2010_rrc1

Grosimea complexului intimă-media carotidian şi vasodilataţia mediatăde fl ux a arterei brahiale la pacienţii cu angină pectorală 1Ileana Arsenescu, Ruxandra Jurcuţ, D. Deleanu, Valentina Uscătescu, T. Puşcariu, M. Croitoru, E. Apetrei

Dinamica funcţiei sistolice şi diastolice la pacienţii supuşi uneiintervenţii de bypass aorto-coronarian şi reconstrucţie geometrică deventricul stâng 8Alexandrina Tatu-Chiţoiu, L. Menicanti

Pregătirea de bază a rezidenţilor în cardiologie - RecomandărileSocietăţii Române de Cardiologie 14E. Apetrei, R. Căpâlneanu, Carmen Ginghină, D. Deleanu, Doina Dimulescu, Cătălina Arsenescu-Georgescu, D. Gaiţă,D. Vinereanu, S. Pescariu

O „refl ectare rezonabilă a adevărului” – rolul registrelor în evaluareatrombembolismului pulmonar 17A. O. Petriş, G. Tatu-Chiţoiu, C. Pop, Diana Ţînţ

Remodelarea structurală atrială în fi brilaţia atrială: cauză sau efect? 22Mariana Floria, Cătălina Georgescu Arsenescu

Variaţii ale undei T în cardiomiopatia hipertrofi că 28Mihaela Badea, C. Matei, P. Platon, E. Apetrei

Persistenţa venei cave superioare stângi demonstrată prinecocardiografi e de contrast în mod M 31B. A. Popescu, Elena Floareş, Marinela Şerban, Carmen Ginghină

Actualităţi în cardiologie 33

Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută 43

Calendarul manifestărilor cardiologice 93Manifestări ştiinţifi ce şi cursurile Societăţii Române de Cardiologie 2010Manifestări ştiinţifi ce internaţionale 2010

Referenţi ştiinţifi ci 2009 98

Premiul Revistei Române de Cardiologie 99

Instrucţiuni pentru autori 100

REFERATE GENERALE

PREZENTARE DE CAZ

ACTUALITĂŢI ÎN CARDIOLOGIE

IMAGINI ÎN CARDIOLOGIE

ARTICOLE ORIGINALE

Vol. XXV, Nr. 1, 2010

GHID

AGENDA

REFERENŢI ŞTIINŢIFICI

PREMIUL REVISTEI ROMÂNE DE CARDIOLOGIE

INSTRUCŢIUNI PENTRU AUTORI

Vol. XXII, Nr. 1, 2007

Carotid intima-media thickness and brachial artery fl ow-mediateddilation in patients with angor pectoris 1Ileana Arsenescu, Ruxandra Jurcuţ, D. Deleanu, Valentina Uscătescu, T. Puşcariu, M. Croitoru, E. Apetrei

Systolic and diastolic function in patients undergoing coronary arteryby-pass graft and surgical ventricular restoration 8Alexandrina Tatu-Chiţoiu, L. Menicanti

Education and training in basic cardiology - Recommendations of theRomanian Society of Cardiology 14E. Apetrei, R. Căpâlneanu, Carmen Ginghină, D. Deleanu, Doina Dimulescu, Cătălina Arsenescu-Georgescu, D. Gaiţă,D. Vinereanu, S. Pescariu

An ”equitable refl ection of the truth” - pulmonary embolism registry role 17A. O. Petriş, G. Tatu-Chiţoiu, C. Pop, Diana Ţînţ

Left atrium structural remodeling in atrial fi brillation: cause or eff ect? 22Mariana Floria, Cătălina Arsenescu Georgescu

T-wave changes in hypertrophic cardiomyopathy 28Mihaela Badea, C. Matei, P. Platon, E. Apetrei

Persistent left superior vena cava demonstrated with M mode contrast echocardiography 31B. A. Popescu, Elena Floareş, Marinela Şerban, Carmen Ginghină

Updates in cardiology 33

Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonaryembolism 43

Cardiology Events Agenda 93

Reviewers 2009 98

Th e Romanian Journal of Cardiology's Award 99

Instruction for Authors 100

REVIEWS

CASE REPORT

ESC GUIDELINE

ORIGINAL ARTICLES

Vol. XXV, Nr. 1, 2010

UPDATES IN CARDIOLOGY

IMAGE IN CARDIOLOGY

AGENDA

REVIEWERS 2009

THE ROMANIAN JOURNAL OF CARDIOLOGY'S AWARD

GUIDANCE FOR AUTHORS

1 - În incidenţă parasternală ax lung se evidenţiază sinus coronar dilatat (asterisc), vizualizându-se de asemenea aorta descendentă (săgeată). (pagina 31).2 - În primul timp de la injectarea substanţei de contrast la nivelul membrului superior stâng se observă opacifi erea sinusului coronar, fără opacifi erea unei alte structuri cardiace. (pagina 32).

Imaginile de pe copertă

ISSN: 1583-2996

Preşedinte: Dan DeleanuPreşedinte care urmează: Ioan Mircea ComanFost preşedinte: Radu CăpâlneanuVicepreşedinţi: Doina Dimulescu

Gabriel Tatu-ChiţoiuSecretar: Adriana IlieşiuTrezorier: Dragoş VinereanuMembri: Eduard Apetrei Şerban Bălănescu Mircea Cinteză Ovidiu Chioncel Alexandru Grigore Dimitriu Maria Dorobanţu Dan Dobreanu Carmen Ginghină Cătălina Arsenescu Georgescu Daniel Lighezan

Florin MituAntoniu PetrişBogdan A. PopescuLucian Zarma

CONSILIUL DE CONDUCERE AL

SOCIETĂŢII ROMÂNE DE CARDIOLOGIE

Colectivul de redacţie

Redactor şefEduard Apetrei

Redactor şef adjunctCarmen Ginghină

RedactoriRadu CăpâlneanuCezar Macarie

Redactor fondatorCostin Carp

Redactori asociaţiMihaela RuginăRuxandra JurcuţBogdan A. PopescuCostel Matei

Colegiul de redacţie

Ion V. Bruckner - BucureştiAlexandru Câmpeanu - BucureştiMircea Cinteză - BucureştiRadu Ciudin - BucureştiD. V. Cokkinos - GreciaG. Andrei Dan - BucureştiDan Deleanu - BucureştiGenevieve Derumeaux - FranţaDoina Dimulescu - BucureştiMaria Dorobanţu - BucureştiŞtefan Iosif Drăgulescu - TimişoaraGuy Fontaine - FranţaBradu Fotiade - BucureştiAlan Fraser - AngliaCătălina Arsenescu-Georgescu - Iaşi

Mihai Gheorghiade - USALeonida Gherasim - BucureştiE. Grosu - Chişinău, R. MoldovaAssen R. Goudev - Bulgaria Alexandru Ioan - BucureştiDan Dominic Ionescu -CraiovaGabriel Kamensky - SlovaciaAndre Keren - IsraelIoan Maniţiu - SibiuGerald A. Maurer - AustriaŞerban Mihăileanu - FranţaNour Olinic - Cluj-NapocaFausto Pinto - PortugaliaGian Luigi Nicolosi - ItaliaMariana Rădoi - BraşovWillem J. Remme - Olanda

Doina Rogozea - BucureştiMichal Tendera - PoloniaIon Ţintoiu - BucureştiPanagiotis Vardas - GreciaDragoş Vinereanu - BucureştiMarius Vintilă - BucureştiDumitru Zdrenghea -Cluj-Napoca

Redactor de numărBogdan Alexandru Popescu

Secretar de redacţieMihaela Sălăgean

Editura: Media Med PublicisPublicitate: offi [email protected]ţie: Revista Română deCardiologie se distribuie membrilor Societăţii Române de CardiologieAbonamente: offi [email protected]

Caseta tehnică

Răspunderea pentru conţinutul articolelor publicate revine în întregime autorilor. Opi-niile, ideile, rezultatele studiilor publicate în Revista Română de Cardiologie sunt cele ale autorilor şi nu refl ectă poziţia şi politica Societăţii Române de Cardiologie. Nicio parte a acestei publicaţii nu poate fi reprodusă, stocată, transmisă sub nicio formă sau mijloc (elec-tronic, mecanic, fotocopie, înregistrare) fără permisiunea scrisă a edito rului.© Toate drepturile rezervate Societăţii Române de Cardiologie.Contact: Societatea Română de Cardiologie Str. Avrig nr. 63, Sector 2, Bucureşti Tel./Fax: +40.21.250 01 00, +40.21.250 50 86, +40.21.250 50 87; E-mail: [email protected]

Revista Română de Cardiologie | Vol. XXV, Nr. 1, 2010

ARTICOLE ORIGINALE

Grosimea complexului intimă-media carotidian şi vasodilataţia mediată de flux a arterei brahiale la pacienţii cu angină pectoralăIleana Arsenescu1, Ruxandra Jurcuţ2, D. Deleanu1, Valentina Uscătescu3, T. Puşcariu3, M. Croitoru1, E. Apetrei1,2

1 Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. Dr.C.C.Iliescu”2 Catedra de Cardiologie, UMF „Carol Davila”3 Institutul Clinic Fundeni

Adresă de contact:Dr. Ileana ArsenescuInstitutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. C.C. Iliescu“,Şos. Fundeni 258, Sector 2, Bucureşti

Rezumat: Îngroșarea complexului intimă-media carotidian și disfuncţia endotelială exprimată prin alterarea vasodilataţiei mediată de fl ux la nivelul arterei brahiale sunt doi markeri surogat acceptaţi ai aterosclerozei. Datele din literatură privind relaţia dintre ele sunt încă discordante. Scopul lucrării – analiza grosimii complexului intimă-media carotidian (intima-media thickness – IMT) și vasodilataţia mediată de fl ux la nivelul arterei brahiale (fl ow mediated dilation – FMD) la pacienţii cu angi-nă pectorală stabilă (AP), și a relaţiei lor cu unii markeri biochimici ai aterosclerozei. Material și Metoda – Au fost studiaţi 66 pacienţi cu angină pectorală (40 bărbaţi, vârsta medie 59,9 ± 8,6 ani) și un grup martor de 26 subiecţi normali, fără factori de risc cardiovascular (11 bărbaţi, vârsta medie 53,7 ± 13,3 ani). S-au determinat IMT și FMD și s-a analizat relaţia lor cu prezenţa și severitatea aterosclerozei coronariene determinată angiografi c, precum și cu fi brinogenul (Fbg), proteina C reactivă (PCR), factorul von Willebrand (FVW) și interleukina 18 (IL 18) Willebrand factor. Rezultate – Grosimea IMT la pacienţii cu angină pectorală a fost de 0,9±0,2 mm, faţă de 0,6±0,1 mm la grupul martor (p<0,0001). FMD la pacienţii cu AP a fost 7,3±2,2% iar la grupul martor 10,7±4,9% (p<0,0001). IMT a fost semnifi cativ mai mic la pacienţii cu leziuni unicoronariene (0,82±0,30 mm) faţă de cei cu leziuni bicoronariene (0,95±0,20 mm; p = 0,03) și faţă de cei cu leziuni tricoronariene (1,02±0,10 mm p=0,02). De asemenea scăderea FMD a fost semnifi cativ mai mare la pacienţii cu leziuni bicoronariene (6,6±1,6%) și tricoronariene (5,89 ± 1,9%) faţă de cei cu leziuni monocoronariene (8.9±2.2%) (p < 0,0001 și respectiv p=0,0003). La pacienţii cu angină pectorală am găsit o corelaţie negativă slabă dar semnifi cativă statistic între FMD și IMT (r = -0,25; p=0,03). Nu am găsit nicio corelaţie între cei doi parametri la grupul martor. Nu s-a găsit nicio corelaţie între IMT și markerii biochimici ai aterosclerozei. Pentru FMD s-a găsit o corelaţie semnifi cativă cu fi brinogenul (p=0,04), și pentru interleukina 18 (p=0,02), dar nu și cu pro-teina C reactivă sau factorul von Willebrand. Concluzii – Atât IMT cât și FMD sunt corelate cu prezenţa și extensia leziunilor coronariene, între ele existând o corelaţie negativă semnifi cativă. Disfuncţia endotelială este factorul care stă la baza atât a aterogenezei cât și a remodelării vasculare reprezentată de îngroșarea peretelui carotidian, reprezentând posibila legătură între cele două procese.

Abstract: Carotid intima-media thickness (IMT) and brachial fl ow-mediated dilations (FMD) are two of the novel surro-gate markers of atherosclerosis. Aim of the study – to assess IMT and FMD and their relation with biochemical markers of atherosclerosis in patients with coronary stenosis. Material and Method – IMT and FMD were determined in 66 patients with angor pectoris (AP) (40 men, age 59.9 ± 8.6 years) and 26 control subjects (11 men,; age 53.7 ± 13.3 years), Th e presence of coronary atherosclerosis was confi rmed by angiography. Biochemical markers of atherosclerosis that were analyzed were fi brinogen, C-reactive protein, interleukin-18 and von Willebrand factor. Results – IMT in AP patients vas 0,9 ± 0,2 mm, and in control subjects 0,6 ± 0,1 mm, p < 0,0001. FMD vas 7,3 ± 2,2% in AP patients and in control group 10,7 ± 4,9%; p < 0,0001. Th ere was a signifi cant increase of IMT with the number of the diseased coronary arteries: - 0,82 ± 0,30 mm in patients with one vessel disease, 0,95 ± 0,20 mm (p=0,03) in patients with two vessels disease and 1,02 ± 0,10 mm (p=0,02) in those with three vessel disease. FMD was progressively altered from the patients with one vessel disease (8.9 ± 2.2%) to patients with two vessels (6,6 ± 1,6%; p < 0,0001) ant and three vesels stenosis (5,89 ± 1,9%; p = 0,0003). A weak but signifi cant correlati-on was found between IMT and FMD in AP group; no correlation was present in control subjects with normal endothelial function. FMD had a signifi cant correlation with serum fi brinogen and Interleukin 18, but not with C-reactive protein or von Willebrand factor. No correlation was found between IMT and the biochemical markers of atherosclerosis. Conclusion – In patients with angor pectoris, IMT and FMD are both correlated with coronary atherosclerosis extent, and a negative correla-tion was demonstrated between them. Endothelial dysfunction seems to be the common factor between atherosclerosis and arterial remodeling represented by intima-media thickening.

Ileana Arsenescu şi col.Angina pectorală şi grosimea intimă-media

Revista Română de CardiologieVol. XXV, Nr. 1, 2010

INTRODUCEREDiagnosticarea aterosclerozei în fazele subclinice și identifi carea pacienţilor cu risc crescut de producere a unor evenimente cardiovasculare severe reprezintă o prioritate în efortul de instituire a unor strategii efi ci-ente de prevenţie primară. Din acest punct de vedere evaluarea riscului cardiovascular prin scorurile bazate pe factorii de risc tradiţionali, cum sunt scorul Framin-gham, scorul SCORE, PROCAM1-3 s-au dovedit insufi -ciente, mai ales pentru anumite categorii din populaţie cum ar fi tinerii și femeile4. De aceea se caută noi factori care să poată fi utilizaţi ca markeri surogat ai ateroscle-rozei în fazele ei precoce, înainte de apariţia manifestă-rilor clinice5,6.

Îngroșarea complexului intimă media carotidian și disfuncţia endotelială demonstrată prin alterarea vaso-dilataţiei mediate de fl ux la nivelul arterei brahiale sunt doi dintre noii markeri surogat independenţi propuși pentru diagnosticul precoce al aterosclerozei. Ambele îndeplinesc cel puţin una din condiţiile stabilite pentru acceptarea unui factor intermediar ca factor surogat și anume faptul că sunt ușor de evaluat prin metodele ne-invazive care ne stau acum la dispoziţie. Pentru ambele s-a demonstrat valoarea ca elemente de diagnostic al aterosclerozei dar și de evaluare a prognosticului cardi-ovascular7-20. Datele din literatură privind relaţia dintre ele sunt încă discordante21,24,25.

MATERIAL ŞI METODĂ Pacienţii. Au fost incluși în studiu pacienţi consecutivi cu angină pectorală stabilă internaţi în clinică pentru efectuarea coronarogafi ei, la care s–a obţinut atât o mă-surare corectă a grosimii complexului intimă-media carotidian cât și a vasodilataţiei mediate de fl ux la nive-lul arterei brahiale.Evaluarea clinică: Pentru fi ecare pacient s-au urmărit: anamneza care a inclus: datele demografi ce, prezenţa sau absenţa simptomatologiei de boală vasculară atero-sclerotică (coronariană, carotidiană sau periferică), boli asociate, antecedente familiale de boală ateroscle-rotică, diabet, dislipidemie; un examen clinic complet, inclusiv măsurarea înălţimii și greutăţii pentru calculul indicelui de masă corporală. Obezitatea a fost defi nită ca prezenţa unui indice de masă corporală mai mare de 30 kg/m2; electrocardiograma de repaus cu 12 derivaţii. EKG de efort a fost efectuată la pacienţii cu suspiciune clinică de cardiopatie la care electrocardiograma de re-paus nu a fost concludentă.Explorările de laborator au inclus: a) analizele uzua-le (hemoleucograma completă, VSH, parametri de ex-

plorare a funcţiei renale și hepatice); b) determinarea colesterolului și trigliceridelor. Pentru analiză au fost luate în considerare valorile maxime găsite înainte de începerea tratamentului hipolipemiant. c) Glicemia, valorile normale acceptate au fost între 60 – 110 mg/dl; d) Markerii infl amaţiei - Fibrinogenul ca marker al infl amaţiei a fost determinat la toţi pacienţii incluși în studiu și la toţi subiecţii incluși în grupul martor. De-terminarea s-a făcut cu ajutorul coagulometrului DI-AGNOSTICA STAGO ROCHE. S-au considerat nor-male valorile cuprinse între 200 și 400 mg/dl. Pentru un subgrup mai mic de pacienţi, la care s-a analizat funcţia endotelială, s-au mai determinat și proteina C reactivă (PCR) și interleukina-18 (IL 18). Determina-rea proteinei C reactive s-a făcut cu analizorul BIOSYS-TEMS BTS 370 PLUS, prin metoda turbidimetrică de măsurare a aglutinării particulelor de latex acoperite cu anticorpi anti proteină C reactivă umană. Au fost con-siderate normale valori de 0-6 mg/l. Determinarea in-terleukinei 18 s-a efectuat cu analizorul AXIS pe plas-ma obţinută din sângele recoltat pe eprubete cu citrat și folosind kitul ELISA (enzyme linked immunosorbent assay) MBL (Japonia), utilizând anticorpi monoclonali împotriva a doi epitopi ai IL-18 umane. Valorile accep-tate ca normale pentru test sunt de 36-258 pg/ml.

Examinările ecografi ce au fost efectuate pe aparatul AGILENT SONOS 45.

Măsurarea complexului intimă media. Pentru fi e-care arteră s-a făcut media a cinci măsurători realizate la intervale egale pe toată lungimea arterei, pe peretele posterior. Calculele au fost făcute folosind media va-lorilor obţinute pentru carotida comună dreaptă și cea stângă. Analiza funcţiei endoteliale prin determinarea vaso-dilataţiei mediată de fl ux (FMD) la nivelul arterei bra-hiale a fost efectuată conform protocolului26. Examina-rea s-a efectuat într-o cameră liniștită cu temperatură constantă. Pacienţii au fost nemâncaţi de cca. 12 ore. Medicaţia vasoactivă a fost întreruptă cu cel puţin 12 ore înainte de examinare. Pacienţii nu au fumat și nu au consumat cafea, ceai sau alcool 4-6 ore înainte de înregistrare. După ce s-a măsurat tensiunea arterială la nivelul braţului, manșeta tensiometrului a fost fi xată la nivelul antebraţului. S-au făcut mai întâi înregistrări-le bazale, apoi s-a umfl at manșeta tensiometrului la o valoare cu cel puţin 5 cmHg mai mare decât tensiunea arterială măsurată. S-a menţinut manșeta tensiometru-lui umfl ată timp de 3 minute pentru a crea ischemie la nivelul mâinii, urmat de un interval de 1 minut de hiperemie reactivă. FMD a fost exprimat prin procen-



tul de creștere a diametrului arterei brahiale după un minut de hiperemie reactivă raportat la valorile bazale. Ultima etapă a fost testarea vasodilataţiei independente de endoteliu, folosind nitroglicerină sublingual. Coronarografi a a fost efectuată în Departamentul de Explorări Invazive al Insitutului “Prof. Dr. C.C. Iliescu” cu aparatul Philips Integris A 5000 C. Metodele statistice folosite au fost: Testul t student, Testul chi pătrat, Analiza multivariată, Coefi cientul de corelaţie Pearson.

REZULTATEGrupul studiat a cuprins 66 pacienţi cu angină pectora-lă, 40 bărbaţi si 26 femei cu vârste între 39 ani și 78 ani (medie 59,9 ±8,6 ani). La internare 36 dintre pacienţi aveau angină stabilă și 30 pacienţi angină instabilă. Ca-racteristicile grupului sunt prezentate în Tabelul 1.

Pe primul loc între factorii de risc s-au situat hiper-tensiunea arterială (HTA) prezentă la 85% dintre pa-cienţi și dislipidemia prezentă la 92% din pacienţi. Au urmat obezitatea prezentă la 55%, fumatul la 38% și di-abetul zaharat la 35% dintre pacienţi. La jumătate din-tre pacienţi au fost îndeplinite criteriile de diagnostic ale sindromului metabolic.

De notat că 46 (70%) dintre pacienţi au asociat trei sau mai mulţi factori de risc clasici, 15 (23%) pacienţi au avut doi factori de risc și doar 5 (7%) dintre pacienţi au avut un singur factor de risc cardiovascular.

Coronarografi a a arătat leziuni unicoronariene la 24 (36%) pacienţi, bicoronariene la 30 (46%) pacienţi și tricoronariene la 12 (18%) pacienţi.

Grupul martor a fost format din 26 pacienţi fără boală aterosclerotică și fără niciunul din factorii de risc tradiţionali. Grupul a cuprins 11 bărbaţi si 15 femei, cu

vârste între 32 ani și 76 ani (media 53,7 ± 13,3 ani). Dintre markerii de infl amaţie la acești pacienţi a fost dozat doar fi brinogenul seric, care a fost semnifi cativ mai mic decât la pacienţii cu angină pectorală (334,4 ± 65,4 mg/dl vs 426,4 ± 94,3 mg/dl; p < 0,001).IMT, FMD și ateroscleroza coronarianăGrosimea complexului intimă-media carotidian a fost mai mare la pacienţii cu angină pectorală (0,9±0,2 mm) faţă de grupul martor (0,6±0,1 mm), diferenţă cu sem-nifi caţie statistică înaltă (p<0,0001). O diferenţă statistic semnifi cativă a fost găsită și când s-a comparat valoarea FMD la cele două grupuri. Pacienţii cu angină pectora-lă au avut valori ale vasodilataţiei mediate de fl ux mult mai mici decât cele găsite în grupul de control (7,3 ± 2,2% vs. 10,7± 4,9%; p<0,0001) (Tabelul 3).Relaţia IMT și FMD cu severitatea leziunilor corona-riene (Tabelul 4)

Pentru complexul intimă-media carotidian grosimea cea mai mică a fost găsită la pacienţii cu leziuni mono-coronariene (0,82 ± 0,30 mm), comparativ cu 0,95 ± 0,20 mm la cei cu leziuni bicoronariene (p = 0,0325) și cu 1,02 ± 0,10 mm la cei cu leziuni coronariene trico-

Tabelul 1. Caracterizarea pacienţilor cu angină pectorală N = 66 n % Bărbaţi 40 60% Vârsta 59,9 ± 8,6 HTA 56 85% Fumat 25 38% Dislipidemie 61 92% Diabet zaharat 23 35% Obezitate 36 55% Sindrom metabolic 32 49% Fibrinogen 426,4 ± 94,3 PCR 8,4 ± 5,3 FVW 150,8 ± 36,7 IL18 251,7 ± 210,3HTA – hipertensiune arterială, PCR – proteina C reactivă, FVW- factorul von Wille-brand. IL 18 – interleukina 18

Fact

ori d

e risc

trad

iţion

ali

Mar

kerii

infla

maţ

iei

Tabelul 2. Caracterizarea grupului martor N = 66 n % Bărbaţi 11 60% Vârsta (ani) 53,7 ± 13,3 HTA - Fumat - Dislipidemie - Diabet zaharat - Obezitate - Sindrom metabolic - Fibrinogen (mg%) 334,4 ± 65,4

Fact

ori d

e risc

trad

iţion

ali

Tabelul 3. Grosimea complexului intima media şi vasodilataţia mediată de fl ux Angina pectorală Grup martor N = 66 N = 26 pIMT (mm) 0,9 ± 0,2 0,6 ±0,1 <0.0001FMD (%) 7,3 ± 2,2 10,7± 4,9 <0.0001IMT – grosimea complexului intimă-media carotidian; FMD – vasodilataţia mediată de flux

Tabelul 4. Grosimea complexului intima media şi vasodilataţia mediată de fl ux Leziuni Leziuni Leziuni monotronculare bitronculare tritronculare N = 24IMT (mm) 0,82 ± 0,30 0,95 ± 0,20 1,02 ± 0,10FMD (%) 8,90 ± 2,20 6,60 ± 1,60 5,89 ± 1,90IMT – grosimea complexului intimă-media carotidian; FMD – vasodilataţia mediată de flux



DISCUŢIIÎngroșarea complexului intimă-media carotidian este unul dintre markerii surogat propuși pentru diagnos-ticarea aterosclerozei. Odată cu dezvoltarea ultrasono-grafi ei de înaltă rezoluţie a fost posibilă demonstrarea pe grupuri mari de pacienţi a corelaţiei între grosimea peretelui carotidian și prezenţa leziunilor aterosclero-tice nu numai carotidiene dar și la nivelul aortei abdo-minale și a arterelor periferice și nu în ultimul rând la nivelul coronarelor7-11. S-a dovedit că îngroșarea difu-ză a peretelui carotidian este asociată cu o prevalenţă crescută a bolilor cardiovasculare la toate grupele de vârstă12-15. Există totuși și studii care susţin că IMT are o valoare limitată în diagnosticul aterosclerozei sistemice28,29.

În studiul nostru pe pacienţi cu angină pectorală s-a confi rmat asocierea între îngroșarea complexului inti-mă-media carotidian și prezenţa leziunilor coronarie-ne. S-a demonstrat de asemenea existenţa unei corelaţii între gradul îngroșării complexului intimă-media și extinderea leziunilor aterosclerotice coronariene, gro-simile măsurate de noi crescând de la 0,82 ± 0,30 mm la pacienţii cu leziuni unicoronariene, la 0,95 ± 0,20 mm la cei cu leziuni bicoronariene, până la 1,02 ± 0,10 mm la pacienţii cu leziuni pe trei coronare. Mai este o observaţie de făcut în legătură cu aceste valori. În Ghi-dul European de Management al Hipertensiunii arteri-ale30 s-a inclus pentru prima dată măsurarea grosimii

ronariene (p = 0,0221). Diferenţa grosimii complexului intimă-media între pacienţii cu leziuni bi și tricorona-riene a fost nesemnifi cativă statistic (p = 0,1815)

Pacienţii cu leziuni monocoronariene au avut alte-rarea cea mai mică a FMD (8,90 ± 2,20%) compara-tiv cu cei cu leziuni bicoronariene (6,60 ± 1,60%; p < 0.0001) și cei cu leziuni tricoronariene (5,89 ± 1,90%; p = 0.0003). Nici pentru FMD diferenţa între pacienţii cu leziuni bi- și tricoronariene nu a avut semnifi caţie statistică (p = 0.2147)Relaţia între grosimea complexului intimă-media carotidian și funcţia endotelială

Nu am găsit nicio corelaţie între FMD și IMT la gru-pul martor (r = 0.01) (Figura 1).

În grupul cu angină pectorală există o corelaţie sla-bă, dar semnifi cativă statistic între cei doi parametri(r = - 0.25, p =0,038) (Figura 2).Relaţia cu markerii biochimici ai aterosclerozei.

Nu s-a găsit nicio corelaţie între grosimea comple-xului intimă-media carotidian și markerii infl amaţiei și coagulării (Tabelul 5).

La analiza relaţiei FMD cu markerii de infl amaţie s-a găsit o corelaţie negativă slabă, fără semnifi caţie statis-tică, cu proteina C reactivă (r = - 0,244, p = 0,125) și o corelaţie negativă, de asemenea slabă, dar cu semnifi -caţie statistică, cu fi brinogenul (r = -0.250, p = 0.041) și cu interleukina 18 (r = -0.352, p = 0.024). Nu s-a găsit nicio corelaţie a FMD cu factorul von Willebrand (Ta-belul 6).

Tabelul 5. Relaţia grosimii complexului intimă media carotidian cu markerii infl amaţiei şi coagulăriiN = 66 Fibrinogen PCR FVW IL18IMT Pearson Correlation 0.075 0.069 0.053 0.119 Sig. (2-tailed) 0.550 0.668 0.670 0.458HTA – hipertensiune arterială, PCR – proteina C reactivă, FVW- factorul von Willebrand. IL 18 – interleukina 18

Figura 1. Relaţia între grosimea complexului intimă-media carotidian (IMT) și funcţia endotelială (FMD) la grupul martor.

Figura 2. Relaţia între grosimea complexului intimă-media carotidian (IMT) şi funcţia endotelială (FMD) la pacienţii cu angină pectorală.



Un alt obiectiv al studiului nostru a fost de a analiza, la pacienţii cu leziuni coronariene dovedite, relaţia din-tre grosimea peretelui carotidian și respectiv disfuncţia endotelială și o serie de markeri biochimici care inter-vin în aterogeneză, propuși ca markeri surogat pentru diagnosticul aterosclerozei: fi brinogenul, proteina C reactivă, interleukina 18 și factorul von Willebrand31-35. La pacienţii studiaţi de noi nu s-a găsit nicio corelaţie între grosimea complexului intimă-media carotidian și vreunul din acești factori. În schimb FMD a demon-strat o corelaţie negativă semnifi cativă cu fi brinogenul și interleukina 18. Rezultatul nostru concordă cu date-le din literatură care susţin importanţa infl amaţiei în aterogeneză. Pe de altă parte aceste rezultate sugerează că între îngroșarea peretelui carotidian și ateroscleroză relaţia este indirectă, de coexistenţă, având ca element comun disfuncţia endotelială.

Starea normală a endoteliului a fost descrisă ca una de calm în care procesele de infl amaţie, tromboză și proliferare vasculară sunt inhibate. Disfuncţia endo-telială este de fapt o activare a endoteliului sub acţiu-nea unor factori diverși, cu declanșarea unei reacţii de apărare. Se activează mecanismele endoteliale care ini-ţiază producerea de chemokine, citochine și molecule de adeziune. Ele interacţionează cu leucocitele și trom-bocitele și se iniţiază infl amaţia36. Aceasta este, într-o primă fază, o reacţie adaptativă cu rol de apărare, care se traduce prin diminuarea NO și scăderea vasodilata-ţiei dependente de endoteliu37. În aceste circumstanţe ea nu are efect proaterogenic, dar în funcţie de natura, durata și intensitatea stimulului iniţial, sau de prezenţa unor alţi factori conjuncturali, reacţia proinfl amatorie de apărare poate deveni nocivă. Condiţiile care pot fa-voriza transformarea reacţiei proinfl amatorii de apăra-re într-o reacţie cu efect dăunător sunt reprezentate de factorii de risc cardiovascular (HTA, hipercolesterole-mie, diabet zaharat)38.

Pe de altă parte printre funcţiile de menţinere a ho-meostaziei vasculare a endoteliului normal este și cea de menţinere a structurii și funcţiei vasculare cu păs-trarea echilibrului între vasoconstricţie și vasodilataţie, dar și între stimularea și inhibarea creșterii celulare. În condiţii fi ziologice predomină inhibiţia proliferării. În disfuncţia endotelială, pe lângă modifi cările proatero-gene, apare și o predominenţă a factorilor de stimulare

complexului intimă-media printre criteriile de evalu-are afectării organelor ţintă la pacienţii hipertensivi. În același ghid se dă valoarea de 0,9 mm drept cut off între normal și patologic. La pacienţii noștri s-a dove-dit că pot exista pacienţi cu leziuni aterosclerotice co-ronariene semnifi cative hemodinamic, cu manifestări clinice uneori severe, la care grosimea complexului in-timă-media carotidian să fi e sub 0,9 mm. Deci o valoa-re normală a grosimii peretelui carotidian nu exclude ateroscleroza coronariană la pacienţii cu factori de risc cardiovascular prezenţi, dar un complex intimă-media mai gros este mai frecvent asociat cu leziuni ateroscle-rotice mai extinse.

Disfuncţia endotelială arterială are un rol cheie în aterogeneză și posibilitatea evaluării neinvazive a func-ţiei endoteliale prin măsurarea vasodilataţiei mediate de fl ux la nivelul arterei brahiale a reprezentat un mo-ment important. S-a demonstrat că perturbarea func-ţiei endoteliale demonstrată la nivelul arterei brahiale poate fi extrapolată la arterele coronare și utilizată în studiile clinice.

Studiul nostru a confi rmat datele din literatură care au arătat o legătură între diminuarea FMD și prezen-ţa aterosclerozei coronariene16-18. S-a găsit o diferenţă semnifi cativă între valoare FMD la pacienţii cu angină pectorală și leziuni aterosclerotice coronariene și cei din lotul martor. De asemenea s-a găsit un paralelism între severitatea alterării FMD și numărul de coronare bolnave.

Deși toţi autorii sunt de acord asupra valorii IMT și FMD ca markeri ai aterosclerozei, relaţia dintre ele este încă obiect de studiu și controverse. Există lucrări în carenu s-a găsit nicio legătură între cei doi parametri21-23.Alţi autori, dimpotrivă, găsesc o corelaţie negativă sem-nifi cativă între scăderea vasodilataţiei mediate de fl ux și grosimea peretelui carotidian24,25,27. În studiul nostru nu s-a găsit nicio corelaţie între IMT și FMD în lotul martor, la care funcţia endotelială a fost normală. În schimb la pacienţii cu ateroscleroză coronariană s-a demonstrat existenţa unei corelaţii negative, statistic semnifi cativă, între alterarea funcţiei endoteliale și gro-simea complexului intimă-media carotidian – cu cât funcţia endotelială evaluată prin FMD a fost mai alte-rată cu atât grosimea complexului intimă-media caro-tidian a fost mai mare.

Tabelul 6. Relaţia FMD cu markerii infl amaţiei şi coagulăriiN = 66 Fibrinogen PCR FVW IL18FMD Pearson Correlation -0.252 -0.244 -0.018 -0.352 Sig. (2-tailed) 0.041 0.125 0.884 0.024PCR – proteina C reactivă, FVW- factorul von Willebrand, IL 18 – interleukina 18



13. Zureik M, Ducimetiere P, Touboul PJ, et al. Common carotid inti-ma-media thickness predicts occurrence of carotid atherosclerotic plaques. Longitudinal results from Aging Vascular Study (EVA). Ar-terioscl Th romb Vasc Biol, 2000;20:1622-9

14. Burke GL, Evans GW, Riley WA, et al. Arterial Wall thickness is as-sociated with prevalent cardiovascular disease in middle age adults. Th e Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Stroke, 1995;26:386-91

15. Oren A, Vos LE, Uiterwaal CS, et al. Cardiovascular risk factors and increased carotid intima media thickness in healthy young adults: the Atherosclerosis Risk in Young Adults (ARYA) Study. Arch Intern Med, 2003;163:1787-92

16. Ofh az H, Ozbey N, Mantar F, et al. Determination of endothelial function and early atherosclerotic changes in healthy obese women. Diabetes Nutr Metab 2003;16:176-181

17. Kuvin JT, Patel AR, Sliney KA. Et al. Peripheral vascular endothelial function testing as a noninvasive indicator of coronary artery disea-se.- J Am Coll Cardiol 2001;38:1843-1849

18. Furumoto T, Saito N, Dong J, et al. Association of cardiovascular risk factors and endothelial dysfunction in Japanese hypertensive patients: implications for early atherosclerosis.

19. Perticone F, Ceravolo R, Pujia A, et al. Prognostic signifi cance of endothelial dysfunction in hypertensive patients. Circulation 2001;104:191-196

20. Gokce N, Keaney F, Hunter LM, et al. Risk stratifi cation for postope-rative cardiovascular events via non-invasive assessment of endotheli-al function. Circulation 2002;105:1567-1572

21. Yan RT, Anderson TJ, Charbonneau F, et al. Relationship between carotid artery intima-media thickness and brachial artery fl ow-me-diated dilation in middle age healthy men. J Am Coll Cardiol 2005; 45:1994-1996

22. Yeboah J, Burke GL, Crouse JR, Herrington DM. Relationship between brachial fl ow-mediated dilation and carotid intima-media thickness in an elderly cohort: the Cardiovascular Health Study. Atherosclerosis 2008;197:840-845

23. Irace C, Fiaschi E, Cortese C, Gnasso A. Flow-mediated dilation of the brachial artery and intima-media thickness of carotid artery in never treated subjects. Int Angiol 2006;25:264-270

24. Săvoiu G, Drăgan S, Nicola T, et al. Prognostic value of brachial artery fl ow-mediated dilation and carotid artery intima-media thickness in hypertensive patients. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2008;112:331-336

25. Erzen B, Sabovic M, Sebastian M, Poredos P. Endothelial dysfunction, intima-media thickness, ankle-brachial pressure and pulse pressure in young post-myocardial infarction patients with various expressi-ons of classical risk factors. Heart Vessels 2007;22:215-222

26. Corretti MC, Anderson TJ, Benjamin EJ, et al. Guidelines for the ul-trasound assessment of endothelial-dependent fl ow-mediated vaso-dilation of the brachial artery: a report of the International Brachial Artery Reactivity Task Force. J Sam Coll Cardiol, 2002;39:257-265

27. Haraki T, Takegoshi T, Kitoh C, et al. Carotid artery intima-media thickness and brachial artery fl ow-mediated dilation vasodilation in asymptomatic Japanese male subjects amongst apolipoprotein E phe-notypes. Journal of Internal Medicine 2002;252:114-120

28. Bots ML, Baldassare D, Simon A, et al. Carotid intima –media thick-ness and coronary atherosclerosis: weak or strong relations? Eur Heart J 2007;28:398-406

29. Wald DS, Bestwick JP. Carotid ultrasound screening for coronary heart disease: results based on a meta-analysis of 18 studies and 44 861 subjects. J Med Screen 2009;16:147-154

30. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A et al. Guidelines for the mana-gement of arterial Hypertension. Th e Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J 2007;28:1462-1536

31. Ridker PM, Stampfer MJ, Rifai N. Novel risk factors for systemic atherosclerosis. A comparison of C-reactive protein, fi brinogen, Ho-mocysteine, Lipoprotein (a) and standard cholesterol screening as predictors of peripheral arterial disease. JAMA 2001;285:2481-2485

a proliferării. Este stimulată îngroșarea și deformarea peretelui arterial prin proliferarea celulelor mediei, concomitent cu modifi cări la nivelul matricei celulare. Rezultatul este îngroșarea difuză complexului intimă-media, care este un fenomen de remodelare vasculară ca răspuns la stimulii hemodinamici și favorizat de dis-funcţia endotelială, care trebuie diferenţiat de îngroșă-rile focale de perete care reprezintă plăcile de aterom.

CONCLUZIIAtât îngroșarea complexului intimă-media carotidian cât și alterarea vasodilataţiei mediate de fl ux la nivelul arterei brahiale sunt corelate cu prezenţa și severitatea aterosclerozei coronariene. Îngroșarea difuză a pere te-lui arterial nu este o expresie a aterosclerozei ci o con-secinţă a disfuncţiei endoteliale care stă atât la baza atero genezei cât și a remodelării arteriale hipertrofi ce, con sti tuind legătura dintre cele două fenomene.

Bibliografi e1. de Rujiter W, Westendorp RGJ, Assendelft WJJ, et al. Use of Framin-

gham risk score and new biomarkers to predict cardiovascular mor-tality in older people: populational based observational cohort study. BMJ 2009;338:a3083

2. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J2003;24:987-1003

3. Assmann G, Cullen P, Schulte H. Simple scoring scheme for calcula-ting the risk of acute coronary events based on the 10-year follow-up of the Prospective Cardiovascular Munster (PROCAM) study. Circu-lation 2002;105:310-315

4. Futterman LG, Lemberg L. Fift y percent of patients of patients with coronary artery disease do not have any of the conventional risk fac-tors. AM J Crit care 1998;7:240-244

5. Gleeson D, Crabbe DL. Emerging concepts in cardiovascular disea-se risk assessment: were do women fi t in? J Am Acad Nurse Pract 2009;21:480-487

6. Helfand M, Buckley DI, Freeman M, et al. Emerging new factors for coronary heart disease: a summary of systematic reviews con-ducted for the US preventive services task force. Ann Intern Med 2009;151:496-507

7. Bonithon-Kopp C, Touboul PJ, Berr C, et al. Relation of intima.me-dia thickness to atherosclerotic plaques in carotid arteries. Arterioscl Th romb Vasc Biol, 1996;16:310-6

8. Salonen JT, Salonen R. Ultrasonographically assessed carotid mor-phology and the risk of coronary heart disease. Arterioscl Th romb 1991;11:1245-9

9. Allan PL, Mowbray PI, Lee AJ, Fowkes FG. Relationship between carotid intima-media thickness and symptomatic and asymptoma-tic peripheral arterial disease. Th e Edinburg Artery Study. Stroke, 1997;28:348-53

10. Simons PC, Algra A, Bots ML, et al. Common carotid intima-media thickness in patients with peripheral arterial disease or abdominal aortic aneurism: the SMART study. (Second Manifestation of Wal-dArterial disease). Atherosclerosis, 1999;146:243-8

11. Cerne A, Kranjec I. Atherosclerotic burden in coronary and periphe-ral arteries in patients with fi rst clinical manifestation of coronary artery disease. Heart Vessels, 2002;16:217-26.

12. O’Leary DH, O’Leary JF, Kronmal RA, et al. Carotid artery intima-media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults. Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. N Engl J Med, 1999;340:14-22



35. Whincup PH, Danesh J, Walker M et al. Von Willebrand factor and coronary heart disease: prospective study and meta-analysis. Eur Heart J 2002;23:1764-1770

36. Hanson GK. Infl ammation, atherosclerosis and coronary artery di-sease. N Engl J Med 2005;352:1685-1695

37. Charakida M, Donald A, Terese M, et al. Endothelial disfunction in childhood infection. Circulation 2005;111:1160-1165.

38. Celermajer DS, Sorensen KE, Bull C, et al. Endothelial–dependent dilation in the sistemic arteries of asymptomatic subjects relates to coronary risc factors and their interaction.J Am J Cardiol 1994

32. Arsenescu I, Stoica A, Stoian I, et al. Fibrinogenul factor de risc in-dependent pentru boala aterosclerotică. (abstr) Revista Română de Cardiologie 2004;19:109

33. Jurcuţ R, Arsenscu I, Stoica A, et al. Valorile serice crescute de interle-ukină 18 refl ectă disfuncţia endotelială la pacienţii cu angină instabi-lă.(abstr) Rev Rom Cardiol 2004;18:59

34. Jurcuţ R, Arsenescu I, Pușcariu T, et al. Interleukina-18 la pacienţii cu angină instabilă și stabilă – un marker compozit pentru infl amaţie și disfuncţie endotelială în ateroscleroză? (abstr) Revista Română de Cardiologie 2006;21 suppl A:A44


ARTICOLE ORIGINALE

Dinamica funcţiei sistolice şi diastolice la pacienţii supuşi unei intervenţii de by-pass aorto-coronarian şi reconstrucţie geometrică de ventricul stâng Alexandrina Tatu-Chiţoiu1, L. Menicanti2

Rezumat: Premize – By-pass-ul aorto-coronarian (BPAC) și reconstrucţia geometrică de ventricul stâng (RVS) contribuie la refacerea dimensiunilor și funcţiei ventriculului stâng (VS) la pacienţii (pts) cu cardiomiopatie dilatativă ischemică (CMDI). La acești pacienţi, insufi cienţa mitrală (IM) datorată modifi cărilor de formă și funcţie ale VS constituie un element impor-tant. Obiectiv – Evaluarea funcţiei sistolice și diastolice a VS și a ventriculului drept (VD) și evaluarea IM la pts cu CMDI și insufi cienţă cardiacă la care se efectuează BPAC și RVS. Metodă – Am analizat un lot de 33 pts (67 +/-3 ani / 6 F) cu infarct miocardic (IM) anterior în antecedente, anevrism de VS și fracţie de ejecţie scăzută (FE <35%), la care am efectuat ecocardio-grafi e transtoracică și Doppler tisular înainte și la un an după BPAC și RVS. S-au înregistrat velocităţile sistolice și diastolice la nivelul inelului mitral septal și lateral precum și la nivelul inelului tricuspidian lateral. Toţi pts aveau în preoperator IM severă. Am împărţit pts în 2 loturi în funcţie de răspunsul parametrilor ecografi ci la tratamentul chirurgical. Rezultate – Mortalita-tea postoperatorie imediată a fost 12,12 %. În lotul A, FE a crescut de la 29+/-6% la 42+/-8% (p <0.0001), iar în lotul B de la 27+/- 4% la 33+/- 6 % (NS). Funcţia diastolică nu a prezentat variaţii semnifi cative pentru niciunul dintre loturi. Pentru pri-mul lot, velocităţile sistolice de la nivelul inelului mitral au crescut semnifi cativ de la 0.05+/-0.01 m/s (peretele lateral și sept) la 0.102+/- 0.03 m/s (peretele lateral; p= 0.0001) și respectiv 0.112 +/- 0.01m/s (sept; p< 0.001), iar pentru al doilea lot nu au existat îmbunătăţiri semnifi cative. Pentru VD velocităţile sistolice au crescut de la 0.10+/- 0.02 m/s la 0.178+/- 0.03 m/s posto-perator (p <0.001) în lotul A și de la 0.09+/-0.04ms la 0.110+/-0.05ms (p=0.462) în cel de-al doilea, existând diferenţe statistic semnifi cative între loturi în postoperator (p <0.0001). În preoperator, raportul E/E’ a fost între 8-15 la 20 pts și mai mult de 15 la 7 pts (lotul A), și între 8-15 la 3 pts și mai mare de 15 la 3 pts în lotul B. După BPAC și RVS, E/E’ a devenit mai mic de 8 la 12 pts și între 8 și 15 la 12 pts- pentru lotul A și a rămas între 8-15 la 5 pts din lotul B. Douăzeci și doi de pts au rămas cu IM ușoară, doi cu IM moderată în lotul A, iar 5 pts au rămas cu IM moderată în lotul B. Pentru primul lot, diametrul inelului mitral a scăzut de la 33+/- 6 mm la 31 +/- 8 mm (NS), tenting area măsurată în protosistolă a scăzut de la 3,3 cm2 la 3,1 cm2 (p=0.02) iar cea telesistolică de la 2,3 cm2 la 1,8 cm2 (p=0.05). În lotul B, deși 4 pts au benefi ciat de plastia de inel, diametrul inelului a crescut de la 35+/-4mm la 38+/-3 mm (p=0.172) iar tenting area în protosistolă de la 3.4 cm2 la 3.5 cm2 (NS).Concluzii – 1. Funcţia sistolică a VS s-a îmbunătăţit după BPAC și RVS la pts din lotul A faţă de cei din lotul B. Aceasta a putut fi măsurată mai fi del prin Doppler-ul tisular decât prin ecocardiografi a clasică. 2. Combinaţia dintre cele 2 metode ecografi ce a demonstrat scăderea presiunilor telediastolice ale VS la aproape toţi pts. 3. Funcţia diastolică nu s-a îmbunătăţit semnifi cativ după BPAC și RVS.Cuvinte cheie: by-pass, reconstrucţie ventricul, cardiomiopatie ischemică.

Abstract: Coronary artery by-pass graft (CABG) and surgical ventricular restoration (SVR) are two techniques which can contributes to the restoring of the left ventricle (LV) size and function in patients (pts) with ischaemic dilated cardiomyopathy (IDC). In these pts mitral regurgitation (MR) due to the changing in the shape and function of the LV is in important issue. Aim – To evaluate the LV and right ventricle (RV) systolic and diastolic function and the MR in pts with IDC and heart failure undergoing CABG and SVR. Methods – In 33 patients (67 +/-3 years/ 6 F) with previous anterior myocardial infarction, LV aneurism and depressed ejection fraction (EF <35%) a trans-thoracic echocardiography and a tissue doppler study was per-formed before and one year aft er complete CABG combined with SVR. Th e systolic and diastolic myocardial velocities at the level of the lateral and septal mitral annulus and of the lateral tricuspid annulus have been evaluated. All pts had pre-surgery severe MR. I split the patients in 2 subgroups according to the answer of the ecocardiographic parameters to surgery. Results – Early mortality was 11, 11%. In group A, EF increased from 29+/-6% to 42+/-8% (p <0.0001) and in group B from 27+/- 4% to 33+/- 6 % (NS). Th e diastolic function did not improve in any of the 2 subgroups. For the fi rst group, LV peak systolic 1 Medic primar cardiologie, cercetător ştiinţifi c grd. III, Spitalul MedLife, Bucureşti2 Chirurg cardiovascular, Spitalul San Donato, Milano

Adresă de contact:Dr. Alexandrina Tatu-Chiţoiu Str. Constantin Aricescu, nr. 30, ap. 11, sec-tor 1, Bucureşti


Alexandrina Tatu-Chiţoiu şi L. MenicantiBy-passul aorto-coronarian şi reconstrucţia de ventricul stâng

INTRODUCEREBoala cardiacă ischemică reprezintă în Europa cea mai frecventă cauză de insufi cienţă cardiacă la pacienţii cu vârstă sub 75 de ani. În Statele Unite ale Americii – între 2/3 și 3/4 dintre toate cauzele de insufi cienţă cardiacă sunt datorate bolii cardiace ischemice1,2. Drept urma-re, boala cardiacă ischemică a luat locul hipertensiu-nii arteriale și valvulopatiilor, boli creditate mult timp ca principale cauze de insufi cienţă cardiacă3. România face parte, în acest moment, din rândul ţărilor cu cea mai mare incidenţă a bolii cardiace ischemice și a mor-talităţii prin această boală.

Infarctul de miocard (IM) este urmat, pe de o parte, de cicatrizarea zonei de necroză și, pe de altă parte, de hipertrofi a miocardică compensatorie a miocardului restant. Această remodelare miocardică conduce la di-latarea și deteriorarea funcţiei contractile4. Fenomenul apare la aproximativ 20% dintre pacienţii care au su-ferit un IM anterior, chiar și la cei care benefi ciază de revascularizare precoce5.

Tratamentul actual al insufi cienţei cardiace de na-tură ischemică este complex, alături de tratamentul farmacologic (inhibitori ai enzimei de conversie, an-tagoniști de receptori de AT1, beta-blocante, vasodi-latatoare, diu retice, tonicardiace, antitrombotice, an-tiaritmice) fi ind imaginate și măsuri nefarmacologice (resincroniza rea miocardică, pacing-ul convenţional de ventricul drept (VD), defi brilatoarele implantabile, susţinerea ventriculară artifi cială și inima mecanică, revascularizarea, anevrismectomia, chirurgia valvei mitrale ischemice, cardiomioplastia, terapia genică și, în ultimă instanţă transplantul cardiac). Din neferici-re, niciunul dintre aceste mijloace terapeutice – singur

sau în combinaţie nu reușește să scadă sufi cient de mult procentul încă mare al mortalităţii acestor pacienţi6-9. Din aceste motive, by-passul aorto-coronarian (BPAC) asociat eventual cu reconstrucţia ventriculului stâng (RVS) sau micșorarea inelului mitral – reprezintă de multe ori singura alternativă de supravieţuire a acestor pacienţi3,10,11.

