LUCRARE PRACTICĂ 6DIAGNOSTICUL CARIEI SIMPLE ŞI COMPLICATE

6.1. INSTRUMENTARTrusa de consultaţie: oglinda, pensa şi sonda.

6.2. METODE DE DIAGNOSTIC A. anamneza

- date de identificare- antecedente heredo-colaterale (generale şi buco-dentare)- antecedente personale fiziologice şi patologice (generale şi buco-

dentare)- date pentru evaluarea riscului la carie

B. examen subiectiv prezenţa/nu a durerii

- durere prezentă: în caria simplă, pulpitele acute, parodontitele apicale acute şi cronice acutizate

- durere absentă/redusă: caria simplă, în pulpitele cronice, în necroza/gangrena simplă, parodontita apicală cronică

intensitatea durerii (mică/mare): - în pulpitele reversibile există dureri de mică intensitate, inconstante- în pulpitele ireversibile acute şi parodontitele apicale acute durerea este

de mare intensitate - în parodontitele apicale cronice durerea este redusă (jenă) sau absentă

durata durerii: - durere care încetează odată cu încetarea excitantului ex. în caria simplă - prelungită în timp, intermitentă ex. în pulpitele reversibile durerea

încetează la câteva minute după încetarea excitantului- continuă ex. pulpite seroase sau purulente totale, parodontitele apicale

acute seroase, purulente caracteristicile durerii: provocată/spontană

- în caria simplă durerea este provocată (de agenţi fizici şi/sau chimici) care încetează odată cu încetarea excitantului

- în pulpitele reversibile durerea este provocată care durează un timp după încetarea excitantului. Cu cât durează mai mult cu atât afecţiunea este mai gravă.

- în pulpitele acute totale durerea este spontană şi provocată (exacerbată) la agenţi fizici / chimici

- în parodontitele apicale acute durerea este spontană şi exacerbată de masticaţie

caracterul durerii-lancinantă/pulsatilă - în pulpitele acute seroase, parodontitele apicale acute seroase durerea

este lancinantă- în pulpitele purulente şi în parodontitele apicale acute purulente este

pulsatilă (zvâcneşte) localizată/iradiată

- în caria simplă, pulpitele reversibile durerea este localizată- în pulpitele seroase şi purulente totale durerea este iradiată- în parodontitele apicale acute este iradiată

factori de exacerbare/calmare a durerii - în pulpita seroasă totală durerea este excerbată la rece şi parţial calmată la cald şi la antialgice- în pulpita purulentă durerea este exacerbată la cald şi parţial calmată la

rece şi la antialgice- în parodontitele apicale acute durerea este exacerbată la masticaţie

C. examen obiectiva. metode tradiţionale

sunt imprecise şi destul de nesigure dar sunt simple şi ieftine inspecţia, palparea cu sonda, percuţia în ax, teste complementare

(radiografia, testele de vitalitate, probele terapeutice) inspecţia (detectarea vizuală)

- caria simplă / complicată: fără / cu lipsă de substanţă dentară (se apreciză cantitatea şi calitatea dentinei alterate pentru a evalua viteza de evoluţie a procesului de carie)

- obturaţii noi / vechi, cu/ fără carie secundară- caria simplă / pulpită: modificări de culoare localizate ale smalţului:

brun sau alb (smalţ subminat)- necroză / gangrena pulpară: modificări de culoare ale întregului dinte

în gri-brun din cauza mortificării pulpare- caria simplă / complicată: modificări de culoare şi volum ale papilelor /

marginii gingivale (culoare roşie şi tumefierea gingiei); polip gingival - pulpite cronice deschise: polip pulpar / ulceraţii pulpare

palparea cu sonda- pentru obiectivarea lipsei de substanţă pe suprafeţe dentare puţin

vizibile sau în jurul unor obturaţii (caria secundară)- consistenţa dentinei alterate (moale – evoluţie rapidă; dură – evoluţie

lentă)- eventuale deschideri ale camerei pulpare (în caria complicată)- mobilitate patologică în parodontite apicale acute- mobilitate fiziologică la DT în funcţie de gradul RR şi la DPI în funcţie

de gradul creşterii radiculare- obiectivarea bazei de implantare a unui polip pentru diagnosticul

diferenţial dintre polipul pulpar şi cel gingival radiografia (bitewing/periapicală) (vezi LP 4) se poate adăuga eventual transiluminarea simplă (lumina din încăpere

