coxartroza, gonartroza

COXARTROZA

CUPRINS

1. ISTORIC. DEFINITIE. FRECVENTA.

2. ETIO-PATOGENIE. CLASIFICARE.

3. ANAT. PATOLOGICA.

4. CLINIC. EVOLUTIE.

5. RADIOLOGIE.

6. Dg. CLINIC. RX. CLASIFICARI.

7. TRATAMENT (conservator, chirurgical)

ISTORIC

1759 HUNTER – prima descriere AP

“ATLASUL ANATOMIC”

CRUVEILHIER – uzura cartilajului

condensarea osoasa

osteofitele

Sir JOHN CHARNLEY – 1960

COXARTROZA

Definitie – afectiune cronica DEGENERATIVAA.P. – cartilajul

- sinoviala - osul epifizar

Clinic – durerea - schiopatarea - redoarea - pozitia vicioasa

COXARTROZA

Frecventa – 3-6 % din populatia peste 55 ani

Gonartroza/coxartroza = 2/1

Debut (durere) – 61 ani cox. primitiva

- 51 ani cox. secundara

Femei > barbati

Bilateral 45 –50 %

CUPRINS

1. ISTORIC. DEFINITIE. FRECVENTA.

2. ETIO-PATOGENIE. CLASIFICARE.

3. ANAT. PATOLOGICA.

4. CLINIC. EVOLUTIE.

5. RADIOLOGIE.

6. Dg. CLINIC. RX. CLASIFICARI.

7. TRATAMENT (conservator, chirurgical)

Etiologie = factori de risc

- multifactoriala

Anamneza

– surmenajul articular 7%

- ereditari – familiali 60%

- tulburari de statica+dinamica

Ancheta negativa – coxartroza esentiala 36%

Factori de risc radiologici

29% Displazia, subluxatia congenitala

Caput varum (retrotorsa) 15%Protruzia acetabulara 5%Coxa plana

Coxarthrose sur coxa valga et dysplasie des cotyles

Coxartroza centrala ( protruzie)

Pensarea spatiului articular

Coxa vara

Coxartroza si osteocondrita soldului

Coxa plana este generatoare de coxartroza

ClasificareI. Coxartroza primitiva (esentiala)

Frecvent bilateralDebut 60 aniFactori de risc generali alterarea cartilajului uzura

Clasificare

II. Coxartroza secundara = Cauze localeTulb statica articulara tulb

mecanica articularaLocul I – congenitale (vezi factorii de

risc)Necroza – copil L.C.P.

- adult N.A.C.F.Fracturi, luxatii

Clasificare

III. CoxiteInfectioase nespecifice, specificeReumatismale (PR, SA)Sinovite , condromatoza

Anatomie – patologicaCruveilhier – cap artrozic – mare, deformat si

turtit “in maciuca”Deformarea – turtire superioara+ eroziunea

cartilajului in zona de sprijinosteofitoza -apozitii osoase

- “capital drop”

Cartilajul hialin – leziuni caracteristice zonei de hiperpresiune:Luciul pierdut rugosGalben, opacElasticitate scazutaFisurarea (“demascaj fibrilar”) – detasarea de

fragmente/lambouri eroziuni/ulceratii in zona portanta (“escara de decubit”) denudarea osului subcondral

Usura= pensarea interliniului articular

Hanche normale Coxarthrose

Leziuni osoase : Leziunea esentiala- necrobioza osteocitului (oncoza) Zona portanta :

remaniere (resorbtie osteoclastica si apozitie de lamele osteoide condensare trabeculara “os compact” cu structura pseudohaversiana

