Antibiotice – definitie, clase, mecanisme de actiune

Definitii• Antibiotice (anti + bios = cu efecte nefavorabile) = grup heterogen de substanţe chimice,

produse de microorganisme prin procese de biosinteză, care omoară sau inhibă creşterea altor specii de microorganisme.

•  Agenţii chimioterapeutici = substanţe de sinteză chimică, utilizate în tratamentul infecţiilor produse de diferite microorganisme (bacterii, fungi microscopici şi protozoare) ( P. Ehrlich -l904).

• Definiţia actuala=substanţe chimice obţinute prin biosinteză, semisinteză sau prin sinteză chimică, care, în concentraţie mică inhibă multiplicarea sau omoară microorganismele. = Substante antimicrobiene

• > 500 substanţe cu proprietăţi antibiotice identificate• ~ l00 folosite in terapie • Bacillus, Streptomyces, Micromonospora, Penicillium, Cephalosporium

Istoric1. Producerea antibioticelor =mecanism ecologic de inhibiţie a creşterii altor microorganisme, cu

care intră în competiţie pentru resursele energetice. – antibioză (Pasteur, l877)

• Gratia şi Dath (1924) -filtratul acelular al culturii de actinomicete -actinomicetină.• Fleming (l928)- penicilina • Ernst Chain şi Howard Florey (1939)- purificarea penicilinei, producţia industrială în l943. • R. Dubos (1939) -gramicidina şi tirocidina (Bacillus brevis)• S. Waksman (1944 - 1945) -streptomicina (Str. griseus), propune denumirea de

antibiotic=compus chimic produs de un microorganism, care la concentraţie mică, inhibă sau omoară alte microorganisme.

2. Substante de sinteza•  Ehrlich - para-rosanilina (tripanosomoza), sintetizeaza arsfenamina (salvarsan) (sifilis)• Gelmo (1908) sintetizeaza sulfanilamida (sifilis). • Eisenberg (1913) -azo-coloranţii cu grupări sulfonamidice• Domagk (1935)- prontosil (sulfonamide), cu spectru larg de actiune (1945-5488 derivaţi ai

sulfanilamidei (sulfonamidei).

• Selectivitate ridicata• Toxicitate scazuta• Index terapeutic

– Doza toxica/ Doza efectiva >>>• Actiune

– Bactericida– Bacteriostatica

• Index terapeutic >• Reducerea R la antibiotice bactericide• Inhibarea sintezei proteinelor toxice –reducerea severitatii

simptomelor

• Terapia combinata– Previne emergenta tulpinilor R– Tratament empiric temporar– Sinergisme de actiune

• Ex. peniciline si aminoglicozide• NB: antagonism de actiune (peniciline si ATB

bacteriostatice)

Clasificarea antibioticelor în funcţie de structura chimică

• Antibioticele -lactamice• Molecula nativă (benzil-peniclina sau peniclina G) este alcătuită din inelul β-lactamic şi inelul tiazolidinic. • Antibiotice polipeptidice: bacitracina (produsă de B. subtilis), tirocidina si gramicidina (sintetizată de B. brevis), cicloserina

(produsă de Streptomyces), actinomicina, polimixina (sintetizată de B. polymyxa). • Antibioticele aminoglicozidice (Streptomyces, Micromonospora)• Antibioticele poliketide (acetogenine) sunt substanţe naturale derivate din acizi poli-β-cetonici, care la rândul lor se formează

din acetil-CoA şi mai multe molecule de malonil-CoA, după decarboxilare: griseofulvina (produsă de Penicillium patulum), tetraciclina (sintetizată de Streptomyces).

• Antibioticele macrolide. Denumirea de “macrolid” desemnează o structură chimică caracterizată prin prezenţa unui ciclu lactonic cu complexitate variabilă, la care se ataşează componenta glucidică

• Antibioticele steroidice au o structură chimică asemănătoare colesterolului. Acidul fusidic (fusidina) este produs de fungii filamentoşi din g. Fusarium.

• Antibioticele polienice se caracterizează prin prezenţa, în molecula lor, a unui anumit număr de legături duble: nistatina, amfotericina B, candicidina (produse de membri ai g. Streptomyces), iar fumigalina este sintetizată de Aspergillus fumigatus.

• Antibiotice glicopeptidice: vancomicina şi teicoplanina. • Oxazolidinone: linezolid• Antibiotice orfane ex. cloramfenicolul -un antibiotic simplu, sintetizat de Streptomyces sau obţinut prin sinteză chimică. Are un

spectru larg de acţiune: bacteriile Gram pozitive şi Gram negative, dar şi bacteriile parazite obligat intracelulare (chlamidii, rickettsii).

 

Clasificarea antibioticelor în funcţie de mecanismele de

acţiune• -antibiotice ce acţionează asupra sintezei componentelor chimice ale

peretelui celular (penicilina, cefalosporina, bacitracina, cicloserina, fosfomicina);

• - antibiotice active asupra sintezei proteinelor bacteriene (aminoglicozide, cloramfenicol, tetraciclina, macrolide, streptogramina, lincosamide, linezolid);

• - antibiotice active asupra sintezei acizilor nucleici (rifamicina, novobiocina, quinolone);

• - antibiotice active asupra membranei celulare (polimixina, gramicidina, tirocidina, valinomicina, monensina – ultimele două nefolosite în clinica umană)

• -inhibitori competitivi ai sintezei metabolitilor esentiali (sulfonamide, trimetoprim)

Antibiotice ce acţionează asupra sintezei componentelor chimice ale

peretelui celular

Sac mureinic- structura covalenta continua Matrice, în care se găsesc alţi polimeri: polizaharide, acizi teichoici.

Clasa de antibiotice

Ţinta specifică Structura chimică

-Lactaminele(Peniciline,

Cefalosporine, Carbapenem, monobactami)

inhibă ultima etapă a sintezei peptidoglicanului, transpeptidarea,

PLP/PBP (Penicilin Binding Protein);

Transglicozilaze;Transpeptidaze;

Carboxidaze. analogie structurală cu dipeptidul terminal D - ala - D - ala

Bacitracina Lipidul transportor al precursorilor nucleotidici

(peptid ciclic) împiedică defosforilarea moleculei

lipidice purtătoare, ce transferă molecula de

peptidoglican nou sintetizată, prin membrana celulei, în timpul sintezei

peretelui celular. Toxicitate renala, nu se

administrează sistemic, se aplică local pentru

tratamentul leziunilor tegumentare şi ale

membranelor mucoase.

carbapenem

ON

N

C

CH3

CH3S

COO-

H3C

HO

O

H

cefalosporina

H

N

R2

COOH

S

ON

O

R1 C

• Nucleu carbapenemic

Inhibitori de beta-lactamaze

Sulbactam Tazobactam Acid clavulanic

Cicloserina Inhibarea dipeptid- sintetazeiinhibă competitiv

formarea D-ala din L-ala (analog). relativ toxică

tratamentul infecţiilor cu M. tuberculosis, rezistent

la alte medicamente.

Fosfomicina inhibitor al piruvil-transferazei blochează

sinteza acidului N-acetil-muramic (analog fosfoenolpiruvat).

Vancomicina blocarea creşterii celulei, deoarece formează un complex cu D-ala-D-ala din peptidul mureinic.

+

CO2-

X2OS1

X1

O

O

OS2

AA3O

O

O

X3

NH

O

HOO

R1

R3

R2

NHNH

NHNH

NHN

OHHOHO

OAA1

vancomicina

C CPO3H2H3C

HH

Ofosfomicina

• Rezistenţa la antibioticele β-lactamice:• - sinteza β-lactamazelor;• - mutaţiile PBP, reducerea afinităţii de legare cu antibioticele β-

lactamice;• - înglobarea diminuată a antibioticelor datorată schimbărilor în

structura peretelui sau activităţii pompelor de eflux

• Rezistenta la glicopeptide– Modificarea tintei atb

Antibiotice care modifică permeabilitatea membranei

plasmatice

Polipepdide ciclice (Polimixina B, Polimixina E)

LPS membranei externeFosfolipidele membranei externe/interne

Gramicidinele Fosfolipide

Tirocidina Fosfolipid

• Polimixina -detergent cationic, cu afinitate pentru grupările cationice ale membranei, pe care o fragmentează: acţiune bactericidă şi selectivitatea faţă de bacteriile Gram negative. Nu sunt active pe cocii Gram-– Este singurul antibiotic cu acţiune bactericidă asupra celulelor aflate în faza

staţionară.• Polimixinele nu sunt absorbite după administrare orală sau tegumentară, nu

difuzează semnificativ în ţesuturi• Nu sunt eficiente faţă de infecţiile sistemice difuze sau ale organelor

parenhimatoase profunde. • Tratamentul infecţiilor localizate : răni, arsuri, mucoase ale tractului intestinal,

cavitatea pleurală, spaţiul dural, grefe. • Eficienţă în tratamentul infecţiilor meningeale, pulmonare şi ale tractului urinar. • Polimixinele se asociază frecvent cu alte antibiotice• Sterilizarea tractului digestiv

Antibioticele polienice (nistatin, amfotericina B)

Formează complexe cu sterolii din structura membranei plasmatice cu pierderea permeabilităţii selective, pierderea ionilor de K+ şi Mg2+ şi diminuarea ratei sintezei proteinelor şi a ARN.

• Nu sunt active faţă de bacterii, deoarece membrana lor nu conţine steroli, dar inhibă creşterea micoplasmelor

– se utilizează în tratamentul micozelor. •  Amfotericina B (Streptomyces nodosus). • Leaga ergosterolul din membrana plasmatică a celulei fungice, a unor alge şi a unor protozoare, dar

şi celulele umane (efecte secundare foarte frecvente şi uneori severe), cu creşterea permeabilităţii membranei.

