DEFINIIE

Boli inflamatorii, de origine infecioas ale cilor urinare cu posibilitatea cuprinderii i a parenchimului renal

ITU este cea mai frecventa sursa bacteriana de infectie severa

Scintigrama renala a demonstrat ca sugarii si copii mici diagnosticati cu infectie urinara au deja PIELONEFRITA cicatrice renala

Diagnosticul si tratamentul precoce al ITU previne lezarea rinichiului si a sechelelor tardive: HTA si IRCr

1. OBLIGATORIU = bacteriurie semnificativ peste 100 000 germeni /ml (la nou nscut posibil 10 000-100 000);

2. FACULTATIV = piurie sau leucociturie (peste 104 /ml n urina )

I.FACTORI DETERMINANTI

II.FACTORI FAVORIZANTI

ETIOLOGIE - FACTORII DETERMINANI

ageni bacterieni, n general Gram

ITU bacteriene : germeni Gram E. Coli (80-90% la copil), Proteus, Pseudomonas aeruginosa (Piocianic), Klebsiella, Enterobacter germeni Gram + (15-20%) : Streptococus fecalis (Enterococul), Stafilococul TBC extrem de rara la copil

ITU alte etiologii: virusuri(adenovirusuri 1/3 din cistitele hemoragice) chlamidii(ureoplasma, mycoplasma) fungi(Candida)

A. GERMENE:

E. Coli

dispune de factori de virulen specifici, capabili s produccolonizarea uroepiteliului i s induc inflamaia uretrei, reprezentati de:1. Factori de aderen - bacteriile adera la uroepiteliu prin intermediul unor fimbrii/pili ( ceea ce le ofer rezisten la fluxul urinar) sau prin intermediul unor molecule (adezine) localizate n fimbrii; 2. Ureaza (Proteus) desface ureea n CO2 i amoniac toxic pentru rinichi i favorizeaz litiaza fosfatic(struvit);3. Factori de penetran ; datorita lor, E. Coli poate penetra i supravieui n uroteliu si celulele imunocompetente (macrofage); odat intrat n macrofage(posibil 8-10 zile) rezist la aciunea antibioticului, iar la oprirea tratamentului poate ulterior reiniia o nou infecie.

UREAZAFACTORI de PENETRANTAFACTORI de ADERENTACOLKICIN V PLASMIDA

ANOMALIILE ANATOMICE DISMICROBISMUL DISFUNCTIILE VEZICALE FACTORI IMUNOLOGICI BOLI SISTEMICE LITIAZA RENALA CONSTIPATIA

B. ORGANISM(GAZDA)

1.FACTORI CARE TIN DE APARATUL RENOURINAR2. ANOMALIILE ANATOMICE3. DISMICROBISMUL4. DISFUNCTIILE VEZICALE 5. FACTORI IMUNOLOGICI6. BOLI SISTEMICE7. LITIAZA RENALA8. CONSTIPATIA9. ALTE

1. FACTORI CARE TIN DE APARATUL RENOURINAR

medulara renala este zona de minima rezistenta, cea mai expusa la infectii, de unde incepe infectia; cauze: are vascularizatie abundenta, posibilitate mare de insamintare absenta sistemului reticulo-histiocitar la nivel medular (deficienta de aparare urinara) hipertonia medularei inhiba fagocitoza, migrarea leucocitelor si activarea complementulu C4; flux medular incetinit

uretra scurta la fete, mai orizontalizata in vecinatatea meatului exista flora bogata ce poate progresa in vezica in conditii favorabile un meat mai beant

2. ANOMALIILE ANATOMICE ( prin posibilitatea refluxului vezico-uretero-renal)

anomalii de jonciune pielo-ureteral (stenoze, implantri anormale uretero-pielice, vas polar inferior) obstacol congenital al cilor urinare inferioare(stenoz joncionala vezico-ureterala, VUP, ureterocel) refluxul vezico-ureteral duplicaii pieloureterale si ectopiile renale vezica neurogen

3. DISMICROBISMUL 1 din 3 pielonefrite NU au substrat malformativ;

zona periuretral este normal colonizat de bacterii saprofite, cu rol de barier n multiplicarea microorganismelor patogene

un dezechilibru ntre flora normal i germenii patogeni poate produce infecie urinar;

tramentele frecvente cu antibiotice pt. infeciile acute ale cilor respiratorii, produc dismicrobisme n flora tubului digestiv, cu favorizarea nmulirii unor germeni condiionat patogeni din intestin(Proteus)

4. DISFUNCTIILE VEZICALE

golirea incomplet = reziduu vezical stazmultiplicare germeniITU

5. FACTORI IMUNOLOGICI

n afara vezicii urinare E. coli este rapid acoperit de anticorpi, legndu-se de proteine de pe suprafaa macrofagului liza bacteriei;

vezica urinar conine puini anticorpi, mpiedicnd astfel liza bacteriei; n plus Ac.din vezic sufer un lavaj rapid i nu sunt eficieni n PH acid.

existena unor imunodeficiene congenitale (deficit selectiv de Ig A) sau dobndite (SIDA) favorizeaz ITU.

