traumatismele postagresiune la nivelul regiunii buco-maxilo-facialeCap. 5: - Aprecieri asupra fenomenului agresivitiiConcluzii

Date generaleIn 90% din cazuri, leziunile traumatice sunt localizate la fata.Acest fapt prezinta importanata in aprecierea capacitatii de munca si integrarea acestor persoane in societate.Regiunea buco-maxilo-faciala este alcatuita din multiple functii, acest fapt impunand un caracter particular, specific leziunilor traumatice la acest nivel. Intr-o proportie de 10,7%, traumatismele in regiunea buco-maxilo-faciala se asociaza cu traumatisme craniocerebrale, asociere care determina o gravitate deosebita si particularitati de evolutie. Leziunile traumatice in sfera faciala pot duce la tulburari grave functionale, iar distrugerea reliefurilor si contururilor prin pierderi de substanta sau cicatrizari si consolidari vicioase, determina desfigurari cu rasunet pe plan psihic-afectiv, ceea ce face si mai greu de integrat in societate un astfel de bolnav.

Particularitati morfofunctionale ale zonei BMFSunt date de:vascularizatie densa ce determina intensitatea hemoragiilor posttraumatice;inervatie bogata, reprezentata de multiple ramificatii senzitive ale trigemenului si motorii ale facialului si de a caror integritate depinde o buna functionalitate regionala;insertiile subcutanate ale muschilor mimicii asigura functiia fizionomica, cu importante consecinte estetice, sociale, ce influienteaza comunicarea individului cu colectivitatea in care traieste si isi desfasoara activitatea;substratul osos, reprezentat de cele 2 oase maxilare, in care sunt implantati dintii, realizeaza relieful fetei, determinand vulnerabilitatea si posibilitatile variabile de vindecare a leziunilor traumatice;regiunile vecine cavitatii bucale sunt bogate in tesut conjunctiv lax, ceea ce explica extinderea leziunilor hemoragice, posibilitatea formarii de hematoame si potentialul de regenerare;vecinatatea cu organele de simt realizeaza conditii de de extindere a proceselor lezionale sau propagarea unor infectii determinand complicatii grave;dintii au un rol primordial in asigurarea functiilor masticatorie, fonatorie si fizionomica-estetica.

Morfopatologia leziunilor traumatice buco-maxilo-facialeFolosind criteriul topografic, putem vorbi de:Leziuni ale partilor moi facialeLeziuni dento-alveolareLeziuni ale masivului facial ososLeziuni nervoaseLeziuni ale partilor moi endobucale si ale organelor de simt din vecinatate

A. Leziuni ale partilor moi faciale1. ERITEMUL POSTTRAUMATIC2. ECHIMOZA3. HEMATOMUL4. EXCORIATIA5. PLAGILEEchimozele se produc mai usor datorita vascularizatiei bogate si se extind si apar deosebit de pronuntate datorita bogatiei de tesut celular lax (reg. palpebrale, buze)Excoriatiile se produc mai ales pe partile proeminente in lovirile cu sau de corpuri dure, cu suprafete neregulate sau se pot prezenta sub forma de excoriatii liniare,cu directie in general longitudinala, si dispuse paralel, indiferent de directie, in zgarieturile cu unghiile.Echimozele si excoriatiile, constituie prejudiciu estetic temporar, care se vindeca fara urme, pentru ca nu lasa cicatrice.Plagile, avand in vedere substratul osos subiacent, se prezinta mai ales sub forma de plagi contuze plesnite, (arcade, reg. mentoniera, piramida nazala).Leziunile partilor moi faciale, imbraca toate aspectele lezionale amintite, interesand tegumentele, muschii inserati subcutanat, cu rol functional important in asigurarea mimicii, organele de simt, vase, nervi, canale salivare, punand probleme functionale si estetice cu implicatii sociale si medico-legale.

B. Traumatisme dento-alveolareIn cadrul acestor leziuni intalnim:- contuzii dentare- luxatii partiale;- luxatii totale cu expulzii;- fracturi coronare partiale;- fracturi coronare la colet;- fracturi coronare complete;- fracturi radiculare;- fracturi coronaro-radiculare;- fracturi de creasta alveolara;- lucrari dentare deteriorate.

