PNEUMONIA PNEUMONIA PNEUMOCOCICAPNEUMOCOCICA

Dr. Boitor LuminitaDr. Boitor Luminita

Este prototipul si principala cauza de pneumonien Este prototipul si principala cauza de pneumonien bacteriana din tara noastra.bacteriana din tara noastra.

Desi incidenta pneumoniei produsa Desi incidenta pneumoniei produsa destreptococus pneumoniae a scazut foarte destreptococus pneumoniae a scazut foarte mult in ultimile decenii datorita ameliorari mult in ultimile decenii datorita ameliorari conditiilor generale de igiena si administrarii conditiilor generale de igiena si administrarii precoce de medicamente antimicrobiene in precoce de medicamente antimicrobiene in infectiile respiratorii totusi ea ramine infectiile respiratorii totusi ea ramine o boala o boala severasevera..

EPIDEMIOLOGIE.EPIDEMIOLOGIE.Incidenta anuala a pneumoniei pneumocice Incidenta anuala a pneumoniei pneumocice

este numai partial cunoscuta, din cauza difcultatilor este numai partial cunoscuta, din cauza difcultatilor practice a diagnosticului bacteriologic si prin practice a diagnosticului bacteriologic si prin neobligativitatea declararii bolii.neobligativitatea declararii bolii.

Pneumonia apare Pneumonia apare sporadic sporadic la persoane la persoane anterior sanatoase, dar posibil si in mici epidemii in anterior sanatoase, dar posibil si in mici epidemii in colectivitati sau familie.colectivitati sau familie.

Este mai frecventa la barbati decit la femei, Este mai frecventa la barbati decit la femei, precum si in anotimpurile reci si umede,(iarna, precum si in anotimpurile reci si umede,(iarna, primavara),atunci cind numarul purtatorilor de primavara),atunci cind numarul purtatorilor de pneumococ este maxim.pneumococ este maxim.

Pneumococul este un germen habitual al cailor Pneumococul este un germen habitual al cailor respiratorii superioare, dar starea de purtator variaza respiratorii superioare, dar starea de purtator variaza de 6% la adulti si 30% la copii.de 6% la adulti si 30% la copii.

ETIOLOGIE.ETIOLOGIE.Streptococcus pneumonial(pneumococul) Streptococcus pneumonial(pneumococul)

este agentul etiologic al pneumoniei pneumococice.este agentul etiologic al pneumoniei pneumococice. El este un germen El este un germen gram pozitivgram pozitiv asezat in diplo, asezat in diplo, lancelat si incapsulat.Capsula pneumococica contine lancelat si incapsulat.Capsula pneumococica contine un polizaharid pe baza caruia au fost identificate 80 un polizaharid pe baza caruia au fost identificate 80 de tipuri.Tipurile 1,2,3,6,7,14,19,23, determina de tipuri.Tipurile 1,2,3,6,7,14,19,23, determina aproximativ 80% din pneumoniile cu pneumococ la aproximativ 80% din pneumoniile cu pneumococ la adulti.adulti.

Serotipul 3 de pneumococ are o capsula Serotipul 3 de pneumococ are o capsula deosebit de groasa si o agresivitate deosebita, deosebit de groasa si o agresivitate deosebita, producind pneumonii severe in special la batrini sau producind pneumonii severe in special la batrini sau bolnavi cu tare organice (diabet,alcoolism,boli bolnavi cu tare organice (diabet,alcoolism,boli pulmonare cronice, etc.)pulmonare cronice, etc.)

PATOGENIE; PATOGENIE; Infectia pulmonara cu pneumococ se face Infectia pulmonara cu pneumococ se face pe cale pe cale

aeriana.aeriana.Persoanele care fac pneumonie pneumococica sunt de Persoanele care fac pneumonie pneumococica sunt de

obicei colonizate la nivelul orofaringelui de germeni virulenti, obicei colonizate la nivelul orofaringelui de germeni virulenti, care in conditiile scaderii mecanismelor de aparare ale care in conditiile scaderii mecanismelor de aparare ale aparatului respirator, tranzitorii sau cronjce si aspirarii aparatului respirator, tranzitorii sau cronjce si aspirarii pulmonare de secretii, dezvolta modificari patologice tipice.pulmonare de secretii, dezvolta modificari patologice tipice.

Desi individul sanatos are o capacitate eficienta de Desi individul sanatos are o capacitate eficienta de aparare fata de invazia pneumococica, o serie de factori care aparare fata de invazia pneumococica, o serie de factori care actioneaza temporar sau de lunga durata, pot interfera cu actioneaza temporar sau de lunga durata, pot interfera cu mecanismele de aparare respiratorie crescind susceptibilitatea mecanismele de aparare respiratorie crescind susceptibilitatea la infectii.la infectii.

Printre acestia mai importanti sunt; Printre acestia mai importanti sunt; expunerea la frig expunerea la frig sau umezeala, oboseala excesiva, infectii virale respiratori, sau umezeala, oboseala excesiva, infectii virale respiratori, alcoolism, insuficienta cardiaca , diabet, ciroza, boli alcoolism, insuficienta cardiaca , diabet, ciroza, boli pulmonare,situatii dupa splenectomie sau transplant renal.pulmonare,situatii dupa splenectomie sau transplant renal.

MORFOPATOLOGIEMORFOPATOLOGIE Ca in toate infectiile pulmonare, Ca in toate infectiile pulmonare,

pneumonia pneumococica afecteaza tipic, pneumonia pneumococica afecteaza tipic, regiunile inferioare sau posterioare ale regiunile inferioare sau posterioare ale plaminului.plaminului.

Localizarea la un Localizarea la un singur lob sau la singur lob sau la citeva segmenteciteva segmente este tipica, dar afectarea este tipica, dar afectarea multilobulara se poate intilni pina la 30% din multilobulara se poate intilni pina la 30% din cazuri.cazuri.

