astmul bronsic acut sever si bpoc acutizat
TRANSCRIPT
-
ASTMUL BRONIC ACUT SEVER I EXACERBAREA DE BPOC
Dr. ROXANA DARABONTCURS URGENE MEDICALECLINICA DE MEDICIN INTERN I CARDIOLOGIESUUB
-
PREZENTARE CLINICSIMPTOME CARDINALE:-dispnee expiratorie, cu polipnee;
tuse; wheezing
-
EXAMEN OBIECTIV
AP. RESPIRATOR- cianoza de tip central- tiraj suprasternal, supraclavicular si epigastric;micri paradoxale ale mm- contractia excesiva a muschilor respiratori accesori (SCM, scaleni, trapez)- hiperinflatie pulmonara - semne obiective de bronho-obstructie liniste auscultatorie
-
APARAT CARDIOVASCULAR:
- tahicardie(AV>120/min) sau tahiaritmie bradicardie- dezechilibrul TA (HTA colaps)-- puls paradoxal>20 mm Hg sau dispariie de puls paradoxal- agravarea unei boli cardiace ischemice preexistente- agravarea unei IC preexistente- consecinte variabile asupra cordului drept
-
MANIFESTRI NEURO-PSIHICE:
-agitatie-dezorientare-somnolenta, torpoare-coma
-
MSURI DE URGEN Oxigenoterapie - prin sonda nazala sau masca- obiective: PaO2>60 mm Hg, SaO2>90%; scaderea PaCO2,
-
MSURI DE URGEN Administrarea de bronhodilatatoare: - beta 2-mimetice aerosoli presurizati spacer/nebulizare/parenteral (daca criza este de la inceput foarte severa) - metilxantine parenteral (daca criza este de la inceput foarte severa)
- EVALUARE INIIALGazometrie:-valori in criza: PaO2, PaCO2, SaO2
-
IMINENA DE STOP RESPIRATOR-sumar-Disparitia pulsului paradoxalBradicardie si hipotensiune arterialaMiscari paradoxale ale cutiei toraciceDisparitia starii de constienta
-
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
-
CRITERIUL DE COMPARAIEASTM BRONICBPOCFactori etiopatogenici-atopia-predispozitia genetica pentru astm-fumat-infectii bronsice-poluare atmosferica-deficit de 1-antitripsina
-
Factori precipitanti ai crizelor severe-expunere la alergen specific-infectii acute respiratorii virale-imunoterapie -factori medicamentosi (aspirina /alte AINS, b-blocante,sedative in doze mari)-rinite,sinuzite-sudden dipper/progresiv-infectii acute respiratorii -factori medicamentosi (beta-blocante, sedative)
-poluarea atmosferica (praf, ozon, SO2)de obicei progresivVarsta de debut-la orice varsta, dar jumatate din cazuri apar inainte de 10 ani si inca o treime inainte de 40->40 ani
-
Fiziopatologia obstructiei bronsice in acutizare-hipersecretie de mucus-spasm al muschilor netezi din cai resp.-infiltrat inflamator caracterizat prin eozinofile-HRBobstructie variabila si reversibila -edem al mucoasei bronsice-hipersecretie de mucus-spasm al muschilor netezi din cai resp.-infiltrat inflamator caracterizat prin PMN-obstructie dinamica in expir-fibroza peribronsicaob-structie ireversibila
-
