Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

369

III. Mortalitatea

Mortalitatea reprezint, ca fenomen demografic, suma tuturor deceselor (evenimente demografice) nregistrate ntr-o perioad de timp ntr-o populaie dat.

Unitatea de msur a mortalitii este decesul, care a fost definit de specialitii medico-legali i de sntate public ca fiind ncetarea definitiv a oricrei evidene a vieii, n orice moment de timp dup ce a avut loc naterea vie (V.Rugin).

Termenul de moarte se refer la dispariia semnelor vitale independent de momentul sau de existena naterii (cuprinde att moartea antenatal -avortul i nscutul mort ct i moartea postnatal -decesul). 1. Mortalitatea general

Mortalitatea general reflect frecvena deceselor ntr-o populaie dat, ntr-o perioad de timp bine definit.

Se calculeaz raportnd numrul total de decese ntr-o populaie la numrulo populaiei respective.

Mortalitatea general ia n calcul toate decesele nregistrate ntr-un teritoriu,

indiferent de vrsta la care s-a produs, sex, cauze ale morii. Mortalitatea general depinde de: - structura pe vrste a populaiei: cu ct populaia este mai tnr, cu att

mortalitatea general este mai redus; - tipul de morbiditate nregistrat n populaia respectiv. Prevalena ridicat a

bolilor cronice degenerative predispune la un nivel mai ridicat al mortalitii generale.

- nivelul de dezvoltare socio-economic a populaiei respective; rile dezvol-tate au o mortalitate general mai redus, n ciuda ponderii importante a populaiei vrstnice;

- gradul de dezvoltare a serviciilor medicale de urgen i al ngrijirilor la domiciliu;

- nivelul de educaie i instruire a populaiei. n funcie de mediul social, mortalitatea este mai ridicat la populaia din rural,

situaie explicat prin ponderea mare a populaiei vrstnice, nivelul de trai i gradul de asisten medical.

Mortalitatea general # (Numrul total de decese/ Numrul populaiei) x 1000

Rzvan MIFTODE

370

2. Mortalitatea specific pe sexe, grupe de vrst i cauze ale morii

Se apreciaz c sexul masculin are o mortalitate specific mai mare dect sexul feminin; supramortalitatea masculin se evideniaz nc din primul an de via.

Aa cum s-a afirmat anterior, mortalitatea este mai mare n rndul populaiei vrstnice. Analizndu- se evoluia mortalitii pe grupe de vrst, se constat c valorile cele mai mari sunt ntlnite la grupele de vrst extreme (0 5 ani i respectiv > 60 ani).

Mortalitatea specific prin cauz de deces se calculeaz raportnd numrul de decese determinate de ctre o anumit boal/situaie (accident, intoxicaie etc.) la numrul populaiei n care s-a nregistrat fenomenul.

Cele mai multe decese n Romnia sunt produse prin boli ale aparatului

circulator (cardiovasculare i cerebrovasculare), boli respiratorii cronice, digestive, accidente i intoxicaii, boli metabolice i boli infecioase.

n continuare prezentm 2 tipuri de mortalitate specific, care au o semnificaie particular pentru stadiul actual de dezvoltare economico-social i a serviciilor de sntate.

3. Mortalitatea infantil

Mortalitatea infantil reprezint numrul de decese nregistrate la copiii 0 1 an raportat la numrul de nascui vii ntr-o perioada de timp determinat (semestru, an, deceniu). n mod obinuit, pentru evaluare se utilizeaz MI anual.

Mortalitatea infantil (MI) este unul dintre cele mai semnificativi indicatori

medicali i demografici pentru aprecierea gradului de dezvoltare socio-economic i a serviciilor medicale a unei populaii/regiuni/ri. Alturi de indicatorii mortalitate matern, speran de via la natere i durata de via cu sntate deplin, MI poate oferi chiar la o analiz sumar indicii apropiate de certitudine a strii sistemului de asisten socio-medical dintr-o ar.