Evolutia procesului inflamator se Evolutia procesului inflamator se desfasoara tipic in patru stadii, care sunt desfasoara tipic in patru stadii, care sunt semnifactiv scurtate si modificate de semnifactiv scurtate si modificate de tratamentul cu antibioticetratamentul cu antibiotice

a)STADIUL DE CONGESTIE se a)STADIUL DE CONGESTIE se caracterizeaza prin constituirea unei alveolite caracterizeaza prin constituirea unei alveolite catarale cu spatiu alveolar ocupat de exudat catarale cu spatiu alveolar ocupat de exudat bogat in celule descuamate,are neutrofile si bogat in celule descuamate,are neutrofile si numerosi germeni.numerosi germeni.

Capilarele sunt hiperemiate, destinse iar Capilarele sunt hiperemiate, destinse iar peretii alveolari ingrosati.peretii alveolari ingrosati.

b)STADIUL DE HEPATIZATIE ROSIE se b)STADIUL DE HEPATIZATIE ROSIE se produce dupa 24-48 de ore.produce dupa 24-48 de ore.

Plaminul in zona afectata se aseamana in mare Plaminul in zona afectata se aseamana in mare cu ficatul, are consistenta crescuta si culoarea rosie cu ficatul, are consistenta crescuta si culoarea rosie bruna.bruna.

In spatiul alveolar se gasesc fibrina, numeroase In spatiul alveolar se gasesc fibrina, numeroase neutrofile, eritrocite extravazate si germeni.Benzeile neutrofile, eritrocite extravazate si germeni.Benzeile de fibrina trec prin porii COHN in alveolele de fibrina trec prin porii COHN in alveolele adiacente, mascand arhitectura pulmonara subiacenta.adiacente, mascand arhitectura pulmonara subiacenta.

Septurile alveolare prezinta edeme, infiltrat Septurile alveolare prezinta edeme, infiltrat leucocitar,eritrocite si germeni.leucocitar,eritrocite si germeni.

De regula, leziunea de hepatizatie se asociaza De regula, leziunea de hepatizatie se asociaza cu pleurita fibrinoasa sau fibrinopurulentacu pleurita fibrinoasa sau fibrinopurulenta

c)STADIUL DE HEPATIZATIE c)STADIUL DE HEPATIZATIE CENUSIE marcheaza inceperea procesului de CENUSIE marcheaza inceperea procesului de rezolutie aleziunii.rezolutie aleziunii.

Se produce un proces de liza si Se produce un proces de liza si dezintegrarea eritrocitelor si leucocitelor dezintegrarea eritrocitelor si leucocitelor contamind cu o intensa fagocitarea germenilor contamind cu o intensa fagocitarea germenilor de catre macrofagele alveolare si de catre macrofagele alveolare si polimorfonucleare si liza de fibrina sub polimorfonucleare si liza de fibrina sub actiunea enzimelor leucocitare.actiunea enzimelor leucocitare.

d)STADIUL FINAL DE REZOLUTIE d)STADIUL FINAL DE REZOLUTIE urmeaza cazurile necomplicate.urmeaza cazurile necomplicate.

Excedentul alveolar este digerat enzimatic si Excedentul alveolar este digerat enzimatic si este fie resorbit pe cale limfatica, fie eliminat prin este fie resorbit pe cale limfatica, fie eliminat prin tuse. Structura alveolara normala se reface progresiv, tuse. Structura alveolara normala se reface progresiv, prin interventia macrofagelor alveolare si refacerea prin interventia macrofagelor alveolare si refacerea epitelului alveolar.epitelului alveolar.

Vindecarea in mod normal, se face cu restitutia Vindecarea in mod normal, se face cu restitutia ad. integrumad. integrum . .

Evolutia elastica a procesului pneumonic Evolutia elastica a procesului pneumonic poate fi complicata sub diverse aspecte;poate fi complicata sub diverse aspecte;

1.Procesul inflamator evolueaza spre 1.Procesul inflamator evolueaza spre supuratie-faza de hepatizatie galbena.Insupuratie-faza de hepatizatie galbena.In aceasta situatie intilnita mai ales in infectia cu aceasta situatie intilnita mai ales in infectia cu pneumococ tip3, alveolele sunt pline de pneumococ tip3, alveolele sunt pline de piocite, masele nutritive sunt trombozate si piocite, masele nutritive sunt trombozate si peretii alveolari distrusi.peretii alveolari distrusi.

Se constituie astfel o arie de suprafete, Se constituie astfel o arie de suprafete, distrugere tisulara si formarea de abces, distrugere tisulara si formarea de abces, insotite sau nu de empiene pleural.insotite sau nu de empiene pleural.

2.Rrareori reabsortia exudatului alveolar 2.Rrareori reabsortia exudatului alveolar intirzie si se produce intirzie si se produce organizarea sa prin organizarea sa prin interventia fibroblastilor.interventia fibroblastilor.

In locul leziunii inflamatorii acute se In locul leziunii inflamatorii acute se constitue o zona de constitue o zona de “carnificare”“carnificare” si amputare si amputare functionala(pneumonie cronica)functionala(pneumonie cronica)

3. Diseminarea bacteriana3. Diseminarea bacteriana prezenta prezenta inconstant in prima faza a pneumoniei poate fi inconstant in prima faza a pneumoniei poate fi mai mare in cazul evolutiei spre supuratie.mai mare in cazul evolutiei spre supuratie.

Astfel pot apare Astfel pot apare artrita, artrita, meningita,endocardita infectioasa sau alte meningita,endocardita infectioasa sau alte determinari septicedeterminari septice

Modificarile morfologice stadiale din Modificarile morfologice stadiale din pneumonia pneumococica sunt insotite de pneumonia pneumococica sunt insotite de tulburari fiziopatologice respiratorii, tulburari fiziopatologice respiratorii, cardiovasculare si sistemice,a caror amplasare cardiovasculare si sistemice,a caror amplasare este dependenta de intinderea condensarii este dependenta de intinderea condensarii pulmonare,de agresivitatea bacteriana si de pulmonare,de agresivitatea bacteriana si de statusul general al gazdei inainte de infectia statusul general al gazdei inainte de infectia pneumococicapneumococica

TABLOUL CLINICTABLOUL CLINIC Manifestarile clinice ale pneumoniei Manifestarile clinice ale pneumoniei

pneumococice sunt relati uniforme.pneumococice sunt relati uniforme.Debutul este de obicei bruscDebutul este de obicei brusc in plina in plina

sanatate prin:- frison solemn,sanatate prin:- frison solemn, - febra, - febra, - junghi toracic si - junghi toracic si - tuse.- tuse.

