ARAHNOIDITELE

Arahnoidita reprezintă o inflamaţie a învelişurilor cerebrale şi medulare moi (în special a celei păieangenoase) cu modificări de caracter proliferativ şi de tip hiperplazie. Majoritatea autorilor pledează pentru natura fibrozantă a modificăărilor ce se desfăşoară la nivel de leptomeninge atunci când se invocă termenul de arahnoidită, care de fapt a fost introduc de către A.T. Tarasenkov în anul 1845. Arahoiditele pot fi cerebrale şi/sau spinale.

Arahnoidita cerebrală. Suferă tuinca arahnoidee şi cele moi ale encefalului.Etiologie. Maladia se desfăşoară în rezultatul acţiunii nocive asupra

organismului a factorilor de origine infecţioasă şi infecţioasă-toxică; de cele mai dese ori după suportarea unei gripe, angine, reumatism, sepsis, infecţii virale a copilăriei (rubeolă, parotidită, rujeolă), şi în special după afecţiuni acute sau cronice ale sferei otorinolaringologice (otite, sinuzite, rinite, mastoidite, tonzilite). Într-un număr anumit de cazuri arahnoiditele se dezvoltă ca consecinţă ale traumatismelor cranio-cerebrale într-un termen de la câteva luni până la câţiva ani de la trauma suportată. Unii autori consideră că arahnoidita este provocată de un virus neidentificat.

Patogenie. Arahnoiditele au diverse mecanisme de instalare. În unele cazuri arahnoiditele sunt procese patologice primitive cauzate de acţiunea directă a agentului patogen şi/sau a toxinului eliberat de el; în alte cazuri ele sunt complicaţii ale unei alte suferinţe cum ar fi neoplasmele, abcesul cerebral, parazitozele sistemului nervos central, craniostenoza etc. Afecţiunile urechii medii de cele mai dese ori cauzează apariţia arahnoiditelor fosei cerebrale medii, unghiului pontocerebelos şi a cisternei cerebrale mari. Procesele patologice ale cavităţii nazale şi ale sinusurilor paranazale contribuie la apariţia arahnoiditelor bazale şi de fosă cerebrală anterioară. Arahnoiditele posttraumatice se localizează de regulă pe suprafaţa convexitală a regiunii fronto-parietale, în vecinătatea circumvoluţiilor centrale (regiunea de preferinţă în traumatismele cranio-cerebrale. În patogenia arahnoiditelor cerebrale joacă un rol important tulburările locale de circulaţie sanguină şi lichidiană la nivel de tunice cerebrale şi spaţiu subarahnoidian, precum şi procesele alegrice şi de hipersensibilitate imună.

Anatomie patologică. În arahnoidite învelişul păiangenos se face dens şi capătă o coloraţie albicioasă-surie. Între arahnoidee şi învelişul moale pe de o parte şi cel dur pe de altă parte se formează adeziuni. Procesul proliferativ duce la formarea chisturilor arahnoidale cu conţinut de lichid cefalorahidian. Cu timpul pereţii acestor chisturi se fac duri şi pot suferi o transformare canceroasă. Adeziiunile şi chisturile exercită acţiune compresivă asupra sectoarelor cerebrale din vecinătate provocând tulburări de circulaţie sanguină şi lichidiană.

Arahnoiditele cerebrale comportă faze de evoluţie acută şi cronică. În faza acută modificările inflamatorii se manifestă prin infiltraţie limfoidală de focar şi hiperplazie a endoteliului arahnoidal. În faza cronică are loc extinderea patului vascular din învelişul dur spre cel arahnoidian. Fazele de exacerbare în aspect morfologic coincid cu activizarea procesului de inflamaţie-hiperplazie cronică. În faza cronică de evoluţie a arahnoiditelor au loc procese de infiltraţie celulară şi proliferare de ţesut conjunctiv cu reduecere de lumen vascular, obliterare şi transformare a ţesutului metabolic activ în ţesut conjunctiv.

Clasificare. Arahnoiditele cerebrale pot fi convexitale (procesul patologic se desfăşoară pe suprafaţa convexului cerbral) şi bazale (procesul patologic evoluţioneaază pe suprafaţa cerebrobazală). Se disting arhnoidite adghezive

(hiperplastice), chistoase şi adghezive-chistoase; locale, difuze şi multifocale. În funcţie de evoluţie arahnoiditele se clasifică în acute, subacute şi cronice, în conformitate cu criteriiul patogenice arahnoiditele pot fi primitive şi secundare.

