BOLILE INFLAMATORII INTESTINALEDoctor habilitat n medicinurcan Svetlana*

Bolile inflamatorii intestinaleColita ulceroasinflamaia cronica difuz, ce afecteaz, de regul, mucoasa intestinului gros i are evoluie cronic recidivant sau neintrerupt cu rspndirea proximal a procesului patologic

Boala Crohninflamaia cronic transmural i segmentar a tubului digestiv, care poate interesa orice segment al acestuia: de la cavitatea bucal pn la anus, localizndu-se cu predilecie la nivelul ileonului terminal ctre care se refer colita ulceroas (CU) i boala Crohn (BC), reprezint patologia cronic inflamatorie idiopatic cu mecanisme patogenetice preponderent autoimune determinate genetic .Nu sunt recomandate noiuni nvechite:

Epidemiologia BIIDistribuia geografic a BII este foarte neuniform.Pe parcursul ultimelor decenii se observ tendina de stabilizare a indicilor de inciden i prevalen prin CU n zonele cu rspndire nalt a BII, dar se determin o cretere lent i continu a rspndirii BC. Analiza dinamicii indicatorilor epidemiologici a artat tendina de cretere a frecvenei BII n Europa Central i de Est, n Asia de Sud-Est etc. Cercetrile mai vechi relateaz un raport CU:BC de 8-10:1, iar n publicaiile mai recente autorii documenteaz BII n alte proporii 3,5-2:1.

Prevalena i incidena CU n diferite regiuni ale lumii (cazuri /100 mii populaie)

ara

Prevalena

Incidena

Norvegia

15,6

Danemarca

227

13,2

Suedia

234

13,1

Islanda

122

11,7

Italia

8,7

Germania

25

4,1

Spania

14

2,6

SUA

229

8,3

Canada

170

14,3

Israel

167

5,04

Rusia

20,6

4,5

Moldova

20

4,2

Japonia

18,1

1,95

Hong Kong

7

0,4

Dinamica indicilor epidemiologici ai BII n MoldovaPrevalena BII (cazuri la 100 000 de locuitori)

Incidena BII (cazuri la 100 000 de locuitori) conform datelor Centrului Naional de Management n Sntate al Ministerului Sntii al Republicii Moldova n anii 1998-2009*

Particularitile etnice i demograficeDiferen rasial i etnic n rspndirea BII: cei mai predispui ctre aceste afeciuni sunt reprezentanii rasei caucaziene (europoide).

Se presupune c frecvena i caracterul evolutiv al bolii este n legtur de nivelul socio-economic. Incidene maximale ale BII se nregistreaz n rile industriale, cu un nivel nalt de dezvoltare economic, inclusiv n condiii de cultur medical i igien avansate. n plus, CU i BC sunt mai frecvente n familiile mai favorabile din punct de vedere socio-economic, mai des se nregistreaz n localitile urbane comparativ cu mediul rural, preponderent printre lucrtorii de oficiu comparativ cu cei antrenai n agricultur.

Debutul BII este posibil la orice vrst: au fost descrise cazuri cu debutul bolii la vrsta de nou-nscut (cteva sptmni de la natere), dar i la persoane cu vrsta mai mare de 60-70 ani. ns, cel mai des aceste patologii afecteaz vrsta tnr, cu incidena maximal la contingentul de 20-40 ani.

Raportul brbai : femei = 1: 1.

Ipoteze patogenetice Ipoteza infecioas (Mycobacterium paratuberculosis, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis, Cytomegalovirus, paramicovirusuri etc.: nu a fost demonstrat rolul etiologic pentru oricare dintre microorganisme analizate).Ipoteza imunologic presupune un rspuns imun eronat orientat mpotriva florei intestinale condiionat-patogene i/sau antigeni alimentari. Cercetrile efectuate asupra influenei alergenilor alimentari (lapte, ou etc.) n BII nu a demonstrat interaciuni veridice.Ipoteza genetic este susinut de existena diferenelor etnice i rasiale, a acumulrilor familiale de boal, de concordane relativ nalte printre gemeni. ns, lipsa concordanei absolute (100%) printre gemenii monozigoi n aceast patologie sugereaz implicarea i altor factori, dect cei genetici.BII nu sunt afeciuni cu determinan monogenic (n contrast cu enzimopatiile congenitale), dar sunt modele de boli determinate poligenic, se caracterizeaz prin implicarea ctorva gene i sunt influenate de factorii mediului ambiant ipotez bifactorial (genetic + ambian).