Mec. IR1)Inegalitatea V/Q2)Hipoventilatie difuza-viraj de la hipocapnie (polipnee) la normocapnie, in final se ajunge la hipercapnie-se produce datorita bronho-obstructiei difuze-se poate ajunge la epuizarea musculaturii respiratorii1)Inegalitatea V/Q2)Hipoventilatie-hipercapnie frecvent preexistenta3)Tulburari de hematoza(alterarea capacitatii de difuziune pentru O2; se reduce suprafata de schimb alveolo-capilar)
-
Consecinte asupra cordului drept prin:-HTP-acidoza respiratorie-hipoxie-potasiu-cord pulmonar acut-relativ rar-cord pulm cronic acutizat-relativ frecvent
-
PROBELE FUNCIONALE N ASTMUL ACUT SEVER I N BPOC ACUTIZATLegenda:C=crescutS=scazut N=normalR=reversibilF=fix
-
VOLUME PULMONARECV=N/SVR/CRF=CCV=N/frecvent SVR/CRF=C++DEBITE VENTILATORIIVEMS=S(R)IT=SPEF=S(R)MEF50=S(R)FEF25-75%=S(R)VEMS=S(F)IT=pseudonormalizatPEF=S(F)MEF50=S(F)FEF25-75%=S(F)
-
MECANICA VENTILAIEIConsum de O2 al musculaturii accesoriiCCRezistenta la flux(Raw)C (reversibila)C (fixa)Complianta staticaPresiune intrapleuralaN
NC
S
-
GAZOMETRIEAstm bronsicBPOCPaCO2>45mmHg>55mmHgPaO2
-
ALTE INVESTIGAII
-
Sputa-seromucoasa, perlata
-caracterizata prin eozinofile-mucoasa purulenta, cvasipermanenta- caracterizata prin PMNRx toracic-hiperinflatie in criza-aspect variabil: normal, hiperinflatie, desen bazal accentuatBiologie-adesea IgE crescute, eozinofilie-sindrom inflamator variabil+/- poliglobulie
-
Decelarea terenului atopic-frecvent pozitiv-frecvent negativEKG-tahicardie sinusala in acces-de obicei normala-semne variabile de CP cronic sau modificari prin hiperinflatie pulmonaraHLG-eozinofile frecvente-PMN frecvente-probe pozitive pentru inflamatie
-
TRATAMENT
OXIGENOTERAPIEFr risc de deprimare a CRRisc de deprimare a CRBRONHODILATA-TOAREBeta2-mimeticeAnticholinergiceMetilxantineTratament de elecie inhalatorParenteral - n criz f. sever/iminen de stop respirator Idem
Efecte secundare asupra cordului mai frecvente
-
PARTICULARITATILE TRATAMENTULUI IN SINDROAMELOR BRONHOOBSTRUCTIVE
-
TRATAMENTUL BRONHODILATATORBETA 2-SIMPATOMIMETICE
Cu durata medie de actiune: salbumatol, terbutalina, fenoterol, albuterol
Cu durata lunga de actiune: salmeterol, formoterol
-
TRATAMENTUL BRONHODILATATORBETA 2-SIMPATOMIMETICE CU DURATA MEDIE DE ACTIUNE
MECANISM DE ACTIUNE: -stimularea adenilatciclazei crestere de AMPc intracelular relaxarea musculaturii netede din peretele bronsic
EFECTE ANTIASTMATICE- realizeaza cea mai intensa bronhodilatatie- inhiba degranularea mastocitara- inhiba eliberarea de acetilcolina
CALE DE ADMINISTRARE- inhalatorie: aerosoli presurizati ( spacer), nebulizare- orala nu mai este aplicata- parenterala pentru crizele foarte severe de astm (s.c., i.v.)