Pe baza acestor premize am analizat în cadrul unui studiu instituţional funcţia sistolică și diastolică a VS și VD precum și gradul insufi cienţei mitrale (IM) – pre și postoperator (la 1 an) la un lot de pacienţi cu IM an-terior în antecedente și disfuncţie sistolică severă (FE <35%) la care s-a efectuat BPAC și RVS.

PACIENŢI ŞI METODĂ

Selecţia pacienţilorAm inclus prospectiv un lot observaţional de 33 pa-cienţi, dintre care 6 femei și 27 bărbaţi, care aveau în antecedente IM anterior și care dezvoltaseră ulterior anevrism de VS, având FE <35%. Toţi pacienţii prezen-tau angină stabilă sau instabilă și erau în insufi cienţă cardiacă clasa NYHA III - IV.

La toţi acești pacienţi s-a efectuat coronarografi e pre-operator. Un singur investigator a efectuat ecocardio-grafi e transtoracică și Doppler tisular înainte și la un an după BPAC și RVS. S-au înregistrat diametrele telesis-tolic și telediastolic al VS, fracţia de scurtare (FS) și FE, funcţia diastolică a VS (prin analiza fl uxului Doppler transmitral), gradul insufi cienţei mitrale ischemice, ve-locităţile sistolice și diastolice la nivelul inelului mitral septal și lateral precum și la nivelul inelului tricuspidi-an lateral precum și presiunea telediastolică a VS ex-primată prin valoarea E/ E’(folosind Doppler pulsat).

velocities signifi cantly improved from 0.05+/-0.01 m/s (lateral wall and septum as well) to 0.102+/- 0.03 m/s (lateral wall; p= 0,0001) and respectively 0.112 +/- 0.01m/s (septum; p <0.001); but for the second one did not exist signifi cant improvements. For RV velocities increased from 0.10+/- 0.02 m/s to 0.178+/- 0.03 m/s aft er surgery (p <0.001) in group A and from 0.09+/-0.04ms to 0.110+/-0.05ms (p=0.462) in group B, with statistically signifi cant diff erencies between groups aft er the surgery(p <0.0001). Before surgery, the ratio E/E’ was between 8-15 in 20 pts and more than 15 in 7 pts (group A), and between 8-15 in 3 pts and greater than 15 in 3 pts in group B. Aft er CABG and SVR E/E’ became less than 8 in 12 pts and between 8-15 in 12 pts – in group A and between 8-15 in 5 pts from group B. Twenty two pts had mild MR and two pts. still had moderate MR aft er surgery in group A and 5 pts still had moderate MR in group B. In the fi rst group mitral ring diameter decreased from 33+/- 6 mm to 31 +/- 8 mm (NS), protosistolic tenting area decreased from 3,3 cm2 to 3,1 cm2 (p= 0.02) and end-sistolic one from 2,3 cm2 to 1,8 cm2 (p=0.05). In group B, mitral ring diameter increased from 35+/-4mm to 38+/-3 mm (p=0.172) and protosistolic tenting area from 3.4 cm2 to 3.5 cm2 (NS). Conclusions – 1. Th e systolic LV function improved in group A aft er CABG and SVR combination. Th is benefi t could be better evaluated using the tissue Doppler measurement than the classical EF. 2. A combination between the two echo methods showed the decrease of the LV end-diastolic pressures in almost all pts. 3. A signifi cant improvement of the diastolic function aft er CABG and SVR was not detected.



Ecografi ile au fost efectuate utilizând un aparat Vivid 7, General Electric și un Sonos 5500, Hewlet Packard.

Intervenţia de revascularizare a fost efectuată sub oprire circulatorie cu cardioplegie anterogradă cu cris-taloid sau sânge. S-a efectuat BPAC folosindu-se artera mamară internă și/ sau grefon de venă safenă recolta-tă în prealabil. Reconstrucţia VS s-a realizat prin sec-ţionarea zonei anevrismale și aplicarea unui petec de Dacron suturat circular endoventricular astfel încât VS să recapete o formă cât mai apropiată de cea reală, iar pentru evitarea sângerărilor postoperatorii s-a suturat peste petecul de material și ţesutul miocardic nativ. La 24 pacienţi s-a realizat intraoperator și o micșorare a inelului mitral folosindu-se un hemiinel de pericard.

Analiza statisticăPrelucrarea statistică a datelor a fost efectuată cu un program program SPPS for Windows (SPPS Inc., Chi-cago, Illinois). Rezultatele obţinute sunt prezentate ca proporţii, medii cu abaterea standard și mediane. Pen-tru compararea valorilor medii a fost folosit “t – test” iar pentru compararea proporţiilor testul “chi” patrat. Semnifi caţia statistică a fost reprezentată de valori p <0,05.

REZULTATEPrezentul studiu a fost realizat pe un grup de 33 de pacienţi, 6 femei (18,18%) și 27 de bărbaţi (81,81%), cu vârsta medie 67 +/-3 ani, cu cardiomiopatie dilata-tivă ischemică (IMA anterior în antecedente, complicat cu anevrism de VS) și FE <35%. Toţi pacienţii aveau angină stabilă clasa canadiană II-III (51,51%) sau an-gină instabilă (48,48%); 24,24% dintre ei aveau în an-tecedente episoade de tahicardie ventriculară și toţi se găseau în insufi cienţă cardiacă clasa NYHA III- IV. Coronarografi a efectuată a decelat leziuni severe la ni-velul trunchiului coronarian (39,39% - 14 pacienţi), la nivelul segmentului I și II al arterei descendente an-terioare (LAD) (78,78% - 26 pacienţi), la nivelul seg-mentului I al arterei circumfl exe (Cx) - (45,45% - 15 pts); 7 pacienţi (21,21%) au asociat și leziuni la nivelul segmentului I al arterei coronare drepte (CD). S-a efec-tuat BPAC folosindu-se artera mamară internă (63,63% din cazuri) și/ sau grefon de venă safenă recoltată în prealabil. Numărul mediu de graft uri efectuate a fost de 3,8 +/- 1,4. Reconstrucţia VS s-a realizat prin sec-ţionarea zonei anevrismale și aplicarea unui petec de Dacron suturat circular endoventricular astfel încât VS să recapete o formă cât mai apropiată de cea reală, iar pentru evitarea sângerărilor postoperatorii s-a suturat peste petecul de material și ţesutul miocardic nativ. La

24 pacienţi (72,72% din cazuri) s-a realizat intraopera-tor și o micșorare a inelului mitral folosindu-se un he-miinel de pericard. Intervenţia de revascularizare a fost efectuată sub oprire circulatorie cu cardioplegie antero-gradă cu cristaloid sau sânge. La 6 pacienţi (18,18%) a fost necesară utilizarea în postoperator a balonului de contrapulsaţie. Mortalitatea intraspitalicească a fost de 12,12% (4 pts).

Niciunul dintre supravieţuitorii fazei intraspitalicești nu a decedat în primul an postoperator. În funcţie de ameliorarea parametrilor ecografi ci de funcţie miocar-dică, am împărţit pacienţii în 2 subloturi: A – cei la care s-a constatat o îmbunătăţire a funcţiei ventriculare și B – cei fără răspuns. La un an niciun pacient nu pre-zenta simptome de angină pectorală. Din lotul A – 15 pacienţi (62,5%) se găseau în insufi cienţă cardiacă cls. II NYHA, iar 9 (37,5 %) în clasa I NYHA. Din lotul B -5 pts (83,33%) prezentau simptome de insufi cienţă cardi-acă cls. III NYHA iar 1 pts.(16,66%) – clasa II NYHA. FE a crescut de la 29+/-6% la 42+/-8% (p<0.0001) în lotul A și de la 27+/- 4% la 33+/- 6 % (NS) în lotul B, diferenţa dintre loturi fi ind semnifi cativă în postope-rator (p <0.05). În primul lot, raportul E/A (evaluat prin fl uxul Doppler transmitral) a fost 1+/-0.5 înainte și 1.3+/-0.8 după intervenţie (p >0.05); TRIV a scăzut de la 117+/-41 ms la 110+/-35 ms (p >0.05); în cel de-al doilea E/A a variat de la 0,8+/-0.3 la 1+/-0.4 (p=0.35) iar TRIV de la 109+/-19 ms la 104 +/- 27 ms (p=0.718). Nu au existat diferenţe semnifi cative între cele 2 loturi referitoare la funcţia diastolică. Velocităţile sistolice de la nivelul inelului mitral au crescut semnifi cativ pentru lotul A de la 0.05+/-0.01 m/s (peretele lateral și sept) la 0.102+/- 0.03 m/s (peretele lateral; p=0.0001) și re-spectiv 0.112 +/- 0.01m/s (sept; p <0.001). În cazul pts din lotul B, velocitățile sistolice nu au avut îmbunătă-ţiri semnifi cative : pentru sept de la 0.06+/-0.03 m/s la 0.08+/-0.02 m/s (p=0.204) iar pentru peretele lateral de la 0.06+/-0.05ms la 0.06+/-0.02 ms (p=1). Între cele 2 loturi nu au existat diferenţe semnifi cative în preope-rator însă postoperator velocităţile au fost mai mari în lotul A atât pentru sept (p <0.0001) cât și pentru pere-tele lateral (p=0.003). Pentru VD, velocităţile sistolice au crescut de la 0.10+/- 0.02 m/s la 0.178+/- 0,03 m/s postoperator (p <0.001) în primul lot și de la 0.09+/-0.04ms la 0.110+/-0.05ms (p=0.462) în cel de-al doi-lea, existând diferenţe statistic semnifi cative între lo-turi în postoperator (p <0.0001). În lotul A, raportul E’/ A’ a scăzut nesemnifi cativ de la 1.4+/-0.8 la 1.2+/-0, 35 - pentru peretele lateral; de la 1.2+/-1.6 la 1.2+/- 0.7 pentru septul interventricular și de la 0.7+/-0.5 la 0.9+/- 0.3 pentru VD. În lotul B, raportul E’/ A’ a scăzut



pentru sept de la 1.2+/- 0.5 la 0.7+/-0.3 (p=0.062), pen-tru peretele lateral de la 1+/-0.6 la 0.8+/-0.5 (p=0.545) iar pentru VD de la 1.3+/-0.2 la 1.1+/-0.6 (p=0.457). În preoperator, raportul E/E’ a fost între 8-15 la 20 paci-enţi și mai mare de 15 la 7 pacienţi în primul lot și între 8-15 la 3 pts și mai mare de 15 la 3 pts în lotul B. După BPAC și RVS, E/E’ a devenit mai mic de 8 la 12 pacienţi și între 8 și 15 la 12 pacienţi în primul lot și a rămas în-tre 8-15 la 5 pts din lotul B. Douăzeci și doi de pacienţi (91,66%) au rămas cu IM ușoară iar doi (7,40%) cu IM moderată (în lotul A) iar toţi cei 5 pts rămași în lotul B aveau IM moderată. În lotul A, diametrul inelului mi-tral, la pacienţii care au benefi ciat de plastia inelului a scăzut de la 33+/- 6 mm la 31 +/- 8 mm (NS), tenting area măsurată în protosistolă a scăzut de la 3,3 cm2 la 3,1 cm2 (p=0.02) iar cea telesistolică de la 2,3 cm2 la 1,8 cm2 (p=0.05). În lotul B, deși 4 pts au benefi ciat de plas-tia de inel, diametrul inelului a crescut de la 35+/-4mm la 38+/-3 mm (p=0.172) iar tenting area în protosistolă de la 3.4 cm2 la 3.5 cm2 (NS).

DISCUŢIIAcest studiu și-a propus să analizeze efectele și efi ca-citatea BPAC asociat cu RVS la pacienţii afl aţi în insu-fi cienţă cardiacă severă postinfarct miocardic anteri-or, pornind de la premiza că revascularizaţia cât mai completă a miocardului asociată cu înlăturarea zonei cicatriceale diskinetice, va scădea mortalitatea și mor-biditatea acestei categorii de bolnavi.

Atitudinea faţă de revascularizarea miocardică drept metodă de tratament în insufi cienţa cardiacă de cauză ischemică este încă destul de controversată9. Ghidurile de tratament emise în 2005 de Societatea Europeană de Cardiologie stipulează că „revascularizarea (chirurgi-cală sau percutană) nu este recomandată ca atitudine de rutină la pacienţii cu insufi cienţă cardiacă și boa-lă coronariană ischemică (clasa de indicaţie IIa, nivel de evidenţă C)“6. De cealaltă parte a oceanului însă, Societatea Americană de Cardiologie menţionează ca indicaţie de clasă I „By-pass-ul aorto-coronarian ar tre-bui să fi e făcut la toţi pacienţii cu funcţie deprimată a ventriculului stâng și stenoze semnifi cative de trunchi comun, sau echivalenţă de trunchi sau boală tri sau bicoronariană“8.

Nici studiile de până la această oră nu au fost, se pare, destul de convingătoare. Studiul CASS publicat în 1995, ce a evaluat infl uenţa BPAC asupra mortalităţii și riscului de IMA la pacienţii cu boală coronariană și dis-funcţie de VS a demonstrat că supravieţuirea în grupul chirurgical a fost semnifi cativ mai mare decât în gru-pul ce a primit terapie medicamentoasă – dar numai pentru pacienţii ce aveau o deteriorare semnifi cativă a funcţiei VS, nu și pentru cei cu disfuncţie ușoară sau moderată. Pacienţii ce au benefi ciat de BPAC în studiul SOLVD (2001) au avut cu mare semnifi caţie statistică o mortalitate mai mică, un număr mai mic de aritmii ventriculare și spitalizări pentru fenomene de insufi ci-enţă cardiacă10. Necesitatea unei concluzii ferme, inata-

Tabelul 1. Parametrii ecocardiografi ci analizaţi înainte şi după operaţie în lotul A Preoperator Postoperator pFE (%) 29±6 42±8% <0.0001E/A 1±0.5 1.3±0.8 >0.05TRIV (ms) 117±41 110±35 >0.05Velocitate sistolică perete lateral VS(m/s) 0.05±0.01 0.102±0.03 0.0001Velocitate sistolică sept VS (m/s) 0.05±0.01 0.112±0.01 <0.001Velocitate sistolică perete liber VD (m/s) 0.10±0.02 la 0.178±0,03 <0.001Diametrul inelului mitral (mm) 33±6 31±8 NSTenting area protosistolă (cm2) 3.3 3.1 0.02

Tabelul 2. Parametrii ecocardiografi ci analizaţi după operaţie în loturile A şi B Lotul A Lotul B pFE (%) 42±8% 33±6 <0.05E/A 1.3±0.8 1±0.4 NSTRIV (ms) 110±35 104±27 NSVelocitate sistolică perete lateral VS(m/s) 0.102±0.03 0.06±0.02 0.003Velocitate sistolică sept VS (m/s) 0.112±0.01 0.08±0.02 <0.0001Velocitate sistolică perete liber VD (m/s) 0.178±0,03 0.110±0.05 <0.0001Diametrul inelului mitral (mm) 31±8 38±3 0.045Tenting area protosistolă (cm2) 3.1 3.5 NS



Insufi cienţa mitrală funcţională apare extrem de frecvent la această categorie de pacienţi, fi ind în gene-ral severă, și ea determină un prognostic mai prost și o mortalitate mai mare, atât prin creșterea suplimenta-ră a presiunilor pulmonare cât și prin supraîncărcarea ventriculară. Pe lotul nostru de studiu, deși la 74% din cazuri s-a încercat o corecţie a regurgitării mitrale, la un de zile rezultatele au fost dezamăgitoare. Acestea se suprapun totuși peste cele existente în literatură, expli-caţia găsită de diverși autori constând în continuarea procesului de dilatare a inelului mitral chiar și după reconstrucţia geometrică a VS sau efectuarea plastiei inelului.

LIMITELimitele studiului de faţă au constat din numărul destul de mic de cazuri, absenţa unui lot comparativ, precum și din limitele inerente ale metodei ecocardiografi ce (tehnice și de interpretare). De asemenea, reconstruc-ţia VS s-a realizat doar în puţine cazuri standardizat, folosind un device de reconstrucţie.

CONCLUZIIBy-passul aorto-coronarian asociat cu reconstrucţia geometrică de VS la pts cu cardiomiopatie ischemică dilatativă este urmat de o îmbunătăţire semnifi cativă a funcţiei sistolice. Aceasta a putut fi demonstrată, atât printr-o îmbunătăţire a situaţiei clinice a pacienţilor din lotul studiat, cât și prin ameliorarea parametrilor ecografi ci specifi ci ce au putut fi apreciaţi mai fi del prin Doppler-ul tisular decât prin ecocardiografi a clasică. Combinaţia dintre cele 2 metode ecografi ce a demon-strat scăderea presiunilor telediastolice ale VS la aproa-pe toţi pacienţii, cu toate că funcţia diastolică nu s-a îmbunătăţit semnifi cativ după BPAC și RVS.

Toate acestea ne fac încrezători în încercarea de a op-timiza strategiile de tratament la această categorie de bolnavi, în speranţa că astfel va crește durata de supra-vieţuire a lor și li se va îmbunătăţi calitatea vieţii.

Bibliografi e 1. Bristow M.R., Lowes B.D.. Management of heart failure. In Heart Di-

sease – Braumwald`s 7th edition. Eds: D.P.Zipes, P. Libby, R.O.Bonow et al.Saunders,Philadelphia, 2005, 603–624 (Ch. 24)

2. Schroeder J.S., Moff att S.D., Berry G.J. et al. Surgical treatment of heart failure, cardiac transplantation and mechanical ventricular sup-port. In Th e Heart – Hurst´s 11th edition. Eds. V. Fuster, R.W. Alexan-der, R.A. O’ Rourke,McGraw-Hill, USA, 2004, 763-783 (Ch. 26)

3. Gheorghiade M., Sopko G., De Luca L. et al. Navigating the Cross roads of Coronary Artery Disease and Heart Failure. Circulation. 2006;114:1202-1213

4. Bhatt D.L., Topol E.J. Postmyocardial infarction management. In Text-book of Cardiovascular Medicine second edition. Ed: Eric J. Topol,Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2002, 463-482 (Ch. 20)

cabile, precum și numărul în continuă creștere a acestui tip de patologie la nivel mondial a dus la crearea unui nou trial (STICH) ce se desfășoară pe trei continente și include pacienţi cu fracţie de ejecţie (FE) <35% și boa-lă coronariană și care are trei braţe terapeutice (terapie medicamentoasă, BPAC sau BPAC asociat cu recon-strucţie geometrică de VS)2.

Remodelarea VS ce apare după un IMA anterior re-prezintă un proces complex ce evoluează în timp, du-când la modifi cări de formă și dimensiuni ale acestuia, ce antrenează ulterior deplasări ale mușchilor papilari, dilatări ale inelului mitral, ce duc în fi nal, alături de creșterea volumelor ventriculare și scăderea fracţiei de ejecţie, la apariţia insufi cienţei mitrale ischemice.

Așa cum este menţionat în literatură, boala coronari-ană ischemică reprezintă cauza insufi cienţei cardiace în 65% din cazuri; iar asocierea dintre cele două este gre-vată de un prognostic mult mai prost pe termen lung și de o mortalitate mult mai mare (chiar comparativ cu pacienţii cu cardiomiopatie dilatativă idiopatică)3. Toc-mai de aceea, ideea revascularizării miocardice, alături de ajustarea formei VS pare să fi e urmată de o îmbună-tăţire substanţială a calităţii vieţii acestor pacienţi.

În studiul nostru, toţi pacienţii aveau în preoperator simptomatologie anginoasă asociată unei clase avansa-te de insufi cienţă cardiacă. Acești parametri s-au îm-bunătăţit semnifi cativ statistic la un an după interven-ţia chirurgicală (în lotul A), ameliorându-se în același timp și calitatea vieţii acestor pacienţi. Conform unei meta-analize efectuate pe 24 de studii, s-a ajuns la con-cluzia că la această categorie de bolnavi, simpla revas-cularizare a dus la scăderea mortalităţii cu 80%, faţă de cei cu tratament medicamentos3.

Evaluarea ecocardiografi că a pacienţilor din lotul A a arătat o creștere semnifi cativă a FE în paralel cu crește-rea velocităţilor tisulare longitudinale, atât de la nivelul pereţilor lateral și septal al VS cât și la nivelul peretelui liber al VD. Se pare că benefi ciile cele mai mari la nive-lul funcţiei contractile le au pacienţii cu corduri dilata-te, scădere importantă a FE și simptomatologie severă, prin contrast cu cei la care FE preoperatorie este >40%5. Nu avem nicio explicaţie pentru faptul că există un lot de pts la care nu a apărut nicio îmbunătăţire semnifi ca-tivă a funcţiei sistolice. Acești pts nu au avut un număr mai mare de by-passuri, sau timp mai îndelungat de clampaj aortic sau de circulaţie extracorporeală.

Analiza funcţiei diastolice a demonstrat o îmbună-tăţire ușoară a parametrilor, fără semnifi caţie statistică. Totuși, scăderea raportului E/E’ arată o scădere cores-punzătoare a presiunii telediastolice a VS, ceea ce ilus-trează indirect și o ameliorare a diastolei VS.



8. Hunt S.A., Abraham W. T., Chin M.H. et al. ACC/AHA 2005 Gui-deline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult—Summary Article - A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation 2005;112:1825–1852

9. McMurray J. and Pfeff er M.A. New Th erapeutic Options in Congesti-ve Heart Failure: Part I - Circulation 2002;105;2099-2106

10. Veenhuyzen G.D., Singh S.N., McAreavey D. Prior Coronary Artery Bypass Surgery and Risk of Death Among Patients With Ischemic Left Ventricular Dysfunction. Circulation. 2001;104:1489-1493.

11. Martens T. P., Argenziano M. and Oz M.C. New Technology for Sur-gical Coronary Revascularization. Circulation 2006;114;606-614

5. Di Donato M., Frigiola A., Benhamouda M., Menicanti L. Safety and Effi cacy of Surgical Ventricular Restoration in Unstable Patients with Recent Anterior Myocardial Infarction. Circulation 2004; 110 (suppl II): II-169-II-173

6. Swedberg K., Cleland J., Dargie H. et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart failure: full text (update 2005)- Th e Task Force for the diagnosis and treatment of CHF of the European Society of Cardiology – European Heart Journal. 2005; 26, 1115-1140

7. Baumgartner W. A., Burrows S., Del Nido P.J. et al. Recommendations of the National Heart, Lung, and Blood Institute Working Group onFuture Direction in Cardiac Surgery Circulation. 2005;111:3007-3013.


ARTICOLE ORIGINALE

Pregătirea de bază a rezidenţilor în cardiologieRecomandările Societăţii Române de CardiologieE. Apetrei1, R. Căpâlneanu2, Carmen Ginghină1, D. Deleanu1, Doina Dimulescu3, Cătălina Arsenescu-Georgescu4,D. Gaiţă5, D. Vinereanu6, S. Pescariu5

Rezumat: Pregătirea rezidenţilor de cardiologie la noi în ţară se face în mai multe centre după un program oarecum diferit. Pentru îmbunătaţirea Curriculei de pregătire de bază a rezidenţilor în cardiologie, Societatea Română de Cardiologie, ţinând seama de recomandările Societăţii Europene de Cardiologie și reglementările existente la noi în ţară, recomandă ca în toate centrele de cardiologie să se respecte același program. Acreditarea centrelor de pregătire se va face la solicitarea acestora după criterii unice. Evaluarea pregătirii rezidenţilor se face anual de centrul ce a asigurat pregătirea iar la fi nalul pregătirii de către Comisia Naţională de pregătire a rezidenţilor în cardiologie.

1 Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C.C. Iliescu“, Bucureşti2 Institutul Inimii „N. Stăncioiu“, Cluj-Napoca3 Spitalul Elias, București4 Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. George I.M. Georgescu“, Iași5 Institutul de Boli Cardiovasculare, Timișoara6 Spitalul Universitar de Urgenţă București

Adresă de contact:Prof. Dr. E. Apetrei, Institutul pentru Urgenţă de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C.C. Iliescu“, Şos. Fundeni nr. 258, Bucureştie-mail: [email protected]

Cardiologia este un domeniu important al medicinii ce se ocupă cu bolile inimii, ale circulaţiei pulmo-

nare și ale sistemului arterial și venos periferic.Pregătirea unui specialist cardiolog este un proces

complex și cuprinde noţiuni teoretice și deprinderi prac tice privind mijloacele de explorare cardiovascula-ră cum ar fi : electrocardiograma, ecocardiografi a, teste-le de efort, monitorizarea continuă a tensiunii arteria le sau ekg, cateterismul cardiac, angiografi a ca și deprin-de ri practice privind metodele de tratament instru-men tare: angioplastia, implantare de cardiostimulatoa-re și defi brilatoare, ablaţii precum și cunoștinţe privind tra ta mentul medicamentos și chirurgical.

Comisia Europeană pentru Specialitatea Cardiologie (EBSC) a formulat în anul 1996 cerinţele privind „edu-cation and training in basic cardiology”1. Ulterior So-cie tatea Europeană de Cardiologie a defi nit Curricula pentru cardiologia generală, în anul 2004 și updatată în anul 2008.2

În ţara noastră pregătirea rezidenţilor în cardiologie se face în mai multe centre și cu toate că este reglemen-tată prin Ordinul MS nr. 1141/20073, pregătirea se face oarecum diferit, cum a reieșit dintr-o dezbatere orga-

nizată, recent, de Societatea Română de Cardiologie, la ultimul Congres Naţional (Sinaia 2009).

Pentru a asigura rezidenţilor în cardiologie din Ro-mânia obţinerea pregătirii, în toate aspectele recoman-date de Comisia Europeană pentru Specialitatea Cardi-ologie (EBSC), Societatea Română de Cardiologie face următoarele recomandări:1. Toate centrele de pregatire a rezidenţilor în Cardi-ologie, vor aplica întocmai ordinul MS nr. 1141/2007, Anexa 4 (publicată în Monitorul Ofi cial al României Partea I nr. 671 bis, capitolul „Curriculum de pregătire în specialitatea Cardiologie”.3

În afară de această cerinţă se propun următoarele:2. Condiţiile de îndeplinit pentru CENTRUL DE PREGĂTIRE 2.1 Centrul de pregătire să promoveze și să întreţină

un climat adecvat pentru desfășurarea programu-lui

2.2 Să aibă facilităţi pentru consultaţii cu alte servicii de specialitate

2.3 Să aibă bibliotecă cu cărţi și reviste naţionale și in-ternaţionale de Cardiologie și medicina internă cu posibilitatea accesării bazei de date a instituţiei și a reţelei de Internet.

2.4 Centrul de pregătire să aibă următoarele facilităţi mi nime:2.4.1 Policlinică pentru bolnavii cardiovasculari,

cu tot echipamentul necesar inclusiv pentru urgenţe.

2.4.2 Spital cu un număr sufi cient de paturi.2.4.3 Secţie de terapie intensivă cu cel puţin 6 pa-

turi, cu posibilitate de monitorizare Ecg și he-mo dinamica, cardiostimulare și de preferat


E. Apetrei şi col.Pregătirea de bază a rezidenţilor în cardiologie

sis tem pentru suport hemodinamic (balon de con tra pulsaţie, hemofi ltraţie etc).

2.4.4 Echipamente pentru investigaţii și proceduri neinvazive și invazive cum ar fi : rx, ecg, teste de efort, monitorizarae ecg și TA; ecocardi-ografi e și Doppler ecocardiografi e transeso-fagiană, eco de stress, implantare și urmărire pacemakere, medicina nucleară

2.4.5 Cardiologie invazivă2.4.6 Program de chirurgie cardiovasculară2.4.7 Sală de cursuri2.4.8 Camere pentru rezidenţi

2.5 Unele centre care nu au toate aceste dotări pot fi re-cunoscute numai pentru anumite perioade de pre-gătire.

Astfel centrele de pregătire, în funcţie de facilităţile existente, vor fi acreditate diferit:

- Centrul de pregătire principal, cu toate facilităţile menţionate.

- Centrul de pregătire afi liat, centru cu facilităţi par-ţiale.

Rezidenţii vor avea posibilitatea de a completa, când este cazul, parte din curricula într-un alt centru, pentru îndeplinirea tuturor cerinţelor pregătirii.

Acreditarea centrelor se va face la solicitarea aces-tora.

3. Condiţii de îndeplinit pentru cei care asigură pre-gătirea:

■ să aibă acces la facilităţile menţionate■ vechimea în specialitate de cel puţin 5 ani■ recunoașterea specialităţii de către Comisia Naţio-

nală■ să aibă experienţă în cercetare și în învăţământul

postuniversitarProgramul de pregătire este coordonat în fi ecare cen-

tru de un Șef al Programului, ce este responsabil pentru întreg programul de pregătire.

4. Durata pregătirii conform Ordinului MS 1141/ 20073: 6 ani

- 2 ani medicină internă- 1,5 ani trunchi comun - 2 luni Boli de Nutriţie, Diabet - 2 luni Endocrinologie- 2 luni Terapie Intensivă și Anestezie - 4 ani cardiologieUltimele 6 luni, fl exibile, pot fi folosite pentru cer-

cetare, epidemiologie, medicină preventivă, angiologie.Fiecare centru poate opţiona pentru una sau alte din aceste forme, în funcţie și de preocupările principale, de cercetare ale centrului.

5. Rezidenţii Rezidenţii vor trebui să cunoască:■ limba română (pentru rezidenţii străini)■ literatura de specialitate internaţională■ limba engleză, pentru a putea redacta un raport

sau a comunica cu alţi colegi din alte ţări.

6. Obiectivele pregătirii

Obţinerea de CUNOȘTINŢE și APTITUDINI

FORMAREA GÂNDIRII MEDICALE

7. Nivele de competenţă ale rezidenţilor

Conform cerinţelor Uniunii Europene se vor avea în vedere 3 nivele de competenţe2,3:

NIVEL I – Experienţa în selectarea/indicarea me-todelor de diagnostic, interpretarea lor. Ex: selectarea metodelor de tratament, a metodelor imagistice avan-sate, implantare de defi brilatoare, ablaţie

NIVEL II – Activitate practică dar nu ca operator independent. Ex: eco transesofagian, studii de electro-fi ziologie, cardiologie invazivă.

NIVEL III – Poate efectua independent tehnici și proceduri. Ex: Ecg, monitorizare (ecg,TA), Eco transto-racic, implantare de cardiostimulatoare, cateterism.

8. Lista procedurilor de însușit/efectuat de către re-zidenţii din cardiologie:

(Nr. de proceduri și nivelul de competenţă sunt pu-ţin modifi cate faţă de cele recomandate de SEC)

Procedura Nr. proceduri NivelECG 500 IIIECG Ambulator 100 IIITeste ECG la efort 150 IIIMonitorizarea TA ambulator 50 IIIStudii Echo-Doppler 250 IIIEcocardiografi e transesofagiană 50 IIEcocardiografi a de stress 25 IIStudii nucleare 30 IIRezonanţă Magnetică 50 IICoronarografi a, ventriculografi a 100 IIIntervenţii percutanate 50 IIImplantare temporară de pacemakere 25 IIProgramare pacemakere/defi brilatoare 50 IIImplantare pacemakere 50 IIImplantare defi brilatoare 30 IResincronizare 10 IStudii electrofi ziologice 30 IIAblaţie fi brilaţie/fl utter atrial 10 I

E. Apetrei şi col.Pregătirea de bază a rezidenţilor în cardiologie


Toţi rezidenţii vor avea un caiet de rezidenţiat, cu aceeași structură pentru toate centrele, unde se va nota activitatea efectuată în perioadele de pregătire.Caietul de rezidenţiat va fi prezentat Comisiei Naţiona-le de Cardiologie înainte de examenul fi nal.

9. Evaluarea programului se face anual la nivelul centrului de pregătire, iar evaluarea fi nală se face la nivel naţional.

Evaluarea are un important rol formativ și educaţi-onal.

- Evaluarea cunoștinţelor- Teste cu răspunsuri multiple, sau altă variantă- Evaluarea aptitudinilor:

- Caietul rezidentului: fi ecare rezident va avea un caiet unde va nota procedurile asistate/efectua-te, confi rmate de cel care a efectuat/asistat pro-cedura

- Evaluarea gândirii medicale, aptitudinii:- Se face printr-un raport al celui care urmărește

pregătirea (în format simplu, cu punctaj până la 100, ce se poate completa în câteva minute, se pot folosi și alte forme de evaluare).

10. Fiecare Centru de pregătire ca și Programul de pre-gătire se va reevalua și se va reacredita de Comisia Na-

ţională la fi ecare 3 ani, după un punctaj stabilit (Pro-cedura de evaluare este monitorizată de Comisia Euro-peană pentru specialitatea Cardiologie).

11. Propunem constituirea unei Comisii Naţionale pentru rezidenţi ca o structură a Comisiei Naţionale de Cardiologie, ce se va ocupa numai de pregătirea rezi-den ţilor în Cardiologie.

Comisia va fi formată din 7 membri, reprezentanţi ai următoarelor structuri: Societatea Română de Car-diologie- 4 membri, Ministerul Sănătăţii – 1 membru, Colegiul Medicilor – 1 membru, și un reprezentant al rezidenţilor.

Comisia Europeană stimulează schimbul de rezi-denţi între ţările Europene care au un program aprobat și centre de pregătire, principale /afi liate, acreditate. Pe-rioada petrecută în alt centru echivalat va fi recunoscu-tă ca perioadă de pregătire.

Bibliografi e1. Recommendation of the European Board for the Speciality Cardiolo-

gy (EBSC) for education and training in basic cardiology in Europe.Th e Executive Committee of the European Board for the Speciality Cardiology. Eur Heart J;1996,17:996-1000

2. Th e ESC Core Curriculum for the General Cardiologist. Prepared by the Education Committee of the European Society of Cardiology. 2008. Published by European Society of Cardiology

3. Ordinul MS nr. 1141/2007, Anexa 4. Monitorul Ofi cial al României Partea I nr. 671 bis.


ARTICOLE ORIGINALE

O „reflectare rezonabilă a adevărului” – rolul registrelor înevaluarea trombembolismului pulmonarA. O. Petriş1, G. Tatu-Chiţoiu2, C. Pop3, Diana Ţînţ4

1 Şef de lucrări, Clinica I Medicală Cardiologică “C. I. Negoiţă”, Universi-tatea de Medicină şi Farmacie “Gr. T. Popa” Iaşi2 Spitalul Clinic de Urgenţă Floreasca, București3 Conferenţiar, Spitalul Judeţean de Urgenţă Baia Mare, Facultatea de Me-dicină Arad4 Conferenţiar, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Brașov, Clinica de Car-diologie II. Universitatea “Transilvania” Brașov

Adresă de contact:Şef de lucrări dr. Antoniu Petriş, Spitalul Clinic de Urgenţe “Sf. Spiridon” Iaşi, Clinica I Medicală Cardiologică, B-dul Independenţei nr. 1 Iaşi 700111; tel. 0232-219466; [email protected]

Pentru o afecţiune severă cu o incidenţă de 1 caz la 1000 de persoane/an și o prevalenţă de 0.4%1, care

induce o mortalitate de aproximativ 300000 cazuri/an în SUA2 și aproximativ 370000 cazuri/an în Europa3, informaţiile care ar trebui să se afl e la baza unei abor-dări diagnostice și terapeutice în condiţiile impuse de către medicina bazată pe dovezi (Evidence Based Me-dicine – EBM) sunt extrem de sărace: tratamentul cu streptokinază a fost lansat în 1995 pe baza rezultatelor unui studiu pe 8 pacienţi (Jerjes-Sanchez și colab.)4, cel mai larg studiu care a evaluat efi cienţa tratamentului trombolitic (MAPPET-3, 2002)5 a inclus doar 256 pa-cienţi iar însumarea tuturor cazurilor raportate care au fost tratate chirurgical prin embolectomie se constituie, de asemenea, într-un lot redus (n = 837)6. Mai mult, spectrul de manifestare al acestei afecţiuni este deosebit de larg: embolia pulmonară (EP) și tromboza venoasă profundă (TVP) sunt componente ale unei singure en-tităţi (trombembolismul venos)6. Din totalul pacienţilor cu EP 79% prezintă o TVP (demonstrată necroptic)7 iar 50% din TVP proximală generează EP (demonstrată prin CT) cu un spectru larg de manifestări clinice (de la simptome minime până la șocul cardiogen) și, res-pectiv, de evoluţie (mortalitate de la 1% la aproximativ 30%, recurenţe de la 4% la 23%) ceea ce face discutabilă dihotomia (alexandrină?) a clasifi cării actuale a EP în forme „cu risc înalt” și „fără risc înalt”6.

În condiţiile în care baza de date furnizată de către studii este limitată atât de către numărul redus de pa-cienţi incluși în studii cât și de criteriile de excludere aplicate (de exemplu, excluderea pacienţilor instabili hemodinamic),5 se crează toate condiţiile de generare

a unui bias de selecţie care furnizează la rândul său, premizele îndepărtării de condiţiile clinice întâlnite în viaţa reală, generând un studiu într-o „eprubetă epide-miologică”. Evident, realitatea apare distorsionată, iar problemele primesc soluţii imperfecte, fi ind cunoscut faptul că „răspunsul pe care îl primești depinde de în-trebarea pe care o pui” – vezi principiul GIGO („garba-ge-in, garbage-out”). Limitele se referă atât la protocolul de diagnostic (se urmărește obţinerea unei sensibilităţi și specifi cităţi crescute în condiţiile unui cost rezona-bil) cât și la protocolul terapeutic adaptat unei afecţi-uni atât de eterogene. S-a constatat, de altfel faptul că majoritatea deceselor care survin în contextul EP se datorează în primul rând eșecurilor asociate diagnosti-cului acestei afecţiuni și abia apoi problemelor asociate tratamentului său8. Pe de altă parte, un diagnostic rapid și corect impune utilizarea unor modele decizionale fl exibile bazate pe inferenţa statistică bayesiană, care ţine cont de cuantifi carea informaţiilor provenind din antrenamentul și experienţa anterioară a clinicianului și care este mult diferită de clasica inferenţă statistică bazată pe evaluarea probabilităţilor (p-value), analiză ce se efectuează în condiţiile prezenţei unor numeroase elemente clinice de confuzie și a unei mari variabilităţi a resurselor diagnostice locale9.

Dacă pentru validarea unei atitudini diagnostice și terapeutice studiile randomizate prezintă avantajele asigurării unui start egal între lotul analizat și lotul de control, modalitatea specifi că de eșantionare furnizea-ză biasuri (erori sistematice) de selecţie, iar rezultatele obţinute sunt difi cil de extrapolat în practica medica-lă reală. Meta-analizele oferă la rândul lor un număr mare de pacienţi studiaţi, dar biasul de selecţie și cel legat de publicarea doar a unora dintre rezultate gene-rează dezavantaje redutabile. Faţă de acestea, registrele oferă informaţii mult mai strâns conectate vieţii reale, nefi ind însă, la rândul lor scutite de o serie de limite – vezi biasul de confuzie10. Registrele permit studierea unor cohorte complexe sau cu „risc crescut”, permiţând constituirea unor eșantioane robuste (de mari dimensi-uni) ceea ce furnizează premizele unor concluzii cu un caracter generalizat în condiţiile unui bias de selecţie

A. O. Petriş şi col.O „refl ectare rezonabilă a adevărului”


redus. Pe scurt, registrele au un rol informativ (oferă, de exemplu, informaţii despre cunoașterea, aderenţa și efi cienţa utilizării EBM în activitatea curentă), educa-tiv (pentru medicul practician, pentru pacient și prin diseminarea rezultatelor prin mass-media, pentru fac-torul politic de decizie și implicit pentru societate) și generator de ipoteze pentru studiile clinice ulterioare (având grijă deci, ca la fi nal, să nu se obţină doar ... încă un registru!). Datele din registre se pot colecta relativ repede (în cadrul unui registru permanent sau al unuia de tip snapshot), efi cient (cu o bună reprezentativitate temporo-spaţială, cât mai apropiat de viaţa reală, anali-zând loturi mari de pacienţi urmăriţi pe intervale mari de timp) și ieft in (sau nu foarte scump: structurile de colectare a datelor există deja, trebuind doar activate și motivate, costurile regăsindu-se în special în zona de logistică și analiză). Dimensiunea mare a bazei de date reduce problemele pe care le pune eșantionarea, în special riscul de bias de selecţie iar durata de urmărire permite identifi carea tendinţelor de evoluţie a lotului11. Problema deosebită pe care o ridică reprezentativitatea spaţială este rezolvată de către registre prin cumulul de informaţii provenind din diverse surse, o abordare utilă mai ales în cazul trombembolismului pulmonar, în diagnosticul/tratamentul căruia fi ind implicate nu-me roase specialităţi medicale: cardiologul, medicul inter nist, urgentistul, medicul intensivist, pneumo-logul, chirurgul și, deseori, anatomo-patologul. Pe de altă parte, reprezentativitatea temporară (obţinută prin urmă rirea în timp a dinamicii patologiei studiate) este mult mai difi cil de asigurat: deși există registre care acoperă diferite perioade (pentru anii 1980 – studiul Worcester DVT12, pentru anii 1990 – Registrul ICO-PER - International Cooperative Pulmonary Embolism Registry13, pentru anii 2000 Registrul RIETE - Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbolico venosa14 iar pentru anii 2010 Registrul italian IPER – Italian Pulmonary Embolism Registry15, Registrul po-lonez ZATPOL16,17 și, în curs de iniţiere, Registrul ro-mân Ro-TEP18 informaţiile astfel obţinute formează un tablou heterogen, argument în favoarea realizării unui registru european unic pe această temă, similar altor iniţiative de acest gen.

Calitatea datelor din registru poate fi asigurată prin utilizarea unor criterii, defi niţii, clasifi cări și coduri cât mai pragmatice, fără ambiguităţi și prin stabilirea unor proceduri clare referitoare la înregistrarea datelor. Obiectivul fi nal al registrului este reprezentat de obţi-nerea unei „rutine controlate” prin antrenament siste-matic și printr-un program activ de asigurare a calităţii

(iniţial un registru pilot, ulterior evaluări intermediare și un feedback permanent). În acest sens, se va urmări:

- cât de completă este înregistrarea datelor (înre-gistrarea atât a tuturor cazurilor, cât și a tuturor datele per caz). Ideală este înregistrarea tuturor datelor, reală este înregistrarea marii majorităţi a datelor.

- care este acurateţea (validitatea) datelor, adică în ce măsură datele colectate sunt corect înregis-trate (datele trebuie să reprezinte „o refl ectare re-zonabilă a adevărului” (Bain MRS et al, 1997)11. Evident, acest aspect este difi cil de verifi cat dar se poate evalua gradul în care coincid variabilele determinate cu cele estimate (datele consemna-te versus datele din documentul-sursă sau datele consemnate și „standardul de aur”, de exemplu diagnosticul clinic versus diagnosticul necroptic). Trebuiesc evitate distorsiunile generate de hazard, biasuri și confuzie.

- cât de „la timp” sunt consemnate datele: înregis-trarea în timp real nefi ind posibilă, marja de timp de la obţinerea datelor până la înregistrarea lor trebuie să fi e rezonabilă, (dacă este foarte stân-să generează iritabilitatea operatorului, dacă este prea laxă diluează interesul).

Realizarea unui registru impune luarea în conside-raţie a aspectelor etice: obţinerea sau nu din partea pa-cientului a consimţământului informat și problematica asigurării confi denţialităţii (anonimizarea) datelor. Un acord scris este considerat excesiv: dacă în cazul stu-diilor există un protocol de urmat, în cazul registrelor decizia referitoare la diagnostic sau tratament aparţine în întregime clinicianului, așa cum se întâmplă de fapt în viaţa reală în cadrul îngrijirii medicale uzuale; infor-marea pacientul se recomandă a se face prin postere și broșuri disponibile în saloanele centrelor participante la registru, oferindu-se acestuia posibilitatea de a opta – „opt-out option”19- în privinţa înregistrării sale în re-gistrul respectiv.

Principalele registre referitoare la trombembolismul pulmonar (prezentate în continuare în ordinea anului publicării rezultatelor) au cuprins de la 587 la 15520 cazuri (Figura 1), colectate din clinicile chirurgicale, de medicină internă, cardiologie, pneumologie sau din departamentele de urgenţă ale spitalelor, mortalitatea estimată variind între 1.68 și 22% (Figura 2):

1991 – Th e Worcester DVT study12 – a cuprins 587 pacienţi provenind din 16 centre din regiunea Wor-cester, Massachusetts (servicii de medicină internă și



chirurgie), date înregistrate în perioada iulie 1985-de-cembrie 1986. Incidenţa anuală a emboliei pulmonare (asociată sau nu trombozei venoase profunde) a fost de 23 cazuri la 100000 locuitori, ceea ce, extrapolat la în-treaga populaţie a SUA indică apariţia anuală a aproxi-mativ 170000 noi cazuri de trombembolism venos, cu 99000 internări pentru recurenţa afecţiunii.

1996 - Management and Prognosis of Pulmonary Embolism Registry (MAPPET)20 – a cuprins 1001 pa-cienţi provenind din 204 centre (servicii de cardiolo-

gie), date înregistrate în perioada septembrie 1993-de-cembrie 1994. A raportat cea mai mare mortalitate in-traspitalicească - 22% (8.1% la pacienţii hemodinamic stabili și 65% la cei la care a fost necesară resuscitarea cardio-respiratorie).

1999 - International Cooperative Pulmonary Em-bolism Registry (ICOPER)13 – a cuprins 2454 pacienţi din 52 centre (servicii de medicină internă), provenind din șapte ţări (Italia, SUA, Franţa, Mexic, Elveţia, Po-lonia și Belgia), date înregistrate în perioada ianuarie

Figura 1. Comparaţie între mărimea loturilor incluse în principalele registre referitoare la trombembolismul pulmonar (1991-2009).

Figura 2. Comparaţie între diferitele mortalităţi raportate de către registrele referitoare la trombembolismul pulmonar (1991-2009).



servaţional și prospectiv, având la bază un chestionar specifi c în format digital și presupunând o urmărire în timp a evoluţiei pacienţilor. Se vor cuantifi ca parametri de stratifi care a riscului: clinici (hipotensiune arterială sau șoc), ai disfuncţiei ventriculare drepte (în principal ecocardiografi ci dar și computer-tomografi ci/ de cate-terism al VD - dacă vor fi disponibili, precum și BNP/NTpro-BNP) și markeri ai injuriei miocardice (tropo-nine).În concluzie:

1. Registrele trebuie să cuprindă defi niţii standardi-zate ale bolii, ale stadiilor bolii, ale datelor intro-duse etc.

2. Registrele trebuie să deţină o reprezentativitate geo grafi că (selectare randomizată a centrelor na-ţio nale/ regionale/ internaţionale) și temporară (“fe lii de timp”).

3. Registrele trebuie realizate utilizând o metodo-logie adecvată (“simple dar nu simpluţe”) și să se refere la o durată de timp cât mai lungă pentru a putea surprinde corect tendinţele de evoluţie a diag nosticului, tratamentului, respectiv a mobidi-tăţii/mortalităţii pacienţilor respectivi.

4. Registrele trebuie să aibă drept obiectiv raportarea tuturor datelor colectate, fără selecţia acestora.

Bibliografi e1. Stein PD, Beemath A, Olson RE. Trends in the incidence of pulmo-

nary embolism and deep venous thrombosis in hospitalized patients. Am J Cardiol, 2005; 95: 1525-1526.

2. Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ III. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study. Arch Intern Med, 1998;158:585-93.

3. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, et al. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. Th e number of VTE events and associated morbidi-ty and mortality. Th romb Haemost 2007; 98: 756–764.

4. Jerjes-Sanchez C, Ramirez-Rivera A, de Lourdes GM, et al. Strep-tokinase and heparin versus heparin alone in massive pulmonary embolism: a randomized controlled trial. J Th romb Th rombolysis. 1995;2:227–229.

5. Konstantinides S, Geibel A, Heusel G et al. Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism. N Engl J Med. 2002;347:1143–1150.

6. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides SV, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Em-bolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008;29:2276-2315.

7. Sandler DA, Martin JF. Autopsy proven pulmonary embolism in hos-pital patients: are we detecting enough deep vein thrombosis? J R Soc Med 1989;82:203-5.

8. Stein PD, Woodhard PK, Weg JG et al. Diagnostic Pathways in Acute Pulmonary Embolism: Recommendations of the PIOPED II Investi-gators. Radiology 2007;242:15-21.

9. Luciani et al. Bayes Pulmonary embolism Assisted Diagnosis. Emerg Med J 2007; 24: 157-164.

10. Verheugt FWA. Reperfusion Th erapy for ST-Segment Elevation Myo-cardial Infarction: Trials, Registries, and Guidelines. Circulation 2009; 119(24): 3047-3049.

1995-noiembrie 1996. Mortalitatea fost de 17.4% la 3 luni (58% în cazul pacienţilor instabili hemodinamic).

2003 – Registrul naţional spaniol (Arcelus și colab.)21 - a cuprins 4011 pacienţi provenind din 204 cen tre (servicii de chirurgie), date înregistrate în pe-rioa da martie 2001-august 2002. Mortalitatea a fost de 12.5% (urmărire la 156+/- 95 zile), cu o recurenţă de 5.5% și 9.8% complicaţii hemoragice legate de trata-ment din care 44% au fost majore.

2008 - Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbolico venosa (RIETE)14 a cuprins până în prezent cel mai mare număr de cazuri înregistrate: 15520 pacienţi provenind din trei ţări (Spania, Italia și Franţa), (servicii de medicină internă și pneumologie), date înregistrate în perioada martie 2001-iulie 2006. A evidenţiat cea mai redusă mortalitate dintre toate re-gistrele disponibile (1.68% la 3 luni), rezultate explicate prin componenţa lotului: 58% din cazuri au prezentat tromboză venoasă profundă fără embolie pulmonară simptomatică, 40.4% din cazuri au prezentat embolie pulmonară non-masivă și doar 1.6% din cazuri au avut o embolie pulmonară masivă.

2009 – Italian Pulmonary Embolism Registry (IPER)15 cuprinde 1024 pacienţi provenind din 37 de centre (servicii de cardiologie, medicină internă și de-partamente de urgenţă), date înregistrate în perioada aprilie 2006-martie 2008. Mortalitatea înregistrată a fost de 4.2% iar complicaţiile hemoragiice de 3.2%, din-tre care doar 0.6% hemoragii majore.

2009 – Pulmonary Embolism Registry Poland (ZATPOL)16 cuprinde 2015 pacienţi provenind din 80 de centre (servicii de cardiologie), date înregistrate în perioada ianuarie 2007-septembrie 2008. Mortalitatea a fost de 7%, la 19% dintre cazuri confi rmarea fi ind ne-croptică.

