31eventratii

8/3/2019 31eventratii

1/6

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 3[ISSN 1584 9341]

REZULTATELE UTILIZRII PLASELOR SINTETICE NTRATAMENTUL CHIRURGICAL AL EVENTRAIILOR

ABDOMINALEN. Dnil, E. Trcoveanu, Cr. Lupacu, D. Andronic, Beatrice Luca

Clinica I Chirurgie I. Tnsescu V. Buureanu, Spitalul Sf. Spiridon IaiUniversitatea de Medicini Farmacie Gr.T. Popa Iai

PROSTHETIC MESH REPAIR OF THE ABDOMINAL INCISIONAL HERNIAS; LONG-TERM

RESULTS (Abstract): The use of synthetic meshes in surgical repair of abdominal incisional hernias became aroutine surgical technique in the last years. Analyzing the results, the authors, try to describe the surgical manner toinsert the mesh which can prevent the recurrence and the reject of the mesh. In the First Surgical Clinic Iai (Romania)1031 abdominal incisional hernias were operated between 1994 and 2003. At 323 patients a synthetic mesh were used.The different surgical manners to insert the mesh are analyzed, with the particularities of postoperative evolution, therecurrence rate and the reject rate of the mesh. In 172 cases (53,3 %) the mesh was placed inside the peritoneal cavity

and the postoperative course was uneventful. We consider this technique the gold standard but it is dependent by thepresence of the great omentum and by the accuracy of the surgical technique.

KEY WORDS: INCISIONAL HERNIA, MESH REPAIR, POLYPROPYLENE MESH

Coresponden: Conf. Dr. N. Dnil, Clinica I Chirurgie, Spitalul Sf. Spirdon Iai, Bd. Independenei, nr. 1,700111, Iai

INTRODUCEREEventraiile reprezint exteriorizarea unui viscer abdominal acoperit de peritoneu

parietal, sub tegumente, printr-un defect musculo-aponevrotic dobndit (post-traumatic sau

postoperator) [1].Frecvena de apariie a acestei complicaii tardive variaz ntre 4 23% din cazurile cuintervenii chirurgicale abdominale [2,3].

Eventraia abdominal, ca leziune anatomo-patologic, este caracterizat deurmtoarele elemente: sediul anatomo-topografic (peretele abdominal antero-lateral),dimensiunea defectului parietal musculo-aponevrotic, volumul viscerelor herniate n sacul deeventraie, prezena fenomenului de ncarcerare/strangualre, pierderea dreptului ladomiciliu. Deci, la unii pacieni se impune intervenia chirurgical n urgen (eventraiestrangulat sau ncarcerat cu ocluzie intestinal), iar la alii, operaia poate fi temporizat dareste necesar o schimbare a stilului de via.

Refacerea peretelui abdominal se poate realiza prin procedee anatomice sau prin

inseria unui material protetic. Autorii i propun s evalueze modalitatea tehnic chirurgicaloptim de inserie a plasei sintetice.

MATERIAL I METODStudiul este retrospectiv incluznd 1031 pacieni operai de eventraie n Clinica I

Chirurgie Iai n perioada 1994 2003. La 323 de cazuri (31,32%) refacerea pereteluiabdominal s-a realizat prin substituie cu plas sintetic.

Am utilizat aproape exclusiv plasele de tip Plastex produse de I.C.T. Bucureti (94%din cazuri); celelalte tipuri de plase au fost folosite sporadic.

Utilizarea plaselor sintetice n repararea defectelor parietale abdominale reprezint laora actual un procedeul utilizat frecvent n clinica noastr, plastia defectelor parietaleabdominale cu proteze sintetice avnd o dinamic constant ascendent n raport cu procedeeleanatomice (Fig. 1).

271


2/6


Eventraiile au fost mai frecvente la femei (77% din cazuri) i la pacienii din mediulurban. Incidena maxim este notat n decadele 4 - 5 de via. Din punct de vedere topografic

predomin eventraiile subombilicale (49,31%) urmate de cele supraombilicale (37,15%).Restul localizrilor au fost rare (Tabelul I).

Din totalul eventraiilor prezentate, 66,5% erau recidive dup cel puin o cur de

eventraie printr-un procedeu anatomic. De asemenea, majoritatea pacienilor cu eventraiirecidivate prezentau o serie de comorbiditi, dintre care obezitatea a fost principalul factoragravant (82%). Adesea, am ntlnit veritabile asocieri patologice, din care trepiedulobezitate-diabet-hipertensiune arterial a fost prezent n 22,5% din cazuri.