La aproape ½ din bolnavi se gaseste o La aproape ½ din bolnavi se gaseste o infectie de cai respiratrii superioare, precedind infectie de cai respiratrii superioare, precedind cu doua pina la zece zile,manifestarile cu doua pina la zece zile,manifestarile pulmonare. pulmonare.

Frisonul “solemn” poate marca debutul bolii Frisonul “solemn” poate marca debutul bolii este este de obicei unicde obicei unic, dureaza 30-40 minute se poate , dureaza 30-40 minute se poate insoti de cefalee,varsaturi si este invariabil urmat de insoti de cefalee,varsaturi si este invariabil urmat de ascensiune termica.ascensiune termica.

Frisoanele repetate pot apare in primele zile de Frisoanele repetate pot apare in primele zile de boala,sugerind pneumonia severa sau complicatii.boala,sugerind pneumonia severa sau complicatii.

Febra este importanta 39-40grade C adesea Febra este importanta 39-40grade C adesea in"platou" sau neregulata.Ea cedeaza in aproximativ in"platou" sau neregulata.Ea cedeaza in aproximativ 24 de ore ,la antibiotice, la care pneumococul este 24 de ore ,la antibiotice, la care pneumococul este sensibil(de regula Penicilina).sensibil(de regula Penicilina).

Febra persistenta sau reaparitia febrei dupa Febra persistenta sau reaparitia febrei dupa citeva zile de subfebrilitate,denota de obicei o citeva zile de subfebrilitate,denota de obicei o pneumonie complicata.pneumonie complicata.

Junghiul toracicJunghiul toracic apare imediat dupa apare imediat dupa frison; este deobicei intens are sediul sub frison; este deobicei intens are sediul sub mamar si se accentuiaza cu respiratia sau tusea mamar si se accentuiaza cu respiratia sau tusea are caracterele durerii pleurale.are caracterele durerii pleurale.

Sediul durerii toracice poate varia in Sediul durerii toracice poate varia in raport cu sediul pneumoniei ca de exemlu raport cu sediul pneumoniei ca de exemlu durerea abdominala in pneumonia lobului durerea abdominala in pneumonia lobului inferior,sau durere in umar in pneumonia inferior,sau durere in umar in pneumonia virfului.virfului.

Tusea Tusea apare rapid dupa debutul bolii, apare rapid dupa debutul bolii, este intial este intial uscata,iritativauscata,iritativa,dar devine ,dar devine productiva cu productiva cu sputa caracteristic ruginie si sputa caracteristic ruginie si aderenta de vas.aderenta de vas.

Uneori sputa poate deveni Uneori sputa poate deveni franchemoptoica sau purulenta.franchemoptoica sau purulenta.

Dispneea Dispneea este o manifestare comuna; este o manifestare comuna; polipneea, de obicei moderata, se coreleaza cu polipneea, de obicei moderata, se coreleaza cu intinderea condensarii pneumonice si cu intinderea condensarii pneumonice si cu statusul pulmonar anterior bolii.statusul pulmonar anterior bolii.

La cel putin 10% din bolnavi se dezvolta La cel putin 10% din bolnavi se dezvolta un un herpes la buze sau nasherpes la buze sau nas de de partea partea pneumonieipneumoniei

Starea generala a bolnavului netratat Starea generala a bolnavului netratat este de obicei alterata si este mai severa decit o este de obicei alterata si este mai severa decit o sugereaza leziunea pneumonica.sugereaza leziunea pneumonica.

Bolnavii sunt transpirati, adinamici Bolnavii sunt transpirati, adinamici uneori confuzi sau deliranti.uneori confuzi sau deliranti.

Pot fi prezente; mialgi severe, varsaturi, Pot fi prezente; mialgi severe, varsaturi, oligurie,hipotensiune arteriala.oligurie,hipotensiune arteriala.

Examenul obiectivExamenul obiectiv in perioada de stare a bolii in perioada de stare a bolii este caracteristic.este caracteristic.

La examenul general in special la formele La examenul general in special la formele medii-severe de boala se pot gasi; modificari variate medii-severe de boala se pot gasi; modificari variate ale starii de consistenta,febra,tegumente calde si ale starii de consistenta,febra,tegumente calde si umede, fata congestiva cu roseata pometului de partea umede, fata congestiva cu roseata pometului de partea pneumoniei,subicter, herpes nasolabial, limba uscata pneumoniei,subicter, herpes nasolabial, limba uscata si cu depozite, distensie abdominala, meningism.si cu depozite, distensie abdominala, meningism.

D. EXPLORAREA PARACLINICAD. EXPLORAREA PARACLINICA Explorarea paraclinica este necesara atit pentru Explorarea paraclinica este necesara atit pentru obiectivarea pneumoniei si a infectiei pneumococice cit si obiectivarea pneumoniei si a infectiei pneumococice cit si pentru diferentierea de pneumoniile cu alte etiologii. De regula pentru diferentierea de pneumoniile cu alte etiologii. De regula exista o exista o leucocitoza (frecvent intre 12000- 25.000mm.) cu leucocitoza (frecvent intre 12000- 25.000mm.) cu deviere la stinga a formulei leucocitare si disparitia deviere la stinga a formulei leucocitare si disparitia euzinofileloreuzinofilelor..

