pneumonia comunitara curs studenti
Post on 25-Oct-2015
57 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Pneumonia comunitară la adult
- diagnostic şi tratament -
Prof. Miron Alexandru BOGDAN
Clinica de Pneumologie “Marius Nasta”
UMF “Carol Davila”
Infecţii comunitare de tract respirator inferior
• Sindromul gripal
• Bronşita acută
• Exacerbarea bronhopneumopatiei
cronice obstructive (Ex-BPCO)
• Pneumonia comunitară (PC)
Incidenţa
Reanimare (1-2)
Pneumonie spitalizaţi (20)
Pneumonie dg în comunitate (100)
ITRI comunitare ttt cu antibiotice (2000)
Pacienţi ce se consultă cu simptome de TRI (8000)
Pacienţi cu boală acută de TRI în comunitate (24000)
PC: 4-10 / 1000 loc Pusee epidemice sezoniere
Clasificarea Pneumoniilor
• Comunitare
• Institutii de ingrijire
• Nosocomiale
• Imunocompetenti
• Imunodeprimati (HIV/nonHIV)
Suspiciunea clinică de PC
• debut acut / subacut• febră / subfebră frisoane• simptome respiratorii: tuse expectoraţie,
dispnee, durere toracică• alterarea stării generale• tahicardie, polipnee, hipotensiune sindrom clinic de condensare
TABLOU CLINIC EXTREM DE POLIMORF !!!
Diagnosticul clinic de PC
• Nu există elemente clinice care singure sau în combinaţie să pună dg. de pneumonie (valoare predictivă pozitivă ) INVESTIGAŢII (RgT)
• Absenţa oricăror anomalii ale semnelor vitale (FR, AV, TA) şi auscultatorii toracice reduce foarte mult probabilitatea de dg. (valoare predictivă negativă ) INVESTIGAŢII
• debut brutal• frison solemn, tºC = 38-40oC• junghi toracic (uneori în umăr / abdominal)• tuse expectoraţie mucopurulentă (ruginie)• dispnee cu polipnee • fără afectare a CRS • tahicardie, I.C. la vârstnici• condensare (matitate, vibraţiilor vocale, crepitante suflu
tubar)• facies vultuos herpes labial greaţă, vărsături, meteorism, diaree
Pneumonia “tipică”
• debut progresiv, pseudogripal• febră moderată, cu mici frisoane• dureri toracice difuze• tuse seacă, iritativă dispnee cu polipnee• cefalee, mialgii, artralgii• afectare CRS (strănut, rinoree, disfagie)• tahicardie• semne fizice toracice discrete sau absente.
Pneumonia “atipică”
Etiologia formelor clinice de PC
Pneumonie “tipic㔕 S. pneumoniae• H. influenzae
• Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae)
• S. aureus (uneori)
Pneumonie “atipic㔕 M. pneumoniae• C. pneumoniae• Legionella• Virusuri respiratorii
Valoarea manifestărilor clinice în stabilirea
etiologiei PC• Elementele clinice sunt insuficiente
pentru a stabili cu precizie rezonabilă etiologia unei pneumonii:– tabloul clinic este modificat de bolile
asociate (prezente la majoritatea cazurilor) şi la vârstnici
– L. pneumophila are caractere mixte
• Utile uneori la tineri fără boli asociate
Care este etiologia probabilă?
