Obiectivele de baz n kinetologie sunt n numr de 9. 1. Relaxarea 2. Corectarea posturii i aliniamentului corpului 3. Creterea mobilitii articulare 4. Creterea forei musculare 5. Creterea rezistenei musculare 6. Coordonare, control i echilibrul 7. Rezistena la efort 8. Reeducarea respiratorie 9. Reeducarea sensibilitii Fiecare dintre obiectivele menionate necesit tehnici i metode specifice, individualizate. Cuprins: Relaxarea ....................................................................................................................................1 Reeducarea sensibilitii..............................................................................................................8 Reeducarea respiratorie .............................................................................................................12 Fora muscular ........................................................................................................................16 Rezistena muscular.................................................................................................................21 Mobilitatea articular ................................................................................................................24 Stretchingul ...........................................................................................................................26 Refacerea jocului articular .....................................................................................................29 Tehnici de mobilizare articular .............................................................................................32

Relaxarea

Relaxarea reprezint, din punct de vedere muscular, starea de repaus a muchiului, iar din punct de vedere a SN, inversul strii de tensiune nervoas. Relaxarea poate fi considerat ca o atenuare a tensiunii de orice natur (nervoas, psihic, somatic) cu schimbarea centrului de atenie, de concentrare sau de efort. Dup dicionarul psihologic relaxarea este o metod de autoreglare psiho-fizic a comportamentului uman, ce urmrete realizarea unui repaus ct mai profund; utiliznd mijloace specifice i adecvate, recupereaz energia solicitat de activitile omului, avnd ca obiectiv realizarea unei decontractri musculare i psihice. Dac repausul economisete energia ducnd la apariia senzaiei de bine (de pace interioar), recreerea reprezint refacerea capacitii de efort fizic i/sau mental, respectiv o rennoire a forelor necesare unor activiti viitoare.

O cantitate important de energie se consum prin gesturi inutile, vorbe n plus, stereotipuri dinamice negative (ticuri), posturi greite ce sunt meninute cu ncordare, inadecvarea temperaturii i a culorii mediului ambiant, modul de alimentaie, calitatea i cantitatea somnului i viselor. Strile psihice tensionale genereaz creterea tonusului muchilor scheletici care la rndul lor vor produce modificri oglindite n creterea metabolismului bazal, a consumului de oxigen, a debitului sangvin, a presiunii sangvine, a frecvenei respiratorii, a consumului energetic, apariia unor aciuni motrice incoordonate, posibilitatea apariiei durerilor de tip somatic, visceral sau central (stresul emoional este astzi incriminat n producerea i ntreinerea durerilor lombare); relaxarea muscular induce reversul reaciilor de mai sus. Relaxarea reprezint deci, un proces psihosomatic, pentru c se adreseaz concomitent att strii de tensiune muscular crescut, ct i strii psihice tensionate, viznd o reglare tonico-

emoional optimal. Relaxarea poate fi general sau parial (se adreseaz unui segment sau unui grup muscular), intrinsec sau extrinsec.

Relaxarea intrinsec este cea prin care subiectul i induce el nsui, n mod activ, relaxarea. Alturi de terapiile complementare se disting 2 linii metodologice:

1. Una este linia fiziologic, introdus de Eduard Jacobson, se bazeaz pe identificarea kinestezic a strii de tensiune muscular, n antitez cu lipsa contraciei (relaxarea). Durata acestei metode este ntre 20-40 min. pentru o relaxare local (zonal), dar se poate prelungi la 1-4 ore pentru relaxri globale. Se poate repeta de 4-6 ori pe zi. Antrenamentul dureaz luni de zile i presupune cunoaterea miologiei i a unui act respirator normal (ordinea inspirului i expirului fiind abdominal, toracic inferior, toracic superior). Tehnica de lucru cuprinde urmtoarele 3 pri: Pacientul este poziionat n decubit dorsal, capul pe o pern mic, genunchii uor flectai - sprijinii pe un sul, MS n uoar abducie de 30o , palmele pe pat. mbrcmintea P-lui s fie lejer, fr ceas, inele, lentile de contact. Condiiile de microclimat (camer aerisit, linite, temperatur de confort, luminozitate plcut) trebuie respectate. Ochii nu trebuie nchii repede ci treptat; se are n vedere i relaxarea muchilor mimicii, muchilor limbii. Pacientului i se cere s se deconecteze mental de problemele cotidiene. Vocea Kt-lui s fie blnd. A) Prologul respirator dureaz 2-4 min i const n respiraii ample, complete (n val), linitite (inspir pe nas, expir pe gur). n timpul inspiraiei i se sugereaz pacientului s-i imagineze c corpul su devine uor ca un balon, iar n timpul expiraiei c devine greu, c se nfund n pat. Scopul prologului respirator este de a genera o alcaloz, productoare a unei stri euforice. B) Antrenamentul propriu-zis se ncepe cu MS drept, apoi cu cel stng, apoi cu ambele. n inspiraie MS se ridic lent de pe pat, doar pn cnd nu mai atinge patul, meninndu-se poziia pe apnee timp de 15-30 sec. Brusc, apoi, se las MS s cad, pe expiraie (cu un uufff), realiznd o linite kinetic total pe timp de 1 min. Se cere pacientului s contientizeze (s simt) greutatea cu care i ine membrul ridicat (ce efort mare depune) n timpul contraciei, n antitez cu relaxarea profund n timpul repausului membrului pe suprafaa de sprijin. Se repet de 2-3 ori cu fiecare MS, apoi cu ambele, dup care se trece la MI. Al treilea segment este trunchiul, unde n inspiraie se desprinde spatele de pe pat, subiectul lordozndu- se, apoi la expiraie se urmrete crearea senzaiei de prbuire a corpului pe pat cu aplatizarea lombei. n cazul unor subieci n vrst, rigizi i/sau cu for muscular redus ori dureri n acea zon, se execut doar schiarea micrii, respectndu-se contracia i relaxarea grupelor musculare respective. O variant de execuie o reprezint flectarea membrului dintr-o articulaie (pumn, cot ,etc) cu contientizarea contraciei, urmat de relaxare. Aciunea se ncepe cu un grup restrns de muchi, treptat extinzndu-se la tot membrul i n final la trunchi i ntreg corpul. n cazul subiecilor cu for muscular ce nu permite ridicarea antigravitaional a segmentelor se execut Jacobson-ul inversat, ce const n nlocuirea ridicrii segmentelor, cu mpingerea lor n suprafaa de sprijin (contracii izometrice), urmate de relaxare. C) Revenirea, const la rentoarcerea la tonusul muscular normal. Se ncepe prin realizarea unei grimase, prin contracia orbicularilor, apoi se strng pumnii (pe inspir), urmat de aceeai expiraie cu uufff; dup 2-3 repetiii pacientul se poate ridica n ortostatism. ntr-o etap superioar se urmrete realizarea unei relaxri difereniate, pe grupe de muchi, printr-un control al muchilor n timpul activitilor cotidiene, att n static ct i n dinamic. Dup luni de antrenament, se ajunge perceperea i anihilarea tensiunilor musculare, care sunt generate de (sau care genereaz) tensiuni emoionale i implicit de stres.

Pentru copii se recomand metoda Wintrebert, metod de relaxare ce const n executarea de micri pasive, deoarece nu ne putem baza pe capacitatea de concentrare a copilului. Metoda Wintrebert este eficient i la marii traumatizai.

Metoda Gerda Alexander este considerat prototipul metodelor de relaxare cu caracter ritmic, din cadrul metodelor de reeducare psihomotric la copii. Inspirat din metoda de educaie ritmic a lui Dalcroze, se bazeaz pe dou principii: - Cutarea entoniei, respectiv a jocului optimal al tensiunii musculare; acest joc elastic, de o

mare variabilitate, dintre tonusul diferiilor muchi sau lanuri musculare, are scopul de a obine tonusul cel mai potrivit (deci muchiul sau grupele musculare s nu fie nici prea inerte dar nici prea contractate).

- Al doilea principiu este studiul dinamic al micrilor ntr-o viziune psihopedagogic, adic reeducarea muscular dinamic, ce va antrena dup sine i atenuarea, ncetarea tulburrilor psihosomatice mai serioase.

Practic antrenamentul se desfoar n cinci timpi: - depistarea aa numitelor tensiuni (contracturi musculare inutile), depistare care se face cu

ajutorul diferitelor poziii de control, cum ar fi: poziia aezat, diferite poziii de apucare, de scris, mersul, poziii de lucru, de joac, i chiar n diferite poziii de atrnat, de echilibru.

- este timpul aa-ziselor micri pasive, n care subiectul va desfura o autentic gimnastic pasiv, prin intermediul creia va ajunge la o relaxare general (controlul tonusului de repaus).

n ambele etape de mai sus se recomand exploatare minuioas a interiorului (o introspectiv spre interior, spre problemele de ordin psihic mai ales). - obinerea senzaiei de greutate corporal prin decontracturarea aprofundat, de reducere la

minim a contractrii musculare. - reglarea tensiunilor neurovegetative, dar i motorii. - folosirea judicioas, raional a lanurilor i grupelor musculare, conform principiilor

kinematice, n ceea ce privete economia energiei de micare i de lucru. O alt metod de relaxare, metoda Jarreau i Klotz, ce se bazeaz pe micri pendulare a unui segment sau a ntregului corp suspendat. Metoda de relaxare prin tehnica biofeed-back-ului trebuie considerat printre metodele fiziologice. nc din 1960 Marinacci a studiat bio-feedbackul pe care l-a numit la vremea respectiv reeducare audio-neuromuscular. Biofeed-back-ul reprezint o tehnic prin care se obine relaxare prin expunere de concomitene funcionale fiziologice. Utilizndu-se o aparatur complex electronic (mai simplificat,cu ajutorul unui electromiograf), se culeg informaii prin intermediul electrozilor implantai n muchi; astfel se evideniaz aspectele normale sau patologice, ce sunt traduse n semnale (informaii) vizuale i/sau acustice. Pacientul este capabil s-i aprecieze starea de tensiune muscular i s ncerce treptat relaxarea, prin manipularea semnalelor respective. Tehnica are valoare n reeducarea funcional neuromotorie, att n sensul relaxrii, dar i n sensul tonifierii musculaturii, pentru a ajunge la micri coordonate, ce necesit un optimum de contracie a grupelor musculare agoniste i antagoniste. 2. Cealalt linie metodologic este linia psihologic. Ea vizeaz obinerea relaxrii prin tehnici de tip central, care induc prin autocontrol mental, imaginativ, relaxarea periferic. Cel mai cunoscut este autotrainingul Schultz, ns din aceeai categorie fac parte i terapiile comportamentale, sofronizarea, etc. Metoda de relaxare autogen a lui Schultz sau antrenamentul autogen (din gr. autos prin sine i genan a produce), a fost conceput ntre anii 1908 1912. Metoda, dup spusele autorului, este o autopsihoz, cu ajutorul creia se pot obine controlul unor funcii ale anumitor

organe, i implicit relaxare; este o metod de autodecontractare concentrativ, subiectul crendu-i prin concentrare o stare hipnotic. Eficiena deconexiunii obinut prin starea hipnoid se materializeaz prin starea de greutate i prin senzaia de cldur.

