1. Anevrismele postinfarctice ale cordului. Etiopatogenie. Clasificare. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv i diferenial. Tratamentul chirurgical.

Anevrismul reprezint bombarea poriunii subiate a peretelui cardiac. n majoritatea cazurilor este dobndit (infarct miocardic, sepsis, neoformaiuni, procese supurative, leziuni tarumatice) i numai uneori congenital. Descris primar la finele sec XVIII . Clasificare Congenitale Dobndite - postinfarctice - posttraumatice Diferite forme postinfarct a anevrismului ventriculului stng A. Anevrism veridic (la formarea cruia particip toate straturile cordului) B.Anevrism funcional (formate de poriunea viabil a miocardului cu contractilitate mic, care proemin n sistol n ventricol) C.Anevrism fals (se formeaz n rezultatul ruperii peretelui miocardic, dar sunt delimitate de sufuziuni pericardiace)Definiie: n clinica dup infarct miocardic transmural extinse formeaz la fiecare a V pacient. Incidena morfopatologic -8,5 -34% Brbai 5-7 ori mai frecvent dect femeile Printre pacienii cu infarct suprtat pn la 40 ani 13% (sunt mai frecvente infarctele transmurale extinse) pn la 60% - 5,5% Perioadele I sistolei i II diastolei anevrismul veridic face contracii paradoxale. Acut (sptmna 1-2 dup infract) Subacut (timp de 3-8 sptmni) Cronic (peste 8 sptmni)

Factorii predispozant n formarea API: hipertensiunea arterial n faza acut a infarctului miocardic neglijarea regimului staionar administrarea corticosteroizilor Formarea anevrismelor postinfarctice sunt admisibile n perioade infarct acut, perioada tardiv - cteva luni. Anatomia patologic: Sunt apreciate 3 forme de anevrisme cardiace 1. difuze (sector esut cicatricial miocardic cu trecere lent n esut sntos2. sacciform (se caracterizeaz prin prezenta Gt prin dilatarea formeaz cavitate sacciforma3. disecata (ca rezultat a ruperii endocardului cu formarea n esutul miocardului, sub epicard). n grosimea pereilor se atesta: schimbare inflamatorii trombendocardita schimbri degenerative calcinoase transformri adezive cu pericardul Hipertrofie ventriculului stng Schimbri distrofice degenerative cu fibrile musculare ale miocardului Hemodinamica Transformarea esutului normal miocardului n cicatricial afecteaz mecanismul de contracie a ventriculului stng: asinergie achinezie dischinezie Factorii prepondereni ce hemodinamica n API: - Micorarea funciei sistolice - Alterarea funciei diastolice - Regurgitaia mitral Clinica infarct n anamneza acuze polimorfe insuficiente cardiaca stenocardie 60% dereglri de ritm 30% ECG Veloergometria Echocardiografie RentghenoKimografie Metoda izotopica Ventriculografie, coronarografie Tratament chirurgical peste 22% suprafaa afectat VS insuficienta cardiaca I II-A Strajesco - Vasilenco Septoplastica Rezecia anevrismului cu Bay-pass aortocoronarian