• Streptococcus p• Haemophilus i• Staph a• Legionella p• Mycoplasma p• Chlamydia p• Coxiella b• BGN aerobi
• debut acut• boală pulm. preexistentă• gripă, abcedare, st. gravă• voiaj recent, factori risc• vârsta < 65 ani, RxG• contact păsări• contact animale• institutionalizaţi, debili
Confirmare Radiologică
• Opacitate de tip alveolar (IMAGINE TIPICĂ):– margine imprecisă (excepţie scizura)– intensitate subcostală– comportament evolutiv (limită scizura)– sistematizare (segment, lob)– bronhogramă aerică
Radiografie atipică
• Imaginea atipică– opacităţi de tip interstiţial – liniare / nodulare– opacităţi de tip acinar / alveolar– fără demarcaţii evidente de scizură
Z 1 Z 10
Imagini pneumonice rezolutive
• Opacităţi alveolare neomogene
• Juxtapoziţie de imagini alveolare / acinare dense şi aerice
Investigaţii
1. Radiografia pulmonară
2. Examenul bacteriologic al sputei
3. Alte examene paraclinice
Radiografia pulmonară
• Rgrafie si NU Rxscopie• Recomandabilă în toate suspiciunile de PC• Obligatorie dacă elementele clinice sugerează
o PC de severitate medie/severă (clasele II-V)
• Atenţie la CALITATEA Rgrafiei
• Criterii etiologice: interstiţiu, focare multiple, sistematizată, atipică, pneumatocele, abcedare, pleurezie para
• înainte de administrare de antibiotice• dimineaţa “la prima oră“ (ideal)• pe nemâncate• după periaj dentar (fără pastă de dinţi)• după clătirea energică a gurii cu apă• după gargară cu apă• volum ideal: 1-3 ml probă mucopurulentă• transport în recipient steril în maxim 1h
Examen de spută - prelevare
Examenul de spută
• Coloraţia “Field” - proba validă:– > 50% neutrofile si < 10% celule epiteliale– > 25 neutrofile si < 5 celule epiteliale / câmp
microscopic mare
• Coloratie Gram:– germeni intracelulari = criteriu de patogenitate– flora dominantă: coci/bacili, G(+)/G(-)
• Cultură pe diferite medii - analizată în contextul clinic si al microscopiei !!!
Examenul de spută
• Izolarea bacteriei responsabile de pneumonie:– probă clinică validă (criteriu citologic)– frotiu cu dominanţa acelui germen (de exemplu
coci G(+) izolaţi sau în diplo)– izolarea în cultură a germenului respectiv
• In alte situatii incriminarea germenului dominant pe frotiu sau izolat din cultură este incertă
Examenul de spută - erori
• salivă si nu spută• bolnavul este sub antibioterapie eficientă
de mai multe zile• pneumonia survine pe fondul unei alte
afecţiuni cu prezenţă bacteriană: BPOC, bronşiectazii
• suprainterpetarea prezenţei de micelii sau de alte bacterii saprofite
Examenul de spută
• NONINFORMATIV desi ESTE pneumonie– etiologie virală– Mycoplasma sau Chlamidia– Legionella– Tuberculoză: coloraţie Ziehl-Neelsen– IMPORTANŢĂ MAI DEGRABĂ LIMITATĂ– SURSĂ DE ERORI
Alte examene paraclinice
• Hemograma– leucocitoză: > 10.000 – CAVE: < 4000 sau > 20.000– neutrofilie– leucocite normale / scăzute în pneumonii
virale
• VSH >30 mm/1h
Alte examene paraclinice- criterii de severitate -
• hematocrit
• uree sanguină
• glicemie
• natremie
• pH
• PaO2 / SaO2
Alegerea locului de îngrijire
• Ambulator
• Spital
• Reanimare
• Riscul de mortalitate şi morbiditate ulterioară
• Complianţa• Condiţiile socio-economice• Facilităţile medicale în
ambulator• Intuiţia şi experienţa clinică
Reanimare ( 1 criteriu)
• FR > 30/min
• PaO2/FiO2 > 250 (PaO2 < 50 mmHg)
• Nevoia de VM• RgT: > 1 LOB sau BILATERALĂ sau
extensie > 50% in 48h
• Şoc (TAS < 90mmHg sau TAD < 60mmHg)
• Vasopresoare > 4h• Debit urinar < 20 ml/h sau < 80 ml/4h sau IRA
Risc
Cuantificarea riscului de mortalitate şi morbiditate ulterioară pe baza:– vârstei– bolilor asociate– anomaliilor prezente la examenul fizic– anomaliilor de laborator
SCORUL CURB - 65 (British Thoracic Society)
Oricare din urmatoarele (1 punct):- Confuzie- Uree > 42mg/dl- Frecventa Respiratorie 30/min- TA – Blood pressure (TAs < 90 mmHg, TAd 60 mmHg)- Varsta 65 ani
0 sau 1 2 3
AMBULATOR INTERNAREINTERNARE
URGENTA, eventual ATI
CLASA ICLASA I
Factori de risc
• vârsta < 50 ani• absenţa bolilor