MicrofisuriPetrificari – precipitare de saruri de Ca in substanta

fundamentala si in osteocit

Macroscopic :Zona triunghiulara ( conul de presiune Trueta) de

hipercondensare – culoare alb-galbuieZona de delimitare hipervasculara geode (5-25

mm) pseudochisteUlterior – sechestrare – separare tesut osos viabil

de osul necroticCapul este deformat in “oglinda” subluxatie

progresiva

Geoda enorma umpluta cu lichid gelatinos

Osteofite ( proliferare marginala)- in zona de descarcare – inf.-mediala

- supero-laterala- “capital drop” (“tête coulée”)- Osteofitoza pericartilaginoasa

- Cap (burelet osos)- Cotil – idem + fund dublu

Leziunile cotilului – in oglinda (De Marneffe) - zona portanta – osteocondensare (conul de

presiune Trueta)- cotil plat, largit, “in farfurie” cu cap

subluxat si “fund dublu”- geode in oglinda “ kyssing cysts”- uzura cartilaginoasa- osteofite marginale (pericotiloidiene)

Capsula – sinoviala- leziunea initiala – cartilajul- Sinoviala – leziune secundara, neinflamatorie- Proc.: hiperplazie reactiva (franjuri)

metaplazie condroida scleroza domina scena ! hipervascularizatie

- Lichid sinovial : redus, vascozitate , mucina , proteine

- Coxartroza = “artrita uscata”

Capsula- se fibrozeaza- Se ingroasa scade elasticitatea si

mobilitatea REDOARE- Se retracta pozitii vicioaseVascularizatia- initial staza venoasa in zona portanta

angorjare fibroza medulara fibroza ischemica (De Marneffe)

CUPRINS

1. ISTORIC. DEFINITIE. FRECVENTA.

2. ETIO-PATOGENIE. CLASIFICARE.

3. ANAT. PATOLOGICA.

4. EX. CLINIC. EVOLUTIE.

5. RADIOLOGIE.

6. Dg. CLINIC. RX. CLASIFICARI.

7. TRATAMENT (conservator, chirurgical)

Examen clinicAnamneza – adulti /varstnici – “morbus

coxae senilis”- factori de risc – copilarie

- displazii congenitale 40%- boala L.C.P- epifizioliza- coxa vara- coxita (T.B.C., piogeni, P.R.)

Examen clinic- factori de risc – adult

- Traumatisme – fracturi: cap, cotil - luxatii +/- fracturi

- Necroza – esentiala /postcorticoterapie - drepanocitoza (thalasemie)

- Terenul – dismetabolic – obezitate, guta - poliartrozic

- Fara antecedente coxartroza primitiva

Evolutie – 3 faze:1.Debut – insidios, evolutie lenta, progresiva

– 6 luni-3 ani – Grasset: ” boala nu are inceput ”– Simptomatologie:

Oboseala Durere – de tip mecanic (la efort)

- inghinala, iradiata in genunchi - moderata, intermitenta

Durerile in coxartroza

D0 D1 : Durere din timp in timpD2 : Durere frecventaD3 : Durere la mersD4 : Durere in repausD5 : Durei nocturne

Evolutie – 3 faze:2. Perioada de stare – 3 simptome

I. Durerea – in triunghiul lui Scarpa

- iradieri – f. rar gonalgie solitara 10%

- obturatoare, fals sciatalgie

- la mers – 200 –1000 m

- scari, teren denivelat, ortostatism

- dispare la repaus

Evolutie – 3 faze:2. Perioada de stare – 3 simptome

II. Redoarea – rotatie interna, extensie, abductie

- dificultati – incaltare, pantaloni

- poz. picior/picior, ghemuit

III. Pozitia vicioasa

- cauza : contractura antalgica retractii

- FLEXIE – ROTATIE EXTERNA – ADD.

