anexa nr. 2-ancheta sociala unica vmg asf

Anexa nr. 2 (Anexa nr. 2 la Normele metodologice )

(z z) (l l) (a a)

DI-document de identitate

P-paaport CR-carte de reziden

CI-carte de identitate CIP-carte de identitate provizorie

Generale

NU

Student*

omer*

efectuat astzi _______________ pentru acordarea ______________

CERTIFICARE PRIMAR ANCHET SOCIAL

pentru acordarea unor beneficii de asisten social

*Se vor ataa adeverine, dup caz, de la unitatea colar, angajator, talon de pensie

A9. SITUAIA PROFESIONAL A SOLICITANTULUI

Elev* Lucrtor agricol Independent

Altele..

(*) se vor ataa actele doveditoare: mandat potal/extras de cont/decizie/adeverin, etc.

Fr studii

A10. DAC LUCREAZ N AFARA ROMNIEI? NU DA

Salariat* Lucrtor ocazional Pensionar*

Fr loc de munc Casnic ()

Medii Superioare

DA*, din Romnia DA*, din alte ri

A8. DAC BENEFICIAZ DE UNELE DREPTURI DE ASISTEN SOCIAL

Desprit n fapt

Jude

Jude

A5. DATE DE CONTACT: Telefon

(ara)

CNP Act identitate*

Cetenie

PRIMARUL COMUNEI/ORAULUI/MUNICIPIULUI/SECTORULUI

la data de

Nr

eliberat de

Prenume

A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI

Nume

Romn sau

Seria

Urmare a cererii nregistrat sub nr. __________ la data de___________

Uniune consensual Vduv ()

Fax

Divorat ()A6. STAREA CIVIL A SOLICITANTULUI Cstorit ()

E-mail

Mobil

Necstorit ()

A7. SITUAIA COLAR A SOLICITANTULUI

SectorApart.

Localitatea

A4. ADRESA DE REEDIN SAU CORESPONDEN A SOLICITANTULUI:

Sc. Apart.Nr. Bl.

Strada

Sector

Bl.

Localitatea

Sc.

A3. SOLICITANTUL ARE REEDINA (locul de edere obinuit) N AFARA ROMNIEI:

NU DA, n localitatea ara

A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUI:

Strada

Nr.

(*) Pentrul cetenii romni: (*)Pentru cetenii strini sau apatrizi:

BI-buletin de identitate PST-permis de edere temporar

PSTL-permis de edere pe termen lung CRP-carte de reziden permanent

L.S.

n calitate de reprezentant legal al

Pentru acordarea

(z z) (l l) (a a)

DI-document de identitate

P-paaport CR-carte de reziden

CI-carte de identitate CIP-carte de identitate provizorie

Generale

NU

Student*

omer*

BI-buletin de identitate

Prenume

B1. DATE PERSONALE:

Nume

Romn sau (ara) Cetenie

ajutorului social alocaiei pentru susinerea familiei

B2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE:

Nr.

(*) Pentrul cetenii romni: (*)Pentru cetenii strini sau apatrizi:

B. PARTENERUL/PERSOANA NDREPTIT:

PSTL-permis de edere pe termen lung CRP-carte de reziden permanent

Strada

Localitatea

Sc.

B3. DAC ARE REEDINA N AFARA ROMNIEI?

NU DA, n localitatea ara

SectorApart.

Localitatea

B4. ADRESA DE REEDIN SAU CORESPONDEN:

Sc. Apart.Nr. Bl. Sector

Bl.

persoanei ndreptite n numele creia se face cererea

Desprit n fapt

Jude

Jude

B5. DATE DE CONTACT: Telefon

familiei

Necstorit ()

la data de

Strada

Elev* Lucrtor agricol Independent

Uniune consensual Vduv ()

Fax

Divorat ()B6. STAREA CIVIL:

DA

Salariat* Lucrtor ocazional Pensionar*

Fr loc de munc Casnic () Altele..

*Se vor ataa adeverine, dup caz, de la unitatea colar, angajator, talon de pensie

B10. DAC LUCREAZ N AFARA ROMNIEI? NU

B9. SITUAIA PROFESIONAL:

Superioare

Nr

eliberat de

SeriaCNP Act identitate*

Medii

DA*, din Romnia

PST-permis de edere temporar

E-mail

Mobil

(*) se vor ataa actele doveditoare: mandat potal/extras de cont/decizie/adeverin, etc.

