diabetul zaharat

DIABETUL ZAHARATFACTOR DE RISC

CARDIOVASCULAR

Diabetul zaharat este o boala metabolica caracterizata prin hiperglicemie si care are ca si etiologie:

- deficienta in secretia de insulina;

- insulinorezistenta;

- ambele

In functie de etiologie diabetul zaharat se clasifica:

- diabet zaharat tip 1: determinat de secretie insuficienta de insulina

- diabet zaharat tip 2: determinat de rezistenta la insulina asociata cu deficit relativ de insulina sau deficit secretor asociat cu insulinorezistenta

- diabet gestational: diagnosticat in timpul sarcinii

- alte tipuri de D.z. care pot avea cauze diferite: chirurgicala, infectioasa, medicamentoasa, etc.

Prevalenta diabetului la nivel mondial depaseste 5% pentru populatia cu varste intre 20-79 de ani.

Prevalenta este mai mare in tarile dezvoltate comparativ cu tarile in curs de dezvoltare.

Prevalenta crescuta este determinata de modificarea stilului de viata, modificari ale obiceiurilor alimentare, dezvoltarea urbanizarii si inbunatatirea metodelor de diagnostic

Pentru anul 2025 se prognozeaza o prevalenta a D.z. de 9%.

Aproximativ 30% din cazurile de D.z. 2 sunt nediagnosticate.

Exista studii care arata ca in momentul diagnosticului mai mult din jumatate din pacienti aveau una sau mai multe complicatii.

Aproximativ 80-90% din totalul cazurilor de D.z. il reprezinta diabetul de tip 2, mai frecvent la persoanele supraponderale sau obeze

• Rata mortalitatii la barbatii cu diabet zaharat este de 1,9 comparativ cu cei fara diabet zaharat.

• La femei rata mortalitatii este de 2,6, fata de cele fara diabet zaharat.

• Mortalitatea prematura a persoanelor cu diabet zaharat determina o pierdere cuprinsa intre 12 si 14 ani din viata.

• Boala cardiovasculara reprezinta principala cauza de deces ( 65%) din totalul deceselor la pacientii cu diabet zaharat in tarile dezvoltate.

• Complicatiile care determina invaliditati diferite sunt reprezentate de:

- afectiuni microvasculare: retinopatie → orbire; nefroscleroza → insuficienta renala.

- afectiuni macrovasculare: BCI, AVC, BAP.

• D.Z.implica costuri ridicate atat pentru sistemul de sanatate cat si pentru familie.

• Costurile medicale directe reprezinta 1,5 – 2,5 din bugetul acordat sanatatii.

• Costurile indicirecte deriva din: zile ICTM, costuri datorate invaliditatii, mortalitatii premature.

• Costuri imperceptibile care se refera la calitatea redusa a vietii.

• Avand in vedere implicatiile medico-sociale, se impune o activitate sustinuta pentru depistare timpurie a cazurilor de D.Z.

• Screening-ul se va adresa persoanelor care asociaza o serie de factori de risc diabetogeni:

- Varsta peste 50 de ani;- HTA;- Dislipidemie;- Persoane cu BCI, AVC sau BAP

preexistente;

- Persoane sedentare;

- Persoane obeze ( obezitate abdominala);

- Persoane cu AHC deD.Z.

- Femei cu istoric de D.Z. gestational sau metabolic;

- Persoane cu antecedente de glicemie ajeun modificata, sau cu test de toleranta modificata;

- Femei obeze cu ovar polichistic.

• Pentru screening se poate folosi scorul de risc pentru D.Z.tip 2, care se stabileste pe baza examenului clinic si a anamnezei.

• Persoanele care au scor de risc mai mare de 6, prezinta risc mare de D.Z.

• Persoanele care totalizeaza 2-5 puncte prezinta risc mediu.

• Persoanele care totalizeaza 0-2 puncte, inregistreaza un scor mic.

• Alte elemente importante care trebuiesc luate in calcul in afara scorului de risc, sunt reprezentate de:

- valoarea glicemiei ajeun;

- valoarea testului de toleranta la glucoza;

- valoarea glicemiei hemoglobinei glicozinatei

• Persoanele care se incadreaza intr-o grupa de risc vor fi incluse intr-un program de screening.

• Criterii de diagnostic pentru diabet zaharat:

- valori ocazionale ale glicemiei ≥ cu 200 mg/dl si simptome sugestive pentru D.Z.