6. BOLI SISTEMICE (ex.diabet zaharat) 7. LITIAZA RENALA8. CONSTIPATIA 9. ALTI FACTORI:- vrsta mic, igien, ingestia redus de lichide, actul sexual, manevre urologice.

Exist 2 posibiliti de invazie a aparatului urinar:

-calea descendent (hematogen)- rara, specific la n.n i n primele 3 luni de via; la copilul mare apare doar n caz de septicemie(invazia rinichiului este secundara unor focare cutanate, ombilicale, digestive) sau infectie renala TBC; urocultura pozitiva are valoare de cultura centrala;

-calea ascendent- 90% plecnd de la contaminarea vulvar, apoi uretra, vezica urinar, uretere i rinichi; sursa infeciei este propria flor colonic;

ITU JOASA(CISTITA) are urmtoarele consecine :

tulburri reversibile ale motilitii diverselor segmente ale tractului urinar: spasme, hipomotilitate, reflux vezico-ureteral;

inflamatia si edemul datorate endotoxinelor microbiene transforma ureterul intr-un tub rigid, inert;

PIELONEFRITA are urmtoarele consecine:

tulburri ale funciei tubulare; dezechilibrul glomerulotubular apariia unei cantiti crescute de Na n filtratul glomerular, care nu se mai absoarbe la nivelul tubului contort distal; se declaneaz mecanismul renin- angiotensin- aldosteron cu apariia HTA; scderea filtrrii glomerulare prin vasoconstricie renal la nivelul arteriolei aferente, determin creterea reteniei azotate. focarele infecioase din medular elibereaz intravascular factori chemotactici i toxine microbiene ce determin: febr, frison, leucocitoz, anemie hemolitic(E. Coli );

ITU reprezint un grup de boli care au n comun bacteriuria semnificativ;

au etiologie i patogenie diferite;

au manifestri clinice diferite n funcie de sex, vrst, prezena sau absena anomaliilor de tract urinar asociate;

au tendin la recidive.

frecvena 1-2%, mai frecvent la sexul masculin, prematuri, malnutrii.debutul la 3-4 sptamani de la natere.etiologia: E.Coli determin majoritatea ITU la n.n; mecanismul de producere este hematogen, de la focare otice, meningeene, bronhopneumonice, celulite, omfalite.tabloul clinic este nespecific:- hipertermie sau hipotermie;- sindrom dispeptic : vrsturi, diaree, SDA;- oc infecios +/- tulburari hemodinamice(teg. marmorate,hipoTA- icter, sindrom hemoragipar cutaneomucos; - sindrom neurologic: somnolen, hiper/hipotonie, convulsii,com; - staionare ponderalse poate asocia cu hepatita, meningite, anemii hemolitice, CID.anomaliile obstructive sunt absente;examenul de urin este patologic, urocultura este pozitiv. prognosticul imediat este sever; cel tardiv este bun deoarece nu au tendin la recidiv;nu evolueaz spre IRC sau pielonefrit cronic.

apare mai frecvent la sexul feminin

etiologia reprezentat de:E.Coli,Proteus, Klebsiella.

propagarea este ascendent.

tabloul clinic:- febr sau sindrom febril prelungit;- staionare ponderal;- diaree, vrsaturi, SDA;- convulsii, somnolen;- rar: polakiurie, disurie (agitaie, plnset la miciune) hematurie macroscopic, urini urat mirositoare retenie de urin;

paraclinic: - leucocitoz cu neutrofilie; - PCR/Procalcitonina - hiperazotemie; - urin: albuminurie discret,leucociturie, cilindrii leucocitari; urocultura/hemo + evoluia: se asociaz cu malformaii ale tractului urinar la 80% dintre biei; au tendin la recidiv, mai ales la cei cu malformaii. prognostic: - imediat, este favorabil; - tardiv: asocierea cu malformaii ,nr. recidivelor, putnd duce la PNC, HTA n timpul sarcinii, IRC

este mai frecvent la fete fa de biei.

etiologia: E. Coli, Proteus, Klebsiella.

tabloul clinic : - sindrom infecios: febr, frison, fatigabilitate, cefalee, paloare, alterarea strii generale(PNA); - manifestri digestive: inapetenta, grea, vrsturi, dureri abdominale; Giordano + - sindrom urinar : polakiurie, disurie, enurezis, hematurie; - HTA ntr-un numar mic de cazuri.

