Anexa nr.3 (Anexa nr. 2 la normele metodologice)

| UNITATEA AGENłIA NAłIONALĂ | | ADMINISTRATIV PENTRU | | TERITORIALĂ ...................... PLĂłI ŞI INSPECłIE SOCIALĂ | |______________________________________________________________________________| ANCHETĂ SOCIALĂ efectuată astăzi ..../...../....... ca urmare a cererii nr. ........ din data de .../.../.... a solicitantului ______________________________________________________________________________ | Domnul/doamna | | _______________ | || Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | || | || Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | ||_______________ | | ______________________ | || Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | ||______________________ | | ____________________________________________________________________________ | || _ _ _ | || CetăŃenia? |_| UE |_| | | || _ _ > şi anume (Ńara) .................... | || |_| Română |_| Non-UE _| |

||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || | || Act de identitate/doveditor*) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| | || (copie ataşată) | || Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |__|__|__|__|__|__|__|__| | || (z z) (l l) (a a a a) | || | || *) Pentru cetăŃenii români: Pentru cetăŃenii străini Pentru cetăŃenii | || sau apatrizi: UE, SEE sau | || Confed. ElveŃiană: | || BI - buletin de P - paşaport PST - permis de şedere CIN - certificat | || identitate temporară înregistrare | || CI - carte de DI - document de CR - carte de | || identitate identitate rezidenŃă | || CIP - carte de PSTL - permis de şedere | || identitate pe termen lung | || provizorie | | ____________________________________________________________________________ | || Domiciliul/Date de contact: | || | || Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | || | || Nr. |_|_|_| Bl. |_|_|_| Sc. |_|_| Et. |_|_| Apart. |_|_| Sector |_|_| | || |

|| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | || | || JudeŃ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | || | || Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || ReşedinŃa (loc de şedere obişnuită) este în afara României? | || _ _ | || |_| Nu |_| Da, în localitatea ................... Ńara ............. | ||____________________________________________________________________________ | |______________________________________________________________________________| _ _ _ |_| În nume propriu |_| În calitate de reprezentant |_| În numele persoanei al familiei mele îndreptăŃite Care s-a adresat primarului pentru acordarea: _ _ _ |_| Ajutorului social |_| AlocaŃiei pt. susŃinerea |_| Ajutorului pentru familiei încălzire Pentru Cap. 1. Date despre persoana îndreptăŃită ______________________________________________________________________________ | _______________ | || Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | || | || Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | ||_______________ |

| ______________________ | || Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | ||______________________ | | ____________________________________________________________________________ | || _ _ _ | || CetăŃenia? |_| UE |_| | | || _ _ > şi anume (Ńara) .................... | || |_| Română |_| Non-UE _| | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || | || Act de identitate/doveditor*) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| | || (copie ataşată) | || Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |__|__|__|__|__|__|__|__| | || (z z) (l l) (a a a a) | || | ||*) Pentru cetăŃenii români: Pentru cetăŃenii străini Pentru cetăŃenii | || sau apatrizi: UE, SEE sau | || Confed. ElveŃiană: | ||CN - Certificat PST - permis de şedere CIN - certificat | || de naştere temporară înregistrare | ||BI - buletin de DI - document de CR - carte de | || identitate identitate rezidenŃă | ||CI - carte de PSTL - permis de şedere | || identitate pe termen lung |

||CIP - carte de | || identitate | || provizorie | ||P - paşaport | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || Domiciliul/Date de contact: | || | || Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | || | || Nr. |_|_|_| Bl. |_|_|_| Sc. |_|_| Et. |_|_| Apart. |_|_| Sector |_|_| | || | || Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | || | || JudeŃ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | || | || Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || _ _ _ | || Starea civilă? |_| căsătorit(ă) |_| necăsătorit(ă) |_| uniune | || consensuală | || _ _ _ | || |_| văduv(ă) |_| divorŃat(ă) |_| despărŃit(ă) | || în fapt |

||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || _ | || Dacă a locuit în afara Ńării în ultimii 2 ani? |_| Nu | || _ | || _ | În perioada anilor ................. łara ..................... | || |_| Da < | || |_ În perioada anilor ................. łara ..................... | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || _ _ _ _ | || SituaŃia şcolară? |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || _ _ _ _ | || SituaŃia |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student | || profesională? _ _ _ _ | || |_| independent |_| lucrător |_| lucrător |_| elev | || agricol ocazional | || | || Altele ................................................ | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || _ |

|| Dacă a lucrat în afara Ńării în ultimii 2 ani? |_| Nu | || _ | || _ | În perioada anilor ................. łara ..................... | || |_| Da < | || |_ În perioada anilor ................. łara ..................... | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || Venituri totale realizate în luna | || anterioară depunerii cererii? |_|_|_|_| lei | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || Grad de dizabilitate? | || _ _ | || |_| Nu |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare) | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || Dacă beneficiază sau a beneficiat de unele drepturi de asistenŃă socială? | || (se vor ataşa acte doveditoare) | || _ | || |_| Nu | || _ _ _ _ | || |_| Da, din alte Ńări | |_| Ajutor Social | Drepturi| || _ | _ >în curs | || |_| Da, din România < |_| AlocaŃia pentru SusŃinerea Familiei _| |