Tabloul clinic. Manifestările clinice ale arahnoiditelor se compun din simptome şi semne generale şi de focar. Dintre simptomele generale predomină cefaleea. La debut cefaleea este uşor exprimată, mai târziu odată cu evoluţia negativă a bolii ea se intensifică, căpătând caracterul unor accese. Cefaleea creşte la tuse, strănut, efort fizic, emoţii etc. şi diminuează în stare de repaus sau într-o anumită poziţie a capului. În apogeul cefaleei unii pacienţi au greţuri, vome, vertij sistemic. La majoritatea pacienţilor cu sindrom de hipertensiune intracraniană condiţionată de arahnoidită au loc modificări ale papilei nervului optic depistate la examenul fundului de ochi: de la faza de edem până la attrofie. Lichidul cefalorahidian la puncţie lombară se scurge sub presiune crescută, componenţa lui este de obicei normală sau cu uşoară creştere a conţinutului de proteine şi/sau a numărului de celule.

Manifestările clinice de focar în arahnoiditele cerebrale depind de localizarea procesului patologic.

În arahnoiditele convexitale se scot în evidenţă tulburări de hemi- sau monotip cortical a sensibilităţii; destul de frecvent pacienţii acuză accese jacksoniene senzorii şi/sau motorii; semnele meningiene sunt uşor pozitive.

Arahnoiditele bazale (optico-chiasmale, de fosă craniană posterioară, de unghi ponto-cerebelos) au manifestări clinice speciale.

În arhnoidita optico-chiasmală are loc diminuarea progresivă a acuităţii vizuale pentru unul sau ambii ochi până la cecitate optică, modificarea câmpului vizual (îngustare concentrică, scotom central, hemianopsie heteronimă bitemporală). Examenul fundului de ochi denotă modificări papilare de tip nevritic, precum şi stază papilară sever exprimată. Procesul patologic poate să se manifeste şi prin atingerea funcţiilor nervilor oculomotor comun, olfactiv şi a căilor piramidale. Expansiunea procesului patologic până la nivel hipofizar este însoţită de paroxisme vegetative, sindrom adipozo-genital, acromegalie. În unele cazuri se instalează manifestări infecţioase de ordin general cum ar fi hipertermia, frisoanele, cefaleea, senzaţii neplăcute în globii oculari.

Arahnoidita de fosă craniană posterioară este una din cele mai grave forme a arahnoiditelor bazale. Manifestările cerebrale generale predomină asupra celor de focar; timpuriu se dezvoltă staza papilară, suferă funcţia perechilor de nervi cranieni VI-VIII, se instalează tulburările cerebeloase şi cele piramidale (hiperreflexie, semne patologice). Procesul infecţios poate provoca concreşterea aperturilor laterale şi medială a ventricolului IV, provocând hidrocefalie ocluzantă. Sindromul algic se proiectează în regiunea occipitală cu iradiere spre regiunea cervicală a coloanei vertebrale. Cefaleea se intensifică brusc, fiind însoţită de vome. Manifestările clinice au foarte mult comun cu manifestările de tumoare de cerebel.

Arahnoidita de unghi potno-cerebelos se manifestă iniţial prin tulburarea funcţiei nervului vestibulocohlear, finnd cauzată de cele mai dese ori de un proces infecţios otogen. Mai târziu în procesul patologic sunt implicaţi nervii facial şi trgiemen omolaterali, se asociază manifestări piramidale uşor exprimate.

Diagnosticul arahnoiditelor cerebrale se bazează pe manifestări clinice şi de evoluţie a procesului patologic, precum şi pe date obţinute prin investigaţii neuroimagistice: CT şi RMN cerebrală. Până la implementarea uzuală a acestor metode de diagnostic neuroimagistic prioritatea în diagnosticul arahnoidielor îi aparţinea pneumoencefalografiei. Chisturile arahnoidiene pot fi descoperite la noi-

născuţi şi prin examen cerebral ultrasonor. Diagnosticul diferenţial al arahnoiditelor se face cu tumori cerebrale, scleroză multiplă, meningită limfocitară, boala Menière.

Tratamentul arahnoiditelor cerebrale trebuie să fie complex cu apreciere corectă a factorului etiologic, sindroamelor clinice, localizării procesului patologic, fazei de evoluţie a maladiei. În cazul descoperirii afecţiunilor otorinolaringologice primordial se face sanarea focarelor de infecţie.