Un numar normal de leucocite sau o leucopenie se pot Un numar normal de leucocite sau o leucopenie se pot intilni in pneumoniile pneumococice grave, dar pot sugera si o intilni in pneumoniile pneumococice grave, dar pot sugera si o alta etiologie. VSH-ul este mare, uneori peste 100 mm la o ora alta etiologie. VSH-ul este mare, uneori peste 100 mm la o ora iar fibrinemia sau alte reactii de faza acuta sint crescute. Ureea iar fibrinemia sau alte reactii de faza acuta sint crescute. Ureea sanguina poate fi crescuta prin hipercatabolism, hipovolemie sanguina poate fi crescuta prin hipercatabolism, hipovolemie si mai rar prin alterare renala.si mai rar prin alterare renala.

Examenul bacteriologic al sputei este Examenul bacteriologic al sputei este foarte util dar nu totdeauna strict necesar.foarte util dar nu totdeauna strict necesar.

Recoltarea sputei se face in recipiente Recoltarea sputei se face in recipiente strict sterile.strict sterile.

Pe frotiurile colorate Gram se identifica Pe frotiurile colorate Gram se identifica hematii, leucocite, neutrofile in numar mare si hematii, leucocite, neutrofile in numar mare si coci gram pozitivi, izolati sau in diplo, in parte coci gram pozitivi, izolati sau in diplo, in parte fagocitati de neutrofilefagocitati de neutrofile

Hemoculturile pot fi pozitive pentru Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi,in 20-30% din cazuri in special in pneumococi,in 20-30% din cazuri in special in primele zile de boala sau in caz de frisoane primele zile de boala sau in caz de frisoane repetaterepetate

Examenul radiologic toracic,confirmaExamenul radiologic toracic,confirma condensarea pneumonicacondensarea pneumonica..

Aspectul radiologic clasic este al unei Aspectul radiologic clasic este al unei opacitati omogene de intensitate subcostala opacitati omogene de intensitate subcostala bine delimitata de o scizura ocupind un lob bine delimitata de o scizura ocupind un lob mai multe segmente sau un singur segment.mai multe segmente sau un singur segment.

De obicei opacitatea pnumonica are De obicei opacitatea pnumonica are forma triunghiulare cu virful in hil si baza forma triunghiulare cu virful in hil si baza la periferiela periferie, aspect mai bine precizat de , aspect mai bine precizat de radiografiile efectuate in pozitie laterala.radiografiile efectuate in pozitie laterala.

Regiunea hilara si mediastinala nu este Regiunea hilara si mediastinala nu este modificatamodificata

Rareori opacitatea radiologica este Rareori opacitatea radiologica este bilaterala dar tot lobara sau segmentara bilaterala dar tot lobara sau segmentara (pneumonie dubla) sau leziuninile cu aspect (pneumonie dubla) sau leziuninile cu aspect bronhopneumonic cu micronoduli bilaterali de bronhopneumonic cu micronoduli bilaterali de intensitate subcostala, neomogeni si cu limite intensitate subcostala, neomogeni si cu limite imprecise.imprecise.

Un revarsat pleural minim sau mediu Un revarsat pleural minim sau mediu intinit la aproximativ 30% din bolnavi, poate intinit la aproximativ 30% din bolnavi, poate modifica aspectul radiologic al pneumoniei modifica aspectul radiologic al pneumoniei pneumococicepneumococice

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitivDiagnosticul pozitiv al pneumoniei pneumococice al pneumoniei pneumococice este relativ usor la formele tipice. El se bazeaza pe; este relativ usor la formele tipice. El se bazeaza pe;

a)date de istoric(debut brusc, frison, febra,junghi a)date de istoric(debut brusc, frison, febra,junghi toracic)toracic)

b)identificarea unui sindrom de condensare b)identificarea unui sindrom de condensare pulmonara cu sputa ruginie si herpepulmonara cu sputa ruginie si herpe

c)date radiologice(opacitatea triunghiulara, c)date radiologice(opacitatea triunghiulara, segmentara sau lobara)segmentara sau lobara)

d)examenul bacteriologic al sputeid)examenul bacteriologic al sputei

Diagnosticul diferentialDiagnosticul diferential al pneumoniei al pneumoniei pneumococice are doua etape;pneumococice are doua etape;

1.Diferentierea pneumoniei de alte 1.Diferentierea pneumoniei de alte afectiuni pulmonare care au aspect clinico-afectiuni pulmonare care au aspect clinico-radiologic asemanatorradiologic asemanator

2.Diferentierea pneumoniei pneumococice 2.Diferentierea pneumoniei pneumococice de alte tipuri etiologice ale pnumoniei.de alte tipuri etiologice ale pnumoniei.

Intrucat tabloul clinico-radiologic cel mai comun al Intrucat tabloul clinico-radiologic cel mai comun al pneumoniei pneumocoice consta dintr- un sindrom de pneumoniei pneumocoice consta dintr- un sindrom de condensare febril si o imagine radiologica lobara sau condensare febril si o imagine radiologica lobara sau segmentara,diagnosticul diferential trebuie facut in primul segmentara,diagnosticul diferential trebuie facut in primul rind cu :rind cu :

- lobita sau pneumonia tuberculara(in special la tineri),lobita sau pneumonia tuberculara(in special la tineri),- infarctul pulmonar,infarctul pulmonar,- neoplasmul pulmonar cu sau fara atelectazie(in special neoplasmul pulmonar cu sau fara atelectazie(in special

dupa 50 de ani)dupa 50 de ani)- atelectazia pulmonara limitata, cu obstructie bronsica atelectazia pulmonara limitata, cu obstructie bronsica

nemaligna sau neoplazica,nemaligna sau neoplazica,- pleurezia tuberculoasa la debut,(in special cind pneumonia pleurezia tuberculoasa la debut,(in special cind pneumonia

se complica cu revarsat pleural),se complica cu revarsat pleural),- abcesul pulmonar(inainte de evacuare).abcesul pulmonar(inainte de evacuare).

Unele pneumonii bacteriene determina Unele pneumonii bacteriene determina cel putin in etapa initiala un tablou clinico-cel putin in etapa initiala un tablou clinico-radiologic asemanator pneumoniei radiologic asemanator pneumoniei pneumococice.pneumococice.