Mortalitatea infantil (MI) # (Nr. Decese 0-1an/Nr. nscui vii) x 1000

Mortalitatea specific prin boli cardiace # (Nr. decese produse prin boli cardiace/Nr. populaiei) x 1000

Mortalitatea specific 50-59 ani # Nr. decese la populaia 50-59 ani/ Nr. populaiei x1000

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

371

Deoarece cauzele care determin decesul nou-nscutului sau sugarului sunt ntructva diferite la diverse vrste cuprinse n intervalul 0 1 an, n practica medical i statistic se apeleaz la sub-indicatori ai MI, specifici perioadelor de vrst din intervalul 0 1 an, i anume:

a. Mortalitatea infantil precoce (MIp) reprezint numrul de decese ale nou-nscuilor n primele 6 zile de via;

b. Mortalitatea infantil neo-natal (Min) reprezint numrul de decese ale copiilor cu vrsta ntre 7 28 zile;

c. Mortalitatea infantil post-neonatal (Mipn) reprezint numrul de decese ale sugarilor ntre 1 12 luni de via.

Formulele de calcul sunt prezentate mai jos.

Valorile acestor indicatori specifici ai MI variaz n funcie de zona geografic i

gradul de dezvoltare general a societii. Astfel, n rile europene din Uniunea European, cele mai mari valori le prezint MI precoce (decese 0-6 zile), urmnd n ordine descresctoare MI neo-natal, pentru ca cele mai mici valori s se nregistreze n cazul MI post-neonatale. n Romania, nivelul MI precoce este asemntor celui nregistrat n rile dezvoltate, n schimb MI neo-natal i MI post-neonatal nre-gistreaz valori mai ridicate. Pentru MI precoce, cauzele deceselor sunt aceleai (cauze genetice, malformaii congenitale, complicaii obstericale); n cazul MI neo-natale i mai ales postneonatale (cuprinznd perioada de timp n care sugarul este ngrijit la domiciliul prinilor sau n uniti de ocrotire a copilului), valorile ridicate se datoreaz i existenei unor factori favorizani: ngrijiri deficitare din partea prinilor, situaie economic i educaional precare ale acestora, dezvoltare defectuoas a reelei de asisten medical pediatric i de urgen prespitaliceasc, lipsa de educaie i atitudine preventiv a adulilor fa de accidentele, intoxicaiile i otrvirile n mediul domestic, dezordinea n regimul de eliberare a medicamentelor, persistena tradiiilor de medicina popular dar percepute i aplicate deformat, proliferarea aa-zisei medicine alter-native etc. Mortalitatea infantil n Romania

Mortalitatea infantil n ara noastr a cunoscut o scdere treptat n anii de dup Revoluia din 1989, dar continu s se menin la nivelele cele mai ridicate din Europa (inclusiv fa de rile candidate la aderarea la UE).

MI precoce # (Decese nou-nscui 0-6 zile/Nr. Nscui vii) x 1000

MI neo-natal # (Nr. Decese nou-nscui 7-28 zile/ Nr. Nscui vii) x 1000

MI post-neonatal # (Nr.decese sugari 1-12 luni/Nr.nascui vii)x1000

Rzvan MIFTODE

372

n anul 2003 rata MI n Romania a fost de 16,1 la 1000 nscui vii, conform

datelor raportate de Centrul Naional de Statistic i Ministerul Sntii. n comparaie, n 2002, MI a fost de 17,3. Valorile cele mai ridicate s-au semnalat n judeele Vaslui (24 la mie), Constana (23,8 la mie) i Ialomia (23,4 la mie), iar cele mai sczute au fost nregistrate n judeele Cluj (8,2 la mie), municipiul Bucureti (10,0 la mie), Ilfov (10,2 la mie) i Olt (10,4 la mie).

n anul 2003, rata mortalitatii neonatale (din prima luna de viata) a depit 50% din structura mortalitii infantile. Acest fenomen s-a datorat ponderii ridicate (aproxi-mativ 47%) a copiilor nscui prematur din totalul copiilor decedai sub 1 an. Princi-palele cauze de deces le-au constituit: bolile respiratorii, cauzele perinatale (malformatii i defecte genetice precum i prematuritatea* sau dismaturitatea**.

Analizele efectuate de Ministerul Sntaii arat c majoritatea deceselor < 1 an s-au petrecut n mediul spitalicesc (70%), iar 25,3% s-au produs la domiciliul copilului.