|| | _ | || |_ |_| Ajutorul pentru Încălzirea LocuinŃei | || (pentru sezonul rece anterior) | || _____________________________/\______________________ | || | | | || _________________________________________________________________________ | || | | Energie termică | | Gaze naturale | | Energie | | Lemne, cărbuni | | || | | | | | | electrică | | | | || |_|_________________|_|_______________|_|______________|_|________________| | ||____________________________________________________________________________ | |______________________________________________________________________________| Cap. 2 Date despre familia persoanei îndreptăŃite formată din ....... persoane majore (inclusiv persoana îndreptăŃită) şi ..... copii: a) Date despre partenerul/partenera persoanei îndreptăŃite: ______________________________________________________________________________ | _______________ | || Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | || | || Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | ||_______________ | | ______________________ | || Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | ||______________________ | | ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ | || CetăŃenia? |_| UE |_| | | || _ _ > şi anume (Ńara) .................... | || |_| Română |_| Non-UE _| | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || | || Act de identitate/doveditor*) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| | || (copie ataşată) | || Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |__|__|__|__|__|__|__|__| | || (z z) (l l) (a a a a) | | ____________________________________________________________________________ | || _ | || Dacă a locuit în afara Ńării în ultimii 2 ani? |_| Nu | || _ | || _ | În perioada anilor ................. łara ..................... | || |_| Da < | || |_ În perioada anilor ................. łara ..................... | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || _ _ _ _ | || SituaŃia şcolară? |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ _ | || SituaŃia |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student | || profesională? _ _ _ _ | || |_| independent |_| lucrător |_| lucrător |_| elev | || agricol ocazional | || | || Altele ................................................ | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || _ | || Dacă a lucrat în afara Ńării în ultimii 2 ani? |_| Nu | || _ | || _ | În perioada anilor ................. łara ..................... | || |_| Da < | || |_ În perioada anilor ................. łara ..................... | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || Venituri totale realizate în luna | || anterioară depunerii cererii? |_|_|_|_| lei | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || Grad de dizabilitate? | || _ _ | || |_| Nu |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare) |

||____________________________________________________________________________ | |______________________________________________________________________________| b) Date despre copiii persoanei îndreptăŃite: ______________________________________________________________________________ | ______________________ | || Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | || 1. | || Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | ||______________________ | | ______________________ | || Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | ||______________________ | | ______________________________ || | || Act de identitate/doveditor*) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| | || (copie ataşată) | ||______________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || RelaŃia de rudenie _ _ _ | || cu persoana |_| copil |_| copil |_| copil în plasament | || îndreptăŃită? natural adoptat familial | || _ _ _ | || |_| copil în |_| copil în |_| copil încredinŃat | || tutelă curatelă spre adopŃie | ||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ | || _ _ _ _ | || SituaŃia şcolară? |_| preşcolar |_| elev | | Şcoala nr. ..... | || cls. I - VIII | | | || _ _ >< | || |_| fără studii |_| elev | | Loc. ........... | || cls. IX - XII _| |_ | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || Grad de dizabilitate? | || _ _ | || |_| Nu |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare) | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenŃă socială? | || (se vor ataşa acte doveditoare) | || _ _ _ | || |_| Nu |_| Da, din alte Ńări |_| Da, din România | ||____________________________________________________________________________ | |______________________________________________________________________________| ______________________________________________________________________________ | ______________________ | || Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | || 2. |

|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | ||______________________ | | ______________________ | || Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | ||______________________ | | ______________________________ || | || Act de identitate/doveditor*) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| | || (copie ataşată) | ||______________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || RelaŃia de rudenie _ _ _ | || cu persoana |_| copil |_| copil |_| copil în plasament | || îndreptăŃită? natural adoptat familial | || _ _ _ | || |_| copil în |_| copil în |_| copil încredinŃat | || tutelă curatelă spre adopŃie | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || _ _ _ _ | || SituaŃia şcolară? |_| preşcolar |_| elev | | Şcoala nr. ..... | || cls. I - VIII | | | || _ _ >< | || |_| fără studii |_| elev | | Loc. ........... | || cls. IX - XII _| |_ |

||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || Grad de dizabilitate? | || _ _ | || |_| Nu |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare) | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenŃă socială? | || (se vor ataşa acte doveditoare) | || _ _ _ | || |_| Nu |_| Da, din alte Ńări |_| Da, din România | ||____________________________________________________________________________ | |______________________________________________________________________________| ______________________________________________________________________________ | ______________________ | || Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | || 3. | || Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | ||______________________ | | ______________________ | || Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | ||______________________ | | ______________________________ || | || Act de identitate/doveditor*) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |

|| (copie ataşată) | ||______________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || RelaŃia de rudenie _ _ _ | || cu persoana |_| copil |_| copil |_| copil în plasament | || îndreptăŃită? natural adoptat familial | || _ _ _ | || |_| copil în |_| copil în |_| copil încredinŃat | || tutelă curatelă spre adopŃie | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || _ _ _ _ | || SituaŃia şcolară? |_| preşcolar |_| elev | | Şcoala nr. ..... | || cls. I - VIII | | | || _ _ >< | || |_| fără studii |_| elev | | Loc. ........... | || cls. IX - XII _| |_ | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || Grad de dizabilitate? | || _ _ | || |_| Nu |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare) | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ |

|| Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenŃă socială? | || (se vor ataşa acte doveditoare) | || _ _ _ | || |_| Nu |_| Da, din alte Ńări |_| Da, din România | ||____________________________________________________________________________ | |______________________________________________________________________________| ______________________________________________________________________________ | ______________________ | || Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | || 4. | || Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | ||______________________ | | ______________________ | || Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | ||______________________ | | ______________________________ || | || Act de identitate/doveditor*) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| | || (copie ataşată) | ||______________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || RelaŃia de rudenie _ _ _ | || cu persoana |_| copil |_| copil |_| copil în plasament | || îndreptăŃită? natural adoptat familial | || _ _ _ |

|| |_| copil în |_| copil în |_| copil încredinŃat | || tutelă curatelă spre adopŃie | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || _ _ _ _ | || SituaŃia şcolară? |_| preşcolar |_| elev | | Şcoala nr. ..... | || cls. I - VIII | | | || _ _ >< | || |_| fără studii |_| elev | | Loc. ........... | || cls. IX - XII _| |_ | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || Grad de dizabilitate? | || _ _ | || |_| Nu |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare) | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenŃă socială? | || (se vor ataşa acte doveditoare) | || _ _ _ | || |_| Nu |_| Da, din alte Ńări |_| Da, din România | ||____________________________________________________________________________ | |______________________________________________________________________________| *) Pentru cetăŃenii români: CN - Certificat de naştere BI - buletin de identitate

