Pneumonia comunitară la adult

- diagnostic şi tratament -

Prof. Miron Alexandru BOGDAN

Clinica de Pneumologie “Marius Nasta”

UMF “Carol Davila”

Infecţii comunitare de tract respirator inferior

• Sindromul gripal

• Bronşita acută

• Exacerbarea bronhopneumopatiei

cronice obstructive (Ex-BPCO)

• Pneumonia comunitară (PC)

Incidenţa

Reanimare (1-2)

Pneumonie spitalizaţi (20)

Pneumonie dg în comunitate (100)

ITRI comunitare ttt cu antibiotice (2000)

Pacienţi ce se consultă cu simptome de TRI (8000)

Pacienţi cu boală acută de TRI în comunitate (24000)

PC: 4-10 / 1000 loc Pusee epidemice sezoniere

Clasificarea Pneumoniilor

• Comunitare

• Institutii de ingrijire

• Nosocomiale

• Imunocompetenti

• Imunodeprimati (HIV/nonHIV)

Suspiciunea clinică de PC

• debut acut / subacut• febră / subfebră frisoane• simptome respiratorii: tuse expectoraţie,

dispnee, durere toracică• alterarea stării generale• tahicardie, polipnee, hipotensiune sindrom clinic de condensare

TABLOU CLINIC EXTREM DE POLIMORF !!!

Diagnosticul clinic de PC

• Nu există elemente clinice care singure sau în combinaţie să pună dg. de pneumonie (valoare predictivă pozitivă ) INVESTIGAŢII (RgT)

• Absenţa oricăror anomalii ale semnelor vitale (FR, AV, TA) şi auscultatorii toracice reduce foarte mult probabilitatea de dg. (valoare predictivă negativă ) INVESTIGAŢII

• debut brutal• frison solemn, tºC = 38-40oC• junghi toracic (uneori în umăr / abdominal)• tuse expectoraţie mucopurulentă (ruginie)• dispnee cu polipnee • fără afectare a CRS • tahicardie, I.C. la vârstnici• condensare (matitate, vibraţiilor vocale, crepitante suflu

tubar)• facies vultuos herpes labial greaţă, vărsături, meteorism, diaree

Pneumonia “tipică”

• debut progresiv, pseudogripal• febră moderată, cu mici frisoane• dureri toracice difuze• tuse seacă, iritativă dispnee cu polipnee• cefalee, mialgii, artralgii• afectare CRS (strănut, rinoree, disfagie)• tahicardie• semne fizice toracice discrete sau absente.

Pneumonia “atipică”

Etiologia formelor clinice de PC

Pneumonie “tipic㔕 S. pneumoniae• H. influenzae

• Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae)

• S. aureus (uneori)

Pneumonie “atipic㔕 M. pneumoniae• C. pneumoniae• Legionella• Virusuri respiratorii

Valoarea manifestărilor clinice în stabilirea

etiologiei PC• Elementele clinice sunt insuficiente

pentru a stabili cu precizie rezonabilă etiologia unei pneumonii:– tabloul clinic este modificat de bolile

asociate (prezente la majoritatea cazurilor) şi la vârstnici

– L. pneumophila are caractere mixte

• Utile uneori la tineri fără boli asociate

Care este etiologia probabilă?

• Streptococcus p• Haemophilus i• Staph a• Legionella p• Mycoplasma p• Chlamydia p• Coxiella b• BGN aerobi

• debut acut• boală pulm. preexistentă• gripă, abcedare, st. gravă• voiaj recent, factori risc• vârsta < 65 ani, RxG• contact păsări• contact animale• institutionalizaţi, debili

Confirmare Radiologică

• Opacitate de tip alveolar (IMAGINE TIPICĂ):– margine imprecisă (excepţie scizura)– intensitate subcostală– comportament evolutiv (limită scizura)– sistematizare (segment, lob)– bronhogramă aerică

Radiografie atipică

• Imaginea atipică– opacităţi de tip interstiţial – liniare / nodulare– opacităţi de tip acinar / alveolar– fără demarcaţii evidente de scizură