( poliurie, polidipsie, scadere in greutate);- sau valori glicemie ajeun ≥ cu 126mg/dl ( pentru diagnostic sunt necesare 2 valori

crescute ale glicemiei la 2 determinari diferite in zile diferite)

- sau valori ale glicemiei ≥ cu 200 mg/dl la 2 ore cand se efectueaza testul de toleranta la glucoza

• Daca glicemia bazala este ≥ cu 100 si mai < de 126 se recomanda efectuarea testului de toleranta la glucoza.

• Daca la 2 determinari de glicemie bazala, valoarea obtina este ≥ cu 126 mg/dl, se poate stabili diagnosticul de diabet.

• Daca valorile glicemiei bazale este ≥ 126 mg/dl, se recomanda pentru stabilirea diagnosticului efectuarea testului de toleranta la glucoza.

• Testul de toleranta la glucoza ( TTGO) se efectueaza dimineata dupa 8 ore de post alimentar si in conditiile in care persoana a consumat minim 250 gr/HC/zi in ultimile 3 zile.

• Testul consta in:

- determinarea glicemiei bazale;

- administrarea a 75 gr glucoza anhidra in 300 ml apa;

- recoltarea dupa 2 ore a probei de glicemie.

• Interpretarea testului de toleranta la glucoza (TTGO):

- glicemie bazala < 100 mg/dl sau la 2 ore < 140 mg/dl ( la TTGO) – valori normale;

- Glicemie bazala < 100mg/dl sau ≤ cu 126mg/dl; sau < 140 mg/dl (la TTGO) toleranta scazuta la glucoza;

- glicemia bazala 100-126 mg/dl sau 140-199 mg/dl (la TTGO) – toleranta scazuta la glucoza+ test de toleranta modificata;

- glicemia bazala ≥ 126mg/dl sau ≥ 200mg/dl ( la TTGO) – D.Z.

• Dupa stabilirea diagnosticului de D.Z, persoanele vor fi incluse intr-un program special de urmarire si tratament.

• Este foarte important controlul glicemiei prin efectuarea glicemiei ajeun si a hemoglobinei glicozinate HbA1c.

• Tintele controlului:

- obtinerea valorilor glicemiei cat mai aproape de valorile normale;

- valorile hemoglobinei glicozinate < 7%.

• Pacientii cu DZ tip 2, in majoritatea cazurilor sunt supraponderali sau obezi, au un stil de viata necorespunzator.

• Se impune modificarea stilului de viata:

- modificarea dietei ( se vor reduce HC, grasimile, sarea si consumul de alcool, se va tine si va individualizate in functie de varsta, sex, activitate, etc);

- scaderea in greuate pana la atingerea greutatii ideale, sau mentinerea acesteia;

- exercitiu fizic 35-45 min/zi, 5-6 zile/saptamana;

- renuntarea la fumat.

• In cazul in care prin schimbarea stilului de viata se obtine o normalizare a valorilor glicemiei, se va continua in aceasta directie.

• Daca nu se obtine o normalizare a valorilor glicemiei, se va adauga medicatie antidiabetica orala sau insulina.

• Scaderea in greutate se poate realiza prin:

- restrictie calorica ( 500-1000 de kcal/zi) asciata cu efort fixic;

- pentru pacientii obezi se poate lua in considerare terapia adjuvanta si medicamente care sa determine scaderea in greutate ( reductil);

- se recomanda scadere in greutate cu 5-10 % in 3-6 luni.

• Greutatea ideala pentru barbati:

- 50+ 0,75 ( H-150) + (varsta -20): 4

• Greutatea ideala la femei reprezinta 0,9 din greutatea pentru barbati.

• Necesar caloric/kg/zi in functie de activitatea fizica:

- repaus 25-30 de kcal/kg/zi,

- mediu 30-35 de kcal/kg/zi,

- mare 35-40 de kcal/kg/zi.

• Autocontrolul glicemiei face parte integranta din startegia de tratament, atat pentru pacientul cu DZ insulino-dependent, cat si acelui ca DZ in tratament oral.

• Automonitorizarea este esentiala pentru:

- adaptarea dozelor de insulina;

- gradarea efortului fizic,

- adaptarea alimentatiei,

• Principii standard:

- mentinerea HbA1c< 6,5% reduce semnificativ riscul complicatiilor cronice;

- asigurarea suportului educational si terapeutic pentru mentinerea HbA1c < 7-6,5;

- monitorizarea HbA1c la 3-6 luni, individualizat

- evitarea episoadelor hipoglicemice;

- mentinerea TA sub 130/80 mm/hg;

- IMC < 25 kg/m2

• Controlul TA: - HTA este o afectiune frecventa cu complicatii

multiple si grave si tratament dificil de condus;- HTA este intalnita la 30-50% din pacientii cu DZ

2;- se ascociaza cu complicatii macro si micro

vasculare- HTA se asociza cu insulino-rezistenta si alte

lemente ale sindromului metabolic;- HTA + DZ agraveaza prognosticul si riscul de

deces prin evenimente cardiovasculare;- Controlul optim al TA se realizeaza cu ajutorul

asocierilor medicamentoase hipertensive ( 2/3 din pacientii cu DZ si HTA necesita 2 sau mai multe medicamente antihipertensive).