CI - carte de identitate CIP - carte de identitate provizorie P - paşaport Pentru cetăŃenii străini sau apatrizi: PST - permis de şedere temporară DI - document de identitate PSTL - permis de şedere pe termen lung Pentru cetăŃenii UE, SEE sau Confed. ElveŃiană: CIN - certificat înregistrare CR - carte de rezidenŃă c) Date despre celelalte persoane majore din familia persoanei îndreptăŃite: ______________________________________________________________________________ | ______________________ | || Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | || 1. | || Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | ||______________________ | | ______________________ | || Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | ||______________________ | | ____________________________________________________________________________ | || _ _ | || CetăŃenia? |_| UE | | || _ _ > şi anume (Ńara) ..................... | || |_| Română |_| Non-UE _| | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || | || Act de identitate/doveditor*) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |

|| (copie ataşată) | || Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | || | || La data de |__|__|__|__|__|__|__|__| | || (z z) (l l)(a a a a) | ||_____________________________________________________________________________| | ____________________________________________________________________________ | || _ | || Dacă a locuit în afara Ńării în ultimii 2 ani? |_| Nu | || _ | || _ | În perioada anilor ............... łara ........................ | || |_| Da < | || |_ În perioada anilor ............... łara ........................ | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || _ _ _ _ | || SituaŃia şcolară? |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || _ _ _ _ | || SituaŃia |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student | || profesională? _ _ _ _ | || |_| independent |_| lucrător |_| lucrător |_| elev |

|| agricol ocazional | || | || Altele ................................................ | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || _ | || Dacă a lucrat în afara Ńării în ultimii 2 ani? |_| Nu | || _ | || _ | În perioada anilor ............... łara ........................ | || |_| Da < | || |_ În perioada anilor ............... łara ........................ | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || Venituri totale realizate în luna | || anterioară depunerii cererii? |_|_|_|_| lei | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || Grad de dizabilitate? | || _ _ | || |_| Nu |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare) | ||____________________________________________________________________________ | |______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________ | ______________________ | || Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | || 2. | || Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | ||______________________ | | ______________________ | || Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | ||______________________ | | ____________________________________________________________________________ | || _ _ | || CetăŃenia? |_| UE | | || _ _ > şi anume (Ńara) ..................... | || |_| Română |_| Non-UE _| | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || | || Act de identitate/doveditor*) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| | || (copie ataşată) | || Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | || | || La data de |__|__|__|__|__|__|__|__| | || (z z) (l l)(a a a a) | ||_____________________________________________________________________________|

| ____________________________________________________________________________ | || _ | || Dacă a locuit în afara Ńării în ultimii 2 ani? |_| Nu | || _ | || _ | În perioada anilor ............... łara ........................ | || |_| Da < | || |_ În perioada anilor ............... łara ........................ | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || _ _ _ _ | || SituaŃia şcolară? |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || _ _ _ _ | || SituaŃia |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student | || profesională? _ _ _ _ | || |_| independent |_| lucrător |_| lucrător |_| elev | || agricol ocazional | || | || Altele ................................................ | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ |

|| _ | || Dacă a lucrat în afara Ńării în ultimii 2 ani? |_| Nu | || _ | || _ | În perioada anilor ............... łara ........................ | || |_| Da < | || |_ În perioada anilor ............... łara ........................ | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || Venituri totale realizate în luna | || anterioară depunerii cererii? |_|_|_|_| lei | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || Grad de dizabilitate? | || _ _ | || |_| Nu |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare) | ||____________________________________________________________________________ | |______________________________________________________________________________| ______________________________________________________________________________ | ______________________ | || Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | || 3. | || Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | ||______________________ |

| ______________________ | || Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | ||______________________ | | ____________________________________________________________________________ | || _ _ | || CetăŃenia? |_| UE | | || _ _ > şi anume (Ńara) ..................... | || |_| Română |_| Non-UE _| | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || | || Act de identitate/doveditor*) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| | || (copie ataşată) | || Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | || | || La data de |__|__|__|__|__|__|__|__| | || (z z) (l l)(a a a a) | ||_____________________________________________________________________________| | ____________________________________________________________________________ | || _ | || Dacă a locuit în afara Ńării în ultimii 2 ani? |_| Nu | || _ | || _ | În perioada anilor ............... łara ........................ | || |_| Da < |

|| |_ În perioada anilor ............... łara ........................ | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || _ _ _ _ | || SituaŃia şcolară? |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || _ _ _ _ | || SituaŃia |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student | || profesională? _ _ _ _ | || |_| independent |_| lucrător |_| lucrător |_| elev | || agricol ocazional | || | || Altele ................................................ | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || _ | || Dacă a lucrat în afara Ńării în ultimii 2 ani? |_| Nu | || _ | || _ | În perioada anilor ............... łara ........................ | || |_| Da < | || |_ În perioada anilor ............... łara ........................ | ||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || Venituri totale realizate în luna | || anterioară depunerii cererii? |_|_|_|_| lei | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || Grad de dizabilitate? | || _ _ | || |_| Nu |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare) | ||____________________________________________________________________________ | |______________________________________________________________________________| ______________________________________________________________________________ | ______________________ | || Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | || 4. | || Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | ||______________________ | | ______________________ | || Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | ||______________________ | | ____________________________________________________________________________ | || _ _ | || CetăŃenia? |_| UE | |

|| _ _ > şi anume (Ńara) ..................... | || |_| Română |_| Non-UE _| | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || | || Act de identitate/doveditor*) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| | || (copie ataşată) | || Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | || | || La data de |__|__|__|__|__|__|__|__| | || (z z) (l l)(a a a a) | ||_____________________________________________________________________________| | ____________________________________________________________________________ | || _ | || Dacă a locuit în afara Ńării în ultimii 2 ani? |_| Nu | || _ | || _ | În perioada anilor ............... łara ........................ | || |_| Da < | || |_ În perioada anilor ............... łara ........................ | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || _ _ _ _ | || SituaŃia şcolară? |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare |

||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || _ _ _ _ | || SituaŃia |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student | || profesională? _ _ _ _ | || |_| independent |_| lucrător |_| lucrător |_| elev | || agricol ocazional | || | || Altele ................................................ | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || _ | || Dacă a lucrat în afara Ńării în ultimii 2 ani? |_| Nu | || _ | || _ | În perioada anilor ............... łara ........................ | || |_| Da < | || |_ În perioada anilor ............... łara ........................ | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || Venituri totale realizate în luna | || anterioară depunerii cererii? |_|_|_|_| lei | ||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ | || Grad de dizabilitate? | || _ _ | || |_| Nu |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare) | ||____________________________________________________________________________ | |______________________________________________________________________________| Cap. 3. În continuare se vor completa date privind locuinŃa familiei/persoanei singure îndreptăŃită: ______________________________________________________________________________ | ____________________________________________________________________________ | || Familia/persoana singură îndreptăŃită locuieşte: | || _ _ | || |_| singură |_| împreună cu altă persoană singură sau familie | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________ ______________________________ | || Model locuinŃă: | Regimul juridic al locuinŃei | || _____________________ | | ||| | Casă cu curte |\ | _ | |||_|___________________| | ||_| Proprietate personală | || _____________________ | | | ||| | Casă fără curte | | | _ | |||_|___________________| | / _____________ ||_| În închiriere public/privat| || _____________________ | | | | 1 cameră | | | ||| | Apartament la bloc| | | |_|___________| | | |||_|___________________| | | _____________ | Altele ...................... |