Atitudini vicioase

Redoare in abductie Redoare in adductie

COXARTROZAEvolutie – 3 faze:3. Perioada terminala

- impotenta functionala cvasitotala

- blocarea miscarilor

- dureri continue

- mers penibil, nu urca scarile

!! Factor agravant = bilateralitatea

CUPRINS

1. ISTORIC. DEFINITIE. FRECVENTA.

2. ETIO-PATOGENIE. CLASIFICARE.

3. ANAT. PATOLOGICA.

4. CLINIC. EVOLUTIE.

5. RADIOLOGIE.

6. Dg. CLINIC. RX. CLASIFICARI.

7. TRATAMENT (conservator, chirurgical)

Examenul radiologic

- neconcordanta clinic/Rx/AP

- ingustarea spatiului articular

- modificarea raporturilor anatomice

- structura osoasa + osteofite

Examenul radiologic

Pensarea:

- cauza – uzura /subtierea cartilajului

- localizare – polar superior = displazie (cauza – supraincarcarea zonei portante)

- forma axiala – cox. profunda

- cox. primare

Pensare, condensare, geode, osteofiti

Osteofitele- proces constructiv osos – prelungirea

suprafetei cartilaginoase la insertia sinovialei

- Diverse denumiri :

capul femural – “guleras”, ciuperca, tampon

- “capital drop”= picatira de ceara

- in bereta

Osteofitele – cotil- externe – in “cioc de papagal”

(coviltir) - prag

interne – perdea fund dublu

- alterarile structurilor osoase , zona portanta

- condensare (osteo-scleroza)- cap = “conul de uzura” Trueta- cotil = banda – con in oglinda

Geode = pseudo-chiste

- in zona portanta condensanta

- in oglinda

Alterari morfologice

- cap – turtire polara superioara ovoidal sau “tampon de vagon”

- cotil – tesirea supero-laterala cotil oblic (ovalizare)

- col - scurtare

Geode

Pensare, condensare , geode, osteofiti

Deplasarile

- migratie supero-laterala (cox. secundara)

- cox. protruziva (preexistenta)

Investigatii imagistice

- CT diagnostic = structura osoasa, leziuni discrete profunde, geode, condensare

- CT trat. – modificarile cotilului (displazie)

CUPRINS

1. ISTORIC. DEFINITIE. FRECVENTA.

2. ETIO-PATOGENIE. CLASIFICARE.

3. ANAT. PATOLOGICA.

4. CLINIC. EVOLUTIE.

5. RADIOLOGIE.

6. Dg. CLINIC. RX. CLASIFICARI.

7. TRATAMENT (conservator, chirurgical)

Diagnostic pozitiv – clinic + radiologic- durerea – inghinala, demaraj- limitarea miscarilor – RI +RE, Abd+Add, semnul pantofului- poz. vicioasa : add + RE +/- flexie, scurtare aparenta- deficit functional – perimetru, scari, scaun- stare generala + biologica normala-varsta

Clasificare functionala

1. Neinvalidante

2. Moderat invalidante

3. Invalidante

Bilateralitatea – uni/bilaterala

- simetrica / asimetrica

Etiologie – primitiva

- secundara

Evolutie :

- Coxartroza la debut- Coxartroza moderat evoluata- Coxartroza foarte evoluata

TRATAMENT

Conservator

-igiena vietii

-ortopedic

-medical

-B.F.T. si recuperare functionala

Chirurgical

-osteotomii

-artroplastia (prevaleaza)

TRATAMENT CONSERVATOR

Cand?-contraindicatii chirurgicale-varsta-tare-refuza interventia-prea tineri pentru PTS

Scop-reduce evolutia coxartrozei-amelioreaza suferinta (efect antalgic al AI)

IGIENA VIETII1. Evita surmenajul articular

Schimbarea modului de viata

2.Mentinerea mobilitatii

-CFM-bicileta ergo-innot

-ortostatism / pauze-mersul / bicicleta-scarile-greutatile-obezitatea (sprigin

monopodal = 4 x G)-Baston!!!