Scopul principal al Registrului Român de Embolie Pulmonară (Ro-TEP), care va fi iniţiat în 2010, este de a oferi o caracterizare cât mai exactă a aspectelor lega-te de embolia pulmonară (epidemiologie, morbiditate, mortalitate în spital și la 3, 6 luni, respectiv la 1 an, tra-tamentul anticoagulant vs trombolitic) cu precădere a situaţiilor afl ate în zona intermediară de risc (conform ghidului ESC, 2008)6. Dintr-un astfel de registru poa-te rezulta o perspectivă corectă, de ansamblu, asupra diversităţii epidemiologice a emboliei pulmonare în România (aspecte încă neexplorate la scară naţională), analizele statistice ulterioare ajutând la generarea de ipoteze care să amplifi ce cunoștinţele legate de această afecţiune și îngrijirea efi cientă a unor asemenea paci-enţi. Acest registru va fi naţional, multicentric, ob-



16. www.zatpol.pl17. Kukla P, Bryniarski L, Dlugopolski R, Krupa E, Nowak J, Kulak L, Mi-

rek-Bryniarska E, Nowicka A, Hybel J, Szczuka K. Acute pulmonary embolism registry in the Malopolska region – clinical course. Kardiol Pol 2009; 67: 735-741.

18. Petriș A. Registrul Român de TrombEmbolism Pulmonar (Ro-TEP). Infocard 2009; 46: 26.

19. Clark AM, Jamieson R, Findlay IN. Registries and informed consent. N Engl J Med 2004; 315: 612-614.

20. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, Heinrich F, Grosser KD, Rauber K, Iversen S, Redecker M, Kienast J. Manage-ment strategies and determinants of outcome in acute major pulmo-nary embolism: results of a multicenter registry. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1165-71.

21. Arcelus JI, Caprini JA, Monreal M, Suárez C, González-Fajardo J. Th e management and outcome of acute venous thromboembolism: a prospective registry including 4011 patients. J Vasc Surg. 2003; 38(5): 916-22.

11. Bain MRS, Chalmers JWT, Brewster DH. Routinely collected data in national and regional databesed – an under-used resource. Journal of Public Health Medicine 1997; 19: 413-418.

12. Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ, Hosmer DW, Patwardhan NA, Jovanovic B, Forcier A, Dalen JE. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombo-sis and pulmonary embolism. Th e Worcester DVT Study. Arch Intern Med. 1991;151(5): 933-8.

13. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Em-bolism Registry (ICOPER). Lancet. 1999; 353(9162): 1386-9.

14. Laporte S, Mismetti P, Decousus H, Uresandi F, Otero R, Lobo JL, Monreal M, the RIETE Investigators. Clinical predictors for fatal pul-monary embolism in 15520 patients with venous thromboembolism. Finding from the Registro Informatizado de la Enfermedad Trom-boEmbolico venosa (RIETE) Registry. Circulation 2008; 117: 1711-1716.

15. www.registroep.org


REFERAT GENERAL

Remodelarea structurală atrială în fibrilaţia atrială:cauză sau efect? Mariana Floria1, Cătălina Arsenescu Georgescu2

Rezumat: Fibrilaţia atrială este cea mai frecventă aritmie întâlnită în practica medicală, evoluţia ei actuală fi ind de tip epide-mic. Printre mecanismele patogenice implicate în apariţia și persistenţa fi brilaţiei atriale, remodelarea structurală atrială joacă un rol esenţial alături de remodelarea electrică și contractilă. De peste jumătate de secol se știe că între dilataţia atrială, ca mar-ker de remodelare structurală, și fi brilaţia atrială există o relaţie dar nici până în prezent nu se cunoaște care dintre ele precede apariţia celeilalte. Dilatarea atrială se poate asocia cu remodelarea electrică și mecanică și crea condiţii aritmogene pentru apariţia și apoi perpetuarea acestei aritmii. Apariţia fi brilaţiei atriale poate induce dilataţia atrială prin scăderea complianţei și disfuncţie contractilă. Se pare că remodelarea structurală ar putea fi folosită drept ţintă terapeutică pentru prevenirea apariţiei și încetinirea progresiei fi brilaţiei atriale. Descoperirea unei metode terapeutice pentru disfuncţia contractilă atrială ar putea determina profi laxia dilataţiei atriale și implicit a persistenţei acestei aritmii.Cuvinte cheie: remodelare structurală, dilataţie, atriu stâng, fi brilaţie atrială.

Abstract: With an epidemically evolution tendance atrial fi brillation is the most frequently arrhyhtmia in daily medical prac-tice. Structural remodeling has an important role in atrial fi brillation pathophysiology beside of electrical and mechanic re-modeling. Over of half of hundred years it is well known that left atrium dilatation and atrial fi brillation are related, but we still don’t know who is the fi rst. Atrial dilatation could associates with electrical and mechanic remodeling to make arrhyhtmogenic conditions for atrial fi brillation inducibility and perpetuation. Th e trial fi brillation onset could induce atrial dilatation by mean of atrial compliance decreasing and contractile dysfunction. It seems that structural remodeling could be used as therapeutical target for preventing and/or delaying of atrial fi brillation progression. Discovery of some therapeutical methods for contractile dysfunction might determine atrial dilatation prophilaxis and implicitly the persistance of this arrhythmia.

1 Clinica II Medicală, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţe „Sfântul Spiri-don“ Iaşi2 Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. dr. George I.M. Georgescu“ Iași; Facultatea de Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa“ Iași.

Adresă de contact:Dr. Mariana Floria – Clinica II Medicală, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţe „Sfântul Spiridon” Iaşi. Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi. Bd. Independenţei nr.1, Iaşi. Tel.: 0232.240.822.E-mail: fl [email protected]

INTRODUCEREAtriul stâng are 3 roluri fi ziologice majore, cu impact asupra umplerii și performanţei ventriculului stâng: de pompă contractilă prin care asigură 15-30% din volu-mul ventriculului stâng, de rezervor pentru sângele din venele pulmonare în timpul sistolei ventriculare și de conduct de pasaj în timpul diastolei ventriculare. În prezenţa unei suprasolicitări de volum sau de presiu-ne, atriul stâng își poate schimba dimensiunile, forma și geometria, cu dilatarea asimetrică a acestuia și crea-rea unui substrat pentru apariţia și perpetuarea fi bri-laţiei atriale (FA)1. Dilatarea atriului stâng, ca marker de remodelare structurală, poate precede sau poate fi consecinţa instalării FA. Stabilirea ordinii acestor eve-nimente este foarte importantă deoarece, dacă dilataţia

atriului stâng precede apariţia acestei aritmii cu o mor-bi-mortalitate devastatoare, atunci aceasta ar trebui și probabil poate să fi e prevenită prin unele metode tera-peutice. Odată apărută, această aritmie poate determi-na prin inducerea și progresia dilataţiei atriale, persis-tenţa și permanentizarea FA, cu șanse tot mai mici de conversie la ritm sinusal. În această secvenţă evolutivă disfuncţia contractilă atrială ar trebui să devină o ţintă terapeutică în FA.

Mecanismele remodelării structurale în fi brilaţia atrialăConceptul de remodelare atrială, introdus de Wijff els în 1995, a adus o contribuţie remarcabilă la înţelegerea mecanismelor fi ziopatologice din FA2. Cele 3 laturi ale remodelării atriale: structurală (dilatarea atriului stâng), electrică (scurtarea și neomogenizarea perioade lor re-fractare efective atriale) și contractilă (pierderea func-ţiei mecanice atriale) sunt strâns legate și determină un cerc vicios prin care FA se perpetuează și progresează, de venind tot mai greu de convertit la ritm sinusal (Fi-gura 1).

Remodelarea structurală atrială este asociată FA sus-ţinute și apare după săptămâni sau luni de la iniţierea


Mariana Floria şi Cătălina Arsenescu GeorgescuDilataţia atrială şi fi brilaţia atrială

aritmiei. Alterări structurale s-au detectat atât în faza preclinică cât mai ales clinică a FA3-6. O parte dintre modifi cările structurale care au loc în evoluţia acestei aritmii sunt ireversibile. În faza preclinică s-au consta-tat: reducerea expresiei conexinei 40, distribuţia omo-genă a cromatiei nucleare, acumularea de glicogen în jurul nucleului, denaturarea proteinelor contractile, al-terarea mărimii și formei mitocondriilor, fragmentarea reticulului sarcoplasmatic, mioliză, creșterea mărimii celulelor și ulterior lărgirea atriului. La nivel celular cel mai frecvent s-au observat hipertrofi a celulară, acumu-larea de glicogen perinuclear și mioliza. În etapa clinică apar: degenerarea celulară severă, “up-reglarea” matrix metalo-proteinazelor, “down-reglarea” inhibitorului ti-sular de metalo-proteinaze, creșterea expresiei formei active de matrix metalo-proteinază 9 și a proteinei-1 chemoatractive de monocite, apoptoză și mioliză, creș-terea expresiei colagenului de tip I și III, fi broză “in-sulară”, fi broză interstiţială în jurul venelor pulmonare, procese de miocardită și cardiomiopatie neinfl amato-rie precum și creșterea diametrului antero-posterior al atriului7-9.

Remodelarea structurală a atriului stâng mărește suprafaţa disponibilă undelor multiple, care împreu-nă cu fi broza interstiţială (ce crește anizotropia, crează blocuri de conducere și determină condiţii de micro-reintrare) face ca FA să devină tot mai persistentă. Mai întâi pe modele matematice și apoi pe cele animale s-a observat necesitatea existenţei a cel puţin 6 microunde pentru ca FA să devină persistentă10. Cu cât masa atria-lă “prinsă” este mai mare, cu atât tendinţa la persistenţă este mai mare, noţiunea de masă critică necesară fi ind

o condiţie de perpetuare a FA. Activitatea rapidă atrială determină în matricea intercelulară fenomene de in-fl amaţie, activarea fi broblastelor, cu fi broză “în insule“. Fibroza interstiţială este secundară apoptozei miocite-lor atriale, acumulării de granule de glicogen, pierde-rii de miofi brile și de joncţiuni de cuplaj celular de tip “gap”. Aceasta poate apare în orice afecţiune cardiacă ce induce dilatare atrială și se însoţește de creșterea de aproximativ 3 ori a activităţii enzimei de conversie și a angiotensinei II11. Interpunerea zonelor de fi broză cu miocitele atriale normale duce la neomogenitate și ano-malii de conducere (blocuri unidirecţionale), cu poten-ţial aritmogen. La pacienţii cu FA asociată valvulopatiei mitrale, în ţesutul perivenos comparativ cu miocardul atrial de la nivelul urechiușei stângi, fi broza interstiţială este de 3 ori mai intensă, densitatea capilarelor miocar-dice este semnifi cativ mai redusă iar distanţa de difuzie a oxigenului semnifi cativ mai crescută12.

Creșterea dimensiunilor și implicit a volumului atriului stâng se corelează mult mai bine cu presiunea crescută de umplere a ventriculului stâng decât cu vo-lumele crescute de umplere a acestuia13,14. Dilatarea atriului stâng, ca marker de remodelare structurală, este puternic legată de apariţia FA și a accidentului vas-cular cerebral15-20, de mortalitatea globală din infarctul miocardic21,22, de numărul de decese și spitalizări din cardiomiopatia dilatativă23-25.

Remodelarea structurală - substrat în fi brilaţiaatrială

O posibilă relaţie între mărimea atriului și FA a fost afi r mată pentru prima dată în urmă cu peste 50 de ani,

Figura 1. Componentele remodelării atriale implicate în apariţia şi menţinerea fi brilaţiei atriale (PRE-perioada refractară efectivă şi DPA-durata potenţialului de acţiune, precum şi curenţii implicaţi în modifi carea lor: Ito, ICa, INa, Iksus, IK1, IKAch).



când s-a constatat, la pacienţii cu valvulopatii mitrale, că dilatarea atriului stâng și drept se corelează cu inci-den ţa acestei aritmii26. Astfel, în prezenţa unui atriu stâng nedilatat (diametru sub 40 mm) FA este întâl nită în 3% din cazuri; un procent semnifi cativ mai mare apa re în caz de dilatare atrială (54%)27, mărimea atriu-lui stâng fi ind un puternic predictor al dezvoltării arit-miei28,29.

Și instalarea FA cauzează dilatare atrială. Pacienţii cu stenoză mitrală afl aţi în ritm sinusal prezintă atriul stâng dilatat iar cel drept de dimensiuni normale30. Dacă însă valvulopatia se asociază cu FA atunci ambele atrii vor fi lărgite; același lucru este prezent și în FA idio patică (izolată)30. Un studiu ecocardiografi c mic, pros pectiv, a obiectivat la pacienţii cu FA, fără dilataţie atrială la debut și fără alte anomalii cardiace, după o perioadă de urmărire medie de 20,6 luni, lărgirea semnifi ca tivă a celor 2 atrii31. Rata de progresie a diametrului atriului stâng datorită prezenţei FA este de aproximativ 2,5 mm într-un an de zile, conform datelor din studiul SPAF (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation)32. În sens in-vers, conversia FA și menţinerea ritmului sinusal duce la re mo delare structurală inversă adică diminuarea mă ri mii atriului stâng33,34.

Efectul dilataţiei atriale asupra substratului FA a fost studiat pe modele animale de întindere (“stretch”) acută și cronică. Datele obţinute au fost discordante. Crește rea presiunii în atriul stâng poate determina scă-derea pe rioadelor refractare efective atriale și a duratei poten ţialului de acţiune, creșterea vulnerabilităţii atria-le și inducerea mai ușoară a FA35. Aceste efecte dispar în 3 minute după întreruperea acţiunii de “stretch” atrial și pot fi atenuate prin infuzia de gadolinum, posibil da-torită implicării canalelor ionice activate de întindere36. Dilatarea atrială acută prin perfuzia rapidă a fl uidelor de expandare volemică poate să nu ducă la modifi carea perioadelor refractare efective atriale37. Efectele electro-fi ziologice ale dilataţiei acute diferă funcţie de regiunile atriale, putând apare la nivelul venelor pulmonare dar nu și în peretele liber al atriului stâng38. Dilatarea atria-lă cronică, pe modele animale cu o vulnerabilitate a FA crescută, induce modifi cări structurale asociate remo-delării substratului atrial considerabil diferite39. Primul model animal de dilatare atrială cronică a fost descris în 198140. Atriul drept dilatat și remodelat structural al acestui model prezenta hipertrofi e celulară și creșterea fi brozei interstiţiale dar fără modifi carea semnifi cativă a duratei potenţialelor de acţiune. Creșterea duratei episoadelor de FA asociată regurgitării mitrale nu se datorează neapărat scăderii lungimii undelor fi brilato-

rii. Cartografi erea de înaltă rezoluţie a arătat că hete-rogenitatea de conducere la nivelul atriului stâng este semnifi cativ crescută în timpul stimulării cu cicluri cu lungimi de undă scurte și stimuli prematuri41. Vulne ra-bilitatea atrială crescută din regurgitarea mitrală cauza-tă de modifi cări structurale determină creșterea hete-rogenităţii de conducere.

Dilataţia atrială cronică indusă de blocul atrio-ven-tricular se pare că nu determină și fi broză atrială iar lărgirea progresivă a atriului se însoţește de creșterea stabilităţii FA, cu menţinerea constantă a duratei și dis-persiei perioadelor refractare efective atriale42.

Mărirea suprafeţei atriului stâng cu 112% duce la scă derea velocităţii de conducere atrială cu aproxima-tiv 30%43, iar majoritatea tahiaritmiilor atriale induse în acest context au originea la nivelul peretelui posterior al atriului stâng și un mecanism focal sau prin reintrare unică.

Velocitatea de conducere depinde de expresia cone-xinelor, proteine structurale de la nivelul joncţiunilor gap, a căror nivel este redus în atriile remodelate44. Chiar dacă rotigaptide nu modifi că vulnerabilitatea pentru ta-hiaritmii crește velocitatea de conducere atrială. Totuși se pare că nivelul conexinelor (Cx40 și Cx43) nu diferă la pacienţii cu atriul stâng dilatat în ritm sinusal faţă de cei în FA și cu dilatare atrială45. Însă redistribuirea proteinelor conexinelor la nivelul discurilor intercalare din atriile dilatate pot afecta semnifi cativ durata poten-ţialului de acţiune.

În concluzie, dilatarea cronică atrială determină creș-terea stabilităţii FA, în absenţa diminuării perioadelor refractare efective, implicând însă o heterogenitate mă-rită a conducerii atriale.

Dilatarea atrială – cauză a fi brilaţiei atrialeÎn ultimele 2 decenii a fost studiat intens efectul di-lataţiei atriale asupra electrofi oziologiei atriale, mai ales consecinţele dilataţiei acute asupra refractarităţii și velocităţii de conducere atrială. Astfel, aceasta poa-te determina scurtarea35,46, menţinerea37 sau alungirea perioadelor refractare47,48, cu creșterea inductibilităţii și persistenţei FA în atriile dilatate.

Dilataţia atrială cronică se acompaniază de hipertro-fi a miocitelor și creșterea cantităţii de ţesut conjunctiv, durata potenţialelor de acţiune rămânând constantă40. Pe un model experimental animal, chiar dacă volumul atrial a crescut cu 40% în aproximativ 100 zile, aritmiile atriale nu au apărut spontan. Dilataţia cronică se asoci-ază însă, cu un prag mai jos de inductibilitate a aritmii-lor atriale și cu o creștere a duratei acestora. La modele-



le animale de dilataţie cronică prin regurgitare mitrală și cu fi broza spontană a valvei mitrale volumul atrial a fost de 6-8 ori mai mare decât în grupul de control, la majoritatea dintre acestea constatându-se și apariţia spontană a tahiaritmiilor atriale49.

În atriile dilatate durata potenţialului de acţiune se poate scurta mai ales pe seama fazei de platou, având loc o reducere drastică a curenţilor calcici de intrare faţă de cei de ieșire50.

Corelaţiile dintre progresia dilataţiei atriale și modi-fi cările electrice de la nivelul substratului atrial au fost studiate și pe modele experimentale animale cu bloc atrio-ventricular cronic. Astfel, în primele zile diame-trul atrial nu s-a schimbat dar după 4 săptămâni a cres-cut cu 12%. Odată cu apariţia dilataţiei atriale, durata FA paroxistice s-a mărit de la câteva secunde la câteva ore, fără modifi carea perioadelor refractare efective și a duratei potenţialului de acţiune42.

Alte studii experimentale, pe modele umane cu dila-tare biatrială au arătat alungirea perioadelor refractare efective51,52. Pe modele animale la care s-a indus dilata-ţie atrială și insufi cienţă cardiacă prin stimulare rapidă, acestea nu suferă nicio modifi care sau cresc53-55. Proba-bil că mărirea atriului permite coexistenţa mai multor circuite de reintrare astfel încât FA devine mai stabilă. La modelele experimentale animale cu bloc atrio-ven-tricular cronic scurtarea perioadelor refractare efective atriale (marker de remodelare atrială electrică) indu-să de FA nu se asociază cu scurtarea lungimii ciclului acesteia. O posibilă explicaţie este că datorită remode-lării electrice, are loc o lărgire a ferestrei vulnerabile în atriile dilatate în timpul FA. Aceasta se datorează pro-babil unor linii de bloc inductoare de circuite de ma-croreintrare în timpul acestei aritmii56. Prezenţa unor “insule” de ţesut conjunctiv printre miocitele atriale în cardiomiopatia asociată cu dilatare atrială importantă determină întârzieri locale a conducerii și prelungirea duratei FA57.

Niciun studiu nu a obiectivat o relaţie directă de ca-uzalitate între dilatarea atriului stâng și FA; este posibil ca ambele să reprezinte un surogat al uneia sau a unor condiţii subjacente. Un lucru este sigur: dilataţia atrială determină modifi cări structurale și electrice la nivelul miocardului atrial cu rol de substrat aritmogen. În plus, deteriorarea propagării frontului de undă atrial poate fi o consecinţă a dilatării atriale, prin aceasta contribuind la stabilizarea acestei aritmii.

Dilatarea atrială - consecinţă a fi brilaţiei atrialePe modele experimentale animale s-au studiat și efecte-le FA, induse prin stimulare rapidă de tip “burst” (sec-

venţială), asupra contractilitătii, complianţei și mărimii atriului58. S-a constatat astfel, că în primele 5 zile de FA remodelarea atrială contractilă și cea electrică au urmat aceeași secvenţă temporală. Aceasta se datorează prin-cipalului mecanism celular care stă la baza remodelării elec trice atriale (scăderea curentului indus de canalele de calciu de tip L) și care este răspunzător și de disfunc-ţia con tractilă58. În cele 5 zile, în prezenţa FA, perioada re frac tară efectivă a diminuat de la aproximativ 140 ms la 85 ms. Și modifi cările de complianţă și de mărime a atriului au urmat o secvenţă temporală identică cu pier derea contractilităţii atriilor fi brilante. Procesele au fost, însă, complet reversibile după 5 zile de ritm sinu-sal58.

În același model experimental de mai sus, contracti-litatea atrială în timpul FA a fost cuantifi cată prin mă-surarea amplitudinii curbei presionale atrială. După 5 zile de FA acest parametru precum și excursia peretelui atrial a scăzut sub 15% iar după 3 zile de la conversia la ritm sinusal au revenit la normal58.

Efectul pierderii contractilităţii asupra complianţei atriului fi brilant s-a studiat prin măsurarea presiunii și diametrului după depletizarea cu un diuretic rapid și perfuzarea cu 1 litru de soluţie salină în 10 minute58. Astfel s-a constatat că în primele zile de FA complianţa atriului crește, diametrul mărindu-se cu aproximativ 30%. Modifi cările de complianţă și mărime se pare că urmează aceeași cursă temporală ca și diminuarea con-tractilităţii atriului fi brilant, fenomenele fi ind complet reversibile după 2 zile de ritm sinusal. Este posibil ca dilatarea atriului în primele zile de FA să se datoreze în principal pierderii contractilitaţii miocardului atrial fi brilant a cărui complianţă crește.

Dilatarea atrială este un proces care continuă luni și chiar ani de zile31, la care concură nu doar pierde-rea contractilităţii atriale. Însă aceasta, va determina transferul “stretch-ului” atrial (întindere) asupra ele-mentelor pasive ale peretelui având drept consecinţă elongarea fi brelor de colagen. Creșterea sintezei fi bre-lor de colagen, hipertrofi a celulară și fi broza ar putea de asemenea contribui la mărirea lentă a dimensiunilor atriului. Astfel, disfuncţia contractilă atrială joacă un rol cert în dilatarea atriului stâng și persistenţa FA. Pre-venirea remodelării mecanice ar putea constitui o stra-tegie de profi laxie a apariţiei remodelării structurale atriale. Dacă disfuncţia contractilă încă nu este o ţintă terapeutică, inhibitorii enzimei de conversie a angio-tensinei sau ai receptorilor de angiotensină II se pare că pot atenua fi broza și implicit tulburările de condu-cere intraatriale. Astfel, s-ar putea preveni sau întârzia



frâna sau chiar stopa evoluţia acesteia, prin mijloacele terapeutice actuale sau viitoare.

Bibliografi e1. Floria M, Blommaert D, De Roy L et al. Assessment of Left Atrial Sha-

pe and Volume in Structural Remodeling Secondary to Atrial Fibrilla-tion Patients. J Interv Cardiac Electrophysiology, 2009;25(3):167-70.

2. Wijff els MC, Kirchhof CJ, Dorland R et al. Atrial fi brillation begets atrial fi brillation. A study in awake chronically instrumented goats. Circulation, 1995, 92:1954-1968.

3. Frustaci A, Chimenti C, Bellocci F et al. Histological substrate of atrial biopsies in patients with lone atrial fi brillation. Circulation, 1997;96:1180-1184.

4. Aimé-Sempé C, Folliguet T, Rücker-Martin C et al. Myocardial cell death in fi brillating and dilated human right atria. J Am Coll Cardio,l 1999;34:1577-1586.

5. Corradi D, Callegari S, Benussi S et al. Regional left atrial interstitial remodeling in patients with chronic atrial fi brillation undergoing mi-tral-valve surgery. Virchows Arch 2004;445:498-505.

6. Boldt A, Wetzel U, Lauschke J et al. Fibrosis in left atrial tissue of pa-tients with atrial fi brillation with and without underlying mitral valve disease. Heart, 2004;90:400-405.

7. Nakano Y, Niida S, Dote K et al. Matrix metalloproteinase-9 contri-butes to human atrial remodeling during atrial fi brillation. J Am Coll Cardiol, 2004;43:818-825.

8. Xu J, Cui G, Esmailian F, Plunkett M et al. Atrial extracellular matrix remodeling and the maintenance of atrial fi brillation. Circulation, 2004;109:363-368.

9. Cha YM, Redfi eld MM, Shen WK et al. Atrial fi brillation and ven-tricular dysfunction: A vicious electromechanical cycle. Circulation, 2004;109:2839-2843.

10. Allessie MA, Konings K, Kirchhof CJ et al. Electrophysiolgic mecha-nisms of perpetuation of atrial fi brillation. Am J Cardio,l 1996; 77(3): 10A-23A.

11. Dai Y, Wang X, Cao L et al. Expression of extracellular signal regula-ted kinase and angiotensin-converting enzyme in human atria during atrial fi brillation. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci, 2004;24 :32.

12. Th iedemann KU, Ferrans VJ. Left atrial ultrastructure in mitral valvu-lar disease. Am J Pathol, 1977;89:575-604.

13. Simek CL, Feldman MD, Haber HL et al. Relationship between left ventricular wall thickness and left atrial size: comparison with other measures of diastolic function. J Am Soc Echocardiogr, 1995;8:37-47.

14. Appleton CP, Galloway JM, Gonzalez MS et al. Estimation of left ven-tricular fi lling pressures using two-dimensional and Doppler echo-cardiography in adult patients with cardiac disease. Additional value of analyzing left atrial size, left atrial ejection fraction and the diff e-rence in duration of pulmonary venous and mitral fl ow velocity at atrial contraction. J Am Coll Cardiol, 1993; 22:1972-82.

15. Bolca O, Akdemir O, Eren M et al. Left atrial maximum volume is a recurrence predictor in lone atrial fi brillation: an acoustic quantifi ca-tion study. Jpn Heart J, 2002;43:241e8.

16. Di Tullio MR, Sacco RL, Sciacca RR et al. Left atrial size and the risk of ischemic stroke in an ethnically mixed population. Stroke, 1999;30:2019e24.

17. Tsang TS, Barnes ME, Bailey KR et al. Left atrial volume: important risk marker of incident atrial fi brillation in 1655 older men and wo-men. Mayo Clin Proc, 2001;76:467e75.

18. Barnes ME, Miyasaka Y, Seward JB et al. Left atrial volume in the prediction of fi rst ischemic stroke in an elderly cohort without atrial fi brillation. Mayo Clin Proc, 2004;79:1008e14.

19. Tsang TS, Barnes ME, Gersh BJ et al. Risks for atrial fi brillation and congestive heart failure in patients ≥65 years of age with abnormal left ventricular diastolic relaxation. Am J Cardiol, 2004;93:54e8.

20. Tsang TS, Gersh BJ, Appleton CP et al. Left ventricular diastolic dysfunction as a predictor of the fi rst diagnosed nonvalvular atri-al fi brillation in 840 elderly men and women. J Am Coll Cardiol, 2002;40:1636e44.

remodelarea structurală atrială59,60. Nu se poate spune același lucru în cazul fi brilaţiei atriale de lungă durată.

Din moment ce pierderea contractilităţii atriului și lărgirea consecutivă a acestuia scade rata de succes a cardioversiei electrice/farmacologice, tratamentul dis-funcţiei contractile ar trebui să fi e considerată o ţintă terapeutică în FA. Astfel, o modalitate nouă afl ată în curs de evaluare, este ablaţia FA care se pare că poa-te induce atât remodelarea mecanică cât și structurală prin redobândirea funcţiei contractile (uneori imediat postprocedură) și diminuarea dimensiunilor atriului stâng la 3 luni postablaţie61,62.

CONCLUZIIDe peste jumătate de secol se știe că între dilataţia atri-ului stâng, ca marker de remodelare structurală, și fi -brilaţia atrială există o relaţie, dar nici până în prezent nu se cunoaște care dintre ele precede apariţia celei-lalte. Dilatarea atrială se poate asocia cu remodelarea electrică și mecanică și crea condiţii aritmogene pentru apariţia și apoi perpetuarea fi brilaţiei atriale. Indife-rent de cardiopatia subjacentă, mărirea într-un anumit grad a dimensiunilor atriului stâng determină, cel mai frecvent prin venele pulmonare de la nivelul peretelui posterior al acestuia, destabilizarea electrică a miocar-dului atrial și apariţia de microcircuite de reintrare, expresie a instalării fi brilației atriale. În absenţa unor măsuri terapeutice de control a substratului aritmiei, aceasta se autoperpetuează și determină progresia mo-difi cărilor structurale, electrice și mecanice secundare apariţiei fi brilaţiei atriale. Prezenţa fi brilaţiei atriale pe un atriu normal poate induce remodelarea structurală prin scăderea complianţei și disfuncţie contractilă. Este posibil ca dilataţia atrială să poată fi folosită drept ţin-tă terapeutică pentru prevenirea apariţiei și încetinirea progresiei fi brilaţiei atriale, prin intermediul inhibito-rilor enzimei de conversie a angiotensinei și a recep-torilor de angiotensină II sau statinelor. Descoperirea unei metode terapeutice pentru disfuncţia contractilă din fi brilaţia atrială ar putea frâna progresia dilataţiei atriale și implicit persistenţa și permanentizarea acestei aritmii.

Dilataţia atrială constituie cu siguranţă un substrat pentru apariţia fi brilaţiei atriale. Odată iniţiată aceasta determină progresia dilataţiei atriale, persistenţa și per-manentizarea acestei aritmii. În concluzie, remodelarea structurală atrială poate constitui atât cauza cât și efec-tul fi brilaţiei atriale. Importantă este evidenţierea debu-tului remodelării structurale, care poate apare înainte sau după apariţia aritmiei, pentru a putea împiedica,



42. Neuberger HR, Schotten U, Verheule S et al. Development of a sub-strate of atrial fi brillation during chronic atrioventricular block in the goat. Circulation, 2005;111: 30–37.

43. Hirose M, Takeishi Y, Miyamoto T et al. Mechanism for atrial tachyar-rhythmia in chronic volume overload-induced dilated atria. J Cardio-vasc Electrophysiol, 2005;16: 760–769.

44. Haugan K, Miyamoto T, Takeishi Y et al. Rotigaptide (ZP123) im-proves atrial conduction slowing in chronic volume overload-induced dilated atria. Basic Clin Pharmacol Toxicol, 2006; 99: 71–79.

45. Takeuchi S, Akita T, Takagishi Y et al. Disorganization of gap junction distribution in dilated atria of patients with chronic atrial fi brillation. Circ J, 2006;70: 575–582.

46. Solti F, Vecsey T, Kekesi V, Juhasz-Nagy A. Th e eff ect of atrial dila-tation on the genesis of atrial arrhythmias. Cardiovasc Res, 1989;23: 882–886.

47. Satoh T, Zipes DP. Unequal atrial stretch in dogs increases dispersion of refractoriness conducive to developing atrial fi brillation. J Cardio-vasc Electrophysiol, 1996 ;7: 833–842.

48. Sideris DA, Toumanidis ST, Th odorakis M et al. Some observations on the mechanism of pressure related atrial fi brillation. Eur Hear J, 1994;15: 1585–1589.

49. Boyden PA, Tilley LP, Pham TD et al. Eff ects of left atrial enlargement on atrial transmembrane potentials and structure in dogs with mitral valve fi brosis. Am J Cardiol, 1982; 49: 1896–1908.

50. Le Grand BL, Hatem S, Deroubaix E, Couetil JP, Coraboeuf E. Depre-ssed transient outward and calcium currents in dilated human atria. Cardiovasc Res , 1994;28: 548–556.

51. Chen YJ, Chen SA, Tai CT et al. Electrophysiologiccharacteristics of a dilated atrium in patients with paroxysmal atrial fi brillation and atrial fl utter. J Interv Card Electrophysiol, 1998;2: 181–186.

52. Sparks PB, Mond HG, Vohra JK, Jayaprakash, S, Kalman JM. Electrical remodeling of the atria following loss of atrioventricular synchrony: a long-term study in humans. Circulation, 1999;100: 1894–1900.

53. Power JM, Beacom GA, Alferness CA et al. Eff ects of left atrial dila-tation on the endocardial atrial defi brillation threshold: a study in an ovine model of pacing induced dilated cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol, 1998;21: 1595–1600.

54. Power JM, Beacom GA, Alferness CA et al. Susceptibility to atrial fi -brillation: a study in an ovine model of pacing-induced early heart failure. J Cardiovasc Electrophysiol, 1998;9: 423–435.

55. Li D, Fareh S, Leung TK, Nattel S. Promotion of atrial fi brillation by heart failure in dogs: atrial remodeling of a diff erent sort. Circulation, 1999;100: 87–95.

56. Cox JL, Canavan TE, Schuessler RB et al. Th e surgical treatment of atrial fi brillation II intraoperative electrophysiologic mapping and description of the electrophysiologic basis of atrial fl utter and atrial fi brillation. J Th orac Cardiovasc Surg, 1991;101: 406–426.

57. Li D, Fareh S, Leung TK, Nattel S. Promotion of atrial fi brillation by heart failure in dogs: atrial remodeling of a diff erent sort. Circulation, 1999;100: 87–95.

58. Schotten U, Allessie MA. Atrial size, pressure, and compliance during the fi rst 5 days of atrial fi brillation in the goat. Z Kardiol, 2002;91: I171.

59. Li D, Shinagawa K, Pang L et al. Eff ects of angiotensin-converting en-zyme inhibition on the development of the atrial fi brillation substrate in dogs with ventricular tachypacing induced congestive heart failure. Circulation, 2001;104 : 2608–2614.

60. Madrid AH. Bueno MG, Rebollo JM et al. Use of irbesartan to ma-intain sinus rhythm in patients with long-lasting persistent atrial fi -brillation: a prospective and randomized study. Circulation, 2002;106: 331–336.

61. Xhaet O, Floria M, De Roy L et al. Evaluation of morphological and mechanical remodeling of the left atrium aft er posterior wall isolation by right thoracoscopic approach in refractory persistant atrial fi brilla-tion (abstr.). J Interv Card Electrophysiol, 2008; 21: 91.

62. Floria M, De Roy L, Blommaert D et al. Epicardial Ablation And Iso-lation Of Ganglionated Plexi In Refractory Pesistent Atrial Fibrillati-on : Does It Really Matter ? (abstr.) Circulation, 2007; 116: II-140.

21. Moller JE, Hillis GS, Oh JK et al. Left atrial volume: a powerful pre-dictor of survival aft er acute myocardial infarction. Circulation, 2003;107:2207e12.

22. Beinart R, Boyko V, Schwammenthal E et al. Long-term prognostic signifi cance of left atrial volume in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, 2004;44:327e34.

23. Rossi A, Cicoira M, Zanolla L et al. Determinants and prognostic va-lue of left atrial volume in patients with dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol, 2002;1425:40.

24. Dini FL, Cortigiani L, Baldini U et al. Prognostic value of left atrial enlargement in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy and ischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2002;89:518e23.

25. Sabharwal N, Cemin R, Rajan K et al. Usefulness of left atrial volume as a predictor of mortality in patients with ischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol, 2004;94:760e3.

26. Fraser HRL, Turner RWD. Auricular fi brillation with special referen-ce to rheumatic heart disease. Br Med J 1955;2 : 1414–1418.

27. Henry WL, Morganroth J, Pearlman AS et al. Relation between echo-cardiographically determined left atrial size and atrial fi brillation. Circulation, 1976;53: 273–279.

28. Vasan RS, Larson MG, Levy D, Evans JC, Benjamin EJ. Distribution and categorization of echocardiographic measurements in relation to reference limits: the Framingham Heart Study: formulation of a height and sex-specifi c classifi cation and its prospective validation. Circulation, 1997;96: 1863–1873.

29. Vaziri SM, Larson MG, Benjamin EJ, Levy D. Echocardiographic predictors of nonrheumatic atrial fi brillation. Th e Framingham heart study. Circulation, 1994;89: 724–730.

30. Keren G, Etzion T, Sherez J et al. Atrial fi brillation and atrial enlar-gement in patients with mitral stenosis. Am Heart J 1987;114: 1146–1155.

31. Sanfi lippo AJ, Abascal VM, Sheehan M et al. Atrial enlargement as a consequence of atrial fi brillation a prospective echocardiographic study. Circulation, 1990;82: 792–797.

32. Dittrich HC, Pearce LA, Asinger RW et al. Left atrial diameter in nonvalvular atrial fi brillation: an echocardiographic study stroke prevention in atrial fi brillation investigators. Am Heart J, 1999;137: 494–499.

33. Welikovitch L, Lafreniere G, Burggraf GW, Sanfi lippo AJ. Change in atrial volume following restoration of sinus rhzthm in patients with atrial fi brillation: a prospective echocardiographic study. Can J Cardi-ol, 1994;10:993-996.

34. Th erkelsen SK, Groenning BA, Svendsen JH, Jensen GB. Atrial and ventricular volume and function evaluated by magnetic resonance imaging in patients with persistent atrial fi brillation before and aft er cardioversion. Am J Cardiol, 2006; 97:1213-1219.

35. Ravelli F, Allessie M. Eff ects of atrial dilatation on refractory period and vulnerability to atrial fi brillation in the isolated Langendorff -per-fused rabbit heart. Circulation, 1997;96:1686–1695.

36. Bode F, Katchman A, Woosley RL, Franz MR. Gadolinium decrea-ses stretch-induced vulnerability to atrial fi brillation. Circulation, 2000;101: 2200–2205.

37. Wijff els MC, Kirchhof CJ, Dorland R, Power J, Allessie MA. Electri-cal remodeling due to atrial fi brillation in chronically instrumented conscious goats: roles of neurohumoral changes, ischemia, atrial stretch, and high rate of electrical activation. Circulation, 1997;96: 3710–3720.

38. Kalifa J, Jalife J, Zaitsev AV et al. Intra-atrial pressure increases rate and organization of waves emanating from the superior pulmonary veins during atrial fi brillation. Circulation, 2003;108: 668–671.

39. Shi Y, Ducharme A, Li D et al. Remodeling of atrial dimensions and emptying function in canine models of atrial fi brillation. Cardiovasc Res, 2001;52: 217–225.

40. Boyden PA, Hoff man BF. Th e eff ects on atrial electrophysiology and structure of surgically induced right atrial enlargement in dogs. Circ Res, 1981;49: 1319–1331.

41. Verheule S, Wilson E, Banthia S et al. Direction-dependent conducti-on abnormalities in a canine model of atrial fi brillation due to chronic atrial dilatation. Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2004;287:H634–H644.


PREZENTARE DE CAZ

Variaţii ale undei T în cardiomiopatia hipertroficăMihaela Badea, C. Matei, P. Platon, E. Apetrei

1 Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. C.C. Iliescu” Bucureşti

Adresă de contact:Mihaela Badea - Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. C. C. Iliescu”, Şos. Fundeni 258, Sector 2, 022328, Bucureşti

Pacient în vârstă de 55 ani, cu factori de risc cardio-vascular (hipertensiv, fumător, dislipidemic), diag-

nosticat recent cu cardiomiopatie hipertrofi că (CMH) neobstructivă, cu modifi cări evolutive ale undei T pe ECG în ultimele 3 luni, se internează în clinică în vede-rea efectuării coronarografi ei; neagă angina.

Clinic, pacient normoponderal, stare generală bună, TA=130/80 mm Hg, AV=58/minut, zgomote cardiace ritmice, fără sufl uri supraadăugate, fără semne de stază pulmonară sau sistemică, artere periferice pulsatile.

Biologic: ușoară retenţie azotată (creatinina = 1,41 mg/dl), restul testelor în limite normale.

Electrocardiograma la internare (26.01.2010) evi-denţiază ritm sinusal cu AV=58/minut, ax QRS=+ 50 grade, HVS cu unde T negative în DI, aVL,V3-V6 și bifazice în V2 (Figura 1).

De menţionat evoluţia undelor T din octombrie 2009 până în ianuarie 2010 (Figura 2, 3 și 4).

Pentru a exclude substratul ischemic al modifi cărilor ECG evolutive la un pacient cu factori de risc cardio-vascular, s-a efectuat coronarografi a ce a evidenţiat coro nare epicardice permeabile și microfi stule între un ram marginal și cavitatea ventriculului stâng.

Având în vedere absenţa leziunilor coronariene, apre ciem că variaţiile în morfologia undelor T sunt în con textul cardiomiopatiei hipertrofi ce. Se poate discuta și rolul fi stulei artera coronară - VS, dar debitul fi stulei este mic, iar modifi cările ECG, dacă apar, sunt perma-nente și nu au variabilitate.

Mai mult de 95% din pacienţii cu CMH au anoma-lii pe electrocardiogramă. Cele mai comune modifi cări ECG sunt dilatarea atriului stâng, anomaliile de repo-larizare, undele Q patologice, mai ales în derivaţiile inferolaterale. Undele T negative, gigante în derivațiile precordiale mijlocii sunt caracteristice hipertrofi ei in-teresând apexul VS.

În clinica noastră au fost studiate corelaţii dintre modi fi cările ECG și ecocardiografi e la un număr de

154 ca zuri de CMH observând la 54% (78 cazuri) unde T nega tive, ample (+/-HVS); la 40% (49 cazuri) unde Q pato logice și la 6% (18 cazuri) fără modifi cări ECG (E. Apetrei și col. Correlation between the electrocardio-graphic and echocardiographic changes 1n 145 cases of hypertrophic cardiomiopathy Electrocardiography; Ber-lin; 1988:591-596).

Unele studii au evidenţiat normalizarea undelor T nega tive la pacienţii cu CMH în anumite situaţii: în timpul exerciţiului fi zic, la tinerii asimptomatici și la cei cu leziuni coronariene minime. Există studii care au demonstrat o posibilă corelaţie între adâncimea unde-lor T și intervalul R-R, aceasta sugerând posibilitatea ca adâncimea undelor T să fi e infl uenţată de frecvenţa cardiacă. Dar F. Daoud și col (Eff ect of isoproterenol on the abnormal T wave. Am J Cardiol 1972; 30: 810) au arătat că nu s-a reușit modifi carea morfologiei undelor T datorită creșterii frecvenţei cardiace, prin stimulare atrială. De asemenea, modifi cările undelor T pot fi con-siderate a reprezenta schimbări primare în secvenţa de repolarizare ventriculară. Repolarizarea ventriculară este neomogenă în timp și spaţiu, iar la bolnavii cu car-diomiopatii schimbarea raportului între miocit și non miocit face posibilă modifi carea repolarizării în funcţie și de alţi factori cum ar fi : valorile tensiunii arteriale, frecvenţa cardiacă, modifi cări electrolitice, modifi cări vegetative, variaţii ale presiunii endocavitare.

În acest sens notăm și o altă observaţie și anume apariţia modifi cărilor ECG la descendenţii din fami-liile cu cardiomiopatii hipertrofi ce înainte de apariţia hipertrofi ei (măsurată ecocardiografi c). La un număr de 51 familii cu cel puţin un membru cu CMH au fost cercetaţi un nr. de 256 rude (părinţi, copii, fraţi). La forma familială (cel puţin 2 membri din familie au CMH), un număr de 36 subiecţi nu aveau hipertrofi e iar dintre aceștia 12 (33%) aveau modifi cări ECG. În forma de CMH sporadică (numai un membru din fa-milie are CMH) procentul celor cu modifi cări ECG este de 17,3%. (E. Apetrei și col. Study of 51 families with hypertrophic cardiomiopathy. Europen Heart Journal 2007; 28: 405)

Cazul prezentat, rar de altfel, exemplifi că variabili-tatea repolarizării ventriculare chiar în prezenţa hiper-trofi ei, variabilitate ce nu este explicată de ischemia in-dusă prin stenoze coronariene.


Mihaela Badea şi col.Variaţii ale undei T în cardiomiopatia hipertrofi că

Figura 1. ECG la internare (26.01.2010): ritm sinusal 56/minut, ax QRS= + 50 grade, HVS cu unde T negative în DI, aVL,V3-V6 şi bifazice în V2.

Figura 2. ECG (05.10.2009): ritm sinusal 56/minut, ax QRS= +80 grade, HVS cu unde T negative în DI, aVL, V2-V6.

Mihaela Badea şi col.Variaţii ale undei T în cardiomiopatia hipertrofi că





IMAGINI ÎN CARDIOLOGIE

Persistenţa venei cave superioare stângi demonstrată prin ecocardiografie de contrast în mod MB. A. Popescu1,2, Elena Floareş2, Marinela Şerban2, Carmen Ginghină1,2

1 Universitatea de Medicină şi Farmacie “Carol Davila” Bucureşti2 Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C.C. Iliescu” Bucuresti

Adresă de contact:Bogdan A. Popescu - Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. C. C. Iliescu”, Şos. Fundeni 258, Sector 2, 022328, BucureștiE-mail: [email protected]: 0213175227

Figura 1. În incidenţă parasternală ax lung se evidenţiază sinus coronar dilatat (asterisc), vizualizându-se de asemenea aorta descendentă (săgeată).

Figura 2. În primul timp de la injectarea substanţei de contrast la nivelul membrului superior stâng se observă opacifi erea sinusului coronar, fără opacifi erea unei alte structuri cardiace.

Figura 3. Într-un al doilea timp de la injectare se observă şi opacifi erea ven-triculului drept.

Pacientul D. B., 29 ani, se prezintă pentru palpitaţii. Ecocardiografi a transtoracică relevă în incidenţă

parasternală ax lung o imagine circulară transsonică în șanţul atrioventricular cu diametrul de peste 20 mm, indicând dilataţia importantă a sinusului coronar (Fi-gura 1). În absenţa unor presiuni crescute în cavităţile drepte acest aspect ridică suspiciunea existenţei unei vene cave superioare stângi persistente. Demonstrarea acestei anomalii se poate realiza prin injectarea unei substanţe de contrast în vena cubitală mediană stângă și urmărind succesiunea opacifi erii structurilor cardi-ace. În cazul prezentat se observă opacifi erea iniţială a sinusului coronar (Figura 2), urmată de opacifi erea ventriculului drept (Figura 3), demonstrând astfel dre-najul în sinusul coronar. Secvenţialitatea pătrunderii substanţei de contrast în cavităţile cardiace poate fi evidenţiată mai ușor, într-o singură imagine, folosind modul M în incidenţă parasternală ax lung1. Rezoluţia temporală excelentă a ecocardiografi ei în mod M per-

mite aprecierea exactă a cronologiei opacifi erii structu-rilor cardiace, relevând în acest caz decalajul temporal de aproximativ trei cicluri cardiace dintre opacifi erea iniţială a sinusului coronar și cea a ventriculului drept (Figura 4).

Vena cavă superioară stângă persistentă este o ano-malie venoasă congenitală rară, având o prevalenţă de aproximativ 0,3%–0,5% în populaţia normală și de 3%–10% la pacienţii cu boală congenitală cardiacă,fi ind cea mai frecventă anomalie congenitală a venelor sistemice. Cauza este reprezentată de lipsa obliterării

Bogdan A. Popescu şi col.Persistenţa venei cave superioare stângi


venei cardinale anterioare stângi în cursul embriogene-zei. Vena cavă superioară stângă persistentă drenează cel mai adesea în sinusul coronar, dar poate drena și în atriul stâng sau într-o venă pulmonară. Cel mai ade-sea, acești pacienţi au o venă cavă superioară dreaptă normală, anomalia fi ind hemodinamic nesemnifi cativă și reprezentând o descoperire întâmplătoare. Rareori persistenţa de venă cavă superioară stângă se asociază cu defecte septale atriale sau ventriculare, cu tetralogia Fallot, cu aritmii cardiace, cum ar fi sindromul WPW și boala de nod sinusal și cu moarte subită2.

Bibliografi e1. Mai NV, Lau GT, Maze SS. Images in cardiology. Persistent left su-

perior vena cava demonstrated with M mode echocardiography and multislice spiral computed tomography. Heart 2006;92:473.

2. Sahin T, Kilic T, Celikyurt U, Bildirici U, Ural D. Persistent left superior vena cava and partial anomalous pulmonary venous return in an old asymptomatic female patient. Cardiol Res Pract 2009;2009:152164.

Figura 4. Mod M în incidenţă parasternală ax lung evidenţiind opacifi erea iniţial a sinusului coronar (săgeată), urmată după aproximativ 3 cicluri car-diace de apariţia substanţei de contrast în ventriculul drept (asterisc).


ACTUALITĂŢI ÎN CARDIOLOGIE

Cele mai importante 10 studii din anul 2009 selectate de AHA (Asociaţia Americană a Inimii)Asociaţia Americană a Inimii (AHA) a selectat, dintre publicaţiile din domeniul cardiologiei din anul 2009, un număr de 10 studii mai importante.

Selecţia s-a făcut de către președintele actual, fostul președinte și președintele ales al AHA, la recomandări-le făcute de grupurile de lucru (scientifi c council).

A year to remember: AHA picks top 10 studies for 2009 January 4, 2010 | Steve Stiles www.theheart.org/article1037367.do

Ordinea prezentării nu reprezintă clasifi carea lor.1. Sacks FM, Bray GA, Carey VJ, et al. Comparison

of weight-loss diets with diff erent compositions of fat, protein, and carbohydrates. N Engl J Med 2009; 360:859-873.

Studiul se referă la 800 adulţi supraponderali ce au urmat timp de 6 luni un regim alimentar de slăbire compus din grăsimi, proteine și hidrati de carbon în dife rite proporţii: 40%, 15%, 45% sau 20%, 25%, 55%. Toţi subiecţii au scăzut în greutate cu 6 Kg, indiferent din ce grup făceau parte, iar factorii de risc s-au amelio-rat la toţi.

Concluzia pare simplă ce contează este numărul de calorii și nu proporţia substanţelor nutritive.

2. Lightwood JM, Glantz SA. Declines in acute myo-cardial infarction aft er smoke-free laws and in-dividual risk attributable to secondhand smoke. Circulation 2009; 120:1373-1379.

Studiul arată că interzicerea fumatului în locurile publice scade cu 17% numărul de infarcte miocardice atât în America cât și în Europa.

3. Berry JD, Liu K, Folsom AR, et al. Prevalence and progression of subclinical atherosclerosis in youn-ger adults with low short-term but high lifetime estimated risk for cardiovascular disease: the Co-ronary Artery Risk Development in Young Adults study and Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Circulation 2009; 119:382-389.

Sunt analizate două studii- CARDIA ȘI MESA ce de-monstrează valoarea prognostică a afectării vasculare subclinice, demonstrată prin scorul de calciu (CT-stu-diul MESA) și indicele intimă/media (studiul CAR-DIA). Aceste studii se referă la adulţi în vârstă de 50 ani ce au scorul de risc scăzut pentru evenimente cardio-

vasculare, apreciat prin criteriile convenţionale. Pentru acești subiecţi, încă tineri, spune Jarett Berrry autorul studiului, „ceasul a început să bată“ pentru dezvoltarea aterosclerozei.

4. Heidenreich PA, Lewis WR, LaBresh KA, et al. Hospital performance recognition with the Get With Th e Guidelines Program and mortality for acute myocardial infarction and heart failure. Am Heart J 2009; 158:546-553.

Se demonstrează în acest studiu faptul că în 4000 spi-tale ce au acceptat propramul GWGP (Get With Guide-lines Programe), tratarea bolnavilor după recomandarea ghidurilor, la 30 zile mortalitatea a scăzut semnifi cativ la bolnavii cu insufi cienţă cardiacă și infarct miocardic. Se aduce astfel un argument în plus pentru respectarea ghidurilor.