Toate formele de arahnoidite cerebrale benefeciază de administrare de antibiotice, sulfanilamide, salicilate. În faza acută de arhnoidite virale poate fi administrat interferonul. Schema de tratament a formelor grave include administrarea de corticosteroizi. Deshidratantele se administrează atunci când sunt prezente semnele clinice şi imagistice de hipertensiune intracraniană. În faza de recuperare se folosesc substanţele cu efect anticolinesterazic (dibazol, prozerin, galantamin, oxazil), aminoacizii şi nootropii (piracetam, cerebrolizin, encefabol), precum şi rezorbtiv (lidazum, aloe, FIBS). În caz de atrofie optică se administrează preparate hormonale (anabolice şi catabolice). Se utilizează şi metodele fizioterapice de tratament aşa ca electroforeza supraorbitală sau intranazală de hidrocortizon cu dimexid, kaliu iodid, lidazum. În cazul acceselor epileptice se administrează anticonvulsante. Tratamentul chirurgical al chisturilor arahnoidiene cu efect de masă se face în cazul sindromului epileptic rebel la terapie anticomiţială, hidrocefalie ocluzantă, manifestări de focar în evoluţie progresivă.

Arahnoiditele spinale. În arahnoiditele spinale în procesul patologic sunt antrenate învelişul păiangenos şi moale al măduvei spinale. Arahnoiditele spinale pot fi adghezive, chistoase, adghezive-chistoase, monofocale sau disperse, difuze sau limitate.

Etiologie. Arahnoiditele spinale se pot dezvolta ca consecinţe ale traumatismelor suportate, după infecţii (de cele mai dese ori după gripă), la fel cât şi după alte suferinţe vertebro-medulare organice aşa ca hematomielia, tumorile, spondilitele, spondiloartritele etc.

Anatomie patologică. Arhnoideea şi leptomeningele în arahnoiditele spinale se modifică patologic: are loc dezvoltarea proceselor proliferative-hiperplastice. Învelişul păiangenos se îngroaşă pe motiv de inflamaţie cronică provocând compresia măduvei spinării şi a rădăcinelor ei. În arahnoditele chistoase are loc formarea de spaţii cu conţinut de lichid cefalorahidian în interiorul canalului spinal. Localizarea de elecţie a arahnoiditelor spinale este regiunea toracică şi coada de cal, unde de cele mai dese ori se dezvoltă chisturi lichidiene.

Manifestări clinice a arahnoiditelor spinale depind de natura şi răspândirea procesului patologic.

Arahnoidita spinală adgezivă limitată într-o zonă unică decurge latent în decurs de mai mulţi ani având aspectul radiculitei vertebrogene rebele la tratament medicamentos şi fizioterapic.

Arahnoiditele spinale cu localizare radiculară-medulară se caracterizează clinic prin semne radiculare şi medulare cu evoluţie lent progresivă.

În arahnoidita spinală difuză are loc afectarea măduvei spinării, învelişurilor şi rădăcinilor ei la mai multe niveluri. Maladia are evoluţie progresivă. Manifestările clinice sunt polimorfe cu semne radiculare şi conductive. Analiza lichidului cefalorahidian poate pune în evidenţă sindromul licvoreean de disociaţie proteică-celulară uşor exprimată. Adminsitrarea tratamentul adecvat contribuie esenţial la încetinirea evoluţiei maladiei şi chiar la vindecarea completă.

Arahoidita spinală chistoasă în evoluţia sa clinică aminteşte foarte mult evoluţia unui neurinom intrarahidian, intradural, dorsal: faza manifestărilor de tip radicular, faza sindromului Brown-Séquard, faza lezării medulare transverse totale.

Diagnosticul arahoiditelor spinale se face pe bază de anamneză, manifestări clinice, examen electrofiziologic (electromiografie, potenţiale evocate somato-senzoriale şi motorii). Examenele neuroimagistice care contribuie în mod decesiv la stabilirea diagnosticului sunt computer-tomo-mielografia şi rezonanţa magnetică nucleară.

Diagnosticul diferenţial al arahnoiditelor spinale se face cu tumorile medulare, forma spinală a sclerozei multiple, siringomielia, mielopatia vasculară cronică, hematomielia.Tratamentul arahoiditelor spinale ca şi al celor cerebrale se face în mod medicamentos şi chirurgical. De tratament medicamentos beneficiază în special arahnoiditele spinale adghezive, pe când cele chistoase se supund exclusiv intervenţiilor neurochirurgicale.