Anatomia clinică a edentației totale

Morfologia maxilarului superiorMaxilarul superior este alcătuit din reunirea a două oase simetrice

de formă piramidală,ale căror bază formează la edentatul total suprafața de spri-jin pentru aparatul gnatoprotetic.

Anatomic,maxilarul prezintă un corp și patru procese (apofize) :-palatin,-zigomatic,-frontal,-alveolar.

◙ Apofiza alveolară ,palatină și zigomatică prezintă un interes deosebit în protezare.

-Apofiza alveolară este situată în partea inferioară a osului și în contextul odontonului mai poartă numele de os alveolar.Prin unirea pe linia mediană a celor două apofize alveolare se formează arcada alveolară.

Apofiza alveolară este orientată oblic în sens supero-inferior și medio-lateral,astfel încât circumferința în zona de joncțiune cu corpul maxila-rului este mai mică decât la nivelul marginii inferioare (libere).Respectiva orien-tare se regăsește și la nivelul rădăcinii dinților,astfel încât după pierderea acesto-ra ,resorbția consecutivă va duce la micșorarea treptată a circumferinței marginiiinferioare,fiind vorba la maxilar de un proces de resorbție centripetă (lățimea crestei alveolare fiind mai mică decât lățimea fostului proces alveolar ).În schimb la mandibulă are loc o resorbție centrifugă ( lățimea crestei alveolare fiind mai mare decât lățimea fostului proces alveolar ).

-Apofizele palatine ale oaselor maxilare au o deosebită importanțădeoarece alcătuiesc o parte însemnată din suprafața pe care maxilarul superior ooferă protezei totale.Din unirea celor două apofize palatine atât între ele cât și cuoasele incisive și cele două lame orizontale ale oaselor palatine se formează bol-ta palatină.

De-a lungul suturii palatine mediane,ca și paramedian,se pot găsirelativ frecvent una sau mai multe proeminențe osoase cunoscute sub denumirea de torus palatin. Landa a stabilit o clasificare a torusurilor palatine ,în funcție de extinderea acestora :

‒primul tip-se găsește în 1/3 posterioară a palatului dur ,are o formărotunjită, este palpabil și poate atinge uneori dimensiunile unei alune( și chiarmai mare).

‒al doilea tip ocupă cel mai frecvent 2/3 posterioare ale bolții pala-tine,are o formă longitudinală nu prea pronunțată.

‒al treilea tip este extins atât în sens longitudinal cât și în sens tran-versal,începând posterior de gaura incisivă și ajungând până în 1/3 posterioară apalatului dur.

1

‒al patrulea tip se găsește doar în 1/3 anterioară a palatului dur.‒al cincilea tip este extins de-a lungul întregului palat dur, de la

gaura incisivă la joncțiunea dintre palatul dur și moale.Prezența unui torus palatin poate determina ,în cazul unei proteze

totale care îl acoperă, basculări ale protezei respective sau leziuni de decubit.Înaceste cazuri este necesară folierea modelului în dreptul torusului palatin.

Torusul maxilar mai are importanță protetică atunci când vine în contact sau intersectează linia de reflexie a vălului palatin.Această linie denumi-tă „linia AH ” este locul celei mai importante închideri marginale a protezei superioare.Intersecția torusului palatin prin polul său posterior cu această liniecreeză mari dificultăți în încercarea de a obține o etanșeizare la acest nivel.

Apofizele zigomatice ale oaselor maxilare,fără a face parte din su-prafața de sprijin propri-zisă a câmpului protetic,pot ajunge în cazul atrofiilor pronunțate la nivelul crestei edentate făcând dificilă obținerea unei închideri marginale corespunzătoare.

Morfologia mandibulei

Mandibula este un os median,nepereche reprezentând singurul os mobil al craniului. Este formată dintr-un corp și două prelungiri (ramuri ascen-dente ).Corpul mandibulei prezintă pe fața externă următoarele elemente anato-mice importante pentru construcția protezei totale :

‒ linia (creasta ) oblică externă –aceasta se îndreaptă oblic spre superior și anterior ,traversează fața externă și ajunge la marginea anterioară aramurii,în care se continuă .Deasupra liniei oblice externe, în dreptul alveolelorcelor trei molari se inseră mușchiul buccinator.Porțiunea crestei alveolare pânăla locul de inserție al mușchiului buccinator trebuie acoperită în întregime de baza protezei totale inferioare crescând astfel stabilitatea protezei și distribuireape o arie extinsă a presiunilor masticatorii.