• Amfotericina B se absoarbe puţin din tubul digestiv şi de aceea se administrează prin injectare intravenoasă.

• Nistatinul (Micostatin) (Streptomyces noursei), mecanism de acţiune similar cu al amfotericinei B. Se administrează local pentru tratamentul infecţiilor cu Candida. Nu se absoarbe din intestin şi se administrează oral, numai pentru tratamentul suprainfecţiilor intestinale, adeseori sunt consecutive tratamentului cu antibiotice

Atb care inhiba sinteza proteica

• Majoritatea bacteriostatice• Selectivitate de actiune (ribosomi 70 S/

80S)– toxicitate – ribosomii 70S de la nivelul

organitelor

Antibiotice care inhiba initierea sintezei proteice

30S 1 32 GTP

1 2 3 GTPFactori de initiere

mRNA

3

12 GTP

30S Complex de initiere

f-met-tRNA

spectinomicina

Aminoglicozide

12

GDP + Pi 50S

70S Complex de

initiere

AP

Aminoglicozide (bactericide)streptomicina, kanamicina, gentamicina, tobramicina, amikacina, netilmicina, neomicina (preparate topice)

• Se leaga la ARNr 16S – blocheaza formarea complexului de intiere 30S (30S-mRNA-tRNA) similar spectinomicina– determina cresterea afinitatii locusului A pentru t-RNA fara specificitate codon-anticodon.– Destabilizeaza membrana bacteriana (structura policationica, interactioneaza cu LPS)

• Spectru larg de actiune (nu anaerobi, nu bacterii intracelulare)• Spectinomicina (Neisseria gonorrhoeae- tulp. R la beta-lactamice)• Rezistenta - frecventa• Sinergisme- cu atb. beta-lactamice (pt anaerobi, enterococi).• Efecte secundare -ototoxicitate, nefrotoxicitate şi hipersensibilitate• Avantaje:• - activitatea bactericidă este dependentă de concentraţie;• - manifestă efect postantibiotic;• - au o farmacocinetică relativ predictibilă;• - manifestă efect sinergic cu antibioticele antiparietale• Tratamentul

– pacienţilor neutropenici febrili – infecţii grave produse de microorganisme Gram negative (enterobacterii, Ps. aeruginosa).– ITU –eficiente, antibioticele administrate intravenos sunt excretate exclusiv pe cale renală.

•

-

O

O

OH

H

H CH3

OHO

HOH2C

OH3CHN

HO

NHHO

HNHO

OH

C NH2HN

C

NH

H2N

H CHO

streptomicina

- aminoglicozid-acetil-transferaze (AAC)- aminoglicozid-adenilil-transferaze (ANT)- aminoglicozid-fosfotransferaze (APH).

Enzima Gene Substratul enzimatic

Comentarii

Acetilare       AAC(3)-I aac(3)-Ia

aac(3)-IbGm  

AAC(3)-II aac(3)-Iiaaac(3)-Iibaac(3)-Iic

Gm, Tob  

AAC(3)-III aac(3)-IIIaaac(3)-IIIbaac(3)-IIIc

Gm, Tob, Km, Neo, Prm

Pseudomonas spp.Rar întâlnite la Enterobacteriaceae

AAC(3)-IV aac(3)-Iva Gm, Tob Salmonella spp.AAC(3)-VI aac(3)-Via Gm Nu conferă resistenţă la Tob şi Km .

Rar întâlnite la EnterobacteriaceaeAAC(6’)-I aac(6’)-Ia

aac(6’)-Ibaac(6’)-Icaac(6’)-Idaac(6’)-Ie aac(6’)-Ifaac(6’)-Igaac(6’)-Ihaac(6’)-Ii

Tob, Amk

AAC(6’)-II aac(6’)-Iiaaac(6’)-Iib

Gm, Tob Numai la P. aeruginosa

AAC(6’)-APH(2”) aac(6’)-aph(2”) Gm, Tob, Amk Enzimă bifuncţională la stafilococci şi enterococci

AAC(2’-I) aac(2’)-Ia Gm, Tob

Adenilare    

ANT(2”)-I ant(2”)-Iaant(2”)-Ibant(2”)-Ic

Gm, Tob, Km Larg răspândite la bacteriile Gram-negative

ANT(3”)-I ant(3”)-Ia Sm, SpcmANT(4’)-I ant(4’)-Ia Tob, AmkANT(4’)-II ant(4’)-Iia Tob, AmkANT(6)-I ant(6)-Ia Sm Larg răspândite la bacteriile Gram-pozitiveFosforilare     APH(2”)-I aph(2”)-Ia Gm, Tob, AmkAPH(3’)-I aph(3’)-Ia

aph(3’)-Ibaph(3’)-Ic

Km, Neo, Prm

APH(3’)-II aph(3’)-Iia Km, Neo, Prm, GmB

APH(3’)-III aph(3’)-IIIa Km, Neo, Prm, Amk, GmB

S. aureus E. faecalis

APH(3’)-IV aph(3’)-Iva Km, Neo, PrmAPH(3’)-V aph(3’)-Va

aph(3’)-Vbaph(3’)-Vc

Neo, Prm

APH(3’)-VI aph(3’)-Viaaph(3’)-Vib

Km, Neo, Prm, Amk, GmB

Acinetobacter spp.

APH(3’)-VII aph(3’)VIIa Km, Neo Campylobacter jejuniAPH(3”)-I aph(3”)-Ia

aph(3”)-IbSm Streptomyces griseus

APH(6)-I aph(6)-Iaaph(6)-Ibaph(6)-Icaph(6)-Id

Sm Streptomyces spp.

Oxazolidinone • clasă unică de agenţi antimicrobieni sintetici. • necesitatea tratării infecţiilor produse de stafilococii rezistenţi la meticilină, de pneumococii rezistenţi la

penicilină, de enterococii rezistenţi la vancomicină. • elimină riscul rezistenţei încrucişate cu agenţii antimicrobieni disponibili• iniţial utilizate în terapie ca inhibitori ai monoamin-oxidazei, pentru tratamentul depresiei• blochează prima treaptă a asamblării ribosomilor- efect bactericid• !!!! Concentraţiile subinhibitorii de linezolid diminuă producerea hemolizinei şi coagulazei la S. aureus şi

inhibă sinteza streptolizinei O şi DN-azei la streptococi• 2 compusi eperezolid şi linezolid, cu activitate in vitro şi toxicitate diminuată.• Linezolid activ faţă de N. gonorrhoeae, N. meningitidis, bacterii Gram pozitive anaerobe (grupul

Bacteroides fragilis, in vitro fata de M. tuberculosis şi Nocardia)

Atb care inhiba elongarea catenei polipeptidice

GTP

AP

Tu GTP Tu GDP

Ts

TsTu

+

GDPTs

Pi

P ATetracicline

AP

Macrolide

Acid Fusidic

Cloramfenicol

G GTPG GDP + Pi

G

GDP

AP

+GTP

Tetracicline (bacteriostatice) tetraciclina, minociclina, doxiciclina

• Se leaga la ARN r 30 S– Blocheaza legarea AA -ARNt la situsul Acceptor – Unele interacţionează cu membrana citoplasmatică (chelocardina,

tiotetraciclina, anhidrotetraciclina) (caracter lipofil, interactiune cu ionii bivalenti???)

• Spectru larg de actiune (inclusiv bacterii intracelulare) active faţă de protozoarele parazite: inhibă Giardia intestinalis, Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Plasmodium falciparumAdministrare PO, se absorb uşor din tubul digestiv şi se distribuie larg în ţesuturi şi fluide, cu excepţia lichidului cefalorahidian.

• Efecte secundare - nivel scazut de toxicitate (distrugerea microbiotei intestinale, pigmentarea si afectarea tesutului osos si a smaltului dentar), administrarea in sarcina (deformarea oaselor cutiei craniene a fatului)

H3C

O OH OCONH2

OH

N(CH2)

OHOH

OH

tetraciclina

Mecanisme de rezistenta

• frecventa (nu se utilizeaza in tratamentul primar al ITRI)

• - pompe de eflux, dependente de energie;

• - protecţia ribosomilor prin intermediul proteinelor solubile (Streptococcus, Neisseria, Haemophilus, Bacteroides, Mycoplasma, Ureaplasma, Streptococcus, Staphylococcus, Campylobacter coli, Campylobacter jejuni, Listeria monocytogenes, Enterococcus faecalis, Clostridium perfringens, Streptomyces rimosus

• - inactivarea enzimatică (degradarea ox)

Macrolide (bacteriostatice)eritromicina, claritromicina, azitromicina,

spiramicina• Inhiba translocatia• Spectru de ativitate – (bact. Gram pozitive, coci Gram negativi, ITR cu Chlamydia,

micoplasme, Haemophilus, Legionella). Absenţa efectului asupra bacililor Gram negativi -incapacitatea de a difuza prin membrana externă, datorită caracterului hidrofob al moleculei lor

• Claritromicina- H. pylori, unele specii de Mycobacterium (M. intracellulare, M. avium, dar nu M. tuberculosis), infecţii ale ţesuturilor moi

• inhibă sinteza citochinelor proinflamatorii (TNF-α, IL-6, IL-8, IL-12 şi IFN-)

• concentraţiile serice sCMI :• - modificarea expresiei unor factori de virulenţă: adezine, toxine, exoenzime,

motilitatea flagelară;• - inducerea unor modificări structurale detectabile la microscopul electronic;• - creşterea sensibilităţii la factorii serici litici (proteinele ce leagă Fe, proteinele de

fază acută, complementul, anticorpi naturali). • - macrolidele se concentrează în leucocite şi pot fi astfel transportate la situsul

infecţiei, unde sunt parţial eliberate.