C. Leziuni ale masivului osos facialSe clasifica astfel:-fracturi de mandibula;-fracturi ale articulatiei temporo-mandibulare;-fracturi de maxilar;-fracturile arcadei temporo-zigomatice;-fracturile piramidei nazale;-fracturile sinusurilor frontale;-fracturile masivului osos interorbitar

Agenti traumatici intalniti in agresiunile la nivelul regiunii buco-maxilo-facialeTraumatismul, de orice natura ar fi, este o tulburare a integritatii anatomice si functionale a tesuturilor sau organelor, provocata de factori exteriori (agenti traumatici).Agentii traumatici pot fi:-mecanici;-fizici;-chimici;-biologici;

Mai des intalniti in traumatismele prin agresiune in regiunea buco-maxilo-faciala sunt agentii mecanici.Acestia sunt reprezentati de:a. corpuri contondente (boante de obicei): pietre, caramizi, baston, maciuca, ciocan, pumn.

b. corpuri (obiecte) taioase (brici, lama de ras, hartie simpla, sticla, etc.) produc plagi simple (clasice) si dau hemoragii mari pentru ca taie in profunzime;

c. obiecte intepatoare (ace, andrele, spite, furci, cuie, etc), produc plagi mici, rotunde sau in fanta stramta, ce urmeaza directia fibrelor pielii, corpul intepator patrunzand prin simplu clivaj si avand un traiect profund, care poate fi mai mare decat lungimea corpului intepator;

d. obiecte intepatoare- taietoare (baionete, unele pumnale, lama de foarfece, etc) produc plagi profunde sau transfixiante, care pot avea lungimea mai mare decat a obiectului;

e. obiecte despicatoare- taietoare, ce au pe langa actiunea de taiere, si o actiune de desfacere a tesuturilor (toporul, sapa, coasa, baltagul, etc.)

Obiectivele expertizei medico-legale si particularitatile ei pentru regiunea BMFDemonstrarea realitatii traumatismului legata de existenta si natura prejudiciului constatat, obiectivat prin diagnosticarea leziunilor traumatice sau a consecintelor acestora.Aprecierea vechimii leziunilor morfofunctionale in vederea probarii datei la care s-a produs traumatismul (culoarea echimozelor, aspectul crustelor la excoriatii, vindecarea si cicatrizarea plagilor, examene radiologice pt urmarirea etapelor de formare a calusului in fracturi)Precizarea naturii agentului traumatic si a mecanismului de producerea leziunilor (se are in vedere natura agentului vulnerant, caractere particulare ale plagii).Stabilirea legaturii si a raportului de cauzalitate dintre traumatismul incriminat si prejudiciul morfofunctional constatat. Pentru realizarea acestui obiectiv se va tine seama de o serie de criterii orientative:Criterii anamnestice si etiologiceCriterii clinice si de evolutie (locale si generale, morfologice si functionale, obiective si subiective)Criterii paraclinice si de specialitate

A. Criterii anamnestice si etiologice

Demonstrarea realitatii traumatismului buco-maxilo-facial in antecedente- in cazul unor traumatisme vechi, realitatea traumatismului poate fi probata numai cu acte medicale doveditoare din perioada respectiva. In restul cazurilor, seare in vedere daca prejudiciul morfofunctional prezentat poate fi efectul traumatismului respectiv.Posibilitatea legaturii dintre traumatism si prejudiciul fizic constatat ( nu se iau in consideratie leziunile inflamatorii locale specifice si nespecifice la niv. partilor moi, leziunile dento-alveolare limitate intr-unteritoriu inaccesibil sectiunii traumatice externe sau luxatiile temporo-mandibule la persoanele cu laxitate articulara.Concordanta de sediu intre actiunea traumatica si leziunea prezentata (ex. nu se iau in considerare fracturile coronare ale molarilor cand gasim mici echimoze la buze).Continuitatea in timp a tulburarilor morfofunctionale de la data traumatismului incriminat la data examinarii- aceasta pb se ridica, de ex, in cazul unor tulburari de sensibilitate ale buzelor, obrajilor, pleoapelor, fara ca la data traumatismului sa se precizeze leziuni capabile de a duce la asemenea complicatii.

