ANEXA 6

Nr. ......... din ......

CERERE

privind acordarea pensiei pentru limit de vrst/pensiei anticipate/pensiei anticipate pariale

Ctre Casa Teritorial. De Pensii ......................... Subsemnatul (a) ......................................., avnd codul numeric personal ............ domiciliat() n localitatea ............................, str. ........................... nr. ......, bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. ..., judeul ................., posesor/posesoare al(a) actului de identitate seria .... nr. ......, eliberat de ........ la data de ........, nscut() la data de ..... n localitatea/judeul ................., fiul (fiica) lui ................... i al(a) ....................., solicit nscrierea la pensie pentru limit de vrst/pensie anticipat/pensie anticipat parial.

n acest scop depun urmtoarele:

- carnet de munc seria .......... nr. ......, n original i copie;

- carnet de asigurri sociale seria ....... nr. ....., n original i copie;

- livret militar seria ........ nr. ........, n copie;

- buletin/carte de identitate seria ........ nr. ......., n copie;

- certificat de natere i/sau certificate de cstorie seria ......... nr. ........, n copie;

- diploma de studii i foaia matricol, n copii, sau adeverin de certificare a perioadelor de studii nvmnt superior nr. ........ din .......;

- adeverin privind sporurile la salariu ............;

- adeverin privind grupa superioar/condiii de munc .........;

- alte acte pentru dovedirea perioadelor de activitate i a veniturilor realizate ....... .

Declar pe propria rspundere, sub sanciunile prevzute de Codul penal pentru declaraii false, c:

- sunt/nu sunt asigurat();

- primesc/nu primesc o alt pensie sau ajutor social - dosar nr. ........;

- primesc/nu primesc pensie din alt sistem de pensii integrat sistemului public de pensii - dosar nr. ........;

- primesc/nu primesc pensie din alt sistem de pensii neintegrat sistemului public de pensii - dosar nr. ......;

- primesc/nu primesc indemnizaie - dosar nr. ........;

- primesc/nu primesc indemnizaie de omaj;

- primesc/nu primesc indemnizaie acordat persoanelor cu handicap.

M oblig a anuna, n termen de 15 zile, casei teritoriale/sectoriale de pensii orice schimbare ce va surveni n cele declarate mai sus.

n cazul n care nu mi voi respecta declaraia asumat prin prezenta cerere, m oblig s restitui integral sumele ncasate nelegal, suportnd rigorile legii.

Am completat i am citit cu atenie coninutul declaraiei de mai sus, dup care am semnat.

Data ............ Semntura