Etiologia BII este necunoscut, iar patogenia - incomplet studiat

Ipoteza bifactorial n patogeneza BII (two-hit hypothesis, Kaser A. et al) Apariia BII reprezint un rezultat de influena factorilor de mediu extern asupra persoanelor cu susceptabilitate genetic prin interaciuni patologice dintre sistemul imun i flora intestinal.Interaciunile ntre susceptibilitatea genetic, caracterul atacului antigenic al microflorei intestinale i caracterul rspunsului imun ctre aceast agresiune antigenic sunt mecanisme de baz in BII .

1

Susceptibilitategenetic

Microflora intestinal

Disfuncia imun

Factodi de mediu extern

Antibiotice?Enteropatogene?Diet?

Fumat?Apendectomie?AINS?

1

1 2 3

14.32.42

22.54.42

33.51.83

44.52.85

.

Factori patogenetici n BIIFactori geneti:genele HLA care determin nu doar susceptibilitatea la BII, dar, posibil, i caracterul evolutiv al bolii;legtura dintre BC i polimorfismul genelor NOD2/ CARD15; legtura dintre CU i polimorfismul genelor responsabile de rspuns imun: IL-23R, IL12b(p40) i altele.

Factori imuni:autoanticorpii pANCA (anticorpi ctre zona perinuclear a neutrofilelor), la 50-90% bolnavi cu CU, la 5-20% bolnavi cu BC;anticorpii ASCA (anticorpi ctre antigenii Saccharomyces cerevisiae), la 50-90% bolnavi cu BC i la 10% n CU;anticorpii ctre glicanele peretelui bacterian: ACCA (anti-chitobisoside carbohydrate antibodies), ALCA (anti-laminaribioside carbohydrate antibodies), AMCA (anti-mannobioside carbohydrate antibodies);dezechilibrul citochinelor proinflamatorii (TNF, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IF- etc.) i antiinflamatorii (IL-4, IL-10, IL-13, etc.)

Microflora intestinal:s-a demonstrat, c la bolnavii cu BII scade semnificativ numrul de specii bacteriene (n special din contul diversitii florei obligatorii) n paralel cu creterea concentraiei de microorganisme condiionat-patogene;exist corelaiia direct ntre concentraia bacteriilor parietale i severitatea maladiei.Se presupune c anumite antigene ale florei intestinale sunt triggerii cascadei de reacii imunologice, rezultant prin colit la indivizii cu susceptibilitate genetic

Clasificarea CUExtensitatea bolii dup clasificarea MontrealForme evolutive ale CUacut;cronic recidivant: cu recderi rare (1/an); cu recderi frecvente (2/an) [1];cronic nentrerupt-progresiv .

*colita distal: proctita, proctosigmoidita;colita pe stng (pn la unghiul lienal);colita extensiv: subtotal, total.

(%)

1

7.2

56.1

24.9

11.8

(%)

Extensivitatea CU

Extensivitatea CU (date proprii)

1

Extensivitatea CU

Proctita7.2

Proctosigmoidita56.1

Colita pe stnga24.9

Colita (sub) total11.8

.

1

6.5

46.9

32.5

14.1

Evoluia clinic

Forme evolutive(date proprii)

1

Evoluia clinic

Acut6.5

Recaderi rare46.9

Recaderi frecvente32.5

Nentrerupt-progresiv14.1

.

Tabloul clinic al CUpoate varia i depinde de extensia i severitatea procesului inflamatorSimptome locale (intestinale)eliminarea sngelui cu scaunul (hematochezia, rectoragia);mucus i/sau puroi n masele fecale;dereglarea funciei intestinului:diaree sangvinolent;constipaia, asociat cu eliminare de mucus i snge n lipsa maselor fecale;defecaii nocturne;dureri abdomenale colicative;tenesme, chemri imperative;garguiment intestinal, meteorism.Simptome generale anemie;febr;astenie; tahicardie;tulbulri dispeptice;scdere ponderal.

Tabloul clinic al CUManifestri extraintestinaleartropatii:centrale: sacroileita;spondilita anchilozant (boala Behterev);periferice:oligoartrite (articulaiile mari; activitatea coreleaz cu activitatea procesului inflamator n intestin);poliartrite (articulaiile mici; activitatea nu este n corelaie cu activitatea inflamaiei intestinale i se menine i dup colonectomia total);manifestri cutanate: eritem nodular;piodermie gangrenoas;manifestri oculare: iridociclit;uveit;conjunctivit; episclerit [19];leziuni cavitii bucale: stomatit aftoas;afeciuni hepatice:colangita primar sclerozant;hepatita reactiv etc.