Metoda se aplic individual sau n grup, specialistul conducnd doar primele edine de relaxare. Metoda are la baz faptul c toate funciile organismului sunt dirijate i controlate de creier (S.N.C.), c o parte din funciile controlate, contiente, sunt nvate pe parcursul existenei noastre. Astfel, scrisul, cititul, mncatul, conducerea automobilului pot deveni deprinderi. Multe persoane au reuit s nvee cum s dirijeze unele funcii ale sistemului nervos (chiar i a sistemul nervos vegetativ). Prima condiie pentru aceast realizare este obinerea decuplrii S.N.C. de la impulsurile neuromusculare posturale. Acest lucru este posibil numai ntr-o poziie corect, comod, relaxant, a ntrgului corp; deci se va trece la luarea unor poziii confortabile (vizitiu de brj sau poziia de cadavru), pe un pat sau ntr-un fotoliu, suficient de mare. Primul ciclu cuprinde opt exerciii. Exerciiul 1 urmrete introducerea calmului (realizarea condiiei psihologice de baz) prin frazele rostite n gnd (sau de specialist i/sau de pacient), fiecare fraz fiind repetat de 3 ori: sunt calm, o linite plcut m cuprinde, ntregul meu corp este relaxat Odat cu obinerea atmosferei de calm, linite, se trece la exerciiul de decontracturare muscular, pe segmente, n mod progresiv. Exerciiul 2 urmrete obinerea senzaiei de greutate ntr-unul din segmente sau ntr-unul din membre prin formule ca: braul, mna dreapt stng ncepe s fie mai grea (repetat de 3 ori), o greutate plcut cuprinde braul, mna dreapt stng (repetat de 2-3 ori), braul, mna dreapt stng, este mai grea (repetat de 2-3 ori), braul, mna dreapt stng, este foarte grea (repetat de 2-3 ori), braul, mna dreapt stng, este ca plumbul (repetat de 2-3 ori). La fel se execut i pentru MI. Ca generalizare a relaxrii musculare se poate continua cu formulri ca: ntregul corp este mai greu (repetat de 3-4 ori), o greutate plcut cuprinde ntregul meu corp (repetat de 2-3 ori), sunt calm i relaxat (repetat de 2-3 ori), o linite plcut m cuprinde (repetat de 2-3 ori). Exerciiul 3 se execut pentru realizarea senzaiei de cldur: braul drept ncepe s fie mai cald, braul meu drept este mai cald, o cldur plcut cuprinde braul meu drept, braul meu drept este cald (repetate fiecare de 2-3 ori). La fel se va proceda i cu MI, dup care exerciiul de cldur se va ncheia cu formulele generale ca: sunt calm, relaxat, o linite plcut m cuprinde, orice senzaie neplcut a disprut, m simt ca dup un somn lung i odihnitor (repetate fiecare de 2-3 ori). Exerciiul 4 este pentru obinerea senzaiei de rrire a btilor inimii i dobndirea controlului asupra inimii prin urmtoarele fraze stereotipe: inima bate linitit i puternic, pulsul meu devine rar, profund, pulsul meu se linitete, orice senzaie neplcut a disprut (repetate fiecare de 2-3 ori). Exerciiul 5 urmrete obinerea senzaiei de calm respirator i reglarea fazelor respiraiei: respir calm, respir linitit, respir linitit i normal (repetate fiecare de 3-4 ori). Exerciiul 6 se execut pentru obinerea de calm digestiv, senzaie ce succede de obicei senzaiile de reglare a ritmului respirator i cardiac i de obinere de cldur la nivelul pntecului. Formulele pot fi: pntecele meu este cald i iradiaz cldur, plexul meu solar este nclzit, plexul meu solar funcioneaz regulat, calm, linitit (repetate fiecare de 2-3 ori).

Exerciiul 7 se execut pentru obinerea senzaiei de frunte proaspt, rcorit sau pentru declanarea acestei senzaii prin:fruntea mea este rcoroas, o rcoare plcut mi cuprinde fruntea (repetate fiecare de 2-3 ori). Exerciiul 8 se aplic n cazul insomniilor, a strii de moleeal, prin urmtoarele fraze standard: sunt calm i relaxat, o linite plcut m cuprinde, pleoapele mele sunt grele ca de plumb, o oboseal plcut m cuprinde, un somn plcut m cuprinde . Formule de ncheiere pot fi: respir adnc, mi ncord braele, picioarele etc. i mi deschid pleoapele, ochii, orice senzaie de fric a trecut, orice senzaie neplcut a trecut (se repet fiecare de 3-4 ori). Durata acestui ciclu este de la trei luni aproximativ pn la ase luni, dar de multe ori poate fi i de un an, frazele (formulele) standard putndu-se nregistra pe benzi. Dup nsuirea perfect i sesizarea obinerii senzaiilor de mai sus, se va trece la nsuirea ciclului II, ce const n tehnici de hipnoz i yoga. Acest ciclu se ns sub stricta ndrumare i supraveghere a unui specialist (psiholog), durata lui fiind de civa ani. Antrenamentul autogen Schultz se aplic cu foarte bune rezultate de ctre sportivi, artiti i ca metod de profilaxie i de tratament recuperator spitale sau n coli special, fiind indicat n: hipertensiunea arterial, angina pectoral, infractul miocardic, insomnii, nevroze, astm bronic, ulcer gastrointestinal, impotena sexual, frigiditate, alcoolism. Terapiile complementare sunt din cadrul medicinii alternative (medicina naturist, medicina psihosomatic, chiropraxia), altele sunt preluri din medicina tradiional chinez, din medicina tradiional indian (ayurveda) ori din yoga i altele sunt terapii de sine stttoare (terapii bioenergetice, biomagnetice Reiki, inforenergetice). Relaxarea extrinsec (ce se adreseaz muchiului, prii somatice) este acea relaxare care se realizeaz fr participarea direct, contient a subiectului. Mijloacele folosite sunt: - micri de scuturare sau legnare a segmentului de ctre Kt - micri pasive, ample, lente, executate n ritm respirator, elongaiile - aparate de tip ciclorax, fotoliu sau mas vibratorie etc. - masaj miorelaxant, reflexogen, shiatsu - terapia ocupaional (prin ortezare-protezare) - hidro-,balneo-, termoterapia - electroterapie, magnetoterapia - creno-, melo-(muzico)-, cromo-, talaso-, psamo-, aromo- crono - terapii infomaionale prin comunicare (verbal, nonverbal sau extrasenzorial) - electroacupunctura, electrosomnul, terapia tip placebo - medicaie (chimioterapie) : timoleptice, sedative, miorelaxante, neuroleptice Unele terapii complementare prezint att aspecte ale relaxrii extrinsece, ct i a celei intrinsece. Un exemplu elocvent n acest sens l constituie terapiile incluse n medicina tradiional chinez, unde pe lng acupunctur, punctoterapie, presopunctur, moxibustie avem i tehnici de relaxare intrinsec reprezentate de chi kung (printele tuturor artelor mariale, echivalentul oriental al medicinii psihosomatice, cuprinznd elemente de meditaie, micri, posturi corespondentele asanelor din yoga micri i exerciii de respiraie) i tai chi (const ntr-o serie de micri lente, fluente, armonioase, executate n scopul direcionrii i echilibrrii energiei corpului). Enumerm n continuare metodele kinetologice, ce avnd n vizor un segment de patologie, au nglobat diverse tehnici de relaxare: Kenny (S.N.P.), Bobath, Kabat, Tardieu, Le Metayer (S.N.C.), Niederhoffer, Klapp, Forestier, Williams, Mc Kenzie (coloana vertebral), Wolpe, Heckschner (deficieni respiratori). Relaxarea n metoda Kenny (celelalte mari metode urmnd a fi descrise mai pe larg n capitolele urmtoare) are n vizor combaterea spasmului fibrilar muscular al muchilor paralizai sau contuzionai; se realizeaz prin comprese i mpachetri cu

cldur umed cu urmtoarea stratificare: 1.nvelitur intern, umed; 2. un singur strat impermeabil (nylon sau alt material de acest tip); 3. un singur strat de flanel uscat; 4. un singur strat de bumbac sau pnz. Aceste mpachetri calde sau fierbini ajung la temperatura corpului dup 15 minute de la aplicare, cldura umed fiind ns pstrat pn la dou ore.

Metoda de relaxare autogen a lui Schultz (antrenamentul autogen) Exerciiul 1 urmrete introducerea calmului: sunt calm, o linite plcut m cuprinde, ntregul meu corp este relaxat x3 Exerciiul 2 urmrete obinerea senzaiei de greutate ntr-unul din segmente sau ntr-unul din membre: braul, mna dreapt stng ncepe s fie mai grea (repetat de 3 ori), o greutate plcut cuprinde braul, mna dreapt stng (repetat de 2-3 ori), braul, mna dreapt stng, este mai grea (repetat de 2-3 ori), braul, mna dreapt stng, este foarte grea (repetat de 2-3 ori), braul, mna dreapt stng, este ca plumbul (repetat de 2-3 ori). La fel se execut i pentru MI. ntregul corp este mai greu (repetat de 3-4 ori), o greutate plcut cuprinde ntregul meu corp (repetat de 2-3 ori), sunt calm i relaxat (repetat de 2-3 ori), o linite plcut m cuprinde (repetat de 2-3 ori). Exerciiul 3 se execut pentru realizarea senzaiei de cldur: braul drept ncepe s fie mai cald, braul meu drept este mai cald, o cldur plcut cuprinde braul meu drept, braul meu drept este cald (x 2-3). La fel cu MI, sunt calm, relaxat, o linite plcut m cuprinde, orice senzaie neplcut a disprut, m simt ca dup un somn lung i odihnitor (x 2-3). Exerciiul 4 este pentru obinerea senzaiei de rrire a btilor inimii: inima bate linitit i puternic, pulsul meu devine rar, profund, pulsul meu se linitete, orice senzaie neplcut a disprut (repetate fiecare de 2-3 ori). Exerciiul 5 urmrete obinerea senzaiei de calm respirator i reglarea fazelor respiraiei: respir calm, respir linitit, respir linitit i normal (repetate fiecare de 3-4 ori). Exerciiul 6 se execut pentru obinerea de calm digestiv: pntecele meu este cald i iradiaz cldur, plexul meu solar este nclzit, plexul meu solar funcioneaz regulat, calm, linitit (x 2-3). Exerciiul 7 se execut pentru obinerea senzaiei de frunte proaspt, rcorit sau pentru declanarea acestei senzaii prin: fruntea mea este rcoroas, o rcoare plcut mi cuprinde fruntea (x 2-3). Exerciiul 8 se aplic n cazul insomniilor, a strii de moleeal: sunt calm i relaxat, o linite plcut m cuprinde, pleoapele mele sunt grele ca de plumb, o oboseal plcut m cuprinde, un somn plcut m cuprinde . Formule de ncheiere pot fi: respir adnc, mi ncord braele, picioarele etc. i mi deschid pleoapele, ochii, orice senzaie de fric a trecut, orice senzaie neplcut a trecut (se repet fiecare de 3-4 ori).