Fr studii

DA*, din alte ri

B8. DAC BENEFICIAZ DE UNELE DREPTURI DE ASISTEN SOCIAL

B7. SITUAIA COLAR:

Cstorit ()

(se vor ataa acte doveditoare: mandat

potal/ extras de cont/

decizie/adeverin)



decizie/adeverin)



decizie/adeverin)



decizie/adeverin)

Nr.Seria

Cod numeric personal

Act de identitate/act doveditor **

Dac este elev nva la

NU

Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social:

DA, din Romnia

1. Numele i prenumele

C1. COPIII FAMILIEI*

DA, din Romnia

Seria

DA, din Romnia

DA, din alte ri

Nr.

Unitatea colar

Clasa

DA, din Romnia

DA, din alte ri

DA, din alte ri

Seria

2. Numele i prenumeleCod numeric personal


Seria



NU

Dac este elev nva laUnitatea colar

Clasa




Clasa


NU


NU

DA, din alte ri


Clasa


NU

DA

Nr.

Dac realizeaz venituri din munc:


NU

DA

NU


DA

NU

DA

Nr.


(*) Se includ i copii care au mplinit vrsta de 18 ani i se afl n ntreinerea familiei

(**) n cazul cetenilor romni se va specifica tipul de act de identitate:

- CN - certificat de natere - B.I. - buletin de identitate

- C.I. - carte de identitate

- C.I.P. - carte de identitate provizorie

- P - paaport

Pentru cetenii strini sau apatrizi: - CN - certificat de natere - P.S.T. - permis de edere temporar - PSTL - permis de edere pe termen lung - D.I. - document de identitate

- CR - carte de reziden - CRP - carte de reziden permanent

n toate cazurile de mai sus se vor ataa copii dup actele menionate

Nr.Seria

Cod numeric personal


Dac este elev nva la


NU

DA

5. Numele i prenumele

C2. COPIII FAMILIEI*

Seria Nr.

Unitatea colar

Clasa



Seria


NU (se vor ataa acte doveditoare: mandat


decizie/adeverin)

DA, din Romnia

DA, din alte ri


Clasa





Clasa



Clasa

Nr.

Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social: Dac realizeaz venituri din munc:

Seria




decizie/adeverin)

NU

DA, din Romnia DA

DA, din alte ri

Nr.



decizie/adeverin)

NU

DA, din Romnia DA

DA, din alte ri


Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social: Dac realizeaz venituri din munc:



decizie/adeverin)

NU

DA, din Romnia DA

DA, din alte ri

(*) Se includ i copii care au mplinit vrsta de 18 ani i se afl n ntreinerea familiei

(**) n cazul cetenilor romni se va specifica tipul de act de identitate:

- CN - certificat de natere - B.I. - buletin de identitate

- C.I. - carte de identitate

- C.I.P. - carte de identitate provizorie

- P - paaport

Pentru cetenii strini sau apatrizi: - CN - certificat de natere - P.S.T. - permis de edere temporar - PSTL - permis de edere pe termen lung - D.I. - document de identitate

- CR - carte de reziden - CRP - carte de reziden permanent

n toate cazurile de mai sus se vor ataa copii dup actele menionate

singur mpreun cu alt(e) persoan(e) singur(e) mpreun cu alt(e) familie(i)

Nr.camere Regimul juridic al locuineiNr.camere Proprietate personal

Nr.camere n nchiriere public/privat

Nr.camere Alte situaii

Nr.camere Tipul de nclzire al locuineiNr.camere Energie termic n sistem centralizat

Gaze naturale

Lemne, crbuni, combustibili petrolieri

1

1

2

3

4

5

6

7

89

1

2

12345678

Tipul

locuinei

(construcia cu structura de rezisten din beton armat, metal ori lemn sau cu perei

exteriori din piatr, crmid ars sau din orice alte materiale rezultate n urma unui

tratament termic i/sau chimic)

(construcia cu perei exteriori din crmid nears sau din orice alte materiale nesupuse

unui tratament termic i/sau chimic)