‒ gaura mentonieră –care reprezintă deschiderea canalului mandi-bular prin care iese mănunchiul vasculo-nervos mentonier.La adult este situatăla egală distanță între cele două margini , superioară și inferioară ale corpuluimandibulei, între apexurile premolarilor. În cazul edentatului total gaura mentonieră este mai apropiată de marginea superioară a crestei alveolare datori-tă resorbției și atrofiei ,putând ajunge chiar la nivelul ei, situație care impune lu-area unor măsuri de despovărare în cazul protezării. Fața internă a mandibulei prezintă : ‒ apofizele genii-pe cele superioare situate imediat în apropierea liniei mediene se inseră mușchii geniogloși iar pe cele inferioare se inseră muș-chii geniohioidieni.În cazul atrofiilor importante apofizele genii superioare pot ajunge la nivelul muchiei crestei și trebuie protejate ;

‒linia oblică internă sau linia milohioidiană. De la apofizele genii pornește o creastă rotunjită -linia oblică internă- având un traiect oblic,spre su-

2

perior și posterior,traversează fața internă și se termină pierdut la nivelul ultimu-lui molar.

Pe linia oblică internă se inseră mușchiul milohioidian și mușchiulconstrictor superior al faringelui . Resorbția crestei alveolare mandibulare poateavansa uneori până la nivelul liniei milohioidiene.

◙ Creasta milohioidiană și creasta oblică externă reprezintă limitele până la care vom putea extinde proteza mobilă mandibulară, astfel evitând dislocarea protezei în timpul contracțiilor mușchilor care se prind la acest nivel,dacă s-ar extinde marginile protezei dincolo de aceste creste.

Deasupra liniei milohioidiene,în dreptul premolarilor, poate existauneori o proeminență osoasă denumită torus mandibular care poate cauza maridificultăți în protezarea edentației totale.

Morfologia articulației temporo-mandibulare

Articulația temporo-mandibulară este una din componentele princi-pale ale sistemului stomatognat,contribuind la realizarea funcțiilor de bază ale acestuia.Este o articulație dublă de tip condilian,cea mai evoluată a organismuluiuman care recepționează indirect însă continuu presiunile ocluzale.În general ocluzia ,dar mai ales modificările ocluziei determinate de abrazie, edentații , in- duc modificări permanente atât ale morfologiei componentelor ATM-ului cât și a comportamentul lor, la acest nivel existând posibilități multiple de remodelare.

La formarea ATM-ului iau parte :‒ elemente craniene (cavitatea glenoidă cu tuberculul articular) ,‒ elemente mandibulare (condibulul mandibular),‒ elemente comune (discul articular,capsula articulară și ligamen-

tele).Elementele cranieneSuprafața osoasă articulară craniană își găsește sediul la nivelul ca-

vității glenoide,aflată pe fața inferioară a osului temporal.Cavitatea glenoidă estestrăbătută longitudinal de scizura lui Glasser sau sutura timpano-scuamoasă careîmparte cavitatea glenoidă într-o porțiune anterioară și una posterioară.

Porțiunea posterioară a cavității glenoide este extracapsulară și decinearticulară ,în timp ce porțiunea anterioară este articulară.

Anterior de cavitatea glenoidă se află tuberculul articular care se prezintă sub forma unei creste osoase alungite în sens transversal,convexă în sens antero-posterior.Prezintă o pantă posterioară cu o lungime de cca. 9mm și omuchie anterioară,care reprezintă limita deplasării anterioare a condilului man-dibular.Variațiile pantei tuberculului articular se corelează cu stereotipul masti-cator astfel că :

‒ subiecții cu masticație orizontală,prin frecare,înclinarea pantei ar-ticulare variază între 5-25?,

‒ pentru masticația intermediară valorile sunt de 25-40̊?,

3

‒ pentru masticația predominant verticală valorile ajung la 40̊-55?.