asociate: – neoplasm– insuficienţă cardiacă– boală cerebrovasculară– boală renală cronică– boală hepatică cronică
• absenţa anomaliilor la examenul fizic:– alterarea conştienţei– AV 125/min– FR 30/min– TAs < 90mmHg– tC <35C sau >40C
CLASA II-VCLASA II-V
Factori de risc
• vârsta > 50 ani
sau• boală asociată
sau• anomalie la examenul
fizic
• anomalii de laborator– pH < 7,35– uree > 65 mg/dl– natremie < 130 mEq/l– glicemie 250 mg/dl– hematocrit < 30%– PaO2 < 60 mmHg
(sau SaO2 < 90%)– lichid pleural
Clase de risc
Clasa Mort. Risc Decizie
I <0,5%
II (70) <1%
Ambulator
III (71-90) 1-3%
Mic
Spitalizare scurtă
IV (91-130) 8-12% Moderat Spitalizare
V (>130) 27-30% Mare Reanimare
Atitudine practică
• Identificarea clinică a pacienţilor din clasa I (risc minim) si tratarea lor în ambulator
• posibilităţi de investigaţie în ambulator - identificarea pacienţilor din clasa II şi tratarea lor în ambulator
• absenţa investigaţiilor - evaluarea pacienţilor în camera de gardă sau spital şi preluarea în ambulator a pacienţilor consideraţi cu risc mic
Atitudine practică - trimitere la spital
• semne de severitate sau factori de risc pentru boală severă
• nevoia de administrare parenterală a Ab• status socioeconomic defavorizat, complianţă
scăzută sau tulburări psihice• absenţa răspunsului la Ab initial• complicaţii ale bolii sau ale tratamentului
Trimitere la spital internare în spital !!!
Pneumonie - Adult - Ambulator
< 60 ani, fără boli asociate
• S. pneumoniae• M. pneumoniae• Virusuri• C. pneumoniae• H. influenzae
> 60 ani sau cu boli asociate
• S. pneumoniae• H. influenzae
• Enterobacteriaceae (K. pneumoniae)
• S. aureus• L. pneumophila
S. pneumoniae
48.2
82.9 82.977.3
59.5
43.2
88.3
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Peni Amox Augm Cefx Eritro Cotrim Clfen
R
I
S
H. influenzae
74.2
98
54.6
88.7
16.5
99 100
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Ampi Augm Cecl Cefx Cotr Cfen Cipro
RIS
Tratament antibiotic iniţial în ambulator
• Adult < 65 ani, fără boli asociate:
– amoxicilină 1g x 3/zi
– eritromicină 500mg x 4/zi SAU claritromicină
500mg x 2/zi
– doxiciclină
Tratament antibiotic iniţial în ambulator
• Fumator (H. influenzae)– amoxicilină/clavulanat 1g x 3/zi– cef 2 orale (cefuroxim 500mg x 2/zi)– macrolide noi (claritromicină, azitromicină)
• < 25 ani sau tablou de pneumonie “atipică” (M. pneumoniae, C. pneumoniae) – eritromicină 500mg x 4/zi / claritromicină
Tratament antibiotic iniţial în ambulator
• Adult > 65 ani sau boală asociată:– Amoxicilină / clavulanat 1g x 3/zi– cef 2 orale (cefuroxim 500mg x 2/zi)– FQ cu activitate antipneumococică
crescută (levofloxacina, moxifloxacina, sparfloxacina)
– NU macrolide !!!
Tratament adjuvant
• Antitermice:– “la nevoie”: 0,5-1g aspirină/paracetamol la t°C >
38,5°C (doar paracetamol la cei cu ulcer)– regulat (t°C persistent > 38,5°C): 1g
aspirină/paracetamol la 4-6 ore
• Hidratare corectă (2-3 l lichide/zi, până la 4 l în transpiraţii profuze)
• Antialgice pentru durerea toracică (NU în asociere cu antitermice): diclofenac 50 mg x 2/zi
Tratament adjuvant
• Antitusive - DOAR în tusea chinuitoare
• Expectorante - valoare foarte mică (mai eficientă este hidratarea corectă)
• Tratamentul afecţiunii asociate:– bronhodilatatoare (BPCO)– diuretic, etc (insuficienţă cardiacă)
Instruirea pacientului
• Termometrizare:– axilă– ora 6:00, 12:00, 18:00 si 24:00 (înainte de
antitermic) şi ori de câte ori are senzaţia de febrilitate
• Urmărirea simptomelor (agravare, ameliorare):– agravare rapidă: cheamă salvarea– agravare progresivă: contact telefonic cu
medicul de familie
Eficienţa ttt iniţial
AMELIORARE REZOLUTIVĂ
STAŢIONAR NONREZOLUTIVĂ
AGRAVARE PROGRESIVĂ
Reevaluare CLINICĂ la 48-72h
Diagnostic de pneumonie
Criterii de eficienţă - CLINICE
• ameliorarea semnificativă a semnelor vitale:– în primul rând tºC
– apoi FR, AV, TA, PaO2/SaO2
• revenirea apetitului şi normalizarea stării de constienţă
• ameliorarea stării generale şi a simptomelor (dispnee, durere, mai puţin tuse?)