Coxartroxa- biomecanica

Soldul suporta excentric forta P + M

Un sold normal suporta de 4 ori greutatea corpului

TRATAMENT ORTOPEDIC

Scop: - corectarea poz. vicioase manevre sub anestezie + orteze, ap. gipsat

-antalgic tractiune continua - cresterea mobilitatii manipulari ± anestezie aparato – terapie Kinetek

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Condroprotectoare

- Condrocit sinteza GAG→proteo glicani→agregate proteoglicanice

FLEXODON

Aport exogen de glucozamina + condroitina

Calea directa GAG

Echivalente Piascledine

LUBRIFIANTE

Lichid sinovial : rol = lubrifiere

atenuarea socurulor

În artroză L.S. se modifică→dureri, reducerea mobilităţii

L.S. conţine şi hylani cu rol visco-elastic

Synvisc (hylan A+B) –glicuronat Na + dizaharide (acetol glicozamină)

Similare – hyart, hyalgan...

A.I.N.S.

Ex. Celebrex (Celecoxib) – inhibitor al COX2 (ciclooxigenază)

Stimuli proinflamatori→COX2→sinteza prostaglandinelor – mediatori ai durerii, inflamaţiei,

ALTE MIJLOACE

Balneo-Fizioterapia

-antalgic, decontracturant

Recuperare

-redoarea, contractura, tonifierea musculară,atitudini vicioase

TRATAMENT CHIRURGICAL

Ostetomiile

-Femur

-Cotil- Corectează viciile arhitectonice- Efect biotrofic

Osteotomie de varizare(Pauwels)

Osteotomia lungeste bratul de parghie al muschilor abductori si schimba orientarea

Aceasta modifica rezultanta R si o trimite mai profund in cotil

Osteotomie de bazin (Chiari)

Translation de la tête et couverture

Forta musculara M este verticalizata

ARTROPLASTIA

Scop + mobilitate

+ stabilitate - durere

Componente – tijă femurală - cap - cupă

Proteza de sold cimentata

MATERIALE!! BIOCOMPATIBILE

1. Oţel (Cr-Co-Mo)2. Titaniu – perfect bio-comp.-Cuplul Ti/Os este mai “calm” biomecanic

= ↑ bone ingrowth = ↓ loosening3. Alumina (ceramica)!! Densitatea =

diamant – nu uzură, coroziune, fricţiune↓

4. Polietilena cu densitate molec. înaltă

FIXAREA?!

CIMENT ACRILIC (metilmetacrilat) -HABOUSCH

BIOLOGICA

-porometal (porous coating) osificare endostala

-mese de titanium osteointegrare

(bone ingrowth)

-hidroxiapatita - osteoinductie

Tija modulara Tija pe masura

INDICAŢII

PTŞ o modă?Charnley - !! Nu recurgeţi la PTŞ de cât atunci când nu se mai poate face altceva!!Criterii

coxartroza infirmizantă ( durerea, redoarea, deficit funcţional, vârsta, bilateralitatea, gonartroza)

TEHNICĂ

COMPLICAŢII

RECUPERAREA

Gonartroza

Gonartroza statica

Incidenta 1-2 la suta intre 55 si 64 ani

Femei/ barbati = 1/3

Gonartroza este favorizata de mecanica articulara :

Deormari femuro tibiale Alterari ale suprafetelor articulare Sechele traumatice osoase Meniscectomia Rupturile ligamentare (LIA)

Paralel exista alterari biochimice in cartilaj si pierderea unora dintre proprietatile sale mecanice.

Conformatia sau morfotipul explica adesea artroza lateralizata

Gonartroza interna in genu varum genu Gonartroza interna in genu varum genu valgumvalgum

• Deficitul de axa produce uzura intr-un compartiment• Uzura accentuiaza dezaxarea

Gonartroza in compartimentul extern este mai putin frecventa : 10 %

Deviatia este de cauza femurala cel mai frecvent

Deformare in « bataie de vant »

Artroza femuro patelara este adesea asociata cu artroza femuro-tibiala lateralizata

Pacientul trebuie examinat in mers

Decompensare ligamentara externa in incarcare

Simptome

Durere

Hidartroza

Instabilitate

Maniere de a clasifica leziunile de cartilaj

Dupa tipul de investigatie :