Dintre acestesa, mai comune sint Dintre acestesa, mai comune sint pneumoniile produse de: KLEBSIELLA pneumoniile produse de: KLEBSIELLA PNEUMONIAE, HAEMOPHILUS PNEUMONIAE, HAEMOPHILUS INFLUENZAE, STREPTOCOCCUS INFLUENZAE, STREPTOCOCCUS PYOGENES, STAPHILOCOCCUS PYOGENES, STAPHILOCOCCUS AUREUS.AUREUS.

EVOLUTIE, COMPLICATII EVOLUTIE, COMPLICATII Pneumonia pneumococica are in majoritatea Pneumonia pneumococica are in majoritatea

cazurilor o evolutie tipica. Sub tratament cu cazurilor o evolutie tipica. Sub tratament cu antibiotice (penicilina) febra scade in 24-36 de ore si antibiotice (penicilina) febra scade in 24-36 de ore si afebrilitatea se obtine in citeva zile.afebrilitatea se obtine in citeva zile.

Semnele generale de boala,tuse si durerea Semnele generale de boala,tuse si durerea toracica se reduc rapid, pe cind semnele clinice de toracica se reduc rapid, pe cind semnele clinice de condensare pulmonara regreseaza in 3-5zile. condensare pulmonara regreseaza in 3-5zile. In In formele mai severe de pneumonie respiratia suflanta formele mai severe de pneumonie respiratia suflanta si ralurile crepitante pot persista 5-7zile, concordant si ralurile crepitante pot persista 5-7zile, concordant cu rezolutia imagini radiologice.cu rezolutia imagini radiologice.

Disparitia opacitatii pulmonare Disparitia opacitatii pulmonare radiologice se obtine in 10- 16 zile si o radiologice se obtine in 10- 16 zile si o pneumonie cu evolutie prelungita trebuie pneumonie cu evolutie prelungita trebuie diagnosticata daca nu s-a obtinut din diagnosticata daca nu s-a obtinut din vindecarea clinica si rezolutie completa vindecarea clinica si rezolutie completa radiologica dupa trei saptamini.radiologica dupa trei saptamini.

Orice opacitate pulmonara restanta, Orice opacitate pulmonara restanta, dupa aceasta data, trebuie explorata complet, dupa aceasta data, trebuie explorata complet, inclusiv prin bronhoscopie, pentru a exclude o inclusiv prin bronhoscopie, pentru a exclude o pneumonie secundara unei obstructii pneumonie secundara unei obstructii neoplaziceneoplazice

Evolutia naturala, (in absenta tratamentului cu Evolutia naturala, (in absenta tratamentului cu antibiotice) a pneumoniei este de 9-15zile urmate de antibiotice) a pneumoniei este de 9-15zile urmate de vindecare, in cele mai multe cazuri.vindecare, in cele mai multe cazuri.

Sfirsitul perioadei de stare este cel mai frecvent Sfirsitul perioadei de stare este cel mai frecvent brusc (criza pneumonica) si mai rar in “lisis”.brusc (criza pneumonica) si mai rar in “lisis”.

Complicatiile pneumoniei pneumococice sunt Complicatiile pneumoniei pneumococice sunt relativ rare si usoare. Ele sunt mai frecvente si mai relativ rare si usoare. Ele sunt mai frecvente si mai severe in alte tipuri de pneumonii bacterienesevere in alte tipuri de pneumonii bacteriene

1.Pleurezia serofibrinoasa1.Pleurezia serofibrinoasa (aseptica se (aseptica se intilneste la peste1/3 din bolnavi mai ales cind intilneste la peste1/3 din bolnavi mai ales cind antibioterapia nu este inceputa prompt. Ea apare antibioterapia nu este inceputa prompt. Ea apare printr-o reactie de supersensbilitate la antigenul printr-o reactie de supersensbilitate la antigenul pneumonic de tip polizaharidic.pneumonic de tip polizaharidic.

Lichidul este serocitrin, uneori turbid, cu Lichidul este serocitrin, uneori turbid, cu neutrofile foarte multe,are pH mai mare sau egal cu neutrofile foarte multe,are pH mai mare sau egal cu 7,30 este steril. Cantitatea de lichid este mica sau 7,30 este steril. Cantitatea de lichid este mica sau moderata. Aparitia revarsatului pleural prelungeste moderata. Aparitia revarsatului pleural prelungeste subfebrilitatea si durerea toracica.Pleurezia se subfebrilitatea si durerea toracica.Pleurezia se resoarbe spontan in 1-2 saptamini sub tratament resoarbe spontan in 1-2 saptamini sub tratament antiinflamator si eventual antibioticantiinflamator si eventual antibiotic

.Revarsatele pleurale mai importante sau .Revarsatele pleurale mai importante sau prelungirea subfebrilitatii,obliga la evacuarea prelungirea subfebrilitatii,obliga la evacuarea lichidului.lichidului.

2.Pleurezia purulenta (empienul pleural2.Pleurezia purulenta (empienul pleural) ) survine rar la aproximativ5% din bolnavii netratati si survine rar la aproximativ5% din bolnavii netratati si la aproximativ1% din cei tratati. Ea se manifesta prin la aproximativ1% din cei tratati. Ea se manifesta prin durere continua,elemente de pleurezie la examenul durere continua,elemente de pleurezie la examenul clinic, reaparitia sau persistenta febrei,stare generala clinic, reaparitia sau persistenta febrei,stare generala toxica.toxica.

Lichidul pleural este purulent, cu leucocite intre Lichidul pleural este purulent, cu leucocite intre 10.000-50.000mm. si cu germeni intra si exta 10.000-50.000mm. si cu germeni intra si exta leucocitari, pH-ul lichidului este sub7,30.leucocitari, pH-ul lichidului este sub7,30.

Cantitatea de lichid poate fi moderata, dar in Cantitatea de lichid poate fi moderata, dar in absenta tratamentului adecvat poate deveni absenta tratamentului adecvat poate deveni importanta.importanta.