|| _____________________ | | | | 2 camere | |______________________________ | ||| | LocuinŃă socială | | | |_|___________| | |||_|___________________| | | _____________ ______________________________ | || _____________________ | | | | 3 camere | | Modul de dobândire al | ||| | LocuinŃă de | >< |_|___________| | locuinŃei | ||| | serviciu | | | _____________ | | |||_|___________________| | | | | 4 camere | | _ | || _____________________ | | |_|___________| ||_| Cumpărare | ||| | LocuinŃă de | | | _____________ | | ||| | necesitate | | | | | > 4 camere| | _ | |||_|___________________| | | |_|___________| ||_| Moştenire | || _____________________ | \ | | ||| | InstituŃionalizat/| | | | ||| | nu are locuinŃă | | | Altele ...................... | |||_|___________________|/ | | ||____________________________________________ |______________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || Tipul locuinŃei | || ________________________________________________________________________ | || _ | TIP A | construcŃia cu structura de rezistenŃă din beton armat, metal, || ||| || | lemn, piatră, cărămidă arsă sau din orice alte materiale || |||_|| | rezultate în urma unui tratament termic şi/sau chimic || || |_______|________________________________________________________________|| || ________________________________________________________________________ |

|| _ | TIP B | construcŃia cu pereŃi exteriori din cărămidă nearsă sau din || ||| || | orice alte materiale nesupuse unui tratament termic şi/sau || |||_|| | chimic || || |_______|________________________________________________________________|| ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || Dacă are încheiată poliŃă de asigurare a locuinŃei? | || _ _ | || |_| Nu |_| Da, la societatea ....................................... | || | || Nr. poliŃă ............. Valabilă de la ........... La ................... | || | || Dacă poliŃa acoperă riscurile obligatorii (cutremur, alunecări de teren, | || inundaŃii) | || _ _ | || |_| Nu |_| Da | ||____________________________________________________________________________ | | ____________________________________________________________________________ | || Familia/persoana singură îndreptăŃită se încălzeşte cu: | || _ | |||_| ENERGIE TERMICĂ Denumire furnizor |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | || | || Codul titularului de contract |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | || _ |

|||_| GAZE NATURALE Denumire furnizor |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | || | || Codul client |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | || _ | |||_| COMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI (lemne, cărbuni, combustibili petrolieri) | || _ | |||_| ENERGIE ELECTRICĂ Denumire furnizor |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | || | || Codul client |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | ||____________________________________________________________________________ | |______________________________________________________________________________| Cap. 4. În acest capitol se vor completa datele privind toate veniturile şi bunurile familiei/persoanei singure îndreptăŃite în luna ............................. ______________________________________________________________________________ | În conformitate cu prevederile art. 8 alin. (1) din Legea nr. 416/2001, "La | | stabilirea venitului net lunar al familiei sau, după caz, al persoanei | | singure se iau în considerare toate veniturile pe care membrii acesteia | | le-au realizat în luna anterioară depunerii cererii, inclusiv cele care | | provin din drepturi de asigurări sociale de stat, asigurări de şomaj, | | indemnizaŃii, alocaŃii şi ajutoare cu caracter permanent, indiferent de | | bugetul din care se suportă, obligaŃii legale de întreŃinere şi alte creanŃe | | legale, cu excepŃia alocaŃiei pentru susŃinerea familiei, prevăzută de | | Legea nr. 277/2010, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, | | a alocaŃiei de stat pentru copii, prevăzută de Legea nr. 61/1993, | | republicată, cu modificările şi completările ulterioare, a bugetului |

| personal complementar prevăzut de Legea nr. 448/2006 privind protecŃia şi | | promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, republicată, cu modificările | | şi completările ulterioare, a ajutoarelor de stat acordate în baza | | OrdonanŃei Guvernului nr. 14/2010 privind măsuri financiare pentru | | reglementarea ajutoarelor de stat acordate producătorilor agricoli, începând | | cu anul 2010, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 74/2010, | | cu completările ulterioare, a burselor şcolare, a sumelor acordate în baza | | art. 51 alin. (2) din Legea educaŃiei naŃionale nr. 1/2011, cu modificările | | şi completările ulterioare, a stimulentului educaŃional oferit, conform | | prevederilor Legii nr. 248/2015, cu modificările ulterioare, sub formă de | | tichet social pentru stimularea participării în învăŃământul preşcolar a | | copiilor proveniŃi din familii defavorizate, a sprijinului financiar | | prevăzut de Hotărârea Guvernului nr. 1.488/2004 privind aprobarea | | criteriilor şi a cuantumului sprijinului financiar ce se acordă elevilor în | | cadrul Programului naŃional de protecŃie socială "Bani de liceu", cu | | modificările şi completările ulterioare, a sumelor acordate în baza | | Programului naŃional de protecŃie socială "Bursa profesională" prevăzut de | | Hotărârea Guvernului nr. 1.062/2012 privind modalitatea de subvenŃionare de | | către stat a costurilor pentru elevii care frecventează învăŃământul | | profesional, precum şi veniturile obŃinute din activităŃile cu caracter | | ocazional desfăşurate de zilieri în condiŃiile Legii nr. 52/2011 privind | | exercitarea unor activităŃi cu caracter ocazional desfăşurate de zilieri, | | republicată." | |______________________________________________________________________________| ______________________________________________________________________________