Radiografie standard

Artroscopie

Histologie

RMN, artroscanner

Clasificarea leziunilor cartilaginoase pe imaginile de artroscopie

Cartilaj ramolit ( depresibil)

Fisuri lineare

Fisuri in stea

Lambou, clapeta

Ulceratii profunde

Osus subcondral denudat pe o suprafata mare

Clasificare radiologica (Kellgreen Lawrence)

Stadiul 1Osteofite minore

Stadiul 2Osteofite fara pensare articulara

Stadiul 3Pensare articulara moderata

Stadiul 4Pensare articulara cu condensare subcondrala

Clasificarea Ahlbäck

1 2 3 4 Usura < 50% 50 la 100% pensare < 5mm pensare > 5 mm

Clasificarea leziunilor pe RMN

Stadiul OCartilaj normal

Stadiul 1Edematiere si ramolisment

Stadiul 2Pierdere de substanta < 50%

Stadiul 3Pierdere de substanta > 50%

Stadiul 4Os subcondral denudat

Stadiul 1 Stadiul 2

Stadiul 3 Stadiul 4

Clasificarea RMN

Leziune meniscala Edem Revarsat

Aportul RMN :

Evolutia artrozei femuro tibiale

Uzura debuteaza in centrul platoului tibial

Ant

Ant

Piesa de sectiune tibiala pentru proteza

Uzura foarte anterioara a platoului

Osteofitele sunt primele semne ale artrozei

Gonartroza poate antrena ruptura LIA

Invers- Ruptura LIA poate genera artroza

LIA disparut LIA inca prezent

Gonartroza globala

Osteofite

Osteofite periferice si tibiale centrale

Incarcare bipodala

Profil in incarcare

Radiografie ce arata uzuraRadiografie ce arata uzura

“laxitate de uzura”

Cliseu in valg fortat

Analiza laxitatii

Aceasta laxitate este vizibila la mers sau la sprijin unipodal :

decompensare

Cand deformarea se accentuiaza

laxitate de distensie

Laxitate interna de uzura

Stres in valgus

Laxitate externa de distensie±

Stres in varus

Varus reductibil

Exista decompensari cu dezechilibrare globala dificil de reechilibrat chiar si prin artroplastie

Valgus reductibil

Deformarea se poate face pe seama tibiei sau a femurului

F

T

Tratamentul medicamentos are doar efect temporar pe scaderea durerii

medicamente infiltratii fizioterapie Scaderea in greutate si diminuarea

activitatilor

Nu au decat un caracter simptomatic

Tratamentul Gonartrozei

Rezultatele « curatarii » articulare artroscopice nu sunt pe termen lung ( 1-2 ani pot temporiza artroplastia

Protezele sunt folosite la pacientii varstnici. Performantele lor la efort nu sunt suficiente pentru a fi folosite la pacientii tineri.

Osteotomia are ca scop ameliorarea durerii pe termen mai lung si poate fi propusa si la cei mai tineri

Tratamentul Chirurgical

La Reechilibrarea poate fi facuta prin 3 La Reechilibrarea poate fi facuta prin 3 tipuri de osteotomietipuri de osteotomie

Deschidere interna Inchidere externa Curviplan

Scopul este de a obtine echilibrarea articulara

Corectie buna Hipercorectie

1 an 2 ani

Flexie posibila dupa osteotomie

Osteotomie de inchidere externaOsteotomie de inchidere externa

Tratamentul gonartrozei cu genu valgum

Origine femurala cel mai frecvent

Osteotomie de inchidere femurala internaOsteotomie de inchidere femurala interna

Osteotomie de deschidere externaOsteotomie de deschidere externa

Rezultatele osteotomiei de Rezultatele osteotomiei de femurfemur

Condromatoza sinoviala

Condrocalcinoza

Week-end placut!