Tratamentul presupune punctie-aspiratie sau Tratamentul presupune punctie-aspiratie sau mai bine toracotomie-minima si instituirea unui tub mai bine toracotomie-minima si instituirea unui tub de dren, cu aspirarea continua a lichidului alaturi de de dren, cu aspirarea continua a lichidului alaturi de antibioterapia corespunzatoare pe cale generala si antibioterapia corespunzatoare pe cale generala si eventual localaeventual locala

3. Abcesul pulmonar3. Abcesul pulmonar survine foarte rar survine foarte rar in pneumonia pnumococica, intrucit germenul in pneumonia pnumococica, intrucit germenul nu produce necroza tisulara.nu produce necroza tisulara.

Abcedarea se poate produce in special Abcedarea se poate produce in special dupa infectia cu tipul 3 de pneumococ sau din dupa infectia cu tipul 3 de pneumococ sau din cauza unei infectii concomitente cu germeni cauza unei infectii concomitente cu germeni aerobi si anaerobiaerobi si anaerobi

4. Atelectazia este deasemenea o 4. Atelectazia este deasemenea o complicatie rara. Ea se produce prin dopurile complicatie rara. Ea se produce prin dopurile de mucus care nu pot fi evacuate prin tuse sau de mucus care nu pot fi evacuate prin tuse sau mai frecvent printr-o obstructie bronsica prin mai frecvent printr-o obstructie bronsica prin tumora sau corp strain.tumora sau corp strain.

Febra persistenta,dispneea, lipsa de Febra persistenta,dispneea, lipsa de rezolutie a imaginii radiologice si lipsa de rezolutie a imaginii radiologice si lipsa de raspuns la tratament, sugereaza o atelectazie raspuns la tratament, sugereaza o atelectazie asociata pneumoniei, care trebuie investigata asociata pneumoniei, care trebuie investigata bronhoscopicbronhoscopic

5.Suprainfectia5.Suprainfectia este complicatie este complicatie importanta a pneumoniei,rareori diagnosticata.importanta a pneumoniei,rareori diagnosticata.

Ea survine rar dupa tratament cu Ea survine rar dupa tratament cu penicilina cel mai frecvent dupa asociere de penicilina cel mai frecvent dupa asociere de antibiotice.antibiotice.

Evolutia bolii sugereaza diagnosticul.Evolutia bolii sugereaza diagnosticul.Dupa un tratament cu multiple Dupa un tratament cu multiple

antibiotice bolnavul se amelioreaza si febra antibiotice bolnavul se amelioreaza si febra diminueaza,ulterior febra reapare,tusea se diminueaza,ulterior febra reapare,tusea se identifica si pneumonia se extindeidentifica si pneumonia se extinde

6. Rezolutia intirziata6. Rezolutia intirziata si eventual si eventual constituirea unei condensari cronice sunt constituirea unei condensari cronice sunt posibile la bolnavii varstnici sau la cei cu posibile la bolnavii varstnici sau la cei cu bronsite cronice, fibroza pulmonara, bronsite cronice, fibroza pulmonara, malnutritie sau alcoolism.malnutritie sau alcoolism.

Pneumonia prelungita se manifesta prin Pneumonia prelungita se manifesta prin subfebrilitati, tuse si expectoratie variabila, subfebrilitati, tuse si expectoratie variabila, sindrom de condensare clinic si aspect sindrom de condensare clinic si aspect infiltrativ radiologic care se prelungeste peste infiltrativ radiologic care se prelungeste peste patru saptaminipatru saptamini

7.Pericardita purulenta7.Pericardita purulenta este o este o complicatie foarte rara. Se intilneste mai ales complicatie foarte rara. Se intilneste mai ales in pneumoniile lobare stingi si se manifesta in pneumoniile lobare stingi si se manifesta prin durere retrosternala, sindrom pericardic prin durere retrosternala, sindrom pericardic caracteristic si semne radiologice sau caracteristic si semne radiologice sau electrocardiografice sau mai precoce electrocardiografice sau mai precoce ecografice.ecografice.

7.Pericardita purulenta7.Pericardita purulenta este o este o complicatie foarte rara.complicatie foarte rara.

Se intilneste mai ales in pneumoniile Se intilneste mai ales in pneumoniile lobare stingi si se manifesta prin durere lobare stingi si se manifesta prin durere retrosternala, sindrom pericardic caracteristic retrosternala, sindrom pericardic caracteristic si semne radiologice sau si semne radiologice sau electrocardiografice,sau mai precoce electrocardiografice,sau mai precoce ecografice.ecografice.

8.Endocardita pneumococica8.Endocardita pneumococica poate surveni poate surveni la bolnavii valvulari sau mai rar pe valve normale.la bolnavii valvulari sau mai rar pe valve normale.

Ea afecteaza mai ales valva aortica, dar posibil Ea afecteaza mai ales valva aortica, dar posibil si mitrala si tricuspida.si mitrala si tricuspida.

Insamintarea endocardica se produce in timpul Insamintarea endocardica se produce in timpul bacteriemiei, iar dezvoltarea bolii se face in timp de bacteriemiei, iar dezvoltarea bolii se face in timp de citeva saptamini.citeva saptamini.

De obicei endocardita se diagnosticheaza la De obicei endocardita se diagnosticheaza la citeva saptamini sau luni dupa o pneumonie, prin citeva saptamini sau luni dupa o pneumonie, prin subfebrilitate, accentuarea suflurilor cardiace sau subfebrilitate, accentuarea suflurilor cardiace sau instalarea unei insuficiente cardiacei insolite sau a instalarea unei insuficiente cardiacei insolite sau a unor manifestari embolice sistemice.unor manifestari embolice sistemice.

9.Meningita pneumococica9.Meningita pneumococica apare in prezent apare in prezent foarte rar tot prin deseminarea hematogena.foarte rar tot prin deseminarea hematogena.

