curs nr 7 poliartrita reumatoida 2013

Poliartrita

reumatoidă

Boală cronică inflamatorie

sistemica mediată imunitar care

afectează primar ţesutul sinovial, a

cărei iniţiere şi perpetuare este

dependentă de răspunsul celular T

la un antigen necunoscut pe teren

genetic predispus

1% din populaţia generală

cea mai frecventă formă de artrită

inflamatorie

sex ratio M/F=1/2-3

debut: decada 4-6

Boala reumatoidă NU

este o afecţiune

benignă

90% sunt incapacitaţi prin boală în

mai puţin de 20 de ani

Formele severe

mortalitatea = boala tricoronariană

sau cu limfomul Hodgkin în stadiul IV

creşte riscul de mortalitate

prematură cu 50%

Etiopatogenie

HLA clasa a II - a:DR1, DR4

LT CD4 activate - T helper 1

Macrofage

fibroblaste

LB

panus

fibroblasteendoteliu

sinoviocite tip Aosteoclaste

macrofage activate

IL1

TNF

osteoclaste

geode

eroziuni marginale

resorbţie osoasă

osteoporoză

Modificările distructive articulare

sunt consecinţa unui proces autonom

în care macrofagele, sinoviocitele şi

fibroblastele activate deţin rolul

central

consecinţe practice

monitorizarea inflamaţiei ÎN PARALEL

cu monitorizarea distrucţiei osteo-artic.

radiografii seriate, CT, RMN

markeri biochimici: colagenul de tip

II, hidroxiprolinuria

Tablou clinic

Boala reumatoidă - 2 faţete

articulară sistemică

Boala reumatoidă - 2 faţete

articulară

•sinovita, panus

•osteoporoză periarticulară

•eroziuni osteo-cartilaginoase

deschide evoluţia bolii

Debut

•de obicei insidios în luni- ani

•acut de obicei la copil

• ± factori trigger: traumatisme,

expunere la frig, tratamente cu

produse biologice, stress emoţional

Simptome de debut

redoare artic. matinală

poliartralgii episodice, tumefieri artic.

Simptome de debut

astenie, scădere ponderală

mialgii, slăbiciune musculară

îndeosebi la umeri

•poate fi afectată orice

articulaţie diartroidală

•mono-, oligo- sau poliarticular

•caracter simetric/persistent

Cel mai frecvent afectate

•Artic. - IFP, MCF II-V, carpul

•RCC

• artic. piciorului - IFP, MTF, tarsul

• genunchii - tardiv şi rar ankiloză;

lichid sinovial/hipertrofie sinovie;

chist Baker

Boala reumatoidă - 2 faţete

sistemică

•vasculita

•afectare viscerală

•osteoporoza, hipotrofia

musculară, caşexia

conferă

gravitatea

bolii

Afectarea sistemică în boala

reumatoidă

Nodulii reumatoizi

•20-25% din bolnavi

•suprafeţe de extensie sau

presiune /viscere (plămân, cord,

etc.)

