1. Pericarditele. Etiopatogenie. Clasificare. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv i diferenial. Tratamentul conservativ i chirurgical.Bolile pericardului se prezint sub urmtoarele forme clinice: 1. Pericardita acut; 2. Revrsatul pericardic; 3. Constricia pericardiacPoate fi reprezentat initial de inflamaie, care progreseaz ulterior spre revrsat i/sau constricie. Etiopatogenie: nsmnare prin contiguitate (de la niv cordului, plmnilor sau diafragmului), fie de la distan (septicemie.. Necesar drenaj chirurgical. Microorganism implicate: stafilococul, pneumococul, Haemophilus i fungi, TBC. Clasificarea clinic: Pericardite acute (durata sub 6 sptmni)FibrinoaseEfuzive sau sangvinolentePericardite subacute (ntre 6 sptmni i 6 luni)ConstrictiveEfuzivo-constrictivePericardite cronice (durata peste 6 luni)ConstrictiveEfuziveAdezive (non-constrictive)Clasificare etiologicPericardite infecioase (virale, piogene TBC, micotice, etc)Pericardite non-infecioase (din IMA, uremice, neoplazice, traumatice, post-iradiere, din sarcoidoz, acut idiopatic, etc)Pericardite autoimune sau prin hipersensibilitate (din reumatismul articular acut, boli de colagen, medicamentoase, sdr. Dressler sau postpericardiotomie)

Tablou clinic: depinde de caracterul acut sau cronic al leziunilor. n cazul afeciunilor acute: durerea toracic, frectura pericardic, revrsat lichidian. n afeciuni cronice: slbiciunea, oboseala, scderea ponderal, anorexia, dispneea de efort, ortopneea n pericardita constrictive cronic. Semnele hipertensiunii venoase centrale: distensia venelor gtului, edeme periferice i hepatomegalie de staz. Zgomote cardiace slabe; radiologic: uneori depozite calcare, de la granulaii sau leziuni la pietrificri grosolane. Examenul ecografic arat adesea ngroarea foielor pericardiace i o amplitudine redus a micrilor pereilor ventriculari. Cateterism cardiac: fiziologie constrictiv: egalizarea presiunilor diastolice n cei 2 ventriculi, creterea presiunilor atriale peste 10 mmHg. Dgn difereniat cu ciroza hepatic: necesar radiografia, examenul ecografic; important diagnosticul defereniat nter revrsatul pericardic, care nu determin consecine hemo-dinamice, i tamponada cardiac, care compromite umplerea VS i scade debitul cardiac!! Tratament: pacienii tebuie intrnai i meninui la pat pn cnd febra i durerea dispar. Necesar tratamentul afeciunii de baz care a cauzat pericardita infecioas sau non-infecioas (AB, antifungice, diuretice, imunosupresoare, etc). Anticoagulantele trebuie evitate.. Dac un revrsat lichidian mic sau moderat este deja prezent trebuie surprinse semenle unei eventuale tamponade cardiace. Dac apar semne de tamponad: imediat pericardiocenteza!! Este important de tiut c majoritatea pericarditelor constrictive sunt de origine tuberculoase, un tratament antituberculos n timpul fazei exudative a pericarditei TBC previne dezvoltarea pericarditei cornice constrictive. La pacienii la care se bnuiete etiologia tuberculoas se recomand chimioterapie anti-TBC pre- i postoperator. insuficiena cardiac constituit este indicaie pentru tratament chirurgical (digitalicele i diureticele nu mai sunt efective), msura terapeutic eficace este decorticarea: eliberarea cordului prin pericardectomie. Complicaia cea mai de temut intraoperator este ruperea cordului, n special n zonele n care plcile calcare se prelungesc sub form de spiculi n grosiema miocardului. Drenajul chirurgical subxifoidian este metoda cea mai folosit astzi n tratamentul tamponadei. Se recomand rezecia apendicelui xifoid, se descoper pericardul i se incizeaz. Prin aceast incizie se plaseaz un tub gros prin care lichidul pericardic va drena sub influena gravitaiei cteva zile. Drenajul pericardic poate fi efectuat i toracoscopic. 2. Angiocolitele. Noiune. Etiopatogenie. Clasificare. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv. Pregtire preoperatorie. Tratamentul chirurgical clasic si miniinvaziv. Notiune: Colangita reprezint un proces infecios al ntregului arbore biliar sau numai al sistemului intrahepatic dezvoltat aproape ntotdeauna n condiiile obstruciei pariale sau complete a cii biliare principale.Colangita este unul din cele mai periculoase i mai grave complicaii ale maladiilor zonei hepato-duodeno-pancreatice. Clasificaia colangitelor (dup E. Galperin, 1988)A. Forme clinice:acut;acut recidivant;cronic.B. Dup evoluie clinice:faza schimbrilor locale inflamatorii;faza complicaiilor septice;faza insuficienei poliorganice.C. Tablou endoscopic:Angiocolit cataral;Angiocolit fibrinoas;Angiocolit fibrinoas ulcerativ;Angiocolit cu caracter mixt;Angiocolit cu caracter local sau generalizat.Etiologia. Etiologia colangitelor este divers, recunoscndu-se urmtoare cauze:Cauze benigne:1.litiaza hepatocoledocian - de migrare, autohton, postoperatorie, calculi reziduali, calculi neoformai;stenoze oddiene benigne;compresiuni extrinseci - colecist litiazic, pseudochist de pancreas, pancreatit cronic;parazitoze digestive - chist hidatic rupt n CBP, ascarizi, fasciola hepatic;stenoze postoperatorii ale CBP; malformaii congenitale-stenoze, chistul de coledoc;coledocita, pediculita hepatic;Cauze benigne cu evoluie malign - colangita sclerozant primar, colangita obliterant secundar, colangita proliferativ, dilataia chistic a canalelor intrahepatice-Boala Caroli;Cauze maligne Intraluminale (cancerul de coledoc, cancerul de jonciune a hepaticelor-tumora Klatskin, ampulomul vaterian); Extraluminale (cancerul de cap de pancreas, adenopatie metastatic n hil, cancerul de cistic, vezicul biliar, extins la CBP, cancere gastrice antropilorice);Dup instrumentarea cilor biliare (CPGR, colangiografia per cutan transhepatic, colangiografia pe tub T);SIDA.Tabloul clinic. Tabloul clinic a colangitei n mare msur este motivat de patologia de baz, care a adus la obstrucia biliar. Angiocolita l complecteaz cu tabloul unui proces septic (febr 39-400 , frisoane). n 1877 Charco J.M. n noiunea de angiocolit a inclus triada clinic: frisoane cu febr, icter, dureri n rebordul costal dreptG. Ahaladze (1997) a delimitat evoluia clinic a colangitei acute purulente n 3 etape succesive: 1. faza schimbrilor locale inflamatorii; 2. faza complicaiilor septice; 3. faza insuficienei poliorganice.Faza schimbrilor locale - tabloul clinic e motivat de patologia de baz.Atenia clinicistului e atras de obicei de apariia fiebrei, durerilor persistente, a icterului n progresie. Faza complicaiilor septice- etap cardinal n evoluia colangitei purulente. Apariia primului frison este indice direct a debutului stadiului septic. Frisoanele fiind expresia ptrunderii masive a endotoxinei i microbilor n circuitul sanguin, sunt motivate de aceleai cauze ca i n sepsis - lipopolisaharidele a peretelui bacterian. Anume ele sunt catalizatorul reaciilor imunologice, hemodinamice, volemice, dereglrilor hidro-saline prezente n strile septice. n cazul unei colangite nerezolvate i unei evoluii maligne a angiocolitei purulente faza septic trece n stadiul dereglrilor poliorganice cu evoluia unor reacii sistemice ireversibile i duc la final letal.Durerea din hipocondrul drept, avnd deseori caracterele colicii biliare, apare prima. Febra este de 38-390C i, alturi de frisoane, domin tabloul clinic. Frisoanele sunt paralele cu ascensiunea termic, uneori temperatura corporal crescnd pn la 40-410C n cteva ore, rmnnd staionar cteva ore sau 1-3 zile. Icterul apare n 24-48 ore dup durere, fiind asociat cu urini hipercrome i cu scaune parial sau complet decolorate. Icterul poate fi permanent sau fluctuant. Dac icterul apare la peste 3 zile de la colica biliar, originea lui litiazic este puin probabil.Semnele fizice sunt relativ nespecifice. Sensibilitatea abdomenal apare la majoritatea pacienilor. O hepatomegalie moderat poate fi evideniat la 50%dintre pacieni. Semne de iritaie peritoneal apar n 15% din cazuri. n aceeai proporie apar hipotensiunea arterial i confuzia mental. (M.Grigorescu 1997).Palitra manifestrilor clinice este larg. Muli pacieni au o boal cu evoluie autolimitat, caracterizat prin ascensiuni termice, frisoane, urinri hipercrome i dureri abdominale. Aceste manifestri apar, de obicei, n litiaza coledocian i n stricturile cilor biliare. La ali pacieni apar semne ale unei stri toxice severe cu oc i alterarea funciilor cerebrale. Aceast form a bolii mai este numit ca colangit supurativ, caracterizat prin febr, icter, durere, confuzie, hipotensiune (pentada Raynold), dar termenul este imprecis, deoarece corelarea cu caracterul purulent al bilei este slab. Termenul mai des se folosete pentru a sublinia caracterul sever al infeciei generate de obstrucia