| Cod| Categoria de venituri | Acte |Venitul | | | | doveditoare*) |realizat**)| | | | |lei | |____|____________________________________________|________________|___________| | VENITURI DIN ACTIVITĂłI INDEPENDENTE | |______________________________________________________________________________| | 1 | Venituri din profesii liberale: venituri | adeverinŃă | | | | | | | obŃinute din exercitarea profesiilor | eliberată de | | | | | | | medicale, de avocat, notar, auditor | Adm. financiară| | | | | | | financiar, consultant fiscal, expert | | | | | | | | contabil, contabil autorizat, consultant de| | | | | | | | plasament în valori mobiliare, arhitect sau| | | | | | | | a altor profesii reglementate, desfăşurate | | | | | | | | în mod independent, în condiŃiile legii | | | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 2 | Venituri comerciale provenite din fapte de | | | | | | | | comerŃ ale contribuabililor, din prestări | | | | | | | | de servicii, precum şi din practicarea unei| | | | | | | | meserii | | | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 3 | Veniturile din valorificarea sub orice | | | | | | | | formă a drepturilor de proprietate | | | | | | | | intelectuală provin din brevete de | | | | | | | | invenŃie, desene şi modele, mostre, mărci | | | | | | | | de fabrică şi de comerŃ, procedee tehnice, | | | | | | | | know-how, din drepturi de autor şi drepturi| | | | | |

| | conexe dreptului de autor şi altele | | | | | | | | asemenea | | | | | | |____|____________________________________________|________________|__|__|__|__| ______________________________________________________________________________ | SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE | |______________________________________________________________________________| | 4 | Salariul obŃinut pe bază de contract de | adeverinŃa | | | | | | | muncă/raport de serviciu | eliberată de | | | | | |____|____________________________________________| angajator |__|__|__|__| | 5 | Salariul asistentului personal al persoanei| | | | | | | | cu handicap | | | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 6 | Salariul asistentului maternal | | | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 7 | Salariul îngrijitorului la domiciliu al | | | | | | | | persoanei vârstnice dependente | | | | | | |____|____________________________________________|________________|__|__|__|__| | 8 | Venitul lunar realizat ca membru asociat | adeverinŃă | | | | | | | sau persoană autorizată să desfăşoare o | eliberată de | | | | | | | activitate independentă | Adm. financiară| | | | | |____|____________________________________________|________________|__|__|__|__| | 9 | IndemnizaŃia de şomaj şi/sau venit lunar de| mandat poştal/ | | | | | | | completare | extras de cont/| | | | | | | | decizie | | | | | |____|____________________________________________|________________|__|__|__|__|

| 10 | IndemnizaŃiile din activităŃi desfăşurate | adeverinŃă | | | | | | | ca urmare a unei funcŃii de demnitate | eliberată de | | | | | | | publică, stabilite potrivit legii | Adm. financiară| | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 11 | IndemnizaŃii din activităŃi desfăşurate ca | | | | | | | | urmare a unei funcŃii alese în cadrul | | | | | | | | persoanelor juridice fără scop patrimonial | | | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 12 | Drepturile de soldă lunară, indemnizaŃiile,| | | | | | | | primele, premiile, sporurile şi alte | | | | | | | | drepturi ale personalului militar, acordate| | | | | | | | potrivit legii | | | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 13 | IndemnizaŃia lunară brută, precum şi suma | | | | | | | | din profitul net, cuvenite | | | | | | | | administratorilor la companii/societăŃi | | | | | | | | naŃionale, societăŃi comerciale la care | | | | | | | | statul sau o autoritate a administraŃiei | | | | | | | | publice locale este acŃionar majoritar, | | | | | | | | precum şi la regiile autonome | | | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 14 | RemuneraŃia obŃinută de directori în baza | | | | | | | | unui contract de mandat conform | | | | | | | | prevederilor legii societăŃilor comerciale | | | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 15 | RemuneraŃia primită de preşedintele | | | | | |

| | asociaŃiei de proprietari sau de alte | | | | | | | | persoane, în baza contractului de mandat, | | | | | | | | potrivit legii privind înfiinŃarea, | | | | | | | | organizarea şi funcŃionarea asociaŃiilor de| | | | | | | | proprietari | | | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 16 | Sumele primite de membrii fondatori ai | | | | | | | | societăŃilor comerciale constituite prin | | | | | | | | subscripŃie publică | | | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 17 | Sumele primite de reprezentanŃii în | | | | | | | | adunarea generală a acŃionarilor, în | | | | | | | | consiliul de administraŃie, membrii | | | | | | | | directoratului şi ai consiliului de | | | | | | | | supraveghere, precum şi în comisia de | | | | | | | | cenzori | | | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 18 | Sumele primite de reprezentanŃii în | | | | | | | | organisme tripartite, potrivit legii | | | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 19 | IndemnizaŃia lunară a asociatului unic, la | | | | | | | | nivelul valorii înscrise în declaraŃia de | | | | | | | | asigurări sociale | | | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 20 | Sumele acordate de organizaŃii nonprofit şi| | | | | | | | de alte entităŃi neplătitoare de impozit pe| | | | | |

| | profit, peste limita de 2,5 ori nivelul | | | | | | | | legal stabilit pentru indemnizaŃia primită | | | | | | | | pe perioada delegării şi detaşării în altă | | | | | | | | localitate, în Ńară şi în străinătate, în | | | | | | | | interesul serviciului, pentru salariaŃii | | | | | | | | din instituŃiile publice | | | | | | |____|____________________________________________|________________|__|__|__|__| ______________________________________________________________________________ | 21 | IndemnizaŃia administratorilor, precum şi | adeverinŃă | | | | | | | suma din profitul net cuvenite | eliberată de | | | | | | | administratorilor societăŃilor comerciale | Adm. financiară| | | | | | | potrivit actului constitutiv sau stabilite | | | | | | | | de adunarea generală a acŃionarilor | | | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 22 | Sume reprezentând salarii sau diferenŃe de | | | | | | | | salarii stabilite în baza unor hotărâri | | | | | | | | judecătoreşti rămase definitive şi | | | | | | | | irevocabile, precum şi actualizarea | | | | | | | | acestora cu indicele de inflaŃie | | | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 23 | IndemnizaŃiile lunare plătite conform legii| | | | | | | | de angajatori pe perioada de neconcurenŃă, | | | | | | | | stabilite conform contractului individual | | | | | | | | de muncă | | | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__|