5. Levy D, Ehret GB, Rice K, et al. Genome-wide as-sociation study of blood pressure and hypertensi-on. Nat Genet 2009; DOI:10.1038/ng.384. Availa-ble at: http://www.nature.com/ng

6. Newton-Cheh C, Johnson T, Gateva V, et al. Ge-nome-wide association study identifi es eight loci associated with blood pressure. Nat Genet 2009; DOI:10.1038/ng.361. Available at: http://www.na-ture.com/ng.

În aceste studii, două echipe de cercetători au identi-fi cat 13 gene responsabile de creșterea tensiunii arteri-ale sistolice și diastolice. Se prefi gurează astfel, în viito-rul apropiat, identifi carea precoce a persoanelor ce vor face hipertensiune arterială.

7. Zhang J, Wilson GF, Soerens AG, et al. Functional cardiomyocytes derived from human induced plu-ripotent stem cells. Circ Res 2009; 104:e30-e41.

8. Domian IJ, Chiravuri M, van der Meer P, et al. Generation of functional ventricular heart muscle from mouse ventricular progenitor cells. Science 2009; 326:426-429

Cercetările 7 și 8 selectate în top 10 demonstrează, în laborator, posibilitatea ca o celulă stem se poate dife-renţia în celula musculară atrială, ventriculară sau no-dală. Se întrevede posibilitatea ca și celulele autologe să fi e folosite pentru “repararea’ structurilor cardiace afec-tate7 sau transformarea celulelor stem din embrionul de șoarece în celule musculare ventriculare8.

Actualităţi în cardiologieRevista Română de Cardiologie

Vol. XXV, Nr. 1, 2010

Un efect antitrombotic puternic este obţinut prin administrarea inhibitorilor direcţi ai trombinei, ceea ce determină blocarea activităţii specifi ce a enzimei cen-trale a cascadei coagulării.

Dabigatranul etexilat este o moleculă premedica-mentoasă care nu prezintă activitate farmacologică. După administrare orală, el este absorbit rapid și trans-format în dabigatran (substanţă activă) prin hidroliza catalizată de esterază în plasmă și fi cat. Dabigatranul este un inhibitor puternic, competitiv, direct reversibil de trombină. Dabigatranul inhibă atât trombina liberă, trombina legată de fi brină și agregarea plachetară indu-să de trombină. Spre deosebire de antagoniștii vitami-nei K, dabigatran etexilat asigură un efect anticoagulant efi cace, predictibil și consistent, cu un potenţial scăzut de interacţiune alimentară sau medicamentoasă, lipsit de necesitatea unei monitorizări de rutină a parametri-lor coagulării sau a ajustării dozelor folosite.

În septembrie 2009 revista Th e New England Jour-nal of Medicine publică rezultatele celui mai amplu stu-diu pentru pacienţii cu fi brilaţie atrială, studiul RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant Th erapy). Acesta este un studiu internaţional, rando-mizat, de faza III, ce a înrolat 18.113 pacienţi din 951 de centre clinice, din 44 de ţări, și care a investigat dacă dabigatran etexilat (2 opţiuni de dozaj orb) este la fel de efi cient ca tratamentul bine controlat cu warfarină – INR 2,0 - 3,0 – (studiu deschis) în prevenţia accidentu-lui vascular cerebral. Studiul, cu o durată de doi ani și o perioadă de urmărire de minim 1 an, a înrolat pacienţi cu fi brilaţie atrială de cauză non valvulară, care au, în plus, cel puţin încă unul dintre factorii de risc pentru dezvoltarea accidentului vascular cerebral: AVC ische-mic, accident ischemic tranzitor sau embolism sistemic în antecedente, disfuncţie sistolică a ventricului stâng: FEVS <40%, fenomene de insufi cienţă cardiacă cel pu-ţin clasa II NYHA, vârsta peste 75 ani sau cuprinsă în intervalul 65-74 de ani asociată cu diabet zaharat, an-tecedente de boală coronariană sau hipertensiune ar-terială. Au fost excluși pacienţii cu valvulopatii severe, cu AVC instalat cu 14 zile sau AVC sever instalat cu 6 luni anterior includerii în studiu - din cauza riscului crescut de hemoragie, pacienţii cu disfuncţie renală (Cl Cr <30ml/min, hepatopatie activă și sarcina.

Pacienţii înrolaţi în studiu, au fost randomizaţi să primească una din cele două doze de dabigatran (110 mg, respectiv 150 mg de două ori pe zi, în administrare orală) sau warfarină (doze ajustate lunar funcţie de va-loarea INR, intervalul terapeutic acceptat fi ind de 2-3). Pacienţii au fost evaluaţi la 14 zile de la randomizare, apoi la 1, 3, 6, 9, 12, 16, 20 repectiv 24 de luni.

9. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009; 361:1045-1057.

10. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabi-gatran versus warfarin in patients with atrial fi -brillation. N Engl J Med 2009; 361:1139-1151.

Cercetările 9 și 10 se ocupă de noi metode de trata-ment.

Cercetările respective prezintă rezultatele a două stu -dii controlate, prind tratamentul antiplachetar în do me-niile cele mai importante ale cardiologiei. Astfel, stu diul “Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO)”9 unde se dovedește că ticagrelorul este superior clo pi do-gre lului la o anumită categorie de bolnavi cu sin drom coronarian acut și studiul ”Randomized Evalua tion of Long-Term Anticoagulant Th erapy (RE-LY)”10, unde da bigra tanul are același efect de prevenire a embo liilor cerebrale, la bolnavii cu fi brilaţie atrială, dar cu risc he-moragic mai mic.

În recomandările de tratament antiagregant, astăzi, avem de unde alege. (EA)

Dabigatran versus Warfarina la pacienţii cu fi brilaţie atrialăFibrilaţia atrială este cea mai frecventă aritmie cardia-că ce necesită îngrijiri medicale, afectând circa 1% din populaţia generală. Prevalenţa acesteia crește o dată cu vârsta (ajungând la 10% la persoanele de peste 80 de ani), fi ind asociată cu evenimente cardiovasculare im-portante, crescând riscul de accident vascular cerebral, agravând prognosticul pacienţilor cu factori de risc cardiovasculari și dublând riscul de mortalitate. Anual până la 3 milioane de persoane suferă un AVC datorat fi brilaţiei atriale. Aceasta implică creșterea probabilită-ţii decesului (20%) și a dizabilităţilor (60%) rezultând costuri sociale și încărcare bugetară suplimentară a sis-temelor de sănătate.

Antagoniștii de vitamină K, precum warfarina, re-duc riscurile accidentului vascular cerebral și decesu-lui, însă cresc riscul hemoragiilor. De aceea, warfarina este recomandată pacienţilor cu fi brilaţie atrială și fac-tori de risc pentru AVC.

Nu trebuie să uităm, însă, că la pacienţii afl aţi în tra-tament cu antagoniști ai vitaminei K, calitatea vieţii este afectată de necesitatea periodică a efectuării analizelor de sânge și a ajustării dozelor, precum și de numeroase-le interacţiuni alimentare și medicamentoase. Warfari-na și alţi antagoniști ai vitaminei K sunt efi cienţi atunci când valoarea indicelui de coagulare este menţinut în-tr-o fereastră terapeutică îngustă (INR: 2-3).


Actualităţi în cardiologie

Obiectivele primare al studiului au fost incidenţa accidentului vascular cerebral și a embolismului siste-mic, iar obiectivul primar de securitate au fost sângeră-rile majore. Dintre obiectivele secundare: decesul indi-ferent de cauza acestuia, AVC și embolismul sistemic. Alte obiective suplimentare, incluzând și pe cele de siguranţă au fost: spitalizările de orice cauză, infarctul miocardic, embolismul pulmonar, monitorizarea sân-gerărilor majore și minore, a sângerărilor intracrania-ne, a hemoragiei intracerebrale, a disfuncţiei hepatice (creșterea nivelului transaminazelor hepatice, a biliru-binei).

Rezultatele studiului, provenite din analiza statistică a datelor, au arătat că dabigatran etexilat 150 mg admi-nistrat de două ori pe zi la pacienţii cu fi brilaţie atrială reduce semnifi cativ riscul de AVC și de embolism siste-mic cu 34% (P<0,001) comparativ cu tratamentul bine controlat cu warfarină, fără a crește riscul de produce-re a sângerărilor majore. Și în cazul dabigatran etexilat 110 mg administrat de două ori pe zi s-a demonstrat o reducere a riscului de AVC și de embolism sistemic (cu cca 10%) comparativ cu tratamentul bine controlat cu warfarină, dublat de o reducere impresionantă a ra-tei sângerărilor majore cu 20% (p=0,003) comparativ cu warfarina. Rata cumulativă a evenimentelor con-stituind end-pointul primar a fost de: 1,11% pe an în grupul celor trataţi cu dabigatran 150 mg, respectiv de 1,53% pe an în grupul celor trataţi cu 110 mg dabiga-tran, comparativ cu 1,69% pe an în grupul pacienţilor trataţi cu warfarină. De asemenea, rezultate favorabile administrării ambelor doze de dabigatran s-au obţinut și în cazul obiectivelor secundare.

Referitor la siguranţa produsului, ambele doze au arătat o reducere semnifi cativă a sângerărilor cu risc le-tal, a celor intracraniene și a celor totale. Important de menţionat este și faptul că toate aceste benefi cii nu au fost însoţite de hepatotoxicitate.

Concluzia studiului este că ambele doze de dabiga-tran s-au dovedit non-inferioare warfarinei la pacienţii cu fi brilaţie atrială și risc de accident vascular cerebral raportat la obiectivele primare (accidentul vascular ce-rebral și embolismul sistemic); în plus, doza de 150mg de dabigatran a fost superioară warfarinei raportat la riscul de dezvoltare a AVC sau embolism sistemic, iar doza de 110mg de dabigatran a fost superioară warfari-nei în ceea ce privește riscul sângerărilor majore. (AV)

Disfuncţia diastolică după înlocuirea valvulară în in-sufi cienţa aortică severăSe știe că remodelarea ventriculară stângă este diferită secundar suprasolicitării presionale sau volemice. Si-

milar pacienţilor cu stenoză aortică (SA), și la pacienţii cu insufi cienţă aortică (IA), disfuncţia diastolică prece-de alterarea funcţiei sistolice.

Modifi cările funcţionale sunt expresia modifi cări-lor structurale de la nivelul miocardului, constând în special din hipertrofi e VS și fi broză. Există date că su-prasolicitarea de volum cronică din insufi cienţa aortică ar avea efecte particular deletorii (stresul parietal tele-sistolic și tele-diastolic este crescut deja încă din fazele compensate). De fapt, IA are efecte mai severe asupra structurii și funcţiei VS decât insufi cienţa mitrală (IM), datorită impedanţelor diferite afl ate în faţa ventriculu-lui stâng (mai redusă în cazul IM (presiunea din atriul stâng mai redusă decât în aortă).

Scopul unui recent studiu publicat în Circulation a fost tocmai descrierea tipului de remodelare în cazul IA preoperator, precum și a efectului protezării aortice pe funcţia sistolică și diastolică precoce și tardiv post-operator.

Au fost incluși 11 pacienţi cu insufi cienţă aortică se-veră și 15 subiecţi sănătoși, cu funcţie sistolică și dias-tolică normală. Deși numărul pacienţilor cu IA poate părea redus, punctul forte al studiului îl constituie in-vestigaţiile invazive efectuate, aceștia efectuând catete-rism drept și stâng și biopsie miocardică preoperator, precoce postoperator (21 luni), și tardiv postoperator (89 luni). Protezarea s-a efectuat cu proteză metalică la pacienţii tineri (2 cazuri) și proteză biologică la cei peste 60 ani (9 cazuri).

Funcţia sistolică a fost evaluată pe baza ventriculo-grafi ei biplan, pentru funcţia diastolică utilizându-se mai mulţi parametrii – constanta de timp a relaxării VS, rata maximală de umplere și constanta de rigidi-tate miocardică. Pe baza biopsiei endomiocardice s-au apreciat diametrul fi brelor miocardice și fi broza inter-stiţială.

Fracţia de ejecţie a fost ușor scăzută preoperator și nu s-a înregistrat o ameliorare a acesteia postoperator (fapt explicat de efectul pe fracţia de ejecţie a volumului regurgitant -legea Frank-Starling).

Ratele de umplere maxime au fost crescute preopera-tor și s-au normalizat precoce postoperator. Constanta de timp a relaxării VS a fost crescută preoperator, ră-mânând ușor crescută precoce postoperator și norma-lizându-se tardiv. Constanta de rigiditate miocardică a fost crescută preoperator, scăzând postoperator, dar menţinându-se crescută. Diametrul fi brelor a scăzut semnifi cativ, dar a rămas crescut tardiv. Fibroza inter-stiţială a crescut și mai mult precoce postoperator și a scăzut tardiv, fără a ajunge a dispărea însă în totalitate.


Vol. XXV, Nr. 1, 2010

0,2mV, repolarizarea precoce a fost evidentă în deriva-ţiile inferioare la 36 de subiecţi (0,3%) și la 31 în deriva-ţiile laterale. În ceea ce privește caracteristicile clinice, subiecţii cu repolarizare precoce evidentă în derivaţiile inferioare comparativ cu derivaţiile laterale, au fost cel mai adesea bărbaţi, fumători, având o frecvenţă cardia-că și tensiune arterială mai joase, un IMC mai mic, un interval QTc mai scurt precum și o durată mai lungă a complexului QRS.

Ascensiunea punctului J de cel puţin 0,1mV în de-rivaţiile inferioare a fost asociată cu un risc crescut de deces de cauză cardiacă (p=0,03), în timp ce peste 0.02 mV, riscul asociat a fost marcat crescut pentru decesul de cauză cardiacă (p<0,001) și pentru aritmii (p=0,01). Ceilalţi markeri electrocardiografi ci (hipertrofi a de ven tri cul stâng și intervalul QTc) au fost factori predic-tivi mai puţin importanţi pentru decesul de cauză car-dia că.

Totuși, în ce fel prezenţa repolarizării precoce ar creș-te riscul de deces, rămâne neclar. S-a constatat că ascen-siunea punctului J reprezintă un fenomen stabil, ceea ce ar putea sugera o afectare electrofi ziologică perma-nentă. Curbele de supravieţuire au început să prezinte o divergenţă la aproximativ 15 de ani de la pri ma înre-gistrare electrocardiografi că, iar tendinţa de diver genţă s-a menţinut constant pe parcursul întregii pe rioade de urmărire, chiar dacă prognosticul pacienţilor cu boli cardiace s-a modifi cat în ultimii ani. Această obser vaţie subliniază din nou relaţia între repolarizarea ventri cu-lară anormală și riscul de deces prin aritmii.

Există date experimentale care susţin ideea că ascen-siunea punctului J ar reprezenta un marker al eteroge-nităţii repolarizării ventriculare transmurale, ceea ce ar crește vulnerabilitatea pentru tahiaritmii ventriculare.

Concluzia studiului a fost așadar că ascensiunea punctului J în derivaţiile inferioare, nu reprezintă doar o descoperire anodină la subiecţii de vârstă medie și se asociază cu un risc ridicat pentru decesul de cauză car-diacă.Jani T. Tikkanen, B.S., Olli Anttonen, M.D., M. Juhani Junttila et al. Long-Term Outcome Associated with Ear-ly Repolarization on Electrocardiography. N Engl J Med 2009; 361:2529-37. (LA)

Pacingul biventricular la pacienţii cu bradicardie şi fracţie de ejecţie normalăStimularea cardiacă a fost utilizată în tratamentul bra-diaritmiei de peste 50 de ani, timp în care atât practi-ca medicală, cât și o cercetare amănunţită i-au dovedit efi cacitatea obiectivă raportat la parametrii ce includ calitatea vieţii, morbiditatea și mortalitatea.

Studiile anterioare au arătat că normalizarea struc-turii și funcţiei diastolice VS după protezare valvulară după SA durează în medie 6-7 ani.

Studiul de faţă arată că după protezarea pentru IA se realizează o normalizare rapidă și completă a ţesutului muscular, urmată de o regresie incompletă a ţesutului fi brotic. Această regresie incompletă explică alterarea proprietăţilor pasive elastice ale VS și deci persistenţa disfuncţiei diastolice tardiv după operaţia de protezare pentru IA.

Astfel, suprasolicitarea volemică cronică din cadrul IA determină efecte structurale cu consecinţe funcţio-nale mai severe pe termen lung decât suprasolicitarea presională din SA, spre deosebire de protezarea pentru SA, pacienţii protezaţi valvular pentru IA neînregis-trând normalizarea disfuncţiei diastolice.

Explicaţia acestui fapt avansată de către autori este dată de pattern-ul de remodelare diferit între cele două entităţi (hipertrofi e concentrică, respectiv eccentrică), precum și procentul diferit de fi broză (mai mare în ca-zul regurgitării aortice).Bruno Villari, Samuel Sossalla, Quirino Ciampi - Persis-tent Diastolic Dysfunction Late Aft er Valve Replacement in Severe Aortic Regurgitation - Circulation 2009; 120; 2386-2392 (RT)

Prognosticul pe termen lung asociat cu repolarizarea precoce electrocardiografi cRepolarizarea precoce este caracterizată de ascensiunea punctului J (joncţiunea dintre sfârșitul complexului QRS și începutul segmentului ST) pe electrocardiogra-ma standard cu 12 derivaţii. Prezenţa sa, însă, în alte de-rivaţii decât V1-V3 (și mai ales în derivaţiile inferioare) a fost recent asociată cu o predispoziţie spre fi brilaţia ventriculară idiopatică. Totuși, sunt puţine date în ceea ce privește importanţa din punct de vedere prognostic a acestei modifi cări.

Un studiu publicat recent de către un grup fi nlandez a urmărit să evalueze prevalenţa și semnifi caţia pro-gnostică a repolarizării precoce pe electrocardiograma standard în populaţia generală (10864 de subiecţi de vârstă medie, între 30 și 59 de ani). Perioada de urmă-rire a fost 30±11 ani. Repolarizarea precoce a fost stra-tifi cată în funcţie de gradul de ascensiune a punctului J în cel puţin 2 derivaţii inferioare sau laterale (≥0,1 mV sau >0,2 mV).

Punctul J la peste 0,1mV faţă de linia izoelectrică s-a întâlnit la 630 de subiecţi (5,8%). La 384 (5%) dintre aceștia această modifi care a fost prezentă în derivaţii-le inferioare, la 262 (2,4%) de subiecţi în cele laterale, iar la 16, în ambele teritorii. Atunci când pragul a fost



perioadă de 3 ani (martie 2005-iulie 2008). În studiu au fost randomizaţi 177 de pacienţi, la care implantul de pacemaker biventricular (sincronizat atrial) s-a realizat cu succes. Lotul total de pacienţi a fost împărţit în două grupe raportat la funcţia diastolică de VS: normală, re-spectiv anormală (pe baza criteriilor ecocardiografi ce standardizate). Pacienţii cu proteză mitrală metalică sau cei cu bloc atrioventricular de grad înalt la care funcţia diastolică nu putea fi determinată cu acurateţe au fost încadraţi în grupa pacienţilor cu funcţie diasto-lică anormală. Ulterior, pacienţii din fi ecare grupă au fost randomizaţi să benefi cieze de pacing biventricular, respectiv pacing apical în VD (1:1). Astfel, 89 de paci-enţi au primit stimulare biventriculară și 88 stimulare ventriculară dreaptă.

Indicaţia de cardiostimulare a pacienţilor incluși în studiu a fost: bradicardia simptomatică în cadrul dis-funcţiei nodului sinusal, respectiv blocul atrioventricu-lar de grad înalt. Nu au fost incluși pacienţii cu fi brilaţie atrială persistentă, angină instabilă, sindrom coronari-an acut, istoric de PCI sau CABG în ultimele 6 luni, cei care au benefi ciat de transplant cardiac sau femeile în-sărcinate. Pe toată durata studiului s-au menţinut ace-leași doze de medicamente, iar setările stimulatoarelor au rămas nemodifi cate, neexistând trecere de la stimu-lare convenţională la cea biventriculară. Toţi pacienţii au fost evaluaţi ecocardiografi c, electrocardiografi c, li s-a apreciat capacitatea de efort (prin măsurarea dis-tanţei de mers parcursă în 6 minute) și calitatea vieţii (prin scorul SF-36). Toate măsurătorile s-au repetat la evaluările ulterioare la 1, 3, 6, 9, 12 luni.

Subgrupele prespecifi cate au fost defi nite pe baza pre zenţei sau absenţei disfuncţiei diastolice de VS, vârs ta (<70 ani, >70 ani), sexul, indicaţia de pacing (dis func ţie de nod sinusal sau bloc atrioventricular) și pre zenţa sau absenţa: diabetului zaharat, HTA și boala ische mică cardiacă.

Obiectivele primare ale acestui studiu au fost: frac-ţia de ejecţie a VS (ca măsură a funcţiei sistolice de VS) și volumul telesistolic de VS (ca expresie a remodelării VS) la 12 luni. Obiectivele secundare au inclus: dis-tanţa de mers în 6 minute, calitatea vieţii și spitalizarea pentru insufi cienţă cardiacă.

La fi nalul celor 12 luni au fost supuse analizei obiec-tivelor primare rezultatele obţinute de la 87 de pacienţi din grupul celor cu pacing biventricular și 86 din gru-pul celor cu pacing apical în VD. Astfel, s-a constatat că fracţia de ejecţie a VS a fost semnifi cativ mai scă-zută în grupul pacienţilor cu stimulare convenţională comparativ cu cea a pacienţilor din grupul cu stimulare

Pacienţii cu bradicardie și indicaţie fermă de cardiosti-mulare benefi ciază cel mai frecvent de cardiostimulare ventriculară convenţională (pacing apical în ventricu-lul drept), aceasta pentru că este ușor accesibil și ideal pentru stabilitatea electrodului cu praguri bune de pa-cing și sensing.

În ciuda utilizării de decade a pacingului în apexul VD, asocierea acestuia cu dezvoltarea insufi cienţei car-diace și chiar cu decesul a fost recunoscută în ultimii 7 ani, o dată cu publicarea rezultatelor unor trialuri va-riate.

Date recente arată că stimularea în mod DDD și VDD poate avea pe termen lung dezavantajul activării electro-mecanice asincrone în ventriculul stâng, indusă de stimularea apicală din VD, ceea ce are drept con-secinţă remodelarea ventriculară stângă cu hipertrofi e asimetrică, regurgitare mitrală și scăderea fracţiei de ejecţie (Th ambo et al., Circulation 2004; Lieberman R et al, J Am Coll Cardiol 2006). Așa cum se știe, blocul major de ramură stângă altereză secvenţa contracţiei ventriculului stâng, determinând contracţie prematură sau întârziată a unor segmente parietale, redistribuirea fl uxului miocardic, metabolism regional neuniform și modifi cări moleculare legate de dinamica ionului de calciu și a unor sisteme enzimatice.

În 2006, Kindermann M. și colaboratorii au demon-strat că, la pacienţii cu disfuncţie ventriculară stângă ce necesită cardiostimulare permanentă, stimularea biventriculară este superioară celei convenţionale api-cale în ventriculul drept în ceea ce privește funcţia VS, calitatea vieţii și capacitatea de exerciţiu maximală și submaximală.

În plus, date preclinice au sugerat că pacingul biven-tricular poate prezerva performanţa miocardică mai bine decât pacingul apical în VD la pacienţii cu bradi-cardie simptomatică în condiţii de bloc atrioventricular și funcţie sistolică normală de VS (Prias PA et al, J Car-diovasc Electrophysiol 2003). Aceste informaţii au fost coroborate de Lieberman R. și colaboratorii săi într-un studiu (J Am Coll Cardiol 2006) ce analizează răspunsu-rile hemodinamice acute la pacienţii cu complex QRS în limite normale și fracţie de ejecţie VS de peste 40%. Rezultatul studiului a fost că pacingul biventricular a prezervat funcţia sistolică ventriculară stângă și astfel, au fost atenuate efectele adverse ale pacingului conven-ţional apical în VD.

În noiembrie 2009, revista Th e New England Journal of Medicine publică rezultatele trialului PACE (Pacing to Avoid Cardiac Enlargement), un studiu prospectiv, dublu-orb, randomizat, multicentric, desfășurat pe o


Vol. XXV, Nr. 1, 2010

inclus 806 pacienţi, cu o durată medie de urmărire de 34 de luni (maxim 5 ani).

Pacienţii incluși în studiu au fost cei la care suspi-ciunea de afectare renală aterosclerotică (hipertensiu-ne, degradarea funcţiei renale fără o cauză cunoscută), a fost confi rmată de metodele imagistice (angiografi e renală, CT, rezonanţă magnetică), fi ind decelate leziuni stenotice semnifi cative, care se pretau la dezobstrucţie. De menţionat că 59% aveau stenoză renală de peste 70%. Au fost selectaţi pacienţii la care medicii practi-cieni au fost în dubiu dacă efectuarea angioplastiei ar aduce sau nu un benefi ciu. Au fost excluși pacienţii cu indicaţie chirurgicală și cei cu probabilitate mare de re-vascularizare în următoarele 6 luni. În ceea ce privește funcţia renală, 60 % dintre pacienţi aveau o creatinină mai mare de 1,7 mg/dl.

Pacienţii au fost împărţiţi în mod egal (1:1) în două loturi-un prim lot randomizat pentru dezobstrucţie in-tervenţională pe lângă tratament medicamentos maxi-mal, iar un al doilea randomizat doar pentru tratament medical. Metoda de revascularizare (utilizarea sau nu a stenturilor) a fost decisă de practicienii locali în funcţie de datele fi ecărui caz în parte (95% dintre pacienţii la care s-a efectuat angioplastie au primit stent). Nu s-au utilizat dispozitive de protecţie renală.

S-a utilizat cel mai bun tratament medicamentos dis-ponibil la momentul efectuării studiului, folosindu-se statine, agenţi antiplachetari și medicaţie antihiperten-sivă pentru controlul valorilor TA.

End-point-ul primar a fost reprezentat de efectul pe funcţia renală, fi ind folosit inversul creatininei (valoa-re ce variază linear cu clearence-ul creatininei), iar ca end-poin-uri secundare au fost considerate valorile TA, timpul până la primul eveniment renal sau cardiovas-cular și mortalitatea.

Rezultatele studiului au fost surprinzătoare. Deși în privinţa funcţiei renale (end-point primar) s-a înregis-trat o ușoară ameliorare, care a atins semnifi caţia statis-tică, trebuie spus însă că aceasta nu are și o semnifi caţie clinică, fi ind foarte redusă.

În privinţa end-point-urilor secundare rezultatele au fost și mai drastice, neexistând practic nicio diferenţă în ceea ce privește mortalitatea, controlul valorilor ten-sionale și timpul până la primul eveniment cardiovas-cular sau renal între pacienţii trataţi exclusiv medical și cei la care s-a efectuat și angioplastie renală.

Trialul ASTRAL s-a adresat unei probleme din prac-tica curentă- angioplastia la pacienţi cu stenoză renală aterosclerotică, hipertensivi sau cu afectarea renală. Nu au fost incluși o serie de pacienţi la care în momentul

biventriculară (54,8±9,1% vs 62,2±7,0%, p<0,001), în timp ce volumul telesistolic VS a fost semnifi cativ mai mare în grupul celor cu stimulare apicală în VD com-parativ cu cei cu stimulare biventriculară (35,7±16,3 ml vs 27,6±10,4 ml, p<0,001).

Referitor la obiectivele secundare (rezultatul testului de mers de 6 minute, calitatea vieţii la 12 luni, respectiv rata spitalizărilor pentru fenomene de insufi cienţă car-diacă), nu s-au observat diferenţe semnifi cativ statistic între cele două grupuri.

A existat un singur caz de deces în grupul pacienţilor cu pacing apical în VD (fără a fi însă un efect advers periprocedural).

O observaţie relevantă a studiului este aceea referi-toare la faptul că fracţia de ejecţie a VS poate scădea rapid la pacienţii vulnerabili și că aceștia pot benefi cia în plus de efectele pacingului biventricular. Superiori-tatea pacingului biventricular a fost observată la toate subgrupele prespecifi cate.

Concluzia studiului a fost că, la pacienţii cu func-ţie sistolică normală și indicaţie de cardiostimulare în condiţii de bradicardie, strategia pacingului biventricu-lar este preferată celui convenţional de ventricul drept pentru a preveni efectele nefavorabile pe termen lung ale acestuia din urmă, efecte legate de remodelarea ven-triculară stângă. (AV)

Studiul ASTRAL - Revascularizare versus tratament medicamentos în stenoza de arteră renală Afectarea renală aterosclerotică este o condiţie relativ frecvent întâlnită, fi ind asociată cu un prognostic defa-vorabil (mortalitatea acestor pacienţi atingând 16% pe an). Ea este asociată adesea cu hipertensiune și insufi -cienţa renală cronică, fără de fapt să se știe foarte exact care este legătura de cauzalitate între aceste entităţi pa-tologice.

În mod tradiţional se considera că dezobstrucţia arte-rei renale stenozată în urma unui proces aterosclero tic reprezintă cea mai bună opţiune, în special la pacienţii cu hipertensiune arterială și la cei cu afectare a func-ţiei renale, considerându-se că postintervenţie, valori-le tensionale sunt mai ușor controlabile și degradarea funcţiei renale este mult încetinită.

De fapt, această atitudine terapeutică, pe deplin în-temeiată de gândirea fi ziopatologică, nu benefi cia până acum de suportul unor evidenţe din studii mari popu-laţionale. Acestei problematici s-a adresat studiul AS-TRAL (Th e Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions), studiu multicentric, randomizat, desfășurat în perioada 2000-2007 în 53 de centre din Marea Britanie, 3 din Australia și unul din Noua Zeelandă. Studiul a



inclus 300 de pacienţi cărora li s-a efectuat protezare valvulară (la 149 protezare mitrală sau dublă, iar la 151 protezare aortică). Ulterior, pacienţii cu înlocuire de valvă mitrală au fost urmăriţi sistematic prin ecografi e transesofagiană. S-au luat în considerare trombii cu di-mensiuni mai mari de 5 mm.

Rezultatele au arătat o incidenţă semnifi cativ mai mare a evenimentelor tromboembolice la pacienţii pro-tezaţi mitral (14,8% comparativ cu 1,3% în grupul cu proteze aortice). În acest context analiza a fost concen-trată asupra lotului cu proteze mitrale (22 de pacienţi cu trombembolism din 149). Cei mai multi pacienţi (15 cazuri – 63%) au fost asimptomatici. Factorii predispo-zanţi (trombocitopenia indusă de heparină, bradicardia care a necesitat implantare de pacemaker permanent), diabetul zaharat și durata suportului inotrop au fost identifi caţi ca factori de risc (respectiv p<0.001, p=0.03 și p=0.03) pentru tromboembolism.

Studiul demonstrează însă că, în plus faţă de aceș-ti factori predispozanţi, anticoagularea inefi cientă în a treia zi constituie un factor predictiv independent. S-a constatat că în ciuda administrării continue intravenos a heparinei, 34% din pacienţi nu au fost anticoagulaţi efi cient în a treia zi postoperator.

În ceea ce privește riscul de sângerare, nu există o asociere între cantitatea de sânge pierdută postoperator și momentul anticoagulării efi ciente.

Practic, în ciuda utilizării consecvente a heparinei, riscul pentru tromboembolismul postoperator la paci-enţii protezaţi cu valvă metalică mitrală rămâne ridicat. În acest context, studiul demonstrează o asociere inde-pendentă între anticoagularea inefi cientă în ziua 3 și tromboembolism, fără ca ajustarea efi cientă a dozelor să fi e, pe de altă parte, legată de risc hemoragic crescut. S-a observat, de asemenea, că incidenţa tromboembo-lismului după protezarea aortică este mică, apărând atunci când sunt prezenţi și factorii predispozanţi.N Allou, P Piednoir, C Berroëta, et al. Incidence and risk factors of early valve replacement in patients treated with thromboembolic events aft er mechanical heart in-travenous unfractionated heparin. Heart 2009 95: 1694-1700 (LA)

Revascularizarea la pacienţii diabetici cu afectare coronariană severăDatele apărute în literatură în ultima perioadă susţin din ce în ce mai mult ideea că, la pacienţii cu afecta-re coronariană manifestă doar prin angină stabilă, nu există un benefi ciu al angioplastiei coronariene faţă de tratamentul medicamentos maximal, cu controlul

de faţă există un consens privind efectuarea angioplas-tiei, cum ar fi cei cu insufi cienţă renală acută secundară ocluziei renale sau cei cu edeme pulmonare repetitive.

De asemenea, deteriorarea funcţiei renale la pacien-ţii trataţi exclusiv medical a fost de 10 ori mai lentă de-cât se anticipase iniţial, posibil expresie și a progresiei din ultimii ani a medicaţiei antihipertensive cu efecte pleiotrope multiple.

În concluzie, angioplastia renală rămâne încă o me-todă grevată de riscuri relativ importante, a cărei efec-tuare de rutină nu se justifi că din punct de vedere clinic în momentul de faţă. Există subgrupuri de pacienţi la care metoda poate fi utilă, defi nirea mai exactă a aces-tora necesitând studii ulterioare.Revascularization versus Medical Th erapy for Renal-Ar-tery Stenosis - Th e ASTRAL Investigators-N Engl J Med 2009; 361:1953-62. (RT)

Incidenţa şi factorii de risc ai evenimentelor trombo-embolice precoce după înlocuirea valvulară cu prote-ză mecanică la pacienţii trataţi cu heparină nefracţio-nată administrată intravenosEste cunoscut că protezele valvulare mecanice sunt asociate cu risc tromboembolic mare, iar necesitatea anticoagulării pe termen lung nu poate fi pusă în discu-ţie. Acest risc pare a fi în mod particular înalt în peri-oada precoce postoperatorie, abordarea optimă în ceea ce privește tratamentul anticoagulant rămânând totuși controversată. Nu există un consens nici în ghidurile americane și nici în cele europene în ceea ce privește momentul iniţierii sau intensitatea anticoagulării, mai ales pentru heparina nefracţionată anterior instalării efectului antivitaminelor K.

În ciuda îmbunătăţirii durabilităţii, hemodinamicii și a trombogenicităţii protezelor mecanice, riscul de tromboembolism precoce se menţine în mod special ridicat post protezare metalică mitrală (și mai puţin sem nifi cativ pentru protezele în poziţie aortică). Sunt raportate date contradictorii în legătură cu incidenţa trombozei postoperatorii precoce (defi nită în literatură ca reprezentând primele 30 de zile postoperator); s-a observat însă o rată mare de apariţie atunci când s-a efectuat în mod sistematic ecografi e transesofagiană.

În mai 2009, un grup din Paris, a publicat rezultatele unui studiu care a urmărit să evalueze incidenţa și fac-torii de risc ai evenimentelor tromboembolice precoce post protezare mecanică (orice eveniment trombembo-lic arterial apărut în primele 30 de zile post intervenţie chirurgicală) la pacienţii trataţi cu heparină nefracţi-onată intravenos. Studiul, prospectiv, observaţional, a


Vol. XXV, Nr. 1, 2010

nariene a fost mai mare (52% vs 20%), ocluziile totale mai frecvente (61% v 32%), la fel ca și afectarea proxi-mală a LAD (19% vs 10%). Astfel, dincolo de incidenţa mai mare a IM la pacienţii cu aceste caracteristici ale circulaţiei coronariene, IM are adeseori un pronostic mai sever, fi ind însoţit de o mortalitate mai mare. Am-bii parametrii (atât IM, cât și indicele compozit IM/mortalitate de orice cauză) au fost benefi c infl uenţaţi de efectuarea revascularizării prin CABG.

Interesant este faptul că la acești pacienţi strategia AI a determinat o creștere a incidenţei IM faţă de SI. De asemenea, SI a avut efect benefi c în lotul CABG, dar nu și în cel PCI, fără să existe o explicaţie foarte clară asupra acestui fapt. Se ia în discuţie efectul de creștere a PAI 1 de către sensibilizatorii de insulină și posibilul efect de stabilizare a plăcii.

De menţionat că rezultatele nu semnifi că o compa-raţie între CABG și PCI, ci doar între pacienţii revascu-larizaţi prin CABG și cei trataţi exclusiv medical. Pro-blema comparaţiei între revascularizarea prin CABG vs PCI la pacienţii diabetici cu afectare coronariană severă va trebui elucidată de studii ulterioare.

Concluzia care se poate desprinde din acest studiu este că, la majoritatea pacienţilor diabetici, cu afectare coronariană, dar stabili din punct de vedere al ische-miei, tratamentul medical este la fel de efi cient ca re-vascularizarea în ceea ce privește prevenţia decesului sau a IM.

Există totuși un sublot de pacienţi, anume cei cu afectare severă coronariană, la care, chiar dacă sunt stabili, revascularizarea, asociată controlului agresiv al factorilor de risc (fumat, HTA, dislipidemie) și al gli-cemiei în mod specifi c cu medicaţie sensibilizatoare de insulină și nu prin aport de insulină, poate aduce un benefi ciu semnifi cativ.B. R. Chaitman, Regina M. Hardison, D. Adler, Suzan-ne Gebhart - Th e Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes RandomizedTrial of Diff erent Treatment Strategies in Type 2 Diabetes Mellitus With StableIschemic Heart Disease: Impact of Treatment Stra-tegy on Cardiac Mortality and Myocardial Infarction Circulation 2009;120;2529-2540 (RT)

Terapia pe termen lung cu ambrisentan în hipertensi-unea arterială pulmonarăHipertensiunea arterială pulmonară este o afecţiu-ne a circulaţiei pulmonare caracterizată prin creșterea pro gresivă a rezistenţei vasculare pulmonare ceea ce conduce la insufi cienţă ventriculară dreaptă și deces prematur. Deși, în ultimele decade, s-au înregistrat pro-grese importante ale abordării terapeutice, afecţiunea

agresiv al factorilor de risc, urmând ca revascularizarea să rămână o opţiune doar la nevoie, în caz de apariţie a semnelor de instabilitate sau dacă tratamentul medical nu reușește controlul simptomelor.

Mai mult decât atât, afi rmaţia este valabilă inclusiv la pacienţii diabetici, așa cum a arătat studiul COURAGE (38 % dintre pacienţi fi ind diabetici) și mai ale studiul BARI 2 D (Bypass Angioplasty Revascularization Inves-tigation 2 Diabetes), care nu a arătat o diferenţă semni-fi cativă în ceea ce privește mortalitatea de orice cauză între pacienţii revascularizaţi și cei trataţi exclusiv me-dical maximal.

Dar oare toţi pacienţii diabetici sunt la fel ? Există în rândul acestora clase afl ate la risc crescut (cum ar fi cei cu afectare coronariană severă) la care nu existau date în literatură privind benefi ciul revascularizării. O ana liză de subgrup a studiului BARI 2D publicată re-cent în Circulation vine să nuanţeze lucrurile în acest do me niu.

Studiul BARI 2D, desfășurat în perioada 2001-2005, a inclus 2368 de pacienţi diabetici, cu afectare coronari-ană demonstrată angiografi c, care au fost repartizaţi fi e pentru revascularizare (prin PCI sau CABG, în func-ţie de anatomia coronariană) și tratament maximal, fi e pentru tratament medical maximal. Tratamentul me-dical, pe lângă cel obișnuit antiischemic și adresat ce-lorlalţi factori de risc, a inclus și controlul glicemic, fi e prin tratament de sensibilizare la insulină (SI), fi e tra-tament de aport de insulină (AI), fi ind constituite alte subgrupe după modelul 2X2.

Rezultatele generale ale studiului au arătat că mor-talitatea de orice cauză (end-point primar), precum și mortalitatea cardiacă, incidenţa infarctului de miocard (IM) și a unui indice compozit (mortalitate de orice ca-uză, IM) – end-point-uri secundare, nu au înregistrat diferenţe statistic semnifi cative între grupul pacienţilor revas cularizaţi și cei trataţi medical, ca și între cei tra-taţi SI faţă de cei trataţi AI.

Totuși, la o analiză de subgrup, s-a observat faptul, deși mortalitatea cauză a fost aceeași, în lotul pacienţi-lor distribuiţi în lotul CABG, s-au înregistrat semnifi -cativ mai puţine IM și IM/mortalitate cardiacă faţă de cei trataţi exclusiv medical. Mai mult, această reducere s-a datorat în special scăderii incidenţei IM la pacienţii cu CABG care au urmat strategia SI.

Una dintre posibilele explicaţii ale acestei diferenţe o constituie tocmai deosebirea dintre caracteristicile pacienţilor din lotul CABG și cel PCI, în prima catego-rie fi ind repartizaţi pacienţi cu boală coronariană mai avansată. Astfel, în lotul CABG incidenţa bolii tricoro-



tra tamentului cu ambrisentan la pacienţii cu hiperten-siune arterială pulmonară. Criteriile de evaluare au fost: ame liorarea capacităţii de efort (apreciată prin îmbu nă tă ţirea distanţei de mers parcursă în 6 minute), cla sa func ţio nală – conform clasifi cării OMS, dispneea (eva lua tă prin indexul Borg) și decesul.

La un an de la începerea studiului, 315 pacienţi au rămas sub tratament cu ambrisentan, dintre care 91% în monoterapie. La 2 ani, 261 de pacienţi erau sub trata-ment cu ambrisentan: 81% primind monoterapie, 10% terapie combinată: ambrisentan/ sildenafi l, 5% ambri-sentan/ analog de prostaciclină și 3% ambrisentan/ sil-denafi l/analog de prostaciclină.

După un an de tratament, ameliorarea capacităţii de efort evaluată prin îmbunătăţirea distanţei de mers în 6 minute a fost observată la toate grupele de pacienţi incluși în studiu: + 25m (interval de confi denţă (IC) 95%: 5-45 m) la grupa de pacienţi afl ată sub tratament cu 2,5mg/ zi ambrisentan; +28m (95% IC: 14-42 m) la grupa afl ată sub tratament cu 5 mg/ zi ambrisentan și +37m (95% IC: 22-52 m) pentru grupa afl ată sub tra-tament cu 10mg/ zi ambrisentan. După 2 ani de trata-ment cu ambrisentan s-a constatat menţinerea efectu-lui de îmbunătăţire a capacităţii de efort în grupele cu 5mg de ambrisentan (+23m, 95% IC: 9-38 m), respectiv 10mg de ambrisentan (+28m, 95% IC: 11- 45 m).

În ceea ce privește indexul Borg al dispneei, s-a con-statat că, atât la 1 an cât și la 2 ani de tratament există o îmbunătăţire a acestuia în grupele cu doze de 5mg, respectiv 10mg de ambrisentan.

Luând în considerare evoluţia progresivă a afecţiunii, este de remarcat faptul că pentru majoritatea (79-89%) pacienţilor din fi ecare grupă de studiu, clasa funcţiona-lă a fost îmbunătăţită sau menţinută de-a lungul celor 2 ani de tratament cu ambrisentan.

Studiul oferă, de asemenea, date referitoare la supra-vieţuirea pe termen lung și agravarea stării clinice a pa-cienţilor cu hipertensiune arterială pulmonară înrolaţi. Astfel, în cei 2 ani de urmărire, 42 de pacienţi au de-cedat, distribuţia procentuală între grupe fi ind: 14%, 11%, respectiv 8% corespunzătoare grupelor afl ate în tratament cu 2,5mg, 5mg respectiv 10mg ambrisentan. Conform analizei statistice efectuate pe întregul lot din studiu, probabilitatea de supravieţuire la 1 an este de 94%, iar la 2 ani de 88%. Pentru subgrupul pacienţilor cu hipertensiune pulmonară idiopatică incluși în stu-diu, rata supravieţuirii a fost de 96% la 1an și de 89% la 2 ani. Rezultate similare s-au obţinut la pacienţii cu hipertensiune arterială pulmonară asociată bolilor ţe-sutului conjunctiv.

încă prezintă un prognostic rezervat, cu o mortalitate de circa 50% în primii 5 ani de la diagnosticare.

Intervenţiile terapeutice ţintesc principalele căi pa-togenice ale afecţiunii, respectiv: calea prostaciclinei, a oxidului nitric și a endotelinei.

Ambrisentanul este un antagonist selectiv al recep-torilor endotelinici tip A (ETA) activ pe cale orală, cu administrare în doză unică zilnică. El blochează subti-pul de receptori ETA, localizaţi predominant la nive-lul miocitelor cardiace, prevenind astfel activarea sis-temului de mesageri secundari mediată de endotelină, activare ce determină vasoconstricţie și proliferarea celulelor musculare netede. Selectivitatea acţiunii am-brisentanului asupra receptorului ETA comparativ cu ETB are ca scop păstrarea producţiei de substanţe va-sodilatatoare (oxidul nitric și prostaciclina) mediată de receptorul ETB.

Iniţial au fost efectuate două studii pivot, rando-mizate, dublu-orb, multicentrice, controlate placebo: ARIES-1 și ARIES-2, studii ce au inclus pacienţi cu hiper tensiune arterială pulmonară (idiopatică, asocia-tă cu boli ale ţesutului conjuctiv, cu infecţia HIV și cu consumul de substanţe anorexigene) pentru o perioadă de 12 săptămâni.

Studiul ARIES-1 a randomizat 202 pacienţi compa-rând efectele ambrisentanului administrat în doze de 5mg și 10mg cu placebo, iar ARIES-2 a randomizat 192 de pacienţi și a comparat ambrisentanul administrat în doze de 2,5mg și 5 mg cu placebo. În ambele stu-dii s-a evidenţiat, după 12 săptămâni de tratament, o ame lio rare semnifi cativă a capacităţii de efort (evaluată prin mo difi carea faţă de valorile iniţiale ale distanţei de mers parcursă în 6 minute), cu efi cienţă maximă în ca-drul grupului tratat cu 5mg de ambrisentan doză zil-nică (ARIES-2), respectiv 10mg de ambrisentan doză zil nică (ARIES-1).

Dintre pacienţii incluși în studiile ARIES-1 și ARIES-2, 383 au fost consideraţi eligibili pentru a in-tra într-un studiu deschis, de lungă durată: ARIES-E. Cei ce primiseră timp de 12 săptămâni ambrisentan au rămas pe aceeași doză, iar cei cu placebo au fost ran-domizaţi pentru tratament cu ambrisentan (2,5mg, 5mg sau 10mg doză unică zilnică). Pacienţii au fost eva luaţi din punct de vedere al efi cienţei și siguranţei la fi ecare 4 săptămâni în timpul studiilor placebo-con-trolate (ARIES-1 și ARIES-2), respectiv în săptămânile 4,12,16,24,36,48 și ulterior la intervale de 24 de săptă-mâni în cadrul studiului ARIES-E.

Obiectivele studiului ARIES-E au fost de a colecta date legate de siguranţa și efi cienţa pe termen lung a


Vol. XXV, Nr. 1, 2010

În concluzie, tratamentul cu ambrisentan pe o pe-rioadă de 2 ani la pacienţii cu hipertensiune arterială pulmonară este asociat cu o îmbunătăţire susţinută a capacităţii de efort și un risc scăzut de agravare a stării clinice și a decesului. Ambrisentanul este, în general, bine tolerat și prezintă un risc redus de creșteri ano-male ale valorilor transaminazelor serice pe o perioadă de 2 ani de terapie. Rezultatele studiului susţin utiliza-rea ambrisentanului în cadrul strategiei de tratament pe termen lung a pacienţilor cu hipertensiune arterială pul mo nară. (AV) Rubrică efectuată de Eduard Apetrei (EA), Aurora Vlădaia (AV), Laura Antohi (LA), Răzvan Ticulescu (RT)

Rezultatele studiului au dovedit, în plus, pentru toţi pacienţii înrolaţi o întârziere semnifi cativă a agravării clinice a hipertensiunii pulmonare.

Cele mai frecvente efecte adverse observate în timpul celor 2 ani de urmărire a pacienţilor din studiu au fost: edemele periferice ușoare/ moderate, cefaleea, infecţii ale căilor aeriene superioare și ameţeală, efecte a căror apariţie nu implică întreruperea medicaţiei.

În ceea ce privește riscul creșterii transaminazelor se rice la valori de peste 3 ori limita superioară a norma-lu lui, datele furnizate de studiu sunt de 1,8% în primul an de tratament, respectiv 3,9% după doi ani; astfel în-cât incidenţa cumulată a valorilor anormale a transa-mi nazelor sub tratamentul cu ambrisentan este de circa 2%/an.


Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută

Grupul de lucru pentru diagnosticul şi abordarea terapeutică a embolieipulmonare acute a Societăţii Europene de Cardiologie (ESC)

Autori/Membrii Task Force: Adam Torbicki, preşedinte (Polonia)*, Arnaud Perrier (Elveţia), StavrosKonstantinides (Germania), Giancarlo Agnelli (Italia), Nazzareno Galiè (Italia), Piotr Pruszczyk (Polonia),Frank Bengel (SUA), Adrian J.B. Brady (Marea Britanie), Daniel Ferreira (Portugalia), Uwe Janssens (Germania), Walter Klepetko (Austria), Eckhard Mayer (Germania), Martine Remy-Jardin (Franţa) şi Jean-Pierre Bassand (Franţa).Afilierile tuturor autorilor pot fi găsite pe pagina dedicată acestui ghid pe ESC Web Site (www.escardio.org/guidelines)

Comitetul ESC pentru Ghiduri Practice (CPG): Alec Vahanian, Chairperson (Franţa), John Camm (MareaBritanie), Raffaele De Caterina (Italia), Veronica Dean (Franţa), Kenneth Dickstein (Norvegia), Gerasimos Filippatos (Grecia), Christian Funck-Brentano (Franţa), Irene Hellemans (Olanda), Steen Dalby Kristensen (Danemarca), Keith McGregor (Franţa), Udo Sechtem (Germania), Sigmund Silber (Germania), Michal Tendera (Polonia), Petr Widimsky (Cehia) şi Jose Luis Zamorano (Spania).

Revizia documentului: Jose-Luis Zamorano, (CPG Review Coordinator) (Spania), Felicita Andreotti (Italia), Michael Ascherman (Cehia), George Athanassopoulos (Grecia), Johan De Sutter (Belgia), David Fitzmaurice (Marea Britanie), Tamas Forster (Ungaria), Magda Heras (Spania), Guillaume Jondeau (Franţa), Keld Kjeldsen (Danemarca), Juhani Knuuti (Finlanda), Irene Lang (Austria), Mattie Lenzen (Olanda), Jose Lopez-Sendon (Spania), Petros Nihoyannopoulos (Marea Britanie), Leopoldo Perez Isla (Spania), Udo Schwehr (Germania), Lucia Torraca (Italia) şi Jean-Luc Vachiery (Belgia).