biliar.Termenul de angiocolit uremigen. Individualizat de Caroli, exprim, n general, formarea abceselor hepatice miliare periangiocolitice. Vrsta avansat i alterarea strii generale o favorizeaz ntr-o mai mare msur dect insuficiena renal preexistent. Accesele febrile caracteristice sunt foarte frecvente, survenind de mai multe ori pe zi i antrennd o accentuare progresiv a icterului. Leucocitoza i hiperazotemia sunt caracteristice. Nefropatia funcional este datorat hipercatabolizmului proteic i strii de oc, dar pot exista i nefropatii tubulointerstiiale acute sau interstiiale pure cu microabcese intrarenale.Pentru constatarea gradului de gravitate, stadiului colangitei, pronosticului evoluiei clinice se recurge la aprecierea comparativ a unui ir de teste clinice i de laborator:clinico-anatomic (vrsta peste 70 ani, operaii n antecedente la cile biliare, apariia procesului acut de colangit, sau n anamnez, pierdere ponderal);hemodinamic (tahicardie , aritmie, hipotensiune arterial);toxico-septic (hipertermie, pentada Raynold, septicemie);peritoneale (semne peritoneale, infiltrat palpator, exudat n cavitatea abdominal)i 7 semne de laborator: leicocitoz peste 15.109/l;hematocrita mai jos de 30;hipoproteinemia;protrombina mai jos de 70;hiperbilirubinemia de la 40 n sus m/moli/l;mrirea transaminazelor;hipercreatininemia.Pe baza criteriilor enumerate au fost apreciate IV grade clinice a pacienilor cu colangit acut purulent.I grad pacienii cu evoluie satisfctoare a colangitei. Criteriile de laborator i cele clinice lipsesc sau este prezent numai unul dintre ele .II grad pacienii cu colangit cu gravitate medie .Este prezent un semn clinic i 1-2 de laborator. Clinic colangit acut se cupeaz sub aciunea terapiei conservative.III grad pacienii cu colangit cu evoluie clinic grav .Se constat 2-3 semne clinice i 3-4 semne de laborator. Este un tablou de evoluie septic a colangitei. n rezultatul terapiei intensive starea bolnavului se amelioreaz nesemnat, vremelnic.IV grad pacienii stare arhigrav. Pacienii cu 3-4 semne clinice i 5-7 de laborator. Tablou clinic de colangit septic. Terapia intensiv este neefectiv.Delimitarea pacienilor dup diferite grade clinice permite de a motiva termenul interveniei clinice, sau efectuarea diferitor maniere diagnostice. Aa, pentru pacienii de gr. I se preconizeaz tratamentul chirurgical dup efectuarea unui complex de investigaii calitative, stabilirea factorilor, ce au provocat colangita, corecia patologiei concomitente. Termenul interveniei este apreciat de calitatea coreciei conservative infuzionale i eficacitatea manierelor miniinvazive endoscopice preoperatorii.Pentru pacienii de gr. II este necesar n cazul ineficacitii manierelor endoscopice efectuarea dup o pregtire intensiv n termen de pn la 4 zile a interveniei chirurgicale.Pentru pacienii gr. III n cazul ineficacitii decompresiei preoperatorii n primele 24 ore, se indic intervenie chirurgical urgent n primele 72 ore . Pentru gr. IV se recomand pe fonul unei terapii intensive cu elemente de reanimare efectuarea decompresiei miniinvazive, n cazul ineficacitii ei se recomand intervenie chirurgical urgent n primele ore de la internare .Strategia i algoritmul diagnostic. In mai multe etape succesive. Prima etap a diagnosticului utilizeaz pentru diferenierea etiologic a colangitei aplicnd trei metode preliminare i indisociabile. Anamneza (colici coledociene, modalitatea instalrii patologiei, antecedente chirurgicale biliare) i examenul fizic (Triada Charcot, examenul local), asociate cu date de laborator omogene (retenie biliar fr suferin hepatic) sugereaz n mod obinuit etiologia. Supoziia diagnostic este ntrit dac apar i alte argumente evolutive: intermitena sau remisia colestazei i a fenomenelor colangitice sub tratament conservator.TratamentTratamentul medical este complex i urmeaz urmtoarele :Echilibrarea metabolismului energetic i dereglrilor hidrosaline.Corecia dereglrilor de coagulare, administrarea vitaminei K.Antibioticele - un obiectiv absolut necesar n cuparea infeciei biliare.Corecia insuficienei hepatice.Tratamentul chirurgical (Tab. 33).Tabelul 33Tratamentul chirurgical al colangitelor

3. Perirectita cronic. Etiopatogenie. Clasificare. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv. Ttratamentul conservativ i chirurgical.