Vasculita reumatoidă

•venule - purpura palpabilă

•Artere mici şi mijlocii -

fenomene ischemice/necroză

tisulară

Afectarea pulmonară

1.pleurezia

•cantitate mică de lichid

asemănător lichidului

articular

•frecvent asimptomatică

•biopsia - noduli reumatoizi

2.pneumotorax

•f. rar prin ruperea unui

nodul reumatoid subpleural

3.afectare interstiţială

•pneumonită urmată de fibroză

pulmonară cu disfuncţie

ventilatorie restrictivă

5.noduli reumatoizi în parenchim

•opacităţi Rx rotunde 0.5-3 cm

•asocierea pneumoconioza = S.Caplan

6.bronşiolită

•disfuncţie ventilatorie obstructivă

Afectarea cardiacă

1. pericardita - de obicei cu

lichid puţin, asimptomatică

2. noduli reumatoizi - tulb. de

conducere sau insuficienţe

valvulare, îndeosebi aortică

3. cardiomiopatie hipertrofică

4. vasculita coronară

Afectarea neurologică

•sindrom de tunel carpian (artrita

sau subluxaţia RCC, depunere de

amiloid) - semnul Tinel

•subluxaţia atlanto - axială -

mielopatie cervicală

•vasculita vasa nervorum -

polineuropatie

Afectarea neurologică

Amiloidoza secundară

•15 % din bolnavi la biopsia

renală, 5% la biopsia rectală

•depunere amiloid seric tip A

Sindromul Felty

•AR cu evoluţie prelungită

•splenomegalie

•neutropenie

•±anemie, trombocitopenie,

adenopatii

•mecanisme: hipersplenism sau

fenomene autoimune

•splenectomia: efecte favorabile

Afectarea oculară

•irita, iridociclita, episclerita

•scleromalacia perforans

Alte tipuri de afectare

1.laringele

•artrita cricoaritenoidiană

2.adenopatii

•30% din bolnavi

•vecine artic. inflamate

3.mialgii difuze, atrofii musculare

4.sindrom sicca, sindrom Sjogren

5.evoluţia cu limfoproliferări -

imunostimulare cronică

prelungită

6.simptome sistemice - astenie,

subfebră, scădere ponderală

Evaluare

paraclinică

•sdr. inflamator

•VSH, FBG, amiloid seric tip A,

neopterina, IL6,CRP

•hipergamaglobulinemie policlonală

•complement seric normal sau crescut;

scade în vasculita reumatoidă

•anemie normocromă

normocitară cu fier blocat în

macrofage

•crioglobulinemie, CIC crescute

Factorul reumatoid

•IgM şi mai rar IgG anti IgG cu

defect de glicozilare

•FR tip IgG asociază frecvent

vasculita

•prezent în 85% cazuri = forme

seropozitive

Anticorpii antiproteină ciclică

citrulinată (antiCCP)

•preced cu ani apariţia PR

•specificitate înaltă pentru PR

•se corelează cu formele erozive ale

PR

Anticorpi antinucleari

•10-15% cazuri

•Pattern omogen sau patat

Anticorpi antinucleari

•anti complex ADN-histone

•anti Ro

•anti hn RNP A2 /RA33

•anti CCP şi anti A2/RA33 nu

apar simultan şi definesc 2

fenotipuri diferite de PR

•anti A2/RA33 nu asociază risc

de boală erozivă şi semnifică

prognostic bun

Lichidul articular

•FR prezent, complement scăzut

•exudat, glucoza < 15 mg%

•hipergamaglobulinemie

policlonală

•CI formate din IgG, FR şi

complement

Lichidul articular

•ragocite = PMN ce au inclus CI

evidenţiate prin coloraţie

albastru cresyl

•cheag de mucină slab = distrucţia

proteinelor hialuronidate

•50 - 60 000 celule/mm3; 75% PMN

Evaluarea imagistică

•radiografia articulară + CT

•RMN: alterarea precoce a

cartilajului

•artroscopia

Alte metode de evaluare

•biopsia de sinovială

Diagnostic

pozitiv

1.redoare articulară matinală cel puţin o oră

Criteriile ARA

2.artrită simultană minim 3 sedii articulare

3.artrita artic. mâinii: IFP şi MCF

4.artrită simetrică

Criteriile 1-4 minim 6 săptămâni

5.noduli reumatoizi

6.prezenţa FR

7. Rx: eroziuni marginale, geode, osteoporoza

juxtaarticulară

Diagnostic

pozitiv

4 criterii ARA

Stadializare

Cl.I: capacitate nealterată de

efectuare a tuturor activităţilor

zilnice

Clinico-funcţională

Steinbrocker

Cl.II: activităţile zilnice sunt

efectuate cu durere şi limitarea

mobilităţii articulare

Clinico-funcţională

Steinbrocker

Cl.III: limitare mişcări cu păstrare

capacitate de autoîngrijire

Cl.IV: imobilizare în pat/scaun cu

rotile

Anatomică

St.I: ± osteoporoză juxtaarticulară

Anatomică

St.II:

•osteoporoză juxtaarticulară

•eroziuni şi geode

•atrofie musculară juxtaarticulară

• ± noduli şi tenosinovite

Anatomică

St.III:

•osteoporoză extinsă

•eroziuni şi geode

•atrofie musculară extinsă

•noduli şi tenosinovite

•deformări şi subluxaţii

Anatomică

St.IV fibroza articulară şi ankiloza

Diagnostic de

activitate

Activitate clinică

•redoare matinală

•artralgii/artrită/mialgii

•astenie, subfebră

•vasculită

Activitate paraclinică

•sindrom inflamator îndeosebi

CRP şi complement seric crescut

•crioglobulinemie, CIC crescute

•complement seric scăzut -vasculită

Diagnostic de

severitate

•afectare extraarticulară

•prindere poliarticulară

•CRP şi 2 microglobulina crescute

• FR persistent crescute > 50UI/ml;

•anticorpi anti CCP; AAN inelari anti

ssDNA şi anticorpi antikeratină

•eroziuni radiologice precoce

Diagnosticul

precoce al PR

Sindrom reumatoid

FR negativ sau <

50 UI/ml

anti A2/RA33

FR > 50 UI/ml

PR

risc de eroziuni

precoce

anti CCP+

prognostic bun

PR

+

-

se exclude PR

-

Diagnostic

diferenţial

Stadiile precoce

Artrita din RAA

•articulaţii mari, asimetric

•caracter saltator

•serologia infecţiei

streptococice

Stadiile precoce

Artrita din LES

•caracter neeroziv, nesechelar

•complementul seric scăzut,

CRP normală

•AAN ds şi antiSm

Stadiile precoce

Artrita din spondilartopatii

•afectare concomitentă artic.

sacroiliace şi coloană vertebrală

•HLA B27 pozitiv

Stadiile tardive

Boala artrozică

•durere cu caracter mecanic;

prinderea IFD

•sindrom inflamator absent sau

moderat

•Rx osteofite, densificare

subcondrală, hipertrofie structuri

osoase

Boala artrozică –dg. diferential

Stadiile tardive

Guta

•prinderea IFD; resobţia falangei

distale; artic. haluce

•hiperuricemie

•tofi gutoşi

Tratament

•scăderea inflamaţiei şi a

durerilor articulare

Obiective

•oprirea distrucţiei osteo-

cartilaginoase

•corectarea mecanicii şi funcţiei

articulare

Antiinfla-

matoare

DMARD:

remitive si

imunosu-

presoare

•medicamentoase

Mijloace

•fizioterapie/radioterapie/gimnastica

medicală

•chirurgical-ortopedice

general

local

imunomodulare

clasice

•antiinflamatoare - doză corelată cu

CRP

Tratamentul medicamentos - clase

•Remitive,imunosupresoare

•biological DMARDS –TNF,IL1

DMARD

disease modyfing - AR

drug

•standardul tratamentului de fond

Metotrexatul

•7.5 - 15 mg/săptămână = 3 doze

într-o singură zi la 8 ore +

supliment de acid folic +

corticoid 5-7.5 mg/zi

•metotrexat+ salazopirina

Tratamentul de fond prin

asocieri medicamentoase

•metotrexat + hidroxiclorochina

•metotrexat + salazopirina +

hidroxiclorochina

•metotrexat + ciclosporina

•metotrexat+ leflunomide

•metotrexat + antagonişti TNF alfa

•leflunomide + antagonişti TNF alfa

•radioterapie

Tratamentul local intraarticular

•sinoviectomie

•ciclofosfamidă intraarticular

•sinoviorteză cu moruat de

sodiu/aur*/ytriu*

•atc. monoclonali anti TNF

(infliximab, adalimumab) - în

asociere cu metotrexat

•rc. solubili p75 ai TNF

(Etanercept) conjugaţi cu Fc ai IgG

•Antag.IL-1 Anakinra

•alungiri de tendoane

tratamentul chirurgical - ortopedic

•proteze articulare

•consolidarea artic. atlanto-

axoidiene