-
TRATAMENTUL BRONHODILATATORBETA 2-AGONISTII CU DURATA MEDIE DE ACTIUNE
REACTII ADVERSE in special la adm. orala sau parenterala si foarte rar prin supradozaj pe cale inhalatorie
- tahicardie, tulburari de ritm cardiac, agravarea ischemiei miocardice, - tremor al extremitatitlor, transpiratii- agitatie, anxietate precipita acidoza lactica -hipopotasemie- hiperglicemie
LOCUL IN TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC- in treapta 1 la nevoie- in celelalte trepte in perioadele de exacerbare a AB
-
TRATAMENTUL BRONHODILATATORBETA 2-AGONISTII CU DURATA LUNGA DE ACTIUNE (BADLA)
EFECTE : bronhodilatator si slab antiinflamatorCALE DE ADMINISRARE: inhalatorie (aerosoli presurizati, pulbere)
LOCUL IN TRATAMENTUL AB:
- asociate din treapta a 3-a de tratament de fond la corticosteroizi, unele in combinatii fixe (FLIXOTIDE = fluticazona + salmeterol; SYMBICORT=budesonid + formoterol)
-
ADMNISTRAREA DE BRONHODILATATOARE IN CRIZELE DE BRONHOOBSTRUCTIE Beta2-mimetice cu durata scurta de actiune (ex. salbutamol, terbutalina)
Se admnistreaza 2-4 puff-uri de aerosol presurizat spacer la interval de 20-30 min in trei reprize sau prin nebulizare de la inceput
Daca raspunsul este favorabil (PEF > 80%) continua inca 24-48h cu beta2-mimetic la 3-4h dublarea dozei uzuale de corticosteroizi inhalatori
Daca raspunsul este mediocru (PEF intre 50-80%) adm. beta2-mimeticul la 60 min, inca 4h, apoi la 3-4h + corticosteroizi oral in cura scurta
Daca raspunsul este slab (PEF
-
ADMNISTRAREA DE BRONHODILATATOARE IN CRIZELE DE BRONHOOBSTRUCTIE Beta2-mimetice cu durata lunga de actiune (ex. salmeterol, formoterol) Se asociaza in schema terapeutica in cazul manifestarii de crize cu raspuns mediocru sau slab
-
TRATAMENTUL BRONHODILATATORANTICOLINERGICE: bromura de ipratropium, tiotropium
MECANISM DE ACTIUNE: -inhibarea fosfodiesterazei cu crestere de AMPc si relaxarea mm. netede bronsice- inhibarea receptorilor de adenozina - bronhodilatatie
EFECTE ANTIASTMATICEBronhodilatatie tardiva Reducerea secretiilor bronsiceReduc raspunsul la factorii iritanti (profesionali)
CALE DE ADMINISTRAREInhalatorie
LOCUL IN TRATAMENTUL ABTerapie bronhodilatatoare adjuvanta in exacerbari
-
ADMNISTRAREA DE BRONHODILATATOARE IN CRIZELE DE BRONHOOBSTRUCTIE Anticolinergice (bromura de ipratropium)
Se admnistreaza inhalator numai in completare (intra prea tardiv in actiune) cu beta2-mimeticul in crizele severe, fara raspuns favorabil aerosoli presurizati sau nebulizare si in BPOC acutizat la interval de 6h pentru cateva zile
-
TRATAMENTUL BRONHODILATATORMETILXANTINE: teofilina, aminofilina (etilendiamina teofilinei)
MECANISM DE ACTIUNE: -inhibarea fosfodiesterazei cu crestere de AMPc si relaxarea mm. netede bronsice- inhibarea receptorilor de adenozina - bronhodilatatie
EFECTE ANTIASTMATICEbronhodilatatie
CALE DE ADMINISTRAREorala (10 mg/kgc/24h), parenterala i.v.
-
LOC IN TRATAMENTUL ABDin treapta a 3-a in loc de beta2-mimetice cu durata lunga de actiuneIn treapta a 4-a - asociate la trat. Antiinflamator si cu BADLATRATAMENTUL BRONHODILATATORMETILXANTINE: teofilina, aminofilina (etilendiamina teofilinei) CALE DE ADMINISTRARE: per os, parenteral i.v.