| 24 | Orice alte sume sau avantaje de natură | | | | | | | | salarială ori asimilate salariilor în | | | | | | | | vederea impunerii | | | | | | |____|____________________________________________|________________|__|__|__|__| ______________________________________________________________________________ | VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINłEI BUNURILOR | |______________________________________________________________________________| | 25 | Veniturile, în bani şi/sau în natură, | adeverinŃă | | | | | | | provenind din cedarea folosinŃei bunurilor | eliberată de | | | | | | | mobile şi imobile, obŃinute de către | Adm. financiară| | | | | | | proprietar, uzufructuar sau alt deŃinător | | | | | | | | legal, altele decât veniturile din | | | | | | | | activităŃi independente | | | | | | |____|____________________________________________|________________|__|__|__|__| ______________________________________________________________________________ | VENITURI DIN INVESTIłII | |______________________________________________________________________________| | 26 | Dividende | adeverinŃă | | | | | |____|____________________________________________| eliberată de |__|__|__|__| | 27 | Venituri impozabile din dobânzi | Adm. financiară| | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 28 | Câştiguri din transferul titlurilor de | | | | | | | | valoare | | | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 29 | Venituri din operaŃiuni de | | | | | |

| | vânzare-cumpărare de valută la termen, pe | | | | | | | | bază de contract, precum şi orice alte | | | | | | | | operaŃiuni similare | | | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 30 | Venituri din lichidarea unei persoane | | | | | | | | juridice | | | | | | |____|____________________________________________|________________|__|__|__|__| ______________________________________________________________________________ | PENSII | |______________________________________________________________________________| | PENSII DE STAT | |______________________________________________________________________________| | 31 | Pensia pentru limită de vârstă | mandat poştal/ | | | | | |____|____________________________________________| extras de cont/|__|__|__|__| | 32 | Pensia anticipată | decizie | | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 33 | Pensia anticipată parŃială | | | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 34 | Pensia de invaliditate | | | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 35 | Pensia de urmaş | | | | | | |____|____________________________________________|________________|__|__|__|__| | PENSII AGRICULTORI | |______________________________________________________________________________| | 36 | Pensie agricultor | mandat poştal/ | | | | |

|____|____________________________________________| extras de cont/|__|__|__|__| | 37 | IndemnizaŃia minimă pentru pensionari | | | | | | |____|____________________________________________|________________|__|__|__|__| | PENSII MILITARE | |______________________________________________________________________________| | 38 | Pensie de serviciu | mandat poştal/ | | | | | |____|____________________________________________| extras de cont/|__|__|__|__| | 39 | Pensia de invaliditate | decizie | | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 40 | Pensia de urmaş | | | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 41 | Pensia I.O.V.R. | | | | | | |____|____________________________________________|________________|__|__|__|__| ______________________________________________________________________________ | INDEMNIZAłII | |______________________________________________________________________________| | 42 | IndemnizaŃia pt. persoanele care şi-au | mandat poştal/ | | | | | | | pierdut total sau parŃial capacitatea de | extras de cont/| | | | | | | muncă ca urmare a participării la revoluŃie| decizie | | | | | | | şi pt. urmaşii acestora | | | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 43 | IndemnizaŃia de însoŃitor pentru pensionari| | | | | | | | gr. I invaliditate/nevăzători handicap grav| | | | | | |____|____________________________________________|________________|__|__|__|__| | 44 | IndemnizaŃia pentru incapacitatea temporară| adeverinŃă | | | | |

| | de muncă | angajator | | | | | |____|____________________________________________|________________|__|__|__|__| | 45 | IndemnizaŃia lunară pentru activitatea de | | | | | | | | liber-profesionist a artiştilor interpreŃi | | | | | | | | sau executanŃi | | | | | | |____|____________________________________________|________________|__|__|__|__| ______________________________________________________________________________ | INDEMNIZAłII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI | |______________________________________________________________________________| | 46 | IndemnizaŃia pentru maternitate | adeverinŃă | | | | | | | | angajator | | | | | |____|____________________________________________|________________|__|__|__|__| | 47 | IndemnizaŃia pentru creşterea copilului | mandat poştal/ | | | | | | | până la vârsta de 2 sau 3 ani | extras de cont/| | | | | |____|____________________________________________| decizie |__|__|__|__| | 48 | Stimulent lunar/de inserŃie | | | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 49 | IndemnizaŃia şi ajutoare pentru creşterea | | | | | | | | copilului cu handicap | | | | | | |____|____________________________________________|________________|__|__|__|__| ______________________________________________________________________________ | INDEMNIZAłII CU CARACTER PERMANENT | |______________________________________________________________________________| | 50 | IndemnizaŃia lunară acordată magistraŃilor | mandat poştal/ | | | | | | | înlăturaŃi din justiŃie din considerente | extras de cont/| | | | |

| | politice | decizie | | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 51 | IndemnizaŃia lunară acordată persoanelor | | | | | | | | persecutate din motive politice sau etnice | | | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 52 | IndemnizaŃia, sporul sau renta acordată | | | | | | | | invalizilor, veteranilor şi văduvelor de | | | | | | | | război | | | | | | |____|____________________________________________|________________|__|__|__|__| | 53 | IndemnizaŃia lunară pentru persoanele care | mandat poştal/ | | | | | | | au efectuat stagiul militar în cadrul | extras de cont/| | | | | | | DirecŃiei Generale a Serviciului Muncii în | decizie | | | | | | | perioada 1950 - 1961 | | | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 54 | IndemnizaŃia lunară pentru pensionarii | | | | | | | | sistemului de pensii, membrii ai uniunilor | | | | | | | | de creaŃie, legal constituite şi | | | | | | | | recunoscute ca persoane juridice de | | | | | | | | utilitate publică | | | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 55 | IndemnizaŃia lunară pentru persoanele cu | | | | | | | | handicap | | | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 56 | IndemnizaŃia cuvenită revoluŃionarilor | | | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 57 | IndemnizaŃia de merit acordată în temeiul | | | | | |