• NU ameliorarea semnelor fizice toracice şi a celor radiologice
Rezoluţia clinică a pneumoniei comunitare
(clasele I-III)Stabilitate clinică:• t°C < 38,3°C• AV Ţ 100/min• TAs > 90 mmHg• FR Ţ 24/min• SaO2 90%• apetit prezent• constienţă normală
Moment:• 25% - 24h• 50% - 48h• 75% - 72h
Risc ulterior de deces sau reanimare
< 1%
Decizia la 48-72h
• pneumonie rezolutivă - continuarea ttt– extensia radiologică uşoară în context de
ameliorare clinică este frecventă şi nu are semnificaţie peiorativă
– persistenţa izolată a unor simptome (tusea) în contextul ameliorării globale, în special a tC, nu are semnificaţie peiorativă
• pneumonie agravantă - internare de urgenţă• pneumonie nonrezolutivă - consult de
specialitate (eventual internare)
Cauze de eşec - INFECTIOASE
• patogeni neobişnuiţi ( imunodeprimaţi):– tuberculoza– micoze– Nocardia,
Actinomyces– Pneumocystis carinii
• patogeni rezistenţi– virusuri– M. pneumoniae, C.
pneumoniae,…– pneumococ rezistent
la penicilina (PRP)– bacterii
multirezistente
Cauze de eşec - INFECTIOASE
• pleurezie parapneumonică
• pleurezie purulentă (empiem)
• pneumonie abcedată (abces)
• focare metastatice la distanţă
Cauze de eşec - NEINFECTIOASE
• neoplasm (pulmonar/limfom malign)– pneumonie / abces poststenotic– condensare cu bronhogramă aerică
• vasculite sistemice, colagenoze, sarcoidoză• BOOP• pneumonii eozinofilice, pneumonite de
hipersensibilitate• pneumopatii medicamentoase• trombembolism pulmonar• edem pulmonar (I.C. sau SDRA)
Elementele ce determină durata antibioterapiei
• Studiile care arată durata optimă
• Simptome (în special febra); persistenţa izolată a unor simptome (în special tusea) NU impune prelungirea
• NU:– persistenţa modificărilor radiologice– persistenţa unor semne fizice toracice
Durata antibioterapiei
• Pneumonii “tipice” (cele considerate a fi determinate de S. pneumoniae si H. influenzae): 7-10 zile (3-4 zile de afebrilitate)
• Pneumonii “atipice” (cele considerate a fi determinate de M. pneumoniae, C. pneumonie): 14 zile
• Pneumonii determinate de S. aureus sau BGN aerobi: 21 zile
• Legioneloza: 21 zile
Rezoluţia radiologică a PC
COMPLETĂ:
• 50% la 2 săptămâni
• 67% la 4 săptămâni
• 75% la 6 săptămâni
• 80% la 8 săptămâni
FACTORI DE RISC:• vârsta înaintată
• comorbidităţi
• afectare multilobară vs unilobară
• severitatea bolii
• agentul patogen
Atitudine practică
• Radiografie control - aprecierea rezoluţiei– 4 săptămâni: < 50 ani, non-sever
(ambulator), afectare limitată (max 1 lob) – 8 săptămâni: > 50 ani sau sever (spitalizat)
sau afectare multilobară
• Rezoluţie incompletă / absentă: consult pneumologic
Erorile cele mai comune
O SCHEMĂ ANTIBIOTICĂ INIŢIALĂ INADECVATĂ CREŞTE DE 21 DE ORI RISCUL DE LETALITATE LA BOLNAVII CU PNEUMONIE
top related