• Diminuarea riscului cardiovascular:

- pacientii cu DZ au risc cardiovascula de 2-4 ori mai mare decat persoanele fara diabet,

- bolile cardiovasculare determina moartea a 75% din pacientii cu DZ;

- abordarea riscului cardiovascular global cuprinde in practicamai multe etape

( identificarea factorilor de risc a CCI si a bolilor considerate echivalente de risc ale cardiopatiei ischemice – boala aterosclerotica, arteriopatie obliteranta, anevrism aortic).

ROLUL TERAPIEI NUTRITIONALE

IN DIABETUL ZAHARAT

• Obiectivele principale in terapia pacientilor cu diabet zaharat sunt:

- modificarea stilului de viata

- modificarea aportului alimentar

• Scopul urmarit:

- prevenirea sau tratarea obezitatii

- prevenirea sau tratarea dislipidemiei

- prevenirea sau tratarea BCV

- prevenirea sau tratarea HTA

- prevenirea sau tratarea nefropatiei

• Modificarea stilului de viata are ca obiective:

- imbunatatirea controlului glicemiei

- scaderea ponderala prin:

- reducerea aportului caloric

- reducerea aportului de grasimi saturate

- promovarea activitatilor fizice

• Reducerea ponderala determina:

- imbunatatirea insulinorezistentei

- imbunatatirea echilibrului glicemic

- scaderea circumferintei abdominale, care la randul ei determina:

- reducerea depozitelor adipoase abdominale

- scaderea insulinorezistentei

- corectarea dislipidemiei

• La persoanele cu DZ tip 2, dieta hipocalorica are un important efect reglator glicemic, independent de efectul datorat scaderii ponderale.

• Echilibrul glicemic se realizeaza mai rapid prin dieta hipocalorica decat prin reducerea ponderala.

• Aportul energetic crescut care survine dupa o scadere ponderala determina marirea nivelului glicemic plasmatic in ciuda mentinerii greutatii corporale.

• Efortul fizic determina:

- scaderea rezistentei periferice la actiunea insulinei

- imbunatatirea statusului cardiovscular

- reducere ponderala atunci cand se insoteste si de o dieta adecvata

•Efortulfizic este indispensabil orcarei strategii de reducere ponderala si este esential pentru mentinerea reducerii ponderale timp indelungat.

Necesarul energetic si principiile nutritive in DZ

• Glucidele determina cresterea glicemiei dupa ingestia de alimente si reprezinta principala prioritate in alcaturiea planului nutritional.

• Din punct de vedere energetic 1 gr de glucide furnizeaza 4Kcal.

• Glucidele se impart in:

- zaharuri simple

- zaharuri complexe

• Zaharuri simple:

- nonozaharide:

- glucoza

- fructuoza

- galactoza

- dizaharide:

- lactoza

- zaharoza

- oligozaharide

• Zaharuri complexe:

- amidon: - amiloza

- amilopectina

- glicogen

- fibre

• Amidonul contine aproximativ 50% din glucoza exogena utilizata de organismul uman.

• Alimentele care contin carbohidrati sunt reprezentate de cereale, fructe, legume, produse lactate.

• Traditional s-a considerat ca zaharul trebuie restrictionat din dieta diabeticului (glucidele simple determina cresterea accentuata si rapinda a glicemiei comparativ cu glucidele complexe).

• Recent numeroase studii au modificat aceasta viziune (produse ce contin amidon determina raspunsuri glicemice similare sau mai accentuate – cartoful, painea alba).

• Amidonul este transformat in timpul digestiei in glucoza 100%, in timp ce zaharul este metabolizat in fructoza si glucoza.

• Fructoza are un indice glicemic scazut datorita absortiei lente si depozitarii in ficat sub forma de glicogen.

• Datorita efectului hiperglicemic diferit al alimentelor, diabetologii au introdus notiunea de echivalent glicemic care reprezinta cantitatea de alimente ce contine 10-12 gr. de glucide.

