PNEUMONIA

Definitie

proces inflamator acut, produs de diferiti agenti infectiosi, care afecteaza anumite portiuni din plamani (segmente , lobuli, lobi), avand manifestari clinice locale si generale.

Etiologie

• Bacterii -Pneumococi frecvent implicate -Stafilococi

-Klebsiela-Haemophilus influenzae-Escherichia Coli-Proteus mirabilis-Enterobacter-Piocianic-Legionella pneumofila-Coci anaerobi-Bacteroides melaninogenicus-Fusobacterium-Mycobacteria TBC

rar implicate: Branhamella catarrhalis, Enterococi, Acynetobacter, Actinomicete, Salmonelle, Streptococi piogeni, Yersinia pestis, Mycobacterii atipice intracelulare

Etiologie• Virusuri (frecvent implicate)

-Sincitial respirator-Paragripale-Gripale A, B si C-Adenovirusuri

Virusuri (rar implicate): Aenovirusuri, Enterovirusuri, Rujeolic, Varicelozosterian, Herpes simplex, Citomegalic

• Infrabacterii intracelulare (frecvent implicate)-Mycoplasma pneumoniae-Chlamydia psittaci-Chlamydia pneumoniae-Coxiella burnetti

• Fungi (frecvent implicati): -Candida sp-Aspergillus-Pneumocystis carinii

(rar implicati): Criptococcus, Histoplasma• Metazoare -Ascaris lumbricoides

-Strongiloides stercoralis

Clasificare pneumonii

• Etiopatogenic• Histopatologic: interstitiale, mixte sau

alveolare• Radiologic: se suprapune cu

histopatologic• Uz clinicoradiologic: lobare,

bronhopneumonii, pneumonii in focare confluente sau pseudolobare, scizurite sau periscizurite

Clasificare pneumonii

• Tendinte la o noua clasificare (implicatii terapeutice):

- pneumonii comunitare (sensibilitate pastrata la antibiotice) nu a fost spitalizat cu 2 saptamani anterior debutului bolii

- pneumonii nosocomiale (survin la pacient spitalizat sau rezident in unitate sanitara la cel putin patru zile de la intrare in acea unitate)

Fiziopatologie

• Cai de infectie: inhalare, aspirare, insamantare hematogena (Stafilococ, Pneumococ)

• Localizarea infectiei: alveole, suprafetele in care se produc schimburile gazoase

• Raspuns inflamator (alveolele vor contine organisme, exudat, leucocite)

• Diseminare plaman: arbore traheobronsic, porii Kohn• Cel mai frecvent agent patogen este pneumococul

(pneumonia se manifesta cu tuse productiva), urmat de virusuri si agenti atipici: Mycoplasma Chlamydia, Legionella (se manifesta cu tuse usoara neproductiva)

Factori de risc

• Risc de aspiratie tulburari de deglutitieAVCsonda nazogastricaintubatiasincopa, convulsiile

• Risc de bacteriemie: dispozitive intravasculare sau intratoracice

• Boli debilitante: alcoolism, varste extreme, neoplazia, imunosupresia

• Boli cronice: diabet, insuficienta renala, hepatica, bolicardiace valvulare, insuficienta cardiaca congestiva

• Afectiuni pulmonare preexistente: BPOC, afectiuni ale peretelui toracic, ale musculaturii scheletice, bronhospasm, bronhoscopie, infectii pulmonare virale

Aspecte clinice

Variabilitate a semnelor si simptomelor:• Tuse• Dispnee• Sputa• Febra, frisoane• Durere toracica tip pleuriticPot fi precedate de infectii tract respirator superior: coriza,

subfebra, rinoree, tuse seaca.Semne generale: scadere in greutate, indispozitie,

ameteala, slabiciune.Se pot asocia cu cefalee, afectare gastrointestinala, rar cu

durere articulara, hematurie, eruptii cutanate.

Aspecte cliniceExamen fizic:

• Forma torace, palpare ganglioni• Tip respiratie• Palpare (vibratii vocale)• Percutie• Auscultatie (murmur vezicular MV)

MV -normal-diminuat(infiltrat)-absent (pleurezie, pneumotorax)-inasprit (infiltrat incipient)

Raluri -umede: -crepitante (buloase fine): lichid alveolar (par aproape de ureche), insuf cardiaca (par departe de ureche)

-subcrepitante (buloase groase): EPA, bronsiectazii

-uscate: ronflante, sibilante

Semne de gravitate

• Alterare conştienţă

• Tahipnee

• Tahicardie

• Febra

• HipotensiuneLa acesti pacienti trebuie verificata SpO2, si in

functie de rezultat gazele arteriale.