Elementele mandibulareCondilul mandibular reprezintă extremitatea superioară a procesului

posterior al ramurii mandibulei.Suprafața articulară propriu-zisă a condilului mandibular o consti-

tuie versantul antero-superior,situat față în față cu panta tuberculului articular.Poziția de referință a condililor este aceea de relație centrică.

Elementele comune‒Discul articularSpațiul dintre suprafețele articulare osoase ale ATM-ului este ocu-

pat de discul articular,o formațiune fibro-cartilaginoasă cu formă de lentilă bi-concavă.Funcțiile discului articular sunt :

- adaptează morfologic și fucțional,reciproc,cavitatea glenoidă și condilul mandibular ;

- împarte articulația în două compartimente(etaje) : supradiscal (superior) în care se desfășoară mișcările de translație și infradiscal (inferior), răspunzător de mișcările de rotație purăale condilului.

- amortizează presiunile transmise în articulație.‒ Capsula articularăEste o membrană de natură conjunctivă .În interior,capsula articula-

ră prezintă o membrană sinovială și aderă circumferențial de discul articular,contribuind astfel la delimitarea celor două compartimente articulare,supradiscalși infradiscal.

‒ LigamenteleSunt reprezentate de ligamentele intrinseci în număr de două și de

ligamentele extrinseci în număr de treiLigamentele intrinseci sunt :- ligamentul lateral extern- ligamentul lateral internLigamentele extrinseci sunt :- ligamentul sfeno-mandibular- ligamentul pterigomandibular- ligamentul stilo-mandibular.

Vascularizația ATM-uluiEste asigurată de artera maxilară internă și artera temporală superfi-

cială.Inervația articulației temporo-mandibulareEste asigurată de ramurile trigeminale prin nervul maxilar inferior

și auriculo-temporal.

4

Mușchii din vecinătatea câmpului protetic edentat total

În realizarea tratamentului protetic al edentatului total o importanțădeosebită o prezintă formațiunile musculare care au o relație directă cu periferiacâmpului protetic datorită legăturilor anatomice și funcționale.

Mușchii mobilizatori ai mandibulei-sunt principalii mușchi ai siste-mului stomatognat.

Mușchii ridicători ai mandibulei sunt :‒ m.temporali,‒ m.maseteri,‒ m.pterigoidieni interni.M. temporal are inserție fixă pe scuama osului temporal ,între linia

temporală superioară și creasta sfeno-temporală și fața profundă a aponevrozeide înveliș.De la inserția fixă fibrele musculare converg spre apofiza coronoidăpe care se inseră printr-un tendon puternic.

M.maseter este un mușchi de formă dreptunghiulară mergând de laarcada zigomatică către fața externă a unghiul goniac.Masa musculară a mase-terului se poate diferenția în fasciculul superficial,mijlociu și profund.

▪Fasciculul său superficial prin porțiunea sa cea mai anterioară poate veni în contact cu marginea protezei mandibulare.

M.pterigoidian intern –este un mușchi de formă dreptunghiulară,cu inserția superioară printr-un tendon scurt în partea inferioară a fosei pterigo-ide,pe fosa scafoidă,pe fața externă a aripii interne,pe fața internă a aripii externepe fața posterioară a apofizei piramidale a osului palatin,pe fața posterioară a tu-berozității maxilarului superior,iar inserția inferioară pe fața internă a gonionului.

M.coborâtori ai mandibulei pot fi clasificați în :‒ m. coborâtori propriu-ziși-m.milohioidian

geniohioidiandigastric (burta anterioară)

‒ m.coborâtori indirecți – m.digastric (burta posterioară)m. stilohioidianm.sternohioidianm.omohioidianm.tirohioidian

▪ Dintre mușchii coborâtori ai mandibulei,cel care vine în contact a-proape permanent cu marginile linguale ale protezei mandibulare este mușchiulmilohioidian.

