ANEXA 3Nr. inreg./Data (Beneficiar)

Nr. Inreg/Data (AM/OI)Cerere de Rambursare nrinclude facturi decontate in Cererea de plata nr. ____/______

1. Cererea de rambursare nr. .. din data de .

2. Perioada de referin de la ../../.. pana la ../../(perioada de referinta este data de ordinul de plata)

3. Tipul cererii de rambursare

Cerere intermediar

Cerere final

4. Date despre beneficiar:

Numele beneficiarului:

Adresa:

Codul fiscal:

Numele bncii:

Cod IBAN:

5. Detalii despre proiect:

Programul operaional:

Axa prioritar:

Domeniul major de intervenie:

Operaiunea:

Data de nceput a proiectului:

Titlu proiect:

Numrul contractului de finanare:

6. Cheltuieli eligibile A) Cheltuieli eligibile platite in conformitate cu NOTIFICAREA transmisa de AM POS CCE:Categorii de cheltuieli eligibile [1]

Descriere activiti /achiziiiFactura /Alte documente justificative (acolo unde este cazul)Contract de achizitie nr. FurnizorOP

(nr. /data)Extras de cont (nr. /data)Valoarea cheltuielilor solicitate in conformitate cu Notificarea [2]Valoarea cheltuielilor platite de beneficiar din fonduri virate de AM POS CCEValoarea cheltuielilor platite de beneficiar din fonduri proprii

Nr.Data emiteriiVal. din facturFr TVATVAFr TVATVAFr TVATVA

Fr TVATVA

(1)(2)(3)(4)(5a)(5b)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)

I. Total costuri eligibilexxxxx

[1] Se va prelua denumirea capitolelor bugetare si liniilor bugetare din bugetul aprobat al proiectului[2] Reprezinta valoarea totala a facturii asa cum a fost ceruta la decontare in Cererea de plata, valoarea totala a cheltuielii (valoarea eligibila + valoarea neeligibila + corectii financiare)B) Situaia rambursrilor

Categorii de cheltuieli eligibileTotal cheltuieli eligibile aprobate prin contractTotal cheltuieli eligibile acoperite din contribuie proprie (buget local, surse private) pn la prezenta cerereTotal cheltuieli eligibile rambursate pn la prezenta cerereTotal cheltuieli eligibile pn la prezenta cerereTotal cheltuieli realizate n perioada de referin pentru care se solicita rambursarea

Sold conform contractului

(0)(1)(2)(3)(4)=(2)+(3)(5)(6)=(1)-(4)-(5)

I. TOTAL COSTURI ELIGIBILE

II. VENITURI NETE DIN PROIECT

III.TOTAL GENERAL (I-II)

IV. PRE-FINANARE

V. TOTAL CHELTUIELI ELIGIBILE (III-IV)*

*Aplicabil pentru coloana 57. Prin prezenta cerere de rambursare solicit suma de ........ LEI, reprezentnd cheltuieli eligibile i TVA reprezentnd .......... LEI.Valoarea eligibil a Cererii de Rambursare

(1)FEDR

(2)=(1)*%FEDRPrefinanare

(3)Buget de Stat (BS)

(4)=(1)*%BSSuma solicitat spre rambursare prin prezenta cerere

(5)=(2)-(3)+(4)

FEDR = (2) (3)BS = (4)FEDR+BS

8. Declaraie pe proprie rspundere a Beneficiarului:

n calitate de Beneficiar declar urmtoarele:A) Cererea de Rambursare se bazeaz doar pe cheltuieli efectuate i efectiv pltite;

B) Cheltuielile solicitate sunt eligibile i au survenit n perioada de eligibilitate;

C) Contribuia pentru co-finanare este determinat n conformitate cu prevederile Contractului de Finanare;

D) Proiectul nu este finanat prin alte instrumente ale CE i nici prin alte instrumente naionale de co-finanare dect cele precizate n Contractului de Finanare;

E) Toate tranzaciile sunt nregistrate n sistemul contabil distinct, deci suma cerut corespunde cu datele din documentele contabile;

F) Cerinele n ceea ce privete publicitatea au fost ndeplinite n conformitate cu prevederile din Contractului de Finanare;

G) Regulile privind Ajutorul de Stat, achiziiile publice, protecia mediului i egalitii de anse au fost respectate;

H) Suma solicitat este n conformitate cu prevederile Contractului de Finanare i a contractelor de achiziie public;

I) Toate documentele suport sunt nregistrate n conformitate cu prevederile legislaiei Naionale;

J) Declar ca prezenta Cerere de Rambursare a fost completata cunoscnd prevederile articolului 292 din Codul penal, cu privire la falsul n declaraii.

Declar c toate documentele originale aa cum sunt definite n lista de anexe sunt pstrate de instituie, tampilate, semnate i sunt la dispoziia consultrii n scopul auditului.

Sunt contient de faptul c, n cazul nerespectrii prevederilor contractuale sau n cazul fondurilor solicitate nejustificat din cadrul acestei Cereri de Rambursare, este posibil s nu se plteasc, s fie corectate sau s se recupereze sumele pltite nejustificat.

Organizaia Beneficiarului: Nume i Prenume:Funcia: Director Proiect

Data:9. Lista Anexe se va completa de ctre beneficiar cu documentele efectiv ataate cererii de rambursare aferente cererii de plata n cauz. Aceste documente trebuie s figureze i n OPIS.

Nr. crt.Denumire Anexe

1.Raport de progres

2Documente nsoitoare: (conform contractului de finanare)

Funcia: Director ProiectFuncia: Reprezentant Legal

Nume Prenume: Nume Prenume:

Semntura: Semntura:

DataData:

A se completa de ctre instituiile oficiale:

Nume / Semntur OF OI

Data primirii de ctre OF OI:

Data verificrii:

Observaii:Nume / Semnturef SMFC OI:

Data:

Verificat i aprobatCererea de Rambursare n sum de:______LEI

Data:

Programul Operaional Sectorial Creterea Competitivitii Economice

Autoritatea de Management

Bun de plat n suma de..

Nume /Semntura Responsabil

Funcia