PC este consecina perirectitei acute i se caracterizeaz prin prezena orificiului intern n intestin, duetului fistulos cu inflamaie perifocal, schimbri cicatriceale n peretele intestinului, n spaiile celulo-adipoase perirectale i prezena orificiului extern pe piele.Cauzele 1Adresarea ntrziat a bolnavilor pentru asisten medical (cnd colecia purulent s-a deschis spontan).2Tactica chirurgical greit n perioada acut, cnd intervenia s-a limitat doar la deschiderea abcesului, fr sanarea porilor de intrare a infeciei.Clasificarea:Fistulele se divizeaz n:complexe :(dou sau mai multe orifcii): - unul intern - n peretele rectului - altul extern - pe tegumentul perinealoarbe.(Au forma unui canal infundibular cu deschidere n peretele rectului (fistul intern)).

n dependen de amplasarea lor fa de aparatul sfincterian: fistule intrasfincteriene, transsfincteriene extrasfincteriene.Tabloul clinic. Starea general a pacienilor, de regul, rmne neschimbat.Persistena ndelungat a focarului inflamator n perineu poate cauza excitabilite, insomnie, cefalee, micorrea capacitii de munc; este posibil dezvoltarea neurastenic, impotenei. Durerile vor aprea numai Ia acutizarea bolii, disprnd la funcionarea fistulei. Fistulele rectale evolueaz frecvent spre proctit, proctosigmoidit, determin maceraia tegumentelor perineale.Obiectiv: se va fixa cu atenie numrul de fistule, cicatrice, caracterul i cantitatea eliminrilor din fistule, macerarea tegumentelor perineale. la palparea regiunii perineale se reuete depistarea traiectului fistulos. Diagnostic:metoda instalrilor canalului fistulos cu soluie de albastru de metilen, sondarea cu atenie a canalului fistulos, fistulografia, anoscopia i rectosigmoidoscopia.Tratament. Tratamentul conservator include: bi de ezut dup defecaie, splarea fistulei cu soluii antiseptice, instilaii de antibiotice n canalul fistulos, microclisme cu ulei de ctin alb, cu colargol. Acest tratament este folosit, de obicei, ca etap de pregtire preoperatorie.Tratamentul chirurgical. Metoda de operaie se va alege n dependen de tipul fistulei (relaiile ei cu sfincterul), de existena proceselor inflamatorii n esutul adipos pararectal, coleciilor purulente, de starea esuturilor, aria orificiului intern al fistulei, n fistulele extrasfincteriene se va exciziona orificiul fistulos din lumenul rectului. Fistula se extrage prin incizie cuneiform n bloc comun cu pielea i esutul celular. Fistulele transsfincteriene se rezecteaz prin lumenul rectal, cu suturarea straturilor profunde (muchii sfincterieni).n fistulele extrasfincteriene (acestea fiind cele mai complicate) se va recurge la diferite operaii, esena crora const n excizia complet a canalului fistulos i lichidarea orificiului intern al fistulei, n fistulele complexe se va aplica metoda de ligatur. Fistulele oarbe se nchid intralumenal.