ON

H3C

H3CO

CH3

HO

O

OH

OCH3

H3C

OCH3

OHCH3

O

CH3

O

CH2CH3O

H3C

CH3

H3COH

OH

CH3

eritromicina

• Rezistenta - frecventa• scăderea permeabilităţii peretelui celular;• - efluxul activ al atb;• - modificarea mutaţională a unei singure proteine a subunităţii 50S;• - modificarea ARNr 23S al subunităţii 50S prin metilare (S. aureus,

Str. pneumoniae, HP, E. coli). Metilazele sunt codificate de genele erm (erithromycin ribosome methylation);

• - inactivarea enzimatică a antibioticelor: enzimele care hidrolizează inelul lactonic al nucleului macrolid şi fosfotransferazele care inactivează macrolidele prin fosforilarea grupării 2’-OH a glucidului aminat

Macrolide noi- ketolide- telitromicina

•Afinitate fata de ribosomi de 10 ori mai mare decât eritromicina•Activa faţă de bacteriile aerobe Gram pozitive, patogenii respiratori atipici (Bordetella sp, Legionella sp., Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae), Clostridium sp., Peptostreptococcus sp. şi Bacteroides sp. •Inactivă faţă de enterobacterii si Acinetobacter baumanii • Se acumulează în celulele PMN şi în macrofage, unde atinge concentraţii de 130 şi respectiv de 71 de ori mai mari decât în compartimentul extracelular. Din aceste celule, antibioticul este eliberat lent, ceea ce sugerează că ele acţionează ca vehicule de transport spre focarul infecţios. Telitromicina este metabolizată în ficat. Metabolitul major (un alcool) este de 4-16 ori mai puţin activ decât telitromicina şi este eliminat în proporţie de 80% pe cale digestivă. Excreţia telitromicinei este aproape completă din urină, după 24 de ore, iar în fecale, după 72 de ore.

Cloramfenicol, Lincomicina, Clindamicina (bacteriostatice)

• Se leaga la subunitatea 50S – Inhiba activitatea peptidil transferazei

• Spectru de activitate - Cf – larg, utilizare reduse, in infectii grave (tratamentul meningitei, febrei tifoide);Linco, Cli- ingust

• Resistenta - frecventa, enzime inactivatoare (CAT), permeabilitate redusa, pompe de eflux

• Efecte secundare- Cf- toxicitate medulara (supresia activitatii meduvei osoase)

Acidul fusidic (bacteriostatic)Inhiba factorul de elongare (EF-G) si eliberarea sa din complexul EF-G/GDPSpectru de activitate – Coci Gram-+

CHC

CH3

CH3

CH3

C

O CO CH3

HCH2

CH2

CH3

HO

CH3

HO

H

acid fusidic

O2N C C CH2OH

H

OH

NH

H

C

O

CHCl2

cloramfenicol

N

H7C3O

OHS

OHO

C

C

CH3

HNH

HHO

CO

CH3

CH3

H

lincomicina

Mupirocina (acidul pseudomonic A)

Mupirocina este cel mai eficient agent local utilizat pentru eradicarea stării de purtător nazal de S. aureus rezistent la meticilină (MRSA).

Mupirocina este analogul structural al izoleucinei şi se leagă competitiv de izoleucil-ARNt sintetază, blocând astfel sinteza proteinelor.

Rezistenţa la mupirocină- mutaţii in gena IRS(izoleucil ARNt-sintetază).

Antibiotice care interfera cu sinteza acizilor nucleici

•Spectru de activitate – Coci Gram-poz. si ITU •Ciprofloxacina- efect bactericid rapid de 90% in l9 minute – ITR, ITU, gonoree, diaree cu ETEC, Campylobacter jejuni, Shigella, M. tuberculosis. •Medicamentele antiacide (Maloox) si ionii bivalenti blochează absorbţia ciprofloxacinei•Se leaga la subunitatea A a ADN-girazei•Rezistenta frecventa pentru NAL, in crestere pentru CIP

– modificări ale enzimelor ţintă– alterări care limitează accesul medicamentelor la ţintă– activitatea pompelor de efux

Atb care inhiba sinteza ADNQuinolone (bactericide)

acid nalidixic, ciprofloxacin, ofloxacin, norfloxacin, levofloxacin, lomefloxacin, sparfloxacin

Quinolone (4-quinolone) primele substanţe antimicrobiene obţinute pe cale sintetică, nucleul quinolinic

Acid nalidixic Norfloxacin Ciprofloxacin

Ofloxacin Pefloxacin Enoxacin

Amifloxacin Flerofloxacin Lomefloxacin

Temafloxacin Tosufloxacin PD 127, 391

Atb care inhiba sinteza ARNmRifampina, Rifamicina,

Rifampicina, Rifabutin (bactericide)•Se leaga la ARN polimeraza dependenta de ADN si inhiba sinteza mRNA.•Spectru larg de actiune (NB- tratamentul TBC)•Rezistenta- frecventa, se recomanda terapia combinata

N NNHC CH3

rifampicina

• Novobiocina -inhibă ARN-polimeraza dependentă de ADN si actioneaza si asupra subunităţii B a ADN-girazei (topoizomeraza II) care produce şi menţine starea supraspiralizată a ADN.

• Griseofulvina -inhibă replicarea ADN, consecutiv interferenţei cu polimerizarea nucleotidelor purinice.

– tratamentul infecţiilor fungice superficiale. – inhibă creşterea fungilor micelieni, dar nu este activă faţă de bacterii sau levuri. Nu influenţează creşterea fungilor

cu pereţi celulozici, dar inhibă creşterea fungilor care conţin chitină. – Griseofulvina influenţează celulele fungice prin contact direct: creşterea hifelor aeriene nu este modificată.

Concentraţiile mici produc răsucirea hifelor, ramificarea extensivă, micşorarea distanţei dintre pereţii transversali, creşterea diametrului. La concentraţii mari de antibiotic, modificările de creştere se amplifică şi hifele se rup.

• Actinomicina D (Dactinomicina) - inhibă replicarea şi transcrierea. Gruparea aromatică se intercalează în dublul helix al ADN, la perechile GC, iar peptidul ciclic rămâne la suprafaţă.

O O

CH3OH3C

NH2COO OH

O

CH3

OH

HN

O

CO

OH

CH2

CHC

CH3

CH3

CH3

novobiocina

Inhibitori ai sintezei metabolitilor esentiali =Antimetaboliti

Inhibitori ai sintezei acidului folic acid p-aminobenzoic + Pteridina

Acid dihidropteroic

Acid Dihidrofolic

Acid tetrahidrofolic

Pteridin sintetaza

Dihidrofolat sintetaza

Dihidrofolat reductaza

TimidinaPurine

Metionine

Trimetoprim

Sulfonamide

Trimetoprim-sulfametoxazol=cotrimoxazol

Clasa de agenţi chimioterapeutici

Ţinta specifică Structura chimică

Sulfonamide Inhibarea dihidropteroid sintetazei (DHPS)

Diaminopirimidina (Trimetoprim)

Inhibarea dihidrofolat reductazei

Nitroimidazoli Interferă cu biosinteza timinei (produc ruperi ale moleculei de ADN)

Bacterii anaerobe, microaerofile, Helicobacter pylori, Gardnerella

vaginalis

Nitrofurani(Nitrofurantoil)

Interferă cu biosinteza timinei (produc ruperi ale moleculei de ADN).

H2N SO2NH2

sulfonamide

N

N

CH2H2N

NH2 OCH3

OCH3

OCH3trimetoprim N

NO2N CH3

CH2 CH2OHmetronidazol

CH2C

NH

C

O2NO

CH N N

O

O

nitrofurantoil

Acid Folic

Sulfonamide, Sulfone (bacteriostatice)• Analogi ai APAB- inhiba sinteza acidului DHP • Spectru larg- Gram-, Gram +; tratamentul infectiilor cu Nocardia si

ITU• Rezistenta- frecventa, se recomanda terapia combinata cu

trimetropim

Trimetoprim, Metotrexat, Pirimetamina (bacteriostatica)

•Analogi ai APAB- inhiba sinteza acidului THP•Spectru larg- Gram-, Gram +; tratamentul infectiilor cu Nocardia si ITU•Rezistenta- frecventa, se recomanda terapia combinata cu sulfamide Rezistenta la TMP/sulfonamide= cromosomala /plasmidiala

sinteaza unei DHFR mai puţin sensibilă la trimetoprim supraproducţia DHFR mutaţii ale genei structurale a DHFR

 

Antibiotice tuberculostatice

Acidul para-aminosalicilic (PAS) (bacteriostatic)

• Mod de actiune- inhibarea sintezei DHP• Specific pt. Mycobacterium tuberculosis

Dapsone (bacteriostatic)• Mod de actiune- inhibarea sintezei DHP• Specific pentru Mycobacterium leprae

Structura moleculară a Dapsone Structura moleculară a APAS (acid paraaminosalicilic)

Izoniazida (INH) (bacteriostatic)

• Inhiba sinteza acizilor micolici.• Tratamentul TBC• Rezistenta- mutatii in gena pentru sinteza catalazei

Structura moleculară a izoniazidei Structura moleculară a piridoxinei (vitamina B6)

Etambutol (bacteriostatic) • Mecanisme de actiune• inhibă arabinozil-transferaza, enzimă implicată în biosinteza arabinogalactanului şi

lipoarabinomananului.• inhiba metabolismul ARN şi sinteza fosfolipidelor, transferul acizilor micolici la

arabinogalactanul legat de peretele celular mureinic, sinteza spermidinei şi treapta timpurie de conversie a glucozei în monozaharidele utilizate pentru sinteza polizaharidelor parietale (arabinogalactan, arabinomanan) şi a peptidoglicanului.

• Rezistenta- mecanism necunoscut

Pirazinamida (bacteriostatic) • Pirazinamida - derivat sintetic al nicotinamidei.• Mecanism de acţiune- necunoscut• Rezistenta-partial explicata prin pierderea enzimei pirazinamidaza ce metabolizează

pirazinamida la acidul pirazinoic, intermediarul activ antibacterian.