Traducere realizată de un colectiv aparţinând Grupului de Lucru de Cardiologie de Urgenţă a Societăţii Române de Cardiologie (şef de lucrări dr. Antoniu Petriş, dr. Gabriel Tatu-Chiţoiu, conf. dr. Călin Pop, conf dr. Diana Tînţ, dr. Dicu Adrian).Date de contact: Antoniu Petriş, Spitalul Clinic de Urgenţă “Sf. Spiridon” Iaşi, Clinica I Medicală Cardiologică, B-dul Independenţei nr. 1 Iaşi 700111; [email protected]

Cuvinte cheie: embolie pulmonară, tromboză venoasă, șoc, hipotensiune, durere toracică, dispnee, insufi cienţă cardiacă, diagnostic, prognostic, tratament, ghiduri

* Autor pentru corespondenţă. Department of Chest Medicine, Institute for Tuberculosis and Lung Diseases, ul. Plocka 26, 01–138 Varşovia, Polonia. Tel: +48 22 431 2114,Fax: + 48 22 431 2414; E-mail: [email protected]

Conţinutul acestor ghiduri ale Societăţii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat doar pentru uz pesonal sau educaţional. Nu este autorizată utilizarea sa în scop comercial. Nicio parte din Ghidurile ESC nu poate fi tradusă sau reprodusă în oricare formă fără permisiunea scrisă a ESC. Permisiunea poate fi obţinută după trimiterea unei solicitări în scris la Oxford University Press, editorul European Heart Journal şi partea autorizată să se ocupe de acordarea acestor permisiuni în numele ESC.

Declaraţie. Ghidul ESC reprezintă opiniile ESC şi a fost elaborat după analiza evidenţelor disponibile la momentul în care a fost redactat. Specialiştii care activează în domeniul sanitar sunt încurajaţi să ţină cont de aceasta în luarea deciziilor clinice. Ghidul nu poate substitui însă responsabilitatea personală a specialiştilor care activează în domeniul sani-tar de a lua deciziile adecvate în cazul unor pacienţi individuali, după consultarea pacienţilori respectivi şi, în cazurile în care se consideră adecvat şi necesar, tutorele sau persoana care se ocupă de îngrijirea pacientului. Este responsabilitatea specialiştilor care activează în domeniul sanitar să verifi ce regulile şi regulamentele aplicabile medicamentelor şi dispozitivelor în momentul prescrierii acestora.

© Th e European Society of Cardiology 2008. Toate drepturile rezervate. Pentru obţinerea permisiunilor trimiteţi e-mail la: [email protected]

Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută Revista Română de CardiologieVol. XXV, Nr. 1, 2010

LISTA DE ACRONIME ŞI ABREVIERIanti-Xa activitate anti factor XaaPTT timpul tromboplastinei parţial activateAVK antagonist de vitamină KBNP peptidul natriuretic atrialCI interval de încredereCT tomografi e computerizatăCTMD tomografi a computerizată cu multidetecţieCUS ultrasonografi e venoasă cu compresieECG electrocardiogramaELISA enzyme-linked immunoabsorbent assayEP embolia pulmonarăDVD disfuncţia ventriculului dreptHIT trombocitopenie heparin-indusăHPTEC hipertensiune pulmonară cronică tromboembolicăICOPER International Cooperative Pulmonary Embolism RegistyINR Raportul normalizat al indicelui de protrombinăLMWH heparine cu greutate moleculară micăNT-proBNP N-terminal proBNPOR Odd ratioPaO2 presiunea arterială a oxigenuluiPIOPED Prospective Investigation On Pulmonary Embolism Diagnosis StudyrtPA activatorul plasminogenului tisular recombinantTAS tensiune arterială sistolicăTEV tromboembolism venosTVP tromboza venoasă profundăSDCT tomografi a computerizată cu detecţie unicăVCI vena cavă inferioarăVD ventriculul dreptVPN valoare predictivă negativăVPP valoare predictivă pozitivăVS ventricul stângV/Q scan scintigrafi e de ventilaţie/perfuzie

PREAMBULGhidurile de terapie și Documentele de Consens al Ex-perţilor evaluează și sumarizează toate dovezile actu-almente disponibile ce vizează o anume problematică, cu scopul de oferi medicilor asistenţă și suport în selec-tarea celor mai bune strategii de tratament pentru un tip de pacient afl at într-o situaţie medicală dată, având în vedere atât impactul asupra evoluţiei, cât și rapor-tul risc/benefi ciu în cazul unor mijloace particulare de diagnostic și tratament. Ghidurile nu se substituie ma-nualelor. Implicaţiile legale ale ghidurilor medicale au făcut subiectul unor discuţii anterioare.

În ultimii ani a fost elaborat un număr mare de ghi-duri și de Documente de Consens al Experţilor, atât de

CUPRINS

Lista de acronime şi abrevieri .................................................44Preambul ....................................................................................44Introducere ................................................................................45

Epidemiologie ....................................................................46Factori predispozanţi ........................................................47Istoria naturală ..................................................................47Fiziopatologie ....................................................................48Severitatea emboliei pulmonare ......................................49

Diagnostic ..................................................................................50Prezentare clinică ..............................................................50Evaluarea probabilităţii clinice a diagnosticului ...........50D-dimerii ...........................................................................51Ultrasonografi a cu compresie și tomografi a

computerizată venoasă ...........................................52Scintigrafi a de ventilaţie-perfuzie ...................................53Tomografi a computerizată ...............................................54Angiografi a pulmonară ....................................................56Ecocardiografi a..................................................................56Strategii de diagnostic ......................................................57

Suspiciunea de embolie pulmonară cu riscînalt .................................................................57

Suspiciunea de embolie pulmonară fără riscînalt .................................................................59

Evaluarea prognosticului .........................................................61Evaluarea clinică a statusului hemodinamic .................61Indicatori ai disfuncţiei ventriculare drepte ..................61Indicatori ai afectării miocardice ....................................63Indicatori adiţionali de risc ..............................................64Strategii de evaluare a prognosticului ............................64

Tratament ..................................................................................65Suportul hemodinamic și respirator ...............................65Tromboliza .........................................................................66Embolectomia pulmonară chirurgicală .........................67Embolectomia și fragmentarea prin cateter percutan ..68Anticoagularea iniţială .....................................................68Strategii terapeutice ..........................................................70

Embolia pulmonară cu risc înalt ...........................70Embolia pulmonară fără risc înalt ........................70

Anticoagularea pe termen lung și profi laxiasecundară .................................................................72

Filtre venoase .....................................................................73Aspecte specifi ce .......................................................................74

Sarcina ..............................................................................74Tumorile maligne ..............................................................76Trombi în cordul drept .....................................................77Trombocitopenia heparin-indusă ...................................77Hipertensiunea pulmonară tromboembolică cronică ..78Embolia pulmonară non-trombotică .............................79

Bibliografi e ................................................................................80



nentă importantă în diseminarea cunoștinţelor. ESC organizează întâlniri ce se adresează societăţilor naţi-onale membre și liderilor de opinie din Europa. Odată ce ghidurile au fost asimilate de societăţile membre ale ESC și au fost traduse în limbile naţionale, pot fi orga-nizate și conferinţe de implementare la nivel naţional. Programele de implementare sunt necesare deoarece s-a demonstrat că evoluţia bolilor poate fi infl uenţată favorabil de aplicarea riguroasă a recomandărilor din ghidurile clinice.

Tabelul 1. Clasele de recomandări

Clasa I Dovezile sau/şi părerea generală arată că o anumită procedură diagnostică sau un anumit tratament sunt benefi ce, utile şi efi ciente

Clasa II Evidenţe contradictorii sau/şi divergenţa opiniilor referitoare la utilitatea/ efi cienţa tratamentului

Clasa IIa Ponderea cea mai mare a dovezilor/ opiniilor este în favoarea utilităţii/ efi cienţei tratamentului

Clasa IIb Utilitatea/ efi cienţa sunt mai puţin bine stabilite prin dovezi/ opiniiClasa III Dovezile sau/şi părerea generală sunt că un anumit tratament sau procedu-

ră nu este utilă/ efi cientă iar în anumite situaţii poate fi chiar nocivă

Tabelul 2. Nivelele de evidenţă

Nivel de evidenţă A Date provenind din numeroase studii clinice randomizate sau din meta-analize

Nivel de evidenţă B Date provenind dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii non-randomizate pe loturi mari

Nivel de evidenţă C Consens al opiniei experţilor şi/sau studii pe loturi mici, studii retrospective, registre

aSau un studiu (studii) de acurateţe sau de evoluţie în cazul testelor sau strategiilor diagnostice.

De aceea, grupul care elaborează ghidurile sau docu-mentele de consens ale experţilor acoperă nu numai in-tegrarea celor mai noi date provenite din cercetare, dar au în vedere și creearea unor mijloace educaţionale și a unor programe de implementare a acestor recoman-dări. Corespondenţa dintre cercetarea clinică, editarea ghidurilor și implementarea lor în practică se poate realiza numai în paralel cu alcătuirea unor registre și studii observaţionale cu scopul de a verifi ca dacă reco-mandările cuprinse în ghiduri se regăsesc în evoluţia reală a bolilor în condiţiile practicii de zi cu zi. Aceste studii observaţionale și registre fac de asemenea posi-bilă evaluarea impactului implementării acestor ghi-duri asupra evoluţiei ulterioare a pacienţilor. Ghidurile și recomandările trebuie să sprijine medicul în luarea deciziilor în practica de zi cu zi, însă raţionamentul și judecata clinică referitoare la îngrijirea fi ecărui pacient trebuiesc individualizate și realizate de către medicul său curant.

INTRODUCEREEmbolia pulmonară (EP) este o urgenţă cardiovascu-lară relativ comună. Prin ocluzia patului arterial pul-

către Societatea Europeană de Cardiologie (ESC), cât și de către alte societăţi și organizaţii. Datorită impactu-lui acestora în practica clinică, au fost stabilite criterii stricte de calitate pentru realizarea ghidurilor, care să asigure utilizatorului transparenţa totală a tuturor deci-ziilor. Recomandările pentru formularea și elaborarea Ghidurilor ESC și a Documentelor de Consens al Ex-perţilor pot fi găsite pe site-ul web al ESC (http://www.escardio.org/guidelines).

Pe scurt, iniţial sunt selectaţi experţii în domeniu, iar aceștia realizează o revizuire cuprinzătoare a dovezilor publicate cu privire la managementul și prevenţia unei condiţii medicale date. Se efectuează o evaluare critică a procedurilor de diagnostic și tratament inclusiv prin prisma raportului risc/benefi ciu. Acolo unde există date, sunt incluse și estimările de prognostic evolutiv pentru populaţii mai mari. Nivelul dovezilor și solidita-tea recomandării unui anumit tratament sunt cântarite și gradate în concordanţă cu scale predefi nite, așa este prezentat în Tabelele 1 și 2.

Experţii care fac parte din colectivele de redactare, au depus declaraţii privind eventuale relaţii ce pot fi per cepute ca surse reale sau potenţiale de confl ict de interese. Declaraţiile sunt arhivate la European Heart House, sediul central al Societăţii Europene de Cardio-logie. Orice modifi care referitoare la confl ictul de inte-rese ce survine în perioada de redactare trebuie adusă la cunoștinţa ESC. Raportul Grupului de Lucru a bene-fi ciat de sprijin fi nanciar integral din partea ESC, fi ind elaborat fără nicio implicare a industriei.

Comitetul pentru Ghiduri de Practică (CGP) al ESC supervizează și coordonează pregătirea noilor Ghiduri și a Documentelor de Consens al Experţilor elaborate de Grupul de Lucru, de către grupurile de experţi sau de către comitetele de consens. Comitetul este de ase-menea responsabil de procesul de aprobare a acestor Ghiduri precum și a Declaraţiilor și Documentelor de Consens al Experţilor. Odată ce documentul a fost fi na-lizat și aprobat de către toţi experţii implicaţi în Grupul de Lucru, este trimis unor specialiști externi pentru re-vizuire. Documentul este revizuit, iar in fi nal este apro-bat de CGP și ulterior publicat.

După publicare, o importanţă primordială o are dise-minarea mesajului. Versiunile de buzunar și versiunile ce pot fi descărcate pe PDA pot fi utilizate chiar la locul de acordare a îngrijirilor medicale. Unele observaţii au arătat că utilizatorii fi nali nu au, uneori, cunoștinţă de existenţa ghidurilor, sau pur și simplu nu le transpun în practică, acesta fi ind motivul pentru care programele de implementare a noilor ghiduri reprezintă o compo-


monar, aceasta poate conduce la insufi cienţă ventri-culară dreaptă acută ameninţătoare vital, dar potenţial reversibilă. EP este difi cil de diagnosticat și de multe ori poate rămâne neidentifi cată datorită tabloului cli-nic nespecifi c la prezentare. Diagnosticul precoce însă, are o importanţă fundamentală, deoarece instituirea imediată a tratamentului are o efi cienţă foarte mare. În funcţie de tabloul clinic la prezentare, scopul terapiei iniţiale este reprezentat fi e de restaurarea fl uxului san-guin prin artera pulmonară ocluzionată – manevră ce are ca rezultat salvarea vieţii, fi e are drept scop preve-nirea unor recurenţe precoce potenţial fatale. Atât tra-tamentul iniţial cât și anticoagularea pe termen lung, care sunt necesare pentru prevenţia secundară, trebuie să-și găsească justifi carea în cazul fi ecărui pacient prin rezultatele unei strategii diagnostice adecvate1.

Epidemiologia, factorii predispozanţi, istoricul natu-ral și fi ziopatologia EP benefi ciază de o descriere ex-tinsă în cadrul altor documente2-5. Acest document are drept scop descrierea metodelor validate și disponibile în mod curent în scopul diagnosticului și evaluării pro-gnosticului și a terapiei EP. În contrast cu ghidurile an-terioare, am decis să gradăm nivelurile de evidenţă ale procedurilor de diagnostic. Cele mai importante date provin din studii de evoluţie și de acurateţe efectuate pe scară largă. Studiile de acurateţe sunt concepute pentru a stabili caracteristicile unei metode de diagnostic în raport cu sensibilitatea și specifi citatea metodei, în ra-port cu metodele de diagnostic de referinţă (standard de aur). Studiile de evoluţie evaluează prognosticul pa-cientului în raport cu o anumită strategie terapeutică aplicată sau cu un anumit test de diagnostic utilizat. În ceea ce privește EP, măsura evoluţiei este reprezentată de către rata evenimentelor tromboembolice [trombo-za venoasă profundă (TVP) sau EP] survenite într-o durată de 3 luni de urmărire a pacienţilor la care nu s-a instituit tratamentul anticoagulant. Termenul com-parativ de referinţă este reprezentat de rata TVP sau a EP la pacienţii lăsaţi fără tratament după o angiogramă pulmonară convenţională negativă, și care se situează în jurul valorii de 1-2%, cu o limită superioară de 3% pentru un interval de confi denţă de 95 % și un interval de urmărire de 3 luni6. Avantajele studiilor de evoluţie este acela că sunt ușor de realizat în circumstanţe clinice normale, și de aceea rezulatele se pot generaliza. Aceste studii nu furnizează însă nicio informaţie referitoare la rezultate fals pozitive și eventualul exces de terapie.

Pentru gradarea nivelelor de evidenţă provenite din studiile de diagnostic sunt utilizate următoarele crite-rii:

Datele provenite din comparaţii multiple, studii de evoluţie sau metaanalize au fost considerate a fi de nivel de evidenţă A

Datele ce provin dintr-un singur studiu compar-ativ sau studiu de evoluţie important constituie nivelul de evidenţă B

Consesul experţilor şi/sau rezultatele derivate din studii mici comparative sau de evoluţie sunt considerate nivele de evidenţă C.

Prima ediţie a Ghidurilor Clinice de EP elaborate de către SEC și publicate în 2000 a făcut parte din docu-mentele cel mai frecvent descărcate de pe Eur Heart J Web Site7. Acest ghid îi este dedicat prof. Henri Deno-lin, fost președinte al ESC, Prof. Mireille Brochier fost președinte al Societăţii franceze de cardiologie, Prof. Jiri Widimski fost președinte al Societăţii Cehe de car-diologie și Prof. Mario Morpurgo, fost președinte al Grupului de Lucru de circulaţie pulmonară al ESC pre-cum și altor cardiologi eminenţi ce au netezit calea spre un diagnostic și un tratament mai efi cient al emboliei pulmonare acute.

EpidemiologieEP și TVP reprezintă două tipuri de prezentare clini-

că ale trombembolismului venos (TEV) și au în comun aceeași factori predispozanţi. În majoritatea cazurilor, EP este consecinţa TVP. Dintre pacienţii cu TVP, apro-ximativ 50% asociază EP asimptomatică evidenţiată prin CT pulmonară8. În 70% din cazurile de EP, TVP poate fi evidenţiată la nivelul membrelor inferioare prin uti lizarea unor metode de diagnostic cu sensibilita te adec vată5,9.

Epidemiologia TVP a fost recent revizuită4. Deși EP și TVP constituie manifestări ale aceleiași boli și anume TEV, EP are manifestări clinice distincte comparativ cu TVP. Riscul de deces ce derivă dintr-un episod iniţi-al sau recurent de EP este mai mare la pacienţii care prezintă EP decât la cei cu TVP. Din rezultatele studii-lor prospective de cohortă, rata de fatalitate a cazurilor acute de EP se situează între 7 și 11%.11 De asemenea, probabilitatea ca o recurenţă să fi e tot EP, este de 3 ori mai mare după o EP iniţială decât după o TVP iniţială (cca 60% după EP vs. 20% după TVP).11

Conform datelor colectate între anii 1979 și 1999, prevalenţa EP în rândul pacienţilor spitalizaţi în SUA a fost de 0.4%12. Deși au fost diagnosticate cu EP doar 40-53 la 100000 persoane/an, incidenţa anuală estimată în SUA a fost de 600000 de cazuri13. Aceste rezultate nu au corespondent în Europa. Dintre registrele naţionale, o analiză a 2356 autopsii efectuate în 1987 pe 79% din decesele locuitorilor orașului Malmo (Suedia), a relevat



pentru o populaţie de 230000 de locuitori prezenţa TVP la 595 (25%) cazuri, în timp ce EP a fost evidenţiată în 431 (18.3%) din cazuri14. În 308 autopsii (13.1%), EP a fost considerată principala cauză de deces. Incidenţa EP diagnosticată prin scintigrafi e pulmonară în aceeași perioadă de timp și pentru același grup populaţional a fost de numai 48 cazuri (2%) în regiunea Malmo.Ţinând cont de rezultatele provenite din autopsii, de la fl ebografi i și din scintigrafi ile pulmonare, autorii esti-mează incidenţa TVP în orașul Malmo la 42.5/10000 locuitori/an. Din recalcularea datelor însă, reiese că in-cidenţa EP a fost 20.8/10000 locuitori/an14. Într-un stu-diu comunitar mai recent ce a cuprins 342000 locuitori din Brittany, Franţa, incidenţa TVP și EP a fost de 18,3 și respectiv 6.0/10000 locuitori/an. Totuși, nu au fost disponibile datele provenind din autopsii15. Incidenţa reală a EP este greu de apreciat datorită prezentării cli-nice nespecifi ce.

Factorii predispozanţiDeși EP poate să apară la pacienţi fără factori predis-

pozanţi identifi cabili, unul sau mai mulţi dintre acești factori sunt de obicei identifi caţi (EP secundară). Pro-porţia pacienţilor cu EP idiopatică sau neprovocată a fost de 20% în International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER)17.

TEV este considerat în prezent ca rezultat al inter-acţiunii dintre factorii de risc ce ţin de pacient și facto-rii de risc situaţionali. Factorii predispozanţi ce ţin de pa cient sunt de obicei permanenţi, în timp ce factorii pre dispozanţi situaţionali sunt mai frecvent temporari (Tabelul 3).

Factorii predispozanţi ce ţin de pacient includ vârsta, antecedentele de TEV, cancerul activ, bolile neurologi-ce cu pareză a extremităţilor, afecţiuni ce se soldează cu imobilizare prelungită la pat, precum și insufi cienţa cardiacă și respiratorie acută, trombofi lia congenitală sau dobândită, terapia de substituţie hormonală, și tra-tamentul contraceptiv.

Incidenţa TEV crește exponenţial cu vârsta atât în cazul EP idiopatice cât și al celei secundare14-15. Vârsta medie a pacienţilor cu EP acută este de 62 de ani; apro-ximativ 65% dintre pacienţi au 60 de ani sau peste. La pacienţii de peste 80 de ani, sunt observate rate de opt ori mai mari comparativ cu cei sub 50 de ani. Identifi -carea și estimarea importanţei relative a factorilor pre-dispozanţi poate fi utilă atât în evaluarea probabilităţii clinice în scop diagnostic cât și pentru deciziile ce pri-vesc prevenţia primară. Totuși, conform unei evaluări recente efectuate în 358 de spitale din 32 de ţări, au pri-mit profi laxie adecvată doar 58.5% dintre pacienţii cu

risc de TEV datorat cauzelor medicale și 39.5% dintre pacienţii cu risc de TEV datorat cauzelor chirurgicale.

Tabel 3. Factorii predispozanţi pentru trombembolismul venos

Factori predispozanţidependenţi de pacient

dependenţi de condiţia clinică

Factori predispozanţi puternici (odds ratio >10)Fractura (de şold sau de membru inferior) 3Protezare de şold sau genunchi 3Intervenţie chirurgicală majoră 3Traumatism major 3Lezarea măduvei spinării 3Factori predispozanţi moderaţi (odds ratio 2-9)Artroscopia genunchiului 3Linie venoasă centrală 3Chimioterapie 3Insufi cienţă cardiacă sau respiratorie cronică 3Terapia de substituţie hormonală 3Malignitate 3Tratament contraceptiv oral 3Accident vascular cerebral cu paralizie 3Sarcină / postpartum 3TVP în antecedente 3Trombofi lia 3Factori predispozanţi slabi (odds ratio <2)Repaus la pat >3 zile 3Imobilizare în poziţie şezând (de exemplu: călătoria prelungită cu maşina sau avionul)

3

Vârsta avansată 3Chirurgia laparoscopică (de exemplu, colecistectomia) 3Obezitatea 3Sarcina / antepartum 3Vene varicoase 3

Datele sunt modificate şi provin din sursa bibliografică 2. Acest articol a fost publicat în Circulation, vol.107, Ander-son FA Jr, Spencer FA. Risk factors for venous thrombembolism, I-9-I-16. © (2003) American Heart Association, Inc.

Recent a fost semnalată asocierea dintre EP idio-patică și evenimentele cardiovasculare22,23. Rapoartele privind existenţa unui risc crescut de EP la pacienţii obezi, fumători și la pacienţii ce asociază hipertensiune arterială sistemică sau sindrom metabolic au reînnoit interesul cu privire la corelaţiile dintre trombembolis-mul arterial și TEV.

Evoluţia naturală a boliiDeoarece EP este în cele mai multe cazuri o conse-

cinţă a TVP, evoluţia naturală a TEV trebuie avută în vedere ca un tot în locul abordării separate a TVP și a EP.

Studiile iniţiale privind evoluţia naturală a TEV au fost desfășurate în clinici de chirurgie ortopedică în cursul anilor 196024. Un raport de referinţă a arătat că, la aproximativ 30% din pacienţi, TEV a debutat cu TVP la nivelul gambei. În aproximativ o treime din cazuri TVP, s-a remis spontan după câteva zile, nu s-a extins la aproximativ 40% din cazuri, dar la 25% din cazuri a evo-


luat către TVP proximală și EP. Din momentul publi-cării acestui raport initial până în prezent, cunoștinţele privind evoluţia naturală a TEV s-au dezvoltat5,20,23,25-31.

Dovezile sugerează că, în general, TVP este mai pu-ţin frecventă decât o evidenţiază datele provenind din clinicile de chirurgie ortopedică. Riscul maxim de TEV după intervenţiile chirurgicale se înregistrează pe par-cursul primelor 2 săptămâni după intervenţie, dar ră-mâne ridicat pentru încă 2-3 luni. Profi laxia antitrom-botică reduce semnifi cativ riscul de TEV perioperator. Cu cât durata profi laxiei antitrombotice este mai lungă, cu atât incidenţa TEV este mai scăzută5,9.

Cei mai mulţi pacienţi cu TVP simptomatică au trombi proximali și în 40-50% din cazuri această situa-ţie se complică frecvent cu EP neînsoţită de simptome. EP asimptomatică este comună în etapa post-operato-rie, în mod particular la pacienţii cu TVP cărora nu li s-a administrat tratament profi lactic antitrombotic5,9.

EP apare la 3-7 zile după debutul TVP și poate fi fa-tală în decurs de o oră de la apariţia simptomelor în 10% din cazuri, diagnosticul clinic nefi ind recunoscut în majo ritatea cazurilor de deces. EP se manifestă prin șoc sau hipotensiune arterială în 5-10% din cazuri, și fără șoc în maxim 50% din cazuri, dar cu date de labo-rator ce atestă disfuncţiei și/sau a leziunilor ventricu-lare dreapte, indicând un prognostic mai puţin favo-rabil.32,33 După EP, defectele de perfuzie se remit com-plet la aproximativ două treimi din totalul pacienţilor34. Cele mai mult decese (>90%), par să survină la pacien-ţii netrataţi din cauza nerecunoașterii diagnosticului de EP35. Mai puţin de 10% din totalul deceselor au apărut la pacienţi trataţi5,9,13. Hipertensiunea pulmonară croni-că tromboembolică (HPTEC) a fost prezentă la 0.5-5% dintre pacienţii cu EP tratată5,9,36,37.

Frecvenţa TEV recurent este aceeași indiferent de tipul manifestării iniţiale (TVP sau EP). Ea este totuși mai mare la pacienţii cu TEV idiopatică. Riscul de EP fatală este mai mare după un episod anterior de TVP izolată, datorită tendinţei de repetiţie a tipului iniţial de prezentare în cazul recurenţelor succesive10,38. Fără anti coagulare, aproximativ 50% din pacienţii cu TVP proxi mală simptomatică sau EP, au o recădere a trom-bozei la 3 luni5,9. La pacienţii cu TEV în antecedente, care au fi nalizat o cură de tratament anticoagulant cu o durată de minim 3-12 luni, riscul EP fatale a fost de 0.19-0,49 evenimente per 100 pacienţi/ani, în funcţie de criteriile diagnostice aplicate38.

FiziopatologieConsecinţele EP acute sunt în primul rând hemodi-

namice și devin evidente când trombii embolici obstru-

ează mai mult de 30-50% din patul arterial pulmonar39. Contribuţia vasoconstricţiei pulmonare refl exe sau umo rale, documentată în EP experimentală, este mai puţin importantă la subiecţii umani40-43.

Embolii pulmonari non-trombotici sunt rari și au consecinţe fi ziopatologice și caracteristici clinice dife-rite (vezi Embolia pulmonară non-trombotică).

Cele mai importante consecinţe ale unui episod trombo embolic pulmonar sunt cele hemodinamice. Embolii mari și/sau multipli pot crește brusc rezistenţa vasculară până la un nivel al postsarcinii ce depășește capacitatea de adaptare a ventriculului drept (VD). Se poate instala moartea subită, de obicei prin disociaţie electromecanică44. Există și posibilitatea ca pacientul să prezinte sincope și/sau hipotensiune arterială, ce poate evolua spre șoc și deces datorită insufi cienţei VD. De-plasarea spre dreapta a septului interventricular poate să compromită și debitul cardiac sistemic, determinând apariţia disfuncţiei diastolice a ventriculului stâng (VS)45.

În cazul pacienţilor care supravieţuiesc după un epi-sod embolic acut, în pofi da insufi cienţei VD, senzorii sistemici activează sistemul simpatic. Stimularea ino-tropă și cronotropă, precum și mecanismul Frank-Star-ling determină creșterea presiunii arteriale pulmonare, ceea ce duce la refacerea fl uxului pulmonar restant, a umplerii și a debitului ventriculului stâng. Împreună cu vasoconstricţia sistemică, aceste mecanisme com-pensatorii pot stabiliza presiunea arterială sistemică.46 Acest fapt are o importanţă deosebită deoarece presi-unea aortică scăzută poate afecta perfuzia coronariană și funcţia VD. Nu este totuși de așteptat ca un perete VD non-precodiţionat, subţire, să genereze presiuni pulmonare medii de peste 40 mmHg39.

Deteriorarea hemodinamică secundară poate surve-ni, de obicei în primele 24-48 de ore, ca rezultat a em-boliei pulmonare recurente și/sau a deteriorării funcţi-ei VD. Acestea pot fi cauzate de recurenţe precoce, care sunt comune în cazul TEV nediagnosticat sau inadecvat tratat47. Pe de altă parte, stimularea inotropă și crono-tropă compensatorie poate fi insufi cientă pentru men-ţinerea funcţiei VD pe termen lung, chiar și în absenţa unor noi episoade embolice. Aceasta poate fi atribuită unei combinaţii potenţial defavorabile dintre creșterea necesarului de oxigen al VD și scăderea gradientului de perfuzie coronariană a VD. Ambele elemente contribu-ie la ischemie și disfuncţie și pot iniţia un cerc vicios cu rezultat fatal48. O boală cardiovasculară preexistentă poate infl uenţa efi cienţa mecanismelor compensatorii și, în consecinţă, poate afecta prognosticul17.



Insufi cienţa respiratorie în EP este în primul rând o consecinţă a dezechilibrelor hemodinamice. Câţiva factori pot contribui la hipoxia ce apare în timpul unui episod de EP49. Debitul cardiac scăzut duce la desatura-rea sângelui venos amestecat ce pătrunde în circulaţia pulmonară. Zonele cu debit scăzut și zonele cu debit crescut ale patului capilar, deservite de vase neobstru-ate, duc la alterarea raportului ventilaţie-perfuzie, con-tribuind astfel la hipoxemie. La aproximativ o treime dintre pacienţi, șuntul dreapta-stânga printr-un fora-men ovale patent, indus de un gradient de presiune in-versat între atriul drept și atriul stâng, poate determina hipoxemie severă și risc crescut de embolie paradoxală și accident vascular cerebral50.

Embolii mai mici și distali, chiar și cei care nu deter-mină afectare hemodinamică, pot produce arii de he-moragie alveolară pulmonară, având ca rezultat apari-ţia hemoptiziei, pleuritei și a efuziunilor pleurale, în ge-neral mici. Acest aspect clinic este cunoscut ca “infarct pulmonar”. Efectul său asupra schimburilor gazoase este în general redus, cu excepţia cazurilor pacienţilor cu boală cardio-respiratorie preexistentă.

Severitatea emboliei pulmonareSeveritatea EP trebuie înţeleasă mai degrabă ca esti-

mare individualizată a riscului de deces precoce ca ur-mare a EP și nu ca o consecinţă a aspectului anatomic, formei și distribuţiei intrapulmonare a embolilor. De aceea, ghidurile curente sugerează înlocuirea terme-nilor înșelători precum “masivă”, “submasivă” și “non-masivă” cu nivelul estimat al riscului de deces precoce prin EP.

Se poate astfel realiza o stratifi care a EP pe câteva nivele de risc de deces precoce (înţeles ca mortalitate intraspitalicească sau ca mortalitate la 30 de zile), baza-tă pe prezenţa unor markeri de risc. În scopuri practice, markerii utili pentru stratifi carea riscului în EP pot fi clasifi caţi în trei grupe (Tabelul 4).

Evaluarea clinică imediată la patul bolnavului pen-tru a identifi ca prezenţa sau absenţa markerilor clinici,

permite stratifi carea în EP cu risc înalt și EP cu risc non-înalt (Tabelul 5). Această clasifi care trebuie apli-cată și la pacienţii cu suspiciune de EP, deoarece ajută la alegerea strategiei de diagnostic și a managementului iniţial.

Tabelul 4. Markerii principali utili în stratifi carea embolismului pulmonar acut

Markeri clinici ŞocHipotensiune arterialăa

Markeri ai disfuncţiei VD Dilatarea VD, hipokinezie sau supraîncarcare de presiune la ecocardiografi eDilatarea VD la tomografi a computerizată spiralăCreşterea BNP sau proBNP-NTCreşterea presiunilor cardiace la cateterismul inimii drepte

Markeri ai leziunii miocardice

Troponine cardiace T sau I pozitiveb

BNP = peptidul natriuretic cerebral; proBNP-NT = proBNP N-terminal; CID = cateterismul inimii drepte; VD = ventriculul drept.aDefinit ca tensiunea arterială sistolică <90mmHg sau o cădere de tensiune >40 mmHg pentru >15 min dacă aceasta nu este determinată de o aritmie nou apărută, hipovolemie sau septicemie.bHeart-type fatty acid binding protein (H-FABP) este un nou marker din această categorie, dar care necesită confirmare ulterioară.

EP cu risc înalt este o urgenţă ameninţătoare de viaţă ce necesită o strategie diagnostică și terapeutică specifi -că (mortalitatea pe termen scurt >15%)17,51.

EP fără risc înalt poate fi stratifi cată ulterior, în func-ţie de prezenţa markerilor de disfuncţie VD și/sau de leziune miocardică, în EP cu risc intermediar și EP cu risc scăzut. EP cu risc intermediar este diagnosticată în prezenţa a cel puţin un marker pozitiv de disfuncţie a VD sau de leziune miocardică. EP cu risc scăzut este di-agnosticată atunci când toţi markerii de DVD și de le-ziune miocardică sunt negativi (mortalitate pe termen scurt <1%) [vezi deasemenea Evaluarea prognosticului și Tabelele A-E în datele suplimentare și pe pagina dedi-cată acestor ghiduri pe site-ul web al ESC (http://www.escardio.org/guidelines). Aceste date arată valorile dis-criminative pentru markerii cheie ai DVD și ai leziunii miocardice utilizată în trialuri clinice relevante care au evaluat prognosticul pacienţilor cu EP].

Tabelul 5. Stratifi carea riscului în funcţie de rata estimată a mortalităţii precoce asociată emboliei pulmonare

Riscul de deces precoce prin EPMarkeri de risc

Implicaţii terapeutice poten-ţialeCLINIC

(şoc sau hipotensiune arterială)Disfuncţia VD Leziune miocardică

RISC ÎNALT >15% + (+)a (+)a Tromboliză sau embolectomie

FĂRĂ

RISC

ÎNAL

T

Intermediar3-15%

- + + Internare în spital + -- +

Scăzut <1% - - - Externare precoce sau tratament la domiciliu

aÎn prezenţa şocului sau a hipotensiunii arteriale nu este necesară confirmarea disfuncţiei VD / leziunii miocardice pentru a stabili riscul crescut de deces precoce prin EP.

EP = embolie pulmonară; VD = ventriculul drept.


DIAGNOSTICÎn contextul acestui ghid și în scopul unui bun mana-gement clinic, noţiunea de “EP confi rmată” trebuie în-ţeleasă ca probabilitate sufi cient de înaltă de diagnostic ce indică nevoia unui tratament specifi c al EP. În același timp, “EP exclus” se defi nește ca o probabilitate sufi ci-ent de mică de prezenţă a EP în pofi da unui context cli-nic sugestiv. Acești termeni nu își propun să indice cu certitudine prezenţa sau absenţa unor emboli la nivelul patului arterial pulmonar.

Prezentare clinicăEvaluarea probabilităţii existenţei EP la un anumit

pacient în funcţie de tabloul clinic la prezentare, are o importanţă deosebită în interpretarea rezultatelor tes-telor diagnostice și în selectarea unei strategii de dia-gnostic corespunzătoare. În 90% din cazuri, suspiciu-nea de EP este formulată pe baza simptomelor clinice: dispnee, durere toracică și sincopă. În câteva studii se-riate, dispneea, tahipneea sau durerea toracică au fost prezente la mai mult de 90% dintre pacienţii cu EP52,53.

Sincopa, ca modalitate de prezentare a EP, este rar întâlnită dar poate indica o diminuare severă a rezervei hemodinamice. În cazurile cele mai severe pot fi pre-zente șocul și hipotensiunea arterială. Durerea toracică de tip pleuritic, combinată sau nu cu dispneea, repre-zintă unul dintre simptomele cel mai frecvent întâlnite la debutul EP (Tabelul 6).

Tabelul 6. Prevalenţa simptomelor şi semnelor fi zice la pacienţii cu suspiciune de EP confi rmată de diagnosticul fi nal

Diagnosticconfi rmat de EP

(n = 219)

Diagnosticde EP exclus

(n = 546)SimptomeDispnee 80% 59%Durere toracică (pleuritică) 52% 43%Durere toracică (substernală) 12% 8%Tuse 20% 25%Hemoptizie 11% 7%Sincopă 19% 11%Semne fi ziceTahipnee (≥ 20/min) 70% 68%Tahicardie (> 100/min) 26% 23%Semne de TVP 15% 10%Febră (> 38.50C) 7% 17%Cianoză 11% 9%

Date provenind din sursele 53 şi 55.

TVP = tromboză venoasă profundă.

Durerea este de regulă cauzată de iritaţia pleurală determinată de embolii distale ce produc așa-numitul infarct pulmonar sau de o hemoragie alveolară, une-ori însoţită de hemoptizie54. Dispneea izolată cu debut

rapid este determinată de regulă de EP centrală, care produce consecinţe hemodinamice mai evidente decât în cazul infarctului pulmonar. Uneori asociază durere retrosternală ce mimează angina pectorală, dar refl ectă de fapt ischemia ventriculului drept. Ocazional, debu-tul dispneei poate fi progresiv și să dureze câteva săptă-mâni, diagnosticul de EP fi ind stabilit prin excluderea altor cauze clasice de dispnee progresivă. La pacienţii cu insufi cienţă cardiacă preexistentă sau boală pulmo-nară, agravarea dispneei poate fi singurul simptom care indică prezenţa EP.

Cunoașterea factorilor predispozanţi ai TVP este esenţială în evaluarea probabilităţii prezenţei EP. Aceas ta probabilitate crește proporţional cu numărul facto rilor predispozanti. În 30% din cazuri însă, EP apare în absenţa oricărui factor de risc evidenţiabil (EP nepro vocată sau idiopatică). Semnele și simpto-mele clinice individuale nu sunt foarte utile, deoarece nu au sensibilitate și specifi citate (Tabelul 6). Radio-grafi a toracică este de regulă anormală, cele mai frec-vente aspecte întâlnite fi ind însă nespecifi ce (aplatizări atelectatice, efuziunile pleurale sau ascensionarea unui hemidiafragm)56. Radiografi a toracică poate fi însă foarte utilă în excluderea altor cauze de dispnee și dure-re toracică. EP se asociază în general cu hipoxemie, dar 20% dintre pacienţii cu EP au o saturaţie normală a oxi-genului și un gradient alveolo-arterial normal [D(A-a)O2]57. Semnele elecrocardiografi ce de suprasolicitare ventriculară dreaptă (unde T negative în derivaţiile V1-V4, aspect QR în V1, aspectul clasic S1Q3T3 sau blocul de ramură dreaptă incomplet) pot fi utile mai ales dacă sunt nou apărute58,59. Astfel de modifi cări, se asociază însă în general cu forme mai severe de EP, putând fi pe de altă parte întâlnite în suprasolicitarea ventriculară dreaptă de orice etiologie.

În rezumat, semnele clinice, simptomele și testele de laborator de rutină nu permit excluderea sau con-fi rmarea EP acut, având însă rol în creșterea gradul de suspiciune.

Evaluarea probabilităţii cliniceDeși simptomele individuale, semnele și testele co-

mune au sensibilitate și specifi citate limitată, combina-rea acestor variabile fi e prin aportul clinicianului, fi e conform unor reguli de predicţie, permit diferenţierea pacienţilor cu suspiciune de EP în categorii de proba-bilitate pretest corespunzătoare creșterii prevalenţei EP. Acest aspect a devenit elementul central în toate algo-ritmele de diagnostic a EP. Astfel, probabilitatea de EP apreciată post-test depinde nu numai de caracteristici-le testului respectiv, ci și de probabilitatea pre-test de



existenţă a EP. Implicaţiile practice vor fi detaliate în secţiunile ce urmează.

Valoarea implicită a judecatei clinice a fost evaluată într-o serie de trialuri clinice mari60-63, unul dintre ele fi ind Prospective Investigation On Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED)60. Din acest studiu au rezultat trei aspecte importante: (i) clasifi carea pacienţilor în trei categorii de probabilitate pentru EP are o mare acu-rateţe, prevalenţa EP crescând direct proporţional cu probabilitatea clinică (scăzută 9%; moderată 30%, mare 68%); (ii) 90% dintre pacienţii înrolaţi au avut probabi-litate mică sau medie (nu mare); (iii) pentru un rezultat identic la scintigrafi a pulmonară de ventilaţie-perfuzie (V/Q scan), prevalenţa EP a variat considerabil în func-ţie de probabilitatea clinică pre-test.60

Tabel 7. Reguli de predicţie clinică a EP: scorul Wells şi scorul Geneva revizuit

Scorul Geneva revizuit64 Scorul Wells65

Variabile Punctaj Variabile PunctajFactori predispozanţi Factori predispozanţi

Vârsta > 65 ani +1TVP şi EP în antecedente +3 TVP şi EP în antecedente +1.5Intervenţie chirurgicală şi fractură în ultima lună

+2 Intervenţie chirurgicală sau imobilizare

+1.5

Malignitate activă +2 Cancer +1Simptome Simptome

Durere unilaterală la nivelul membrului inferior

+3

Hemoptizie +2 Hemoptizie +1Semne clinice Semne clinice

Frecvenţa cardiacă75-94 bpm≥ 95 bpm

+3+5

Frecvenţa cardiacă>100 bpm +1.5

Durere la palpare la nivelul membrului inferior sau edem unilateral

+4 Semne clinice de TVP +3

Raţionament clinicPuţin probabil un alt diagnostic alternativ faţă de EP

+3

Probabilitate clinică Total Probabilitate clinică(3 nivele)

Total

Joasă 0-3 Joasă 0-1Intermediară 4-10 Intermediară 2-6Înaltă ≥ 11 Înaltă ≥ 7

Probabilitate clinică(2 nivele)EP puţin probabilă 0-4EP probabilă > 4

Principala limitare a raţionamentului clinic este lip sa de standardizare și imposibilitatea de a o însuși. Din acest motiv, în ultimii ani, au fost formulate câ-teva reguli explicite de predicţie clinică. Cel mai frec-vent utili zată este regula canadiană de predicţie clini-că formu lată de Wells și colaboratorii65 (Tabelul 7). Această regu lă a fost extensiv validată folosind atât o

schema tri-cate go rială (risc scăzut, moderat, înalt) cât și una bica te go rială (EP probabil sau improbabil). Este o schemă simplă ce se bazează pe informaţii ușor de obţinut. Repro duc ti bilitatea inter-observatori a acestei reguli a fost însă variabilă72-74 datorită ponderii crescute a elementelor ce permit subiectivitate (diagnostic alter-nativ mai puţin probabil decât EP). În Europa este uti-lizată de asemenea regula Geneva revizuită64. Aceasta este o regulă simplă, standardizată, bazată în totalitate pe variabile clinice. A fost de asemenea validată intern și extern, deși mai putin extensiv comparativ cu regula Wells. Indiferent de regula utilizată, proporţia pacienţi-lor cu EP este de aproximativ 10% pentru categoria cu risc scăzut, 30% la categoria cu risc moderat și 65% în cadrul categoriei cu risc înalt.

În concluzie, evaluarea clinică permite clasifi carea pacienţilor într-o categorie de probabilitate ce cores-punde unei prevalenţe crescute a EP, indiferent dacă încadrarea s-a realizat pe baza raţionamentului clinic sau utilizând o regulă validată de predicţie.

D-dimeriD-dimerii plasmatici sunt produși de degradare ai

fi brinei, și au fost extensiv cercetaţi în ultimii ani75-76. Nivelurile plasmatice de D-dimeri cresc în prezenţa unui tromb format acut, consecutiv activării simulta-ne a proceselor de coagulare și fi brinoliză. Întrucât un nivel normal al D-dimerilor plasmatici refl ectă impro-babilitatea existenţei unei TVP sau al unei EP, se poate considera că această determinare are o importantă va-loare predictivă negativă (VPN). Pe de altă parte, deși specifi citatea foarte mare pentru fi brină a D-dimerilor este cunoscută, specifi citatea fi brinei pentru TVP este redusă, ea fi ind produsă și într-o altă mare varietate de condiţii cum ar fi : neoplaziile, infl amaţiile, infecţiile, necrozele, disecţia de aortă, ceea ce conferă D-dime-rilor o valoarea predictivă pozitivă (VPP) scăzută. Din aceste motive, D-dimerii nu sunt utili pentru confi r-marea diagnosticului de EP. Există mai multe meto-de de determinare a D-dimerilor ce au caracteristici diferite75,76. Metoda cantitativă ELISA (enzyme-linked immunoabsorbent assay) și determinările ELISA deri-vate au o sensibilitate mai mare de 95% și o specifi citate de cca 40%, aceste metode putând fi utilizate pentru a exclude EP la pacienţii cu probabilitate pre-test scăzută și moderată. În departamentul de urgenţă, un rezultat negativ la testul D-dimer ELISA, poate exclude EP la cca 30% dintre pacienţi fără a impune efectuarea unor teste adiţionale.63,68,77,78 Studiile de evoluţie ce au utilizat determinarea D-dimerilor prin metoda Vidas au arătat că riscul de EP la 3 luni, la pacienţii ce nu au primit


tratament în baza negativităţii acestui test, a fost de sub 1%63,77-79 (Tabelul 8). Metodele cantitative ce folo-sesc derivaţi latex și aglutinarea sângelui integral au o sensibilitate mai scăzută ce variază între 85 și 90% fi -ind frecvent încadrate ca metode moderat sensibile de determinare75,76. Metoda cel mai mult evaluată într-un studiu de evoluţie a fost SimplyRED assays din studiul efectuat de Tinaquant și colab. Această metodă a eva-luat un risc de EP <1% la 3 luni în cazul pacienţilor la care nu s-a administrat tratament, pe baza asocierii unei probabilităţi clinice pre-test scăzută. Siguranţa ex-cluderii EP nu a fost însă validată în cazul pacienţilor ce asociază probabilitate clinică pre-test moderată dacă încadrarea s-a realizat folosind o schemă de probabi-litate structurată pe trei nivele. Dacă însă a fost utili-zată regula Wells dihotomizată, ce clasifi că pacienţii în categorii cu EP improbabil sau probabil, metodele de determinare cu sensibilitate moderată sunt apreciate ca sigure pentru excluderea EP la categoria de pacienţi cu EP improbabil (de exemplu, un scor ≤ 4 puncte).

Tabelul 8. Domeniul diagnostic al unor diferite determinări ale D-dimerilor utilizate pentru excluderea diagnosticului de EP acută conform studiilor de evoluţie

Serii Probabilitate clinică

Pacienţi (n) D-dimeri< 500 μg/L

[n (%)]

Riscul trombo-embolic la 3 luni

[%(95% CI)]D-dimerii Vidas63,67,77-79

Redusă sau moderatăa

3367 1184 (33%) 0.1 (0-0.5)

Tinaquant67,80 Redusăa 2071 857 (32%) 0.6 (0.2-1.4)SimpliRED68 Redusă 930 437 (47%) 0.2 (0-1.3)

Diagnosticul bazat pe determinarea D-dimerilor re-zi dă din specifi citatea acestora, caracteristică ce variază în funcţie de particularităţile fi ecărui pacient. Astfel, specifi citatea D-dimerilor în cazul pacienţilor cu suspi-ciune de EP scade proporţional cu vârsta și poate ajunge la ≤ 10% la pacienţii peste 80 ani81. Titrul D-dimerilor este de asemenea mult crescut la pacienţii cu cancer82,83, la pacientii spitalizaţi84 și în timpul sarcinii85,86. De ace-ea, numărul de pacienţi cu suspiciune de EP la care este necesară determinarea D-dimerilor în vederea exclu-derii diagnosticului de EP (se referă la numărul necesar de testări) variază între 3 în departamentul de urgenţă și 10 sau mai mult într-una din condiţiile specifi cate mai sus. Aprecierea necesităţii efectuării unei determi-nări a valorii D-dimerilor într-o situaţie dată, rămâne o pro ble mă de raţionament clinic.

În concluzie, un rezultat negativ obţinut cu un test D-dimer cu specifi citate înaltă permite excluderea în siguranţă a EP la pacienţii cu probabilitate clinică pre-test scăzută și moderată, în timp ce utilizarea testelor cu specifi citate moderată exclud EP numai la categoria de pacienţi cu probabilitate clinică pre-test scăzută.

În situaţiile în care se utilizează schema de probabi-litate pe două nivele (recent introdusă în practică), un rezultat negativ al testului D-dimer permite excluderea în siguranţă a EP doar la pacienţii cu probabilitate cli-nică pre-test scăzută, indiferent de tipul de test cu care s-a efectuat determinarea (teste cu sensibilitate mode-rată sau crescută).

Ultrasonografi a de compresie şi tomografi a venoa-să computerizatăLa 90% dintre pacienţi EP își are originea într-o TVP

de la nivelul membrelor inferioare87. Într-un studiu cla-sic ce a utilizat venografi a, TVP a fost evidenţiată la 70% dintre pacienţii cu EP dovedită86. În prezent, ultra-sonografi a de compresie (USC) la nivelul membrelor inferioare a înlocuit în majoritatea cazurilor venografi a pentru diagnosticul TVP. USC are în cazul TVP pro-ximale o sensibilitate de peste 90% și o specifi citate de aproximativ 95%89,90. USC permite evidenţierea TVP la 30-50% dintre pacienţii cu EP, iar identifi carea unei TVP proximale la un pacient la care se ridică suspiciu-nea de EP reprezintă un argument sufi cient pentru a iniţia tratamentul anticoagulant fără a mai efectua teste suplimentare91. În cazurile cu suspiciune de EP, exami-narea USC poate fi limitată la 4 puncte de examinare (coapsa și fosa poplitee). Singurul criteriu de diagnostic validat pentru TVP este compresibilitatea incompletă a venei, aspect care indică prezenţa unui tromb. Criteriile ce vizează parametrii de fl ux nu sunt fi dele. Aportul di-agnostic al USC la pacienţii cu suspiciune de EP poate fi crescut prin efectuarea unei ultrasonografi i complete ce include și evaluarea venelor distale. Într-un studiu recent, procentul pacienţilor cu EP la care a fost posi-bilă detectarea TVP a crescut de la 22% în cazurile la care s-a efectuat USC proximală la 43% prin folosirea USC complete, dar specifi citatea a scăzut proporţional de la 96 la 84%92. Înalta specifi citate pentru EP al unui rezultat pozitiv la USC este confi rmată de rezultatele unui mare trial clinic prospectiv ce a cuprins 524 paci-enţi cărora li s-a efectuat atât tomografi e computeriza-tă cu multi detecţie (MDCT) cât și USC. Sensibilitatea USC de a indica prezenţa EP confi rmată prin MDCT a fost de 38%, iar specifi citatea 99%91. Probabilitatea unui rezul tat pozitiv prin examinare USC la pacienţii cu sus-piciune de EP este mai mare în cazul celor ce asociază semne și simptome clinice la nivelul membrelor inferi-oare, comparativ cu pacienţii asimptomatici89,90.

Mai recent, venografi a prin tomografi e computeriza-tă s-a dovedit a fi o modalitate simplă de diagnostic al TVP la pacienţii cu suspiciune de EP, ea putând fi com-binată cu angiografi a CT toracică într-o procedură uni-



că ce necestă injectarea unei singure doze de substanţă de contrast. În recentul studiu PIOPED II, combinarea CT venoase cu angiografi a CT toracică a crescut sensi-bilitatea decelării EP de la 83% la 90%, având totodată o specifi citate similară (în jur de 95%)93,94 Creșterea co-respunzătoare a VPN a fost nesemnifi cativă. Din acest motiv, se apreciază că venografi a CT permite creșterea ratei de detecţie globală într-o proporţie mică de paci-enţi cu suspiciune de EP, adaugând în schimb o canti-tate mare de iradiere ce trebuie luată în considerare în special în cazul femeilor tinere95.