Z 1 Z 10

Imagini pneumonice rezolutive

• Opacităţi alveolare neomogene

• Juxtapoziţie de imagini alveolare / acinare dense şi aerice

Investigaţii

1. Radiografia pulmonară

2. Examenul bacteriologic al sputei

3. Alte examene paraclinice

Radiografia pulmonară

• Rgrafie si NU Rxscopie• Recomandabilă în toate suspiciunile de PC• Obligatorie dacă elementele clinice sugerează

o PC de severitate medie/severă (clasele II-V)

• Atenţie la CALITATEA Rgrafiei

• Criterii etiologice: interstiţiu, focare multiple, sistematizată, atipică, pneumatocele, abcedare, pleurezie para

• înainte de administrare de antibiotice• dimineaţa “la prima oră“ (ideal)• pe nemâncate• după periaj dentar (fără pastă de dinţi)• după clătirea energică a gurii cu apă• după gargară cu apă• volum ideal: 1-3 ml probă mucopurulentă• transport în recipient steril în maxim 1h

Examen de spută - prelevare

Examenul de spută

• Coloraţia “Field” - proba validă:– > 50% neutrofile si < 10% celule epiteliale– > 25 neutrofile si < 5 celule epiteliale / câmp

microscopic mare

• Coloratie Gram:– germeni intracelulari = criteriu de patogenitate– flora dominantă: coci/bacili, G(+)/G(-)

• Cultură pe diferite medii - analizată în contextul clinic si al microscopiei !!!

Examenul de spută

• Izolarea bacteriei responsabile de pneumonie:– probă clinică validă (criteriu citologic)– frotiu cu dominanţa acelui germen (de exemplu

coci G(+) izolaţi sau în diplo)– izolarea în cultură a germenului respectiv

• In alte situatii incriminarea germenului dominant pe frotiu sau izolat din cultură este incertă

Examenul de spută - erori

• salivă si nu spută• bolnavul este sub antibioterapie eficientă

de mai multe zile• pneumonia survine pe fondul unei alte

afecţiuni cu prezenţă bacteriană: BPOC, bronşiectazii

• suprainterpetarea prezenţei de micelii sau de alte bacterii saprofite

Examenul de spută

• NONINFORMATIV desi ESTE pneumonie– etiologie virală– Mycoplasma sau Chlamidia– Legionella– Tuberculoză: coloraţie Ziehl-Neelsen– IMPORTANŢĂ MAI DEGRABĂ LIMITATĂ– SURSĂ DE ERORI

Alte examene paraclinice

• Hemograma– leucocitoză: > 10.000 – CAVE: < 4000 sau > 20.000– neutrofilie– leucocite normale / scăzute în pneumonii

virale

• VSH >30 mm/1h

Alte examene paraclinice- criterii de severitate -

• hematocrit

• uree sanguină

• glicemie

• natremie

• pH

• PaO2 / SaO2

Alegerea locului de îngrijire

• Ambulator

• Spital

• Reanimare

• Riscul de mortalitate şi morbiditate ulterioară

• Complianţa• Condiţiile socio-economice• Facilităţile medicale în

ambulator• Intuiţia şi experienţa clinică

Reanimare ( 1 criteriu)

• FR > 30/min

• PaO2/FiO2 > 250 (PaO2 < 50 mmHg)

• Nevoia de VM• RgT: > 1 LOB sau BILATERALĂ sau

extensie > 50% in 48h

• Şoc (TAS < 90mmHg sau TAD < 60mmHg)

• Vasopresoare > 4h• Debit urinar < 20 ml/h sau < 80 ml/4h sau IRA

Risc

Cuantificarea riscului de mortalitate şi morbiditate ulterioară pe baza:– vârstei– bolilor asociate– anomaliilor prezente la examenul fizic– anomaliilor de laborator

SCORUL CURB - 65 (British Thoracic Society)

Oricare din urmatoarele (1 punct):- Confuzie- Uree > 42mg/dl- Frecventa Respiratorie 30/min- TA – Blood pressure (TAs < 90 mmHg, TAd 60 mmHg)- Varsta 65 ani

0 sau 1 2 3

AMBULATOR INTERNAREINTERNARE

URGENTA, eventual ATI

CLASA ICLASA I

Factori de risc

• vârsta < 50 ani• absenţa bolilor

asociate: – neoplasm– insuficienţă cardiacă– boală cerebrovasculară– boală renală cronică– boală hepatică cronică