Tabelul I: Localizarea eventraiilor

SUBO 1 %

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Fig. 1: Dinamica plastiilor cu plase sintetice

MBILICALE 49,3

SUPRAOMBILICALE 37,15 %

SUPRA I SUBOMBILICALE 11,83 %

PARASTOMALE 1,2 %

ALTELE 0,4 %

Protocolul de investigaii paraclinice n cazurile noastre a fost ct mai complet, pentrua depi

est sens, am procedat la explorarea ecografic de rutin, hepato-bilio-pancreatic

i pelv

sintetic, s-au efectuatalte op

ehnica chirurgicalinale cu plas sintetic este o tehnic chirurgical laborioas,

necesit

i/sau a marelui epiploon ncarcerat reprezint timpul principal.

sta o eventual patologie intraperitoneal asociat eventraiei. Justificarea acesteiatitudini const n necesitatea rezolvrii chirurgicale concomitente a eventraiei i a eventualei

patologii asociate, deoarece interveniile chirurgicale abdominale precoce dup curaeventraiei cu plas sintetic, sunt de evitat, pentru a nu compromite soliditatea pereteluiabdominal.

n ac

in; de asemenea, s-a efectuat i explorarea colonului, obligatoriu peste 40 de ani, princolonoscopie sau prin clism baritat. Endoscopia digestiv superioar i chiar computertomografia au fost necesare la unii pacieni n caz de dubiu diagnostic.

Astfel, n 86 cazuri (26,7%), asociat curei de eventraie cu plaseraii: 42 colecistectomii, 10 rezecii de cancere colo-rectale, 10 anexectomii, 7

histerectomii, 3 rezecii gastrice pentru ulcer, 14 rezecii intestinale pentru necroze ale anseieventrate.

TCura eventraiei abdomnd o hemostaz perfect, o disecie atent a sacului i a reperrii marginilor musculo-

aponevrotice ale defectului parietal, o visceroliz minuioas, n care eliberarea intestinului

272


3/6


Deosebit de important n acest moment operator este un bilan lezional corect, prindepistarea tuturor defectelor parietale, adesea, pe lng defectul parietal principal existndmultipl

arecolectiv

nstructur

eosebit.

reniale i fistulele digestive suntfrecven

re masa intestinali plasa sintetic, pentru protecia anselor intestinale. n cazulepiploo

a plasei o facem la distande 4 - 5

tivsubcuta

parietal cu plas sintetic n asociere cu un gestde chir

bilical (Fig. 3).

stoperatorie a fost favorabil, aspectul pereteluiabdom

e orificii n lungul vechii cicatrici operatorii. Nu suntem adepii rezeciilor tisulare(sac, piele, epiploon) n cursul diseciei i a inventarierii leziunilor. Sugerm ca esuturileexcesive s fie excizate la sfritul plastiei parietale, odat cu excesul de material sintetic.

Modalitatea de inserie a plasei sintetice, pe seria noastr, a fost variabil, n acord cuevoluia conceptual din literatura de specialitate, dari n concordan cu experiena pe cul clinicii a acumulat-o n decursul timpului. Astfel, dac iniial plasele sintetice au

fost montate pre-musculo-aponevrotic 122 cazuri (33,8%), pe msur ce au nceput s aparcomplicaiile septice (urmate de limforagii, reacii granulomatoase cu evoluie trenant,asociat uneori cu rejetul plasei), montajul pre-musculo-aponevrotic a nceput s fie din ce nce mai rar utilizat. n prezent, rezervm aceast tehnic doar situaiilor speciale.

n consecin ne-am concentrat atenia asupra tehnicilor chirurgicale de inserie aplasei care realizeaz o protejare suplimentar, prin amplasarea ei ntr-o poziie profund

a peretelui abdominal; astfel, n 29 cazuri (8,9%) plasa sintetic a fost amplasatretromuscular dup tehnica Rives i n 172 de cazuri (53,3%) intraperitoneal. Acest ultim

procedeu ne-a dat satisfacii depline din punct de vedere al soliditii refacerii pereteluiabdominal i al absenei complicaiilor septice.