În concluzie, căutarea activă cu ajutorul USC a TVP proximale la pacienţii cu EP aduce rezultate pozitive la cca 20% dintre pacienţi. USC poate fi folosită atât ca procedură de siguranţă (backup) în scopul reducerii rezultatelor fals negative la pacienţii evaluaţi prin CT cu detecţie unică (vezi capitolul referitor la strategiile de diagnostic), cât și în scopul evitării unei examinări CT la pacienţii cu rezultat pozitiv sau cu contraindicaţie de administrare a substanţei de contrast și/sau risc de iradiere. Combinarea venografi ei CT cu angiografi a CT aduce un plus de iradiere și este inutilă când evaluarea se face prin CT cu multidetecţie (MDCT).

Scintigrafi a de ventilaţie-perfuzieScintigrafi a de ventilaţie-perfuzie (V/Q scan) este un

test valid, cu un aport diagnostic bine stabilit la paci-enţii cu suspiciune de EP. Testul s-a dovedit a fi foarte sigur și cu foarte puţine efecte adverse. Principiul de bază al testului este injectarea de technetium (Tc)-99m marcat cu particule formate din macroagregate de al-bumină ce blochează o proporţie redusă a capilarelor pulmonare și permite în acest fel evaluarea perfuziei pulmonare la acest nivel. În cazul ocluziei unei ramuri a arterei pulmonare, patul capilar periferic nu va mai fi capabil să primească particule, generând pe imaginile respective o arie “rece” . Scintigramele de perfuzie se combină cu studii de ventilaţie ce utilizează trasori ga-zoși multipli cum ar fi xenonul (Xe)-133, aerosoli mar-caţi cu Tc-99m sau microparticule de carbon marcate cu Tc-99m (Technegas). Obiectivul unei scintigrafi i de ventilaţie adiţionale este acela de a crește specifi citatea metodei prin identifi carea hipoventilaţiei secundare unei cauze non-embolice și care poate fi datorată vaso-constricţiei reactive (concordanţă ventilaţie-perfuzie). În caz contrar, în embolia pulmonară, ventilaţia este normală în segmentele cu hipoperfuzie (discordanţă ventilatie-perfuzie)96,97. În general, achiziţia imaginilor planare de ventilaţie și perfuzie se realizează în cel pu-ţin 6 proiecţii. Trasorii de ventilaţie marcaţi cu Tc-99m,

care (spre deosebire de situaţia din SUA) sunt aprobaţi pentru uz clinic în Europa, sunt consideraţi a fi traso-rii radioactivi preferaţi pentru imaginile de ventilaţie deoarece se depozitează în sistemul bronho-alveolar, fi ind eliminaţi doar într-o mică proporţie ceea ce per-mite achiziţia unor proiecţii multiple și o mai mare acurateţe de decelare a concordanţei dintre ventilaţie si perfuzie98,99. Conform Comisiei de protecţie radiologi-că (CPR), expunerea la radiaţii pentru un adult de talie medie la o scanare pulmonară cu 100 MBq de macroa-gregate albuminice marcate Tc-99m este de 1.1mSv, fi -ind semnifi cativ mai mică decât în cazul efectuării unui CT spiral (2-6 mSv)100. Comparativ, o radiografi e tora-cică eliberează o doză de cca 0.05 mSv.

Rezultatele scintigrafi ei pulmonare se încadrează frec vent în patru categorii, conform criteriilor stabi-lite în trialul nord-american PIOPED60: normal sau aproape normal, probabilitate de EP scăzută, interme-diară (non-diagnostică) și mare. Criteriile de clasifi care au constituit subiect de dezbatere și de revizuire101,102. Cu toate acestea, validitatea unei scintigrafi i de per-fuzie normală a fost evalată în câteva studii clinice de evoluţie, prospective, în care rata evenimentelor a fost scăzută103,104. În acest context se apreciază că neadminis-trarea terapiei anticoagulante la pacienţii cu scintigrafi e de ventilaţie normală este o strategie relativ sigură, ipo-teză recent confi rmată și într-un studiu randomizat ce a comparat V/Q scan cu CT105. În această serie mare, 247 de pacienţi (35.0%) au avut rezultate normale la scintigrafi e. Dintre aceștia, doar 2 pacienţi (0.8%) au prezentat TVP proximală la examinarea US și în conse-cinţă, au primit terapie anticoagulantă. Niciunul dintre ceilalţi 245 pacienţi rămași nu au avut vreun eveniment trombotic în timpul perioadei de urmărire. Unii radio-logi consideră că evidenţierea unui singur segment pul-monar în care există discordanţă între ventilaţie și per-fuzie este sufi cient pentru a pune cu mare probabilitate diagnosticul de EP. Într-adevăr, din totalul de 350 de pacienţi la care s-a identifi cat cel puţin un segment cu defect de perfuzie asociat cu ventilaţie focală normală, VPP a metodei a fost de 88% (95% CI, 84-91%)60,106-112. Această VPP constituie o dovadă sufi cientă a prezenţei EP ce justifi că instituirea tratamentului anticoagulant la majoritatea acestor pacienţi. Criterii PIOPED mai stricte pentru modelul de probabilitate înaltă (două sau mai multe segmente cu discordanţă ventilaţie/perfuzie) au o VPP mai mare pentru diagnosticul EP și asemenea rezultate sunt în general acceptate ca fi ind rezultate de confi rmare a EP. O analiză a recentului studiu PIOPED II confi rmă valoarea criteriului de probabilitate înaltă


obţinut la V/Q scan pentru confi rmarea diagnosticului de EP ca și utilitatea în excluderea EP la pacienţii la care scintigrafi a de ventilaţie este normală113. Unele centre efectuează doar faza de perfuzie a scintigrafi ei pulmo-nare și utilizează radiografi a toracică drept surogat al scintigrafi ei de ventilaţie. Aceasta nu reprezintă o stra-tegie de preferat în cazul în care scintigrafi a de perfuzie este anormală, fi ind însă acceptabilă pentru pacienţii la care radiografi a toracică este normală, situaţie în care orice defect de perfuzie va fi considerat că reprezintă discordanţa dintre ventilaţie și perfuzie114.

Frecvenţa mare a probabilităţii intermediare, non-di-agnostice a scintigrafi ei a stat la baza mai multor critici aduse metodei, deoarece aceasta sugerează necesitatea efectuării unor teste suplimentare pentru stabilirea di-agnosticului. Au fost propuse multiple strategii care să depășească cel puţin parţial aceast impas, cea mai importantă fi ind includerea în strategia de diagnostic a probabilităţii clinice115-117 și achiziţia datelor în mo-dul tomografi c118-120. Studii mai recente sugerează faptul că achiziţionarea datelor în modul tomografi c sub for-ma tomografi ei computerizată cu emisie de foton unic (SPECT) crește acurateţea diagnostică și reduce frec-venţa scintigrafi ilor non-diagnostice118-120. Imagistica SPECT poate permite chiar utilizarea automată a unor algoritmi de diagnostic pentru EP121.

În rezumat, o scintigrafi e de perfuzie normală con-feră siguranţă în excluderea diagnosticului de EP. Deși mai puţin validată, asocierea unei scintigrafi i de ven-tilaţie/perfuzie non-diagnostică la un pacient cu pro-babilitate clinică redusă de EP reprezintă un criteriu acceptabil pentru excluderea EP. O scintigrafi e V/Q cu probabilitate înaltă permite stabilirea cu aceeași înaltă probabilitate a diagnosticului de EP, dar pot fi necesare teste suplimentare în unele cazuri selecţionate care pre-zintă o probabilitate clinică redusă, deoarece scintigra-fi a V/Q, chiar cu probabilitate diagnostică înaltă, pre-zintă o PPV redusă. În toate celelalte combinaţii dintre rezultatele scintigramei V/Q și cele ale probabilităţii clinice vor fi necesare teste suplimentare.

Tomografi a computerizatăValoarea decizională a angio CT la pacienţii cu sus-

piciune de EP s-a modifi cat odată cu îmbunătăţirea parametrilor tehnologici ai metodei. Două reevaluări sistematice ale performanţei utilizării CT spiral cu de-tecţie unică în suspiciunile de EP au raportat o mare variabilitate atât în privinţa sensibilităţii (53-100%) cât și a specifi cităţii metodei (73-100%)122,123. Două studii clinice largi și cu o metodologie robustă, au raportat pentru CT spiral cu detecţie unică (SDCT) o sensibi-

litate de cca 70% și o specifi citate de 90%124,125. Rata angio gramelor necorespunzătore din punct de vedere tehnic datorită artefactelor de mișcare sau a opacifi erii insufi ciente a vaselor pulmonare a fost 5-8%. Din acest motiv, un test SDCT negativ nu este sufi cient pentru a exclude diagnosticul de EP. În schimb, un rezultat SDCT negativ asociat cu absenţa TVP proximale a membrelor inferioare la pacienţi cu probabilitate clinică non-înaltă de EP a fost asociată cu un risc tromboembolic de 1% la 3 luni în cadrul unor studii ample de evoluţie61,78.

Odată cu introducerea MDCT cu rezoluţie spaţială și temporală mare și cu o foarte bună opacifi ere a pa-tului arterial, angioCT-ul a devenit, în practica zilni-că, metoda de elecţie pentru imagistica vascularizaţiei pulmonare în cazul suspiciunii clinice de EP. Metoda permite vizualizarea arborelui arterial pulmonar până la nivelul ultimului segment126-128. Deși a fost raportată o sensibilitate și o specifi citate de peste 90% în primele serii,129 recentul studiu PIOPED II, raportează o sensi-bilitate de 83% și o specifi citate de 96% pentru MDCT (utilizând în principal patru detectori)94. Cu toate că alegerea criteriilor de referinţă ce au stat la baza formu-lării criteriilor de diagnostic pentru EP au fost criticate, studiul a permis evidenţierea infl uenţei probabilităţii clinice asupra valorii predictive a MDCT. La pacienţii cu probabilitate clinică scăzută sau intermediară de EP apreciată prin scorul Wells, un rezultat CT negativ a avut o înaltă VPN pentru EP (96% și respectiv 89%), în timp ce VPN a fost doar 60% la cei cu probabilitate pre-test înaltă. Pe de altă parte, VPP a unui test CT pozitiv a fost ridicată (92-96%) la pacienţii cu probabilitate pre-test intermediară sau înaltă și mult mai redusă în cazul acelora cu probabilitate pretest pentru EP scăzută. Din acest motiv, clinicienii trebuie să fi e precauţi în rarele si-tuaţii în care există discordanţe între raţionamentul cli-nic și rezultatul MDCT. Patru studii recente furnizează dovezi în favoarea utilizării CT ca test unic ce permite excluderea EP. Într-un studiu prospectiv de manage-ment ce a inclus 756 pacienţi consecutivi, trimiși către camera de gardă cu suspiciunea de EP, s-a efectuat CT și US a membrelor inferioare pentru toţi pacienţii, in-diferent de probabilitatea clinică înaltă sau non-înaltă de EP, dacă aceștia asociau un test ELISA pozitiv pen-tru D-dimeri77. Proporţia pacienţilor la care s-a decelat TVP proximală la US în prezenţa unui MDCT negativ a fost doar de 3/324 (0.9%, 95% CI, 0.3-2.7%)67. În stu-diul Cristopher, s-a efectuat MDCT toracic la toţi paci-enţii cu EP probabilă conform scorului dichotomizat a lui Wells și cei cu test pozitiv pentru D-dimeri. Riscul tromboembolic la 3 luni pentru 1505 pacienţi care nu



au primit tratament anticoagulant pe baza rezultatului negativ la CT a fost redus (1.1%, 95%CI, 0.6-1.9%)67. Două alte studii randomizate și controlate au furnizat aceleași concluzii. Într-un studiu canadian ce a compa-rat scintigrafi a V/Q cu CT (în majoritate MDCT), doar 7 din 531 pacienţi cu CT negativ au avut TVP, unul singur având un eveniment tromboembolic în timpul perioadei de urmărire. Astfel, riscul tromboembolic la 3 luni ar fi fost 1.5% (95% CI, 0.8-2.9) în cazul în care s-ar fi folosit doar CT105. Un studiu european a compa-rat două strategii diagnostice bazate pe determinarea D-dimerilor și MDCT cu și fără efectuarea suplimenta-ră a examinării USC la membrele inferioare130. În braţul D-dimeri-MDCT, riscul tromboembolic la 3 luni a fost 0.3% (95% CI, 0.1-1.2%) dintre cei 627 pacienţi la care nu s-a efectuat tratament anticoagulant, atitudine baza-tă pe negativitatea testului la D-dimeri sau MDCT.

În concluzie, aceste date sugerează că un rezultat ne-gativ la MDCT reprezintă un criteriu fi abil de exclude-re a EP la pacienţii cu probabilitate clinică non-înaltă de EP. Necesitatea investigării suplimentare prin USC și/sau V/Q scan sau angio CT a pacienţilor cu MDCT negativ și probabilitate clinică înaltă de EP, este încă un subiect în dezbatere. De asemenea, un MDCT ce evi-denţiază prezenţa EP la nivel segmentar sau la un nivel mai proximal se constituie într-o bună dovadă în cazul pacienţilor ce au o probabilitate clinică non-redusă de EP. Deoarece VPP a MDCT este mai mică la pacienţii cu probabilitate clinică pretest redusă (58% în studiul PIOPED II)94, cel puţin în cazul unora, trebuiesc luate în considerare teste suplimentare. Întrucât specifi cita-tea și VPP a CTMD nu depind numai de probabilita-tea clinică ci și de nivelul cal mai proximal la care este situat trombusul, trebuie luată în discuţie efectuarea unor teste suplimentare la pacienţii cu probabilitate cli-nică redusă și tromb segmentar, în timp ce tratamentul anticoagulant are justifi care în condiţiile unui examen MDCT ce evidenţiază prezenţa unui tromb localizat la nivelul unei artere lobare sau într-un ram principal al arterei pulmonare.

Au existat controverse cu privire la rolul CT venoa-se, efectuată suplimentar faţă de angiografi a CT tora-cică în scopul diagnosticării EP. În studiul PIOPED II, sensibilitatea angiografi ei CT toracice combinată cu venografi a CT a fost 90%, comparativ cu 83% în cazul utilizării doar a angiografi ei CT67. Contribuţia abso-lută care poate fi atribuită venografi ei CT a fost însă modestă (detectarea adiţională a 14 din 824 pacienţi cu EP ca diagnostic de referinţă.). Acest rezultat se re-fl ectă într-o creștere de numai 2% a VPN (97 compa-rativ cu 95%). Venografi a CT combinată cu evaluarea

clinică, nu determină diferenţe semnifi cative ale VPN în comparaţie cu utilizarea doar a CT toracic. Absenţa utilităţii clinice a efectuării suplimentare a venografi -ei CT este susţinută de rezultatele studiilor de evoluţie discutate anterior67,77. Venografi a CT crește de aseme-nea substanţial nivelul de iradiere necesar examinării, în mod particular la nivel pelvin. Estimarea gradului de iradiere pelvină a variat considerabil în funcţie de protocoalele utilizate. Într-un studiu ce a folosit SDCT, doza de iradiere calculată a fost de aproximativ 2.2 mSv pentru toarce și 2.5 mSv pentru pelvis131, de două ori mai mare decât, de exemplu, la V/Q scan. Doza go-nadală pentru venografi a CT a fost cu două ordine de mărime superioară faţă de cea pentru arteriografi a CT. Interesant, rezultatele analizei unui subgrup de 711 pa-cienţi din PIOPED II la care s-a efectuat atât venografi e CT cât și USC au arătat o concordanţă de 95% între rezultatele obţinute în urma acestor teste93. De aseme-nea, pacienţii prezentând semne și simptome la nivelul membrelor inferioare au avut o probabilitate de opt ori mai mare să asocieze o TVP, în timp ce pacienţii cu is-toric de TVP au avut o probabilitate de două ori mai mare de rezultat pozitiv. De aceea, USC se poate folosi în locul venografi ei CT la cazurile ce au indicaţie (vezi strategiile de diagnostic).

O altă zonă de controversă este reprezentată de sem-nifi caţia clinică a unui EP segmentare izolate, de exem-plu identifi carea prin MDCT a unui trombus unic si-tuat la nivelul unei artere segmentare, situaţie ce a fost identifi cată la cca 1-5% dintre pacienţii cu suspiciune de EP cărora li s-a efectuat MDCT77,132,133. Într-adevăr, VPP a unor astfel de rezultate este scăzută, iar rezulta-tele studiilor de evoluţie sugerează că neinstituirea te-rapiei la astfel de pacienţi poate fi urmată de o evoluţie fără evenimente. USC poate avea un rol suplimentar în orientarea diagnosticului în aceste situaţii, cu scopul de a ne asigura că pacientul nu asociază o TVP care ar ne-cesita tratament anticoagulant. La pacienţii fără TVP și cu EP izolată subsegmentară nu se poate formula nicio recomandare din cauza lipsei actuale de dovezi.

În concluzie, un examen SDCT sau MDCT ce evi-denţiază un tromb situat la un nivel deasupra arterelor segmentare, poate fi considerat drept o dovadă adecvată a prezenţei EP în majoritatea cazurilor, în timp ce nece-sitatea instituirii tratamentului pentru trombii izolaţi, localizaţi subsegmentar este neclară în absenţa TVP. La pacienţii cu probabilitate clinică non-înaltă, un examen SDCT negativ trebuie combinat cu un examen USC ne-gativ pentru a putea exclude în siguranţă EP, în timp ce examinarea MDCT poate fi luată în considerare ca test


unic. Nu a fost încă stabilită necesitatea efectuării unor teste suplimentare în rarele cazuri în care se asociază un rezultat negativ la MDCT cu o probabilitate clinică înaltă.

Angiografi a pulmonarăAngiografi a pulmonară, o metodă diagnostică rafi -

nată, a fost considerată începând cu anii 1960 ca fi ind procedura standard în EP134. Era angiografi ei cu subs-tracţie digitalică a ameliorat calitatea imaginii. Criteri-ile angiografi ce directe de diagnostic pentru EP acută au fost defi nite cu 40 de ani în urmă și constau în vizu-alizarea directă a unui tromb, a unui defect de umplere sau a unui aspect de amputare a unei ramuri a arterei pulmonare. Prin angiografi e directă se pot vizualiza trombi cu dimensiuni de până la 1-2 mm situaţi la ni-velul ramurilor subsegmentare135. La nivel subsegmen-tar s-a evidenţiat însă o mare variabilitate interobserva-tori60. Alte semne indirecte includ: prezenţa unui fl ux lent al substanţei de contrast, hipoperfuzia regională și prezenţa unui fl ux venos pulmonar întârziat sau dimi-nuat, dar aceste criterii nu au fost validate și de aceea sunt considerate ca non-diagnostice.

Pentru a cuantifi ca extinderea obstrucţiei intralumi-nale, au fost utilizate scorul Miller134 în Europa și scorul Walsh în SUA136. Odată cu dezvoltarea și rafi narea an-gio-CT-ului pulmonar, angiografi a pulmonară directă cu injectare de contrast în artera pulmonară este rar efectuată ca procedură izolată de diagnostic.

Angiografi a pulmonară este o procedură invazivă și nu este lipsită de riscuri. Mortalitatea care poate fi atri buită angiografi ei pulmonare a fost de 0.2% (95%CI 0-0.3%) într-o metaanaliză pe 5 serii de pacienţi cumu-lând 5696 cazuri137. Rarele decese datorate procedurii au fost însă înregistrate la pacienţii foarte gravi, pre-zentând compromiterea hemodinamicii sau insufi ci-enţă respiratorie acută. Deși angiografi a pulmonară a fost considerată standardul de aur pentru diagnosticul sau excluderea EP, această investigaţie este acum rar utilizată, angiografi a CT neinvazivă oferind informaţii similare sau chiar mai bune. Ventriculografi a dreaptă este difi cil de interpretat și reprezintă în zilele noastre o metodă desuetă de a diagnostica disfuncţia de ventricul drept din EP acută, fi ind surclasată de ecocardiografi e și determinarea markerilor enzimatici. Mai mult, există un risc mult crescut de complicaţii hemoragice la pa-cienţii la care se efectuează tromboliză pentru EP di-agnosticată prin angiografi e pulmonară standard138,139. Dacă însă angiografi a a fost efectuată, este obligatorie măsurarea presiunilor din artera pulmonară.

În rezumat, angiografi a pulmonară este un test adec-vat, dar invaziv, fi ind util atunci când celelalte teste

imagistice neinvazive dau rezultate echivoce. În toate situaţiile în care se efectuează angiografi a, trebuie efec-tuate și măsurătorile de presiune.

Examenul ecocardiografi cDilatarea ventriculului drept se evidenţiază la cel

puţin 25% dintre pacienţii cu EP, identifi carea acestui aspect atât prin ecografi e cât și prin CT fi ind utilă în stratifi carea riscului. Criteriile ecografi ce utilizate pen-tru diagnosticul EP diferă de la un trial la altul, fi ind în general bazate pe măsurarea velocităţii jetului de regur-gitare tricuspidiană și măsurarea dimensiunilor ventri-cului drept. Datorită raportării unei sensibilităţi de 60-70%, un rezultat negativ nu poate exclude un EP116,140-

145. Pe de altă parte, semnele de supraîncărcare sau dis-funcţie de ventricul drept, se pot datora unei alte boli cardiace sau respiratorii concomitente, în absenţa EP146. Datele care sugerează că anumite semne ecocardiogra-fi ce ar avea o mai mare specifi citate sunt limitate147,148. Au fost comparate trei seturi de criterii ecografi ce pe un lot de 100 pacienţi simptomatici, 62% dintre aceștia provenind din unităţi de terapie intensivă. Criteriile ce au avut la bază atât perturbarea patternului de ejecţie al ventriculului drept (semnul 60-60) cât și deprimarea contractilităţii peretelui liber al VD comparativ cu ape-xul (semnul McConnell), par a avea o VPP mai mare chiar și în cazul în care există boli respiratorii asociate (Tabelul 9)148. Sunt necesare însă semne de suprasoli-citare de presiune pentru a preveni diagnosticul fals de EP la pacienţii cu hipokinezie/akinezie de perete liber al ventriculului drept secundară unui infarct de ventri-cul drept ce poate mima semnul McConnell.149 Pentru obţinerea diferiţilor indici de performanţă miocardică, a fost utilizată imagistica Doppler tisular, a cărei sen-sibilitate raportată a fost de 85-92%, metoda având o specifi citate de 78-92% pentru EP, dar datele sunt încă limitate150.

De aceea, ecocardiografi a nu este recomandată ca investigaţie de elecţie în strategia de diagnostic la paci-entul cu suspiciune de EP care este stabil hemodinamic și care are valori tensionale normale116.

La pacienţii cu suspiciune de EP și risc foarte înalt ce prezintă șoc sau hipotensiune arterială, absenţa semne-lor ecografi ce de supraîncărcare sau disfuncţie dreaptă exclude practic EP ca și etiologie a instabilităţii hemo-dinamice. Mai mult, ecocardiografi a poate fi utilă în diagnosticul diferenţial al etiologiei șocului prin detec-tarea tamponadei cardiace, al unei disfuncţii valvulare acute, a infarctului miocardic acut sau a hipovolemiei. Pe de altă parte, evidenţierea unor semne echivoce de supraîncărcare de presiune și disfuncţie a ventriculului



Strategii diagnosticeStrategia diagnostică în cazul EP este diferită în func-

tie de gradul de risc (înalt sau redus). Prevalenţa EP la pacienţii suspectaţi de această condiţie este în general scăzută (10-35%)67,68,71,77,160.

Angiografi a pulmonară, criteriul „gold standard”, este o tehnică invazivă, scumpă și uneori difi cil de inter-pretat6,161. Din acest motiv, este justifi cată abordarea diag nostică noninvazivă și o gamă largă de examinări para clinice: dozarea D-dimerilor plasmatici, ultrasono-grafi a venelor membrului inferior, scintigrafi a pulmo-nară V/Q și mai recent CT pulmonar au fost evaluate pentru a evita utilizarea angiografi ei pulmonare.

Aceste strategii au fost aplicate pacienţilor ce s-au pre-zentat în camera de gardă cu suspiciune de EP63,68,77,160 sau la care s-a ridicat suspiciunea de EP pe par -cursul spitalizării162. Într-un studiu recent, s-a dovedit că ignorarea strategiilor diagnostice și oprirea medica-ţiei anticoagulante, în pofi da suspiciunii clinice de EP, a fost urmată de creșterea semnifi cativă a episoadelor de TVP și moarte subită la urmărirea la 3 luni1. Tre-buie admis și faptul că abordarea cazurilor suspecte de EP poate fi diferită, în concordanţă cu posibilităţile de investigaţie locale. Cel mai utilizat algoritm diagnostic în suspiciunea de EP este prezentat în figurile 1și 2. În contrast, tabelul 10 furnizează informaţiile necesare pentru a crea un algoritm alternativ bazat pe dovezi.

Suspiciune de EP cu risc înaltDeși cea mai mare parte a dovezilor existente se re-

feră la EP cu risc redus (hemodinamic stabilă) ghidul abordează la început EP cu risc înalt, datorită riscului mare de deces, pacientul prezentându-se clinic în stare de șoc sau cu hipotensiune arterială.

drept la un pacient cu compromitere hemodinamică și suspiciune de EP, este înalt sugestivă și poate justifi ca o terapie agresivă dacă mijloacele de diagnostic trebuiesc limitate la investigaţii efectuate la patul bolnavului din cauza stării critice a acestuia. Această strategie de trata-ment a fost introdusă pe o serie de bolnavi în condiţiile întrunirii cumulate a criteriilor de probabilitate înaltă, index de șoc ≥ 1 (defi nit ca raportul dintre frecvenţa cardiacă și valoarea tensiunii arteriale sistolice) și dila-tare de ventricul drept la ecocardiografi e, cu prognostic acceptabil la 30 de zile151.

Explorarea concomitentă a venelor proximale în ve-derea decelării trombozei prin ultrasonografi e cu com-presie152 și căutarea trombilor în arterele pulmonare principale prin ecografi e transesofagiană, pot fi luate în considerare în situaţii clinice speciale153,154. În mod real, ecocardiografi a transesofagiană poate confi rma diag-nosticul în marea majoritate a cazurilor, datorită unei înalte prevalenţe a tromboembolismului bilateral în arterele pulmonare centrale la pacienţii cu deteriorare hemodinamică155. De asemenea, decelarea prin ecogra-fi e transesofagiană a trombilor la nivelul cordului drept la 4-18% dintre pacienţii cu EP, justifi că instituirea tra-tamentului156-159.

În concluzie, la pacientul cu suspiciune de EP în con-diţie critică, ecografi a la patul bolnavului este în mod particular utilă în managementul de urgenţă. La paci-entul cu șoc sau hipotensiune arterială, absenţa semne-lor ecocardiografi ce de supraîncărcare sau disfuncţie de ventricul drept, exclud practic EP ca și cauză de com-promitere hemodinamică. Rolul principal al ecografi ei la pacientul care nu este la risc foarte înalt este acela de stratifi care prognostică, prin încadrare în grupul de risc intermediar sau scăzut.

Tabelul 9. Valoarea diagnostică a trei seturi de semne ecocardiografi ce sugerând prezenţa EP acute în subgrupuri cu şi fără afecţiuni cardiorespiratorii cunoscute anterior

Pacienţi fără antecedente cunoscute de boli cardiopulmonare (n = 46) Pacienţi cu antecedente cunoscute de boli cardiopulmonare (n = 54)Criterii de

supraîncărcare a VDSemnul 60/60 Semnul McConnell Criterii de

supraîncărcare a VDSemnul 60/60 Semnul McConnell

Specifi citate (%) 78 100 100 21 89 100Sensibilitate (%) 81 25 19 80 26 20PPV (%) 90 100 100 65 82 100NPV (%) 64 37 35 36 40 40

Date provenind din sursa 148. Acest articol a fost publicat în American Journal of Cardiology, vol.90, Kurzyna M, Torbicki A, Pruszczyk P, Burlakowska B, Fijalkowska A, Kober J et al., Disturbed right ventricular ejection pattern as a new Doppler echocardiographic sign of acute pulmonary embolism, 507-511. © Elsevier 2002.

Criteriile de supraîncărcare a VD (140): prezenţa a ≥1 din următoarele patru semne: (i) tromb situat în cordul drept; (ii) diametrul diastolic al VD (incidenţa parasternală) > 30 mm sau un raport VD/VS >1; (iii) aplatizarea sistolică a septului interventricular şi (iv) timp de ascensiune < 90 ms sau gradient de presiune estimat pe fluxul de regurgitare tricuspidiană > 30 mmHg în absenţa hipertrofiei VD. Semnul 60/60148 este reprezentat de timpul de ascensiune la ejecţia VD < 60 ms în prezenţa unui gradient de presiune estimat pe fluxul de regurgitare tricuspidiană ≤ 60mmHg.

Semnul McConnell147: normokinezia şi/sau hiperkinezia segmentului apical al peretelui liber VD în pofida hipokineziei şi/sau akineziei restului peretelui liber al VD. Este necesară prezenţa concomitentă a semnelor ecocardiografice de supra-încărcare de presiune pentru a preveni un diagnostic fals de EP acută la pacienţii cu hipo/akinezie a peretelui liber al VD determinată de infarctul VD149.

VPP = valoare predictivă pozitivă; VPN = valoare predictivă negativă.


Sunt numeroase posibilităţi de prezentare clinice și de aceea diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu șo-cul cardiogen, disfuncţia valvulară acută, tamponada cardiacă și disecţia de aortă. Din acest motiv cel mai util test iniţial este ecocardiografi a care va arăta uzual semne indirecte de hipertensiune arterială pulmonară acută și supraîncărcare ventriculară dreaptă, dacă EP este la originea consecinţelor hemodinamice. Ocazio-nal pot fi evidenţiaţi ecografi c trombi pasageri în cor-dul drept156-159 și dacă examinarea ecografi că transeso-fagiană este disponibilă, se pot vizualiza uneori direct trombi în artera pulmonară153,155,163. Ecocardiografi a este recomandată la pacienţii instabili mai ales dacă nu sunt disponibile alte investigaţii deoarece diagnosticul de EP poate fi pus în mod acceptabil doar pe semnele ecocardiografi ce indirecte. În cazul unui pacient stabili-zat este bine ca diagnosticul să fi e confi rmat și prin alte metode. Exami narea CT poate să valideze diagnosticul datorită prezenţei trombului masiv în circulaţia pulmo-nară. Convenţional, angiografi a pulmonară ar trebui evitată la pacienţii instabili161, datorită riscului crescut

Tabelul 10. Criterii validate de diagnostic al EP la pacienţi fără şoc sau hipotensiune arterială (EP fără risc înalt) în conformitate cu probabilitatea clinică

Probabilitatea clinică de EPCriteriu diagnostic Scăzută Intermediară Înaltă

Angiografi e pulmonară normală + + +D-dimeri

Rezultat negativ la test de mare sensibilitate + + -Rezultat negativ la test de sensibilitate moderată

+ - -

Scintigrafi e V/QScan pulmonar normal + + +Scan pulmonar non-diagnostic + - -Scan pulmonar non-diagnostic şi CUS proximal negativ

+ + +/-

Angio CT toracicCT monodetector normal şi CUS proximal negativ

+ + +/-

Doar CT multidetector normal + + +/-

Confi rmarea emboliei pulmonareAngiografi e pulmonară evidenţiind EP + + +Scan V/Q cu probabilitate înaltă +/- + +TVP proximală evidenţiată prin CUS + + +Angio CT toracicSD sau MDCT spiral evidenţiază EP ( cel puţin la nivel segmentar)

+/- + +

SD sau MDCT spiral evidenţiază EP sub-segmentar +/- +/- +/-Criteriu valid (nu sunt necesare alte teste): + colorat verde.

Criteriu invalid (sunt necesare alte teste pentru validare): -, colorat roşu.

Criteriu controversat (sunt de luat în calcul teste suplimentare): +/-, colorat portocaliu.

* Scintigrafie pulmonară non-diagnostică: probabilitate scăzută sau intermediară la scintigrafia pulmonară, conform clasificării PIOPED (Prospective Investigation On Pulmonary Embolism Diagnosis study).

CUS = ultrasonografia cu compresie venoasă; TVP = tromboză venoasă profundă; EP = embolie pulmonară; V/Q scan = scintigrafie de ventilaţie-perfuzie.

Figura 1. propunere de algoritm diagnostic în cazul pacienţilor cu suspici-une de EP cu risc înalt, adică prezentând şoc sau hipotensiune arterială. *se consideră că CT nu este imediat disponibilă şi dacă starea clinică a pacien-tului permite doar efectuarea de teste diagnostice la patul bolnavului. #Eco-cardiografi a transesofagiană poate detecta trombi în arterele pulmonare într-o proporţie semnifi cativă la pacienţii cu supraîncărcare a VD şi EP care este confi rmată în fi nal de către examenul CT spiral; confi rmarea prezenţei TVP prin CUS poate ajuta de asemenea în procesul de luare a deciziilor.

Figura 2. propunere de algoritm diagnostic în cazul pacienţilor cu suspici-une de EP fără risc înalt (adică fără şoc sau hipotensiune arterială). Pot fi uti-lizate două scheme alternative de clasifi care pentru a evalua probabilitatea clinică: o schemă cu trei nivele (probabilitate clinică redusă, intermediară sau înaltă) sau o schemă cu două nivele (EP improbabilă sau probabilă). Când se utilizează o evaluare moderat sensibilă, determinarea D-dimerilor va fi limitată doar în cazul pacienţilor cu o probabilitate redusă sau „EP improbabilă” în timp ce evaluările cu sensibilitate înaltă pot fi utilizate în cazul pacienţilor cu probabilitate clinică înaltă sau intermediară de EP. De-terminarea D-dimerilor plasmatici este limitată în cazul suspiciunii de EP survenită la pacienţii spitalizaţi. *Tratament anticoagulant pentru EP. 1CT este considerat diagnostic pentru EP dacă trombul cel mai proximal este cel puţin segmentar. ‡Dacă examenul CT mono-detector este negativ, este necesar şi un examen ultrasonografi c negativ la nivelul proximal al venelor membrelor inferioare pentru a exclude EP în condiţii de siguranţă. #Dacă CT multidetector este negativ în cazul pacienţilor cu probabilitate clinică înaltă, sunt de luat în consideraţie investigaţii ulterioare înainte de a între-rupe un tratament specifi c adresat EP (vezi textul). EP, embolia pulmonară.



CUS poate evidenţia prezenţa unei tromboze venoa-se profunde într-un anumit număr de cazuri în care SDCT61,78 a fost negativ. Totuși, cele mai multe centre sunt echipate cu MDCT iar rezultatele studiilor au arătat că un rezultat negativ al examinării CT exclude cu siguranta EP și la pacienţii cu probabilitate clinică scăzută67,77. CUS a evidenţiat prezenţa TVP la 30-50% dintre pacienţii cu EP89,90, iar descoperirea unei trom-boze venoase proximale la pacienţii cu suspiciune de EP este sufi cientă să justifi ce terapia anticoagulantă fără alte investigaţii suplimentare91. Din acest motiv efectu-area CUS înaintea examinării CT este justifi cată la pa-cienţii care au contraindicaţii relative pentru examina-rea CT (insufi cienţă renală, alergie la substanţa de con-trast), permitând evitarea examinării CT la aceștia, dar specifi citatea pentru EP în cazul descoperirii unei TVP distale este semnifi cativ scăzută. CUS poate juca un rol și în stratifi carea riscului de EP deoarece evidenţierea unei TVP proximale crește riscul repetării episoadelor trombembolice la pacienţii cu diagnostic de EP169.

Rolul scintigrafi ei V/QÎn centrele în care scintigrafi a V/Q este accesibilă, ea

rămîne o opţiune valabilă pentru pacienţii cu niveluri crescute ale D-dimerilor plasmatici și contraindicaţii pentru examinarea CT, cum ar fi alergia la substanţa de contrast sau insufi cienţa renală. Scintigrafi a pulmona-ră V/Q este diagnostică în aproximativ 30-50% dintre cazurile ce se prezintă la camera de gardă cu suspiciune de EP52,60,62,107.

Numărul pacienţilor cu rezultate neconcludente ar putea fi redus dacă se ia în considerare și gradul de pro-babilitate clinică60. Într-adevăr pacienţii cu rezultate normale sau neconcludente la examinarea prin scinti-grafi e pulmonară și cu o probabilitate clinică scăzută de EP au o foarte mică prevalenţă a acesteia60,62,116. Valoa-rea predictiv negativă a combinaţiei scintigrafi e pulmo-nară V/Q plus examinarea clinică este mult ameliorată prin absenţa unei TVP la nivelul membrului inferior la examinarea CUS. Într-un studiu recent s-a demonstrat că diagnosticul de EP poate fi exclus în plus la încă 24% din pacienţi63 prin această combinaţie de examinări cli-nice și paraclinice, riscul tromboembolic la trei luni al acestor pacienţi lăsaţi netrataţi fi ind doar de 1.7%62.

Rezultatele unui alt studiu ce a combinat dozarea de D-dimeri plasmatici, realizarea unei scintigrafi i pulmo-nare și evaluare clinică au arătat că diagnosticul de EP a putut fi stabilit sau exclus la 89% dintre participanţii la studiu63.

de deces periprocedural dar și prin creșterea riscului hemoragic secundar tratamentului trombolitic138,139.

Suspiciune de EP cu risc scăzut Strategia bazată pe angio CTAngio CT a devenit principalul test imagistic uti-

lizat în cazurile suspecte de EP164,165. Scintigrafi a V/Q rămâne o opţiune valabilă dar utilizată mai rar datorită proporţiei crescute de rezultate neconcludente60. Angio CT-ul nu ar trebui să fi e totuși prima opţiune investiga-ţională deoarece cea mai mare parte a pacienţilor sus-pectaţi se dovedesc în fi nal a nu avea EP.

La pacienţii aduși în camera de gardă cu suspiciunea de EP, determinarea D-dimerilor plasmatici, combina-tă cu examenul clinic sunt primii pași de urmat. Aceas-tă strategie permite excluderea diagnosticului de EP la aproximativ 30% din pacienţi dar și stratifi carea la 3 luni a riscului tromboembolic al pacienţilor netrataţi careeste considerat acceptabil sub 1% (Tabel 8)63,67,68,77-80.

D-dimerii plasmatici nu trebuie măsuraţi la pacienţii cu probabilitate clinică mare de EP, datorită valorii ne-gative predictive reduse la acest grup de pacienţi166. De asemenea sunt puţin utili și la pacienţii spitalizaţi, de-oarece ar trebui investigaţi un număr mare de pacienţi pentru a obţine un rezultat negativ clinic relevant. În majoritatea centrelor, MDCT reprezintă a doua linie de investigaţii, la pacienţii cu nivel crescut al D-dimerilor plasmatici și prima linie de investigaţii la pacienţii cu probabilitate clinică mare.

SDCT și MDCT pot fi considerate diagnostice pen-tru EP când pun în evidenţă prezenţa trombului cel pu-ţin la nivelul unui segment al arterei pulmonare, mai ales dacă localizarea este proximală. În studii ample s-a dovedit că un rezultat negativ al MDCT exclude sigur diagnosticul de EP67,77,167,168. Datorită unei valori pre-dictive pozitive scăzute a SDCT acesta trebuie combi-nat cu ecografi a venoasă pentru a exclude în mod sigur EP61,78.

Au fost raportate rezultate fals negative ale SDCT61,78 și MDCT94 și în cazul unor pacienţi cu probabilitate clinică mare de a avea EP. Totuși aceste situaţii sunt re-lativ rare și riscul tromboembolic la 3 luni este scăzut la acest grup de pacienţi67 la care necesitatea de a efec-tua investigaţii suplimentare precum și natura acestora sunt controversate.

Rolul ultrasonografi ei cu compresie (CUS) a membru-lui pelvin

Rolul CUS este încă în discuţie. CUS este mandatară în cazul utilizării în strategia diagnostică a SDCT, da-torită sensibilităţii scăzute a acesteia124,125. Într-adevăr


grafi e pulmonară V/Q, evaluare clinică și CUS (iniţial la toţi pacienţii s-a realizat CUS care s-a repetat la 1 săptămână doar la pacienţii selectionaţi)105. Doar 6 pa-cienţi din cei 611 la care EP a fost exclusă au dezvoltat

Într-un alt studiu randomizat care a comparat trei strategii diagnostice, 99% din pacienţi au putut fi diag-nosticaţi în condiţii de siguranţă, fără a necesita angio-grafi e pulmonară sau CT, doar prin combinaţia scinti-

Recomandări: diagnostic Clasaa Nivelb

Suspiciune de EP cu risc înalt • În cazul EP cu risc înalt, sugerată de prezenţa şocului sau hipotensiunii arteriale, sunt indicate în scop diagnostic CT în urgenţă sau ecocardiografi a la patul bolnavului (în funcţie de

posibilităţile locale) I C

Suspiciune de EP fără risc înalt• În EP fără risc înalt este recomandat ca strategia diagnostică să se bazeze pe probabilitatea clinică evaluată în mod implicit sau prin utilizarea unei reguli validate de predicţie

I A

• Determinarea D-dimerilor plasmatici este recomandată a se face în departamentul de urgenţă pentru a reduce necesitatea expunerii nejustifi cate a pacientului la tehnici imagistice ce folosesc radiaţii, de preferat prin utilizarea unor determinări cu sensibilitate înaltă

I A

• CUS al membrului inferior pentru excluderea TVP trebuie luată în consideraţie la pacienţii selectionaţi, cu suspiciune de EP pentru a evita efectuarea altor investigaţii imagistice, dacă rezultatul este pozitiv

IIb B

• Nu este recomandată utilizarea în mod sistematic în scop diagnostic a ecocardiografi ei la pacienţii stabili hemodinamic III C

• Trebuie luată în consideraţie efectuarea angiografi ei pulmonare în cazul în care există o discrepanţă între tabloul clinic şi rezultatele testelor imagistice non-invazive IIa C

• Este recomandată utilizarea criteriilor validate pentru diagnosticul EP. Criteriile de diagnostic validate în funcţie de probabilizarea clinică a EP (redusă, intermediară sau înaltă) sunt prezentate în continuare (vezi şi Tabelul 10)

I B

Suspiciune de EP fără risc înaltProbabilitate clinică scăzută• Nivelul normal al D-dimerilor determinaţi pe teste de sensibilitate medie şi mare exclude EP I A• Scintigrafi a pulmonară de perfuzie normală exclude EP I A

• Scintigrafi e pulmonară V/Q non-diagnostică (probabilitate scăzută sau internediară) poate exclude EPîn particular când este combinată cu un rezultat negativ pe zona proximală la CUS

IIaI

BA

• Rezultatul negativ la MDCT exclude EP în condiţii de siguranţă I A

• Rezultat negativ la SDCT exclude EP doar dacă este combinată cu un rezultat negativ la CUS pe zona proximală I A

• Un rezultat cu probabilitate înaltă la scintigrafi a pulmonară V/Q poate confi rma EP dar...teste suplimentare pot fi luate în consideraţie la pacienţi selectionaţi pentru a confi rma EP

IIaIIb

BB

• Evidenţierea unei TVP proximale la CUS confi rma EP I B

• Dacă CUS evidenţiază doar TVP distală, trebuiesc efectuate investigaţii suplimentare pentru a confi rma diagnosticul de EP IIa B

• SDCT sau MDCT ce evidenţiază un trombus situat la nivel segmentar sau mult mai proximal confi rmă diagnosticul de EP I A

• Trebuie luate în consideraţie teste suplimentare pentru a confi rma diagnosticul de EP dacă SDCT sau MDCT evidenţiază doar trombi la nivel subsegmentar IIa BSuspiciune de EP fără risc înaltProbabilitate intermediară la examenul clinic• Nivelul normal al D-dimerilor printr-o metodă de mare sensibilitate exclude EP I A• Dacă nivelul D-dimerilor este normal dar metoda de determinare este mai puţin sensibilă, trebuie luate în consideraţie teste suplimentare IIa B

• Scintigrafi a de perfuzie normală exclude diagnosticul de EP I A

• În cazul unui scan V/Q non-diagnostic sunt necesare teste suplimentare pentru a exclude sau confi rma EP I B

• Un rezultat negativ la MDCT exclude EP I A

• Un rezultat negativ la SDCT exclude EP doar combinat cu un rezultat negativ la CUS pe regiunea proximală I A

• O probabilitate înaltă la scintigrafi a pulmonară V/Q confi rmă PE I A

• TVP proximală la CUS confi rmă EP I B

• Evidenţierea doar a TVP distală la CUS necesită investigaţii suplimentare IIa B

• Evidenţierea la SDCT sau MDCT a unui trombus la nivel segmentar sau mai proximal confi rmă EP I A

• În cazul evidenţierii trombilor la nivel subsegmentar sunt necesare teste suplimentare pentru a confi rma EP IIb BSuspiciune de EP fără risc înaltProbabilitate mare la examenul clinic• Nu este recomandată determinarea D-dimerilor când există o probabilitate clinică mare de EP, deoarece un rezultat normal nu exclude în mod cert EP chiar dacă se utilizează o

metodă cu sensibilitate înaltăIII C

• La pacienţii cu rezultate negative la CT, trebuie efectuate teste suplimentare pentru excluderea EP IIa B

• O probabilitate înaltă la scintigrafi a pulmonară de ventilaţie-perfuzie confi rmă diagnosticul de EP I A

• Evidenţierea unei TVP proximale la CUS confi rmă diagnosticul de EP I B

• Dacă CUS evidenţiază doar TVP distală, trebuiesc luate în consideraţie teste suplimentare IIb B

• SDCT sau MDCT evidenţiind un tromb segmentar sau mai proximal confi rmă diagnosticul de EP I A

• În cazul evidenţierii trombilor la nivel subsegmentar sunt necesare teste suplimentare pentru a confi rma diagnosticul de EP IIb BaClasa de recomandare.bNivel de evidenţă.

CUS = ultrasonografia cu compresie venoasă.



rata mortalităţii globale la 90 de zile a fost de 52.4% (95% CI, 43.3-62.1%) la pacienţii cu presiune sistoli-că < 90 mmHg comparativ cu 14.7% (95% CI, 13.3-16.2%) la pacienţii normotensivi171. Rezultatele din studiul MAPPET evidenţiază faptul că hipotensiunea sistemică defi nită ca SBP < 90 mmHg, sau o reducere cu peste 40 mmHg cel puţin 15 minute, ar comporta un risc mai mic comparativ cu șocul (mortalitatea in-traspitalicească de toate cauzele fi ind de 15.2% versus 24.5%)51. Totuși și în acest caz mortalitatea prognoza-tă este foarte mare și justifi că includerea pacientului într-o categorie de risc înalt, ce necesită un tratament agresiv precoce172.

În evoluţia pacienţilor cu EP poate apărea sincopa și/sau stopul cardio-respirator. În cele mai multe cazuri astfel de episoade sunt în relaţie cu hipotensiunea arte-rială sistemică prelungită și/sau șocul persistent, repre-zentând un marker de risc înalt. În cazurile rare de pa-cienţii care își recapătă cunoștiinţa și revin la o presiune arterială sanguină stabilă, evaluarea riscului trebuie să se facă individual. În toate cazurile însă trebuie luată în calcul severitatea disfuncţiei de VD și existenţa riscului embolic datorită prezenţei unui tromb în cordul drept sau în venele proximale ale membrului inferior.

În concluzie, șocul și hipotensiunea arterială persis-tentă sunt principalii markeri de risc crescut de moarte prematură în EP.

Markeri de disfuncţie ventriculară dreaptăEvidenţele ecografi ce ce sugerează disfuncţia de VD

au fost raportate a fi prezente la cel puţin 25% din pa-cienţii cu EP173. Două din șapte studii care au inclus în protocol și acești parametri au prezentat o estimare a riscului la pacienţii normotensivi cu EP140,175. La acești pacienţi detectarea ecografi că a disfuncţiei de VD are o sensibilitate de 56-61% și a fost asociată cu crește-rea mortalităţii premature cu 4-5%. Pacienţii cu EP și ecografi e cardiacă normală au un prognostic favorabil iar în ce privește mortalitatea intraspitalicească aceasta este sub 1% în majoritatea studiilor140-142 (Tabel 11).

Nu există o standardizare a criteriile ecografi ce de disfuncţie de VD care diferă în studiile realizate. Aces-tea includ: dilatarea VD, hipokinezia globală sau apica-lă, raportul crescut al diametrelor VD/VS, velocitatea crescută a jetului de regurgitare la tricuspidă173,176 (Ta-bel 11). În aceste condiţii, deoarece lipsește o defi ni-ţie ecografi că universal acceptată a disfuncţiei de VD, doar un rezultat integral normal la ecografi e poate fi considerat defi nitoriu pentru EP cu risc scăzut. Aceasta este în mod particular important deoarece în anumite trialuri ecografi ce, semne solitare de supraîncărcare a

ulterior TVP în perioada de urmărire, iar necesitatea repetării CUS a fost scăzută (s-a diagnosticat doar o TVP la 78 de examinări)105.

Rolul ecocardiografi eiEcocardiografi a nu deţine un rol major în diagnos-

ticarea EP cu risc scăzut deoarece are o sensibilitate limitată (60-70%)116,143-145 și o ecocardiografi e negativă nu reușeste excluderea EP. Specifi citatea metodei este în jur de 90% și o ecografi e ce evidenţiază disfuncţie de VD la un pacient cu probabilitate clinică intermediară sau mare de EP poate teoretic să înlăture necesitatea unor investigaţii suplimentare, deoarece probabili-tatea de EP este sufi cient de mare pentru a confi rma diagnosticul116,143-145. Totuși, cea mai mare parte a medi-cilor practicieni vor dori probabil mai multe dovezi ale prezenţei trombului, fi e la nivelul membrelor inferioa-re, fi e la nivelul arterelor pulmonare, pentru a confi rma diagnosticul de EP, înainte de a iniţia terapia anticoagu-lantă pentru o perioadă de câteva luni. Din acest motiv rolul principal al ecocardiografi ei în EP fără risc înalt, este acela de a stratifi ca riscul de la intermediar la scă-zut.

Zone de incertitudineÎn pofi da progreselor considerabile făcute în dia-

gnosticul EP, persistă câteva arii de incertitudine.Valoarea diagnostică și semnifi caţia clinică a unui

singur defect subsegmentar evidenţiat la MDCT este încă în discuţie iar decizia pentru continuarea inves-tigaţiilor, iniţierea sau nu a terapiei, trebuie făcută in-dividualizat. De asemenea, deși au fost raportate unele rezultate fals negative la examinarea MDCT la pacienţi cu mare probabilitate clinică94 de EP, este neclar dacă aceștia ar trebui trimiși pentru investigaţii suplimenta-re. În mod particular, referitor la angiografi a pulmona-ră aceasta nu mai este unanim acceptată ca standard de aur pentru diagnosticul EP. Rolul și raportul cost-efi -cienţă al CUS în suspiciunea de EP va trebui mai bine precizat și clarifi cat în viitor.