8

Reeducarea sensibilitii n afeciuni ale SNC sau SNP apar frecvent tulburri senzitive ce nsoesc deficitul motor, cu imposibilitatea de recepionare a stimulului senzitiv sau ntreruperea transmiterii acestui stimul. Leziunea pielii duce la distrugerea receptorilor din zona respectiv. Leziunea medular duce la tulburri senzitive cu distribuie dermatomal. Leziunea cortical duce la pierderea discriminrii senzitive. Evaluarea funcional a sindromului senzitiv 1. Atingerea pielii cu puin vat, pacientul fiind cu ochii nchii; se chestioneaz pacientul dac simte

atingerea 2. Presiunea se testeaz prin presarea pielii cu un obiect bont (creion) 3. Vibraia se testeaz cu diapazonul prin perceperea unei vibraii de 256 Hz 4. Temperatura se testeaz cu 2 eprubete, una cu ap cald i una cu ap rece 5. Durerea se testeaz prin neparea cu un ac a diferitelor poriuni de piele 6. Propriocepia (simul poziiei) se testeaz prin recepionarea modificrii poziiei diverselor segmente 7. Simul kinestezic const n sesizarea direciilor de micare ale segmentelor 8. Stereognozia se verific prin identificarea prin palpare a unui obiect (form, dimensiune, greutate,

consisten etc) 9. Discriminarea tactil a 2 puncte se testeaz n funcie de regiune, cu ajutorul unui compas, prin

comparaie cu zona sntoas. Reeducarea sensibilitii ncepe n momentul cnd bolnavul va simi vibraia de 130Hz. Reguli utilizate n reeducarea sensibilitii 1. Se ncepe reeducarea sub privirile pacientului, dup care se execut stimularea, acoperindu-i-se ochii 2. edina de reeducare nu dureaz mai mult de 5-10 min., dar se repet n timpul zilei 3. Se pleac de la stimul intens, grosolan spre unul fin, mic, uor Stimularea se face simultan, cu acelai tip de stimul, n mod sistematic . Se ncepe n ordine, cu stimularea sensibilitii la presiune, apoi la durere, propriorecepie i se continu cu sensibilitatea termic (rece, apoi cald). Cnd exist semne de refacere pentru recepia elementar se ncep n paralel exerciii pentru sensibilitatea stereognozic. n cursul reeducrii se efectueaz o hart a sensibilitii bolnavului care se ajusteaz pe msura evoluiei. Reeducarea sensibilitii se ncepe concomitent cu reeducarea mobilitii controlate. Durerea nu este un rspuns fix la un stimul nociceptiv ci este o percepie care se modific prin experien, prin expectaie (ateptri) i prin cultur. Are o funcie protectiv semnalndu-ne c exist o problem biologic. La examinarea unui pacient ce prezint durere se poate observa c locul indicat de pacient ca fiind cel mai dureros nu corespunde exact cu locul leziunii; se pot gsi hiper sau hipo algezii cutanate sau puncte dureroase la palpare situate la distan fa de zona afectat. Astfel pacienii cu o durere lombar descriu adesea dureri n fes dect dureri n regiunea lombar. Structurile cele mai sensibile la stimulii noxici sunt periostul i capsula articular. Osul subcondral, tendoanele i ligamentele sunt moderat sensibile n timp ce muchiul i osul cortical sunt ntr-un fel mai puin sensibile. Sinovia, cartilajul articular i fibrocartilajul sunt insensibile la stimularea nociceptiv. Astfel, eroziunea cartilajului din procesele articulare degenerative, sinovitele ,rupturile de menisc i protruziile discului vertebral nu sunt dureroase, aceste patologii fiind silenioase pentru o perioad pn cnd nu sunt implicate celelalte structuri. Durerea de origine musculo- scheletar este de obicei slab localizat. In general cu ct esutul afectat este mai aproape de suprafaa corpului cu att locul durerii corespunde cu locul stimulrii. Astfel de exemplu, durerea provocat de leziunea articulaiei gleno humerale este simit n partea lateral a

9

regiunii brahiale, durerea de la articulaiile coloanei cervicale este resimit n zona scapular iar durerea provenit de la articulaia oldului poate fi resimit n orice parte de la fes la genunchi; pe de alt parte durerea ce provine de la leziunile ligamentelor genunchiului, gleznei sau pumnului (leziuni relativ superficiale) sunt bine localizate la locul leziunii. Atunci cnd stimularea noxic crete durerea de origine somatic poate iradia ntr-o distribuie caracteristic ce este ntotdeauna aceeai pentru o aceeai stimulare; ea tinde s urmeze un traseu segmental sau sclerotomic, durerea tinznd s iradieze mai degrab distal dect proximal. Sclerotomul se definete ca fiind totalitatea esuturilor somatice profunde inervate de acelai segment nervos spinal. Cnd un esut dintr-un sclerotom este iritat pacientul poate resimi durerea ca venind din orice (sau din toate) esuturile inervate de acelai nerv spinal. Aceasta este rezultanta lipsei de precizie a conexiunilor nervoase centrale i nu datorit unor impulsuri anormale; cu alte cuvinte este o problem central i nu periferic i nu este nimic greit n ariile de unde provine durerea. Astfel trebuie subliniat c durerea iradiat nu implic necesar iritaia nervului. Pacienii cu tendinit a muchiului supraspinos adeseori prezint dureri referite pe partea lateral a braului i antebraului, pn la pumn; protruzia discului poate cauza dureri radiate n membrul inferior fr s fie afectat rdcina nervoas iar bursita trohanteric este deseori confundat cu o iritaie a rdcinii L5 sau este diagnosticat ca o fascit a tractului iliotibial. Durerea de origine somatic profund este difuz, opus durerii ascuite, bine localizate ce apare la stimularea noxic a pielii; durerea somatic profund se asociaz adeseori cu fenomene autonome cum ar fi creterea transpiraiei, paloare, reducerea presiunii sangvine mpreun cu senzaii subiective de grea i lein. Fibrele nervoase mari, mielinizate sunt cele mai sensibile la presiune , n timp ce fibrele cu diametru mic, nemielinizate sunt cel mai puin sensibile. Astfel, simul vibraiei i propriocepia sunt conduse de fibre mielinizate cu diametru mare (A-alfa), durerea dermatomic (rapid) i informaiile despre temperatur sunt conduse de fibre mielinizate cu diametru mic (A-delta) n timp ce durerea sclerotomic (nceat) este condus prin fibre nemielinizate (C). atingerea i presiunea sunt conduse prin toat gama de fibre. Cunoscnd acestea pacienii ce prezint o iritaie a rdcinii nervoase acuz o parestezie (stimulare A alfa); durerea precis (dermatomic este rezultanta iritrii fibrelor A. delta iar durerea sclerotomic implic fibrele C. In toate cazurile senzaia este perceput ca venind din oricare esut inervat de nervul respectiv. Astfel trebie menionat faptul c durerea proiectat apare rareori de la o iritaie nervoas din alt loc dect rdcina nervului; presiunea pe nerv n periferie, ca n sindromul de tunel carpian sau n cel de apertur toracic sunt subiectiv manifestate prin parestezii (senzaie de mii de ace). Aferena fibrelor mici ce transmit durerea sclerotomic i visceral urmeaz o cale multisinaptic cu o proiecie difuz n arii ca hipotalamusul, sistemul limbic i formaiunea reticulat, proiecii ce mediaz schimbrile autonome i fenomenele afective de depresie, anxietate, team i angoas. Un stimul oarecare poate s dea sau s nu dea durere n timp ce comportamentul dureros poate s apar i n absena nocicepiei. Dup ce intr prin rdcina posterioar n mduva spinrii, aferena nociceptiv att cea somatic ct i cea visceral trece n fascicolul dorsolateral (tractul Lissauer) dup care fac sinaps cu celule din substana gelatinoas (SG) ce formeaz lamina II i III.; n continuare vor face sinaps cu celulele laminei V (un nucleu situat la baza cornului posterior). In l965 Mellzak i Wall au propus o teorie a durerii valabil i astzi, numind-o teoria porii. Ei au postulat c interneuronii din SG joac rolul unei pori n modularea informaiei dureroase. Acest interneuron din SG proiecteaz informaia dureroas i de temperatur n lamina V pe care autorii au denumit-o celul de transmisie (celul T)-. Dac interneuronul SG a fost depolarizat , el va inhiba descrrile celulei T i astfel va scdea transmisia ascendent din tracturile spinotalanice. Fibrele nociceptive ce intr n cornul posterior trimit o colateral n SG hiperpolariznd interneuronul. Aferena nociceptiv continu spre lamina V unde face sinaps cu celula T. Aceasta ajungnd la un nivel de

10

excitaie va trimite impulsurile nociceptive n tractul spinal anterolateral. Informaia provenit prin fibrele mari (de la micrile articulare, presiune i vibraie) urmeaz aceast cale. In principal teoria face analogia cu o poart care permite transmiterea informaiei dureroase doar atunci cnd poarta este deschis iar poziia acestei pori este determinat de proporia dintre informaiile provenite prin fibrele cu diametru mare fa de fibrele cu diametru mic. Ex. atunci cnd ne lovim, prima reacie este s frecm zona lezionat; astfel se mrete aferena prin fibrele mari, ceea ce va descrete durerea. Kt. pot folosi o mare varietate ce descrete durerea prin creterea aferenei prin fibrele mari, ca: mpachetrile cu cldur, du subacval, masaj, vibraii, tehnici de mobilizarea articular. In neuropatia alcoolic se distrug n mod preferenial fibrele mari, ceea ce duce la dureri cronice aprute n mod relativ spontan. Autorii descriu faptul c poarta poate fi modificat prin ci inhibitorii descendente provenite de la SNC. Stimulrile nervoase transcutanate (TENS) cresc aferena fibrelor mari fapt folosit ca mijloc terapeutic al pacienilor cu dureri cronice. In modulaia central nociceptiv s-au descoperit obiaceele endogene numite enkefaline (derivai ai morfinei) , ce sunt defapt neurotransmitori. Intervenind n special n durerea atenuat (monoton) i mai puin asupra durerii ascuite (bine localizat). Enkefalinele sunt transmitori excitatori ce inhib presinaptic celulele T din lamina V modulnd astfel aferena cilor dureroase din mduva spinrii spre creier. O alt clas de polipeptide cu efect opiacen endogen sunt endorfinele cu efectul cel mai puternic analgezic. Precursorul endorfinelor este betalipotropina, care este i precursorul hormonului adrenocorticotrop (ACTH) i s-a dovedit c stimulii care determin descrcri de ACTH ( ex.stresul) determin creterea produciei de endorfine. Atingerea i presiunea sunt conduse spre mduv prin fibre mari mielinizate i ajung prin talamus la cortex determinnd o senzaie localizat asociat cu senzaia de durere.Semnalele nociceptive conduse de fibrele A delta i fibrele nemielinizate C sunt conduse prin tractul Lissauer i fac sinaps n SG cu lamina II. Celulale din laminele I, IV, V, rspund la stimularea nociceptivi. Cercetri recente au evideniat existena n cadrul cii spinotalamice a unui tract neospinotalamic localizat lateral, compus din fibre mielinizate ce proiecteaz n talamus i apoi n cortexul somatosenzitiv durerea condus fiind perceput ca o durere ascuit bine localizat fr un acompaniament al componentei afective, cu o perioad scurt de laten ntre stimulare i percepie (este condus prin fibre mari,A-delta) i untract paleospinotalamic localizat medial, compus din fibre nemielimizate ce fac multe sinapse i astfel impusul este condus mai ncet, se proiecteaz n formaiunea reticular i appoi n hipotalamus, urmnd n final a fi proiectai difuz n sistemul limbic, dnd o senzaie de durere difuz, slab localizat cu o puternic component afectiv i cu o perioad de laten lung dintre stimul i percepie. Se presupune c acupunctura determin analgezia prin activarea sistemului obiaceu endogen. Cultura, experiena individual, profilul emoional, personalitatea, motivaia, expectaia i comportamentele nvate contribuie la modularea stimulilor nociceptivi i influeneaz n final experiena dureroas. Harta sensibilitii - Sensibilitatea se exploreaz din sens proximal spre distal i din sens radial i ulnar spre regiunea medial; se retraseaz lunar pentru a aprecia regenerarea nervului. Simul vibrator- discriminarea este alterat n seciunile nervoase dar rmne neafectat dac nervul este comprimat. Att timp ct el rmne conectat la centrii corticali, simul discriminativ rmne nealterat i n prezena diminurii funciei senzitive. Discriminarea a dou puncte- compasul Weber este fixat la o distan de lo mm ntre vrfuri i aplicat de la pulpa degetelor n sens proximal, longitudinal, de-a lungul nervilor digitali (tegumentul nu trebuie s se albeasc la nivelul la care se apas cu vrful bont al compasului). Distana dintre vrfuri scade apoi, progresiv, pn cnd bolnavul nu mai simte diferit cele dou vrfuri ale compasului. Distana normal ntre cele dou puncte la nivelul pulpei degetelor este de 4 mm.