BIOLOGIC

Leucocitoz cu neutrofilie, VSH/PCR crescut Urin: albuminurie (max.1g%0 ), hematurie, leucociturie, cilindrii leucocitari; urocultura ++ se asociaz cu malformaii la 40% dintre fetie. evoluie: tendin la recidive redus; prognostic: imediat, este favorabil; vindecare n 2 saptamni; tardiv, depinde de existena malf. i de nr. recidivelor.

Vizeaz mai multe aspecte:

diagnosticul clinicetiologia (pe baza uroculturii )localizarea : joas sau nalt (Pielonefrit)precizarea factorilor favorizani:diabet, deficitul imunologic ,malformaii, litiazastabilirea rsunetului asupra rinichiului.

a)Teste de screening: frotiu din urina proaspat(colorat gram sau cu albastru de metil) i numrarea leucocitelor din urina proaspat. bandeleta reactiv dipstick, pentru depistarea de nitrii ( ureaza bacterian a Gram - transform nitraii urinari n nitrii) sau pentru esteraza leucocitarb) Teste de diagnostic: urocultura >100.000col./ml , n 2 probe consecutive

1. Ecografia este o metod non invaziv , cea mai bun de screening a malformaiilor renourinare i de evideniere a factorilor favorizani ca litiaza, vezica neurogen, disfuncii vezicale;

2. Urografia are indicaii din ce n ce mai restrnse; a fost nlocuit de scintigrafia cu DMSA;

3. Scintigrafia cu DMSA are avantajul evidenierii leziunilor parenchimului renal, respectiv a cicatricilor renale ; nu poate diferenia modificrile inflamatorii de cicatricile renale, de aceea se recomand efectuarea dup 3 luni de la o pielonefrit acut . 4. Cistografia micionala util n aprecierea rezidului vezical, a malformaiilor de tipul RVU, diverticuli, ureterocel .

5. CT ofer avantajul depistrii unor anomalii anatomice, precizeaz rapoartele anatomice i structurile vasculare, precum i funcia renal prin studiul captarii i excreiei substanei de contrast.

6. Evaluarea imagistic este obligatorie la primul episod de pielonefrit i de la 2-lea episod de ITU joas; se recomand s nu se efectueze n puseu acut , dup 4-6 sptmini.

ITU joas (Cistita)ITU nalt (Pielonefrita acut)

temperatura : afebrilitate sau subfebrilitate; stare general bun; sindrom cistitic prezent; VSH sub 20mm/or; azotemia este normal; TA este normal; nu apar cilindrii leucocitari; ecografic rinichi normali

stare general mediocr;temperatura depeste 38,5 grade; dureri lombare; fr sindrom cistitic de regul; tulburri digestive:vrsturi, dureri abdominaleVSH depsete 25mm/or;HTA;poate apare proteinurie discret (0,5-1g/l)de tip tubularcilindrii leucocitari prezeni n urin;azotemia poate fi crescut tranzitoriu;capacitatea de concentrare a urinii este redus timp

de 4-6 saptmni; imagistic apar rinichi mari;

Se incepe obligatoriu dup:

stabilirea corect a diagnosticului

stabilirea sediului ITU

stabilirea sensibilitii n vitro;

1. Medicamentele antiinfecioase folosite sunt:- antibiotice generale cu conc. mare n snge, parenchimul renal, ci urinare ;

- chimioterapice urinare cu concentrare urinar ridicat . !! NU se folosesc chimioterapice care nu ating conc.eficiente n cile urinare (ex.Colimicina administrat p.o. nu se rezoarbe din intestin) sau care se metabolizeaz n ficat i se elimin parial active n urin (ex. Cloramfenicolul)

2. Alegerea medicaiei este n funcie de : agentul etiologic i sensibilitatea teoretic; toxicitate; pre.

3. Indicaii generale n alegerea medicaiei antiinfecioase: - antibioticele generalesunt indicate n : ITU din septicemii, pielonefrit acut, pusee acute ale pielonefritei cronice; - chimioterapiceurinare: n formele uoare cu localizare joas sau pentru profilaxia recidivelor.