Atragem atenia asupra importanei economiei marelui epiploon care nu trebuierezecat deoarece reprezint un material plastic d

Un principiu fundamental este de a nu aplica materialul protetic direct pe anseleintestinale deoarece n aceste cazuri sindroamele ade

te [4,6]. Singurele plase care pot fi aplicate direct pe ansele intestinale (cnd mareleepiploon este absent chirurgical) sunt plasele compozite din Vicryl (acid poliglicolic) cu

polipropilen sau Vicryl cu poliester la care suprafaa n contact cu viscerele este cea deVicryl[6].

n aceste condiii, dup reperarea defectului parietal este necesar interpunerea mareluiepiploon nt

nului scurt sau absent chirurgical, se poate folosi un lambou din sacul de eventraiecare se inser intraperitoneal pe circumferina defectului parietal.

Plasa este suturat intraperitoneal cu fire separate totale n U (de preferat firelemonofilament non-resorbabile grosimea 0 sau 1 sertizate). Inseri

cm de marginea defectului parietal [7,8]. Plasa este apoi acoperit de lambourile saculare.Nu drenm niciodat n contact cu plasa, deoarece marele epiploon subjacent are o

mare putere de resorbie astfel nct nu se formeaz seroame. n schimb, drenajul aspiranat este absolut necesar, el favoriznd acolarea planurilor superficiale prevenind

acumulrile serohematice i infectarea lor.

Nu recomandm rezecia cutanat deoarece exist ricul ca aceasta s fie excesiv.Dac nu am conceput intervenia de plastieurgie plastic, o dermolipectomie, este bine sa amnm corecia eventualelor cicatrici

vicoase sau a orurilor adipoase peste 6 luni, cnd retracia cutanat este definitivi permiteo intervenie corectoare.

n continuare prezentm cazul unei paciente de 54 ani, cu obezitate morbid ieventraie gigant subom

S-a practicat cura eventraiei cu plas sintetic, plasat intraperitoneal (Fig. 4) idermolipectomie abdominal. Evoluia po

inal la 3 luni postoperator fiind prezentat n Fig. 5.

273


4/6


Fig. 4: Aspecte intraoperatoriia) izolarea sacului i reperarea marginilor defectului parietal,

b) fixarea marelui epiploon.

Fig. 5: Aspectul peretelui abdominal la 3 luni postoperator

Fig. 3: Eventraie subombilical, obezitate morbidS-a practicat cura eventraiei cu plas sintetici dermolipectomie.

274


5/6


REZULTATEPe seria de 172 de plase montate intraperitoneal nu am avut complicaii majore.

nte au fost reprezentate de: limforagii i necroze ale marginilorinciziei

n a survenit n 3 observaii(1,75%

a a fost n contact cuintestin

is sever (1 caz).

xist dou categorii de factori implicai n etiopatogenia eventraiilor postoperatorii[1]: fac ul chirurgical i terenul (fondul biologic) al bolnavului. Din primacategor

ale, rigid, comparativ cu esuturile normale) i factorii distrofici suntcei mai

tat c sutura plgii operatorii ntensiun ce conduce laapariia

ei de pn la 63% la pacienii la care s-a practicatcura an

Tensiunea excesiv a suturii determin ischemie local; firele de sutur taieesutur ste eventraia sau recidiva eventraiei.

Singurele incideoperatorii, cu ntrzieri n cicatrizarea plgii operatorii.

Toate aceste incidente le considerm c se datoreaz unui exces a decolrii cutanate iau survenit n 17 cazuri (9,9%). Supuraia esutului subcuta). Aceast complicaie s-a rezolvat prin drenaj i ulterior prin sutur secundar. Nu s-a

produs nici un incident septic legat de plas, urmat de rejetul acesteia. Pe ntreaga serieprezentat, de 323 cazuri, semnalm 48 de recidive ale eventraiei ce reprezint 14,8% dincazuri. Dintre acestea, la 23 de cazuri (47,9%) recidiva eventraiei s-a produs datoritefortului fizic excesiv depus de pacient n primele 6 luni postoperator.