B. Criterii cliniceCriterii clinice generale: daca pledeaza pentru o afectiune somatica cu rasunet stomatologic, atunci criteriile clinice generaletrebuie sa concorde cu caracterul leziunilor locale prezentate.Criterii clinice locale:Pledeaza pentru un traumatism recent, provocat sau autoprodus, accidental;Pledeaza pentru un traumatism vechi, netratat sau cu caracter sechelar;Sustin fondul patologiclocal cronic, preeexistent;Criterii morfologice: ajuta la diferentierea leziunilor cronice de cele recente posttraumatice, cu patricularitati in functie de naturaagentului vulnerant si mecanismul de producere.Criteriile functionale se refera in mod special la aspectele lezionale cronice sau sechelare. Tulburarile functionale pot persista dupa vindecarea anatomica necesitand fizioterapie sau reeducare.C. Criterii paraclinice: un rol important il are ex. radiologica, pentru localizarea diferitelor fracturi, precizarea aspectelor lezionale si depistarea complicatiilor (osteite, osteoporoza, osteoperiostita, etc.)

Estimarea timpului de ingrijiri medicale necesare in vederea vindecarii leziunilor si a consecintelor acestora.Are importanta deosebita, deorece dupa acest criteriu de face incadrarea penala a infractiunilor referitoare la vatamarea integritatii corporale si a sanatatii;Timp de ingrijiri medicale= timpul efectiv in care traumatizatul este sau a fost in directa supraveghere si tratament medical (ex. timpul de spitalizare, nr. total de sedinte de tratament ambulator, timpul de imobilizare in aparat gipsat sau de tratament prin mijloace de osteosinteza, nu de zile de tratament fizioterapic in vederea recuperarii morfofunctionale).Aprecieri cu caracter prognostic si ulterior, precizarea caracterului sechelar al tulburarilor morfofunctionale, a infirmitatii a gradului de invaliditate sau a prejudiciului estetic.

Importanta juridica a expertizei medico-legale in traumatismele prin agresiune in regiunea BMFCODUL PENAL AL ROMNIEI, n SECIUNEA II ce privete LOVIREA I VTMAREA INTEGRITII CORPORALE SAU A SNTII, prin art.180, art.181, art.182 incrimineaz vtmrile corporale ce se delimiteaz n gravitatea lor dup un criteriu medical important, furnizat de expertiza medico-legal, i anume, numrul de zile de ngrijiri medicale.La art. 180 se incadreaza lovirea ce determina leziuni care pt. vindecare necesita cel mult 20 de zile ingrijiri medicale (hematoame, plagi superficiale, undele luxatii si fracturi)Dintre leziunile cavitatii bucale amintim:leziuni dento-alveolare:mobilitate anormala (1-3 dinti): fara tratament;mai mult de 3 dinti: 2-3 zile;rupturi la nivelul coletului (1-3 dinti): 4-5 zile;leziunile piramidei nazale: sectionarea unei portiuni a nasului necesitand plastie: 15-20 zile;fracturile oaselor nazale:fisuri: 5-8 zile;fractura liniara simpla: 12-15 zile;fracturi cominutive cu deplasare: 12-15 zile;

leziunile mandibulei:fisuri: 12-15 zile;fracturi partiale- fracturi ale marginii alveolare: 7-9 zile;luxatii temporo-mandibulare ant sau post: 12-15 zile;leziuni ale maxilarului superior:fracturi incomplete bolta palatina- liniare: 12-15 zile;fracturi orificiale mici: 12-15 zile;peretele anterior al sinusului: 15-20 zile;creasta alveolara: 7-9 zile;fractura arcadei temporo-zigomatice (os malar + arcada):liniare simple: 12-15 zile;cominutive: 15-20 zile;