2. Tratamentul chirurgical al icterului mecanic. Pregtirea preopratorie a bolnavilor cu tulburri pronunate ale homeostazei. Metode de decompresie preoperatorie ale cilor biliare. Tratamentul chirurgical este strict adaptat etiologie obstructive a icterului. Diverse metode au urmtoarele obiective: 1. ridicarea obstacolului sau untarea lui1. asigurarea drenajului biliar n tubul digestiv1. profilaxia recidivei obstruciei CBPSunt preferabile metodele neinvazive, cu un traumatism nensemnat i o rat mic a complicaiilor. !!La intreb precedente sunt expuse met. n depend de tipu de icter. Preoperator este necesar de a restabili echilibrul hidrosalin, homeostazia Ca (imp pu coagulare), K (imp pu activitatea inimii), Na; infuzii cu sol hipo- sau hipertone n dependen de echilibrul acido-bazic; Coagulograma!!, indicia Alat, Asat, bilirubina, facem decompresia cilor biliare, scdem nivelul bilirubinei serice, apoi mergem la intervenie. Decompresia: plasarea drenurilor: Dup locul introducerii drenului n coledoc, felul lui, orientarea captului intern i alte particulariti deosebim diverse tipuri de drenaj extern:1) drenaj tip Halstedt - introducerea unui dren simplu cu diametru de 2-3 mm prin ductul cistic, orientat spre papila oddian;2) drenajul tip Lane - acelai tub, cu aceeai orientare numai c trecut prin incizia longitudinal a coledocului mai jos de ductul cistic;3) drenaj tip Kehr - are forma unui T, ramura scurt se introduce tot prin incizia longitudinal n coledoc, iar ramura lung se exteriorizeaz;4) drenaj tip Robson-Vinevski - un tub cu mai multe orificii se introduce prin incizia longitudinal a coledocului, captul intern fiind orientat spre hil, iar uneori i n unul din canalele hepatice;n multe cazuri (dup papilo-sfincterotomie transduodenal, plastia cilor biliare .a.) pot fi aplicate drenaje transpapilare:1) tip Cattell-Champau - drenul n form de T unul din capetele tubului din interiorul coledocului coboar prin papil n duoden, pe cnd cellalt tub se exteriorizeaz prin incizia coledocului;2) tip Doliotti - un tub simplu cu multe orificii parietale coboar din coledoc n duoden prin papil pe cnd cellalt capt se exteriorizeaz; 3) tip Voelker - tubul simplu se introduce n coledoc astfel nct captul lui cranian s depeasc nspre hil orificiul de coledocotomie, iar extremitatea sa caudal s se exteriorizeze dup ce a strbtut papila printr-o incizie punctiform a peretelui ventral al duodenului;4) tip Calmers - ca i Voelker, ns cnd extremitatea caudal este exteriorizat prin incizia stomacului;5) tip Bailleys-Smirnov-Eristavi - cnd captul caudal este scos transduodenogastronazal;6) tip du Val - protez intern cu tub pierdut: tubul se introduce prin coledocotomia supraduodenal; captul cranial este introdus n hepatic, iar cel distal ajunge n duodenul trei sau chiar n jejun. Plaga de la coledocotomie se coase deasupra drenului.3. Perirectita acut. Etiopatogenie. Clasificare. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv. Tratamentul chirurgical. Perirectita reprezint o inflamaie purulent acut a esutului celulo-adipos perirectal. Se caracterizeaz prin evoluia rapid a procesului inflamator.

Etiopatogenie: Perirectita este provocat de microflora asociat aerob i anaerob (colibacili, stafilococi, bacili grampozitivi i gramnegativi, bacilianaerobi sporogeni i nesporogeni). Porile de intrare a florei microbiene, ce instig perirectita, sunt glandele anale din esutul celulo-adipos perirectal. Un factor predispozant la supurarea glandei anale l reprezint dimensiunile mari ale glandei i sediul ei adnc. Atonia mucoasei rectale este o cauz a ocluziei ductului glandular, transformat ulterior n chist retenional abcedant i care se erupe n soaiile perianale i perirectale. Rspndirea procesului din glandele inflamate spre esutul adipos perirectal poate avea loc i pe cale limfatic. n perirectita anal se confirm mai frecvent flora polimicrobian. Inflamaia la care s-au angajat microbii anaerobi se va manifesta prin gravitatea deosebit a procesului patologic prin care evolueaz: flegmonul gazos al esutului celulo-adipos pelvian, perirectita putrid, septicemia cu anaerobi. Agenii patogeni specifici de tuberculoz, sifilis, actinomicoz rar cauzeaz perirectita anal. Un fond patologic favorizant este creat de traumatismele mucoasei rectale prin corpi strini din excremente, de hemoroizi, fisurile anale, colita ulceroas nespecific, boala Crohn. Perirectita se poate atesta i ca un proces secundar, n timp ce procesul inflamator difuzeaz n esutul adipos perirectal din prostat, uretr (la brbai), organele genitale (la femei). Periproctita posttraumatic se ntlnete rar.