-
TRATAMENTUL IN TREPTE AL ASTMULUI BRONSIC
-
ADMNISTRAREA DE BRONHODILATATOARE IN CRIZELE DE BRONHOOBSTRUCTIE Teofilina
Se admnistreaza injectabil, asociat la beta2-mimeticul cu durata scurta de actiune anticolinergic si se continua cu preparate p.o. in crizele severe, fara raspuns favorabil teofilina : bolus i.v. 5 mg/kg corp continuata cu 0,6 mg/kgc/h(la fumatori)/ 0,4 mg/kgc/h (la nefumatori)/ 0,2 mg/kgc/h (in caz de insuficienta cardiaca sau hepatica grave)
-
TRATAMENTUL ANTIINFLAMATOR CU CORTICOSTEROIZI
-
Lipocortina activataAINSCSMedicatia activa pe LTTRATAMENTUL ANTIINFLAMATOR CU CORTICOSTEROIZI
-
CORTICOSTEROIZII INHALATORI: beclometazona dipropionat, fluticazona, budesonid
MECANISM DE ACTIUNE: - indiuc sinteza de proteine in nucleul celular lipocortina activata inhiba fosfolipaza A2 si , prin ea, cascada inflamatiei
EFECTE ANTIASTMATICEDezobstructie bronsica prin efect antiinflamator Reduc hiperreactivitatea bronsica
CALE DE ADMINISTRARE- inhalatorie: aerosoli presurizati ( spacer), pulbere
EFECTE SECUNDARE Candidoza oro-faringiana-Iritatie localaTRATAMENTUL ANTIINFLAMATOR CU CORTICOSTEROIZI
-
CORTICOSTEROIZII INHALATORI
LOCUL IN TRATAMENTUL AB:
- Din treapta a 2-a pana in treapta a 4-a, de la doze mici la doze mari
TRATAMENTUL ANTIINFLAMATOR CU CORTICOSTEROIZI
-
CORTICOSTEROIZII SISTEMICI
CALE DE ADMINISTRARE- inhalatorie: aerosoli presurizati ( spacer), pulbere
EFECTE SECUNDARE: inhibarea axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian cu risc d e insuficienta corticosuprarenala la intreruperea brusca a terapieiMetaboliceHematologiceImunologiceOsoaseGastro-intestinaleHTACutanate
LOCUL IN TRATAMENTUL AB:
- In treapta a 5-a - cura scurta de 3-10 zile pornind de la 30-60 mg/zi
-
ANTILEUCOTRIENE: inhibitori de 5-lipoxigenaza (zileuton) si antagonisti de receptori de cysLT1 (montelukast si zafirlukast)
MECANISM DE ACTIUNE: - reducerea inflamatiei prin blocarea caii leucotrienelor
EFECTE ANTIASTMATICEAntiinflamatorDiminua raspunsul bronhospatic la effort si la aspirina
CALE DE ADMINISTRAREPer os
LOCUL IN TRATAMENTUL ABIn treapta a 2-a ca alternativa la CS inhalatoriDin treapta a 3-a complemetar la tratamentul cu CS inhalatoriTRATAMENTUL ANTIINFLAMATOR CU ANTILEUCOTRIENE
-
ANTILEUCOTRIENE: inhibitori de 5-lipoxigenaza (zileuton) si antagonisti de receptori de cysLT1 (montelukast si zafirlukast)
EFECTE SECUNDARECitoliza hepaticaInhiba metabolismul anticoagulantelor oraleTRATAMENTUL ANTIINFLAMATOR CU ANTILEUCOTRIENE
-
CORTICOSTEROIZI - oral: 40-60 mg/24h prednison sau metil-prednisolon, scazand ulterior 10-15 mg/zin criza severn criza severdac VEMS50%prezisANTIBIOTERAPIAn anumite cazuriDac la tuse i dispnee asociaz sput purulent i n volum crescut
-
TRATAMENT ANTICOAGULANTF. rarn multe cazuri, mai ales cei cu CPCTONICARDIACEExcepionaln caz de fibrilaie atrial i/sau CPC
-
DIURETICEF. rarn cazuri de CPCdecompensat
-
INDICAII DE VENTILAIE MECANICPaO250mmHgpH45mmHgpH7,35
-
Dignosticul infeciei bronice- problemele eliminrii florei oro-faringiene din ex. de sput, din aspiratul bronic screening infectie prin dozare de procalcitonina IIIGermenii uzual decelai n acutizri:- Haemophilus influenzae- Branhamella- Pneumococ- Chlamydia - Pseudomonas aeruginosaANEX TRATAMENTUL CU ANTIBIOTICE N BPOC
-
ANTIBIOTERAPIA
Beta-lacatam (Amoxicilin/clavulanat 1g i.v. la 8h)]
Pentru cei cu intoleranta la peniciline macrolide (40% din tulpinile de pneumococ au dezvoltat rezistenta) sau fluorochinolone cu actiune respiratorie
10-12 zile