La art. 181 se incadreaza infractiunea de vatamare corporala cu producerea de leziuni care necesita in vederea vindecarii intre 20 si 60 de zile ingrijiri medicale.Dintre leziunile buco-maxilo-faciale mentionam:leziuni dentare: (rupturi radiculare- peste 3 dinti): 15-35 zile;fistule salivare (posttraumatice): peste 30 de zile;fracturi de mandibula:partiale- liniare simple: 30-35 zile;liniare duble: 40-60 zile (pot ajunge pana la 70 zile);fracturi deschise- vindecare per primam: 50-55 zile;fracturi apofize coronoide: 25-30 zile;fracturi de piramida nazala: (necesitand reinterventie): 25-40 zile;luxatiile temroro-mandibulare (laterale, recidivante): 20-30 zile;fracturile de maxilar superior:fracturi orificiale mari: 20-30 zile;tuberozitare: 20-35 zile;complete orizontale sau verticale: 30-35 zile;fractura arcadei temporo-zigomatice (cu deplasare sau fracturi deschise): 20-25 zile;complicatii ale fracturilor masivului facial:contractia mandibulei: 45-55 zile;Pseudoartroza mandibulei: 45-55 zile;

La art. 182 se incadreaza vatamarea corporala grava cu producerea de leziuni care necesita in vederea vindecarii peste 60 de zile de ingrijiri medicale.Pentru regiunea buco-maxilo-faciala amintim:fracturile de mandibula: liniare duble: pana la 70 de zile;totale cominutive: 50- 70 zile;cu deplasari mari: 65-70 zile;intraarticulare: pana la 65 zile;complicatiile fracturilor masivului facial:osteite: 90-120 zile;intarzieri in consolidare: peste 60 zile;consolidare vicioasa necesitand reinterventie: peste 60 zile.

Precizari:a. Pierderea unuia sau mai multor dini nu poate fi considerat pierdere de organ.Dinii fac parte din organul masticator, pierderea funciei de masticaie fiind considerat n urmtoarele situaii:- este vorba de o edentaie posttraumatic total;- edentaie posttraumatic la unul din maxilare care necesit o protez mobil;deformri ale maxilarelor urmate de tulburri grave n funcia masticatorie; b. Pierderea a 2,5 uniti masticatorii (unitatea format din doi dini vecini i un antagonist cu care vin n contact n timpul ocluziei) realizeaz un prejudiciu morfofuncional, fiind afectat funcia masticatorie i care, daca nu poate s mai fie remediat, se consider infirmitate;c. se consider pierderea unui numr mai mare de 4 dini ca o leziune grav. Dac lipsurile dentare nu pot fi substituie printr-o protez fix, leziunea trebuie considerat ca o infirmitate.d. Prin slutire se intelege, in general, deformarea vizibila, ireparabila, care prejudiciaza conformatia armonioasa de ansamblu a unui segment anatomic; in cazul reg. BMF este denumita si desfigurare.

Nu se consider sluire pierderea unor dini, chiar dac este vorba de dini frontali i chiar dac sunt zdrobii, deoarece acetia pot fi nlocuii printr-o lucrare protetic fix.Pn la realizarea acestei nlocuiri se poate vorbi de un prejudiciu estetic temporar.Sluirea se poate stabili dup epuizarea tuturor mijloacelor de chirurgie estetic i reparatorie.e. Infirmitatea permanenta este o boala posttraumatica, fizica sau psihica, caracterizata prin modificari morfofunctionale ireversibile.Ireversibilitatea este legata de epuizarea oricarei posibilitati terapeutice obisnuite.Infirmitatea permanent fizic sau psihic nu trebuie s fie confundat cu invaliditatea.Invaliditatea presupune alterarea capacitii de munc general sau (i) profesional.O infirmitate urmat de invaliditate impune aprecierea gradului de invaliditate (I-III) sau a procentajului de invaliditate permanent (mai correct a capacitii de munc restante), pentru calcularea cuantumului despgubirilor civile.Se precizeaz c unicul criteriu n aceste condiii pentru ncadrarea penal este infirmitatea, indiferent daca este sau nu asociat cu invaliditate.