| | Legii nr. 118/2002 | | | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 58 | Renta viageră pentru sportivi | | | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 59 | IndemnizaŃie lunară de hrană pentru adulŃi | | | | | | | | şi copii infectaŃi cu HIV sau bolnavi de | | | | | | | | SIDA | | | | | | |____|____________________________________________|________________|__|__|__|__| ______________________________________________________________________________ | VENITURI DIN ACTIVITĂłI AGRICOLE*) | |______________________________________________________________________________| | 60 | Venituri din cultivarea şi valorificarea | adeverinŃă | | | | | | | florilor, legumelor şi zarzavaturilor, în | eliberată de | | | | | | | sere şi solare special destinate acestor | Adm. financiară| | | | | | | scopuri şi/sau în sistem irigat | | | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 61 | Venituri din cultivarea şi valorificarea | | | | | | | | arbuştilor, plantelor decorative şi | | | | | | | | ciupercilor | | | | | | |____|____________________________________________|________________|__|__|__|__| | 62 | Venituri din exploatarea pepinierelor | adeverinŃă | | | | | | | viticole şi pomicole şi altele asemenea | eliberată de | | | | | |____|____________________________________________| Adm. financiară|__|__|__|__| | 63 | Venituri din valorificarea produselor | | | | | | | | agricole obŃinute după recoltare, în stare | | | | | |

| | naturală, de pe terenurile agricole | | | | | | | | proprietate privată sau luate în arendă, | | | | | | | | către unităŃi specializate pentru | | | | | | | | colectare, unităŃi de procesare industrială| | | | | | | | sau către alte unităŃi, pentru utilizare ca| | | | | | | | atare | | | | | | |____|____________________________________________|________________|__|__|__|__| ______________________________________________________________________________ | VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC | |______________________________________________________________________________| | 64 | Veniturile din premii ce cuprind veniturile| adeverinŃă | | | | | | | din concursuri | eliberată de | | | | | |____|____________________________________________| Adm. financiară|__|__|__|__| | 65 | Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind | | | | | | | | câştigurile realizate ca urmare a | | | | | | | | participării la jocuri de noroc, inclusiv | | | | | | | | cele de tip jack-pot | | | | | | |____|____________________________________________|________________|__|__|__|__| ______________________________________________________________________________ | VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂłILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL | | ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA | |______________________________________________________________________________| | 66 | Venituri din transferul dreptului de | adeverinŃă | | | | | | | proprietate şi al dezmembrămintelor | eliberată de | | | | | | | acestuia, altele decât cele cu cu titlu de | Adm. financiară| | | | |

| | moştenire | | | | | | |____|____________________________________________|________________|__|__|__|__| ______________________________________________________________________________ | VENITURI DIN ALTE SURSE | |______________________________________________________________________________| | 67 | Prime de asigurări suportate de o persoană | adeverinŃă | | | | | | | fizică independentă sau de orice altă | eliberată de | | | | | | | entitate, în cadrul unei activităŃi pentru | Adm. financiară| | | | | | | o persoană fizică în legătură cu care | | | | | | | | suportatorul nu are o relaŃie generatoare | | | | | | | | de venituri din salarii | | | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 68 | Câştiguri primite de la societăŃile de | | | | | | | | asigurări, ca urmare a contractului de | | | | | | | | asigurare încheiat între părŃi cu ocazia | | | | | | | | tragerilor de amortizare | | | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 69 | Venituri, sub forma diferenŃelor de preŃ | | | | | | | | pentru anumite bunuri, servicii şi alte | | | | | | | | drepturi, primite de persoanele fizice | | | | | | | | pensionari, foşti salariaŃi, potrivit | | | | | | | | clauzelor contractului de muncă sau în baza| | | | | | | | unor legi speciale | | | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 70 | Venituri primite de persoanele fizice | | | | | |

| | reprezentând onorarii din activitatea de | | | | | | | | arbitraj comercial | | | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 71 | Venituri din alte surse sunt orice venituri| | | | | | | | identificate ca fiind impozabile | | | | | | |____|____________________________________________|________________|__|__|__|__| ______________________________________________________________________________ | VENITURI OBłINUTE DIN STRĂINĂTATE | |______________________________________________________________________________| | 72 | Venituri obŃinute din străinătate | Contract de | | | | | | | | muncă | | | | | |____|____________________________________________|________________|__|__|__|__| ______________________________________________________________________________ | ALOCAłII*) | |______________________________________________________________________________| | 73 | AlocaŃia lunară de plasament | mandat poştal/ | | | | | | | | extras de cont/| | | | | | | | decizie | | | | | |____|____________________________________________|________________|__|__|__|__| | 74 | AlocaŃia de întreŃinere | Hotărâre | | | | | | | | judecătorească | | | | | |____|____________________________________________|________________|__|__|__|__| ______________________________________________________________________________ | AJUTOARE |

|______________________________________________________________________________| | 75 | Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele | mandat poştal/ | | | | | | | care au devenit incapabile de muncă în | extras de cont/| | | | | | | perioada efectuării unei pedepse privative | decizie | | | | | | | de libertate | | | | | | |____|____________________________________________|________________|__|__|__|__| ______________________________________________________________________________ | ALTE SURSE DE VENIT*) | |______________________________________________________________________________| | 76 | Depozite bancare | adeverinŃă | | | | | |____|____________________________________________| eliberată de |__|__|__|__| | 77 | Rentă viageră agricolă | Adm. financiară| | | | | |____|____________________________________________| |__|__|__|__| | 78 | Alte venituri | | | | | | |____|____________________________________________|________________|__|__|__|__| ______________________________________________________________________________ | FAMILIA/PERSOANA SINGURĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI SPECIALE CONFORM | | CONTRACTULUI | |______________________________________________________________________________| | 79 | | | | | | | |____|____________________________________________|________________|__|__|__|__| | 80 | | | | | | | |____|____________________________________________|________________|__|__|__|__| ______________________________________________________________________________

| VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI | |______________________________________________________________________________| ______________________________________________________________________________ | VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE | |______________________________________________________________________________| Familia/persoana singură îndreptăŃită deŃine în proprietate/folosinŃă? Bunuri imobile _ |_| Clădiri sau spaŃii locative, altele decât locuinŃa de domiciliu şi anexele gospodăreşti _ |_| Terenuri de împrejmuire a locuinŃei şi curtea aferentă şi alte terenuri intravilane care depăşesc 1.000 mp în zona urbană şi 2.000 mp în zona rurală Bunuri mobile, aflate în stare de funcŃionare _ |_| Autoturism şi/sau motocicletă cu o vechime mai mică de 10 ani _ |_| Două sau mai multe autoturisme şi/sau motociclete cu o vechime mai mare de 10 ani _ |_| Autovehicule: autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fără remorci, rulote, autobuze, microbuze _ |_| Şalupe, bărci cu motor, scutere de apă, iahturi _ |_| Utilaje agricole: tractor, combină autopropulsată _ |_| Utilaje de prelucrare agricolă: presă de ulei, moară de cereale _ |_| Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje acŃionate hidraulic, mecanic sau electric Terenuri, animale şi păsări din gospodărie ______________________________________________________________________________ | 1 | Grâu comun (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___|