EVALUAREA PROGNOSTICĂ

Evaluarea clinică a statusului hemodinamic

Hipotensiunea arterială și șoculEvidenţele care defi neau semnifi caţia prognostică a

șocului și hipotensiunii arteriale în EP au fost recent re-vizuite33. Aceasta s-a datorat în mare parte rezultatelor provenind din două studii observaţionale - ICOPER și MAPPET17,51. În analiza post studiu din trialul ICOPER


prognostic prost179. Într-un studiu ulterior, ce a inclus 431 de pacienţi, raportul VD/VS > 0.9 a fost prezent la 64% din pacienţii cu EP iar valoarea NPV și PPV în ce privește mortalitatea la 30 de zile a fost de 92.3% respectiv 15.6%. Rolul predictiv al raportului VD/VS > 0.9 în ce privește mortalitatea la 30 de zile prin EP a fost de 5.17% (95% CI, 1.63-16.35, P=0,005) și s-a menţinut după ajustarea cu alţi factori de risc cum ar fi pneumo-nia, cancerul, BPOC și vârsta180.

Mai multe studii realizate pe grupe populaţionale mici sugerează că CT-scan contribuie la stratifi carea riscului pacienţilor cu diagnostic confi rmat de EP181. Marele lui aport constă în identifi carea pacienţilor cu risc scăzut, bazat pe absenţa dilatării de VD (Web Site Tabel A). Alte criterii derivate din examinarea CT, cum ar fi forma septului interventricular sau dimensiunile arterei pulmonare, s-au dovedit a nu fi relevante din punct de vedere prognostic, în timp ce evidenţele pri-vind construcţia unui index de obstrucţie vasculară CT derivat au fost irelevante182-184.

Peptidul natriuretic cerebral Disfuncţia ventriculară se asociază cu fenomenul de

întindere miocardică, ceea ce conduce la eliberarea de petid natriuretic cerebral (BNP). Există evidenţe majo-re că în EP nivelurile de BNP sau N-terminal proBNP (NT-proBNP) refl ectă severitatea disfuncţiei de VD și compromiterea hemodinamică185-188. Rapoarte recente sugerează că BNP sau NT-proBNP furnizează informa-ţii prognostice suplimentare faţă de ecografi a cardiacă ca și markerii de disfuncţie ai VD188,189.

Deși nivelurile crescute de BNP sau NT-proBNP sunt asociate cu un prognostic sumbru, valoarea lor PPV este scăzută (12-26%)(Web Site Tabel B). Pe de altă parte niveluri scăzute de BNP sau NT-proBNP pot fi utilizate cu succes în identifi carea pacienţilor cu un prognostic bun în ceea ce privește mortalitatea pe ter-men scurt sau evoluţia complicaţiilor clinice (NPV 94-100%)186,190-194.

Alţi markeri de disfuncţie a VDDistensia venelor jugulare, necauzată de tamponada

cardiacă sau de tumori mediastinale, poate fi un semn valoros de disfuncţie a VD la pacienţii cu PE. Alte sem-ne clinice cum ar fi sufl ul de regurgitare tricuspidiană și galopul de VD sunt mult mai subiective și pot con-duce la confuzii. Modifi cările recente de afectare a VD observate pe ECG cum ar fi inversiunea undelor T în V1-V4, aspectul de QR în V1, clasicul aspect S1Q3T3 și BRD complet sau incomplet, sunt utile, dar au o sen-sibilitate limitată.

Cateterizarea cordului drept permite evaluarea di-rectă a presiunilor de umplere a ventriculului drept

VD (cum ar fi creșterea gradientului maximal al insufi -cienţei tricuspidiene și reducerea timpului de accelera-re la ejecţia din VD) sunt considerate sufi ciente pentru a include pacientul în grupul cu disfuncţie de VD140. În plus faţă de disfuncţia de VD, ecocardiografi a mai poate identifi ca doi markeri specifi ci, fi ecare indicând dublarea riscului de mortalitate în PE: shunt dreapta-stânga printr-un foramen ovale patent și prezenţa unor trombi în cordul drept159,177.

Tomografi a computerizată CT-ul spiral cu substanţă de contrast utilizat pentru

angiografi a pulmonară, permite evaluarea raportului dimensiunilor VD/VS dar nu furnizează informaţii directe în ceea ce privește funcţia VD. În cazul SDCT, identifi carea cu precizie a dimensiunilor axelor scurte ale VD și VS reclamă verifi carea și calibrarea planuri-lor toracice transverse relevante. Un raport VD/VS > 1 a fost evidenţiat la 58% dintre 120 de pacienţi sta-bili hemodinamic, diagnosticaţi cu EP și a avut valoare prognostică pozitivă (PPV) de 10% în ceea ce privește mortalitatea (95% CI, 2.9-17.4%). Combinaţia VD/VS >1.0 și un index de obstrucţie vasculară calculat prin CT > 40%, crește PPV la 18.8% pentru mortalitatea prin EP la 3 luni. Valoarea predictivă a raportului VD/VS ≤ 1.0 pentru o evoluţie favorabilă a fost în schimb de 100% (95% CI, 94.3-100%).

Tabel 11 Trialuri majore care au investighat semnifi caţia prognostică a disfuncţiei de VD din EP evaluată prin ecocardiografi e

Autor n Caracteristicile pacientului

Criterii ecografi ce DeceseprematureRVD(+) vs

RVD(-)Goldhaber et al 101 Normotensivi Hipokinezie şi dilataţie de VD 4.3 vs 0%Ribeiro et al 126 Normotensivi şi

hipotensiviDisfuncţie de VD 12.8 vs 0%

Kasper et al 317 Normotensivi şi hipotensivi

VD > 30mm sau TI > 2.8 m/s 13 vs 0.9%

Grifoni et al 162 TAS ≥ 100 mmHg Cel puţin una din următoarele • VD > 30 mm sau VD/VS > 1• Mişcare sistolică paradoxală

a septului în sistolă• AcT < 90 ms sau TIPG > 30

mmHg

4.6 vs 0%

Kucher et al 1035 TAS ≥ 90mmHg Disfuncţie de VD 16.3 vs 9.4%aToate datele se referă la mortalitatea intraspitalicească secundară PE, exceptând mortalitatea globală la 30 de zile. RVD(+) pacienţi cu disfuncţie de VD; RVD (-) pacienţi cu funcţie normală a VD; TAS - presiunea arterială sistolică; TI - insuficienţă tricuspidiană; AcT - timp de accelerare la ejecţia VD; TIPG - gradient de vârf al insuficienţei tricuspidiene.

Două studii au raportat rezultate obţinute cu un CT multislice 16-detector. Un prim studiu pilot a desco-perit că un raport VD/VS > 0.9 măsurat în mod patru camere este superior măsurătorilor în plan axial în ceea ce privește identifi carea pacienţilor cu EP având un



O metaanaliză recentă a confi rmat faptul că niveluri-le crescute ale troponinelor au fost asociate cu creșterea mortalităţii la subgrupul pacienţilor stabili hemodina-mic (OR, 5.9; 95% Cl, 2.7-12.9)208.

Markeri noi de injurie miocardicăExistă puţine date în ceea ce privește valoarea prog-

nostică a altor biomarkeri de injurie miocardică în EP (Web Site Tabel C). Recent H-FABP (acizi grași de tip cardiac legaţi de proteine), un marker nou de injurie miocardică, a fost raportat ca fi ind superior determi-nării troponinelor sau mioglobinei, pentru stratifi carea riscului EP la internare. O valoare a H-FABP > 6 ng/ml a avut pentru mortalitatea prematură secundară PE o PPV și NPV de 23-37% și respectiv 96-100%209,210.

Combinarea markerilor de injurie miocardică și dis-funcţie aVD

Măsurarea simultană a troponinelor și a NT-proB-NP a permis stratifi carea mult mai precisă a riscului de mortalitate la pacienţii normotensivi cu EP (Web Site Tabel D). Mortalitatea secundară EP la 40 de zile, în grupul cu niveluri crescute ale troponinei T cât și NT-proBNP, a depășit 30%. Pacienţii cu niveluri cres-cute doar a NT-proBNP au avut o rată intermediară de morta litate (3.7%) în timp ce nivelurile scăzute ale am-bilor markeri au indicat un prognostic bun pe termen scurt189.

O abordare alternativă constă în combinarea ecocar-diografi ei cu determinarea valorilor troponinelor car-diace. Într-un trial recent combinaţia troponina I > 0.1 ng/ml și un raport VD/VS > 0.9 determinat ecocardio-grafi c a identifi cat un subgrup cu o mortalitate de toate cauzele de 38% la 30 de zile211. Menţinerea funcţiei VD fără semne biochimice de injurie miocardică a identi-fi cat în schimb grupul pacienţilor care au prezentat un prognostic excelent (Web Site Tabel E)193,211,212.

Datele disponibile nu permit propunerea unor nive-luri minime ale markerilor de afectare miocardică, ce ar putea fi utilizaţi pentru luarea unor decizii terapeu-tice la pacienţii cu EP fără risc crescut. Un studiu mul-ticentric randomizat, în curs de desfășurare, evaluează potenţialul benefi ciu al trombolizei la pacienţii normo-tensivi, care prezintă semne ecografi ce de disfuncţie de VD și au niveluri patologice ale troponinei.

În concluzie, injuria miocardică la pacienţii cu EP poate fi identifi cată prin determinarea troponinei T sau I. Rezultatele pozitive sunt asociate unui risc inter-mediar în ce privește mortalitatea pe termen scurt la pacienţii cu EP. Evaluarea prognostică bazată pe sem-

pre cum și a debitului cardiac de ejecţie, dar nu este reco mandată de rutină pentru stratifi carea riscului la pa cienţii cu EP.

În concluzie, disfuncţia de VD este corelată cu un risc mediu de mortalitate pe termen scurt la pacienţii care dezvoltă EP. Evaluarea prognostică bazată pe disfuncţia de VD este limitată prin lipsa consensului general asu-pra criteriilor acceptate, care în anumite trialuri includ doar semne izolate de hipertensiune arterială pulmo-nară secundară.

Markeri de afectare miocardică

Troponinele cardiaceEste cunoscut faptul că la necropsia pacienţilor care

au decedat prin EP masivă, au fost identifi cate uneori infarcte transmurale de VD, deși arterele coronare erau patente. Mai multe studii observaţionale au raportat niveluri crescute ale troponinelor în EP. În timp ce in-farctul de VD nu este în mod necesar singura sursă de troponină, niveluri crescute ale troponinelor au fost re-petat raportate ca fi ind asociate cu un prognostic sum-bru la pacienţii cu EP208 (Web Site Tabel C).

În studii recente prevalenţa testului troponin T pozi-tiv defi nit ca > 0.1ng/ml a fost raportată între 0%, 35% și 50% dintre pacienţii cu EP mică, medie și respectiv masivă. Un test trop-T pozitiv a fost asociat cu o mor-talitate intraspitalicească de 44% comparativ cu 3% în prezenţa unui test trop-T negativ (OR 15.2 95% CI, 1.2-190.4). Într-un alt studiu, nivelurile troponinei I și T au fost amândouă corelate cu mortalitatea intraspi-talicească și evoluţia clinică asociată complicaţiilor. O mortalitate intraspitalicească crescută a fost de aseme-nea raportată la pacienţii normotensivi cu EP utilizând valori minime pentru troponina T de 0.01 ng/ml (OR 21.0; 95% CI, 1.2-389.0). Repetarea testelor sanguine la 6-12 ore de la internare trebuie luată în considera-ţie deoarece rezultatele iniţiale negative se pot pozitiva ulterior, modifi care cu implicaţii prognostice. Un alt studiu derivat dintr-un trial terapeutic larg a analizat datele a 458 pacienţi consecutivi cu EP submasivă și a descoperit că 13.5% dintre aceștia au avut nivelurile troponinei I în primele 24 h de la internare >0.5 ng/ml. Creșterea nivelurilor troponinei a fost asociată cu un risc global de deces de 3.5 ori mai mare la urmărirea pe 3 luni. Prevalenţa concentraţiilor de TnI > 2.3 mg/l care corespund unor niveluri ce indică prezenţa infarctului miocardic a fost de 3.5% (95% CI; 2.0-5.6). Cele mai multe trialuri au raportat pentru nivelurile crescute ale troponinei asociate deceselor premature secundare EP, valori ale PPV cuprinse în intervalul 12-44%, cu o foar-te mare NPV (99-100%) independent de metoda de de-terminare sau de valoarea minimă utilizată.


are a riscului213. În acest model de risc au fost folosite 11 variabile clinice care au generat un scor ce permite caracterizarea mortalităţii la 30 de zile prin împărţirea pacienţilor în 5 clase de risc, variind de la foarte mic la foarte mare.

Nivelurile crescute ale creatininei serice au fost stu-diate și raportate a avea semnifi caţie prognostică rele-vantă la pacienţii cu EP17,189. Într-un alt studiu, nivelul D-dimerilor plasmatici sub 1500 μg/l a fost identifi cat cu o NPV de 99% în ceea ce privește prognoza mortali-tăţii de toate cauzele pe 3 luni217.

În concluzie, evaluarea clinică și de laborator gene-rează o serie de variabile care sunt implicate în prog-nosticul EP dar este importantă și luarea în considerare a condiţiei clinice preexistente a pacientului, care poate fi utilă în stratifi carea fi nală a riscului.

Strategia evaluării prognostice Pentru stratifi carea riscului și abordarea terapeutică

este necesar ca evaluarea prognostică să fi e efectuată concomitent cu stabilirea diagnosticului de EP.

Evaluarea riscului în EP se face în etape și începe cu evaluarea clinică și a statusului hemodinamic și conti-nuă prin realizarea testelor de laborator.

EP cu risc înalt este diagnosticată în prezenţa șocu-lui sau hipotensiunii arteriale persistente (defi nită prin tensiunea sistolică < 90 mmHg sau o scădere a presiunii arteriale sanguine de peste 40 mmHg pentru mai mult de 15 min, dacă nu este determinată de o aritmie nou instalată, hipovolemie sau sepsis) și reprezintă o urgen-ţă majoră care necesită management specifi c33,171.

În cazul pacienţilor normotensivi cu EP fără risc în-alt, prezenţa markerilor de disfuncţie a VD173 și/sau de injurie miocardică208 identifi că pacienţii cu risc inter-mediar. Este probabil că dintre acești pacienţi cei la care markerii de disfuncţie și injurie miocardică sunt pozi-tivi, să prezinte un risc mai mare decât pacienţii cu un singur set de markeri pozitivi (disfuncţie sau injurie). La aceștia, deși a fost raportată o mortalitate pe termen scurt de peste 30%, dovezile actuale nu sunt încă sufi ci-ente pentru a genera o concluzie fi nală189,211.

Pacienţii stabili hemodinamic și fără disfuncţie de VD sau afectare miocardică sunt consideraţi ca având EP cu risc scăzut. Un pacient cu EP fără risc înalt poate fi clasifi cat într-o categorie de EP cu risc scăzut doar dacă cel puţin unul dintre markerii de disfuncţie și unul de injurie miocardică pot fi evaluaţi.

Datele clinice și de laborator colectate de rutină pot să aibă de asemenea implicaţii prognostice în EP acută atunci când sunt integrate într-un scor ponderat (Tabe-lul 12). Un asemenea scor, care evaluează de asemenea

nele de afectare miocardică este limitată deoarece nu există încă criterii acceptate universal. Utilizarea noilor markeri de afectare miocardică asociaţi cu evaluarea semnelor de disfuncţie de VD poate însă îmbunătăţi semnifi cativ stratifi carea pacienţilor cu EP.

Markeri adiţionali de risc

Teste clinice și de laborator Din variabilele selectate în evaluarea clinică și para-

clinică a EP, unele au semnifi caţie prognostică. Multe dintre ele sunt în legătură cu comorbidităţilor pree-xistente la pacientul care dezvoltă EP și caracterizează mai puţin severitatea episodului de EP. De exemplu în studiul ICOPER, vârsta peste 70 ani, cancerul, insufi ci-enţa cardiacă congestivă și BPOC au fost identifi cate ca factori de prognostic17.

Au fost luate în studiu mai multe variabile clinice și ex-plorări de laborator și de asemenea au fost propuse169,213 și validate214,215 diferite scoruri de risc. Acestea au sco-pul de a identifi ca pacienţii cu risc scăzut169,214-216 care sunt potenţiali candidaţi pentru externare precoce și tratament ambulator, sau caută să identifi ce pacienţii cu risc înalt care ar putea benefi cia de un management terapeutic intensiv.

Tabelul 12. Predictori clinici utilizaţi în prognoza mortalităţii la 30 de zile la pacienţi cu EP

Variabila Punctaj• Vârsta • Sexul masculin• Cancerul• Insufi cienţa cardiacă • Boala pulmonară cronică• Frecvenţa cardiacă peste 110 b/min• Presiune sistolică >100 mmHg• Frecvenţa respiratorie > 30/min• Temperatura corporală < 36º C• Dezorientare, letargie, stupoare, coma• SaO2 <90%

• 1/an• 10• 30• 10• 10• 20• 30• 20• 20• 60• 20

Date preluate din referinţa 214

Categorii de risc la 30 de zile, mortalitate de toate cauzele %

Clasa I < 65 pct, 0%; Clasa II 66-85 pct, 1%; Clasa III 86-105 pct, 3,1%; Clasa IV 106-125 pct, 10,4%; Clasa V >125 pct, 24,4%: Risc scăzut prezintă clasele I şi II. SaO2 – pulsoximetrie.

Scorul prognostic Geneva utilizează un sistem de opt puncte și defi nește șase predictori de evoluţie nefavora-bilă: cancerul și hipotensiunea (TAS < 100 mmHg) - 2 puncte fi ecare; insufi cienţa cardiacă, tromboza venoasă profundă (TVP) în antecedente, hipoxemia arterială (PaO2<8kPa) și evidenţe ecografi ce de TVP - fi ecare 1 punct169. Sexul masculin, tahicardia, hipotermia, statu-sul mental alterat și o saturaţie scăzută a oxigenului ar-terial au fost de asemenea identifi caţi ca markeri clinici de prognostic și utilizaţi într-un model clinic de evalu-



miocardică221. Norepinefrina se pare că îmbunătăţește funcţia VD prin efect direct inotrop pozitiv, în ace-lași timp ameliorând și perfuzia coronariană la nivelul VD prin stimularea α-receptorilor vasculari periferici și creșterea presiunii sistemice. Nu există date clinice disponibile în ceea ce privește efectul norepinefrinei în EP iar utilizarea ei este actualmente limitată doar la pacienţii hipotensivi222. În serii reduse de pacienţi care au necesitat internare în unităţi de terapie intensivă pentru tratarea EP, s-a evidenţiat că administrarea de dobutamină a crescut debitul cardiac și a îmbunătăţit transportul oxigenului precum și oxigenarea tisulară la un nivel constant al pO2 arterială223. Într-un alt studiu realizat pe 10 pacienţi care prezentau EP cu index cardi-ac scăzut și cu tensiune arterială normală, o creștere de 35% a indexului cardiac a fost observată după adminis-trarea i.v. de dobutamină la doză moderată și fără a se modifi ca semnifi cativ frecvenţa cardiacă, presiunea ar-terială sistemică sau presiunea pulmonară medie224. În consecinţă, utilizarea dobutaminei și/sau a dopaminei poate fi considerată utilă la pacienţii normotensivi care prezintă EP cu index cardiac scăzut. Totuși este necesa-ră prudenţă, deoarece creșterea indexului cardiac peste valorile fi ziologice poate agrava dezechilibrul ventilaţie – perfuzie printr-o nouă redistribuire a fl uxului sangu-in din vasele obstruate în vasele neobstruate221,223. Epi-nefrina combină efectele benefi ce ale norepinefrinei și dobutaminei fără a prezenta efectul vasodilatator siste-mic al celei din urmă221. La pacienţii cu EP și stare de șoc, epinefrina poate exercita efecte benefi ce225.

Vasodilatatoarele scad presiunea arterială pulmona-ră și rezistenţa vasculară pulmonară, mai ales la ani-malele de experienţă și în mai mică măsură la pacienţii cu EP40,42. Principala problemă o constituie lipsa spe-cifi cităţii acestor droguri pentru circulaţia pulmonară după administrarea lor pe cale i.v. Pentru a depăși acest inconvenient, vasodilatatoarele ar putea fi administra-te inhalator226. Conform unor date care provin dintr-un studiu clinic de amploare mai redusă, inhalarea de oxid nitric poate îmbunătăţi statusul hemodinamic și schimburile gazoase la pacienţii cu EP227-229. Există pu-ţine date în ceea ce privește administrarea prostacicli-nei sub forma inhalatorie în tratamentul hipertensiunii arteriale pulmonare (HTAP) secundare EP226,230,231.

Date preliminare experimentale sugerează că levosi-mendanul poate reface circuitul alterat VD – sistem ar-terial pulmonar în EP, ca rezultat al acţiunii combinate de vasodilataţie pulmonară și creștere a contractilităţii VD232.

Există un interes din ce în ce mai mare privind uti-lizarea antagoniștilor endotelinei și a inhibitorilor

și condiţiile preexistente și comorbidităţile pacienţilor, poate fi de ajutor când se ia în consideraţie externarea precoce și tratamentul ambulator al pacienţilor cu risc aparent scăzut de EP.

Distribuţia anatomică și gradul de ocluzie a patului arterial pot fi evaluate prin angiografi e (scorurile Miller și Walsh), CT spiral (indicele de obstrucţie) și scinti-grafi e pulmonară. Totuși evaluarea anatomică pare a fi mai puţin relevantă pentru stratifi carea riscului, com-parativ cu evaluarea consecinţelor funcţionale (hemo-dinamice) ale EP, și nu este recomandată a fi efectuată în scop prognostic.

În concluzie, evaluarea statusului hemodinamic, a semnelor de disfuncţie a VD, a afectării miocardice precum și a altor factori clinici caracteristici pacientu-lui, este optimă pentru stratifi carea riscului.

Recomandări: evaluare prognostică Clasaa Nivelb

• Stratifi carea riscului iniţial pentru EP suspectată sau confi rmată pe prezenţa şocului sau hipotensiunii arteriale, este recomandată pentru a diferenţia pacienţii fără risc înalt de cei cu risc înalt de moarte prematură secundară EP

I B

• La pacienţii cu EP fără risc înalt trebuie realizată o stratifi care ulterioară în EP cu risc intermediar sau scăzut, bazată pe prezenţa mar-kerilor imagistici sau biochimici de disfuncţie a VD, respectiv afectarea miocardică.

IIa B

aClasa de recomandare.bNivel de evidenţă.

TRATAMENT

Suportul hemodinamic şi respiratorCauza principală de deces a pacienţilor prezentând

EP cu risc înalt, este insufi cienţa de pompă a VD cu scăderea debitului sistemic. Din acest motiv tratamen-tul suportiv este de importanţă vitală la pacienţii cu EP și insufi cienţa VD.

Studiile experimentale au indicat faptul că încărcarea volumică agresivă poate înrăutăţii funcţia VD produ-când dilatare excesivă și/sau declanșând un mecanism refl ex ce scade contractilitatea219. Pe de altă parte, un studiu clinic de amploare redusă a obiectivat o creștere a indexului cardiac de la 1.6 la 2.0 l/min/m2 după ad-ministrarea a 500 ml de dextran IV la pacienţii normo-tensivi cu EP și index cardiac scăzut220. Se pare, deci, că o încărcare lichidiană moderată poate să ajute la creș-terea debitului cardiac la pacienţii cu EP, normotensivi dar având un index cardiac scăzut.

Isoproterenolul, este un inotrop care induce și fe-nomene de vasodilataţie în teritoriul pulmonar, dar aceste efecte favorabile sunt limitate de către vasodi-lataţia periferică. Hipotensiunea arterială care rezultă poate conduce la scăderea perfuziei VD și la ischemia


Pulmonary Embolism Trial (USPET) a demonstrat o efi cacitate egală a urokinazei și a streptokinazei admi-nistrate i.v. pentru o perioadă de 12-24 ore246. În studii mai recente, randomizate247,248, administrarea a 100 mg rtPA injectată în 2 ore a condus la o îmbunătăţire he-modinamică și angiografi că mai rapidă, în comparaţie cu urokinaza injectată în 12-24 ore cu o rată de 4400 ui/h, deși la sfârșitul perioadei de injectare a urokinazei nu au fost observate diferenţe în ceea ce privește mor-talitatea faţă de terapia cu rtPA. În mod similar, admi-nistrarea rtPA în 2 ore este superioară unui regim de 12 ore cu streptokinază (la 100.000ui/h) dar nu au fost observate diferenţe când aceeași doză de streptokinază a fost administrată în 2 ore249,250. Mai mult, două trialuri care au comparat regimul de 2 ore de terapie cu 100 mg rtPA, cu o administrare de scurtă durată (15min) a 0.6 mg/kg de rtPA au raportat că nu există diferenţe semnifi cative între cele două regimuri, constatându-se doar o ușoară creștere a ratei sângerărilor în regimul de 2 ore251,252. Injectarea directă locală, prin cateterism al arterei pulmonare (la o doză redusă de trombolitic) s-a dovedit a nu avea nici un avantaj faţă de tromboliza sistemică pe cale i.v.253. Această abordare trebuie deci evitată, deoarece comportă un risc crescut de sângerare la locul de puncţie.

Regimurile trombolitice aprobate cu streptokinază, urokinază și rtPA sunt prezentate în tabelul 13. Rezul-tate hemodinamice satisfăcătoare au fost obţinute de asemenea cu un bolus dublu de reteplase, două injec-ţii (10 U) la interval de 30 minute254. Date preliminare, fără lot de control, par a susţine efi cacitatea și siguran-ţa utilizării tenecteplazei în EP255. Heparina nu trebuie injectată în același timp cu streptokinaza și urokinaza, dar poate fi administrată concomitent cu alteplase.

Tabelul 13 Regimuri terapeutice aprobate pentru tratamentul EP

Streptokinaza 250.000 UI ca doză de încărcare în 30 min urmată de 100.000 UI/h pentru 12-24hRegimul accelerat: 1.5 milioane UI în 2 ore

Urokinaza 4400 ui/kg ca doză de încărcare în 10 minute urmată de 4400 UI/kg pentru 12-24h.Regim accelerat: 3 milioane UI în 2 ore

rtPA100 mg în 2 ore sau 0.6 mg/kg în 15 min (cu doza maximă de 50 mg).

rtPA = activatorul plasminogelului tisular recombinant.

În general, aproximativ 92% dintre pacienţi pot fi clasifi caţi drept responderi la administrarea tromboli-zei pe baza îmbunătăţirii clinice și a parametrilor eco-grafi ci în primele 36 ore256. Cel mai mare benefi ciu este observat atunci când tratamentul este iniţiat în primele 48 ore de la debut243, dar tromboliza poate fi încă utilă și la pacienţi cu simptome în evoluţie de 6-14 zile257.

5-fosfo diesterazei în tratamentul EP. În diferite studii expe ri mentale blocarea receptorilor endotelinei a ate-nuat se veritatea HTAP cauzată de un episod de EP masi vă233,234. Injectarea de sildenafi l a redus de aseme-nea creș terea presiunii în artera pulmonară pe modele de EP expe ri mentală235,234.

Hipoxemia și hipocapnia sunt frecvent întâlnite la pacienţii cu EP, deși predomină cazurile cu forme cli-nice moderate. Un foramen ovale patent poate agrava hipoxemia datorată șuntului atunci când presiunea în atriul drept depășeste presiunea din atriul stâng177,237. Hipoxemia este de obicei reversibilă la administrarea de oxigen pe mască, ventilaţia mecanică fi ind rareori necesară. Consumul de oxigen trebuie scăzut și cu mă-suri ce reduc febra și agitaţia și de asemenea instituind ventilaţie asistată mecanic, dacă efortul respirator este excesiv. Când este necesară ventilaţia mecanică trebuie luate măsuri pentru a limita efectele sale adverse hemo-dinamice. În particular presiunea pozitivă intratoracică indusă de ventilaţia mecanică poate reduce întoarcerea venoasă și să înrăutăţească insufi cienţa VD la pacienţii cu EP masivă. Din acest motiv presiunea pozitivă tele-respiratorie trebuie aplicată cu prudenţă iar volumele curente mici (aproximativ 6 ml/kgcorp) trebuie utili-zate în încercarea de a menţine nivelul presiunii tele-respiratorii sub 30 cm coloană de H2O238.

În concluzie, suportul respirator și hemodinamic este necesar la pacienţii cu EP suspicionată sau confi r-mată ce prezintă șoc sau hipotensiune arterială.

Tromboliza Trialuri randomizate175,218,239-244 au demonstrat în

mod constant faptul că terapia trombolitică rezolvă rapid obstrucţia tromboembolică și are efecte benefi -ce asupra parametrilor hemodinamici. Într-un studiu clinic iniţial pe lot mic a fost observată o creștere de 80% a indexului cardiac și o reducere cu 40% a presiu-nii din artera pulmonară după 72 ore de la tratamentul cu streptokinază245. În studiul Plasminogen Activator Italian Multicenter Study II, angiografi ile seriate au evi-denţiat că 100 mg de rtPA au indus o reducere cu 12% a obstrucţiei vasculare la fi nalul unei perioade de admi-nistrare în perfuzie de 2 ore, în timp ce la pacienţii care primeau doar heparină, acest lucru nu s-a observat239. Acest efect al rtPA a fost asociat cu o reducere a pre-siunii medii în artera pulmonară cu 30% și o creștere cu 15% a indexului cardiac. Un alt studiu de amploare a demonstrat de asemenea o reducere semnifi cativă a debitului mediu tele-diastolic al VD la ecocardiografi a efectuată la 3 ore după tratamentul cu rtPA175.

În ceea ce privește comparaţia între diferitele regi-muri trombolitice, studiul Urokinase-Streptokinase



hemoragii gastrointestinale în ultima lună (Tabelul 14), pot deveni relative în cazul pacienţilor care prezin-tă EP cu risc înalt, ameninţătoare vital.

În concluzie, terapia trombolitică reprezintă trata-mentul de primă intenţie la pacienţii care prezintă EP cu risc înalt, cu șoc cardiogen și/sau hipotensiune ar-terială, având în această situaţie foarte puţine contra-indicaţii absolute. Utilizarea de rutină a trombolizei la pacienţii cu EP fără risc înalt nu este recomandată, dar poate fi luată în consideraţie la pacienţii selectionaţi cu EP având risc intermediar, după o verifi care atentă a tu-turor condiţiilor ce ar putea crește riscul de sângerare. Terapia trombolitică nu trebuie însă utilizată la pacienţi care prezintă EP cu risc scăzut.

Embolectomia pulmonară chirurgicală Prima embolectomie chirurgicală reușită a fost efec-

tuată în anul 1924264, cu câteva decade înainte de in-troducerea terapiei medicale pentru EP. Embolectomia a rămas pentru o lungă perioadă de timp o operaţie de salvare rară și există puţine date în ceea ce privește efi cacitatea și siguranţa ei. Mai recent, abordarea tera-peutică interdisciplinară a EP implică însă și chirur-gia cardiacă și a început să fi e practicată în mai multe centre265,266.

Clasic, embolectomia pulmonară era rezervată pa-cienţilor care ar fi necesitat resuscitare cardio-pulmo-nară. A fost de asemenea efectuată în cazul pacienţilor care prezentau contraindicaţii sau care au dezvoltat un răspuns inadecvat la tromboliză precum și în cazul pa-cienţilor cu foramen ovale și trombi intracardiaci256,265. Sistemul mobil de circulaţie extracorporeală asistată cu abordare percutană prin artera femurală poate fi util în situaţiile critice furnizând suportul circulator si oxige-nare și conferind astfel timp suplimentar pentru diag-nostic și tratament267-269. Într-o serie de cazuri au fost raportate embolectomii realizate și în cazul pacienţilor cu EP și disfuncţie de VD, care nu prezentau hipotensi-une arterială persistentă sau șoc270.

În centrele care practică de rutină intervenţile chi-rurgicale pe cord, embolectomia reprezintă o operaţie simplă. Rapid după inducerea anesteziei și practicarea sternotomiei mediane este realizat bypass-ul cardiopul-monar normotermic. În afara cazului când există do-cumentarea prezenţei unor trombi intracardiaci sau fo-ramen ovale patent, clamparea aortei și oprirea cordu-lui prin medicaţie cardioplegică, ar trebui evitată266,270. Printr-o incizie a trunchiului arterei pulmonare și de obicei și a ramului drept al acesteia, trombii pot fi în-depărtaţi utilizând instrumente boante de extragere a cheagului printr-o procedură de vizualizare directă.

În pofi da efectului instalat rapid, benefi ciile hemodi-namice ale trombolizei faţă de terapia cu heparina, par a fi limitate la primele zile. La o săptămână de la trata-ment, modifi cările gradului de obstrucţie vasculară218,239 și regresia disfuncţiei de VD258 nu sunt diferite la paci-enţii trataţi cu heparina versus pacienţi trataţi cu agenţi trombo litici.

Tabelul 14. Contraindicaţii ale terapiei trombolitice

Contraindicaţii absolute*:• AVC hemoragic sau de etiologie necunoscută survenit oricând în evoluţie• AVC ischemic survenit în ultimele 6 luni• Leziuni ale sistemului nervos central sau neoplasme• Traumatism major, intervenţie chirurgicală, sau traumatism cranian în ultimele 3 săptămâni• Hemoragie gastro-intestinală în ultima lună• Hemoragie cunoscută• Altă Contraindicaţii relative:• Accident cerebral ischemic tranzitor în ultimele 6 luni• Tratament cu anticoagulante orale• Graviditate sau în prima săptămână postpartum• Puncţii în zone incompresibile• Resuscitare cardio-pulmonară traumatică• HTA refractară la tratament (presiunea sistolică >180mmHg)• Boala hepatică severă• Endocardita infecţioasă• Ulcer peptic activ

Din referinţa 263.

*Contraindicaţiile trombolizei care sunt considerate absolute în infarctul miocardic acut, de exemplu, pot deveni relative în cazul pacientului cu EP cu risc înalt imediat ameninţat vital.

Terapia trombolitică comportă un risc semnifi cativ de sângerare, prezent în special atunci când coexistă condiţii clinice predispozante sau comorbidităţi. Su-marizarea datelor mai multor trialuri randomizate21

8,239,241,247,248,252,253,259-261 relevă o rată cumulativă de sân-gerări majore de 13% și o rată de hemoragii fatale sau intracraniene de 1.8%. În cele mai recente trialuri175,259, hemoragiile ameninţătoare vital au fost însă mai puţin întâlnite. Această evoluţie pare a fi în concordanţă cu observaţia că rata hemoragiilor legate de tromboliză este mai redusă de când au fost folosite metode ima-gistice noninvazive pentru a confi rma diagnosticul de EP262, o abordare strategică adoptată cu un trend ascen-dent în ultimii 10 ani. Efectele generale ale trombolizei asupra evoluţiei clinice a pacienţilor cu EP sunt difi cil de evaluat. Cu o singură excepţie259, trialurile privind tromboliza nu au fost concepute pentru a se adresa end-point-ului clinic. În cântărirea riscului sângerării com-parativ cu posibilul benefi ciu clinic, este important să ţinem cont de istoricul natural al bolii și să cuantifi căm cât mai exact prognosticul în funcţie de riscul înalt, in-termediar sau scăzut al EP. Din acest motiv, contrain-dicaţiile trombolizei care sunt considerate absolute în infarctul miocardic acut, de exemplu, intervenţii chi-rurgicale din ultimele 3 săptămâni sau prevenţia unei


dezobstrucţie prin cateter trebuie să fi e utilizate doar pentru arterele mari deoarece fragmentarea în ramu-rile mici pare a avea un benefi ciu redus și poate leza structurile vasculare având și un risc crescut de perfo-raţie279.

Ameliorarea hemodinamică poate fi impresionantă dacă se reușește fragmentarea cu succes a trombului. Este esenţial ca procedura să fi e încheiată în momentul în care hemodinamica s-a îmbunătăţit, indiferent de rezultatele angiografi ei. Îmbunătăţirea substanţială a fl uxului sanguin pulmonar poate apărea doar ca o mo-difi care modestă pe angiografi e.

Complicaţiile procedurilor percutanate includ le-ziuni locale la locul de puncţie, uzual vena femurală, perforaţia structurilor cardiace, tamponadă și reacţii la substanţa de contrast. Fluxul sangvin iliac și cel cav pot fi evaluate angiografi c deoarece obstrucţia produsă de trombusul remanent reprezintă rareori o problemă.

În concluzie, embolectomia sau fragmentarea prin cateter a cheagurilor proximale din artera pulmonară pot fi considerate ca o alternativă la tratamentul chirur-gical al pacienţilor care prezintă EP cu risc înalt atunci când tromboliza are CI absolute sau a eșuat.

Anticoagularea iniţialăTratamentul anticoagulant joacă un rol central în

managementul pacientului cu EP. Necesitatea terapiei anticoagulante imediate la pacienţii cu EP se bazează pe studiile iniţiale efectuate în 1960, care au demon-strat benefi ciul terapeutic al heparinei nefracţionate în comparaţie cu absenţa terapiei280. Obiectivele iniţiale ale tratamentului anticoagulant în EP sunt să prevină decesul și evenimentele recurente cu o rată acceptabilă a complicaţiilor.

Anticoagularea rapidă poate fi obţinută cu medica-ţia anticoagulantă parenterală cum ar fi heparina ne-fracţionată, heparinele cu greutate moleculară mică (LMWH) sau fondaparina281. Având în vedere rata crescută a mortalităţii la pacienţii netrataţi, tratamentul anticogulant trebuie luat în consideraţie la toţi pacienţii cu suspiciune de EP, în timp ce se așteaptă confi rmarea diagnosticului defi nitiv.

Tratamentul anticoagulant parenteral este de obi-cei urmat de administrarea orală a antivitaminelor K (AVK). Necesitatea administrării iniţiale de heparină, urmată de AVK, a fost stabilit de studii randomizate, controlate, care au dovedit superioritatea acestei aso-cieri comparativ cu monoterapia cu AVK. Rata recu-renţelor TVP la pacienţii care au primit doar AVK, a fost de trei ori mai mare, comparativ cu cei trataţi prin asocierea heparină plus AVK282. Dacă se administrează

Uneori până la refacerea funcţiei VD postoperator, poate fi necesară o perioadă mai lungă de bypass cardi-opulmonar. Sângerarea poate reprezenta o problemă la pacienţii care au primit tratament trombolitic preope-rator, deși tromboliza în antecedente nu mai reprezintă o contraindicaţie pentru embolectomia chirurgicală270. Plasarea intraoperatorie a unui fi ltru pe vena cavă ră-mâne controversată. În trecut rezultatele embolectomi-ei pulmonare au fost considerate slabe deoarece pro-cedura era grevată de o mare mortalitate271-273. Valori ale mortalităţii postembolectomie de 6-8% au fost ra-portate în cazul pacienţilor cu disfuncţie de VD, dar în absenţa șocului cardiogen sever256,266,270.

Pacienţii care se prezintă cu un episod acut de EP suprapus pe un istoric lung de dispnee și hipertensiune arterială pulmonară severă, vor prezenta cu probabili-tate crescută hipertensiune arterială pulmonară post-tromboembolică. Acești pacienţi nu sunt candidaţi pentru embolectomie, deoarece ei necesită endarterec-tomie pulmonară, o tehnică ce poate fi efectuată doar în anumite centre specializate274.

În concluzie cu tehnicile chirurgicale curente, em-bolectomia pulmonară reprezintă o opţiune terapeuti-că valoroasă pentru pacienţii care prezintă EP cu risc înalt la care tromboliza are contraindicaţii absolute sau a eșuat.

Embolectomia şi fragmentarea prin cateter percu-tanat În anumite situaţii critice, de EP cu risc înalt, tehni-

cile percutanate de dezobstrucţie a trunchiului arterei pulmonare, pot reprezenta o metodă efi cientă de salvare a vieţii pacientului275,276. Evidenţele actuale sunt limtate la câteva cazuri dar astfel de proceduri pot fi efectuate ca alternative la tromboliză când aceasta prezintă con-traindicaţii absolute, ca terapie adjuvantă când trom-boliza a eșuat în tentativa de a îmbunătăţi starea hemo-dinamică sau ca o alternativă la chirurgie atunci când accesul la bypass-ul cardiopulmonar nu este posibil.

Cateterul de sucţiune Greenfi eld a fost introdus în anul 1969277 și a rămas singurul dispozitiv aprobat de FDA. Fragmentarea și dispersia utilizând cateterele car-diace convenţionale275 sau catetere pulmonare special concepute pentru distrugerea trombului prin rotaţie278 au evoluat începând cu sfârșitul anilor 1980. Rezultate variabile au fost descrise utilizându-se dispozitivele ac-tuale, dar acestea nu au fost evaluate riguros în trialuri clinice. Introducerea unor dispozitive în interiorul ar-terei pulmonare (pe calea unor teci cu diametre variind între 6 și 11 F) necesită dexteritate în special dacă arte-ra pulmonară dreaptă este cea obstruată. Tehnicile de



trarea de heparină nefracţionată în ceea ce privește rata recurenţelor TEV (OR 0.63; 95%, Cl 0.33-1.18) și în ce privește sângerările majore (OR, 0.67; Cl 0.36-1.27). Mortalitatea globală a fost similară în cele două grupuri (OR 1.20; 95% Cl 0.59-2.45).

În tabelul 16 este prezentată o listă a heparinelor cu greutate moleculară mică aprobate actualmente pentru tratamentul EP. Și alte LMWH aprobate pentru trata-mentul TVP sunt utilizate uneori pentru tratamentul EP.

Tabelul 16. Regimurile de administrare subcutanată a heparinelor cu greutate moleculară joasă şi a fondaparinei aprobate pentru tratamentul emboliei pulmonare

Doza IntervalEnoxaparina 1,0 mg/kg

sau 1,5 mg/kg

La fi ecare 12 ore

O administrare pe zi*Tinzaparina 175 U/kg O administrare pe ziFondaparina 5 mg ( greutate corporală <50 kg )

7,5 mg ( greutatea corporală 50-100kg )10 mg ( greutatea corporală >100 kg )

O administrare pe zi

La pacienţii cu cancer, Dalteparina este aprobată pentru tratamentul de durată a TEV simptomatice (TVP proximală şi/sau EP asociat), în doza iniţială de 200 UI/kg s.c., doză unică zilnică (vezi pentru detalii prospectul medicamen-tului).

*Enoxaparina într-o unică administrare pe zi, în doză de 1.5 mg/kg este aprobată pentru tratamentul EP la pacienţii spitalizaţi în SUA, dar nu şi în toate ţările europene.

LMWH nu pot fi însă recomandate în tratamentul EP cu risc înalt și instabilitate hemodinamică, astfel de pacienţi fi ind excluși din trialurile randomizate ce au evaluat efi cacitatea și siguranţa acestor droguri în EP. Activitatea anti factor Xa (anti-Xa) nu trebuie moni-torizată de rutină la pacienţii ce primesc LMWH, dar trebuie evaluată la pacienţii cu insufi cienţă renală se-veră și de asemenea în timpul gravidităţii295. Momentul recoltării probei de sânge pentru determinarea nivelu-lui anti-Xa este la 4 ore după doza de dimineaţă, atunci atingându-se nivelul maxim al activităţii anti-Xa. Inter-valul terapeutic sugerat este de 0.6-1.0 UI/ml, pentru o administrare de două ori pe zi și un interval de 1.0-2.0 UI/ml pentru o singură administrare, cu toate că nicio recomandare nu este încă ferm fundamentată.

Datorită riscului de trombocitopenie indus de tera-pia cu heparină nefracţionată, este necesară monitori-zarea numărului trombocitelor. Fondaparina ca inhi-bitor selectiv al factorului Xa, administrată subcutanat la o doză ajustată la greutatea pacienţilor și fără a ne-cesita monitorizare, reprezintă o alternativă valoroasă la LMWH. Datorită timpului de înjumătăţire de 15-20 ore fondaparina poate fi administrată o singură dată pe zi, subcutanat. Un trial open-label ce a înrolat 2213 pacienti cu EP fără indicaţie de terapie trombolitică a evidenţiat faptul că tratamentul cu fondaparina în doză

heparină nefracţionată iv, se utilizează un bolus de 80 U/kg/h, urmat de o perfuzie continuă cu 18 U/kg/h283. Dozajul ulterior trebuie ajustat folosind valorile tim-pului de tromboplastină parţial activată (aPTT) astfel încât să se atingă un aPTT prelungit de 1.5-2.5 ori, co-respunzând valorilor terapeutice (Tabel 15).

Tabel 15. Ajustarea dozelor de heparină nefracţionată în funcţie de aPTT

aPTT Modifi carea dozelor

<35 sec (<1.2 ori timpul de control) 80 U/kg bolus urmat de creşterea ratei de perfuzie cu 4 U/kg/h

35-45 sec (1.2-1.5 ori timpul de control) 40 U/kg bolus urmat de creşterea ratei de perfuzie cu 2 U/kg/h

46-70 sec (1.5-2.3 ori timpul de control) Fără modifi cări71-90 sec (2.3-3.0 ori timpul de control) Se reduce rata de perfuzie cu 2 U/kg/h>90 sec (>3.0 ori timpul de control) Se opreşte perfuzia timp de 1 oră, apoi se reduce

rata de perfuzie cu 3 U/kg/hDate din referinţa 283. Acest articol a fost publicat în Arch Intern Med, Vol. 156, Raschke RA, Gollihare B, Peirce JC. The effectiveness of implementing the weight-based heparin nomogram as a practice guidelines, 1645-1649. Copyright © (1996) American Medical Association. All Rights reserved.

Legenda tabelului: aPTT = timpul de tromboplastină parţial activată

aPTT-ul trebuie determinat la 4-6 ore de la adminis-trarea bolusului și ulterior la 3 ore după fi ecare ajustare a dozajului sau o dată pe zi, când a fost atins nivelul terapeutic.

Trebuie reţinut că aPTT-ul nu este un marker perfect al intensităţii efectului anticoagulant al heparinei. De aceea nu este necesar a se crește rata de infuzie pes-te 1667 U/h (corespunzând la 40.000 U/ zi) deoarece antifactorul Xa furnizat de heparină este cel puţin de 0.35 UI/ml, chiar dacă valoarea aPTT este sub nivelul terapeutic284.

Heparinele cu greutate moleculară mică trebuie administrate cu prudenţă la pacienţii cu insufi cienţă renală și necesită ajustarea dozelor conform cu nive-lul anti-Xa. Heparina nefracţionată administrată i.v. trebuie să fi e preferată la pacienţii cu afectare renală severă (clearance de creatinină < 30 ml/min) deoarece nu este eliminată pe cale renală, precum și la pacienţii cu risc crescut de sângerare, deoarece efectul anticoa-gulant poate fi rapid contracarat. Pentru toate celelalte cazuri de EP, heparina nefracţionată poate fi înlocuită de LMWH, administrată subcutanat la doze corelate funcţie de greutatea corporală și fără a necesita moni-torizare ulterioară.

Mai multe trialuri au comparat efi cacitatea și sigu-ranţa LMWH cu heparina nefracţionată. Studiile mai importante285-293 au înrolat 1951 pacienţi cu EP simp-tomatică fără risc înalt sau cu EP asimptomatică în asociere cu TVP simptomatică. Rezultatele studiului au demonstrat că tratamentul pe o durată de 5-14 zile cu LMWH a fost cel puţin la fel de efi cace ca și adminis-


un număr de anticoagulante orale noi, în special inhi-bitori de Xa și IIa, ce nu necesită monitorizare specială și care sunt acum în faza de evaluare clinică.

În concluzie, anticoagularea cu heparină nefracţio-nată, LMWH sau fondaparină trebuie iniţiată fără în-târziere la pacienţii cu EP confi rmată precum și la cei cu probabilitate clinică mare sau intermediară de a pre-zenta EP, până ce diagnosticul defi nitiv este confi rmat. Se recomandă utilizarea LMWH sau fondaparinei pen-tru anticoagularea iniţială, cu excepţia pacienţilor care prezintă un risc crescut de sângerare și cei cu disfuncţie renală severă la care se utilizează heparina nefracţio-nată.

Strategii terapeutice

Embolia pulmonară cu risc înaltPacienţii cu EP manifestată prin șoc sau hipotensiu-

ne arterială (considerată în trecut drept EP “masivă din punct de vedere clinic”) prezintă un risc înalt de deces intraspitalicesc, în special în primele câteva ore după internare303. Administrarea i.v. a heparinei nefracţio-nate reprezintă modalitatea preferată de anticoagulare iniţială în cazul acestor pacienţi, întrucât LMWH și fondaparina nu au fost studiate în condiţiile prezenţei hipotensiunii arteriale sau a șocului. Până în prezent doar un singur studiu randomizat de mici dimensiuni s-a adresat în mod specifi c benefi ciilor efectuării trom-bolizei (streptokinază) vs administrării de heparină la pacienţii cu EP cu risc înalt199. Datele provenind din cinci studii care au inclus pacienţi cu EP cu risc înalt par a sugera obţinerea unei reduceri semnifi cative a mortalităţii și a recurenţei EP după administrarea trata-mentului trombolitic (Tabelul 17)139. Astfel, tromboliza trebuie efectuată în cazul pacienţilor cu EP cu risc înalt dacă nu sunt contraindicaţii ale adminsitrării sale. Date provenind din studii fără lot de control sugerează de asemenea faptul că tromboliza ar fi o alternativă sigură și efi cientă intervenţiei chirurgicale în cazul pacienţilor cu EP și trombi liberi prezenţi în atriul drept304,305.

În cazul pacienţilor care prezintă contraindicaţii ab-solute pentru tromboliză și la cei la care tromboliza nu reușește să amelioreze statusul hemodinamic tratamen-tul de preferat este embolectomia chirurgicală. Dacă aceasta nu este imediat disponibilă, trebuiesc luate în consideraţie embolectomia pe cateter sau fragmentarea trombusului deși siguranţa și efi cienţa acestor inter-venţii nu au fost documentate în mod adecvat.

Embolia pulmonară fără risc înaltPacienţii normotensivi cu EP fără risc înalt prezin-

tă, în general, un prognostic favorabil pe termen scurt.

unică, a condus la aceeași incidenţă a TVP (3.8 vs 5.0% la trei luni) și a sângerărilor majore (1.3 vs 1.1%) cu heparina nefracţionată296. Nu s-a observat tromboci-topenie indusă după administrarea de fondaparina și de aceea nu este necesară monitorizarea numărului de trombocite. Administrarea de fondaparină este con-traindicată în insufi cienţa renală severă cu clearance al creatininei < 20 ml/min.

Durata terapiei cu LMWH, heparina nefracţionată sau fondaparină este de cel puţin 5 zile. Două trialuri randomizate ce au înrolat pacienţi cu TVP au raportat că heparina nefracţionată administrată pentru 5-7 zile, este la fel de efi cientă ca și administrarea pentru o dura-tă de 10-14 zile, dacă este urmată de terapie anticoagu-lantă pe timp îndelungat297,298. Terapia cu AVK, trebuie iniţiată cât mai repede posibil, preferabil în aceeași zi cu terapia anticoagulantă parenterală. Terapia paren-terală poate fi sistată atunci când raportul normalizat internaţional (INR) este în marja terapeutică de 2-3, cel puţin două zile consecutiv. Dacă se folosește warfarina se recomandă a se începe cu doze de 5-7.5 mg.