reflectată pe dinte prin intermediul oglinzii dentare)- procesul de carie se observă ca o pată neagră pe dinte

b. metode moderne sunt mult mai precise dar sunt mai complexe şi mai scumpe. metode: - inspecţia vizuală cu magnificaţie (lupă) - măsurarea fluorescenţei laser cu KaVo DIAGNOdent- măsurarea conductivităţii electrice- transiluminarea cu fibre optice FOTI - radiografia şi transiluminarea digitală- videodiagnosticul- metoda evaluării riscului la carie (identificarea factorilor etiologici

principali ai cariei dentare precum şi a celor favorizanţi).

6.3. CLASIFICAREA CARIILOR 6.3.1. Funcţie de localizare (G.V. Black)

Black a întrodus în clasificarea sa doar cariile cavitare:

Localizare Fără cavitate Cu cavitateŞanţuri şi fosete la oricare dinte - Clasa IProximal la molari şi premolari - Clasa a II-aProximal la frontali - Clasa a III-a şi a IV-aLa colet - Clasa a V-a

6.3.2. Funcţie de localizare şi dimensiune (Mount şi Hume)Mount şi Hume au introdus în clasificarea lor atât cariile necavitare cât şi pe

cele cavitare:

Localizare 0necavitară

1minimă

2moderată

3mare

4extinsă

1 Şanţuri şi fosete 1.0 1.1. 1.2. 1.3. 1.4.2 Proximal 2.0. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4.3 La colet 3.0. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4.

6.3.3. Funcţie de prezenţa / absenţa lipsei de substanţăa) necavitare (în smalţ; în smalţ + dentină) b) cavitare (în smalţ; în smalţ + dentină)

6.3.4. Funcţie de ţesuturile dure afectate a) smalţb) smalţ + dentinăc) cementd) cement + dentină

6.3.5. Funcţie de profunzimea leziunii a) DT: superficiale/profundea) DP: superficiale/medii/profunde

6.3.6. Funcţie de afectarea / neafectarea pulpeia) fără afectarea pulpei = carii simpleb) cu afectarea pulpei = carii complicate (pulpite/gangrene) (vezi mai

jos) 6.3.7. Funcţie de activitatea carială

a) carii active: - carii în smalţ necavitare/cavitare- carii în smalţ+dentină cavitare/necavitare.b) carii inactive: - carii în smalţ necavitare/cavitare- carii în smalţ + dentină necavitare/cavitare.

6.3.8. Funcţie de viteza de evoluţie a carieia) evoluţie rapidă: acută, apare la vârste mici, prezintă multă dentină

alterată, moale, alb-gălbuie, carii cu deschideri mici şi baze largib) evoluţie lentă: cronică, apare la vârste mai mari, prezintă puţină

dentină alterată, dură, brună, deschideri largic) oprită în evoluţie prin remineralizare spontană: fără lipsă de

substanţă, de culoare brună.6.3.9. Carie primară / carie secundară / recidiva de carie

a) carie primară: apare pe oricare dinte/suprafaţă

b) caria secundară (recurentă): apare la marginea unei obturaţii c) caria reziduală (recidivă): dentină alterată sub o obturaţie

6.3.10. Funcţie de tiparul cariala) tipar carial obişnuit: debut relativ târziu (peste 3 ani), număr limitat de dinţi afectaţi, afectarea în special a suprafeţelor cu risc crescut la carie (suprafeţele accidentate), evoluţie acută/cronică etcb) tipar carial neobişnuit: debut precoce imediat posteruptiv (sub 3 ani), număr mare de dinţi şi suprafeţe afectate în special suprafeţele netede cu risc mic la carie, viteză mare de evoluţie, numeroase consecinţe buco-dentare şi generale ex. caria de biberon, caria rampantă, caria grefată pe hipoplazia de smalţ cunoscute sub denumirea de carie (severă) precoce a copilăriei.