11

Reeducarea stereognoziei se face astfel nct pacientul s descrie obiectele , avnd ochii nchii , n timp de 6o sec. Apoi i deschide ochii i i verific senzaiile. Apraxia este incapacitatea bolnavului de a iniia o aciune voluntar dei dispune de fora adecvat, are sensibilitate bun, coordonare i nelege ce I se cere. Bolnavul poate face micarea spontan dar cnd i propune s fac gestul respectiv este imposibil. Dac i se acord bolnavului un ajutor pentru demararea micrii, el o va putea continua. Agnozia se refer la incapacitatea pacientului de a recunoate obiecte familiare din mediul nconjurtor dei nu exist tulburri senzitive i senzoriale fiind expresia unor tulburri de percepie. Distingem agnozia tactil sau astereognozia ca fiind imposibilitatea de a recunoate un obiect palpat cu ochii nchii, agnozia vizual, respectiv nerecunoaterea obiectului privit, dei vederea este bun i agnozia corporal sau asomatognozia, n care pacientul n-i recunoate segmentele corporale sau neag realitatea paraliziei (anosognozie). Tulburrile de vorbire constau n afazie, ca o tulburare de limbaj aprut n leziunile emisferului stng ce afecteaz att recepia (nelegerea vorbitului i cititul) ct i execuia (vorbitul, scrisul, desentatul) i dizartrie ca o tulburare de articulare a vorbirii. Sistemul tactil se maturizeaz naintea celui auditiv i vizual. Sistemul tactil este mai eficient pentru c permite discriminare spaial i temporal (n combinaie cu sistemul vizual care permite numai discriminarea spaial, iar cel auditiv, numai discriminarea temporal). Sensibilitatea tactil se clasific n hipoestezie, anestezie sau hiperestezie. Testul cu ninhidrin recomandat de E, Moberg determin sensibilitatea cutanat bazndu-se pe constatarea c inervaia glandelor sudoripare de ctre SN simpatic urmeaz exact cile nervoase somatice de la plexuri i pn la periferie. Orice ntrerupere n continuitatea cilor nervoase somatice atrage deci concomitent cu tulburarea gnozisului tactil i tulburarea funciilor sudoripare. Secreia sudorific este n mod obiectiv studiat printr-un procedeu de amprent pe o hrtie de filtru de calitate superioar, perfect neatins. Amprenta astfel nregistrat este trecut printr-un cristalizor care conine o soluie de ninhidrin (un gram la l00 grame aceton i cteva picturi de acid acetic); dup 5 minute de uscare la 110 grade, amprentele apar vizibile ntr-o coloraie roiatic. Teritoriile albe ale amprentelor indic lips a funciilor sudoripare i deci o lips a gnozisului tactil. Ele corespund de obicei teritoriilor cutanate de inervare clasic. Tulburrile de sensibilitate se pot prezenta sub urmtoarele tipuri topografice: -tipul cortical, predominnd la extremitile distale (ca n sindroamele parietale) -tipul hemiplegic, anestezia interesnd toate formele de sensibilitate n toat jumtatea corpului -tipul paraplegic, anestezia interesnd trenul inferior, de la o anumit limit n jos -tipul radicular, n band, cu distribuia radicular -tipul periferic, interesnd teritoriul de distribuie al unui nerv -tipul insular, cu zone diseminate (ca n zona Zoster) -tipul isteric cu o distribuie paradoxal Dup Affolter, n cursul dezvoltrii, perceperea informaiilor kinstezice i tactile este fundamental pentru acumularea experienelor afective i cognitive. In cazurile n care impulsurile iniiale, care merg de-a-lungul cii pentru durere, n orice punct de la nerv la cortex, dau natere unei senzaii proiectate n regiunea periferic inervat de organele terminale ale acestei ci, apare o durere patologic proiectat (Ex. sciatica vertebral). In cazurile n care durerea este proiectat ntr-o zon ndeprtat fa de punctul de excitare al organului terminal i n general superficial fa de acest punct, apare o durere referit. (majoritatea durerilor aparatului locomotor).

12

Reeducarea respiratorie

Reeducarea respiratorie urmrete s realizeze la un bolnav dat un nou model respirator, adecvat nevoilor acestuia i capabil s asigure volume de aer mobilizabile suficiente, cu un travaliu respirator ct mai redus.

Obiectivele reeducrii respiratorii sunt: 1. Relaxarea musculaturii respiratorii se face prin - respiraii controlate n poziii comode; - masajul toracelui (efleuraj, vibraii); - scuturri pasive ale membrelor superioare; - respiraii nsoite de pronunarea unor sunete (a, o, r, v), care produc vibraii fine ale cutiei toracice, cu efect relaxator. 2. Dirijarea aerului la nivelul cilor respiratorii superioare

Acionm n sensul fortificrii musculaturii inspiratorii, prin unele exerciii la nivelul narinelor. Inspiraia pe o nar, cealalt fiind presat cu degetul (alternativ) Inspiraii ntrerupte Inspiraii cu presiuni intermitente (cu dou degete pe ambele nri ,fr a le pensa complet) Pacienii cu obstrucie bronic vor fi nvai s respire cu buzele strnse sau pronunnd una din consoanele: h, , f (se mpiedic astfel colapsul bronic expirator). 3. Mobilizarea cutiei toracice

Toracele poate fi mobilizat la nivel superior, mijlociu i inferior. Se realizeaz n mod pasiv, de ctre kinetoterapeut (care st n spatele P-lui; P-ul este n ortostatism, preferabil n aezat, iar pentru mobilizarea unui hemitorace este n decubit heterolateral) i const n traciuni i presiuni manuale executate pe coaste i ritmate pe micrile respiratorii, avnd drept scop conservarea mobilitii condro-costale.

Eficacitatea presiunii sau a traciunii este maxim cnd se aplic perpendicular pe axul de rotaie al articulaiei costo-vertebrale, pe arcul costal posterior sau la nivelul celei mai mari deplasri costale.

Presiunile se exercit la sfritul expirului (pe ntreg grilul costal) i produc comprimarea toracelui (ca urmare volumul pulmonar scade cu aprox. 1 litru), iar traciunile se aplic la sfritul inspirului (prin apucarea rebordului costal) i produc distensia toracelui.

Presiunile sau traciunile se menin cteva secunde, apoi scad progresiv, repetndu-se de 5-10 ori consecutiv (mobilizrile pasive trebuie s fie blnde i nedureroase). Aceste manevre excit mecanoreceptorii, facilitnd astfel activitatea respiratorie, fiind indicate n numeroase afeciuni pulmonare. 4. Reeducarea tipurilor de respiraie

A. Reeducarea respiraiei costale Jocul costal inferior mrete diametrul transversal toracic iar jocul costal superior asigur creterea diametrului sagital. Reeducarea micrii toracice se realizeaz cu pacientul n decubit dorsal, minile kinetoterapeutului fiind orientate, cu degetele rsfirate, spre lateral. Respiraia costal superioar (clavicular): se realizeaz optim din stnd deprtat, braele lipite de corp, palmele pe coapse, privirea n oglind, inspiraia se face pe nas odat cu ridicarea umerilor i alunecarea n sus a palmelor pe coapse. Atenia este ndreptat spre partea superioar a toracelui. Expiraia se realizeaz prin coborrea lent a umerilor, ceea ce duce la eliminarea aerului din plmni. La introducerea aerului n plmni musculatura gtului se afl n repaus, iar umerii nu

13

trebuie s fie proiectai nainte sau napoi pentru c ar duce la ngreunarea expiraiei sau chiar la modificarea tipului respirator. Respiraia costal inferioar (mijlocie sau lateral) se realizeaz optim din stnd deprtat cu faa la oglind, minile (degetele) fiind sprijinite pe ultimele coaste. n inspiraie se realizeaz un control asupra micrilor de lateralitate ale coastelor, formnd treptat imaginea corect a modului n care ele acioneaz. n expiraie minile exercit o apsare continu asupra toracelui, ajutnd la eliberarea aerului din plmni, deci la o expiraie ct mai complet. n expiraie aciunea este localizat la nivelul cutiei toracice, umerii se menin n acelai plan, iar abdomenul se retrage ct mai mult posibil. Se recomand ca expiraia s fie efectuat cu gura uor deschis, buzele s imite pronunarea sunetului O. Este indicat s se elimine pe ct posibil aerul n mod continuu, fr ntreruperi sau sacadri. Se poate ajunge pn la senzaia de plmn gol, atunci cnd n expiraie intervin i muchii expiratori (expiraia devenind din proces pasiv, unul activ). B. Reeducarea respiraiei diafragmatice Diafragmul reprezint principalul muchi inspirator, care printr-o deplasare de 3 cm., determin 65% din ventilaie. Diafragmul este un muchi ce lucreaz n regim de economie energetic maxim. Biomecanica normal a diafragmului n respiraie este urmtoarea: - n primul timp al inspiraiei diafragmul coboar i comprim viscerele abdominale iar musculatura abdominal se relaxeaz, favoriznd astfel coborrea diafragmului. n inspiraia obinuit, de repaus, aciunea lui se limiteaz, mai ales cnd tonusul muchilor abdominali este sczut, dar diafragmul i continu aciunea cnd se execut o inspiraie ampl; - n al 2-lea timp al aciunii sale, diafragmul inversndu-i originea i inseria, i ia punct fix pe viscerele comprimate, i aplatizeaz cupolele i ridic ultimele 5 coaste de care este prins, avnd drept rezultat mrirea diametrului transversal al cutiei toracice. Atunci cnd tonusul presei abdominale este mult sczut, se permite o deplasare ampl a organelor abdominale n jos i nu ofer punct de sprijin tendonului central (centrul frenic al diafragmului), deci al 2-lea timp al aciunii acestuia nu se poate desfura. Uneori este prezent o respiraie abdominal inversat: n timpul inspiraiei ample, P-ul suge abdomenul i diafragmul se va ridica, antrenat de efectul de aspiraie al micrii toracelui; aportul lui la mrirea amplitudinii inspiraiei lipsete n acest caz. Tehnica reeducrii m. diafragm se reduce la antrenamentul aa-zisei respiraii abdominale. Se pare c antrenarea diafragmului contra rezistenei este posibil i d rezultate foarte bune, crescnd amplitudinea micrii diafragmului. Reeducarea respiraiei abdominale se realizeaz optim din culcat dorsal cu genunchii uor ndoii, o mn pe abdomen iar cealalt pe torace. Rolul minilor este de a controla mai bine micrile respiratorii i alturi de vz, constituie nc un mijloc de monitorizare (de feed-back); astfel, mna de pe torace va exercita n inspiraie o uoar presiune cu scopul de a realiza o relativ blocare a acestuia; n expiraie se acioneaz printr-o presare cu mna pe abdomenul care se retrage (mna de pe torace este relaxat). n expir, aerul s ias pe gur, imitnd suflatul asupra unui fulg. C. Respiraia complet (corect; n val)

n cadrul unui singur act respirator se reunesc toate cele 3 tipuri respiratorii descrise mai sus. Se realizeaz optim din stnd deprtat cu o mn pe abdomen i cealalt mn rmne lipit de corp (minile au doar rol de control). Dup efectuarea unei expiraii energice, P-ul ncepe inspirul realizat n 3 faze (fr pauze ntre faze): - diafragmul se deplaseaz n jos, peretele abdominal se destinde nainte (atenia este ndreptat spre zona abdominal), aerul umple treptat prile inferioare ale plmnilor; - dilatarea treptat a prii inferioare i mijlocii a cutiei toracice (atenia este ndreptat spre coastele inferioare); se urmrete imprimarea unei micri de lateralitate, pentru a permite ptrunderea aerului; - este o continuare a micrilor ncepute de cutia toracic, la care se adaug i ridicarea umerilor, vizndu-se prile superioare ale plmnilor.

14

n fazele 2 i 3 zona abdominal execut o micare invers, retrgndu-se treptat, oblignd diafragmul s se ridice i s dirijeze aerul spre prile mijlocii i superioare ale plmnilor. Expiraia se face n acelai sens ca inspiraia: se evacueaz aerul ncepnd din prile inferioare (deci cu micarea de retragere a peretelui abdominal), apoi se golesc prile mijlocii prin revenirea coastelor la poziia iniial, iar n final se elimin aerul din vrfurile plmnilor, prin coborrea liber a umerilor.