• Echivalentul glicemic este denumit “unitate paine” (1UP).

• Indexul glicemic reprezinta raportul dintre efectul hiperglicemiant al alimentului testat si al alimentului de referinta (paine sau glucoza)

• Incarcatura glicemica reprezinta produsa dintre indicele glicemic al alimentului respectiv si cantitatea de hidrati de carbon continuta.

• Alimentele cu indice glicemic crescut prezinta si incarcatura glicemica mare (exceptie morcovul si pepenele verde).

• Dieta bazata pe alimente cu indice glicemic scazut si incarcatura glicemica scazuta sunt recomandate in diabiet pentru ca amelioreaza senzatia de foame si aduce un aport alimentar scazut.

• La o persoana cu DZ glucidele trebuie sa reprezinte 55-60% din necesarul energetic zilnic.

• Repartizarea glucidelor pe mese se face in functie de program si dorintele pacientului.

• La pacientii cu DZ tip 1, in functie de numarul de glucide la o masa se stabileste doza de insulina preprandiala.

• La persoanele cu DZ tip 2, este important ca ultima masa sa contina nu mai mult de 20% din necesarul zilnic de carbohidrati.

• Fibrele sunt polizaharide vegetale de depozit sau de structura care sunt rezistente la hidroliza produsa de enzimele digestive.

• Fibrele insolubile formeaza bolul fecal, stimuleaza peristaltismul intestinal, combate constipatia, sunt benefice in diverticuloza si previn cancerul de colon.

• Fibrele solubile formeaza geluri care sechestreaza o parte din principiile nutritive, prelungesc timpul de golire gastrica, reduc rata de absortie intestinala, evita cresterea brusca a glicemiei postprandiale.

• Dieta persoanelor cu DZ trebuie sa contina 30 gr. fibre alimentare zilnic.

• Acestea provin din alimente vegetale (legume, fructe, cereale, leguminoase).

• 6-8 gr. fibre pot fi obtinute din 4 feli de paine integrala si 200 gr. Legume.

• Ingestia zilnica de 50 gr. fibre ar avea efect favorabil asupra glicemiei, insulinemiei si lipemiei.

• Efectele secundare ale dietei excesive de fibre sunt reprezentate de tulburari de absortiei al calciului, magneziului, fosforului si determinarea de flatulenta.

• Proteinele trebuie sa reprezinte 10-20% din necesarul energetic.

• Necesarul proteic variaza in functie de varsta:

- la nou-nascuti: 2,2 gr/Kg/zi

- de la 4 →10 ani: 1,2-1,5 gr/Kg/zi

- adolescenti si adulti: 1-0,8 gr/Kg/zi

• Rata de degradare a proteinelor si conversia acestora in glucoza in DZ tip 1 depinde de gradul de insulinizare si de controlul glicemic.

• In caz de subinsulinizare converisa proteinelor in glucoza se face rapid.

• In DZ tip 2 s-a observat accelerarea gluconeogenezei in perioadele postprandiale.

• Nu se recomanda ca ratia proteica sa depaseasca 20% din necesarul zilnic (creste glicemia si albuminuria)

• Portul proteic de 0,8 gr/Kg/zi previne aparitia:

nefropatiei diabetice, intarzie afectarea renala prin scaderea proteinuriei si amelioreaza factorii hemodinamici.

• Aminoacizii din carne au efect hemodinamic mai accentuat decat aminoacizii din ou, lapte si vegetale (trebuie sa constituie prima modificare a dietei).

• Dieta vegetariana este acceptata in diabet cu conditia sa fie folosite surse variate de vegetale.

• Lipidele reprezinta principala sursa energetica a organismului.

• Necesarul de lipide reprezinta 20-35% din totalul calorilor zilnice.

• Ingestia zilnica de colesterol nu trbuie sa depaseasca 300 mgr/zi.

• Daca LDL-C depaseste 100mgr% se recomanda reducerea cantitatii de grasimi saturate la 7% si aportul de colestelor sub 200mgr/zi

• Alcoolul este recomandat la persoanele cu diabet numai ocazional.

• Glicemia este influentata ata de cantitatea de alcool consumata cat si de relatia dintre cantitatea de alcool si aportul alimentar.

• Dupa 8 ore de post consumul de alcool poate determina hipoglicemie mai ales la persoanele in tratament cu insulina si ADO.

• Alcoolul se metabolizeaza similar lipidelor fara a fi convertit in glucoza.

• Consumul moderat de alcool: creste HDL-C, scade coagulabilitatea, creste sensibilitatea la insulina, scade riscul dezvoltarii DZ.