• absenţa anomaliilor la examenul fizic:– alterarea conştienţei– AV 125/min– FR 30/min– TAs < 90mmHg– tC <35C sau >40C

CLASA II-VCLASA II-V

Factori de risc

• vârsta > 50 ani

sau• boală asociată

sau• anomalie la examenul

fizic

• anomalii de laborator– pH < 7,35– uree > 65 mg/dl– natremie < 130 mEq/l– glicemie 250 mg/dl– hematocrit < 30%– PaO2 < 60 mmHg

(sau SaO2 < 90%)– lichid pleural

Clase de risc

Clasa Mort. Risc Decizie

I <0,5%

II (70) <1%

Ambulator

III (71-90) 1-3%

Mic

Spitalizare scurtă

IV (91-130) 8-12% Moderat Spitalizare

V (>130) 27-30% Mare Reanimare

Atitudine practică

• Identificarea clinică a pacienţilor din clasa I (risc minim) si tratarea lor în ambulator

• posibilităţi de investigaţie în ambulator - identificarea pacienţilor din clasa II şi tratarea lor în ambulator

• absenţa investigaţiilor - evaluarea pacienţilor în camera de gardă sau spital şi preluarea în ambulator a pacienţilor consideraţi cu risc mic

Atitudine practică - trimitere la spital

• semne de severitate sau factori de risc pentru boală severă

• nevoia de administrare parenterală a Ab• status socioeconomic defavorizat, complianţă

scăzută sau tulburări psihice• absenţa răspunsului la Ab initial• complicaţii ale bolii sau ale tratamentului

Trimitere la spital internare în spital !!!

Pneumonie - Adult - Ambulator

< 60 ani, fără boli asociate

• S. pneumoniae• M. pneumoniae• Virusuri• C. pneumoniae• H. influenzae

> 60 ani sau cu boli asociate

• S. pneumoniae• H. influenzae

• Enterobacteriaceae (K. pneumoniae)

• S. aureus• L. pneumophila

S. pneumoniae

48.2

82.9 82.977.3

59.5

43.2

88.3

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Peni Amox Augm Cefx Eritro Cotrim Clfen

R

I

S

H. influenzae

74.2

98

54.6

88.7

16.5

99 100

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Ampi Augm Cecl Cefx Cotr Cfen Cipro

RIS

Tratament antibiotic iniţial în ambulator

• Adult < 65 ani, fără boli asociate:

– amoxicilină 1g x 3/zi

– eritromicină 500mg x 4/zi SAU claritromicină

500mg x 2/zi

– doxiciclină

Tratament antibiotic iniţial în ambulator

• Fumator (H. influenzae)– amoxicilină/clavulanat 1g x 3/zi– cef 2 orale (cefuroxim 500mg x 2/zi)– macrolide noi (claritromicină, azitromicină)

• < 25 ani sau tablou de pneumonie “atipică” (M. pneumoniae, C. pneumoniae) – eritromicină 500mg x 4/zi / claritromicină

Tratament antibiotic iniţial în ambulator

• Adult > 65 ani sau boală asociată:– Amoxicilină / clavulanat 1g x 3/zi– cef 2 orale (cefuroxim 500mg x 2/zi)– FQ cu activitate antipneumococică

crescută (levofloxacina, moxifloxacina, sparfloxacina)

– NU macrolide !!!

Tratament adjuvant

• Antitermice:– “la nevoie”: 0,5-1g aspirină/paracetamol la t°C >

38,5°C (doar paracetamol la cei cu ulcer)– regulat (t°C persistent > 38,5°C): 1g

aspirină/paracetamol la 4-6 ore

• Hidratare corectă (2-3 l lichide/zi, până la 4 l în transpiraţii profuze)

• Antialgice pentru durerea toracică (NU în asociere cu antitermice): diclofenac 50 mg x 2/zi

Tratament adjuvant

• Antitusive - DOAR în tusea chinuitoare

• Expectorante - valoare foarte mică (mai eficientă este hidratarea corectă)

• Tratamentul afecţiunii asociate:– bronhodilatatoare (BPCO)– diuretic, etc (insuficienţă cardiacă)