Caz clinic nr.1S.D., de 46 ani, declara ca in data de 09.03 este agresionat de o persoana si lovit cu pumnii si picioarele. Din documentele medicale ale pacientului :internare n perioada 10.03-13.03, Examen ORL (din data de 11.03): fractur dreapt mandibulaSe stabilete diagnosticul:1.OD- contuzie forte, hipem, edem retinian tranzitoriu.2.Fractur mandibular dreapt.2. o internare n perioada 13.03- 31.03 n secia OMF, dg: Fractur mandibul (postagresiune).Diagnostic la internare: Fractur dubl de mandibul subcondilian dreapt i paramedian stng 32/33. Edentaie termino-terminal maxilar. Parodontopatie marginal cronic generalizat. Resturi radiculare multiple.Diagnostic la externare: Fractur dubl de mandibul paramedian stang 32/33 subcondilian dreapt. Parodontit marginal cronic generalizat, rest radicular 14, edentaie termino-terminal maxilar.

Examen radiologic: Rx mandibul panoramic i antero-posterioar: dou soluii de continuitate osos- una la nivelul ramului ascendant drept cu deplasarea fragmentelor osoase n sens transversal i cealalt care trece prin alveolele lui 32 i 33 i apoi oblic n jos i inapoi pn la marginea bazilar pe care o ntrerupe.Intervenie chirurgical n 17.03. :- reducere chirurgical i osteosintez cu fire metalice focar paramedian;- imobilizare cu gutier mandibular fix cu fire circummandibulare;- extracii dentare 14, 23, 37, 36, 33, 32, 31, 41, 47 cu sutur.

n baza examenului clinic i a acestor documente medicale, expertiza medico-legal din data de 03.04 concluzioneaz:1. susnumitul prezint contuzie forte ochi drept i fractur dubl de mandibul, produse posibil prin lovire cu mijloace contondente.2. leziunile necesit 50- 55 zile ngrijiri medicale dac nu survin complicaii i pot data din 09.03.n strict conformitate cu concluziile din raportul de expertiz medico-legal, coroborate cu celelalte elemente de probatoriu existente la dosarul cauzei, fapta a fost ncadrat la art. 181 C.p. ce vizeaz lovirea sau alte violene.

Este reexaminat n data de 22.05 i se fac urmtoarele completri: este reinternat n perioada 05.05- 13.05 n aceai unitate medical prezentnd orificiu de fistul pe linia de incizie operatorie. Radiodiagnosticul mandibulei pe lng soluia de continuitate paramedian stng, arata i un sechestru osos la marginea bazilar.Se ndeprteaz firele de osteosintez, sechestrectomie i se reface sistemul de imobilizare intermaxilar.n concluzie:Fa de cele consemnate anterior se apreciaz ca mai necesit 15-20 zile ngrijiri medicale, totaliznd un numr de 65-75 zile ngrijiri medicale daca nu survin i alte complicaii.n conformitate cu aceste concluzii se face rencadrarea faptei ca vtmare corporal grav prevzut de art. 182, C.p.

Caz clinic nr.2D.C, de 48 de ani, declar c n data de 24.12 a fost agresat de o persoan mpotriva creia depune plngere la organul teritorial de poliie i n urma careia se dispune efectuarea unei expertize medico-legale.Din documentele medicale ale pacientului reinem c n data de 24.12, acesta s-a adresat medicului, iar n urma examinrii clinice i paraclinice (radiografie piramid nazal) se pune urmtorul diagnostic: 1. Traumatism piramid nazal cu fractura oaselor proprii nazale fr deplasare. 2. Epistaxis anterior posttraumatic.3. Comoie cerebralLa expertiza medico-legal din data de 30.12 se constat urmtoarele:Examen local: - piramid nazal uor tumefiat;- acuz mobilitate anormal incisivi inferiori;Concluzii:- susnumitul prezint leziuni traumatice- traumatism facial cu fractura oaselor proprii nazale, comoie cerebral.- leziunile pot fi produse prin lovire cu corpuri contondente.- leziunile pot data din 24.12 i necesit 17-18 zile de ngrijiri medicale. Concluziile din raportul de expertiz medico-legal coroborate cu celelalte probe din dosarul cauzei determin ncadrarea faptei la art. 180 din C.p., ca lovire sau alte violene.