Deoarece uneori este necesar exersarea cu precdere a unui anumit sector al cutiei toracice sau a diafragmului, este foarte important poziia n care se execut exerciiile de reeducare respiratorie. Astfel - poziia Stnd ofer condiii bune att pentru respiraia abdominal ct i pentru cea toracic; - poziia Aezat stnjenete puin micarea ampl a diafragmului i las libere micrile toracelui; - poziia Culcat dorsal cu genunchii uor ndoii elibereaz micrile diafragmului, dar sunt uor stnjenite micrile toracelui (avnd n vedere c masa visceral abdominal se comport la modificrile de poziie asemntor cu o mas de lichid care exercit presiuni mai crescute pe prile declive ale pereilor de contenie; n aceast poziie, viscerele exercit o presiune superioar pe poriunea posterioar a diafragmului mpins ctre cutia toracic n timp ce partea lui anterioar este mai cobort). - poziia Culcat facial stnjenete micarea anterioar a coastelor, iar efortul de dilatare a cutiei toracice n inspiraieeste dirijat ctre articulaiile costovertebrale; diafragmul este mai ridicat ctre torace n partea lui anterioar; - poziia Culcat costal ridic ctre torace hemidiafragmul homolateral, n timp ce cellalt hemidiafragm este mai cobort; n inspiraia ampl, hemidiafragmul homolateral va executa o micare de o amplitudine mai mare fa de hemidiafragmul heterolateral; n expiraia forat situaia se inverseaz (micrile coastelorsunt blocate la nivelul hemitoracelui homolateral i se desfoar cu amplitudine mare la nivelul prii libere hemitoracele heterolateral).

5. Tonifierea grupelor musculare implicate n actul respirator Muchii care particip la realizarea respiraiei, pot fi grupai din punct de vedere funcional astfel: - muchii inspirului linitit: m. diafragm, m. intercostali externi i m. scaleni; - muchii inspirului profund sunt reprezentai de ctre muchii inspirului linitit (care i intensific activitatea), la care se adaug aciunea muchilor inspiratori accesori: m. sternocleidomastoidieni, m. ridictori ai coastelor, m. micul dinat posterior i m. sacrospinali; - muchii inspirului forat: m. ridictor al scapulei, m. trapez, m. romboid, m. pectoral i m. marele dinat; - muchii expirului forat: m. musculatura abdominal (m. transvers, m. oblici, m. drepi abdominali), la care se adaug aciunea m. ptrat al lombelor, m. dinat postero-inferior i m. intercostali interni; cel mai important dintre aceti muchi este transversul abdominal, denumit i diafragmul expiraiei. Tonifierea diafragmului se face astfel nct aciunea lui s ntmpine o rezisten; aceasta poate fi realizat prin poziionarea P-lui (eventual cu aplicarea unei rezistene externe) sau printr-o presiune intraabdominal crescut. Poziional, se poate realiza prin: - exerciii de respiraie abdominal, ampl, din culcat dorsal, cu o greutate pe abdomen; - exerciii de respiraie abdominal, ampl, din culcat facial, n care greutatea proprie mpiedic bombarea abdomenului; - exerciii de respiraie abdominal din culcat pe un plan nclinat, cu capul n jos, rezistena constnd n greutatea masei viscerale abdominale, antrenat de gravitaie n sens cranial. Presiunea intraabdominal poate fi crescut prin: - exerciii de respiraie abdominal, cu accent pe inspiraie, cu centura abdominal blocat prin contracie;

15

- exerciii de respiraie abdominal, cu accent pe inspiraie, cu retragerea abdomenului n timpul inspirului; - bombarea i retragerea abdomenului n apnee postinspiratorie forat. Tonizarea m. transvers se face cu predilecie din poziia sprijin pe genunchi, prin retragerea abdomenului (sugerea lui) i meninerea unei izometrii timp de 3-4 secunde. Tonifierea m. intercostali externi se face prin efectuarea unor inspiraii toracice (cu accent pe tipul inspirator costal inferior), cu rezisten (sau autorezisten) pe coaste, manual sau prin intermediul unei earfe ce nconjoar toracele inferior, se ncrucieaz anterior i este apucat cu minile. Creterea forei restului muchilor respiratori se face innd cont de micrile fiecrui muchi n parte i opunnd rezisten acelei micri.

6. Controlul i coordonarea respiraiei a) Frecvena respiratorie - se recomand inspiraii pe 3-4 bti cardiace i expiraii pe cte 5-6 bti cardiace; la bolnavii bronhopulmonari obstructivi se caut s se ajung la 12-14 respiraii pe minut. b) Controlul volumului curent - este corelat cu frecvena respiratorie, respectiv scznd frecvena va crete volumul curent. c) Ritmul respirator (raportul dintre timpii respiratori: inspir, apnee postinspiratorie, expir, apnee postexpiratorie) - n general raportul dintre inspiraie + apnee postinspiratorie/expiraiei + apnee postexpiratorie este de 1/1,2; la bronhopulmonari se urmrete obinerea unui raport de 1/2-1/2,5 (expiraia cu timp dublu fa de inspiraie). d) Controlul fluxului de aer - se urmrete obinerea de fluxuri lente i egale; de ex: suflatul printr-o eav, ntr-o sticl umplut pe jumtate cu ap, astfel nct s obinem permanent bule (cu o frecven egal), suflatul unei flcri (lumnare) astfel nct flacra s fie constant nclinat. e) Controlul respiraiei n micare i efort exist numeroase formule (de ex: 1 pas pe inspiraie, 2 pai pe expiraie, etc).

16

Fora muscular

Contracia muscular Contracia muscular reprezint modalitatea de exprimare a forei musculare cu (creterea) modificarea tensiunii musculare. Exist 2 tipuri clasice de contracie muscular: izometric i izotonic. Contracia izometric atunci cnd tensiunea intern crete fr modificarea lungimii fibrei musculare. Din punct de vedere fiziologic s-a constatat c n timpul contraciei musculare izometrice circulaia muscular este suspendat, muchiul intrnd n datorie de O2 , cu acumularea de catabolii. Creterea forei musculare i hipertrofia muchiului sunt n relaie direct cu tensiunea dezvoltat de muchi. Pentru a realiza creterea forei musculare i hipertrofia muscular trebuie realizat o contracie izometric cu un minim de 35% din tensiunea maxim muscular. Contracia izometric cu tensiune de aproximativ 2/3 din fora maxim provoac un deficit de O2 cu acumulare de catabolii i declaneaz la oprirea ei, fenomenul de rebound, cu cretere circulatorie (peste 40% faa de repaus), stimulare metabolic a celulei musculare (crete sinteza intranuclear de ARN i ADN) ceea ce determin hipertrofie musculare. Exist un factor intrinsec ce e determinat de un lan de reacii metabolice care conduc la creterea forei musculare i hipertrofie muscular. Ca acest lan s se declaneze este necesar 60-70% din fora maxim a muchiului. A doua problem important este durata unei contracii izometrice. Durata meninerii unei tensiuni maxime a fibrelor musculare este de 3-6 sec. pentru o contracie la bolnavi i nu poate depai 12 sec. chiar la sportivi . n kinetoterapie se folosesc 2 tipuri de exerciii izometrice: 1) exerciiul unic scurt izometric zilnic (EUSIZ) cu urmtoarele caracteristici: - muchiul trebuie s ating 60-70% din fora maxim a lui - durata contraciei este de pn la 6 sec (durate mai lungi pot induce perturbri cardiocirculatorii generale) 2) exerciiile repetitive scurte izometrice zilnice (ERSIZ) ce constau n repetarea de 20 de ori a unor scurte

contracii izometrice n cadrul aceleiai edine. ntre contracii se fac pauze de 20 sec. Rezultatele obinute prin ERSIZ sunt net superioare celor obinute prin EUSIZ. Explicaia ar consta n atingerea mai rapid a pragului declanator al lanului de reacii metabolice necesare hipertrofiei i creterii forei musculare. Lungimea muchiului la care se execut izometria are o deosebit importan. S-a constatat c n poziia lung a muchiului, izometria d rezultatele cele mai bune. Explicaia fiziologic s-ar datora relaiei conform creia la lungime maxim muchiul poate dezvolta tensiuni maxime. Avantajele contraciei izometrice sunt: - Eficiena bun n obinerea creterii forei i a hipertrofiei musculare - Creterea rezistenei musculare - Este o tehnic simpl, se poate efectua oriunde, fr aparatur special - Necesit durate scurte de antrenament - Nu solicit articulaia - Este puin obositoare Dezavantajele contraciei izometrice sunt: - Mrete munca ventriculului stng, cu creterea frecvenei cardiace i a TA - n cazul executrii pe o perioad mai lung de 8-12 sec., avnd i respiraia blocat, apar semnele fenomenului Valsalva (datorit certerii presiunii intratoracice i a presiunii intracraniene) - Nu amelioreaz supleea articular i a esuturilor periarticulare - Tonific n special fibrele musculare activate la unghiul articular respectiv - Antreneaz muchii la o contracie lent, cu rspuns ntrziat - Nu amelioreaz coordonarea muscular pentru activiti motorii complexe - Dezvolt un feed-back kinestezic redus

17

- Este dificil de urmrit cantitativ fora muscular dezvoltat n timpul exerciiului, ca i curba de cretere n timp a acesteia Contracia izotonic este o contracie dinamic prin care se produce modificarea lungimii muchiului determinnd micarea articular. Pe tot parcursul micrii, deci al contraciei izotonice, tensiunea de contracie rmne aceeai. Modificarea lungimii muchiului se poate face n 2 sensuri: prin apropierea capetelor sale, deci prin scurtare (contracie dinamic concentric) i prin ndeprtarea capetelor de inserie, deci prin alungire, (contracie muscular excentric). Micarea dinamic (izotonic) cu rezisten este cel mai utilizat tip de efort muscular pentru creterea forei i obinerea hipertrofiei musculare. Dac lum n considerare cele 3 tipuri de efort muscular, generatoare de for muscular (izometric, izotonic concentric i izotonic excentric cu rezisten) raportul dintre acestea este dup cum urmeaz: a) n funcie de capacitatea de a genera for exist ordinea:

contracia excentric > contracia izometric > contracia concentric b)n funcie de raportul dintre efect i consumul energetic exist ordinea:

randament izometric > randament excentric > randament concentric c)Sub raportul presiunilor determinate n articulaie exist ordinea:

contracia excentric > contracia concentric> contracia izometric Avantajele contraciei izotonice sunt: - Determin o mai bun coordonare nervoas, cu rapiditate de aciune - Nu determin efectul Valsalva i nici ncrcri mari pe aparatul cardiovascular - Imaginea kinestezic se poate rectiga numai prin contracii dinamice - Antreneaz egal toate fibrele musculare, la toate unghiurile de micare ale segmentului - n funcie de rezistena aplicat se poate realiza o participare mai bogat a unor grupe musculare (agoniti sau antagoniti) Dezavantajele contraciei izotonice sunt: - Metodele ce au la baz contraciile dinamice cu rezisten necesit durate mult mai lungi pentru a realiza o cretere a forei i a rezistenei musculare. Contracia izokinetic este tot o contracie dinamic, n care viteza micrii este reglat n aa fel nct rezistena aplicat micrii este n raport cu fora aplicat pentru fiecare moment din amplitudinea unei micri. Pentru o corect izokinezie trebuie ca rezistena s varieze n funcie de lungimea muchiului, pentru a se solicita aceeai for. Se realizeaz cu aparate speciale numite dinamometre. Tehnici i exerciii de cretere a forei musculare Exerciii izometrice 1. n afar de EUSIZ i ERSIZ se folosete i un grupaj de 3 contracii a 6 sec., cu pauz de 30-60 sec ntre

contracii, repetndu-se de 2-3 ori/zi. Exerciii dinamice cu rezisten 1. Exerciiu maximal scurt (EMS) Se testeaz progresiv, greutatea care poate fi ridicat i meninut 5 sec. Aceast greutate se noteaz cu 1 RM (1 repetiie maxim). Metodologia const n 1 sau 3 ridicri/zi, cu 1-2 min. pauz ntre ridicri 2. Exerciiu maximal cu repetiie (EMR) Se testeaz acea greutate care poate fi ridicat de 10 ori (10 repetiii maximale = 10 RM). Se execut zilnic

aceste repetiii. La 5-7 zile se retesteaz noua rezisten pentru 10 RM. 3. Tehnica fracionat De Lorme-Watkins sau tehnica cu rezisten progresiv, vizeaz att creterea forei ct i a rezistenei musculare. Tehnica este compus din 3 seturi I - 10 ridicri cu 1/2 din 10RM II - 10 ridicri cu 3/4 din 10RM