Mușchiul milohioidian- participă la formarea planșeului bucal.Ori-

5

ginea mușchiului este la nivelul liniei milohioidiene,inserția făcându-se pe osul hioid și linia albă suprahiodiană.Inserția perpendiculară a fibrelor acestui mușchipe periferia câmpului protetic poate duce la mobilizarea protezei,dacă marginileei pătrund în teritoriul dominat de mobilitatea milohioidianului.În consecință,de cele mai multe ori,proteza nu trebuie să depășească spre lingual linia oblică in-ternă,iar atunci când o face,trebuie să existe anumite situații favorabile.

Mușchii propulsori ai mandibulei :-pterigoidianul extern-m. principal propulsor-maseterul și pterigoidianul intern – cu acțiune secundară

Mușchii retropulsori ai mandibulei :-temporali-maseteri și pterigoidieni interni- cu rol secundar.

Mușchii oro-faciali

În ordinea importanței lor în protezarea edentatul total sunt :1.Mușchiul buccinator-este situat în grosimea fiecărui obraz.

Inserția superioară-de la nivelul tuberozității până în dreptul molarului prim superior.

Inserția inferioară-pe fața externă a mandibulei de-a lungul liniei oblice externe de la trigonul retromolar până la primul molar inferior.

Inserția posterioară se află pe ligamentul pterigomandibular.Inserția anterioară la nivelul nodulului comisural.

◙ Mușchiul buccinator are fibre dispuse paralel cu marginea protezei superioare și poate contribui prin tonicitatea sa la menținerea și stabilizarea protezei.

2.M. orbicularul buzelor este situat în grosimea buzelor.Fibrele sale sunt aproximativ paralele cu marginile protezei,deoarece au o direcție relativ orizontală.În timpul contracției se aplică pe partea vestibulară a protezelor în dreptul dinților frontali.

3.M.marele zigomatic-„mușchiul râsului ”-se inseră pe porțiunea postero-externă a malarului și în comisură.

4.M.micul zigomatic-este situat paralel ,dar mai intern față de marele zigomatic.

5.M.canin se inseră superior în fosa canină și inferior în comisură șibuza inferioară.

6.M.triunghiular al buzei inferioare are o inserție pe linia oblică ex-ternă și alta în nodulul comisural.Prin contracție coboară comisura și exprimă dezgustul.

7.M. pătrat al buzei inferioare –se inseră pe linia oblică externă în relație cu triunghiularul buzei

6

8.M. bărbiei se inseră pe de o parte pe rebordul alveolar în dreptuldinților frontali inferiori iar pe de altă parte în tegumentul de pe proeminența bărbiei.

◙ Acești mușchi oro-faciali au rol în menținerea și stabilizarea prote zelortotale dar și în delimitarea ariei de întindere a marginilor protezelor.

Mușchii limbii-în număr de 17, sunt de natură striată.Mușchiul ge-nioglos (mușchi extrinsec) este cel mai puternic mușchi al limbii.Originea se află la nivelul apofizelor genii superioare ,de unde fibrele musculare se îndreaptăspre fața dorsală a limbii.

◙ Datorită forței relativ mari pe care o dezvoltă m.genioglos,este necesar ca marginea protezelor totale să fie mai groasă la acest nivel,pentru ca forțele exercitate să se disperseze pe o arie cât mai mare,evitându-se apariția leziunilor de decubit.

Mușchii vălului palatin

Vălul palatin reprezintă limita până la care trebuie să se întindăbaza protezei totale.

Mușchii vălului palatin sunt în număr de cinci perechi.Dintre aceștia importanță prezintă :

‒m.ridicători și tensori ai vălului –peristafilinul extern ‒ peristafilinul intern

Aceștia modifică poziția palatului moale în cursul pronunțării voca-lei „A ”.‒ mușchii coborâtori ai vălului ‒ glosostafilin și faringostafilin –

permit delimitarea marginii posterioare a amprentei prin manevra Valsalva.

Mușchii faringelui

Ne interesează doar constrictorul superior care prin fascicolul săumilohioidian,poate veni în contact cu proteza mandibulară cauzând instabilitatea acesteia când se fac prelungiri în zona nișei Ney și Bowen.

7