TIP A

TIP B

D. STAREA LOCATIV A FAMILIEI/PERSOANEI NDREPTITE

Cas cu curte

Nu are locuin

Locuin de necesitate

Instituionalizat

Cas fr curte

Locuin de serviciu

Apartament la bloc

Suprafaa

SuprafaaLocuin social

FAMILIA sau PERSOANA NDREPTIT gospodrete:

Suprafaa

Suprafaa

Suprafaa

Suprafaa

E. FAMILIA/PERSOANA NDREPTIT DEINE N PROPRIETATE/FOLOSIN

Utilaje de prelucrare agricol*: pres de ulei, moar de cereale

TERENURI/CURSURI DE APA

Terenul intravilan sau extravilan pe care pe care se afl locuina de domiciliu i curtea aferent, precum i alte

terenuri n intravilan arabile sau cu potenial de construcii ori vnzare, cu o suprafa total mai mare de 1000

m2 n zona urban i 2000 m

2 n zona rural

Utilaje agricole: tractor, combin autopropulsat*

TERENURI/CURSURI DE AP

(*)Aflate n stare de funcionare

BUNURI IMOBILE

Cldiri sau alte spaii locative n afara locuinei de domiciliu i a anexelor gospodreti, (case de vacan,

piscine, saune i altele) sau alte imobile aflate n una din urmtoarele forme de deinere: proprietate,

nchiriere, concesiune, comodat .a

Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

BUNURI MOBILE

Autovehicule*: autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fr remorci, rulote, autobuze, microbuze

Motociclete, motorete, scutere i autoturisme cu o vechime mai mic de 10 ani cu excepia celor adaptate

pentru persoanele cu handicap sau destinate transportului acestora sau persoanelor dependente precum i

pentru uzul persoanelor aflate n zone greu accesibile

alupe, brci cu motor, scutere de ap, iahturi, cu excepia brcilor necesare pentru uzul persoanelor care

locuiesc n Rezervaia Biosferei Delta Dunrii

Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje de prelucrat lemnul acionate hidraulic, mecanic sau electric

Obiecte de art, bijuterii i metale preioase peste 100 grame, obiecte de cristal i porelan de mare valoare,

blnuri de valoare mare, obiecte de colecie, n stare vandabil

peste 10 capete de iepuri de cas peste 5 familii de albine

Aparatura electronic*: camere video, amplificatoare audio, copiatoare.

peste 3 porcine peste 5 ovine/caprine

peste o cabalin peste 2 bovine

CATEGORII DE ANIMALE/PSRI

cresctorii a cror producie se comercializeaz peste 25 capete de psri

2 ha / familie

FAMILII CU 1-3

PERSOANE

FAMILII CU PESTE 3

PERSOANE

Terenuri extravilane n zona colinar, de es i de

munte cu potenial productiv (exploatabile)1,5 ha / familie

singur

mpreun cu alt(e) persoan(e) singur(e)

mpreun cu alt(e) familie(i)

FAMILIA sau PERSOANA NDREPTIT gospodrete

F. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA NDREPTIT:

Cod Categoria de venituri Acte doveditoare*

1

Venituri din profesii libere veniturile obinute din exercitarea

profesiilor medicale, de avocat, notar, auditor financiar, consultant

fiscal, expert contabil, contabil autorizat, consultant de plasament n

valori mobiliare, arhitect sau a altor profesii reglementate,

desfurate n mod independent, n condiiile legii

2

Venituri comerciale provenite din fapte de comer ale

contribuabililor, din prestri de servicii, precum i din practicarea

unei meserii

3

Veniturile din valorificarea sub orice form a drepturilor de

proprietate intelectual provin din brevete de invenie, desene i

modele, mostre, mrci de fabric i de comer, procedee tehnice,

know-how, din drepturi de autor i drepturi conexe dreptului de

autor i altele asemenea

4 Salariul obinut pe baz de contract de munc/raport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul ngrijitorului la domiciliu al persoanei vrstnice dependente

8Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoan autorizat s

desfoare o activitate independent

adeverin eliberat de

Administraia financiar

9 Indemnizaia de omaj i/sau venit lunar de completare mandat potal /extras de cont/

10indemnizaiile din activiti desfurate ca urmare a unei funcii de

demnitate public, stabilite potrivit legii

11indemnizaii din activiti desfurate ca urmare a unei funcii alese

n cadrul persoanelor juridice fr scop patrimonial

12

drepturile de sold lunar, indemnizaiile, primele, premiile,

sporurile i alte drepturi ale personalului militar, acordate potrivit

legii

13

indemnizaia lunar brut, precum i suma din profitul net, cuvenite

administratorilor la companii/societi naionale, societi comerciale

la care statul sau o autoritate a administraiei publice locale este

acionar majoritar, precum i la regiile autonome

14remuneraia obinut de directori n baza unui contract de mandat

conform prevederilor legii societilor comerciale

15

remuneraia primit de preedintele asociaiei de proprietari sau de

alte persoane, n baza contractului de mandat, potrivit legii privind

nfiinarea, organizarea i funcionarea asociaiilor de proprietari

16sumele primite de membrii fondatori ai societilor comerciale

constituite prin subscripie public

17

sumele primite de reprezentanii n adunarea general a acionarilor,

n consiliul de administraie, membrii directoratului i ai consiliului

de supraveghere, precum i n comisia de cenzori

18 sumele primite de reprezentanii n organisme tripartite, potrivit legii

19indemnizaia lunar a asociatului unic, la nivelul valorii nscrise n

declaraia de asigurri sociale

20

sumele acordate de organizaii nonprofit i de alte entiti

nepltitoare de impozit pe profit, peste limita de 2,5 ori nivelul legal

stabilit pentru indemnizaia primit pe perioada delegrii i detarii

n alt localitate, n ar i n strintate, n interesul serviciului,

pentru salariaii din instituiile publice



adeverina eliberat de

angajator

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE N LUNA:

Venitul realizat** lei

VENITURI DIN ACTIVITI INDEPENDENTE

SALARIUL I ALTE DREPTURI SALARIALE




21

indemnizaia administratorilor, precum i suma din profitul net

cuvenite administratorilor societilor comerciale potrivit actului

constitutiv sau stabilite de adunarea general a acionarilor

22

sume reprezentnd salarii sau diferene de salarii stabilite n baza

unor hotrri judectoreti rmase definitive i irevocabile, precum i

actualizarea acestora cu indicele de inflaie

23indemnizaiile lunare pltite conform legii de angajatori pe perioada

de neconcuren, stabilite conform contractului individual de munc

24orice alte sume sau avantaje de natur salarial ori asimilate salariilor

n vederea impunerii

25

veniturile, n bani i/sau n natur, provenind din cedarea folosinei

bunurilor mobile i imobile, obinute de ctre proprietar, uzufructuar

sau alt deintor legal, altele dect veniturile din activiti

independente



26 dividende

27 venituri impozabile din dobnzi

28 ctiguri din transferul titlurilor de valoare

29venituri din operaiuni de vnzare-cumprare de valut la termen, pe

baz de contract, precum i orice alte operaiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

31 pensia pentru limit de vrst

32 pensia anticipat

33 pensia anticipat parial

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urma

36 pensie agricultormandat potal /extras de cont/

decizie

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urma

40 pensia I.O.V.R.

41

Indemnizaia pt. persoanele care i-au pierdut total sau parial

capacitatea de munc ca urmare a participrii la revoluie i pt.