Au fost 22 complicaii septice ce au compromis plasele montate pre-musculo-aponevrotic dintre care i 3 cazuri de fistule intestinale (cnd plas

ul de necesitate sau fortuit).S-au nregistrat pe ntreaga serie 3 decese (0,93%): embolie pulmonar (1 caz),

insuficien respiratorie (1 caz), sepsDISCUIIEtori care in de actie reinem factorul ischemici factorul septic ce complic evoluia unei plgi

chirurgicale i ulterior, compromite soliditatea parietorafiei, tipul laparotomiei (inciziileverticale, oblice sau paramediane prin interesarea inervaiei i secionarea planuriloranatomice predispun la eventraii) unele complicaii postoperatorii precoce care cresc

presiunea intraabdominal i suprasolicit sutura parietal (retenie de urin, infeciirespiratorii, ileus etc.).

Dintre factorii care in de bolnav, factorul mecanic (suprasolicitarea prin efort fizicexcesiv a zonei cicatrice

importani n favorizarea dezvoltrii eventraiilor [1].Pe seria noastr, obezitatea a fost factorul distrofic cel mai des ntlnit.Din punct de vedere fiziopatologic, este unanim accepe excesiv reprezint, prin ischemia tisular pe care o genereaz, factorul

eventraiei i a recidivelor dup cura anatomic a eventraiei. Sutura simpl aeventraiilor este nsoit de un grad inacceptabil de recidive a eventraiilor [3], motiv pentrucare din 1986 cnd Lichtenstein i Schilman au descris tehnica tension free, repararea cu

plase sintetice a defectelor parietale abdominale a devenit progresiv unanim acceptat, pentru

orice dimensiune a defectului parietal [4].Exist multiple studii randomizate care, comparnd refacerea anatomic cu protezareacu plase sintetice, au artat o rat a recidiv

atomic a eventraiei [5,7].

CONCLUZII

ile i rezultatul eRepararea cu plas nu este recomandat n cazul operaiilor cu timp septic, deoarece

contaminarea plasei poate cauza rejetul materialului sintetic.Antibioprofilaxia este obligatorie i poate fi prelungit cnd au existat incidente

septice intraoperatorii [9].

275


6/6


Repararea cu plas a eventraiei nu este o tehnic dificil, dar necesit nelegereacontextului lezional, meticulozitate, iar la unii timpi operatori trebuie o atenie special.Exist

etale abdominale.

IBLIOGRAFIE1. iurea M. Eventraiile n Tratat de patologie chirurgical vol. I, sub red. N. Angelescu, Ed. Medical

17-1319

cteva principii tehnice care trebuie respectate: evitarea suturii plasei sub tensiuneexcesiv, suprapunerea dintre protezi planul musculo-aponevrotic trebuie s se fac pe cel

puin 2 cm, excesul de plas sau alte materiale de sutur trebuie s fie ndeprtat, marele

epiploon i sacul de eventraie sunt utile pentru a proteja plasa, proteza nu va fi pus ncontact direct cu ansele intestinale, plasarea tuburilor de dren n contact cu plasa trebuieevitat.

Considerm inseria intraperitoneal a plasei ca tehnica de elecie pentru substituiadefectelor pari

BCBucureti, 2001: 13

2. Cassar K, Munro A. Surgical treatment of incisional hernia.Br J Surg2002; 89: 534-5453. Jacobus W.A.Burger,MD, et all. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus

mesh repair of incisional hernia,Ann Surg2004, 240(4): 578-5854. Roland W. Luijendijk, Wim C.J.Hop et al. A comparison of suture repair with mesh repair for

incisional hernia The New England J of Med. august 10, 2000; vol. 343, no.6.5. Koller R, Miholic J. Repair of incisional hernias with expanded polytetrafluoroethylene. Eur J Surg

1997; 163, 261-2666. Morris-Stiff GJ, et al. The outcomes of nonabsorbable mesh placed within the abdominal cavity :

literature review and clinical experienceJ Am Coll Surg. 1998, 186: 352-67.7. Vrijland WW, Jeekel J. Prosthetic mesh repair should be used for an defect in the abdominal wall, Curr

Med Res Opin 2003,19(1): 1-38. Mates IN, Dinu D. Substitutia aloplastica intraperitoneala pentrudefecte parieto-abdominale eventrale,

Chirurgia Bucureti 2003, nov-dec, 98(6): 535-46.9. Aufenacker TJ, et al. The role of antibiotic prophylaxis in prevention of wound infection after

Lichtenstein open mesh repair of primary inguinal herniaAnnals of Surg. 2005, 240(6): 955-961

276

31eventratii

Documents