Manifestri extraintestinaleEritem nodularPiodermie gangrenoasStomatit aftoasEpisclerit i uveit

Gradul activitii CU dup Truelove&Witts

IndiceGradul activitiiUorModeratSeverNumrul defecaiilor pe parcursul diurnei< 44 sau mai multe dac 6 dacPuls < 90 90> 90 sauTemperatur < 37,5 37,8 > 37,8 sauValorile hemoglobinei> 115 g/l 105 g/l< 105 g/l sauVSH sau< 20 mm/or 30 mm/or> 30 mm/or sauProteina C-reactivn limitele normei 30 mg/l> 30 mg/l

Clasificarea Montreal a activitii CU

IndiceGradul activitiiUorModeratSeverNumrul defecaiilor pe parcursul diurnei 4> 4 6 iSnge n masele fecalePoate fi prezentPrezent PrezentPuls Toate n limitele normeiDevieri minimale sau n limitele normei> 90 sauTemperatur > 37,5 sauValorile hemoglobinei< 105 g/l sauVSH> 30 mm/or

Complicaiile CULocalehemoragie masiv;perforaie peritonit;megacolon toxic (dilatarea rapid a poriunilor sau a ntregului colon, care devine afuncional i dezvoltarea toxicozei grave);cancer colorectalinfecia intestinal secundar;supuraii perianorectale.Generaleanemie sever;tromboembolii;sepsis;amiloidoz sistemic;afectri extraintestinale severe:iridociclit, conjunctivit purulent;piodermie gangrenoas masiv;stomatit aftoas sever;boli grave ale ficatului.Megacolon toxicTub inert

Criterii diagnostice ale CUEndoscopiceCU activ:inflamaie continu confluent concentric a mucoasei; edem i hiperemia mucoasei;desenul vascular absent sau frust;mucoas cu aspect granulos;hemoragii de contact, peteii i echimoze;eroziuni i ulcere de form neregulat; pseudopolipi;mucus, snge i puroi n lumenul intestinal;afectarea difuz, ce se rspndete proximal.Remisiune:aspect normal sauatrofia mucoasei i/saupseudopolipi unici.Stricturi, fistule, ocluzii intestinale nu sunt caracteristice

Criterii diagnostice ale CURadiologicemucoasa cu relief neregulat, cu aspect granulos;eroziuni, ulceraii sub forma unor spiculi marginali sau pete baritate;ulceraii profunde sub forma de buton de cma n stadii avansate;pseudopolipi de dimensiuni i forma diferite, manifestate ca nite defecte de umplere);n stadiile tardive: lipsa haustrelor, ngroarea i rigiditatea peretelui intestinal, scurtarea intestinului colonul n forma de tub rigid i scurtat.Tablou radiologic n CU activ cu afectarea hemicolonului stngTablou radiologic normal

Evaluarea datelor de laborator n CUDiagnosticul de CU nu se stabilete n baza testelor de laborator de rutin, dar acestea servesc la determinarea gradului de activitate a bolii la momentul investigriiIndicatorii sindromului inflamator general: accelerarea VSH; creterea concentraiei proteinelor de faz acut (proteina C-reactiv, orosomucoidul, -2-macroglobulinele, -2-microglobulinele, haptoglobina etc.); trombocitoz i activarea factorilor de coagulare; leucocitoz cu devierea formulei leucocitare spre stnga este caracteristic pentru infecia secundar. Indicatorii anemiei: scderea valorilor hemoglobinei; micorarea numerului de eritrocite etc.; sideropenia.Indicatorii dereglarilor metabolice: hipoproteinemia; hipoalbuminemia. Indicatorii dezechilibrului electrolitic: scderea valorilor de Na, K, Mg etc. Teste relativ specifice: calprotectina; autoanticorpi antineutrofilici citoplasmatici (ANCA) etc. ; teste genetice (actual nu sunt recomandate pentru practica medical .

Tratamentul BII Direcii terapeutice principale:stopare rapid a puseului de CU;prevenirea i tratamentul complicaiilor i a manifestrilor extraintestinale;tratament de durat fr steroizi, orientat spre meninerea remisiunii i prevenirea complicaiilor bolii;tratament chirurgical n caz de complicaii cu pericol pentru via sau n caz de ineficien a tratamentului medicamentos.

*2 etape principale:inducerea remisiunii;meninerea remisiunii.