Etionamida• derivat al acidului izonicotinic• inhibiţia sintezei acizilor micolici (celulele de M. tuberculosis îşi pierd

acidorezistenţa in vitro)• activă faţă de M. tuberculosis şi alte micobacterii.

Testarea sensibilitatii la antibiotice a microroganismelor de interes

medical

ANTIBIOGRAMA

Citirea şi interpretarea diametrelor zonelor de

inhibitie

- rigla precisa - citire- perpendicular pe axa optică;- trebuie verificat daca interpretările (S, I, R) corespund diametrelor masurate;- trebuie evitate erorile prin confuzia diferitelor tabele de citire

Mediu de culturăpH--7,2 - 7,4- aminozide, macrolide, fenicoli.UmiditateaConcentraţia în timidină sau timină>- reducerea sensib. la sulfamide şi trimetoprim, Enterococcus faecalis ATCC 29212, diam. >/= 20 mm.Concentraţia în cationi divalenţi:->( de Ca2+ şi Mg2+) -reducerea diametrelor aminozide (testate pentru P. aeruginosa)-< zone de inhibiţie prea mari- ionii de Zn influenţează activitatea carbapenemelor

Inocul etalonul 0,5 Mc Farland : 0,5ml Mg Cl2 sol 1% (10 g/l) + 95,5 ml H2SO4 1% (10 ml/ l); ~(D.O.) 0,08 - 0,1 la 625 nm

Tulpini de referinţăEscherichia coli ATCC 25922, Escherichia coli

ATCC 35219, Staphylococcus aureus ATCC 25923, Staphylococcus aureus ATCC 43300, Staphylococcus aureus ATCC 25923, Enterococcus faecalis ATCC

29212, Haemophilus influenzae ATCC 49247, Haemophilus influenzae ATCC 49766, Neisseria

gonorrhoae ATTC 49226, Neisseria gonorrhoae ATTC 49226, Streptococcus pneumoniae ATCC

49619.

CONTROLUL CALITATIINCCLS/CLSI

Discurile de antibiotice- Termen de valabilitate - încarcătura coresp.-pastrare la -20 oC; -aplicatorul încărcat cu antibiotice trebuie păstrat la + 4 oC;- discurile umede sau în contact direct cu gheaţa, sau care au fost conservate la temperatura ambiantă nu trebuie utilizate;- cartuşele trebuie scoase din frigider sau congelator cu 1-2 h înainte de utilizare

Mecanismele moleculare ale rezistenţei microoganismelor la

antibiotice

Antibiotic Mecanismul de acţiune MicrorrganismePenicilina, ampicilina, carbenicilina, etc.

Hidroliza mediată de ß-lactamază Stafilococi, enterococi (rareori), Enterobacteriacee, pseudomonade, Bacteroides sp.

Oxacilina, meticilina, etc. Hidroliză prin ß-lactamaze Enterobacterii, pseudomonadeCefalosporine ß-lactamază Stafilococi, enterobacterii,

pseudomonade, BacteroidesTetracicline Blocarea permeabilităţii Stafilococi, enterococi,

streptococi, enterobacterii, pseudomonade, Bacteroides

Aminoglicozide : Streptomicina NeomicinaKanamicina

Acetilare FosforilareAdenilare

Stafilococi, enterococi, enterobacterii, pseudomonade

TobramicinaAmikacin Macrolide- Lincinoide :EritromicinaClindamicina

Alterarea ARN 23S Stafilococi, enterococi, streptococi, Bacteroides

Trimetoprim Alterarea DFHR (Dihidrofolat reductaza)

Stafilococi, enterobacteriacee

Sulfonamide Alterarea Tetrahidropteroic-sintetaza

Stafilococi, enterococi, streptococi, enterobacterii, pseudomonade,

Fosfomicina ? Stafilococi, enterobacterii, Vancomicina Sinteza unei poteine noi Enterococi

Mecanismele moleculare ale rezistenţei mediată de gene plasmidiale sau cromosomale, la diferite antibiotice (după Brock, 2003)

CLSI 2009

• Grup A- panel de rutina• Grup B- raportare selectiva (izolatul este R la antibioticele de clasa A, pacientul

este alergic, nu tolereaza atb de cls A, CGIII la BGN izolati din LCR, SXT pentru izolatele urinare, infectii polimicrobiene, infectii generalizate etc

• Grup C – atb suplimentare/alternative (R la atb primare – spitale cu rate crescute de R, alergii, intoleranta, izolate speciale- Cloramfenicol - Salmonella extraint.)

• Grup O – atb care nu se testeaza in rutina, dar care sunt eficiente in infectiile cu diferiti agenti patogeni

• Grup U – nitrofurantoin, qinolone- prelevate ITU• Inv – Atb care nu sunt aprobate FDA

Categorii clinice• S, I (concentratii active in diferite organe, doze >> CMI), R, NS

QA/QC

• Pattern de sensibilitate corespunzator speciei

• S la CGIII >CGII si CGI• Izolate S la atb pentru care nu s-a evidentiat

mec de R (Streptococcus si Vanco)

Atb active in vitro- inactive in vivo

• Klebsiella, E. coli, P. mirabilis -ESBL+– Aztreonam, Pen, Cefalosp

• Salmonella /Shigella– cefamicine, CG I, CGII, aminoglicozide– Pentru izolatele intestinale numai Amp, SXT, fluoroquinolone se testeaza

de rutina, pentru cele extraintestinale – C, • MR S. aureus

– toate betalactamicele• Yersinia

– Beta-lactamice• Enterococcus

– aminoglicozide, cefalosporine, clinadamicina, SXT• Nu se testeaza izolate din LCR pentru: CG I, CGII (excep. CFM i.v.),

atb p.o., clinda, macrolide, tetracicline, quinolone

FENOTIPURI DE REZISTENTA LA BACILII GRAM-NEGATIVI

FERMENTATIVI

Rezistenta naturala la beta-lactami:mecanism enzimatic (producere de beta-lactamaze)non enzimatic (impermeabilitate, afinitate redusa pentru PLP)

BGN natural rezistenti la:peniciline de spectru ingust (G, V)- impermeabilitatepeniciline M- oxacilina- slaba afinitate +impermeabilitate5 fenotipuri de rezistenta naturala:

* sinergism** absenta sinergismului cu inhibitor de beta-lactamaza

• Fenotip Grup 1= Sensibilitate Diminuata La Cefalosporine De Gen. I (Producerea De Cefalosporinaza Tip Ampc)

• Fenotip Grup II- Penicilinaza Cromosomala De Nivel Scazut, Sensibila La Acidul Clavulanic

• Grup 3- CEFALOSPORINAZA INDUCTIBILA CROMOSOMALA AMP C, De Clasa A (Sensib. La Inhib. ) Sau Clasa C (Rezist. La Inhib.), Inductibila De FOX, AMC, Sau IMP, Sensibilitate Diminuata La IMP

• GRUP IV, V- PENICILINAZA DE NIVEL SCAZUT, Sensibilitate Diminuata La Cefalosporinele Din Clasa I Si II, BETALACTAMAZA DE SPECTRU LARG SENSIBILA LA INHIBITORI, Sinergisme Putin Vizibile

Bacili Gram-negativi non-fermentativiCefalosporinaza slab inductibila

Rezistenta de nivel scazut la aztreonam si latamoxef

a, sinergism; b, sensibilitate buna ( >35mm); c, sensibilitate la sulbactam AMX; AMC; FOX, TIC;

FENOTIPURI DE REZISTENTA DOBANDITA LA BACILII GRAM-

NEGATIVI DE IMPORTANTA MEDICALA

• HIPERPRODUCERE DE BETA-LACTAMAZA CROMOSOMALA CLASA A

• HIPERPRODUCERE DE BETA-LACTAMAZA CROMOSOMALA CLASA CSENSIBILA LA CLOXACILINA (INCORPORARE IN MEDIU- 200-300 MG)

• CEFALOSPORINAZA CROMOSOMALA HIPERPRODUSA +DEFECT DE IMPERMEABILITATE (PIERDEREA PORINELOR) –R CGIII, FARA SINERGISM, R IMP

• CEFALOSPORINAZE MUTANTE (BLSE CASE) MODIFICAREA AFINITATII PENTRU TINTA =R CGIV

• PENICILINAZE TRANSFERABILE (TRA+) -TEM, SHV , PSE (CLASA A)- R TIC,S TCC, OXACILINAZE (CLASA D)

• HIPERPRODUCERE CEFALOSPORINAZE (AMPC) + PENICILINAZE TEM-SINERGISM, S CGIV

• CEFALOSPORINAZE TRANSFERABILE - REZISTENTA DOBINDITA LA CEFALOSPORINE GEN. III, FARA SINERGISME- K. PNEUMONIAE, K. OXYTOCA, SALMONELLA SPP. PROTEUS MIRABILIS, SENSIB. CONSERVATA LA CEFALOSPORINE GEN. IV SI IMIPENEMSPECTRUL DE REZISTENTA- SIMILAR CU CASE (CEFALOSPORINAZA CROMOZOMALA HIPERPRODUSA), INSA SPRE DEOSEBIRE DE ACEASTA, ESTE DOAR IN MOD EXCEPTIONAL INDUCTIBILA

7. BLSE (afinitate > tinta- extindere spectru)PENICILINAZE MUTANTE (CLASA A)-

K. pneumoniae, E. coli, P. Mirabilis, Salmonella spp. – teste de sinergism

ALTE BLSE TRANSFERABILE (K. pneumoniae, E. coli, P. mirabilis, Salmonella spp., Pseudomonas aeuginosa , Acinetobacter baumannii : céfotaximaza (CTX-M), ceftazidimaza, BES-1, GES-1, SFO-1, PER-1

(clasa A) sau Oxa -11 (clasa D).