18

III - 10 ridicri cu 10RM ntre seturi se intercaleaz o pauz de 2-4 min. Cele 3 seturi se execut 1 dat/zi, de 4 ori pe sptmn. 4. Exerciii rezistive regresive (tehnica Oxford) Schema tehnicii Oxford este urmtoarea:

I - 10 ridicri cu 10RM II - 10 ridicri cu 90% din 10 RM III - 10 ridicri cu 80% din 10 RM IV -10 ridicri cu 70% din 10 RM ...................................................... VIII -10 ridicri cu 30% din 10 RM IX - 10 ridicri cu 20% din 10RM X - 10 ridicri cu 10% din 10 RM Tehnica ine seama de condiia fiziologic a muchiului vizavi de oboseala muscular. Se retesteaz 10 RM la 5-7 zile 5. Exerciii cu 10rm (repetiii minime) n cazul cnd muchiul e foarte slab pentru a ridica 10RM sau chiar greutatea propriului segment, putem totui aplica principiului exerciiului dinamic cu rezisten progresiv. Se fixeaz 10rm cu ajutoul scripetelui cu contragreuti. Clasic schema este: I - 10 ridicri cu 2x10 rm II - 10 ridicri cu 1,5x10 rm III - 10 ridicri cu 10 rm 6. Exerciii culturiste (body-building) 7. Exerciii executate prin ncrcare progresiv, cu un numr de repetri ce crete invers proporional cu

greutatea folosit. Baza o reprezint exerciiile dinamice cu rezisten, greutile clasificndu-se n: - greuti mici reprezentnd 30-50% din G max. pe care o poate mobiliza grupul muscular antrenat o singur dat, pe toat amplitudinea ( respectiv 1 RM) - greuti mijlocii reprezentnd 50-70% din 1 RM - greuti mari reprezentnd 70-100% din 1 RM Numrul de repetri se face astfel: G mici / 15 repetri G mijlocii / 6-9 repetri G mari / 1-3 repetri Se execut 3-7 antrenamente/sptmn, cu durat zilnic de 50-120 min. pentru toate grupele musculare. Viteza de execuie a micrii este lent, factor important n culturism. Ordinea de lucru a grupelor musculare e de jos n sus Limita este dat de suprasolicitare muscular. n situaiile de deficit de for muscular se folosesc: 1. Posturi declanatoare a reflexelor tonice (reflexe tonice cervicale) 2. Tehnici de facilitare pentru ntrirea musculaturii (IL, ILO, CR, SR) 3. Elemente facilitatorii pentru ntrirea musculaturii (ntindere, vibraie, periaj) Micarea activ asistat e utilizat n cazuri de F -2, -3. Micarea activ pentru F 3. Micarea activ cu rezisten pentru F+3, -4, +4. Exerciii prin contracie excentric. Fora Dac deficitul de for se datoreaz unei leziuni primitiv musculare, acelai exerciiu fizic progresiv poate avea rezultate dezastruoase pentru funcia motorie a bolnavului. Fora muscular este aptitudinea

19

motric ce permite omului s nving o rezisten sau s se opun acesteia printr-un efort muscular intens. Din punct de vedere fiziologic factorii care limiteaz fora sunt: diametrul transversal al muchiului, frecvena impulsului transmis la muchi de ctre neuronii motori, gradul de sincronizare a unitilor motorii. Persoanele sedentare nu reue4sc s pun n aciune simultan mai mult de 30 50% din numrul unitilor lor motorii n timp ce subiecii foarte bine antrenai i dotai sunt capabili s le mobilizeze aproape n totalitate. Prin urmare exist dou modaliti de dezvoltare a forei: fie mrind volumul masei musculare, fie ameliornd sincronizarea unitilor motorii. Antrenamentul cu sarcini intensive este cel care amelioreaz sincronizarea unitilor motorii, forma cea mai eficient fiind contraciile rapide cu diferite ncrcturi. Desigur c i aceast modalitate determin o cretere (redus) a masei musculare.

Coordonarea intern neuro-muscular reprezint ordonarea i sincronizarea interveniei diferitelor grupe musculare n realizarea efectiv a unei sarcini motrice. Repartizarea ncrcturii se face n general pe grupe de repetri (serii), executate de 3 6 ori cu pauze de refacere avnd o durat variabil n funcie de obiectivul urmrit. Specificitatea se obine alegnd: ncrctura (exprimat n procentaj al ncrcturii maxime), numrul de repetri, numrul de serii, frecvena sptmnal, viteza de execuie (ritmul), tonajul global i numrul de repetri din cadrul edinei. Un numr redus de repetri cu intensitate ridicat acioneaz asupra maximizrii forei stimulnd raporturile de coordonare. Un exerciiu repetat de 6 10 ori cu o intensitate de 70 80% din posibilitile maxime favorizeaz hipertrofia muscular. ncrcturi mai reduse (50 60%) repetate de mai multe ori cu intervale de refacere foarte scurte dezvolt fora rezisten. Aceleai ncrcturi repetate de 4 8 ori i executate cu vitez maxim dezvolt fora vitez. La nceputul pregtirii este bine s se acorde prioritate volumului de lucru (exprimat prin numr de serii i edine) a crui cretere are efecte stabilizatoare. Numai ulterior va fi crescut intensitatea (rezistenele) pentru a se realiza o dezvoltare considerabil a forei. n general antrenamentele forei maxime trebuie programate la intervale de 36 48 de ore pentru a permite refacerea proteic. Tendoanele se adapteaz lent iar o frecven de lucru excesiv afecteaz echilibrul organic. Pentru fora maxim se recomand antrenamente n care rezistena este cuprins ntre 80 i 100%. Pentru a obine o mai bun hipertrofie muscular, se vor utiliza ncrcturi apropiate de 80%, n timp ce pentru dezvoltarea forei maxime fr hipertrofie se vor prefera ncrcturile de la 90 la 100%. Durata intervalului de pauz trebuie s fie cuprins ntre 2 i 5 minute n funcie de nivelul de antrenament. n cazul unor ncrcturi cresctoare i descresctoare intensitile de lucru vor fi mrite sau reduse cu 2,5 10% pentru fiecare serie. Aceast marj poate fi i mai extins, atunci cnd creterea tinde spre maximum sau dac diminuarea pornete de la acest maximum. n acest ultim caz achiziionarea de for maxim se nsoete cu un anumit ctig de rezisten. Antrenamentul izokinetic al forei are urmtoarele caracteristici: rezistena puternic pe toat durata micrii, posibilitatea realizrii unui lucru cu viteze diferite, cu rezisten constant i cu efecte specifice, o mai mare siguran n executarea exerciiilor, datorit creterii progresive a tensiunii i datorit poziiei corecte impus de aparatele respective, aplicare avantajoas a refacerii. Antrenamentul de for la copii are ca baz de lucru 2 4 serii a cte 4 8 repetri la o intensitate cuprins ntre 40 i 80% din posibilitile individuale. Pentru prevenirea riscurilor fizice i a traumatismelor este necesar s se nvee cu rbdare fiecare exerciiu nou nainte de a se mri ncrctura, s se efectueze nclzirea organismului, s nu fie solicitai muchii obosii prin eforturi maxime, s se ntrerup imediat edina dac survin dureri sau crampe musculare. S ne asigurm de starea bun i de soliditatea nclmintei cu meninerea picioarelor n poziia cea mai bun. Controlul respiraiei n timpul exerciiilor de for mpiedic creterea presiunii intra-toracice datorat tensiunii musculare.

Exerciiile cu rezisten progresiv n cazul muchilor cu for 2 rezistena maxim poate fi mobilizat activ asistat i se noteaz cu r m . Greutatea poate fi ridicat de 10 ori consecutiv, n l0 secunde, fr repaus (l0 r m ).

Variante de ncrcturi progresiv crescnde pentru micrile active libere rezistive: -5 zile se efectueaz un set de 10 repetiii cu l0 % din l0 RM, n 7-lo serii succesive cu pauz de 3-4

minute ntre ele; 5 zile cele 10 repetiii se vor efectua cu o ncrctur de 2o % din 10 RM; 5 zile

20

ncrctura va fi de 3o % din l0 RM; se crete la fiecare 5 zile cu cte l0 % din l0 RM pn se ajunge la l0 RM iniial, se retesteaz lo RM i se reia antrenamentul

-5 zile se efectueaz 10 repetiii cu 5o % din l0 RM; 5 zile 10 repetiii cu 7o % din 10 RM i 5 zile cu 10 RM.

-4 seturi succesive cu ncrcturi de 25,5o.75 i 100 % din 10 RM Procedee culturiste: - creterea continu a ncrcturii 6o-7o-8o-9o % -creterea i descreterea continu a ncrcturii 6o-7o-8o-9o 8o-7o-6o % -creterea ncrcturii n trepte 6o-6o, 7o-7o.8o-8o % etc -creterea ncrcturii n val, descreterea fiind ntotdeauna jumtate din rata creterii, 6o-7o-65-

75-70 80-75-85 % etc Volumul efortului sau numrul de repetri determin efectul cumulat al efortului asupra

organismului. O contracie izometric zilnic de o secund este suficient pentru a preveni atrofia muscular dac

rezistena opus este egal cu fora maxim Modul de realizare a exerciiilor scurte izometrice este extrem de variat: -50 de contracii repetate de cte 6 secunde fiecare cu pauze de 6 secunde ntre ele, 4 edine pe

sptmn -3-20 contracii de 6 secunde, pauze de 2o secunde -3 contracii de 5-6 secunde, pauz de 2 minute, se repet la 2 ore n perioada iniial a tratamentului

i apoi de 2-4 ori pe zi - ridicarea unei greuti maxime i meninerea timp de 5 secunde Pentru muchii tonici, posturali, extensori, se prefer poziionarea n zona medie spre scurt, n timp

ce pentru cei fazici, flexori, poziia iniial va fi n zona lung spre medie. In aceste zone de lungime, rezistena aplicat duce prin reflex miotatic facilitarea contraciei dinamice.

Pentru muchii fazici, flexori care se contract rapid i obosesc greu, se prefer poziionarea n zona lung spre medie, deoarece influenele reflexului miotatic la acest nivel faciliteaz contracia. Cnd fora muscular este sczut, rezistena se aplic n zona scurt, deoarece reflexul de ntindere este facilitat la acest nivel. Aplicarea rezistenei cnd muschiul se gsete n zona lung va scade mai mult fora muscular, reflexul de ntindere fiind inhibat.Valoarea rezistenei scade progresiv din punctul zero anatomic, cnd muchiul este n zona lung i dezvolt for maxim, spre sfritul cursei de micare, cnd muchiul se scurteaz i fora poate atinge valori minime. Pentru unii muchi valoarea maxim a forei este situat la nivelul lungimii solicitate n activitile cotidiene, profesionale sau sportive.

Fora muscular crete la nceput mai repede prin folosirea contraciei excentrice dar dup aproximativ o lun diferenele dispar. De asemenea contracia excentric este mai puin stresant pentru aparatul cardiovascular, aspect de care se va ine seama n alegerea exerciiului.