Clasificarea: Perirectita acut se divizeaz dup urmtoarele criterii:1. dup principiul etiologic (banal, anaerob, specific, traumatic);1. dup nivelul sediului abceselor, plastroanelor, fuziunilor (submucoas, subcutanat, ischiorectal, pelviorectal, rectorectal);1. dup raportul dintre traiectul fistlei i aparatul sfincterian (intrasfincterian, transsfincterian, extrasfincterian);1. dup gradul de complexitate (simpl, complicat)

Tablou clinic: Clinic, se manifest prin dureri intense n regiunea rectului sau perineului, nsoite de frisoane, slbiciune, cefalee, insomnie, inapeten. Uneori n tabloul clinic predomin simptome de caracter general, cauzate de intoxicaie, iar manifestrile locale trec pe planul doi. Aceasta se produce n cazurile cnd procesul inflamator afecteaz esutul celulo-adipos pelvian n form de flegmon. Uneori simptomele secundare ale bolii (constipaii, tenesme, disurie), vualnd simptomele principale, fac diagnosticul dificil. De obicei, la nceputul bolii se atest dureri localizate n perineu, febr. Pe msura delimitrii procesului supurativ i a delimitrii procesului supurativ i a formrii abcesului, intensitatea durerilor crete, ele devenind pulsative; bolnavii, de regul, determin zona iradierii. Aceast perioad este de 2-10 zile. n cazurile n care nu se aplic un tratament adecvat, inflamaia se rspndete n spiile retrorectale adiacente, iar abcesul se deschide n rect ori pe pielea perineului. Dup dechiderea abcesului , se atest 3 variante de gfinalizare a bolii:1. formarea fistulei eprirectale (perirectit cronic);1. dezvoltarea perirectitei recidivante cu acutizri ale procesului inflamator;1. nsntoire. Deschiderea abcesului n rect este o urmare a reexpansionrii purulente a peretelui intestinal la o perirectit pelviorectal. Cavitatea abcesului comunic cu rectul (fistula oarb). Prin deschiderea abcesului (pe pielea perineal) se formeaz fistula extern. Durerile se calmaz, temperatura scade i starea bolnavului se ameloireaz. Ieirea abcesului n lumenul rectului sau spre exterior rareori se sfrete cu vindecarea bolnavului. Mai frecvent se instaleaz o fistul rectal (perirectit cronic). Cauza trecerii perirectitei acute n cea cronic este existena unei comunicri interne ntre lumenul rectului cu cavitatea abcesului; n cazul perirectitei cronice, orificiul intern al fistulei se deschide n lumenul rectului, iar orificiul extern pe tegumentul perineal. n canalul fistulei, din rect, ptrund gaze i materii fecale, care ntrein persistena procesului nflamator. Perirectita recidivant se manifest prin remisiuni, cnd bolnavul pare a fi nsntoit (dispar durerile, temperatura se normalizeaz, plaga se cicatrizeaz), alternate cu noi acutizri.

Tratamentul: Este chirurgical.intervenia chirurgical se aplic ndat dup stabilire adiagnosticului, sub anestezie general. Principiile generale ale operaiei n perirectita acut sunt:1. deschiderea i drenarea focarului purulent;1. lichidarea orificiului intern prin care focarul purulent comunic cu rectul. Pentru deschiderea abcesului perirectal se recomand incizii radiale i semilunare. Inciziile semilunare se vor aplica n formele subcutanat i submucoas ale perirectitei. Prin aceast incizie se secioneaz ductul fistulos fr secionarea fibrelor sfincterului intern anal. Inciziile semilunare se vor efectua n perirectitele ischiorectale, retrorectale.