• Ingestia de alcool in cantitate mare la persoane cu DZ determina: alterarea controluli glicemic, hipertrigliceridemie, creste TA, agraveaza neuropatia.

• Administrarea de minerale si vitamine la pacientii cu DZ este inutila si posibil toxica.

• Suplimentarea dietei cu vitamine se recomanda la varstnici, in sarcina, lactatie, persoanele din mediul poluant, persoane cu tipuri speciale de dieta(vegetariana, hipocalorica).

• Efortul fizic face parte integranta din planul terapeutic al persoanei cu DZ.

• Efortul fizic determina:

- sacderea sensibilitatii la insulina

- reducerea riscului cardiovascular

- reducerea greutatii corporale

- asigura starea de bine

• Gradul de dificultate al efortului fizic trebuie adaptat in functie de : varsta, stare de sanatate, conitie fizica, interes personal

• La persoana sanatoasa in timpul efortului fizic, valorile glicemiei plasmatice nu se modifica:

- scade nivelul insulinei plasmatice

- creste eliberarea de hormoni de contrareglare

- creste productia hepatica de glucoza

- se sincronizeaza consumul muscular de glucoza cu eliberarea hepatica de glucoza

• Acest mecanism nu se realizeaza la persoanele cu DZ insulinonecesitant.

• La persoanele cu DZ tip 2 controlul glicemic se inbunatateste cu ajutorul efortului fizic

- creste sensibilitatea la insulina

- creste utilizarea periferica a glucozei atat in timpul efortului cat si dupa

• In majoritatea cazurilor exercitiile fizice reduc insulinorezistenta fara sa modifice greutatea corporala.

• Efortul fizic reduce si efectul hormonilor de contrareglare, reducand productia de glucoza hepatica, inbunatatind controlul glicemiv.

• Efortul fizic sustinut, efectuat cu regularitate de 4-5 ori /saptamana, cate 60 minute, determina reducerea cu pana la 20% HbA1c.

• Efortul fizic influenteaza si:- nivelul trigliceridelor- cresterea HDL-C- scaderea TA- amelioreaza fibrinoliza

• Efortul fizic poate determina hipoglicemie in timpul imediat sau la mai multe ore dupa terminarea acestuia.

• Hipoglicemia este mai frecventa la persoanele cu glicemie scazuta inaintea inceperii activitatii fizice sau la persoanele cu hipoglicemie recurenta.

• Efortul fizic moderat determina consumul a 8-13 gr. glucoza/ora.

• In cazul eforturilor fizice mari se recomanda consumul a 15 gr. Carbohidrati/ora.

• La persoanele cu DZ tip 2 care in general sunt in varsta si cu afectiuni cardio-vasculare preexistente se recomanda plimbare 15Km/saptamana, care presupune consumul a 1000Kcal.

Regim cu 160 gr HC - 5 mese

Ora 8,oo 50 gr paine + 250 ml lapte + alimente permise = 35HCOra 10,oo 20 gr paine +100 gr fructe

+ alimente permise = 20HCOra 13,oo 40 gr paine + 100 gr paste

+ 100gr fructe + alimente permise = 50HC

Ora 16,oo 20 gr paine +250 ml lapte+ alimente permise = 20HC

Ora 19,oo 30 gr paine + 50 gr paste + 100 gr fructe + alimente permise= 35HC

Regim cu 180 gr HC - 5 mese

Ora 8,oo 60 gr paine + 250 ml lapte + alimente permise = 40HCOra 10,oo 20 gr paine +100 gr fructe

+ alimente permise = 20HCOra 13,oo 40 gr paine + 100 gr cartofi

+ 100gr fructe + alimente permise = 40HC

Ora 16,oo 20 gr paine + 100 gr fructe+ alimente permise = 20HC

Ora 19,oo 40 gr paine + 100 gr cartofi + 250 gr fructe + alimente permise= 60HC

Regim cu 160 gr HC - 6 mese

Ora 8,oo 40 gr paine + 250 ml lapte + alimente permise = 30HCOra 10,oo 20 gr paine +100 gr fructe

+ alimente permise = 20HCOra 13,oo 40 gr paine + 100 gr paste

+ 100gr fructe + alimente permise = 50HC

Ora 17,oo 20 gr paine +250 ml lapte+ alimente permise = 20HC

Ora 19,oo 30 gr paine + 50 gr paste + 50 gr fructe + alimente permise= 30HC

Ora 22,oo 10 gr paine + 50 gr fructe = 10HC