urmaii acestora

42Indemnizaia de nsoitor pentru pensionari gr. I invaliditate/persoane

cu handicap grav

43 Indemnizaia pentru incapacitatea temporar de munc adeverina eliberat de

angajator

44Indemnizaia lunar pentru activitatea de liber-profesionist a

artitilor interprei sau executani

45 Indemnizaia pentru maternitateadeverina eliberat de

angajator

46Indemnizaia pentru creterea copilului pn la vrsta de 1, 2 sau 3

ani

47 Stimulent lunar/de inserie

48 Indemnizaia i ajutoare pentru creterea copilului cu handicap

49Indemnizaia lunar acordat magistrailor nlturai din justiie din

considerente politice

50Indemnizaia lunar acordat persoanelor persecutate din motive

politice sau etnice

51Indemnizaia, sporul sau renta acordat invalizilor, veteranilor i

vduvelor de rzboi


mandat potal /extras de cont/

decizie


decizie





VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINEI BUNURILOR

VENITURI DIN INVESTIII


decizie

INDEMNIZAII CU CARACTER PERMANENT


decizie

PENSII

PENSII AGRICULTORI

PENSII MILITARE

PENSII DE STAT


decizie

INDEMNIZAII

INDEMNIZAII I STIMULENTE PENTRU CRETEREA COPILULUI


52

Indemnizaia lunar pentru persoanele care au efectuat stagiul

militar n cadrul Direciei Generale a Serviciului Muncii n perioada

1950 - 1961

53

Indemnizaia lunar pentru pensionarii sistemului de pensii, membrii

ai uniunilor de creaie, legal constituite i recunoscute ca persoane

juridice de utilitate public

54Indemnizaia lunar pentru persoanele cu handicap i bugetul

complementar

55 Indemnizaia cuvenit revoluionarilor

56 Indemnizaia de merit acordat n temeiul Legii nr.118/2002

57 Renta viager pentru sportivi

58

Venituri din cultivarea i valorificarea florilor, legumelor i

zarzavaturilor, n sere i solarii special destinate acestor scopuri

i/sau n sistem irigat

59Venituri din cultivarea i valorificarea arbutilor, plantelor

decorative i ciupercilor

60Venituri din exploatarea pepinierelor viticole i pomicole i altele

asemenea

61

Venituri din valorificarea produselor agricole obinute dup

recoltare, n stare natural, de pe terenurile agricole proprietate

privat sau luate n arend, ctre uniti specializate pentru

colectare, uniti de procesare industrial sau ctre alte uniti,

pentru utilizare ca atare

62 Veniturile din premii ce cuprind veniturile din concursuri

63Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind ctigurile realizate ca

urmare a participrii la jocuri de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot

64

Venituri din transferul dreptului de proprietate i al

dezmembrmintelor acestuia, altele dect cele cu cu titlu de

motenire



65

Prime de asigurri suportate de o persoan fizic independent sau

de orice alt entitate, n cadrul unei activiti pentru o persoan

fizic n legtur cu care suportatorul nu are o relaie generatoare de

venituri din salarii

66

Ctiguri primite de la societile de asigurri, ca urmare a

contractului de asigurare ncheiat ntre pri cu ocazia tragerilor de

amortizare

67

Venituri, sub forma diferenelor de pre pentru anumite bunuri,

servicii i alte drepturi, primite de persoanele fizice pensionari, foti

salariai, potrivit clauzelor contractului de munc sau n baza unor

legi speciale

68Venituri primite de persoanele fizice reprezentnd onorarii din

activitatea de arbitraj comercial

69Venituri din alte surse sau orice venituri identificate ca fiind

impozabile

70 Venituri obinute din strintate Contract de munc

71 Alocaia de stat pentru copii

72 Alocaia lunar de plasament

73 Alocaia de ntreinere Hotrre judectoreasc

74 pentru elevi

75 pentru studeni

76Ajutorul bnesc lunar pentru persoanele care au devenit incapabile

de munc n perioada efecturii unei pedepse privative de libertate


decizie

BURSE*

* Cu excepia burselor de studiu i a burselor sociale precum i a sprijinului financiar prevzut de H.G. nr.1488/2004

AJUTOARE

adeverin instituie nvmnt


VENITURI DIN ACTIVITI AGRICOLE

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL I AL

DEZMEMBRMINTELOR ACESTUIA

VENITURI DIN PREMII I DIN JOCURI DE NOROC


decizie


decizie







VENITURI OBINUTE DIN STRINTATE

VENITURI DIN ALTE SURSE

ALOCAII


77 Depozite bancare

78 Rent viager agricol

79 Alte venituri


VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE

ALTE SURSE DE VENIT



(*) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie

(**) Pentru aceeai categorie de venituri se va nscrie suma total a acestora.

H. NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI

G. STAREA DE SNTATE A PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI

SAU PERSOANEI NDREPTITE

SAU PERSOANEI NDREPTITE

MOTIVAIA:

I. ALTE ASPECTE

SEMNTURA _____________________

J. CONCLUZII

Se propune

neacordarea

acordarea

SOLICITANT ________________________

NTOCMIT________________________

SEMNTURA _____________________

AM LUAT LA CUNOTIN,

anexa nr. 2-ancheta sociala unica vmg asf

Documents