| 2 | Grâu dur (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 3 | Secară (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 4 | Orz (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 5 | Orzoaică (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 6 | Ovăz (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 7 | Amestecuri de cereale de vară (ha) |____|_____________________________________________________________________|___| 8 | Porumb boabe (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 9 | Orez (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 10 | Alte cereale (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 11 | Mazăre, fasole de câmp şi lupin dulce (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 12 | Linte, năut şi măzăriche (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 13 | Alte culturi proteice (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 14 | Cartofi (ha) | |

|____|_____________________________________________________________________|___| | 15 | Sfeclă de zahăr - fără seminceri (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 16 | RapiŃă (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 17 | Floarea-soarelui (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 18 | Soia (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 19 | In pentru ulei (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 20 | Altele (ricin, mac, muştar ş.a.) (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 21 | Hamei (fără seminceri) (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 22 | Tutun (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 23 | Plante medicinale, condimentare, aromatice (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 24 | In pentru fibră (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 25 | Cânepă (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 26 | Alte culturi industriale (inclusiv in, cânepă pt. fibră) (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 27 | Legume proaspete, pepeni, căpşuni în câmp (ha) | |

|____|_____________________________________________________________________|___| | 28 | Legume proaspete, pepeni, căpşuni în grădină (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 29 | Legume proaspete, pepeni, căpşuni în sistem protejat (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 30 | Ciuperci (100 m2) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 31 | Flori, plante ornamentale cult. în aer liber (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 32 | Flori, plante ornamentale cult. în sist. protejat | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 33 | SeminŃe de iarbă (graminee şi legumin. furaj) (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 34 | Alte seminŃe (pt. hortic, cult arabile fără cereale, cartofi, | | | | oleaginoase) (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 35 | Culturi furajere rădăcinoase (sfeclă furajeră, napi, morcovi | | | | furajeri) (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 36 | Porumb furajer pentru siloz (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 37 | Alte cereale pentru siloz (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 38 | Alte plante furajere (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 39 | Terenuri productive şi necultivate (ha) | |

|____|_____________________________________________________________________|___| | 40 | Alte culturi arabile neincluse (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 41 | Pajişti şi păşuni permanente (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 42 | Păşuni sărace, de obicei nefertilizate şi necultivate (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 43 | Livezi de măr, păr (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 44 | Livezi de prun, piersic, cais, cireş (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 45 | Livezi de nuc, alun, migdal, castan (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 46 | Livezi de coacăz, smochin, zmeur (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 47 | Struguri pentru masă (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 48 | Struguri pentru vin de calitate (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 49 | Struguri pentru vin de masă (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 50 | Pepiniere fără silvicultură (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 51 | Alte culturi permanente (răchită, salcie) (ha) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 52 | Cabaline (buc.) | |

|____|_____________________________________________________________________|___| | 53 | ViŃei pt. îngrăşat | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 54 | ViŃei sub un an (buc.) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 55 | Tăuraşi de la 1 la 2 ani (buc.) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 56 | ViŃele de la 1 la 2 ani (buc.) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 57 | Tăuraşi de 2 ani şi mai mult (buc.) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 58 | Juninci de reproducŃie (buc.) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 59 | ViŃele pt. îngrăşat (buc.) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 60 | Vaci de lapte (buc.) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 61 | Vaci de lapte la reformă (buc.) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 62 | Alte vaci (buc.) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 63 | Stupi (buc.) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 64 | Iepuri, femele pt. prăsilă (buc.) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 65 | Caprine, femele pt. prăsilă (buc.) | |

|____|_____________________________________________________________________|___| | 66 | Alte caprine (buc.) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 67 | Oi mame (buc.) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 68 | Alte ovine (buc.) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 69 | Purcei (buc.) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 70 | Scroafe pt. reproducŃie (buc.) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 71 | Porci pt. îngrăşat (buc.) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 72 | Alte porcine (buc.) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 73 | Pui de carne (buc.) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 74 | Găini ouătoare (buc.) | | |____|_____________________________________________________________________|___| | 75 | Alte păsări (buc.) | | |____|_____________________________________________________________________|___| ______________________________________________________________________________ | Cap. 5. Starea de sănătate a persoanei singure/membrilor familiei sau | | persoanei îndreptăŃite | | |

| | | | | | | | |______________________________________________________________________________| ______________________________________________________________________________ | Cap. 6. - Nevoi speciale ale persoanei singure/membrilor familiei sau | | persoanei îndreptăŃite | | | | | | | | | | | |______________________________________________________________________________| ______________________________________________________________________________ | Cap. 7. - Alte aspecte | | | | | | | | | | | | | |______________________________________________________________________________| ______________________________________________________________________________

| Cap. 8. - Concluzii | | | | Se propune acordarea ________________________________________________ | | neacordarea | | | | MOTIVAłIA: | | | | | | AM LUAT LA CUNOŞTINłĂ | | SOLICITANT ___________________ ÎNTOCMIT _________________ | | | | SEMNĂTURA ____________________ SEMNĂTURA ________________ | |______________________________________________________________________________| Se ataşează următoarele documente: 1. ....................................................................... 2. ....................................................................... 3. ....................................................................... 4. ....................................................................... 5. ....................................................................... 6. ....................................................................... 7. ....................................................................... 8. ....................................................................... 9. ....................................................................... 10. ...................................................................... 11. ...................................................................... 12. ......................................................................

13. ...................................................................... 14. ...................................................................... 15. ...................................................................... 16. ...................................................................... 17. ...................................................................... 18. ...................................................................... 19. ...................................................................... 20. ...................................................................... 21. ...................................................................... 22. ...................................................................... 23. ...................................................................... 24. ......................................................................