Instruirea pacientului

• Termometrizare:– axilă– ora 6:00, 12:00, 18:00 si 24:00 (înainte de

antitermic) şi ori de câte ori are senzaţia de febrilitate

• Urmărirea simptomelor (agravare, ameliorare):– agravare rapidă: cheamă salvarea– agravare progresivă: contact telefonic cu

medicul de familie

Eficienţa ttt iniţial

AMELIORARE REZOLUTIVĂ

STAŢIONAR NONREZOLUTIVĂ

AGRAVARE PROGRESIVĂ

Reevaluare CLINICĂ la 48-72h

Diagnostic de pneumonie

Criterii de eficienţă - CLINICE

• ameliorarea semnificativă a semnelor vitale:– în primul rând tºC

– apoi FR, AV, TA, PaO2/SaO2

• revenirea apetitului şi normalizarea stării de constienţă

• ameliorarea stării generale şi a simptomelor (dispnee, durere, mai puţin tuse?)

• NU ameliorarea semnelor fizice toracice şi a celor radiologice

Rezoluţia clinică a pneumoniei comunitare

(clasele I-III)Stabilitate clinică:• t°C < 38,3°C• AV Ţ 100/min• TAs > 90 mmHg• FR Ţ 24/min• SaO2 90%• apetit prezent• constienţă normală

Moment:• 25% - 24h• 50% - 48h• 75% - 72h

Risc ulterior de deces sau reanimare

< 1%

Decizia la 48-72h

• pneumonie rezolutivă - continuarea ttt– extensia radiologică uşoară în context de

ameliorare clinică este frecventă şi nu are semnificaţie peiorativă

– persistenţa izolată a unor simptome (tusea) în contextul ameliorării globale, în special a tC, nu are semnificaţie peiorativă

• pneumonie agravantă - internare de urgenţă• pneumonie nonrezolutivă - consult de

specialitate (eventual internare)

Cauze de eşec - INFECTIOASE

• patogeni neobişnuiţi ( imunodeprimaţi):– tuberculoza– micoze– Nocardia,

Actinomyces– Pneumocystis carinii

• patogeni rezistenţi– virusuri– M. pneumoniae, C.

pneumoniae,…– pneumococ rezistent

la penicilina (PRP)– bacterii

multirezistente

Cauze de eşec - INFECTIOASE

• pleurezie parapneumonică

• pleurezie purulentă (empiem)

• pneumonie abcedată (abces)

• focare metastatice la distanţă

Cauze de eşec - NEINFECTIOASE

• neoplasm (pulmonar/limfom malign)– pneumonie / abces poststenotic– condensare cu bronhogramă aerică

• vasculite sistemice, colagenoze, sarcoidoză• BOOP• pneumonii eozinofilice, pneumonite de

hipersensibilitate• pneumopatii medicamentoase• trombembolism pulmonar• edem pulmonar (I.C. sau SDRA)

Elementele ce determină durata antibioterapiei

• Studiile care arată durata optimă

• Simptome (în special febra); persistenţa izolată a unor simptome (în special tusea) NU impune prelungirea

• NU:– persistenţa modificărilor radiologice– persistenţa unor semne fizice toracice

Durata antibioterapiei

• Pneumonii “tipice” (cele considerate a fi determinate de S. pneumoniae si H. influenzae): 7-10 zile (3-4 zile de afebrilitate)

• Pneumonii “atipice” (cele considerate a fi determinate de M. pneumoniae, C. pneumonie): 14 zile

• Pneumonii determinate de S. aureus sau BGN aerobi: 21 zile

• Legioneloza: 21 zile

Rezoluţia radiologică a PC

COMPLETĂ:

• 50% la 2 săptămâni

• 67% la 4 săptămâni

• 75% la 6 săptămâni

• 80% la 8 săptămâni

FACTORI DE RISC:• vârsta înaintată

• comorbidităţi

• afectare multilobară vs unilobară

• severitatea bolii

• agentul patogen

Atitudine practică

• Radiografie control - aprecierea rezoluţiei– 4 săptămâni: < 50 ani, non-sever

(ambulator), afectare limitată (max 1 lob) – 8 săptămâni: > 50 ani sau sever (spitalizat)

sau afectare multilobară

• Rezoluţie incompletă / absentă: consult pneumologic

Erorile cele mai comune

O SCHEMĂ ANTIBIOTICĂ INIŢIALĂ INADECVATĂ CREŞTE DE 21 DE ORI RISCUL DE LETALITATE LA BOLNAVII CU PNEUMONIE