Decesul sugarului la domiciliu este un fenomen frecvent i ngrijortor, cauzele identificate fiind legate de evoluia supraacut a bolii (53,5% din cazuri), accidente soldate cu decesul subit al copilului (10,1%), lipsa de adresabilitate a prinilor la serviciile medicale, tratamentul iniiat de prini sau binevoitori fr consultul unui medic. O pondere alarmant o reprezint accidentele domestice crora le caz victim inclusiv sugarii ( intoxicaie cu monoxid de carbon mai ales n mediul rural, incendii, asfixie prin inhalare de corpi strini sau cu obiecte, traumatisme soldate cu contuzii grave etc.). Judeele unde s-au semnalat cele mai multe decese 0-1 an la domiciliu, au fost, n anul 2002: Brila, Giurgiu, Iai, Bacu, Ialomia i Constana. Mortalitatea nregistrat la domiciliu este favorizat n primul rnd de lipsa de educaie i de prevedere a prinilor sau persoanelor care au n ngrijire pe sugari, lipsa unei culturi sanitare solide,utilarea defectoas, primitiv chiar a multor locuine (n special n mediul rural), nivelul de trai foarte sczut, alcoolismul i violena prinilor. n al doilea rnd, accesibilitatea redus la serviciile medicale n unele localiti rurale constituie, de asemenea, o cauz a acestui fenomen.

n primul semestru al anului 2004 s-a constatat o cretere a MI, i anume 19,3,

fa de 17,6 n aceeai perioad a anului 2003 (1006 decese fa de 908 decese). MI a fost i se menine mai crescut n mediul rural (22,7) comparativ cu

mediul urban, unde s-a nregistrat o MI de 15,8 (date valabile pentru semestrul 1 2004). Aceeai surs relev c singurele judee la care se constat o valoare a MI

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

373

sunt Giurgiu i Ilfov. La polul opus se situeaz Covasna i Ialomia, cu valori ale MI >30. n sud-estul rii se constat valori peste media naional.

n ceea ce privete indicii specifici ai MI, se constat creteri la toi cei 3 indicatori utilizai i anume: MI precoce a crescut de la 5,5 la 6,9, MI neo-natal de la 8,6 la 9,5%, iar MI post-neonatal de la 8 la 8,8. Mortalitatea infantil pe plan mondial

n perioada 1995-2000, la nivel mondial n s-a nregistrat o MI de 61 , cu variaii mari ntre continente i regiuni: n Europa (10) i America de Nord (7) s-au nregistrat nivele mici ale MI, n timp ce Africa (97) i Asia (60) au prezentat valori foarte ridicate ale MI. Nivele ridicate s-au nregistrat i n Oceania (29) i America Latin i Caraibe (36).

Tabel 6: Mortalitatea infantil n diferite regiuni ale globului, nregistrat n perioada 1995-2000 (OMS)

Regiune/ar Mortalitatea infantil () (1995-2000) Mondial 61 Regiunile cele mai dezvoltate 8 Regiunile cel mai puin dezvoltate 67 America de Nord 7 America Latin i Caraibe 36 Africa 97 Asia 60 Oceania 29 Europa 10 Europa de est 15 Europa de Nord 6 Europa de sud 8 Romania 20 Bulgaria 15 Ungaria 10 Moldova 20 Serbia i Muntenegru 15 Turcia 47 Rusia 17 Bosnia-Heregovina 15 Frana 6 Germania 5 Italia 6 Iran 41 Irak 95 Rwanda 121 Somalia 133

Rzvan MIFTODE

374

Un raport al Consiliului Europei arat c pe continentul european MI a sczut n

ultimii ani, dar cu toate acestea variaz ntre limite largi, de la 2,7 n Islanda la 39,4% o n Turcia. Majoritatea rilor europene occidentale au MI a 4-a natere) - Bolile mamei (diabet, TBC, sifilis) - Medicamente utilizate n sarcin - Carene alimentare - Accidente obstetricale - Operaia cezarian - Vrsta copilului - Sexul masculin - Greutatea copilului la natere (prematuritatea i dismaturitatea)

Exogeni

- Factori de mediu (radiaii, temperaturi sczute/excesiv de ridicate, bacterii, virusuri, substane chimice etc.)