6.4. CLASIFICAREA FORMELOR CLINICE DE CARIE COMPLICATĂ 1. Inflamaţia pulpară (pulpite)

a) pulpite acute: hiperemia preinflamatorie (forma de debut) pulpita seroasă parţială (coronară) şi totală (corono-

radiculară) pulpita purulentă parţială (coronară) şi totală (corono-

radiculară) b) pulpite cronice:

pulpite cronice deschise (polipoasă/ulceroasă) pulpite cronice închise (propriu-zisă/granulom intern)SAU

a) pulpite reversibile: hiperemia preinflamatorie pulpita seroasă parţială

b) pulpite ireversibile: pulpita seroasă totală pulpite purulente pulpite cronice

2. Necroza pulpară (mortificarea aseptică a pulpei)3. Gangrena pulpară

a) gangrena simplă (mortificarea septică a pulpei) GS parţială (mortificarea septică a unei părţi din pulpă) GS totală (mortificarea septică a întregii pulpe)

b) gangrena complicată (trecerea infecţiei din canal dincolo de apex unde produce inflamarea parodonţiului apical):

Parodontite apicale frecvente la copii:- parodontită apicală acută (hiperemică, seroasă,

purulentă endoosoasă, exteriorizată prin abces, fistulizată)

- parodontită apicală cronică- parodontită apicală cronică acutizată- toate formele de parodontite apicale pot fi:

parţiale/totale Alte complicaţii mai rare la copii:

- adenite- boala de focar

- granuloame/chisturi- supuraţii ale lojilor- sinuzite.

6.5. DIAGNOSTICUL CARIEI COMPLICATE 1. Pulpita

a) Pulpite reversibile: dureri provocate de agenţi fizici şi chimici, reduse ca intensitate,

de scurtă durată, inconstante, localizate camera pulpară este de obicei deschisă în special la DT, pulpă vie palparea cu sonda a pulpei provoacă durere şi sângerare roşu

deschisb) Pulpite ireversibile acute:

Pulpita seroasă totală: dureri spontane, intense, iradiate care durează 30 minute-câteva

ore la DT până la o noapte întregă la DP, iradiate, nu cedează la antialgice

dureri lancinante, exacerbate de rece cameră pulpară deschisă, pulpă vie inflamată palparea cu sonda a pulpei provoacă durere şi sângerare roşu

deschis Pulpita purulentă:

dureri spontane, intense, iradiate care durează mai puţin la DT (30 minute - câteva ore rar o noapte întregă) iar la DP mai mult (frecvent o noapte), care nu cedează la antialgice

dureri pulsatile, excerbate la cald camera pulpară este deschisă şi din ea se elimină o picătură de

puroi după care apare sângerarea de culoare roşu închisc) Pulpite ireversibile cronice

dureri spontane şi provocate surde, repetate camera pulpară este deschisă, pulpă vie palparea cu sonda a pulpei provoca o oarecare sensibilitate şi

sângerare abundentă de culoare roşu închis greu controlabilă 2. Gangrena simplă:

lipsa durerii camera pulpară este deschisă, pulpa este mortificată palparea cu sonda a pulpei nu provoacă sângerare şi durere pulpa infectată are o culoare gri, miros fetid, este moale

3. Gangrena complicată (inflamaţia parodonţiului apical)a) parodontitele apicale acute (inflamaţia acută a parodonţiului apical)

dureri de mare intensitate, spontane, exacerbate de masticaţie, iradiate

cameră pulpară deschisă, pulpa este mortificată palparea cu sonda a pulpei nu provoacă sângerare şi durere percuţia în ax intens pozitivă

b) parodontitele apicale cronice (inflamaţia cronică a parodonţiului apical)

durere redusă ca intensitate cameră pulpară deschisă, pulpa este mortificată palparea cu sonda a pulpei nu provoacă sângerare şi durere

percuţia în ax negativă/jenă

6.6. PRINCIPII DE TRATAMENT 6.6.1. Caria simplă A. Tratament preventiv (profilactic)

a. prevenţia primară (tratament etiologic) - scop: prevenirea apariţiei primelor semne de boală (caria incipientă)- prin punerea de bariere între agenţii etiologici şi gazdă- prin evaluarea periodică a riscului la carie (f. etiologici

se schimbă) - prevenţia primară este necesară chiar la copiii cu risc la

carie micOMS recomandă 4 metode de prevenţie primară:

- corectarea şi controlul igienei- corectarea şi controlul dietei- fluorizare sistemică şi locală- sigilarea.

b. prevenţia secundară- are ca scop limitarea progresiei bolii şi prevenirea apariţiei a noi cazuri - prin intervenţia în stadiile precoce (incipiente) ale bolii

c. prevenţia terţiară- are ca scop limitarea progresiei bolii odată ce ea a produs neajunsuri

funcţionale- prevenirea apariţiei complicaţiilor pulpare şi periapicale.