4. Asocieri medicamentoase posibile: antibiotice generale + chimioterapice urinare: infeciisevere;

5. Durata tratamentului:- tratamentul de atac 10 zile, uneori 14 pn la 21 de zile;- profilaxia recidivelor 3-6 luni sau pn la intervenia chirurgical;

6. Administrarea medicaiei se poate face i.v, p.o

7. Controlul n cursul tratamentului se efectueaz prin uroculturi de control la 72 ore de la nceputul tratamentului, la sfrit i la 15-30 zile n tratamentul de consolidare.

8. TRATAMENTUL DE ATAC: Agentul antimicrobian se alege(pn la venirea antibiogramei) n funcie de sensibilitatea teoretic a germenului cauzal: Coli:Cefalosporine, Augumentin, Colistin, Gentamicina, BiseptolKlebsiella: Colistin, Gentamicina, Cefalosporine, B. Proteus: Gentamicina, Cefalosporine, Chinolone;B. Piocianic: Carbenicilina (iv), Amikacina, Cefalosporine;Stafilococul :Cefalosporine, Vancomicina,ChinoloneEnterococul : Gentamicina, Cefalosporina, Eritromicina;

Tratamentul de atac dureaz 10 zile( 14 pn la 21 n infeciile sistemice)In formele grave se asociaz antibiotice generale cu chimioterapice urinare;

9. TRATAMENTUL DE CONSOLIDARE (ntreinere, profilaxia recidivelor)

Indicat n :reinfecii urinare frecvente, mai mult de 3 pusee;

reflux vezicoureteral;

malformaii obstructive;

pielonefrita la n.n i la sugarul ce prezint cicatrici renale;

TRATAMENTUL DE CONSOLIDARE Se face cu chimioterapice care modific puin flora intestinal i la care rezistena germenilor se instaleaz greu. In practic se folosete monoterapia sau terapia combinat (cte 10-14 zile prin rotaie: chinolone, Nitrofurantoin, Biseptol-CI sub 1 luna).

Se administreaz o doza seara, reprezentnd 1/3-1/4 din doza de atac(Biseptolul se administreaz n 2 doze).

Durata de administrare: 3-6 luni n ITU recidivante 6-12 luni sau pn n momentul rezolvrii chirurgicale toat viaa n malformaiile neoperabile.

Controlul se face prin ex. de urin i uroculturi trimestrial.

10. Msuri terapeutice secundare:

- igiena genital riguroas;- asigurarea unei diureze abundente ( 1000-2000 ml/zi);-acidifierea urinilor alcaline cu vit. C p.o. 1-2 g/zi;-evitarea constipaiei;combaterea dismicrobismului cu PROBIOTICEtratarea parazitozelor(oxiuri); - trat. Instabilitatii vezicale cu Driptan(Oxibutina)

ITU JOAS ( CISTITA) Cale de administrare oral;Durata: controversat; variabil, diferite scheme de tratament: doza unic sau cure scurte de 1, 3, 4 zile; avantaje: cost sczut, complian crescut, efecte adverse i modificri ale florei intestinale minime; dezavantaje: eficacitate discutabil fa de terapia clasica 7zile; recidive mai frecvente; se pot folosi la adolescente, la I episod la copii fr malformatii; Conceptele moderne susin ca optim adm. n ITU joase, necomplicate schema de 5 zile; se folosesc: Amoxicilina/Augmentin 80 mg/kg/zi, la 8-12 ore; Nitrofurantoin 5-7 mg/kg/zi, la 6 ore; Cefaclor 20 mg/ kg la 12 ore, Cedax 10 mg/kgc/zi; Biseptol-10mg/kg/zi, la 12 ore; Ciprofloxacin/Ofloxacin 250-500 la 12 ore p.o. Fosfomicina/Monural 1 plic 3g-doza unica

ITU INALT = PIELONEFRITA Cale de administrare: p.o sau i.v ;

Durata tratamentului de atac 10zile (14-21zile);

Se face diferit n fc. de grupa de vrst-nn, sugar, copil mic, adolescent

In practica se ncepe terapia i.v. 1-3 zile cu cefalosporine de gen.a 3a sau aminoglicozide, urmat apoi de antibioterapie oral (conform antibiogramei) 10-14zile; ulterior profilaxie

Se pot folosi: Ceftriaxon 75 mg/kg. la 12 sau 24 de ore, i.v ; Cefuroxim 50-100mg/kg in 2-3 prize Amoxicilina/ac clavulanic 80mg/kgc/zi in 2 prize Gentamicina 3-5mg./kg. i.v, priza unica;