Caz, ceftazidima; TIM, Timentin; CRO, ceftriaxona

Veb-1 A. boumannii

BLSE-BL de spectru larg/extinsDEFINITII

• Philippon et al. (1989)- BL codificate plasmidial, de tip TEM sau SHV care confera rezistenta la cefalosporine de gen. a III-a

• Medeiros (1991)- BL codificate plamidial care confera rezistenta la oxi-imino –beta-lactami (ceftazidim, cefotaxim, aztreonam) (tip TEM, SHV, CTX-M- clasa A, AmpC –clasa C, Imp-1- clasa B, Oxa-10- clasa D)

• 2007- BL plasmidiale sau transmise prin transpozoni sau integroni care confera rezistenta la numeroase beta-lactamice, inclusiv CGIII in general clasa A, detectate prin sinergisme intre CGIII si clavulanat.

• Exceptii: BL codificate cormozomal, slab exprimate, specifice• Emergenta de noi beta-lactamaze

Standardul francez screening=sinergism intre C3G si ATM si clavulanat pe placa

Probleme!!!!!!!!!! Zona de sinergism= aspecte diferite in functie de

specificitatea de substrat a enzimei

Philippon, 2005

Probleme!!!!!!!!!!• Detectia sinergismelor mult mai dificila la Pseudomonas sp. si A.

bowmanii (asociere cu alte mecanisme de rezistenta- eflux, cefalosporine hiperproduse)

VEB-1 - P. aeruginosa Acinetobacter boumannii

Confirmare =sinergism cu clavulanat

• diminuarea valorii CMI cu 3 dilutii (microdilutii/E-Test ESBL)

• cresterea diametrului de inhibitie cu 5 mm, in cazul utilizarii discurilor duble

Dificultati

• inocul (K. oxytoca)• impermeabilitate (K. oxytoca)• sinteza BLSE atipice- tip CMT• emergenta ESBL rezistente la inhibitori sau

suprapunerea unei cefalosporinaze cromosomale, inductibile, rezistente la inhibitori

Solutii

• Repetarea testelor de sinergism cu apropierea discurilor

(fenotip CMT)

• Utilizarea discurilor de C3G cu un inhibitor enzimatic de BLSE

• Utilizarea discurilor de cefalosporine rezistente la actiunea BLSE (cefpiroma, cefepima)

9. CARBAPENEMAZE DOBINDITE DE CLASA BIMP-1 -Pseudomonas aeruginosa. V (Verona) IM 1, 2 - P. aeruginosa.- rezistenta la peniciline (TIC, PIP), cefalosporine (CAZ, FEP), IMP, S ATM

VIM-2 (P. aeruginosa) K. pneumoniae VIM-1, SHV-5!!!!!

Detectia carbapenemazelor

20 µl solutie de EDTA adaugata pe discul de cefalosporina

DETECTIA

Enterobacteriile pot produce carbapenemaze care pot fi asociate cu producerea de ESBL!!!!

Rezistenta BGN la aminoglicozideFenotip salbatic- sensibile la toate aminoglicozideleFenotipurile de rezistenţă dobândită ale enterobacteriilor la aminozide

Fenotip Enzime Gm(G) To(T) Nt Ak(A) Is(I) Specii implicate

G AAC(3)-I R S S S S E.coli, P.mirabilis, K.pneumoniae, E. cloacae

A APH(3)-VI S S S R R E. cloacae

GT AAC(3)-VI R R S S S E.coli

TA ANT(4’)-II S R S R R TOATE

GTNt AAC(2’)-IAAC(3)-IV

RR

RR

RR

SS

SS

P.stuartiiE.coli

KTG ANT(2’’)-I R R S S TOATE

KTANt AAC(6’)-I S R R R S S.marcescensE.coli, E.cloacaeK. pneumoniaeE. aerogenes

KTGNt AAC(3)-II R R R S S TOATE

KTGANt ImpermeabilitateAsociaţie de enzime

RR

RR

RR

RR

RR

TOATETOATE

Principalele fenotipuri de rezistenţă dobindita la aminozide la P. aeruginosa

Fenotip Enzima G T Nt A I

G AAC(3)-I R S S S S

GNt AAC(3) R S R S S

G T ANT(2”)-I R R S S S

GNtT AAC(6)-IIAAC(3)-II,IV,V

R R R S S

TntA AAC(6 )-I S R R R ?

GTNtA AAC(6)+ANT(2”)-I R R R R ?

Eflux(30-40%) R S R R R

Fenotipul 1: GM –R-3-aminoacil-acetiltrensferazei AAC; Fenotipul 2: GM-R, NET-R 2-nucleotidiltransferază ANT;Fenotipul 3: TOB-R, NET-R, AMK-R - 6-aminoacilacetiltransferază AAC.

Rezistenta BGN la quinoloneEnterobacteriiFenotipul 1: tulpini sensibile la toate quinolonele;Fenotipul 2: tulpini rezistente la acid nalidixic, dar sensibile la

fluorquinolone;Fenotipul 3: tulpini cu sensibilitate diminuată la pefloxacină şi la

ofloxacină, dar sensibile la ciprofloxacină.Fenotipul 4: tulpini rezistente la toate quinolonele

Principalele fenotipuri de rezistenţă ale P. aeruginosa la quinolone

Fenotip Nofloxacin Pefloxacin OfloxacinLevofloxacin

Ciprofloxacin

I (salbatic) S S S S

II I I I S

III R R R S

IV R R R R

Eflux R S S R

Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus (MRSA) (MRSA)

In 2005 ~ 94,360 cazuri de infectii invazive cu MRSA, ~18,650 In 2005 ~ 94,360 cazuri de infectii invazive cu MRSA, ~18,650 mortalitate (2007) mortalitate (2007)

• mecAmecA• mecmecA = PBP2a = Oxa RA = PBP2a = Oxa R• Expresie heterogena – tulpini Expresie heterogena – tulpini mecAmecA S/R S/R• Expresie omogena - tulpini Expresie omogena - tulpini mecAmecA –R –R

Expresie Expresie heterogenaheterogena – tulpini – tulpini

mecAmecA S/R S/R

•Expresie Expresie omogena - omogena - tulpini tulpini

mecAmecA -R -R

• Coci Gram-pozitivi de importanta medicala

S. aureusS. aureusMRSAMRSA

Detectia Oxa RDetectia Oxa R Disc difuzie cu cefoxitin (30 mcg)Disc difuzie cu cefoxitin (30 mcg) S. aureusS. aureus – sensibilitate comparabila cu discul Oxa – sensibilitate comparabila cu discul Oxa  SCN – sensibilitate mai ridicata (mec A se exprima mai puternic in prez FOX)SCN – sensibilitate mai ridicata (mec A se exprima mai puternic in prez FOX)Citire cu lumina reflectataCitire cu lumina reflectata

R S• S. aureus ≤19* ≥20**• S. lugdunensis• SCN ≤24* ≥25**

*Oxa R (toate beta-lactamicele R); ** Oxa S (se raporteaza rezultatul pentru alte beta-lactamice)*Oxa R (toate beta-lactamicele R); ** Oxa S (se raporteaza rezultatul pentru alte beta-lactamice)Rezistenta la penicilina – producerea de penicilinaze- testul la nitrocefinRezistenta la penicilina – producerea de penicilinaze- testul la nitrocefin

Pen- R, FOX-S – R la toatePen- R, FOX-S – R la toate penicilinele labile la penicilinaze, penicilinele labile la penicilinaze, S S la penicilinele stabile la penicilinaze la penicilinele stabile la penicilinaze (oxacilină, meticilină, dicloxacilină, nafcilin), la cefeme şi carbapenemi, precum şi la combinaţiile (oxacilină, meticilină, dicloxacilină, nafcilin), la cefeme şi carbapenemi, precum şi la combinaţiile dintre un beta-lactam şi un inhibitor de beta-lactamazădintre un beta-lactam şi un inhibitor de beta-lactamază

MRSAMRSAContagiozitateContagiozitateTratament:Tratament:- VancomicinaVancomicina- Linezolid Linezolid - Daptomicina Daptomicina

- Trimetoprim/sulfametoxazol, gentamicina sau rifampicina = nu sunt agenti de Trimetoprim/sulfametoxazol, gentamicina sau rifampicina = nu sunt agenti de prima alegere. prima alegere.

- Emergenta R la RIF = Foarte rapida = Nu se utilizeaza ca agent terapeutic unicEmergenta R la RIF = Foarte rapida = Nu se utilizeaza ca agent terapeutic unic

• VSSA (0.5 - 2 μg/mL) • VISA (4-8 μg/mL) • VRSA ( ≥16 μg/mL) (achizitia genei vanA de catre S. aureus de la Enterococcus)

(se detecteaza prin microdilutie in agar, mediu lichid, E-test)

- MIC >4 ug/mL = se trimite la laboratorul de referinta!!!!MIC >4 ug/mL = se trimite la laboratorul de referinta!!!!

Rezistenta la macrolide la Rezistenta la macrolide la S. aureusS. aureusRezistenta inductibila la clindamicina

(erm +) Raportare clinda-R

Absenta antagonismului(msrA+)

Raportare clinda-S

“D”++ --

15 - 26 mm15 - 26 mm

E 15

CC 2Cli-2mcg/Ery-15mcg

Se raporteaza:Se raporteaza:clindamycinclindamycin R R erythromycinerythromycin R R

oxacillin oxacillin R R penicillinpenicillin R R vancomycinvancomycin SS

Enterococii• tractul intestinal uman si animal•tractul genital feminin•mediul extern

Vancomicina = antibiotic frecvent utilizat in tratamentul infectiilor cu antibiotic

• vancomycin-resistant enterococci (VRE)•mediul spitalicesc

EnterococcusEnterococcus spp. spp.