Ea se poate manifesta prin semne Ea se poate manifesta prin semne clasice(cefalee,varsaturi),sau prin dezorientare, clasice(cefalee,varsaturi),sau prin dezorientare, confuzie, somnolenta si libsa de raspuns la confuzie, somnolenta si libsa de raspuns la antibiotice.antibiotice.

Avind in vedere gravitatea acestei Avind in vedere gravitatea acestei complicatii, punctia rahidiana se impune la complicatii, punctia rahidiana se impune la orce suspiciune de afectare meningealaorce suspiciune de afectare meningeala

10.Icterul10.Icterul poate complica pneumoniile poate complica pneumoniile foarte severe.foarte severe.

Mai frecvent se constata subicter, Mai frecvent se constata subicter, hiperbilirubinemie mixta, semne biologice de hiperbilirubinemie mixta, semne biologice de citoliza moderata. citoliza moderata.

Mecanismul icterului nu este bine Mecanismul icterului nu este bine precizat,dar explicatii plauzibile sunt; precizat,dar explicatii plauzibile sunt; hemoliza eritrocitelor in focarul pneumonic, hemoliza eritrocitelor in focarul pneumonic, leziuni hepatice toxice sau hipotoxice, leziuni hepatice toxice sau hipotoxice, deficiente de glucoza.deficiente de glucoza.

Afectarea hepatica este tranzitorie Afectarea hepatica este tranzitorie

11.Glomerulonefrita pneumococica11.Glomerulonefrita pneumococica apare rar, apare rar, la 10-20 zile dupa debutul pneumoniei si se la 10-20 zile dupa debutul pneumoniei si se manifesta prin sindrom urinar.manifesta prin sindrom urinar.Mecanismul sau de producere este imunologic, Mecanismul sau de producere este imunologic, boala final declansata de un antigen pneumonic.boala final declansata de un antigen pneumonic.Evolutia glomerulonefritei se face paralel cu Evolutia glomerulonefritei se face paralel cu cea a pneumoniei,vindecindu-se complet.cea a pneumoniei,vindecindu-se complet.

12.Insuficienta cardiaca acuta12.Insuficienta cardiaca acuta poate apare la poate apare la persoane virstnice cu pneumonii severe.persoane virstnice cu pneumonii severe.

Ea este rezultatul afectarii miocardice toxice Ea este rezultatul afectarii miocardice toxice sau hipotoxice de obicei in conditiile unor leziuni sau hipotoxice de obicei in conditiile unor leziuni cardiace preexistente.cardiace preexistente.

Frecvent se insoteste de hipotensiune sau Frecvent se insoteste de hipotensiune sau acesta urmeaza unei pneumonii grave,sau cu acesta urmeaza unei pneumonii grave,sau cu deshidratare si afectarea starii generale.Aparitia unei deshidratare si afectarea starii generale.Aparitia unei insuficiente circulatorii acute in cadrul unei insuficiente circulatorii acute in cadrul unei pneumonii sugereaza o alta etiologie decit pneumonii sugereaza o alta etiologie decit pneumonia.pneumonia.

13.Alte complicatii13.Alte complicatii sunt posibile sunt posibile deasemenea.deasemenea.

Tulburarile psihice intilnite in special la Tulburarile psihice intilnite in special la bolnavii alcoolici sau tarati.bolnavii alcoolici sau tarati.

Dilatatia gastrica acuta,ileusul paralitic, Dilatatia gastrica acuta,ileusul paralitic, tromboflebite profunde, artrita septica.tromboflebite profunde, artrita septica.

TRATAMENTTRATAMENT Tratamentul pneumoniei pneumococice Tratamentul pneumoniei pneumococice

este relativ simplu si in cazurile usoare, este relativ simplu si in cazurile usoare, necomplicate si la persoane anterior necomplicate si la persoane anterior sanatoase,dar poate deveni complex, in sanatoase,dar poate deveni complex, in formele severe de boala sau complicate. In formele severe de boala sau complicate. In general bolnavii necesita terapie general bolnavii necesita terapie antimicrobiana si masuri de ingrijire generala, antimicrobiana si masuri de ingrijire generala, tratament simptomatic si al complicatiilortratament simptomatic si al complicatiilor

Terapia de baza a pneumoniei Terapia de baza a pneumoniei pneumococice este cea antimicrobiana iar pneumococice este cea antimicrobiana iar penicilina este antibioticul de electiepenicilina este antibioticul de electie. .

Pneumonia pnumococica raspunde Pneumonia pnumococica raspunde repede, la doze relativ mici de penicilina G, in repede, la doze relativ mici de penicilina G, in doze de doze de 1.600.000 – 2.400.000 UI, 1.600.000 – 2.400.000 UI, administrate I.M. la 6 ore.administrate I.M. la 6 ore.

Rezultate similare se obtin cu aceeasi Rezultate similare se obtin cu aceeasi doza zilnica administrata divizat doza zilnica administrata divizat I.M. la 8-12 I.M. la 8-12 ore sau I.V la 12 ore.ore sau I.V la 12 ore. Tratamentul cu Tratamentul cu penicilina se intinde in medie pe o perioada de penicilina se intinde in medie pe o perioada de 7-10 zile7-10 zile, dar sunt necesare , dar sunt necesare 3-4 zile de 3-4 zile de afebrilitate pentru oprirea saafebrilitate pentru oprirea sa..

Rezultate tot la fel de bune se pot Rezultate tot la fel de bune se pot obtine cu obtine cu eritromicina 400-500 mg. la 6 ore eritromicina 400-500 mg. la 6 ore administrata oral, administrata oral,

sau ampicilina 500-1000 mg. la 6 ore sau ampicilina 500-1000 mg. la 6 ore administrate oral.administrate oral.

Administrarea, de Administrarea, de tetraciclinatetraciclina, ca prim , ca prim antibiotic in pneumonia pneumococica este o antibiotic in pneumonia pneumococica este o eroareeroare,intrucat aproximativ 7-25% din ,intrucat aproximativ 7-25% din tulpinile de pneumococ sunt rezistente,la tulpinile de pneumococ sunt rezistente,la tetraciclina.tetraciclina.

