MIASTENIA GRAVIS – CRIZA MIASTENICA

Miastenia Gravis este o boală autoimună dobândită a transmisiei neuromusculare. Prevalenţa este de 5/100,000 din populaţia generală. Raportul pe sexe F/M este 2. Vârsta de debut poate fi oricare dar exista două vârfuri ale incidentei între 20-30 ani şi 50-60 de ani.

Nu se cunoşte exact ce generează apariţia de anticorpi împotriva receptorilor postsinaptici de A-Ch din placa motorie dar există o asociaţie certă cu alte boli autoimune, în mod special cu boala tiroidiană şi cu modificări patologice ale glandei timice (hiperplazie timică sau timom).

Sub aspect patogenic, existenta în serul bolnavilor de miastenie anticorpi circulanţi de tip IgG împotriva receptorilor postsinaptici de A-Ch la nivelul plăcii motorii, duce la deficit motor tranzitor. Acesta se amelioreată cu repausul şi se agravează prin efort sustinut cu repetarea aceluiaşi act motor. Debutul este subacut. Din punct de vedere clinic, deficitul motor este variabil şi tranzitor cu orar diurn. Acesta se înrăutăţeste spre după amiază şi seara, si se ameliorare după repaus şi dimineaţa. Deficitul motor este înrăutăţit de emoţii, sarcină, infecţii intercurente, act chirurgical, hipertiroidism, căldură excesivă, anumite medicamente cu impact pe sinapsa motorie acetil colinergică. Grupele musculare interesate în miastenie sunt în general muşchii cu unităţi motorii mici, uneori exclusiv, alteori iniţial dar cu generalizare secundară şi la muşchi cu unităţi motorii mai mari. Sunt afectati muschii extrinseci oculomotri, muschii faringelui (deglutiţie), muschii laringelui (fonaţie), muschii respiratori, afectare generalizată. Acuzele subiective uzuale, care reflectă modul în care pacientul îşi percepe boala sunt oboseală excesivă, diplopie, ptoză palpebrală, mestecat, înghiţit, vorbit, respirat dificile. Musculatura extrinsecă oculomotorie este responsabila de diplopie, ptoză palpebrală (nu neapărat simetrică).Afectarea muşchilor mimicii faciale dau aspectul adormit, lipsit de expresie. Muşchii bulbari (muschiul maseter, m. faringo-laringeal, m. lingual, m. velo-palatini) duc la dizartrie, disfonie până la afonie, tulburări de masticaţie şi de deglutiţie. Exista deficit motor în flexorii gâtului precum si deficit motor al membrelor şi muşchilor trunchiului în formele clinice severe generalizate.

Formele clinice se clasifica după topografie si atunci discutam de forma oculară, forma bulbară, generalizată sau după gravitate si se poate vorbi despre forma uşoară, medie si severă. In evaluarea pentru documentare a miasteniei gravis intra teste de laborator, imagistica, teste de electrodiagnostic, testare farmacologica si evaluare functionala. Din sânge se urmareste hemoleucograma completă, VSH, CK, TSH, T4, anticorpi anti receptori A-Ch (n<0,5 nmol/l), anticorpi anti muşchi striat, anticorpi anti canal Ca voltaj dependenţi (pentru sindromul miastenic

Lambert-Eaton). Imagistica utila presupune radiografia de torace, CT torace (pentru mediastinul anterior-timom). Testele electrodiagnostice se fac înainte şi după efort (EMG) si presupun stimulare repetitivă (proximal) cu observaea decrementului miastenic. EMG pe fibră unică ( fenomenul de “jitter”). Testele farmacologice, mai exact testul cu Edrophonium ( Tensilon ) are un rol crucial in stabilirea diagnosticului de miastenia gravis. Se administreaza Tensilon 10 mg. iv. plus Atropină (pt. protecţie efecte sistemice în special pe cord ale acestui anticolinesterazic cu acţiune scurtă -sub un minut) iniţial 2-4 mg. apoi şi restul până la 10 mg. O alta varianta este testul cu Miostin 1-2 ml s.c. plus Atropină - anticolinesterazic cu acţiune după 10 minute, timp de 10-20 minute)(test care substituie testul cu Tensilon). Se urmareste ameliorarea tranzitorie a deficitului

motor. Testele funcţionale au rol in evaluarea capacitatii functionale a pacientului miastenic. Se face spirometrie (capacitate vitală) şi oximetrie.Evoluţia naturală a miasteniei gravis este in favoarea generalizarii, stiut fiind ca aproximativ 20% dintre pacienţi rămân cu formă pur oculară, iar 80% dintre pacienţi vor face forma generalizată de miastenie gravis în următoarele 12 luni de la debut.Obiectivele tratamentului sunt să inducă remisia pe de o parte si să vindece pe de alta parte. Modalităţi de tratament presupun corectarea blocului neuro muscular prin medicaţie anticholinesterazică si modularea respectiv suprimarea raspunsului imun prin imunomodulare şi imunosupresie.

Anticolinesterazicele uzuale sunt Prostigmina (Miostin) cu acţiune rapidă, durată scurtă (1-2h): Miostin tb 15 mg sau fiole de 1mg în 5ml (doza este de 3-4 tb /zi în 3-4-doze (iv în urgenţe) si Piridostigmina (Mestinon)-tb. de 60 mg cu efect mai lung (6-8h) de 3-4 ori /zi 30-60 mg.Efectele secundare sunt efecte colinergice precum colici intestinale, hipersalivaţie (sialoree), transpiraţie, tahicardie, mioză, hipersecreţie bronşică. In supradozaj sau infectii poate apare criza colinergică. Tratamentul acesteia se face cu Atropină, oprirea medicaţiei anticolinesterazice, asistare ventilatorie respiratorie si hrănire pe sondă nazo-gastrică până la metabolizare completă apoi reintroducere treptată a anticolinesterazicelor.

CRIZA MIASTENICĂ - reprezintă o înrăutăţire bruscă a simptomelor miastenice la un pacient stabil. Apare in contextul unei cauze decompensatoare precum infectie, stres, chirurgie, sarcina. Se poate asocia cu o criză colinergică când se încearcă tratamentul crizei miastenice prin supradozare si nu prin inlaturarea cauzei declansante. Acestea trebuie diferenţiate prin testul cu Edrofoniu sau Miostin.Corticoterapia este un regim alternativ care presupune creştere progresivă a dozei de Prednisolone până la 60-80 mg/zi, ACTH. Corticoterapia poate agrava tranzitor simptomele miastenice la iniţiere

mai ales când se începe cu doze mari. Unele cazuri insa, se pot vindeca prin corticoterapie după câteva luni de terapie. Corticoterapia este obligatorie pentru pregătirea preoperatoire pentru timectomie.

Imunosupresia se face cu Azathioprine 50 mg/zi. (1-1,5 mg/kgcorp)Plasmafereza, 50 ml/kg corp din plasma pacientului este schimbată cu 50% proteine plasmatice şi 50% soluţie de dextroză. Se initiaza in criza mastenică, 4-5 şedinţe la 2-3 zile sau periodic în formele cronice. Imunoglobuline se administreaza i.v . 0,4 g/kg corp/ zi iv 5 zileTimectomia se indica în special la femei, la pacienţii sub 45 ani, în primul an de boală, când există timom sau hiperplazie timică. Aceasta procedura induce remisiune sau chiar vindecare la 70% din cazuri.Prognosticul fără tratament este foarte rezervat, cu deces. Cu tratament mortalitatea e de 5% .