21

Rezistena muscular

Dac rezistena organismului se definete ca fiind aptitudinea motric ce permite omului s fac fa oboselii n eforturile de o anumit durat (caracterizndu-se printr-o economie maxim a funciilor), rezistena muscular reprezint capacitatea muchiului de a susine un efort. Rezistena muscular depinde de: fora muscular, valoarea circulaiei vasculare, utilizarea periferic a oxigenului, integritatea metabolismului muscular, un complex de factori ce aparine SNC (motivaie, starea de excitaie sau inhibiie cortical, echilibrul neuro-vegetativ). Rezistena muscular este contrarul strii de oboseal muscular. Aceasta este o situaie caracterizat prin diminuarea reversibil a capacitilor funcionale, consecin a unor eforturi fizice, deosebindu-se dou tipuri fundamentale de oboseal: oboseala muscular i/sau cea nervoas. Oboseala muscular poate fi dat i de scderea eliberrii de neurotransmitor (acetilcolina) la jonciunea neuro-muscular.

n cadrul noiunii de rezisten, difereniem o rezisten muscular propriu-zis de o rezisten specific, i una local de una general a organismului (dezvoltarea acestei rezistene generale se confund cu obiectivul de cretere a antrenamentului la efort). Rezistena specific este n funcie de mecanismul metabolic solicitat n mod predominant i/sau repetat (aerob sau anaerob), durata exerciiului (scurt, medie i lung) i gradul de relaie cu celelalte aptitudini motrice (rezisten for, rezisten vitez). Rezistena o considerm local, atunci cnd masa muscular solicitat nu depete 1/7 din masa muscular total (de exemplu masa muscular a unui MI reprezint circa 1/6 din masa muscular total a corpului) i general, atunci cnd este solicitat o mas mare muscular.

O clasificare a rezistenei se poate face n modul urmtor: rezisten-vitez (810 secunde pn la 45 de secunde), rezisten scurt (45 de secunde 2 minute), rezisten medie (2 10 minute), rezisten lung I (10 35 minute), rezisten lung II (35 90 minute) i rezisten lung III (peste 90 de minute). Dac la rezistena-vitez, factorii de care depinde n principal, sunt structura fibrelor musculare i capacitatea de activare a glicolizei anaerob, cu ct naintm spre rezistene de tip mai lung, factorii de care depinde sunt, n ordine, urmtorii: motricitate i metabolism aerob; aparat cardiovascular i capacitatea de ardere a lactatului; metabolism aerob i aparat cardiovascular; gluconeogenez, caliti volitive i de termoreglare.

Testarea capacitii normale de meninere a unei contracii, se face astfel: - o greutate de sub 15% din fora muscular maxim poate fi meninut nelimitat; - o greutate de 50 % din fora muscular maxim poate fi meninut timp de 1 min; - meninerea greutii la nivelul forei musculare maxime 6 sec. (fr ca greutatea s fie i ridicat).

Din punct de vedere energetic, exploatarea maxim a mecanismului anaerob-alactacid (ATP+CP), dureaz cel mult zece secunde pentru un debit de putere muscular maxim (puterea maxim a muchiului este de ordinul a circa 2,5kW). Al doilea mecanism energetic este cel anaerob-lactacid, cu o capacitate superioar celei a fosfagenilor, dar nu att de puternic (atinge maximul de putere dup 2550 sec). Efectul su este limitat mai degrab de acumularea acidului lactic dect de epuizarea substratului energetic (glicogen). Al treilea mecanism, cel aerob (deoarece necesit oxigen), are o putere redus (40% fa de primul), dar are o capacitate mare, adic are o durat (posibil) foarte lung, de susinere a contraciei musculare. Unul din factorii care condiioneaz acest al treilea mecanism (deci implicit i posibilitatea de rezisten prelungit) este scderea glicemiei, consecutiv efortului. Meninerea unui nivel suficient al glicemiei, de care pe de alt parte depinde i integritatea funciilor cerebrale (n consecin coordonarea i precizia gesturilor), este legat de cantitatea de glicogen disponibil n corp, ndeosebi n ficat (la antrenai, rezerva sau stocul de glicogen poate chiar s se dubleze).

22

Un test devenit clasic n evaluarea rezistenei lungi (a lui Conconi), const n nregistrarea FC n timpul unei probe cu ncrctur (vitez) crescnd, ceea ce va duce la apariia unui punct de inflexie a curbei FC n raport cu viteza. Acest punct este considerat ca fiind pragul anaerob, adic nceputul producerii masive de acid lactic (vezi figura).

Fig: Frecvena cardiac ntr-o prob cu ncrcturi crescnde Rezistena muscular poate fi (i de fapt este implicit) dezvoltat n paralel cu fora muscular. Ca principiu metodologic pentru obinerea rezistenei musculare, se urmrete creterea duratei exerciiului, lucrndu-se cu ncrcturi joase (fa de cele folosite la dezvoltarea forei). Acest principiu este valabil numai dup ce muchiul i-a redobndit o for de contracie relativ normal, deoarece, n caz contrar, riscm s epuizm substratul metabolic i energetic al muchiului, cu rezultat invers celui scontat. Rezistena (ncrctura) cu care se va lucra va fi ntre 15- 40% din valoarea de 1RM, att pentru exerciiile dinamice, ct i pentru cele statice (intervalul dintre dou contracii izometrice trebuie s fie dublu fa de durata contraciei); n ambele situaii se urmrete atingerea oboselii musculare. Cel mai mare ctig de rezisten, n funcie de tipul contraciilor musculare implicate n edin, este n ordine urmtorul: contracie izokinetic > contr. izoton (concentric/excentric) > contr. Izometric. Durata stimulului este dat de timpul de susinere a unui anumit exerciiu fizic, iar densitatea stimulului este raportul dintre timpul de lucru i cel de refacere (n cadrul unei edine).Nivelul intensitii stimulului este determinant, deoarece exist o intensitate prag ce provoac reacia de adaptare, evitndu-se irosirea efortului. Pragul de stimulare este reprezentat de valoarea minim necesar (volum i intensitate), ce provoac o reacie n interiorul celulei excitate i duce la o adaptare psihio-fiziologic. Adaptrile sunt determinate de ncrctura fizic n ansamblu, prin repetarea stimulilor i nu de un exerciiu izolat, care nu este suficient pentru a produce adaptri semnificative. Variaia homeostaziei, n diferitele compartimente ale organizrii biologice, este urmat de o reacie compensatoare, care tinde s anuleze dezechilibrul produs de ncrctura fizic. Repetndu-se de mai multe ori, aceast reacie determin o cretere progresiv a rezervelor funcionale consumate n timpul administrrii ncrcturii, ajungndu-se la depirea nivelului lor iniial (supracompensarea). Tinerii au un rspuns adaptativ mai prompt, printr-o reacie de supracompensaie mai rapid. Metodele pentru dezvoltarea rezistenei pot fi clasificate n 3 mari grupe:

23

1. Metoda de lucru continuu: include exerciii fizice (n general ciclice, automatizate - alergare, not, schi fond), efectuate cu vitez relativ constant. n funcie de durata exerciiilor avem: lucru de lung durat, avnd ca indicator FC cu valori ntre 100-120 bt/min, bun pentru dezvoltarea mecanismului aerob, pentru activarea capilarelor i a adaptrilor musculare; lucru cu durat intermediar (FC ntre 70-85% din FCmax), caracterizndu-se printr-o intervenie crescnd a procesului anaerob; lucru de scurt durat (FC la peste 85% din FCmax), n care pragul aerob este adesea depit, cele 2 mecanisme (aerob i anaerob) consolidndu-se reciproc. O variant a metodei de lucru continue, care face legtura cu metoda urmtoare (a lucrului pe intervale), denumit fartleck (joc de accelerare - lb. suedez), prezint modificri de ritm i tempo n anumite momente sau modificri libere de ritm i tempo pe distane variate. Fartleck-ul implic eforturi alternative, de intensitate mare/mic, conform antrenamentului cu intervale neprecizate, dezvoltnd att capacitatea aerob ct i pe cea anaerob. Rezistena prelungit a organismului necesit un minimum de 20-40 zile de antrenament pentru a ajunge la valori mai ridicate. 2. Metoda de lucru cu intervale: cuprinde faze de lucru alternnd cu faze de refacere. Aceast metod poate avea aspect intensiv sau extensiv, n funcie de durata fazelor de lucru; din acest punct de vedere, n general, se aleg 3 orientri: 15sec.2 min., 28 min., 815 min. Principalele puncte de care trebuie s se in seama pentru structurarea unui antrenament cu intervale sunt: ncrctura (rezistena) i/sau distana de parcurs, numrul de repetri, durata intervalului de repaus (maximum 45-90 sec.), nivelul de activitate n timpul repausului (FC nu ar trebui s coboare sub 120 bt/min), frecvena sptmnal a edinelor. Atunci cnd urmrim s antrenm sectoare musculare diferite, se apeleaz la metoda n circuit, ce const n serii de exerciii (numite staii), fiecare staie fiind alctuit sau din numr impus de execuii (5- 15 exerciii) sau pe numr de execuii ntr-un timp dat (30 sec.); fiecare staie se adreseaz unei grupe musculare, dar efectuarea ntregului circuit va antrena specific mai multe grupe musculare; n general n cadrul unui circuit (ntre staii) nu se aplic metoda intervalelor (nu se acord pauz ntre staii), dar repetarea circuitului, n cursul edinei de kinetoterapie (exploatndu-se intervalul de refacere dintre repetri) va da caracterul metodei de lucru pe intervale. 3. Metoda de lucru cu repetri: bazat pe o refacere complet dup fiecare exerciiu. Lucrul se efectueaz n principal pe distane scurte, cu o intensitate ridicat i cu un numr redus de repetri.

O metod folosit n nataie (unde acumularea de acid lactic este deosebit de redus) este metoda reducerii pauzelor, ce const n reducerea pn la 515 sec. a timpului de pauz ntre intervalele de lucru.

Pentru a evita comiterea unor greeli n metodica dezvoltrii tipurilor de rezisten, exerciiile n care componenta ndemnrii nu este stabil, vor fi nlocuite cu exerciii ale cror componente sunt stabile i mai bine cunoscute de ctre P.

Refacerea organismului (muchiului) poate fi pe termen scurt, mediu i lung, fiind legat de procesele de adaptare i supracompensare, cu durat i caracteristici variabile. Orice dinamic a intensitii efortului (ncrcturii) are o doz proprie de refacere. Dac se lucreaz cu intensiti prea reduse exist riscul ineficienei, iar dac se lucreaz cu stimuli de intensitate i frecven prea ridicat, departe de a favoriza reaciile de adaptare, acetia pot duce P-ul ntr-o stare de oboseal acut (suprancordare) sau dac suprastimulii sunt repetai n decursul unei perioade mai lungi de timp, ntr-o stare de oboseal cronic (supraantrenament). De asemenea, distribuirea greit, calitativ sau cantitativ, a fazei de refacere, va duce inevitabil la diferite forme de supraantrenament.

Din fericire, rezistena odat ctigat, se menine relativ uor. Studiile au artat c rezistena scade mai rapid n primele sptmni de dezantrenare (nu imobilizare), dar chiar i aa, dup 12 sptmni de dezantrenare s-a nregistrat faptul c 70% din ctig a rmas.

24

Mobilitatea articular

Alturi de obiectivul de cretere a forei musculare, creterea sau meninerea amplitudinilor de micare normal a articulaiilor reprezint o preocupare de baz a kinetoterapiei. In primul rnd se urmrete obinerea unghiurilor funcionale de mobilitate (a sectoarelor utile) i abia n secundar redobndirea ntregii amplitudini de micare articular.