Diferentierea la nivel de specieDiferentierea la nivel de specieCaractere de diferentiere•Mobilitate•Teste de pigmentogeneza.

E. faecium si E. faecalis = imobileE. gallinarum si E. casseliflavus/E. flavescens = in general mobileE. casseliflavus/E. flavescens =pigment galben distinct

Importanta pentru diferentierea rezistentei intrinseci (vanC) (netransferabila, infectii usoare, izolate) sau dobindite (vanA sau vanB) (transferabila).

Enterococcus gallinarum si E. casseliflavus/E. flavescens rezistenta intrinseca, de nivel scazut, la vancomicina. E. faecium si E. faecalis, E. raffinosus, E. avium, E. durans =rezistenta dobindita (vanA, vanB, vanC, vanD, si vanE).

Fenotipuri de rezistenta la vancomicinaFenotipuri de rezistenta la vancomicina

E. faecium = rezistenta de nivel inalt la vancomicina= vanA•CMI Van (>128 µg/ml) •CMI Tec (>16 µg/ml)

E. faecium = rezistenta de nivel scazut la vancomicina= vanB

•CMI Van (16 - 64 µg/ml) •Tec S (CMI <1 µg/ml).

E. faecium = rezistenta de nivel mediu la vancomicina= vanD

•CMI Van (64 - 128 µg/ml) •CMI Tec (4-8 µg/ml)

E. gallinarum , E. casseliflavus/E. flavescens =van C•CMI Van (2 - 16 µg/ml).

ScreeningScreening VRE la purtatori VRE la purtatoriEnterococii S la Pen= sunt sensibili la AMP, AMX, AMS, AMC, PIP, PTZ Enterococii S la Pen= sunt sensibili la AMP, AMX, AMS, AMC, PIP, PTZ Enterococii sensibili la AMP nu pot fi declarati Pen S.Enterococii sensibili la AMP nu pot fi declarati Pen S.

Producerea de beta-lactamaza decelata prin testul hidrolizei nitrocefinului.Producerea de beta-lactamaza decelata prin testul hidrolizei nitrocefinului.Control de calitateControl de calitate

- BL - - BL - S.aureus S.aureus 25923 25923 BL-+ BL-+ Haemophilus influenzae Haemophilus influenzae 3505635056

R Pen= R la peniciline , amino-, carboxi-, ureidopenicilineR Pen= R la peniciline , amino-, carboxi-, ureidopenicilineCefalosporinele, aminoglicozidele, clindamicina, SXT= nu sunt active Cefalosporinele, aminoglicozidele, clindamicina, SXT= nu sunt active in vivoin vivo

Detectarea sinergismelor intre Amp, Pen, Vanco si aminoglicozide (conc. inalta)Detectarea sinergismelor intre Amp, Pen, Vanco si aminoglicozide (conc. inalta)

-comensal in naso-faringe -transmitere interumana -infectii ORL, pneumonie, meningite, bacteriemii, septicemii, endocardite -rezistenta la antibiotice (40% din tulpinile izolate din infectii invazive- EARSS) (monorezistente/multirezistente~3:1)

Streptococcus pneumoniae=pneumococStreptococcus pneumoniae=pneumococ

Colonii de tip S Colonii de tip M Colonii cu centrul invaginat= autoliza

Testul pozitivitatii la bila Sensibilitatea la(+10% deoxicolat Na). Optochin

Antibiograma

Aspectul Gram (diplococi capsulati)

Metoda difuzimetricaMetoda difuzimetrica

Oxa >20 mm (MIC <O.O6 ug/mL)= S la Pen, AMC, AMP-Sulbactam, cefaclor, cefepim, Oxa >20 mm (MIC <O.O6 ug/mL)= S la Pen, AMC, AMP-Sulbactam, cefaclor, cefepim, cefotaxim, ceftriaxon, cefuroxime, imipenem, ertapenem, loracarbef, meropenem cefotaxim, ceftriaxon, cefuroxime, imipenem, ertapenem, loracarbef, meropenem (Aceste (Aceste antibiotice nu se testeaza!!!!)antibiotice nu se testeaza!!!!)

Oxa < 19 mm (se testeaza Pen si CRO/CTX/MEM)Oxa < 19 mm (se testeaza Pen si CRO/CTX/MEM)Nu se raporteaza Pen-R sau Pen-I doar pe baza diametrului la oxa!!!!!!!!! Nu se raporteaza Pen-R sau Pen-I doar pe baza diametrului la oxa!!!!!!!!! Tulpinile Pen si CGIII R se trimit la laboratorul de referintaTulpinile Pen si CGIII R se trimit la laboratorul de referinta

Pentru tulpinile izolate din LCR se testeaza CMI– Pen si CRO/CTX/MEM)Pentru tulpinile izolate din LCR se testeaza CMI– Pen si CRO/CTX/MEM)

Rezistenta la Vanco, Linezolid nu a fost raportata Rezistenta la Vanco, Linezolid nu a fost raportata Se repeta identificareaSe repeta identificareaSe testeaza CMI (Se testeaza CMI ( 1.0 =S) 1.0 =S)Se pastreaza izolatulSe pastreaza izolatul

Nu se mai extrapoleaza rezultatele pentru fluorochinolone (se testeaza gatifloxacin, levofloxacin, Nu se mai extrapoleaza rezultatele pentru fluorochinolone (se testeaza gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)- Detectia tulpinilor R se realizeaza la nivel de laboratormoxifloxacin)- Detectia tulpinilor R se realizeaza la nivel de laborator

Tetracicline, eritromicina, clorampenicol, biseptol, penicilina (disc de Oxa), cefalosporina

Streptococcus sp.

Aglutinare

Testul PYR- pirolidonil aril amidaza- separa enterococii (PYR +) de streptoccocii de grup D (PYR-)

Absenta cresterii la 6%NaCl

Hidrolizeaza esculina

ANTIBIOGRAMAANTIBIOGRAMAPen-S= S la Amp, Amx, Amc, ampi-Sulbactam, cefaclor, cefazolin, Pen-S= S la Amp, Amx, Amc, ampi-Sulbactam, cefaclor, cefazolin,

cefepim, cetotaxim, ceftriaxon, cefuroxim, cefalotin, imipenem, cefepim, cetotaxim, ceftriaxon, cefuroxim, cefalotin, imipenem, loracarbef, meronemloracarbef, meronem

Rezistenta inductibila si constitutiva la macrolide (testul dublei Rezistenta inductibila si constitutiva la macrolide (testul dublei difuzii Cli-Ery)difuzii Cli-Ery)

Streptococcus Streptococcus de grup B- prelevate anovaginale, test prenatal (sunt de grup B- prelevate anovaginale, test prenatal (sunt sensibili la Amp, Pen, Cefazolin, poate prezenta sensibili la Amp, Pen, Cefazolin, poate prezenta R la Cli si Ery-R la Cli si Ery-se vor testa in vederea realizarii tratamentuluise vor testa in vederea realizarii tratamentului).).

Haemophylus influenzae - satelitism

Haemophylus influenzae

IZOLAREA SI IDENTIFICAREA BACTERIILOR ANAEROBE

Prelevate cu risc hemocultura– lichid de punctie (pleurala, pericardica, articulara)– abces pulmonar: in masura in care prelevatul a fost realizat corect, fara contaminare buco-dentara– osteite– peritonite– abcese craniene– abcese abdominale si ginecologice

Semne evocatoare– miros urat al probei– prezenta de gaz in leziune– supuratie (abces submaxilar sau cervical, pleurezii purulente, peritonite, abcese ale sferei genitale)

microbiota abundenta si polimorfa, asocieri de bacili si coci G- si G+

1. Infectii cu Clostridium secretoare de toxine. a. toxi-infectii: C tetani, C perfringens, C difficile). b. intoxicatii (Clostridum botulinum)

2.Infectii mixte: se dezvolta in vecinatatea mucoaselor. Strict anaerobii sunt asociati cu alte bacterii, putand da complicatii, infectii la distanta.

Microbiota vaginalaLactobacillus +++Prevotella bivia Prevotella pigmenteesPrevotella disiensPeptostrptococcus ssp.

Microbiota bucala

Prevotella pigmentesPorphyromonas sspPrevotella grup oralFusobacterium nucleatumPeptostrptococcus ssp.Eubacterium sppActinomyces spp.

PielePropionibacterium acnes +++Peptostrptococcus ssp.

Microbiota intestinalaBacterioides grup fragilis +++Bilophila wadworthiaPeptostrptococcus ssp.Clostridium sppBifidobacterium sppEubacterium spp

Anaerobi din microbiota normala

Supuratii abdominale

Puroi ginecologic

Pneumonie ab ingestis

Abcese pulmonarePleurezii purulrnte

Cap si gat

Tesuturi moi

Bacterioides fragilis +++ (+) / + (+) +

Bacterioides grup fragilis

++ (+) (+) + (+) +

Prevotella bivia / +++ / 0 0

Prevotella oralis / + +++ +++ ++ +

Porphyromonas spp / + (+) (+) + ++

Fusobacterium nucleatum

/ + ++ +++ ++ /

Fusobacterium necrophorum

/ / / / ++ /

Peptostreptococcus spp + ++ ++ ++ ++ ++

Actinomyces spp / ++ + ++ ++ (+)

Clostridium perfringens ++ / + / 0 +

Diagnosticul de laboratorMedii de cultura

pentru bacili G- : mediu Schaedler cu sange si cu vancomicina (7,5 mg/l) si neomicina (75mg/l) (Bacterioides grup fragilis, Prevotella, Fusobacterium.

pentru bacteriile G+ si Porphyromonas.- geloza Columbia cu sange si feniletilalcool (4,2g/100ml)pentru Clostridium: TSN, geloza cu galbenus de ou si neomicina, Columbia cu sange, cicloserina, si cefoxitina pentru C difficile. bulion anaerob repicat dupa 48-72 de ore pe geloza selectiva.