B. Tratament curativ restauratorTratamentul restaurator în lipsa unui tratament preventiv susţinut este

ineficace deoarece el se adresează doar efectelor bolii şi nu şi cauzelor ei.Tehnicile de tratament restaurator al cariei simple folosite la copii şi

adolescenţi sunt: tehnica clasică modificată, tehnica minim invazivă şi tehnica ART.Principiile generale ale acestor tehnici de tratament restaurator diferă prin:

- momentul efectuării diagnosticului de carie: tardiv/precoce - metodele de investigaţie în scop de diagnostic: clasice/moderne - momentul iniţierii tratamentului: tardiv/precoce - gradul de sacrificiu al ţesuturilor dentare dure în timpul preparării

cavităţii: moderne (cavităţi ultraconservatoare/conservatoare) şi clasice (cavităţi cu sacrificiu mare de substanţă dentară dură)

- metode prin care este îndepărtată dentina alterată: metode clasice/moderne

- materialele care se utilizează de predilecţie pentru obturaţia plastică: amalgam / materiale adezive.

6.6.2. Caria complicată A. Tratament profilactic

- presupune diagnostic şi tratament în fazele incipiente ale îmbolnăvirii pulpare

- prevenirea agravării formelor cliniceB. Tratament curativ pulpar

a. în pulpitele reversibile incipiente (coronare) sunt indicate COAFAJELE b. în pulpitele reversibile (cu peste 2-3 pusee acute) este indicată PULPOTOMIA

(parţială/totală; vitală/devitală)

- pulpotomie parţială vitală (se îndepărtează doar o parte a pulpei coronare desensibilizată prin anestezie)

- pulpotomie vitală (se îndepărtează toată pulpa coronară desensibilizată prin anestezie)

- pulpotomie devitală (îndepărtarea întregii pulpe coronare desensibilizată cu preparate chimice devitalizante - arsenic/înlocuitori de arsenic)

c. în pulpitele ireversibile corono-radiculare este indicată PULPECTOMIA (parţială/totală; vitală/devitală)

- pulpectomie (extirpare) parţială vitală (se îndepărtează toată pulpa coronară şi o parte a pulpei radiculare sub anestezie)

- pulpectomie totală vitală (se îndepărtează toată pulpa corono-radiculară sub anestezie)

- pulpectomie totală devitală (se îndepărtează pulpa corono-radiculară desensibilizată cu preparate chimice devitalizante)

d. în necroza / gangrena parţială (coronară) este indicată PULPOTOMIA (non vitală) care reprezintă îndepărtarea pulpei coronare mortificate/infectate)

e. în necroza / gangrena totală (corono-radiculară) este indicată PULPECTOMIA (non vitală) care reprezintă îndepărtarea pulpei corono-radiculare necrozată şi frecvent infectată)

Tabelul 6.1. Tratamentul pulparDiagnostic pulpar Tratament Descriere pe scurt

Pulpite reversibile Coafaj

Coafaj indirect

Perete dentinar profund dur, normal colorat sau eventual uşor pigmentat

Coafaj natural

Idem + o mică cantitate de dentină alterată restantă

Coafaj direct

Idem + o mică deschidere a camerei pulpare

Pulpite reversibilePulpotomia

vitală

Parțială Excizia unei părţi din pulpa coronară vie sub anestezie

Totală Excizia întregii pulpe coronare vii sub anestezie

Pulpotomiadevitală

Totală Preparate chimice + pulpotomie

Pulpite ireversibile Pulpectomia vitală

Parţială Excizia pulpei coronare vii + o parte din pulpa radiculară vie sub anestezie

Totală Excizia pulpei coronare şi radiculare în totalitate sub anestezie

Pulpectomiadevitală

Totală Preparate chimice + pulpectomie

Necroză/gangrenă parţială simplă

Pulpotomianon vitală

Totală Excizia pulpei coronare mortificate şi infectate

Necroză/gangrenă totală simplă

Pulpectomia non vitală

Totală Excizia pulpei corono-radiculare mortificate şi infectate

Parodontite apicale Pulpectomia non vitală

Totală Excizia pulpei corono-radiculare mortificate şi infectate

C.Tratament restaurator- restaurări directe (obturaţii)- restaurări indirecte (coroane, DCR etc).