- Factori socio-economici: - Familie dezorganizat - Locuin insalubr - Educaie precar a prinilor

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

375

4. Mortalitatea copilului mic (Child mortality) (MCm) Definiie: Mortalitatea copilului mic reprezint numrul deceselor la copiii cu vrsta sub 5 ani.

Se calculeaz raportnd decesele copiilor sub 5 ani la numrul populaiei 0 5 ani. Este corelat cu probabilitatea decesului la copiii mai mici de 5 ani, (riscul ca un copil s moar nainte de a 5-a aniversare).

Mortalitatea copilului mic # (Nr. Decese copii 0-5 ani/Nr. populaiei 0-5 ani) x 1000

MCm se calculeaz separat pentru sexul masculin i feminin. Se constat valori mai mari la sexul masculin fa de cel feminin, numai n

cteva ri (Cipru 7/7, Spania 5/5, Italia 5/5, Luxemburg 5/5) constatndu-se valori egale la cele 2 sexe. Valorile MCm confirm existena unei supramortaliti la sexul masculin, care se semnaleaz ncepnd cu primul an de via i confirmat de mortalitatea general i sperana de via la natere (durata medie de via).

Se constat valori foarte ridicate nregistrate n unele ri din fosta URSS (Azerbadjan, Tadjikistan, Kyrgystan, Turkmenistan Armenia.

n Tabelul 8 sunt redate valorile Mortalitii copilului sub 5 ani pe plan mondial, pe regiuni i ri.

Tabel 8: Mortalitatea copilului < 5 ani

Regiune/ar Mortalitatea copilului < 5 ani

(la 1000 nateri) (1995-2000)

Masculin Feminin Mondial 79,6 79,4 Romania 22 19 Bulgaria 18 16 Ungaria 10 8 Moldova 31 23 Serbia i Muntenegru 17 13 Turcia 44 42 Rusia 21 16 Bosnia-Heregovina 20 15 Frana 5 4 Germania 5 4 Italia 5 5 Iran 42 32 Irak 119 110

Rzvan MIFTODE

376

Cauzele mortalitatii copilului < 5 ani: - boli infecioase acute grave (infecii pulmonare, digestive, meningite,

septicemii); - neoplazii; - acccidente, traumatisme, intoxicaii involuntare; - malformaii congenitale grave.

Msuri pentru scderea mortalitii copilului 1) mbuntirea asistenei medico-sociale pentru femeia gravid necesit msuri:

a) de ordin legislativ in sfera proteciei sociale, a medicinei muncii, a concediilor medicale i prenatale, definirea clar a responsabiliilor ce revin angajatorilor i serviciilor de asisten sociale locale fa de femeia gravid, definirea clar a obligaiilor femeii gravide fa de propria sntate etc.

b) de ordin medical creterea performanei asistenei medicale primare n acordarea ngrijirilor i urmrirea femeii gravide, dezvoltarea reelei de asisten medical de specialitate (obstetric), creterea accesibilitii gravidelor la aceste servicii, promovarea de ghiduri de practic bazate pe dovezi tiinifice, destinate att medicilor de familie ct i specialitilor obstetricieni, formarea uni corp profesional nalt calificat de moae;

c) de ordin social msuri de ocrotire a femeii gravide prin programe cu finanare guvernamental i privat, dezvoltarea unui sistem de asisten social calificat n aceast problem, creterea ajutoarelor financiare, sprijin acordat n situaii particulare: gravide singure, gravide aflate n conflict marital, adolescente gravide etc.