Incubare in conditii de anaerobioza

Identificarea prezumtiva-determinarea genului bacterian al majoritatii anaerobilor (suficient!!!!).

- studiul mobilitatii intre lama si lamela in contrast de faza- coloratia Gram- testul oxidazei si catalazei- cresterea in prezenta de antibiotice (kanamicina, colistin, vancomicina) si inhibitori (bila, verde briliant)- Gentamicina DD (10 ~g) si Metronidazol DD (5 ~g) diferentierea anaerobilor stricti ( S Metro) de facultativ anaerobi sau microaerofili (S Genta)- studiul fermentatiei zaharurilor: producere de indol, gelatinaza, cu ajutorul minigaleriilor-studiul caracteristicilor enzimatice cu ajutorul galeriilor de identificare rapidaBacteriile cel mai frecvent izolate prin aceste metode simple sunt: Bacterioides fragilis, Bacterioides ureolyticus, Prevotella melanimogenica, Prevotella bivia, Fusobacterium nucleatum, F. necrophorum, Porphyromonas gingivalis, Bilophila wadsworthia, Clostridium perfringens, C difficile, Propionibacterium acnes, Actinomyces meyeei.

Identificare definitivacromatografie in faza gazoasa, biologie moleculara

• Fusobacterium nucleatum, Actinomyces, Clostridium perfringens – morfologie caracteristica.

• Pleomorfism– Clostridium -Gram-negativ , cu morfologie similara cu

Eubacterium /Propionibacterium. – Bacteroides sp. Cu vacuole – confundati cu forme sporulate vacuoles – Formele cocobacilare de Eubacterium se aseamana cu cocii anaerobi

• Veillonella – poate aparea Gram poz • B. melaninogenicus, B. corrodens si

E. lentum – morfologie de coci

Testul cu KOH (3%) – string test = pt diferentiere Gram +/Gram -

Testul β-LACTAMAZEI• Diferentierea Bacteroides fragilis (confera R la

cefalosporine, iar la B.melaninogenicus la peniciline (testul nitrocefinei)

Testul CAMPIdentificarea prezumptiva a C. perfringens in prezenta de S. agalactiae

Imunufluorescenta• Diferentierea C. septicum/ C. chauvoei/ C. novyi/ C. tetani /

3 grupuri de C. botulinum: ABF/CD/EB. fragilis, B. thetaitaomicron, B. vulgatus, B. ovatus, B.

distasonis, B. melaninogenicus,B. melaninogenicus, B. asaccharolyticus, B. intermedius.

Sistemele microtest

• Dilutie in agar – Brucella agar suplimentat cu vit. K si 5% singe de

oaie, incubare 48 h • Microdilutii in mediu lichid – 48h

– Neadecvata pt fastidiosi Fusobacterium, Bilophila, Peptostreptococcus, Porphyromonas, culturi pigmentate de Bacteroides) si pt metronidazol

• Elutie bulion- disc (disc cu Atb plasat in bulion + cultura microbiana)

• E-Test

Metode de testare a sensibilitatii

M-aerobioza

AMX 0,125µg/ml AMX 32 µg/ml

GM 19,7 µg/ml GM 128 µg/ml

AMP 16µg/ml AMP 64µg/ml

IMP 0,125µg/ml IMP 0,3µg/ml

•Metoda standard – Dilutia Atb in agar

M-anaerobioza

Elutia antibioticului in mediu lichid

M TZP LEV DA IMP CTX FOX AMC AMX

Bacteroides fragilis 21

Actinomyces naeslundii 50

Bifidobacterium ssp.36

AMC AMX E TZP D AN C GM CC CIP IMP FOX

AMC AMX E TZP D AN C GM CC CIP IMP FOX

RR

METODA DISC DIFUZIMETRICA – DIFICULTATI DE CITIRE A DIAMETRELOR

BHI + tioglicolat, 0,8%

Mediu Thioglicolat 0,8%

Mediu Muller-Hinton

Metoda I

Metoda II

Metoda III

Probleme ????Bacteroides fragilis Bacteroides ovatus

Sensibilitatea la antibiotice

Bacterioides grup fragilis multirezistente, secretoare de β-lactamaze, altele sunt rezistente la metronidazol.

Bacterioides grup fragililis Amoxiclina, amoxicilina+acid clavulanic, cefoxitin, cefotaxim, imipenem, clindamicina, metronidazol

Alti bacili Gram- (Prevotella, Fusobacterium) Amoxiclina, amoxicilina+acid clavulanic, metronidazol

Coci Gram+ si bacili Gram+ nesporulati (Propionibacterium, Actinomyces)

Penicilina, metronidazol, vancomicina, ofloxacin (pentru Propionibacterium)

Clostridium Ampicilina, amoxicilina+acid clavulanic, metronidazol, vancomicina, clindamicina

CONCLUZIE– Citirea atenta a antibiogramei– Alegerea judicioasa a discurilor– Ordonarea corespunzatoare a discurilor pe placa– Cunoasterea fenotipurilor de rezistenta naturala si dobindita

• Permite

– Detectarea rapida la nivelul laboratorului a unui nou fenotip de rezistenta la antibioticele beta-lactamice asociat cu producerea uneia sau mai multor beta-lactamaze emergente

Clasificarea clinica a infectiilor fungice

• Infectii superficiale- cutanate, ale scalpului si /sau unghiilor- dermatofiti

• Infectii subcutanate –consecutive unor traumatisme, implica tesutul subcutanat, vasele limfatice, tesuturile adiacente

• Infectii sistemice- gama variabila de la infectii subclinice pina la boli grave grave, debilitante, agentii adesea distributie geografica

• Infectii oportuniste (produse de comensali sau saprofiti la organisme imunodeprimate)

Fungi monomorfi de importanta clinica

CANDIDA ALBICANS si CANDIDA sp.* * * *

CANDIDA (TORULOSPIS) GLABRATA* * * *

CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS* * * * *

GEOTRICHUM sp.* * * * *

TRICHOSPORON sp.* * * * *

SACCHAROMYCES sp.* * * * *

HANSENULA ANOMALA

CandidozeleMajoritatea infectiilor sunt endogene- colonizarea pielii si mucoaselor (candidoze orale,vaginale, colonizare pulmonara, bronsite cronice, bronhopneumonii, endocardite, septicemii asociate dispozitivelor proteice, ITU (C. glabrata)

Pseudohife si blastoconidii- col. Lactofenol anilin blue

Cresterea pe Sabauroud (agar dextroza) la 48h

Colonii cu extensii caracteristice, filiforme si tuburi germinative (2-3 h incubare in ser sau plasma)- suspiciune de Candida albicans.

.

Preparat de Candida albicans pe agar cu must de malt

-Producere de clamidospori sferici pe partea laterala sau la virful pseudohifelor , uneori grupati in agregate

Agar cu must de malt

Identificare biochimica cu ajutorul Api ID32C.

Alte specii de Candida

•Candida kefyr (pseudotropicalis): infectii asociate dispozitivelor protetice

•Candida krusei: ITU, ITR in granulopatii medicamentoase, posttransplant medular

•Candida tropicalis: infectii invazive la pacientii cu malignitati

•Candida lusitaniae: infectii oportuniste nosocomiale.

•Candida parapsilosis: fungemii asociate dispozitivelor protetice, endocardite, endofalite post chirurgie oculara

•Candida (Torulopsis) glabrata: ITU, fungemii asociate dispozitivelor protetice.

Morfologia pe agar cornmeal

Candida tropicalis: conidii dispuse de-a lungul hifelor

Candida kefyr: conidia in “logs in a stream” arrangement.

LL: Candida parapsilosis: colonii satelite de tip paianjen.

RL: Candida kruzei: conidii eliptice din hife ramificate.

Indicatiile antifungigramei

• Nu este examen de rutina• La cererea medicului• Testarea de noi agenti• Izolate din cavitati sterile• Noi specii• Esec terapeutic

Se testeaza

Izolatele de Candida spp. din situri sterile fata de fluconazol

C. albicans –la pacienti cu infectii cronice inainte de administrarea fluconazolului

Toate speciile non C. albicans (exceptie C. krusei )Izolatele mucoase de Candida spp. La pacienti cu

esec terapeutic cu azoliIzolate din situri profunde, mai ales non-albicans

Candida la cererea medicului: se testeaza fluconazol si mai rar itraconazol sau 5-FC

Pattern-uri de susceptibilitate• C. albicans

– In general S la Amphotericin, Fluconazol, Itraconazol si 5-FC

• R sau S diminuata la Fluconazol:– C. glabrata, C. krusei (R), Rhodotorula rubra (R) and some

C. tropicalis• R amfotericina

– Candida lusitaniae– Trichosporon sp.

• R Itraconazol– C. glabrata, C. tropicalis Saccharomyces sp and

Rhodotorula sp.