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA

• Streptoccocus pneumoniae• Prevalenta: varste extreme si cronici• Tablou tipic: Debut brusc, frisoane, sputa sangvinolenta, febra inalta, durere

toracica• Radiologic: pneumonie lobara; 25%pacienti pleurezie parapneumonica• Tablou clinic atipic: - progresie rapida a bolii spre soc septic si

insuficienta multipla de organ la persoanele cu asplenie sau tratament cu imunosupresoare, sau la cei cu transplant

- progresie lenta a bolii la cei cu boli pulmonare cronice si varstnici

• Paraclinic: leucocitoza, bilirubinemie, cresteri ale enzimelor hepatice, hiponatremie

• Tratament: sunt rezistenti la tetraciclina, biseptol si exista o incidenta crescuta a pneumococilor rezistenti la penicilina. Cei cu rezistenta la penicilina pot necesita tratament cu Vancomicina, Imipenem sau Fluorochinolona de generatie noua.

ALTE PNEUMONII BACTERIENE

• Staphylococcus aureus: - apare la pacientii cu boli pulmonare cronice, imunocompromisi, cei din centre de ingrijire, pacienti cu risc de aspiratie sau dupa infectii virale.- debut insidios- Rx zone multiple de infiltrate, empiem

• Klebsiella pneumoniae:- apare la pacienti imunocompromisi, pacienti cu risc de aspiratie, varstnici, boli pulmonare cronice- debut acut: febra , frisoane, durere toracica- Rx infiltrat lobar, pot dezvolta abcese

ALTE PNEUMONII BACTERIENE• Pseudomonas:

- nu este o cauza obisnuita de pneumonie comunitara, apare la pacienti spitalizati timp indelungat- boala severa cu cianoza ,confuzie- Rx infiltrate lobare inferioare bilaterale, ocazional empiem

• Haemophilus influenzae:- apare la varstnici, pacienti cu boli pulmonare cronice, imunocompromisi, diabetici- progresie graduala, rar debut brusc cu durere, dispnee, sputa- Rx pleurezie si infiltrate multilobare

• Moraxella catarrhalis: - tablou clinic asemanator cu cel al Haemophilus- Rx infiltrate difuze

PNEUMONIA ATIPICA

• Agentii atipici nu au perete celular,de aceea nu raspund la tratament cu beta-lactamice, necesitand macrolid sau fluoroquinolona de generatie mai noua

• Apare la copii mai mari, adulti tineri, varstnici.• Legionella:

- spectru variat de boli de la forma usoara autolimitanta, la insuficienta multipla de organ cu sindrom de detresa respiratorie acuta- asociaza frecvent simptome gastrointestinale dureri abdominale, varsaturi, diaree-poate afecta alte organe, cauzand sinuzita, pancreatita, miocardita, pielonefrita-Rx infiltrat difuz, rar adenopatie hilara si pleurezie

PNEUMONIA ATIPICA• Chlamydia:

- cauza obisnuita de infectie respiratorie, astfel incat, pana la varsta de 15 ani, 50% din populatie are anticorpi- Clinic pacientii prezinta raluri si ronhusuri- Rx infiltrat difuz subsegmental- a fost asociata cu dezvoltare astmului la adult

• Mycoplasma:- debut subacut- asociaza frecvent durere retrosternala- Rx: infiltrate difuze, adenopatie hilara si pleurezie-ocazional simptome extrapulmonare: miringita buloasa, rash, simptome neurologice, artralgii, artrita, anomalii hematologice, rar insuficienta renala

INVESTIGATII DE LABORATOR-necesara pentru obiectivarea pneumoniei cât si pentru diferentierea de pneumoniile cu alte etiologii.Ex de laborator:

-de regula leucocitoza (frecvent între 12.000- 25.000 mmc) cu deviere la stânga a formulei leucocitare si disparitia eozinofilelor. (Se pot întâlni un numar normal de leucocite sau o leucopenie în pneumoniile pneumococice grave).

-VSH este mare, uneori peste 100mm/ora-fibrinemia sau alte reactii de faza acuta, sunt crescute. -ureea sanguina poate fi crescuta tranzitor, prin

hipercatabolism, hipovolemie, si mai rar, prin alterare renala.

Examenul bacteriologic al sputei este foarte util, dar nu totdeauna strict necesar. Recoltarea sputei, în recipient strict steril, ar trebui facuta înainte de administrarea medicatiei. Folosirea metodelor invazive de obtinere a sputei (punctie-aspiratie transtraheala, aspiratie bronhoscopica) trebuie rezervata situatiilor de exceptie.

INVESTIGATII DE LABORATOR• Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi, în 20-30% din

cazuri, în special în primele zile de boala sau în caz de frisoane repetate.