Mobilitatea poate fi privit sub trei aspecte: - mobilitate activ prin aciunea musculaturii agoniste, care destinde musculatura antagonist; - mobilitatea pasiv, datorit aciunii unei fore externe (inerie, gravitaie, KT. aparat) - mobilitatea mixt, n care primele dou forme intervin cu ponderi diferite

Trebuie deosebit termenul de flexibilitate (sau suplee) de cel de mobilitate. Flexibilitatea poate fi privit ca mobilitatea maxim ce se poate realiza prin intrarea n aciune a funciei de coordonare neuromuscular; deci ea poate fi ntlnit numai sub aspect activ sau activo-pasiv. Desigur c factorii morfofuncionali cei mai importani pe care se bazeaz att supleea, ct i mobilitatea, sunt pe primul plan, elasticitatea musculo-ligamentar i integritatea articular, dar supleea include n mod obligatoriu i procesele de coordonare neuromuscular (de oprire voluntar a excursiei de micare la un anumit nivel, fie contient, fie ca urmare a unui reflex protectiv). Scala mobilitii articulare cuprinde 3 nivele de hipomobilitate i 3 de hipermobilitate: 0 anchiloz articular; l limitare sever; 2 limitare uoar 3 mobilitate normal

4 uoar cretere peste normal; 5 cretere accentuat peste normal; 6 instabilitate articular

Peste o anumit limit, creterea mobilitii (dup cum reiese din scala de mai sus), se poate

dovedi negativ, deoarece tensiunea articulaiilor devine permanent activ. Prin compromiterea stabilitii articulare pasive, respectiv a aparatului capsuloligamentar (alungirea, ruperea acestuia) rmne doar componenta de stabilitate activ asigurat de contracia tonic a musculaturii periarticulare. In cazul oboselii sau a relaxrii acestor muchi crete riscul de luxaii sau entorse. Hipermobilitatea, ce permite efectuarea unor micri n afara amplitudinilor fiziologice normale, n timp, va determina o uzur prematur a cartilajelor respectivelor articulaii.

Muchiul prezint o amplitudine de micare (excursie) proprie, reprezentat de diferena dintre lungimea de ntindere maxim (obinut printr-o poziionare adecvat) i lungimea la care se poate scurta activ. Aceast amplitudine este proporional cu amplitudinea articular, iar pentru muchii multiarticulari ea este mai mare dect amplitudinea fiecrei micri n parte.

Deficitul de mobilitate se poate datora ori afectrii esuturilor moi (contractile i / sau necontractile) ce traverseaz o articulaie, ori afectrii propriu-zise a articulaiei prin mecanism lezional ori datorit ambelor cauze.

Pierderea amplitudinii normale de micare se ntlnete n : - imobilizarea prelungit a segmentelor (aparat gipsat, posturi impuse de patologia subiectului). - restricii de mobilizare pe tot arcul normal datorit durerii, posturilor vicioase sau deformaiilor osoase - pierderea flexibilitii ce determin neutilizarea unor zone de mobilitate articular - afeciuni neurologice ce determin dezechilibre musculare (paralizii, spasticitate) - afeciuni ale esutului conjunctiv (ca n bolile reumatismale) sau existena unor afeciuni tegumentare supraiacente articulaiei (exemplu - celulit) - traume tisulo-articulare (traumatisme directe asupra structurilor articulare ca de exemplu n ruptura de menisc, inflamaie local, plci, arsuri)

In aprecierea deficitului de mobilitate articular trebuie s se diferenie adevratul deficit de limitare a mobilitii active determinate de o insuficient for muscular, de o limitare a mobilitii

25

cauzat de durere (ce nu are coresponden n loc sau intensitate, cu leziunea articular) ori de o redoare articular (fr existena unui substrat patologic spasticitate, redoare reumatismal) deoarece redoarea, definit ca o greutate(jen) de mobilizare a articulaiei poate s apar datorit fenomenului de tixotropie. Aceasta este o proprietate a substanelor aflate n stare de gel de a curge doar dac sunt micate n prealabil. La om, cauza apariiei tixotropiei o reprezint repausul prelungit, ce determin o aranjare macromolecular de o asemenea manier nct ea mpiedic micarea.

Limitarea de mobilitate ce are la baz afectarea esuturilor moi se numete contractur. esutul moale este reprezentat pe de o parte de muchi alctuii dup cum tim din esut muscular (ca esut contractil prin excelen) i din schelet fibros, necontractil (epimissium, perimissium, endomissium),i pe de alt parte de structuri necontractile (piele, capsul, ligament, tendon). Contractura de natur muscular se numete contractur miostatic i n mod logic limitarea amplitudinii de micare articular din cauz muscular, poate avea ca substrat interesarea numai a esutului contractil muscular sau interesarea concomitent a esutului contractil i a celui necontractil muscular.

Structurile conjunctive necontractile pot fi cauz a limitrii de mobilitate prin scurtri adaptative a fibrelor colagenice, prin procese cicatriciale, prin aderene ntre planurile de alunecare, etc. Contribuia aparatului capsulo-ligamentar la o limitare este de aproximativ 47 %, a fasciei musculare de 4l %, a tendonului de l0% i a pielii de 2 %.

Tesutul contractil are capacitate adaptativ, att la alungirea ct i la scurtarea fibrelor musculare, dar numai n aceast ultim situaie este interesat scheletul fibros conjunctiv.

Astfel, imobilizarea n poziie scurtat a muchiului determin att reducerea numrului de sarcomeri (fenomen cunoscut sub denumirea de absorbia sarcomerilor), ct i n paralel creterea cantitativ a esutului colagenic muscular. Ca urmarea acestui fapt, se modific raportul cantitativ dintre structura elastic i cea neelastic a muchiului (aceasta din urm reprezint n mod normal l5% din totalul muchiului), ceea ce face s scad compliana (uurina cu care muchiul se las destins sub traciune).

Scurtarea muscular patologic poate ajunge pn la 45-55 % din lungimea de repaus, scurtare care nu se atinge niciodat prin contracie (din poziia alungit contracia scurteaz fibra muscular doar cu 30-40 %). Aceast diferen ne indic cel mai bine rolul scheletului fibros al muchiului n determinismul scurtrii adaptative a acestuia.

In cazul unei limitri de mobilitate, ncercarea Kt-lui de a continua pasiv micarea (n sensul limitrii), printr-o uoar presiune, ne va conduce la aa numita senzaie de final de micare (end feel- engl.). Atunci cnd durerea nu interfereaz cu testarea manual a end-feel-ului se disting 3 tipuri de senzaie a finalului de micare: - moale, atunci cnd n urma presiunii exercitate de Kt. se simte c esuturile ar mai ceda i dac fora presiunii ar crete ele s-ar mai ntinde; - mediu (semidur) , atunci cnd se simte o oarecare duritate i blocare a micrii; - dur, atunci cnd se simte o blocare clar a micrii, ca i cea dat de dou corpuri dure n contact (contactul osos).

Interpretarea corect a acestei senzaii va conduce la metodologii diferite de abordare terapeutic a limitrii de mobilitate. Astfel, dac senzaia de final de micare este de tip moale, limitarea este dat de o afectare a esutului moale iar tratamentul kinetic se va axa pe tehnici de ntindere (stretching) i pe tehnici de inhibiie activ.

n senzaia de tip mediu limitarea mobilitii articulare este dat de limitarea micrilor artrokinematice (intraarticulare) consecutiv afectrilor capsulare, iar tratamentul kinetic se va baza pe tehnici de mobilizare articular (tehnici pentru refacerea jocului articular) i tehnici de manipulare articular.

Senzaia de tip dur se datoreaz unor afeciuni intraarticulare (corp intraarticular, blocaj osos, spaiu articular ngustat) iar tratamentul endfeel-ului dur necesit n primul rnd o rezolvare ortopedic. Desigur c un endfeel moale poate ascunde un endfeel semidur, cum de altfel i un endfeel semidur

26

antreneaz o patologie a esutului moale. Cu toate acestea tratamentul kinetic va fi instituit cu precdere pentru endfeel-ul primar (cel care d limitarea n primul rnd).

Durerea este un alt factor important de care trebuie s inem cont n abordarea unei articulaii cu deficit de mobilitate. Durerea ce apare, n timpul micrilor active sau pasive, ntr-o poriune a sectorului de micare articular normal (ROM-range of motion engl.) sau pe primele grade, sau pe ultimele grade, sau n interiorul ROM-ului, se numete arc dureros. Acesta traduce uneori o patologie specific (ex.-la abducia umrului, durerea de trecere, ce apare la aproximativ 70, denot o tendinit a muchiului supraspinos). Astfel, durerea ce apare la nceputul arcului de micare articular traduce un fenomen de inflamaie acut, caz n care se contraindic stretchingul, ca de altfel orice tehnic kinetic ce produce micare articular, cu excepia tehnicilor oscilatorii de refacere a jocului articular (din cadrul tehnicilor de mobilizare articular). Durerea ce apare imediat nainte de (sau la) zona de endfeel, traduce o afeciune subacut, caz n care, nc se contraindic stretchingul i tehnicile ce provoac micarea articular pe zonele dureroase. Dac durerea apare la forarea endfeel-ului (printr-o hiperpresiune), avem de-a face cu o afeciune cronic, unde se permit toate tipurile de micri i stretching. Creterea durerii la o manevr de compresiune articular sugereaz existena unor fenomene intraarticulare, n timp ce traciunea articular poate determina att creterea durerilor (ce traduce o afectare a capsulei sau ligamentelor ce se ntind, deoarece aceste structuri au o bogat inervaie senzitiv), ct i scderea durerilor (atunci cnd cauza durerilor este contractura miostatic ce poate diminua printr-o susinut traciune n ax).

Pentru recuperarea lungimii normale a muchiului, nainte de a se proceda la ntindere (stretching) se execut manevre care cresc aceast capacitate de ntindere, respectiv se execut tehnici de inhibiie activ. Acestea se adreseaz doar structurii contractile a muchiului, bazndu-se n principal pe dou explicaii: - contracia maxim a unui muchi, mrete tensiunea exercitat asupra jonciunii tendo-musculare, stimulnd eficient organele Golgi (fenomenul de inhibiie autogen) - contracia muchiului agonist faciliteaz negativ (inhib) antagonistul (fenomenul de inhibiie reciproc). Unele tehnici FNP, cum sunt RO, RC, ILO, IR, RR, SR au prin ele nsele valoare de tehnici de inhibiie activ. Combinarea acestor tehnici, modul concret de aplicare, precum i adugarea unor elemente FNP (rotaia articulaiei, atingeri uoare, vibraii) rmne deschis practicii kinetoterapeutice, deoarece rezultatele pot diferi n funcie de tipul articulaiei lezate, de patologie i /sau de tipul de pacient. Orientativ descriem cteva variante de aplicare a tehnicilor de inhibiie activ: a. RO agonist i -/ antagonist, executat cu o intensitate submaximal a contraciei izometrice meninere

l0-l4 sec. Urmeaz stretching 20 sec; pauz 30 sec ; 4-5 repetri b. IL agonist RO antagonist, ncepndu-se din zona de alungire a muchiului agonist se face o

contracie concentric a agonistului, sub rezisten maximal, pn la punctul de limitare (se faciliteaz antagonistul), urmat imediat de contracia izometric maxim a antagonistului; urmeaz stretching 20 sec, pauz 30 sec, 4-5 repetri.

c. O tehnic ce se aplic muchilor regiunii posterioare a coapsei este P-ul, n DD, genunchiul n flexie la 90 , Kt-ul execut pasiv flexia coapsei pe old pn la o poziie de disconfort, n acest moment, P-ul se opune continurii flexiei oldului printr-o contracie izometric a muchilor posteriori ai coapsei timp de aproximativ l0 sec (faz de mpingere); urmeaz relaxarea musculaturii posterioare i apoi contracia cvadricepsului, n timp ce Kt-ul exercit o mpingere a coapsei pe old tot timp de l0 sec (faz de relaxare); ciclul complet mpingere-relaxare este repetat de cel puin trei ori. Dezavantajul ar fi c este o tehnic dificil de executat, cere un control muscular din partea P-ului i prezint unele pericole pentru aparatul musculo tendinos).

Stretchingul Stretchingul reprezint tehnica (r