Metode

• Macrodilutii (NCCLS M27-A – pentru alti agenti antigfungici in afara de fluconazol si voriconazol)

• Microdilutii• Disc difuzie (CLSI (NCCLS document M 27)

Subcommittee on Antifungal Susceptibility Testing- doar pentru Candida sp. la fluconazol si voriconazol)

• E-test• Dilutii in agar

Metodologie- microdilutii

• Prepararea inoculului (5 colonii din cultura de 24 – 48 h pe mediu SAB suspendate in SF 0.85%, 0.5 McFarland - 5 x 102 -2.5 x 103 UFC/ml )

• Control de calitate– M-27ACLSI

• Candida parapsilosis ATCC 22019– CMI (game CMI mici – medii)

• Candida krusei ATCC 6258– CMI (game CMI mari)

Metodologie Microdilutii

• NCCLS M27-A– Mediu RPMI-1640– Inocul: 100 ul suspensie 0.5 McFarland

inoculata in microplaci cu dilutii de antifungic– Incubare: 35 C; 48 hr. – C. neoformans - 72 hr– Cea mai mica concentratie la care nu se mai

observa crestere microbiana (pentru amfotericina, 80% reducere a turbiditatii pentru azoli si 5-FC)

Interpretive Guidelines for In Vitro Susceptibility Testing of Candida

Species: CLSI Antifungal Agent -- Susceptible (S) -- Susceptible-dose dependent (S-DD) a-- Intermediate (I)b -- Resistant (R) - Non-susceptible (NS)

Anidulafunginc <2 <=2 - - - >2

Caspofunginc <=2 - - - >2

Fluconazoled <=8 16- 32 - >64 -

Flucytosinee <=4 - 8 – 16 >=32 -

Itraconazolef <=0.125 0.25 – 0.5 - >=1 -

Micafunginc <=2 - - - >2

Voriconazolec <=1 2 - =>4 -Shown are the breakpoints (ug/mL) for Candida species against the indicated

agents. If MIC’s are measured using a scale that yields results falling between

categories, the next higher category is implied. Thus, an isolate with a

fluconazole MIC of 12.5 ug/mL would be placed in the S-DD category.

Susceptibility is dependent on achieving the maximum possible blood level. For fluconazole, doses as high as 400 mg/day may be required; for itraconazole, serum levels of >0.5 ug/mL may be required for optimal response.

Probleme

• Detectia R Amphotericina la C. albicans• Testarea sensibilitatii la C. neoformans• Realizarea de baze de date si profiluri de

sensibilitate in diferite unitati• Interpretarea datelor de sensibilitate pentru

candidoze non-orofaringiene si pentru ale specii non- C. albicans

Voriconazol• -- Aspergiloza

invaziva– Infectii grave cu

Fusarium si Scedosporium sp,(P. boydii) la pacienti refractari sau intoleranti la terapie

• Neaprobat FDA pentru neutropenia febrila si infectii cu Candida

Spectru de activitateCandida sp.

– C. albicans, C. krusei, C. tropicalis, C. glabrata R la fluconazol (CMI mai mari la tulpinile rezistente)

–Mai activ decit ampho, 5-FC, itraconazol si fluconazol; activitate buna fata de C. krusei

Echinocandine: Caspofungin

• Candida sp.– C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis– C. krusei, C. parapsilosis, C. lusitaniae– Mai putin activ fata de C. guilliermondii– Activ fata de tulpinile S sau R la azoli– Nu este activ fata de Cryptococcus

neoformans

Spectru de activitate

Candida albicans 51% - 73%Candida glabrata 22.2%Candida parapsilosis 9.6%Candida tropicalis 4.4%Candida lusitaniae 1.2%

 toate C. albicans – S la Fluconazol82% din izolatele de C. glabrata – S diminuata la FluconazolSensibile la Voriconazol si Caspofungin

Sensibilitatea tulpinilor izolate in infectii invazive

Recomandari• Fluconazol – tratament empiric al fungemiilor cu

Candida la pacienti care nu au primit tratamente profilactice cu azoli

• Testarea sensibilitatii- necesitate minimala

Sensititre Yeast-One Assay – metoda altenativa foarte buna

E-test

• In infectiile fungice, se trateaza pacientul– Indepartarea dispozitivelor protetice.– Drenajul abceselor, tratarea imunosupresiei

• Corelarea clinicopatologica cu proprietatile farmacologice ale antifungicului este esentiala

Recomandari clinice• Antibiograma inutilă

– când tulpina izolată nu poate fi considerată responsabilă de infecţia care a determinat prelevarea, ex. microorganism comensal sau contaminant, i.e. streptococi orali sau Haemophilus parainfluenzae în expectoraţii, Bacillus într-o singură hemocultură);

– când numarul de UFC/ml este inferior pragului semnificativ (urina şi expectoraţi);– dacă tulpina izolată patogenă face parte dintre speciile sensibile în mod obişnuit la

tratamentul de referinţă – Str. pyogenes– când nu există nici o corelaţie in vitro-in vivo (ex. Legionella);– în infecţiile cutanate pentru care tratamentul este local sau chirurgical.

• Antibiograma practicată în acord cu clinicianul– daca o bacterie comensală este izolată de la un pacient imunodeprimat;

– în prelevatele plurimicrobiene care conţin specii aerobe/anaerobe•  

Fenotip grup 1= sensibilitate diminuata la cefalosporine de gen.

I (producerea de cefalosporinaza tip AmpC)

E. coli E. hermanii 48 h

Proteus mirabilis R colistin Salmonella thyphimurium S. thyphi

Shigella flexneri/dysenteriae

Fenotip grup II- penicilinaza cromosomala de nivel scazut, sensibila la acidul clavulanic

Citrobacter koseri (C. diversus, Levinea spp.) Klebsiella oxytoca Klebsiella pneumoniae

Grup 3- CEFALOSPORINAZA INDUCTIBILA CROMOSOMALA AMP C, de clasa A (sensib. la inhib. ) sau clasa C (rezist. la inhib.), inductibila de FOX, AMC, sau IMP, sensibilitate diminuata la IMP

Providencia (Proteus) rettgeri Citrobacter freundii

Serratia marcescens Morganella morganii Hafnia halvei

GRUP V- PENICILINAZA DE NIVEL SCAZUT, sensibilitate diminuata la cefalosporinele din clasa I si II, BETALACTAMAZA DE SPECTRU LARG

SENSIBILA LA INHIBITORI, sinergisme putin vizibile

Citrobacter sedlakii Enterobacter cloacae Proteus penneri

Proteus vulgaris Serratia fonticola Kluyvera ascorbata

Acinetobacter boumannii Acinetobacter lwofii (rar) Alcaligenes faecalis

Achromobacter (alcaligenes) xyloxydans/ Bordetella bronchiseptica Burkholderia cepacia B. pseudomallei- penicilinaza de nivel scazut

Chryseobacterium indologenespenicilinaza de nivel inalt

+ Metalo-betalactamaza de clasa B, rezistenta la inhibitoriChryseobacterium meningosepticum-

BLSE non-inductibila, clasa A + carbapenemaza clasa B

Ochrobactrum antropi- beta-lactamaza de clasa C,

alte mecanisme inca nedescoperite

PSEUDOMONAS AERUGINOSAbeta-lactamaza inductibila cromosomala de clasa C + eflux

Pseudomonas stutzeri beta-lactamaza inductibila cromosomala de clasa A

Ralstonia pickettiiRezistenta de nivel scazut la peniciline oxacilinaza inductibila cromosomala

Stenotrophomonas maltophilia ß-lactamaza cromosomala inductibila de clasa B (imipenemaza)

si de clasa A

1. HIPERPRODUCERE DE BETA-LACTAMAZA CROMOSOMALA clasa A

Klebsiella penumoniae Citrobacter koseri Klebsiella oxytoca

Kluyvera ascorbata Proteus vulgaris Serratia fonticola

2. HIPERPRODUCERE DE BETA-LACTAMAZA CROMOSOMALA clasa C

sensibila la cloxacilina (incorporare in mediu- 200-300 mg)

E. coli Enterobacter cloacae

Morganella morganii Serratia marcescens Pseudomonas aeruginosa

3. Cefalosporinaza cromosomala hiperprodusa +defect de

impermeabilitate (pierderea porinelor) –R CGIII, fara sinergism, R IMP

Cloxacilina

Enterobacter cloacae

Pseudomonas aeruginosa –pierderea porinei D2

4. Cefalosporinaze mutante (BLSE CASE)

modificarea afinitatii pentru tinta =R CGIV

5. Penicilinaze transferabile (Tra+) -TEM, SHV , PSE (clasa A)- R

TIC,S TCC, Oxacilinaze (clasa D)

E. coli -TEM

P.aer.

PSE

Enterobacter aerogenes

P.aer. Oxa-4

6. HIPERPRODUCERE CEFALOSPORINAZE (AmpC)

+ PENICILINAZE TEM-sinergism, S CGIV

Enterobacter cloacae Acinetobacter boumannii

DETECTIA BETA-LACTAMAZELOR DE SPECTRU LARG SAU SPECTRU EXTINSRecomandarile standardelor americane:-screening- disc difuzie sau CMI pentru cefalosporine CGIII

- carbapeneme (CAZ, CPD, ATM, CTX, CRO)

Fenotipuri de tulpini de E. coli producatoare de beta-lactamaze de spectru larg

SolutiiSinergism slab= Refacerea antibiogramei cu un inocul mai dens

SolutiiInactivarea cefalosporinazei prin includerea cloxacilinei in mediu

Cloxacilina

E. coli CASE +BLSECASE = rezistente la inhibitori si hidrolizeaza variabil cefamicinele (FOX, cefotetan)

SolutiiTESTE CU INHIBITORI SPECIALI CASE

TIP CLOXACILINA 100 / 200 µg, Ro 48-1220 (10 ou 20 µg), BRL42715 (10 ou 20 µg)

8. Enzime tranferabile tip TRI/IRT (afinitate< beta-latamice)/CMT (fenotip ESBL/IRT)

E. coli- fenotip salbatic- fenotip IRT

E. coli -(complex mutant TEM)- Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae- sensib. diminuata la peniciline, inclusiv cele anti-pseudomonade, cefalosporine, incl. gen. IV, sinergism foarte slab cu inhibitori de beta-lactamaze

Apropierea discurilor

9. Cefalosporinaze transferabile

Rezistenta dobindita la cefalosporine gen. III, fara sinergisme- K. pneumoniae, K. oxytoca, Salmonella spp. Proteus mirabilis, sensib. Conservata la cefalosporine gen. IV si imipenem

Spectrul de rezistenta- similar cu CASE (cefalosporinaza cromozomala hiperprodusa), insa spre deosebire de

aceasta, este doar in mod exceptional inductibila

E. coli Salmonella sp.