Tratamentul BII Tratament patogeneticAminosalicilai (acidul 5-aminosalicilic 5-ASA):Sulfasalazin,mesalazin etc.Steroizi:sistemice (prednisolon, metilprednisolon etc.)cu aciune local (budesonid)Imunosupresoare:tiopurine (azatioprin, mercaptopurin)metotrexat;inhibitorii calcinevrinei (ciclosporin, tacrolimus)Terapia biologic:anticorpi anti-TNF (infliximab, adalimumab);anticorpi anti-CD3 (visilisumab).Tratament simptomaticantidiareice (loperamid etc.)corecia enemiei, dereglrilor electroliticesusinere nutritiv etc.

TRATAMENPusee acute uoaremesalazin 1,5-2 g/zi sau sulfasalazin 2-4 g/zi n cazul localizrii distale a procesului patologic administrarea preparatelor rectalPusee acute de gravitate mediemesalazina 2-4 g/zi sau sulfasalazin 4-6 g/zi prednizalon 40-60 mg cu scderea treptat a dozeisau budesonid 9 mg (entocort, budenofalk) Pusee acute graveprednizolon 60 - 100 mg, la necesitate i/v mesalazina 4 g/zi sau sulfasalazin 4 g/ziciclosporin 4mg/kg i/v alimentaie parenteral, substituirea electroliilor, albuminelor etc.antibioticoterapie la necesitate Tratament de meninere n remisiemesalazina 2 g/zi 1g/zi

BOALA CROHNLocalizarea procesului n BC Intestinul subire i gros (ileit terminal, 60-70%) Intestinul subire (20%) Intestinul gros (20%) Afectri ano-rectale (20%) Esofag, stomac i duoden (1-5%)

Tabloul clinic al BCpoate varia i depinde de localizarea, extinderea i severitatea procesului inflamatorSimptome locale (intestinale)diaree > 4-6 sptmni ;dureri abdominale, mai frecvent postprandial (garguiment intestinal meteorism) ;eliminarea sngelui cu scaunul (hematochezia, rectoragia);mucus i/sau puroi n masele fecale;afectri anorectale: fistule, fisuri, abcese pararectale.

Simptome generale scdere ponderal;tulburri dispeptice;astenie; febr;anemie;tahicardie.Manifestri extraintestinale

Clasificarea Montreal a BCLocalizarea segmentului afectat:Formele evolutive ale BC:B1 fr tendin de stenozare sau penetrare (forma luminal);B2 cu stenozare;B3 cu penetrare;B1(sau 2 sau 3) p cu fistule, fisuri, abcese perianale.*L1 ileit terminal;L2 colon;L3 ileocolon;L4 segment superior al TGI.A1 < 17A2 17-40A3 > 40

Vrsta la debutul bolii:

Indexul activitii n BC dup W.Best (CDAI - Crohn diseases activity index)Numrul defecaiilor cu scawn neoformat pe sptmna x 2.Intensitatea sindromului algic abdominal pe parcursul sptmnii x 6:(1- sindrom algic abs.;2- intensitate minim; 3- intensitate moderat; 4- pronunat).Starea subiectiv pe parcursul sptmnii x 6:(0- bun;1- satisfctoare; 2- gravitate medie; 3- grav; 4- extrem de grav)Greutatea corporal _______ kg,Greutatea corporal standard ______kg1 -greutatea corporalx 100 = greutatea corporal standardDefans muscular, formaiuni n abdomen la palparea abdomenului x10:( 0- absent; 2- arbitrar; 5-este)Necesitatea tratamentului simptomatic al diareei x 4:(0- nu este necesar; 1- este necesar)Hematocrit. Diferena ntre valoarea de facto i valoarea normal x 6 =(N - barbai - 47; femei - 42).Complicaiile ale BC x 30:(artralgii, artrite; irita, uveita; eritem nodular; piodermie; stomatit aftoas; fistula anal, abces pararectal, fistule i abcese intraabdominale, febr (> 37,5 C pe parcursul sptmnii)Indexul sumar al activitii CDAI = CDAI: < 150 remisiune; 151 -220 activitate uoar; 221-450 activitate moderat;> 450 activitate sever

Gradul de activitate a BC

CriteriiGrad uorGrad mediuGrad severCDAI echivalent150-220221-450>450Masa corporalPierdere n greutate 10%Caecsia(IMC37oC>38oCDehidratareNuUoarDaInfiltrat n abdomenNuNuDa sauObstrucieNuNuDaProteina C-reactivn limitele normeiMajoratMajorat semnificativ

Complicaiile BCForma evolutiv cu stenozare:stenoze cu ileus intestinal ulterior (acut sau cronic).