2) optimizarea asistentei medico-sociale a copilului prin:

a) msuri legislative: - ntrirea legislaiei privind ocrotirea copilului (msuri de prevenire a maltra-

trii, neglijrii sau lipsei de ocrotire a copilului); - implicarea direct a autoritilor statului n prevenirea i rezolvarea proble-

melor sus menionate; - definirea prin lege a obligaiilor printeti/tutoriale precum i a obligaiilor

statului privind ocrotirea, sprijinirea i asistena multilateral acordate copiilor; b) msuri medicale:

- creterea performanei serviciilor primare de sntate precum i a serviciilor specializate de neo-natologie i pediatrie;

- dezvoltarea depistrii precoce a anomaliilor congenitale, defectelor genetice, creterea accesibilitii gravidelor fa de aceste investigaii;

- dezvoltarea de ghiduri de practic pentru ngrijirea sugarului i a copilului prescolar;

- programe naionale de educaie sanitar destinate familiilor cu copii; - ncurajarea alptrii la sn;

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

377

- prevenia malnutritiei (distribuire de lapte praf la femeile care nu pot alapta, de suplimente nutritive i vitamine pentru copii din medii defavorizate etc.);

- ntrirea sistemului de supraveghere epidemiologic i preventiv (vaccinri, imunizri, igien prescolar, igienamediului).

c) msuri educaionale: educaia sanitar a femeii, instruirea prinilor sau altor persoane adulte care au n grij copii, sensibilizarea asupra situaiilor care pun n pericol sntatea sau viaa copilului etc.

5. Mortalitatea matern Definiie (OMS):

Decesul unei femei n timpul sarcinii sau ntr-o perioad de 42 zile dup terminarea sa, oricare ar fi durata sau localizarea ei, prin orice cauz determinat sau agravat de sarcin sau de ngrijirile pe care le-a solicitat, dar nici accidental, nici ntmpltoare

Mortalitatea matern se calculeaz raportnd numrul de decese mam nre-gistrate ntr-o perioad de timp definit (semestru, an, deceniu) la numrul total de nateri (vii i mori) nregistrat n aceei perioad de timp.

n mod obinuit, mortalitatea matern se calculeaz la nivelul unui an. Tabelul 9 arat nivelul mortalitii materne nregistrat n diverse regiuni ale

lumii (Sursa:OMS)

Tabel 9: Mortalitatea matern (1995-2000)

Mortalitatea matern Regiune

Nr. Decese mam % (la 100.000 nateri) Mondial 529000 400 America Central i Caraibe 22000 190 Africa 251000 830 Asia 253000 330 Europa 1700 24 Bulgaria 20 32 Frana 120 17 Italia 25 5 Germania 55 8 Moldova 20 36 Romnia 110 49 Serbia 15 11 Turcia 1000 70 Ukraina 140 35

Rzvan MIFTODE

378

Mortalitatea matern

Regiune Nr. Decese mam % (la 100.000 nateri)

Ungaria 15 16 Marea Britanie 85 13 SUA 660 17 Iran 1200 76 Irak 2000 5

n perioada 1995-2000, nivelul mortalitii materne n Romnia a fost de 49

decese la 100000 nateri (0,49), cu mult peste media european (0,24) i chiar fa de rile nvecinate.

n 2002, indicele de mortalitate matern a fost de 0,22, numrul de decese-mam fiind de 75.

Mortalitatea prin avort s-a meninut la valori mari, Romnia ocupnd, mpreun cu Rusia i Letonia, primele 3 locuri. Cauzele mortalitii materne:

a) cauze obstetricale directe (generate de complicaiile obstetricale survenite n sarcin, natere,lehuzie, secundare interveniilor medicale, omisiunilor sau tratamentului incorect); aceast categorie cuprinde inclusiv decesele prin avort. Exemple: hemoragii uterine, apoplexia utero-placentar, distocii severe, embolia amniotic, tromboflebita, septicemia postpartum/abortum etc.

b) cauze obstetricale indirecte,reprezentate de boli preexistente sarcinii sau aparute n cursul sarcinii (dar fr s fie determinate de cauzele obstetricale directe) i care au fost agravate prin efectele fiziologice ale sarcinii. Exemple: hipertensiunea arterial, insuficiena cardiac cronic, diabetul zaharat, insuficiena renal cronic, astmul bronic etc.

Consecinele mortalitii materne:

- pierderea prococe de persoane tinere, cu efecte asupra natalitii, sporului natural i duratei medii de via;

- traume familiale majore - risc sporit de instituionalizare a copiilor orfani

TEME

Care este semnificaia mortalitii infantile crescute Ce domenii ar trebui vizate ntr-un posibil program naional de scdere a

mortalitii materne