• Examenul radiologic toracic confirma condensarea pneumonica. Aspectul radilogic clasic este al unei opacitati omogene, de intensitate subcostala, bine delimitata de o schizura, ocupand un lob, mai multe segmente sau un singur segment.

• De obicei opacitatea pneumonica are forma triunghiulara cu vârful în hil si baza la periferie, aspect mai bine precizat pe radiografiile efectuate în pozitie laterala.

• Regiunea hilara si mediastinala nu este modificata. • Uneori, leziunea infiltrativa segmentara este mai putin omogena,

aspect întâlnit în perioda de rezolutie. • Rareori opacitatea radilogica este bilaterala, dar tot lobara sau

segmentara (pneumonie dubla) sau leziunile au aspect bronhopneumonic cu macronoduli bilaterali, de intensitate subcostala, neomogeni si cu limite imprecise.

• Un revarsat pleural minim sau mediu, întâlnit la aprox. 30% din bolnavi, poate modifica aspectul radilogic al pneumoniei pneumococice.

Ex radiologic

Aspectul radiologic– Pneumonie alveolară– Pneumonie interstiţială– Bronhopneumonie

• Clasic se consideră că există corespondenţa:– Bacteriene = alveolare– Virale, Myc-Chlamydia-Legionella-Coxiella = intestiţiale (Atipica)

Studiile statistice demonstrează că rolul examenului radiologic în suspiciunea de pneumonie este de a afirma afectarea pulmonară, nu de a furniza indicaţii etiologice (25-55% erori de încadrare).

Diagnostic• Pneumonia va fi suspectata cu ajutorul semnelor si simptomelor• Pe baza semnelor si simptomelor s-a efectuat un sistem de notare

care sa prognozeze diagnosticul cert fara efectuarea examenului radiologic

• Criteriile au acuratete maxima de 40-50%, pentru un diagnostic precis fiind necesara radiografia pulmonara

• La pacientii din ambulatoriu, anterior sanatosi, cu boala medie, nu sunt necesare teste auxiliare.

• La pacientii internati pot fi necesare teste suplimentare: HLG, electroliti serici, uree, creatinina, glicemie.

• Gaze sanguine arteriale – indica daca pacientul are SpO2 scazut sau detresa respiratorie severa.

• Cultura din sputa – intens dezbatuta• Culturile sanguine sunt necesare doar daca pacientul necesita

spializare• Pentru pneumoniile tratate ambulatoriu – testele etiologice sunt

obligatorii doar dacă evoluţia la 48-72 de ore este nefavorabilă

DIAGNOSTIC

Evaluarea severităţii şi a indicaţiei de internare

INTERNARE = severitate şi/sau criteriu social

Există mai multe sisteme de evaluare a severităţii – cel mai răspândit PSI (scor Fine):- sex, vârstă- instituţionalizare- antecedente: afectări cardiace, respiratorii, renale, hepatice; neoplazii- tablou clinic: conştienţă, FR, TA, T, AV - date complementare: pH, uree, Na, glicemie, anemie, paO2, revărsat pleural

• Clasa Fine: • I, II – nu necesită spitalizare; letalitate < 1%• III – spitalizare recomandată; letalitate 1-1,5%• IV – spitalizare certă; letalitate 8-10%• V spitalizare TI; letalitate 20-30%

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• CANCER PULMONAR• TUBERCULOZA• EMBOLIE PULMONARA• PNEUMONITE CHIMICE• BOLI DE TESUT CONJUNCTIV• BOALA GRANULOMATOASA• INFECTII FUNGICE

Tratament• Etiologic -comunitara -bacteriana

-atipica

-nosocomiala

• Patogenic, adjuvant: – oxigenoterapie (eventual respiraţie asistată)

– echilibrare hidroelectrolitică, acidobazică

– corticoterapie: ARDS, pneumocistoza, pleurezie, şoc – simptomatic: antitermic, antialgic, expectorant

– igienodietetic: repaus, microclimă caldă/umedă

TRATAMENT ETIOLOGIC

Criterii de alegere terapie iniţială:

• anamneza, ex clinic:– Condiţii de apariţie: comunitare/nozocomiale– Teren (vârstă, patologii anterioare)– Gravitate– Terapie antibiotică recentă– alergii

• epidemiologia bacteriană (regională, spital)

PNEUMONIE COMUNITARĂ TRATAMENT AMBULATORIU

PACIENT ADULT/FĂRĂ TARE PACIENT VÂRSTNIC/TARAT

AB recentFără AB recent

macroliddoxiciclină

F-chinolonă respiratorieMacrolid + Amoxi-IBL

Risc aspiraţie: amoxi-clav, clindamicinăGripă suprainfectată: Amoxi-clav, F-chinolonă respiratorie