Forma evolutiv cu penetrare:perforri obturate;abcese n cavitatea abdominal;fistule: viscero-viscerale, viscero-cutanate, viscero-vezicale, recto-vaginale.

Rare (n orice forma):hemoragii masive;megacolon toxic;afectri extraintestinale severe:iridiciclit, conjunctivit purulent;piodermie masiv;artropatii severe;boli ale ficatului decompensate etc.amiloidoz secundar;cancer gastrointestinal i, mai rar, cancer urogenital etc.

Forma cu afectare a intestinunul subire:sindrom de malabsorbie severCancer n rezultatul inflamaiei cronice i al malignizrii n BC

Criteriile diagnostice ale BCRadiologice:afectarea segmentar;afte i ulcere fisurale;rigiditatea pereilor, ngroarea pereilor;relief n pietre de pavaj;ngustarea lumenului, stenozare;fistule.Diagnosticul se confirm prin evaluarea complexului de date clinice, endoscopice, histologice, radiologice i biochimice. Se utilizeaz: ileocolonoscopia n afectarea segmentului terminal al ileonului i a colonului;enterografia prin RMN i TC n afectarea intestinului subire;endoscopie cu capsul n afectarea intestinului subire;gastroduodenoscopia n afectarea segmentelor superioare a TGI .BC cu afectarea segmentului n sigma i n colon transvers cu stenozare

CRITERIILE DIAGNOSTICE N BCEndoscopice:afectarea segmentar ;afte i ulceraii pe mucoas normal sau inflamat;desenul vascular absent sau frust;ulcere longitudinale, fisurale;relief n pietre de pavaj;defecte n peretele intestinal (fistule), frecvent cu nodul santinel;ngustarea lumenului, stenozare;mucus purulent n lumen.

Sunt caracteristice:stricturi, ocluzii pariale, fistule

Diagnostic diferenial al BC

SimptomeCUBCTbcColita ischemicAfectarea rectuluintotdeunaRarRarRarAfectarea poriunii terminale a ileonuluiFoarte rar ileit recurentFrecventFrecvent + af. ceculuiRarAfectri perianaleRarFrecventRarNuStricturiRarFrecventCaracteristic (reg. Ileocecal)Caracteristic (ungeul lienal)EndoscopicUlceren mocoasa, superficiale, cu farm neregulatAftoase, longitudinale, profundeTransversale, las cicatriceCu forma neregulatSegment de mocoas siniliu-viinieNuNuNuCaracteristicAfectarea difuz cu rspndirea proximalPermanentNuNuNuMicroscopicInflamaie nespecific n stratul mucosInflamaie transmural, granuloeme epitelioid-celulare nacazeoaseInflamaie transmural, granuloame epitelioid-celulare cazeoseAfectare transmural, macrofage cu coninut de hemosiderin

TRATAMENTPreparate de prim interveniemesalazina 2-4 g/zi sau sulfasalazin 4-6 g/ziprednizalon 60 mg cu scderea treptat a dozeibudesonid 9 mg treptat a dozeimetronidazol 10-20 mg/kgc/zi Preparate de intervenie secundarazatioprina 2-3 mg/cg/zimetotrexat 25 mg/spt.6 - mercaptopurinn cazuri graveinfliximab 5mg/kgc, 3 infuzii succesive la 0-2-6 sptmnialimentaia parenteral sau intraduodenalsubstituirea electroliilor, albuminelor etc.la necesitate - tratament antibacterial

Prognostic n BIILa bolnavii, la care primul atac nregistreaz o form clinic uoar cu leziuni inflamatorii localizate, pronosticul este mai favorabil, n timp ce la bolnavii cu leziuni inflamatorii extensive i cu primul atac sever, pronosticul este mai grav. n general sperana de via nu este schimbat esenial la pacieni cu BII, dar bolala poate cauza alterare semnificativ a calitii de via i invalidizarea pacienilor.25-30% dintre pacienii cu CU necesit tratament chirurgical (colectomie total) din cauza ineficacitii tratamentului, a complicaiilor severe, nclusiv a displasiei i cancerului colorectal. 70-75% dintre pacienii cu BC necesit intervenie chirurgical timp de 10 ani din cauza complicaiilor i a ineficacitii tratamentului . Aproximativ 45% dintre pacienii operai necesit reintervenie chirurgical n decurs de 5 ani.

Profilaxia BIIProfilaxia primar nu exist. Profilaxia secundar const n tratament de meninere adecvat. Pacienii cu BII de lung durat necesit examinri endoscopice 1 n 1-2 ani pentru diagnosticarea precoce a cancerului colorectal.

*************