Sub tratament cu antibiotic febra dispare Sub tratament cu antibiotic febra dispare in 24-72 ore, starea toxica se amelioreaza in 24-72 ore, starea toxica se amelioreaza rapid (1-3 zile) iar sindromul de condensare rapid (1-3 zile) iar sindromul de condensare clinic regreseaza in 5-7 zile.clinic regreseaza in 5-7 zile.

Rezolutia radiologica se obtine in 7-14 Rezolutia radiologica se obtine in 7-14 zile.zile.

Daca dupa maxim 4 zile de tratament cu Daca dupa maxim 4 zile de tratament cu antibiotic nu se obtine defervascenta bolii si antibiotic nu se obtine defervascenta bolii si afebrilitatea,tratamentul trebuie reconsiderat afebrilitatea,tratamentul trebuie reconsiderat existand mai multe eventualitatii:existand mai multe eventualitatii:

- pneumonia are o alta etiologie decat cea - pneumonia are o alta etiologie decat cea pneumococica (cu germeni gram negativ)pneumococica (cu germeni gram negativ)

- complicarea pneumoniei (pleurezie sau - complicarea pneumoniei (pleurezie sau empiem,pericardita,meningita etc.)empiem,pericardita,meningita etc.)

- infectia cu pneumococ rezistenta la - infectia cu pneumococ rezistenta la penicilina sau la alte antibiotice uzuale.penicilina sau la alte antibiotice uzuale.

Ca alternativa de tratament cu Ca alternativa de tratament cu antibiotrice in cazurile infectiei cu pneumococ antibiotrice in cazurile infectiei cu pneumococ rezistent la penicilina se pot obtine rezultate rezistent la penicilina se pot obtine rezultate bune cu: bune cu: Cefalosporine Cefalosporine (1-2 grame pe (1-2 grame pe parenteral sau parenteral sau ClindamicinaClindamicina 1-2 gr./zi 1-2 gr./zi parenteral) sau parenteral) sau VacomicinaVacomicina (2 gr./zi (2 gr./zi parenteral) sau medicatie antimicrobiana in parenteral) sau medicatie antimicrobiana in raport cu antibiograma sputei.raport cu antibiograma sputei.

Tratamentul general si simptomatic poate Tratamentul general si simptomatic poate fi tot atat de important,ca si cel antimicrobian.fi tot atat de important,ca si cel antimicrobian.

Administrarea de oxigenAdministrarea de oxigen pentru 24-36 pentru 24-36 ore,este adesea necesara pentru bolnavii cu ore,este adesea necesara pentru bolnavii cu stare toxica,cu pneumonie extinsa,cu afectiuni stare toxica,cu pneumonie extinsa,cu afectiuni pulmonare asociate sau hipoxemie.pulmonare asociate sau hipoxemie.

Hidratarea corectaHidratarea corecta, pe cale orala sau , pe cale orala sau I.V este adesea necesara,avand in vedere I.V este adesea necesara,avand in vedere tendinta de deshidratare si tulburari tendinta de deshidratare si tulburari electrolitice produse de febra,transpiratii electrolitice produse de febra,transpiratii intense,varsaturi etc. intense,varsaturi etc.

Medicatia antipiretica (aspirina si Medicatia antipiretica (aspirina si paracetamol) este indicata in special la paracetamol) este indicata in special la bolnavii cu febra mare. Durerea pleurala poate bolnavii cu febra mare. Durerea pleurala poate fi mult redusa cu aspirina,codei-na fosforica.fi mult redusa cu aspirina,codei-na fosforica.

Tratamentul complicatiilor cuprinde masuri Tratamentul complicatiilor cuprinde masuri specificespecifice

Prevenirea pneumoniei pneumococica este Prevenirea pneumoniei pneumococica este necesara la persoane cu "risc inalt" de a face o boala necesara la persoane cu "risc inalt" de a face o boala severa,cu prognostic grav.severa,cu prognostic grav.

In afara nasurilor generale de profilaxie,se In afara nasurilor generale de profilaxie,se foloseste un vaccin antipneumococic continand foloseste un vaccin antipneumococic continand polizaharide capsulare de la 23 de tipuri de polizaharide capsulare de la 23 de tipuri de pneumococ,care ar fi responsabile de 90% din pneumococ,care ar fi responsabile de 90% din pneumoniile pneumococice bacterienice. pneumoniile pneumococice bacterienice. Persoanele cu risc inalt sunt cele peste 55 de ani cu Persoanele cu risc inalt sunt cele peste 55 de ani cu boli cronice dibilitante ca : bronhopneumonia cronica boli cronice dibilitante ca : bronhopneumonia cronica obstructiva sau bronsectazii,insuficienta cardiaca obstructiva sau bronsectazii,insuficienta cardiaca cronica,diabet,neoplazii,mielom multiplu, alcoolism.cronica,diabet,neoplazii,mielom multiplu, alcoolism.

Vaccinul se administreaza o singura doza I.M. Vaccinul se administreaza o singura doza I.M. si produce reactii locale si generale minime.si produce reactii locale si generale minime.

Pt copii se pot vaccina cu Prevenar 5 doze de Pt copii se pot vaccina cu Prevenar 5 doze de la 2 luni sau o singura doza dupa ce copilul a la 2 luni sau o singura doza dupa ce copilul a implinit 2 ani, pana la maxim 5 aniimplinit 2 ani, pana la maxim 5 ani

Semnele de prognostic sever includSemnele de prognostic sever includ - - leucopenie,leucopenie,

- bacteremie,bacteremie,- afectare pulmonara multilobara,afectare pulmonara multilobara,- complicatii extrapulmonare,complicatii extrapulmonare,- infectii cu pneumococ tip3, infectii cu pneumococ tip3, - boala sistemica preexistenta,boala sistemica preexistenta,- colaps,colaps,- alcoolism,alcoolism,- varsta peste 50 ani. varsta peste 50 ani.