PNEUMONIE COMUNITARĂ TRATAMENT SPITAL (nu TI)

• F- chinolonă respiratorie

• Macrolid + C3/AP-IBL/ertapenem

PNEUMONIE COMUNITARĂ TRATAMENT TERAPIE INTENSIVĂ

Fără risc Pseudomonas Risc Pseudomonas

F- chinolonă respiratorie+/- clindamicină

Macrolid + C3/AP-IBL/ertapenem

Pip-taz/mero(imi)/c4G +

ciprofloxacin

Alergie BL antiPs: aztreonam + moxifloxacin

TRATAMENT

Terapia trebuie ajustata în functie de etiologia evidenţiată şi de evoluţia

clinică

PNEUMONIE COMUNITARĂ LA IMUNODEPRIMAT

Paraziţi: Pneumocystis jirovecii (ex-carinii)

Fungi: Aspergillus

Cryptococcus

Bacterii: Mycobacterium

Legionella

Virusuri: CMV

Etiologiile Pn comunitare la imunocompetent

Infectat HIV

Neutropenic febril

alcoolism, HIV+

vârsta

transplantat

PNEUMONIE COMUNITARĂ LA IMUNODEPRIMAT - TRATAMENT

Tratamentul iniţial trebuie să acopere şi aceste etiologii particulare stării de imunodepresie

După terapia pneumoniei se poate recurge la terapie supresivă cât timp imunodepresia persistă (ex: P cu Pneumocystis)

PNEUMONIE NOSOCOMIALĂ

Debut la minim 48 de ore după internare în spital (instituţie medicală)

PNEUMONIE NOSOCOMIALĂ - IMPORTANŢĂ

SEVERITATE:

• rata letalităţii: peste 30% - cea mai frecventă cauză de deces dintre infecţiile nosocomiale

• în spitalele cu profil general din ţările dezvoltate (medicină invazivă): determină 15% din decesele intraspitaliceşti

INCIDENŢĂ

• probabil a doua infecţie nosocomială ca frecvenţă (după infecţiile urinare)

PNEUMONIE NOSOCOMIALĂ – FACTORI DE RISC

• Intubaţie orotraheală (peste 80%)

• pacient imunodeprimat

• pacient vârstnic

• intervenţii chirurgicale abdominale (spitalizare TI)

Factori preventivi:

• Respectarea normelor de igienă nespecifică: spălare mâini personal

• menţinerea pacientului în poziţie semişezândă

PNEUMONIE NOSOCOMIALĂ – ETIOLOGIE

“P. NOSOCOMIALĂ PRECOCE” (primele 5 zile de

la internare)

“P. NOSOCOMIALĂ TARDIVĂ” (mai mult de 5 zile

de la internare)

Mai frecvent germeni endogeni

• S pneumoniae

• H influenzae

• E coli

• Staphylococcus aureus meticilinoS

Mai frecvent germeni exogeni (“ de spital”)

• Ps aeruginosa

• Staphylococcus aureus meticilinoR

• Acinetobacter

• Klebsiella-Enterobacter-Serratia

Riscul colonizării respiratorii cu BGN este proporţional cu durata internării (40-50% la 7 zile) risc pneumonie cu BGN creşte în timp

“Pneumonia nosocomială tardivă” şi/sau factori de risc pentru germeni multirezistenţi (Ps aeruginosa, Acinetobacter)

NU DA

Ceftriaxonă sau

Levo/moxifloxacină sau

Ampi-sulbactam sau

Ertapenem

Cefepim/ceftazidim/imi/meropenem/pip/taz

(5 zile)

+

Cipro/levofloxacină sau amika/tobra/genta

+

Linezolid/vancomicină

PNEUMONIE NOSOCOMIALĂ – TERAPIE INIŢIALĂ

PNEUMONIE NOSOCOMIALĂ

DURATA TERAPIEI: dependentă de evoluţie;

- nu sunt beneficii suplimentare dacă depăşeşte 8 zile (cu excepţia etiologiei Ps aeruginosa – 14 zile)

• tratament antibiotic iniţial inadecvat (mai frecvent în infecţia cu anumiţi patogeni)

• severitatea bolii subiacente• vârsta înaintată• Severitatea situaţiei clinice actuale

PNEUMONIE NOSOCOMIALĂ – FACTORI DE PROGNOSTIC DEFAVORABIL

PNEUMONIA LA ANUMITE GRUPE DE POPULATIE

• ALCOOLICI

• DIABETICI

• IN SARCINA

• LA VARSTNICI

• PACIENTI DIN CENTRE DE INGRIJIRE

• PACIENTI CU HIV

• PACIENTI CU TRANSPLANT