Două trialuri realizate pe pacienţi spitalizaţi au de-monstrat că utilizarea unei doze de 5 mg de warfarină a fost asociată cu anticoagulare moderată, comparativ cu doza de 10 mg. Aceste date sugerează că warfarina poate fi utilizată în doza inţială de 10 mg la persoanele sub 60 ani și fără alte probleme de sănătate iar doza de 5 mg este preferată la pacienţii vârstnici și la cei spita-lizaţi. Dozele ulterioare trebuie ajustate pentru a men-tine INR la o valoare de 2.5 (interval 2-3). Nu există dovezi care să ateste benefi ciul imobilizării pacienţilor cu EP, în ceea ce privește evoluţia ulterioară. Cele mai multe date sunt disponibile pentru pacienţii cu TVP. La acești pacienţi, studii recente au demonstrat o inciden-ţă similară a cazurilor noi de EP, la cei cu compresie a membrului afectat și mobilizaţi precoce, comparativ cu cei imobilizaţi timp mai îndelungat299-301.

O reevaluare recentă Cochrane, ce a combinat evi-denţele mai multor studii recente a sugerat că purta-rea de ciorapi compresivi a redus semnifi cativ la 2 ani de la eveniment, incidenţa cumulativă a sindromului post-trombotic la pacienţii cu TVP proximală (OR 0.3; 95% Cl 0.2-0.5)302. Studii recente au explorat posibilita-tea tratamentului la domiciliu al pacienţilor cu EP, dar niciunul nu specifi că criteriile de triere care să permită ca aceștia să fi e trataţi acasă sau la spital. Este de înţeles că această abordare poate fi rezervată doar pacienţilor selecţionaţi având o EP cu un risc evolutiv scăzut.

Anticoagulantele orale cu acţiune rapidă pot înlocui agenţii parenterali pentru terapia iniţială a TVP. Există



în ambulator. Trebuiesc întotdeauna luate în considera-ţie atât existenţa unor factori de risc pre-existenţi, ne-specifi ci, asociaţi pacientului cât și riscul hemoragic.

Recomandări: tratament acut Clasaa Nivelb

Embolie pulmonară cu risc înalt• Anticoagularea cu heparine nefracţionate trebuie iniţiată fără întârziere în

cazul pacienţilor cu EP cu risc înaltI A

• Trebuie corectată hipotensiunea arterială pentru a preveni progresia insufi ci-enţei cardiace drepte şi a deceselor determinate de EP

I C

• Medicamentele vasopresoare sunt recomandate pacienţilor hipotensivi cu EP I C

• Dobutamina şi dopamina pot fi utilizate în cazul pacienţilor cu EP, debit cardiac scăzut şi tensiune arterială normală

IIa B

• Nu este recomandată încărcarea agresivă cu fl uide III B

• La pacienţii cu hipoxemie trebuie administrată oxigenoterapia I C

• Terapia trombolitică trebuie utilizată în cazul pacienţilor cu EP cu risc înalt cu şoc cardiogen şi/sau hipotensiune arterială persistentă

I A

• Embolectomia pulmonară chirurgicală este o alternativă terapeutică reco-mandată la pacienţii cu EP cu risc înalt la care tromboliza este contraindicată în mod absolut sau a eşuat

I C

• Embolectomia pe cateter sau fragmentarea trombilor pulmonari arteriali proximali pot fi luate în consideraţie ca o alternativă a tratamentului chirurgical la pacienţii cu risc înalt la care tromboliza este contraindicată în mod absolut sau a eşuat

IIb C

Embolie pulmonară fără risc înalt• Anticoagularea trebuie să fi e iniţiată fără întârziere la pacienţii cu probabili-

tate clinică înaltă sau intermediară de EP în timp ce procesul diagnostic este în desfăşurare

I C

• Utilizarea LMWH sau fondaparinei sunt recomandate ca modalităţi iniţiale de tratament pentru cea mai mare parte dintre pacienţii cu EP fără risc înalt

I A

• În cazul pacienţilor cu risc hemoragic înalt şi a celor cu disfuncţie renală severă sunt recomandate ca tratament iniţial heparinele nefracţionate, cu un nivel ţintă a aPTT de 1.5-2.5 ori mai mare decât normalul

I C

• Tratamentul iniţial cu heparine nefracţionate, LMWH sau fondaparină trebuie continuat pentru cel puţin 5 zile şi

I A

pot fi înlocuite cu antagonişti ai vitaminei K doar după obţinerea nivelului ţintă al INR pentru cel puţin 2 zile consecutive

I C

• Nu este recomandată utilizarea de rutină a trombolizei la pacienţii fără risc înalt dar poate fi luată în consideraţie la pacienţi selecţionaţi cu EP cu risc intermediar

IIb B

• Tratamentul trombolitic nu trebuie utilizat în cazul pacienţilor cu EP cu risc scăzut

III B


Pentru numeroase cazuri cu embolie pulmonară acu-tă fără risc înalt și fără disfuncţie renală severă, trata-mentul de elecţie constă din administrarea LMWH sau fondaparinei, administrate subcutan în doze ajustate în funcţie de greutatea corporală a pacientului, fără moni-torizarea efectului anticoagulant. Datele provenind din șase studii nu au evidenţiat în acest caz vreun benefi ciu al terapiei trombolitice la acest grup de pacienţi (Tabel 17)139.

Embolia pulmonară cu risc intermediar defi nește pa-cienţii care par stabili din punct de vedere hemodina-mic la internare, dar prezintă modifi cări de tip disfunc-ţie ventriculară dreaptă și/sau leziuni miocardice. Un studiu recent a randomizat 256 pacienţi cu EP cu risc intermediar și fără contraindicaţii relative la tromboliză (Tabel 14) care au primit tratament cu heparină vs rt-PA259. Obiectivul primar (primary endpoint) combinat (mortalitatea intra-spitalicească sau deteriorarea clini-că ce a impus escalada terapeutică) a fost semnifi cativ mai redus în grupul tratat cu trombolitic faţă de grupul tratat cu heparină. Diferenţa a fost reprezentată de o frecvenţă crescută a necesarului de tromboliză secun-dară (în urgenţă) în cadrul grupului tratat cu heparină în cursul spitalizării, în timp ce rata mortalităţii globale nu a fost afectată de către tromboliză. Prin urmare, se pare că raportul risc/benefi ciu în cazul pacientului cu EP cu risc intermediar este în favoarea tratamentului trombolitic, mai ales în cazul pacientului fără un risc hemoragic crescut (Tabel 14). Un studiu european multinaţional pe un lot larg a fost deja iniţiat și se aș-teaptă ca acesta să rezolve controversa care continuă să plutească asupra tratamentului adecvat al acestui grup de pacienţi.

Embolia pulmonară cu risc redus include pacienţii fără factori principali de risc asociaţi EP la care poate fi luată în consideraţie externarea precoce dacă se poate asigura îngrijirea adecvată și tratamentul anticoagulant

Tabelul 17. Meta-analiza studiilor cu tromboliză administrată pacienţilor cu embolie pulmonară

Evoluţie Studii care au inclus pacienţi cu EP masivă Studii care au exclus pacienţi cu EP masivăTromboliză

(n/N)Heparină

(n/N)Odd ratio(95% CI)

Tromboliză(n/N)

Heparină(n/N)

Odd ratio(95% CI)

EP recurentă sau deces 12/128(9.4%)

24/126(19.0%)

0.45(0.22-0.92)

13/246(5.3%)

12/248(4.8%)

1.07(0.50-2.30)

EP recurentă 5/128(3.9%)

9/126(7.1%)

0.61(0.23-1.62)

5/246(2.0%)

7/248(2.8%)

0.76(0.28-2.08)

Deces 8/128(6.2%)

16/126(12.7%)

0.47(0.20-1.10)

8/246(3.3%)

6/248(2.48%)

1.16(0.44-3.05)

Hemoragii majore 28/128(21.9%)

15/126(11.9%)

1.98(1.00-3.92)

6/246(2.4%)

8/248(3.2%)

0.67(0.24-1.86)

Adaptată după referinţa 139. Articolul a fost publicat în Circulation, Vol. 110, Wan S, Quinlan DJ, Agnelli G, Eikelboom JW. Thrombolysis compared with heparin for the initial treatment of pulmonary embolism: a meta-analysis of the randomized controlled trials, 744-749. © American Heart Association, Inc.

N = numărul pacienţilor care au finalizat studiul; N = numărul total de pacienţi; OR = odd ratio.


reprezintă o balanţă între riscul estimat de recurenţă după întreruperea tratamentului și riscul de apariţie a complicaţiilor hemoragice în cursul tratamentului. Un factor adiţional poate fi reprezentat de către inconveni-enţele legate de tratamentul cu AVK la pacienţii cu INR 2-3, inclusiv necesitatea monitorizării regulate prin ana lize de laborator.

Cancerul activ este un factor de risc major pentru apariţia recurenţelor TEV, rata de recurenţă fi ind de aproximativ 20% în cursul primelor 12 luni după eve-nimentul embolic iniţial315,316. Ca factor de risc pentru apariţia recurenţelor, cancerul surclasează toţi ceilalţi factori de risc asociaţi unui anume pacient. În conse-cinţă, pacienţii care prezintă neoplazii sunt candidaţi pentru un tratament anticoagulant pe termen nelimitat după un prim episod de embolie pulmonară. În cadrul unui studiu randomizat care a inclus pacienţi cu TVP și cancer, tratamentul cu un LMWH - dalteparin, ad-ministrat în doză de 200 U/kg o dată pe zi timp de 4-6 săptămâni, urmat de 75% din doza iniţială administra-tă o dată pe zi timp de peste 6 luni s-a dovedit a fi mult mai efi cientă decât administrarea de warfarină în pre-venirea TEV recurent317. Astfel, se recomandă admi-nistrarea tratamentului cu LMWH timp de cel puţin 6 luni în cazul pacienţilor asociind TEV și cancer, urmat de tratamentul cu LMWH sau AVK cât timp afecţiunea este considerată a fi activă306.

Cu excepţia pacienţilor cu cancer, riscul recurenţei TEV după întreruperea tratamentului este în legătură cu elementele caracteristice ale evenimentului TEV iniţial. Un studiu care a urmărit pacienţii cu un prim episod de EP acută a constatat faptul că rata recurenţei după în-treruperea tratamentului a fost de aproximativ 2.5% pe an după EP asociată cu factori de risc reversibili faţă de 4.5% pe an în cazul EP idiopatice (neprovocate)308. Ob-servaţii similare au fost furnizate și de alte studii pro-spective referitoare la pacienţi cu TVP311. Factorii de risc reversibili ai TEV includ intervenţiile chirurgica-le, traumatismele, afecţiunile medicale, tratamentul cu estrogeni și sarcina. În cazul pacienţilor cu EP secun-dară unui factor de risc tranzitoriu (reversibil), este de preferat tratamentul cu AVK pentru 3 luni, cu excepţii posibile în cazul pacienţilor cu TVP distală asociată cu un factor de risc reversibil. Tratamentele mai lungi de 3 luni nu sunt în general recomandate, în condiţiile în care factorul de risc tranzitor a fost îndepărtat.

Statifi carea riscului pacienţilor cu EP neprovocată este mai complexă și rămâne încă un aspect nerezol-vat. Următorii factori de risc pot fi utili în identifi carea pacienţilor cu risc crescut pe termen lung (risc relativ

Anticoagularea pe termen lung şi profi laxia secun-darăObiectivul pe termen lung al tratamentului anticoa-

gulant în cazul pacienţilor cu EP este de a preveni eveni-mentele TEV recurente fatale sau non-fatale. AVK sunt utilizate în marea majoritate a cazurilor iar LMWH pot reprezenta o alternativă efi cientă și sigură în cazul pa-cienţilor cu cancer306,307. AVK trebuiesc administrate în doze ajustate astfel încât să se menţină un INR ţintă de 2.5 (limite 2.0-3.0).

Majoritatea studiilor centrate pe anticoagularea pe termen lung pentru TEV au inclus pacienţi cu TVP și doar un singur studiu s-a adresat în mod specifi c paci-enţilor cu EP308. Totuși, deși implicaţiile pentru trata-mentul TVP proximale sau EP sunt similare, diferenţa principală constă din apariţia episoadelor recurente care au de aproape trei ori mai mare probabilitatea să fi e EP după o EP iniţială decât după o TVP iniţială10.

Necesitatea unui tratament anticoagulat pe termen lung al TEV este susţinută de către trei linii de eviden-ţe, toate provenind din studii randomizate. Unul din-tre aceste studii evidenţiază o rată de 20% a extinderii simptomatice și/sau a recurenţei TEV pe durata a 3 luni la pacienţii cu tromboză simptomatică de gambă care nu au primit tratament anticoagulant pe termen lung309. Un alt studiu evidenţiază absenţa efi cienţei heparinelor nefracţionate administrate în doze mici, ca o alternativă la AVK după o TVP proximală310. În alte studii clinice, o reducere a duratei tratamentului la 4 sau 6 săptămâni determină o creștere a ratei recurenţei TEV comparativ cu durata convenţională de 3-6 luni311,312.

Studiile clinice care au evaluat diferite durate de ad-ministrare a tratamentului anticoagulant pot fi împăr-ţite în trei categorii în funcţie de durata comparată a terapiei: (i) durata scurtă vs intermediară; (ii) diferite durate intermediare de tratament și (iii) durata inde-fi nită vs durata intermediară. Concluziile principale ale acestor studii sunt următoarele: (i) durata terapiei anticoagulante nu va trebui limitată la 4-6 săptămâni în cazul pacienţilor cu TEV neprovocat; (ii) se scontea-ză un risc similar de recurenţă dacă anticoagulantele sunt întrerupte după 6 sau 12 luni de tratament com-parativ cu 3 luni; (iii) tratamentul pe durată indefi nită reduce riscul TEV recurent cu aproape 90%, dar acest avantaj este parţial umbrit de către riscul de hemoragii majore38,311,313,314. În general, AVK au o efi cienţă înaltă în prevenirea recurenţelor TEV în cursul tratamentu-lui, dar aceștia nu elimină riscul recurenţelor ulterioare după întreruperea tratamentului38,314. Astfel, durata tra-tamentului anticoagulant pentru fi ecare caz particular



tensitate convenţională321. Această abordare nu trebuie generalizată, dar poate fi rezervată unor cazuri selecţi-onate.

Nu este cunoscută efi cienţa diferitelor durate de ad-ministrare cronică a tratamentului anticoagulant pen-tru prevenirea dezvoltării hipertensiunii pulmonare tromboembolice cronice.

În mod obișnuit, pentru tratamentul pe termen lung al EP este necesar un anticoagulant administrat per os și care să nu necesite monitorizare de laborator și nici ajustarea dozelor. Cel puţin două tipuri de agenţi admi nistrabili per os (inhibitorul selectiv de trombină dabi gatran și inhibitorii factorului Xa rivaroxaban și apixa ban) sunt în curs de evaluare pentru tratamentul pe termen lung al EP.

Recomandări: tratamentul pe termen lung Clasaa Nivelb

• Pentru pacienţii cu EP secundară unui factor de risc tranzitor (reversibil) este recomandat tratamentul cu AVK timp de 3 luni

I A

• Pentru pacienţii cu EP neprovocată este recomandat tratamentul cu AVK pentru cel puţin 3 luni

I A

• În cazul pacienţilor cu un prim episod de EP neprovocată şi risc hemora-gic scăzut şi la care se poate obţine anticoagularea stabilă se poate lua în consideraţie anticoagularea orală pe termen lung

IIb B

• Pentru pacienţii cu un al doilea episod de EP neprovocată este recoman-dat tratamentul anticoagulant pe termen lung

I A

• În cazul pacienţilor care primesc tratament anticoagulat pe termen lung raportul risc/benefi ciu al continuării unui asemenea tratament va trebui reevaluat la intervale regulate

I C

• În cazul pacienţilor cu EP şi cancer, LMWH trebuiesc luate în consideraţie pentru primele 3-6 luni

IIa B

după această perioadă, tratamentul anticoagulant cu AVK sau LMWH va trebui continuat indefi nit sau până ce cancerul este considerat vindecat

I C

• În cazul pacienţilor cu EP, doza de AVK trebuie ajustată pentru a se men-ţine INR ţintă la 2.5 (limite 2.0-3.0) indiferent de durata tratamentului

I A


Filtre venoaseÎntreruperea venei cave inferioare ca o metodă de

prevenţie a apariţiei EP a fost sugerată iniţial de către Trousseau în 1868. Filtrele venoase au devenit disponi-bile la sfârșitul anilor 1960 iar montarea lor percutană a devenit posibilă începând cu aproximativ 30 de ani în urmă322. Filtrele sunt plasate în mod obișnuit în por-ţiunea infrarenală a venei cave inferioare (VCI). Dacă este identifi cată prezenţa trombului deasupra venelor renale este indicată plasarea fi ltrului deasupra nivelului respectiv.

Filtrele plasate permanent în VCI pot oferi protecţie pe termen lung împotriva EP; totuși, acestea sunt aso-ciate cu o serie de complicaţii și sechele tardive, inclusiv episoade recurente de TVP și dezvoltarea sindromului post-trombotic.

1.5-2.0) de recurenţă a TEV: (i) unul sau mai multe episoade anterioare de TEV; (ii) sindromul anticorpi-lor antifosfolipidici; (iii) trombofi lia ereditară; (iv) sex masculin vs feminin și (v) tromboză reziduală în venele proximale. Un factor de risc pentru recurenţa TEV în cazul pacienţilor cu EP pare a fi persistenţa disfuncţi-ei ventriculare drepte la externarea din spital, evaluată eco cardiografi c318. Pe de altă parte, un test negativ pen-tru D-dimeri la 1 lună după întreruperea AVK pare a fi un factor protectiv pentru recurenţa TEV (risc relativ 0.4)319.

Printre purtătorii de trombofi lie moleculară, pacien-ţii cu anticoagulanţi lupici, cei cu defi cit confi rmat de proteină C sau proteină S și pacienţi homozigoţi pentru factorul V Leiden sau homozigoţi pentru PTG20210A pot fi candidaţi pentru un tratament anticoagulant pe termen indefi nit după un prim episod de TEV nepro-vocat. Nu sunt disponibile dovezi referitoare la bene-fi ciile extinderii tratamentului anticoagulant în cazul purtătorilor heterozigoţi ai factorului V Leiden sau a mutaţiei G20210A a protrombinei.

Suplimentar faţă de riscul recurenţei, în determinarea duratei tratamentului trebuie luat în consideraţie riscul hemoragic. Printre factorii de risc pentru hemoragii majore în cursul tratamentului anticoagulant, următo-rii par a avea o relevanţă clinică: (i) vârsta înaintată, în special peste 75 ani; (ii) hemoragii gastrointestinale în antecedente, în special dacă nu sunt asociate cu o cauză reversibilă; (iii) accident cerebral non-cardioembolic în antecedente; afectare renală sau hepatică cronică; (iv) tratament antiplachetar concomitent (de evitat dacă este posibil); (v) alte afecţiuni severe acute sau cronice; (vi) control redus al anticoagulării și (vii) monitorizare suboptimă a tratamentului anticoagulant.

Bazându-ne pe aceste consideraţii, pacienţii cu EP neprovocată trebuiesc trataţi cu AVK cel puţin 3 luni. Toţi pacienţii vor trebui evaluaţi din punct de vedere al raportului risc vs benefi ciu în cazul tratamentului pe termen indefi nit. Tratamentul anticoagulant pe termen indefi nit este recomandat în cazul pacienţilor cu un episod de TVP proximală neprovocată sau EP și un risc hemoragic redus dacă aceasta este susţinută și de prefe-rinţa pacientului. Tratamentul pe termen indefi nit este recomandat pentru majoritatea pacienţilor cu TVP sau EP secundare neprovocate.

Tratamentul cu doze reduse de AVK administrat în mod prelungit pacienţilor cu TEV idiopatic s-a dovedit a fi efi cient și sigur când a fost comparat cu placebo320, dar mai puţin efi cient și fără siguranţă în administra-re atunci când a fost comparat cu tratamentul cu in-


cursul săptămânilor premergătoare nașterii. De îndată ce utilizarea medicaţiei anticoagulante devine sigură, fi ltrele care pot fi extrase vor fi îndepărtate, deși nu sunt date provenind din studii prospective randomizate care să dicteze durata optimă a utilizării fi ltrelor VCI.

Nu sunt date disponibile care să susţină utilizarea de rutină a fi ltrelor venoase la pacienţii cu tromboză ve-noasă profundă cu extremitatea proximală a trombului liberă. În cazul unui lot de asemenea pacienţi, rata re-curenţei EP în condiţiile unui tratament anticoagulant adecvat a fost redusă (3.3%)328. Similar, tromboliza pla-nifi cată nu este o indicaţie pentru inserţia profi lactică a unui fi ltru VCI.

Recomandări: fi ltre venoase Clasaa Nivelb

• Filtrele VCI pot fi utilizate atunci când există contraindicaţii absolute pentru tratamentul anticoagulant şi un risc înalt de recurenţă a TEV

IIb B

• Nu este recomandată utilizarea de rutină a fi ltrelor VCI la pacienţii cu EP III BaClasa de recomandare.bNivel de evidenţă.

PROBLEME SPECIFICE

SarcinaIncidenţa EP în cursul sarcinii variază între 0.3 și 1

la 1000 de nașteri329. EP este, în ţările dezvoltate, prin-cipala cauză a decesului matern legat de sarcină330. Ris-cul de apariţie al EP este înalt în perioada post-partum, în special după operaţia de cezariană. Caracteristicile clinice ale EP nu diferă în sarcină comparativ cu situ-aţia femeii neînsărcinate331. Totuși, femeile însărcinate prezintă deseori dispnee, iar acest simptom trebuie in-terpretat cu precauţie mai ales când este prezent izolat, nu este nici sever și nici nu a survenit acut. PaO2 are valori normale în cursul sarcinii. Sângele arterial va fi recoltat în poziţie șezândă, pentru că, în clinostatism, valorile PaO2 sunt scăzute în cursul celui de-al treilea trimestru332.

Diagnosticul embolismului pulmonar în sarcinăProblemele legate de expunerea fătului la radiaţii-

le ionizante constituie o preocupare constantă atunci când este necesară investigarea unei suspiciuni de EP survenite în cursul sarcinii. Totuși, această preocupare este contrabalansată de teama de a nu rata un diagnos-tic potenţial fatal. Mai mult, atribuirea eronată a unui diagnostic de EP unei femei însărcinate este o sursă de risc deoarece expune în mod inutil fătul și mama la complicaţiile tratamentului anticoagulant. Astfel, in-vestigaţiile efectuate au scopul de a stabili un diagnostic de certitudine.

Complicaţiile fi ltrelor VCI permanente sunt frecven-te, dar rareori fatale323. Complicaţiile precoce, inclusiv tromboza sediului de inserţie, survin la 10% dintre pa-cienţi. Complicaţiile tardive sunt mult mai frecvente și includ în aproximativ 20% din cazuri TVP recurente și în 40% din cazuri sindromul post-trombotic. Per total, ocluzia fi ltrelor de venă cavă inferioară afectează apro-ximativ 22% dintre pacienţi la 5 ani și 33% la 9 ani în funcţie de utilizarea și durata tratamentului anticoagu-lant324-326. O serie de fi ltre VCI au fost create astfel încât să poată fi extrase după perioada în care utilizarea lor a fost necesară. Este recomandat ca asemenea tip de dis-pozitive să fi e extrase în primele două săptămâni după montarea lor. Totuși, datele disponibile indică faptul că dispozitivele temporare sunt deseori lăsate in situ pen-tru perioade lungi de timp, cu o rată a complicaţiilor tardive peste 10%, inclusiv migrarea și tromboza dis-pozitivului respectiv327. Este difi cil de apreciat raportul exact risc/benefi ciu în cazul fi ltrelor VCI deoarece su-pravegherea lor a fost incompletă în majoritatea seriilor de pacienţi analizate până acum iar recurenţele rapor-tate nu au fost probate obiectiv prin teste specifi ce pen-tru EP. În singurul studiu randomizat disponibil până în prezent, 400 pacienţi cu TVP (cu și fără EP) au fost trataţi fi e doar cu medicaţie anticoagulantă (heparină nefracţionată vs heparine cu greutate moleculară mică plus un anticoagulant oral) fi e cu un anticoagulant aso-ciat cu inserţia unui fi ltru de venă cavă inferioară. În cursul primelor 12 zile rata EP a fost 1.1% în lotul tratat cu fi ltru vs 4.8% în grupul tratat doar cu anticoagulant (P=0.03). Totuși, în cursul celor doi ani de suprave-ghere, diferenţa a devenit nesemnifi cativă. Deși nu s-a evidenţiat o diferenţă între mortalitatea totală la 12 zile (2.5% în fi ecare grup), patru din cinci decese în grupul fără fi ltru s-au datorat EP vs niciunul dintre cinci de-cese din grupul cu fi ltru VCI291. Per total, acest studiu, acum cu date provenind în urma a opt ani de suprave-ghere324, a evidenţiat o reducere a riscului de recurenţă a EP la un cost de creștere a riscului de recurenţă a TVP dar cu niciun efect pe supravieţuire în cazul pacienţilor la care s-a inserat un fi ltru VCI permanent.

În prezent, utilizarea sistematică a fi ltrelor nu este recomandată în populaţia generală cu TEV. Pe de altă parte, fi ltrele venoase pot fi utilizate când există con-traindicaţii absolute pentru anticoagulare în condiţiile unui risc înalt de recurenţă a TEV incluzând, de exem-plu, perioada imediat următoare unei intervenţii neu-rochirurgicale sau a unei alte intervenţii chirurgicale majore. Acestea pot fi luate în consideraţie în cazul fe-meilor însărcinate care dezvoltă o tromboză extinsă în



nu pare să adauge sufi ciente informaţii care să justifi ce iradierea suplimentară în cazul femeilor la care nu se stabilește diagnosticul prin scintigrafi a pulmonară de perfuzie, totuși CT-ul va fi preferat faţă de angiografi a pulmonară care adaugă o expunere semnifi cativ mai înaltă a fătului la razele X (2.2-3.7 mSv)333.

Tratamentul embolismului pulmonar în sarcinăTratamentul EP în sarcină se bazează în principal

pe administrarea de heparină - fi e nefracţionată fi e LWMH, niciuna dintre acestea netraversând placenta sau nefi ind prezentă în laptele matern într-o concen-traţie semnifi cativă. Ca urmare a creșterii experienţei cu LMWH s-a constatat faptul că acestea pot fi admi-nistrate în sarcină în condiţii de siguranţă335,336, utiliza-rea lor fi ind recomandată într-o serie de rapoarte337,338. Cum nu sunt disponibile date specifi ce referitoare la situaţia reprezentată de sarcină, tratamentul constă din administrarea unor doze de LMWH ajustate în funcţie de greutate. Adaptarea dozelor în funcţie de monitori-zarea efectelor anti-Xa poate fi luată în consideraţie în cazul femeilor cu greutăţi extreme, cu afecţiuni renale sau ori de câte ori această evaluare este necesară. Cum nu sunt date referitoare la administrarea fondaparinei în sarcină, acest medicament va fi evitat. Antagoniștii AVK traversează placenta și sunt asociaţi cu o embri-opatie bine defi nită care survine în primul trimestru de sarcină339. Administrarea în al treilea trimestru a antagoniștilor AVK poate determina hemoragii fetale și neonatale precum și dezlipire de placentă. Adminis-trarea de warfarină se poate asocia, în oricare trimetru al sarcinii, cu anomalii ale sistemului nervos central. Deși unii experţi recomandă precauţie în cazul utili-zării warfarinei în trimestrul al doilea al sarcinii, prin analogie cu un regim de administrare utilizat frecvent în cazul femeii însărcinate cu proteză valvulară meca-nică340, o asemenea abordare terapeutică trebuie evitată ori de câte ori este posibil. Momentul travaliului și al nașterii necesită o atenţie specială. Analgezia epidurală nu poate fi utilizată dacă administrarea LMWH nu este întreruptă cu cel puţin 12 ore înainte de abordul epidu-ral. Acest tratament poate fi reiniţiat la 12-24 ore după extragerea cateterului epidural. În orice caz, este ab-solut necesară colaborarea strânsă dintre obstetrician,anestezist și medicul curant al pacientului respectiv.

După producerea nașterii, tratamentul cu heparină poate fi înlocuit cu anticoagularea cu AVK. Tratamen-tul anticoagulant trebuie administrat cel puţin 3 luni. AVK pot fi administrate și femeilor care alăptează.

Au fost publicate informaţii referitoare la 36 de femei însărcinate tratate cu agenţi trombolitici, embolia pul-

Nivelele D-dimerilor plasmatici cresc în mod fi zio-logic în cursul sarcinii. Într-un studiu prospectiv totuși, aproape 50% dintre femei au prezentat un nivel normal al D-dimerilor în cea de-a 20-a săptămână de sarcină85. Un nivel normal al D-dimerilor are aceeași valoare de excludere a EP la femeia însărcinată ca și în cazul celorlalţi pacienţi cu suspiciune de EP. Astfel, aceștia trebuiesc determinaţi chiar dacă probabilitatea unui rezultat negativ este mai redus decât la alţi pacienţi cu suspiciunea de EP, în scopul de a evita expunerea inu-tilă a fătului la razele X. Un rezultat cu valori crescute ale D-dimerilor trebuie să fi e urmat de efectuarea ultra-sonografi ei venoase cu compresie la nivelul membrelor inferioare, deoarece un rezultat pozitiv impune admi-nistrarea tratamentului anticoagulant și face ca dia-gnosticul imagistic toracic să nu mai fi e necesar. Chiar dacă examenul ultrasonografi c este negativ, evaluarea în scop diagnostic trebuie continuată.

Tabelul 18. Estimarea absorţiei fetale de radiaţii în cursul diagnosticului imagistic al embolismului pulmonar

Test Estimarea iradieriiμGy mSv

Radiografi a toracică <10 0.01Scintigrafi a pulmonară de perfuzie cu Technetium 99m-marcat cu albumină (1-2 mCi)

60-120 0.06-0.12

Scintigrafi a pulmonară de ventilaţie 200 0.2Angio CT

Primul trimestru 3-20 0.003-0.02Al 2-lea trimestru 8-77 0.008-0.08Al 3-lea trimestru 51-130 0.051-0.13

Angiografi a pulmonară prin acces femural 2210-3740 2.2-3.7Angiografi a pulmonară prin acces brahial <500 <0.5

Nivelele de radiaţii absorbite de către făt în cursul diverselor teste diagnostice sunt prezentate în tabelul 18. Nivelul superior de radiaţii de la care apare riscul de lezare fetală este considerat a fi 50 mSv (50 000 μGy)333

iar toate examenele radiologice sunt situate mult sub această limită. Datele recente referitoare la CT-ul to-racic sugerează faptul că doza de radiaţii administrate fătului este mai redusă decât cea din cursul scintigrafi ei pulmonare de perfuzie în cursul primului și celui de-al doilea trimestru334 și astfel, acest examen poate fi efec-tuat în condiţii de siguranţă. Totuși, scintigrafi a pulmo-nară de perfuzie este, de asemenea, o opţiune raţională; valoarea sa diagnostică este înaltă în cazul femeii însăr-cinate (75%), iar seriile respective raportează o evoluţie excelentă în cazul femeilor însărcinate care nu au pri-mit tratament, atitudine bazată pe un scor de perfuzie normal331. Scanning-ul de perfuzie este comparabil cu examenul CT atâta timp cât preocuparea se referă la ex-punerea la radiaţie a ţesutului mamar. Faza de ventilaţie


endoscopice gastrointestinale, examenul CT, imagistica prin rezonanţă magnetică și alte examinări ale medi-cinii nucleare pentru evaluarea de rutină a pacienţi-lor cu cancere și cu așa numita EP idiopatică este încă controversată în pofi da utilizării extensive a acestor investigaţii76,82,349,350. Numeroși autori sugerează faptul că o explorare extensivă trebuie efectuată doar dacă există o suspiciune importantă referitoare la prezenţa cancerului după o anamneză și un examen clinic aten-te, recoltarea testelor sanguine de rutină și efectuarea unei radiografi i toracice351-353.

Asocierea dintre cancer și activarea coagulării san-guine este cunoscută de pe vremea lui Trousseau. Statu-sul hipercoagulabil, deseori întâlnit în cazul pacienţilor canceroși, nu acţionează doar ca un important factor de risc pentru tromboză ci joacă un rol și în progresia tumorii și metastazarea acesteia. Heparinelor și altor agenţi anticoagulanţi le-au fost probate și unele efecte anticanceroase354,355. Rezultatele unui studiu randomi-zat307 care a subliniat efectele pozitive ale LMWH în biologia tumorală au adus încurajări în acest domeniu, încă afl at în curs de investigare activă.

Au fost publicate o serie de articole referitoare la avantajele administrării LMWH comparativ cu deri-vaţii cumarinici. În studiul CLOT (Randomized Com-parison of Low-Molecular-Weight Heparin Versus Oral Anticoagulant Th erapy for the Prevention of Recurrent VTE in Patients With Cancer)306, utilizarea daltepari-nului comparativ cu cea a anticoagulantelor orale s-a asociat cu ameliorarea supravieţuirii pacienţilor cu tu-mori solide care nu prezentau metastaze în momentul evenimentului tromboembolic venos acut. În studiul FAMOUS (Fragmin Advanced Malignancy Outcome Study)307, acest benefi ciu referitor la supravieţuire a fost evidenţiat doar în cazul unui subgrup de pacienţi cu prognostic favorabil și nu în cazul pacienţilor cu un cancer avansat. Toate studiile par a evidenţia faptul că există un bun profi l de siguranţă pentru administrarea LMWH în cazul pacienţilor cu cancer, sugerând faptul că acești agenţi par a fi mai sigur de administrat în acest context decât AVK. În cazul pacienţilor cu EP și cancer LMWH trebuiesc administraţi timp de 3-6 luni. După această perioadă, tratamentul anticoagulant cu AVK sau LMWH trebuie continuat pe termen nelimitat sau până când cancerul respectiv este considerat vindecat.

În concluzie, malignitatea este un factor predispozant pentru dezvoltarea și recurenţa TEV. Totuși, nu este re-comandată examinarea extensivă de rutină a canceru-lui în cazul pacienţilor cu un prim episod de EP nepro-vocată. În cazul pacienţilor cu cancer și EP confi rmată,

monară masivă constituind indicaţia acestui tratament la aproximativ o treime din lot341. Streptokinaza a fost agentul terapeutic cel mai frecvent utilizat. Streptoki-naza (și probabil și alţi agenţi trombolitici) nu traver-sează placenta. Totuși, per total incidenţa hemoragiei materne a fost de aproximativ 8%, cel mai des aceasta survenind la nivelul tractului genital. Riscul hemoragic pare însă rezonabil faţă de rata de deces observată la pa-cientele cu embolie pulmonară masivă tratate doar cu heparină. În momentul nașterii tratamentul tromboli-tic va fi utilizat doar în cazurile extrem de severe, dacă embolectomia chirurgicală nu este imediat disponibilă. Indicaţiile pentru implantarea fi ltrelor cave la femeile însărcinate sunt similare celorlalţi pacienţi cu EP.

În concluzie, la femeile însărcinate cu suspiciune cli-nică de EP este necesară stabilirea cu acurateţe a dia-gnosticului deoarece acesta impune un tratament pe termen lung cu heparină. Toate modalităţile de dia-gnostic, inclusiv examenul CT pot fi utilizate fără un risc fetal semnifi cativ. Heparinele cu greutate molecula-ră joasă sunt recomandate în cazul unei EP confi rmate; AVK nu sunt recomandate în cursul primului și celui de-al treilea trimestru de sarcină, dar pot fi utilizate cu prudenţă în cel de-al doilea trimestru de sarcină.

Tratamentul anticoagulant trebuie administrat cel puţin trei luni după naștere.

MalignităţiAsocierea EP cu cancerul este bine documentată.

Studiile de cohortă și cele clinice sugerează că pacienţii cu EP idiopatică sau neprovocată dezvoltă ulterior un cancer în aproximativ 10% din cazuri în decursul unei perioade de supraveghere de 5-10 ani342-344.

Riscul de apariţie a trombozei în cazul pacienţilor cu cancere este de aproximativ patru ori mai mare decât în cazul populaţiei generale și acest risc crește de aproxi-mativ 6.7 ori în cazul pacienţilor care au urmat chimi-oterapia345. O serie de agenţi antineoplazici, la fel ca și medicamentele utilizate în terapia suportivă s-au aso-ciat cu o creștere a riscului de evenimente tromboem-bolice venoase. Combinaţia dintre terapia hormonală și chimioteraie pare a avea un rol sinergic în apariţia trombozei la pacienţii cu cancer346. Utilizarea agenţilor antiangiogenici cum ar fi talidomida se complică, de asemenea, frecvent cu tromboze347-348.

Pacienţii neoplazici cu TEV sunt mai predispuși să dezvolte complicaţii tromboembolice recurente și he-moragii majore în cursul tratamentului anticoagulant faţă de cei care nu prezintă malignităţi315,316. Aceste ris-curi se corelează cu extinderea cancerului.

Utilizarea unor tehnici imagistice mai mult sau mai puţin sofi sticate cum sunt ultrasonografi a, examinările



nă159,304,357. Embolectomia chirurgicală sau pe cateter rămân ca tratamente alternative, dar datele referitoare la acestea sunt sărace. Embolectomia chirurgicală pare a fi trata mentul de elecţie în cazul trombilor cordului drept care au “încălecat” septul interatrial prin foramen ovale359, deși au fost raportate și evoluţii favorabile în urma trata men tului medical359,360.

Oricare tratament a fost selectat, acesta trebuie ad-ministrat fără nicio întârziere: în cazul unei vizualizări ecocardiografi ce neechivoce a trombilor mobili în cor-dul drept nu mai este necesar niciun alt test diagnostic suplimentar.

În concluzie, trombii din cordul drept, mai ales dacă aceștia sunt mobili (de exemplu, în tranzit de la nivelul venelor sistemice), sunt asociaţi cu o creștere semnifi -cativă a riscului de mortalitate precoce în cazul paci-enţilor cu EP acută. Este necesară instituirea imediată a tratamentului, dar terapia optimă este încă sursă de controverse în absenţa unor studii controlate. Trom-boliza și embolectomia sunt probabil efi ciente în acest caz, în timp ce administrarea doar a tratamentului an-ticoagulant este mult mai puţin utilă.

Trombocitopenia heparin-indusă (HIT)Aceasta este o complicaţie relativ severă a tratamen-

tului cu heparină. Tipul mediat imun al HIT este denu-mit “tipul II” pentru a-l diferenţia de formele care nu sunt mediate imun și care sunt mult mai benigne. HIT este produsă de către o imunoglobulină G direcţionată împotriva complexului factor 4-heparină361, 362. HIT tip II survine uzual între a 5-a și a 14 zi după expunerea la heparină sau mai precoce în cazul unei re-expuneri. În mod paradoxal, în pofi da unei reducere moderate-se-vere a numărului trombocitelor, pacienţii cu HIT pre-zintă un risc crescut de evenimente tromboembolice venoase și arteriale.

O serie de factori pot infl uenţa frecvenţa HIT: tipul de heparină (heparinele nefracţionate > LMWH > fon-daparina); tipul de pacient (chirurgical > medical) și sexul (feminin > masculin). Incidenţa HIT variază de la 1% la 3% în cazul pacienţilor expuși la heparinele nefracţionate și este de aproximativ 1% în cazul paci-enţilor care au primit LMWH. Totuși, o meta-analiză recentă nu confi rmă prevalenţa mai redusă a HIT prin-tre pacienţii cu TEV trataţi cu LMWH faţă de cei care au primit heparină nefracţionată363. HIT tip II survine la aproximativ 2% dintre pacienţii supuși intervenţiilor chirurgicale cardiace sau toracice care au necesitat by-pass cardio-pulmonar361-364.

HIT tip II trebuie suspectată la toţi pacienţii cu un număr anterior normal de trombocite la care acesta se

trebuie luată în consideraţie administrarea LMWH în primele 3-6 luni iar tratamentul anticoagulant trebuie continuat pe termen indefi nit sau până la cura defi niti-vă a cancerului.

Tromboza atriului dreptÎn cazul pacienţilor cu EP, nu este neobișnuită evi-

denţierea ecocardiografi că a trombilor în atriul drept. Pacienţii cu trombi în cordul drept prezintă o tensiune arterială sistemică redusă, o prevalenţă crescută a hi-potensiunii arteriale, o frecvenţă cardiacă crescută și mai frecvent, la examinarea ecocardiografi că, diskine-zia VD comparativ cu alţi pacienţi cu EP157,159. Această asociere nefavorabilă explică prevalenţa relativ înaltă a trombilor cordului drept (7-18%) în cazul pacienţilor cu EP internaţi în secţia de terapie intensivă156,305,356. Prevalenţa trombilor cordului drept în cazul pacienţi-lor neselectaţi cu EP este sub 4% și probabil nu impune examinarea ecocardiografi că de rutină a tuturor paci-enţilor clinic stabili159.

La pacienţii cu EP, prezenţa trombilor în cordul drept, în special cei care sunt mobili, probabil în tran-zit de la venele periferice la plămâni este asociată cu crește rea mor talităţii precoce159,304,305,357. Nu este încă clar dacă pre zenţa trombilor în cordul drept se consti-tuie într-un fac tor de risc al mortalităţii. Totuși, datele dispo ni bile indi că faptul că prezenţa trombilor mobili în cordul drept trebuie considerată a fi o condiţie ame-ninţătoare vital, asociată unui risc crescut de recurenţă a EP. În cazul pacienţilor cu trombi mobili în cordul drept a fost raportată o rată de deces de 80-100% dacă condi ţia respectivă este lăsată netratată304,358. În cazul acestor pa cienţi trata mentul de elecţie este încă unul contro versat. În regis trul ICOPER opţiunea preferată a fost trata mentul trom bolitic dar mortalitatea la 14 zile a fost de 20%159. Pe de altă parte, au fost raportate re-zultate excelente cu acest tratament în cadrul unei serii recente de 16 pacienţi la care 50, 75 și respectiv 100% din trombi au dispărut din cordul drept în primele 2, 12, respectiv 24 ore după admi nistrarea trombolizei157. Toţi pa cienţii au supravieţuit la 30 de zile chiar dacă dispariţia trombilor pare că ar fi rezultat mai mult din embolizarea lor în circulaţia pulmonară decât din liza lor in situ. Totuși, trebuie luat în consideraţie și un bias legat de publicarea rezultatelor astfel încât datele existente până în prezent nu ne permit să comparăm ratele de supra vieţuire în cazul tratamentului trombo-litic comparat cu cel chirurgical în cazul unor pacienţi individuali.

Heparina utilizată singură pare a fi insufi cientă chiar în cazul pacienţilor la care starea clinică pare a fi benig-


analogii de prostacicline, antagoniștii receptorilor de endotelină și inhibitorii de 5-fosfodiesterază. Totuși, efi cienţa oricărei terapii medicale este limitată de către substratul morfologic al obstrucţiei arterelor pulmo-nare. Astfel, lista viitorilor potenţiali candidaţi pentru tratamentul medical cronic în HPTEC includ pacienţii neoperabili și pacienţii la care intervenţia chirurgicală a eșuat în restaurarea hemodinamicii apropiate de nor-mal.

Tromboendarterectomia pulmonară (endarterecto-mia) a fost introdusă în practică pentru prima dată în 1957 și a devenit de atunci un tratament relativ comun al HPTEC. Criteriile de selecţie pentru tromboendar-terectomia pulmonară au fost defi nite de către ghidul American College of Chest Physicians370 și includ: (i) cla-sa funcţională NYHA III sau IV; (ii) rezistenţa vasculară pulmonară preoperatorie mai mare de 300 dyn.s.cm-5; (III) trombi accesibili abordului chirurgical în artere-le pulmonare principale, lobare sau segmentare; și (iv) absenţa comorbidităţilor severe.

Îndepărtarea chirurgicală a materialului obstructiv necesită o adevărată endarterectomie spre deosebire de embolectomia simplă371. Din acest motiv operaţia este efectuată sub bypass cardiopulmonar, cu hipotermie profundă și oprire circulatorie completă în scopul de a oferi o vizibilitate intra-operatorie adecvată. Artera pulmonară principală este incizată și este defi nit nivelul parietal adecvat pentru efectuarea endarterectomiei. Apoi planul respectiv este urmat circumferenţial în jos, la nivelul ramurilor segmentare și uneori subsegmenta-re ale fi ecărei artere lobare, o procedură care este efec-tuată cu ajutorul unor disectori speciali cu sucţiune372.

Deoarece nu există în prezent un sistem de clasifi ca-re preoperatorie a HPTEC, acești pacienţi se clasifi că postoperator în patru categorii în funcţie de localizarea și tipul leziunilor evidenţiate în cursul operaţiei373. Tipul 1 este caracterizat printr-un tromb proaspăt în arterele pulmonare principale lobare; tipul 2 prin îngroșarea și fi broza intimei proximal de arterele segmentare; tipul 3 prin implicarea doar a arterelor segmentare distale; și tipul 4 cu implicarea arteriolară distală fără afectare tromboembolică vizibilă.

Mortalitatea perioperatorie este corelată cu severita-tea afecţiunii, cu o rată de deces de 4% în cazul pacien-ţilor cu o rezistenţă vasculară pulmonară preoperatorie mai redusă decât 900 dyn.s.cm-5 și 20% în cazul celor cu rezistenţa vasculară pulmonară peste 1200 dyn.s.cm-5. Rezultatele funcţionale ale tromboendarterectomi-ei pulmonare sunt excelente și persistente în general în evoluţie374,375 cu o rată de supravieţuire la 3 ani de

reduce sub 100 000/mmc sau cu mai mult de 50% faţă de valoarea iniţială. Diagnosticul de HIT tip II va trebui întotdeauna confi rmat prin excluderea altor cauze de trombocitopenie și prin efectuarea testelor imunologi-ce specifi ce362.

Dacă există suspiciunea clinică de HIT tip II admi-nistrarea heparinei va trebui întreruptă iar tratamentul pacientului va fi convertit pe un anticoagulant alterna-tiv, dacă aceasta este încă necesară până la revenirea numărului trombocitelor la valori deasupra 100 000/mmc. Inhibitorii direcţi ai trombinei, așa cum este le-pirudina sau argatrobanul sunt agenţi efi cienţi în com-baterea complicaţiilor HIT365. Anticoagularea orală izolată este contraindicată în faza acută a acestei afec-ţiuni dar poate fi luată în consideraţie ca tratament pe termen lung al evenimentelor tromboembolice.

Nu au fost puse în evidenţă cazuri de HIT la admi-nistrarea de fondaparinei366 care a fost utilizată ocazio-nal în tratamentul HIT tip II.

În concluzie, HIT este o complicaţie imunologică a terapiei cu heparină ameninţătoare vital. Monitorizarea numărului de trombocite la pacienţii trataţi cu hepari-nă este importantă în detectarea precoce a HIT. Tra-tamentul constă în întreruperea heparinei și tratament anticoagulant alternativ, dacă acesta mai este necesar.

Hipertensiunea pulmonară tromboembolică croni-că (HPTEC)HPTEC este o complicaţie relativ rară a EP367. La

pacienţii cu HPTEC materialul embolic iniţial este în-locuit după o perioadă de luni-ani cu ţesut fi bros care este încorporat între intimă și medie la nivelul arterelor pulmonare. Acest material se poate extinde la ramurile segmentare și subsegmentare ale arterelor pulmonare. Pot surveni recanalizarea parţială sau ocluzia totală a vaselor pulmonare implicate.

Obstrucţia cronică a patului vascular pulmonar este urmată de creșterea progresivă a rezistenţei arteriale pulmonare ceea ce conduce în fi nal la insufi cienţa cor-dului drept274. Faza iniţială a afecţiunii este asimptoma-tică dar este urmată de instalarea progresivă a dispneei și a hipoxemiei. În faza tardivă a bolii pacienţii pot pre-zenta toate semnele insufi cienţei cardiace drepte severe. HPTEC va trebui suspectată în cazul oricărui pacient cu hipertensiune pulmonară368. Strategia diagnostică se bazează pe evaluarea ecocardiografi că, scintigrafi a de perfuzie, CT, cateterismul cordului drept și angiografi a pulmonară369. Scopul terapiei medicale este de a trata insufi cienţa cordului drept și de a reduce rezistenţa ar-terială pulmonară. Datele preliminare sugerează o se-rie de ameliorări hemodinamice și/sau funcţionale cu



ziile de lipide și propofol392 și la pacienţii cu necroză hepatică și fi cat gras393.

Patogeneza sindromului embolismului grăsos nu este complet elucidată394. Tratamentul este nespecifi c și de susţinere388.

Embolismul gazosEmbolismul gazos constă din pătrunderea aerului

(sau a gazului provenind dintr-o sursă exogenă) la ni-velul câmpului operator sau la nivelul altor comunicări cu mediul extern în vasele arteriale sau venoase, cu ge-nerarea unor efecte sistemice395. Ratele de morbiditate sau mortalitate ale embolismului gazos se corelează di-rect cu volumul de aer pătruns și cu rata de acumulare a acestuia. Din datele provenind de la diverse cazuri referitoare la pătrunderea intravasculară accidentală a aerului, volumul letal descris a variat între 200 și 300 ml sau 3-5 ml/kg396, injectat cu o rată de 100 ml/s397.

Efectul major al embolismului gazos constă din ob-strucţia tractului de ejecţie al ventriculului drept sau obstrucţia arteriolelor pulmonare printr-un amestec de bule de aer și trombi de fi brină formaţi la nivelul cor-dului. Rezultatul acestei situaţii constă din disfuncţia și insufi cienţa cardiovasculară. Principalul obiectiv al abordării terapeutice include prevenţia pătrunderii ae-rului, reducerea volumului de aer pătruns, dacă aceasta este posibilă și suportul hemodinamic395.

Pacienţii cu suspiciune de embolism gazos trebuiesc plasaţi în decubit lateral stâng cu extremitatea cefalică decliv. Ocazional, poate fi efectuată aspirarea intraope-ratorie cu acul pentru îndepărtarea bulelor de aer de dimensiuni mari394,395.

Sunt numeroase raportări de cazuri izolate și serii de cazuri care ilustrează benefi ciile potenţiale ale terapiei cu oxigen hiperbaric, în special în prezenţa embolis-mului gazos la nivelul arterelor cerebrale.

Embolizarea lichidului amnioticEmbolizarea lichidului amniotic este o complica-

ţie rară dar catastrofală asociată sarcinii. Embolismul amniotic survine în 1/8000-1/80 000 din sarcini; totuși embolizarea determină o rate mare a decesului matern și fetal (80 și respectiv 40%). Acesta este un fenomen complex variind de la un grad redus de disfuncţie de organ până la coagulopatii, colaps cardiovascular și de-ces.

Această condiţie clinică survine atunci când fl uidul amniotic este forţat să pătrundă în fl uxul sanguin prin micile rupturi care se produc la nivelul venelor uteri-ne în cursul unei nașteri normale. Dispneea, cianoza și șocul care au debut brusc determină clasic colaps cardiopulmonar și edem pulmonar sever. Fiziopatolo-

aproximativ 80%376. Deși datele recente au demonstrat o incidenţă cumulativă la 2 ani de 3.8% pentru HPTEC după o EP simptomatică377 în prezent nu pot fi emise niciun fel de recomandări referitoare la screening-ul HPTEC la supravieţuitorii EP.

În concluzie, HPTEC este o consecinţă rară dar se-veră a EP. Endarterectomia pulmonară oferă rezultate excelente și trebuie considerată ca primă linie de tra-tament ori de câte ori acest lucru va fi posibil. Medica-mentele destinate circulaţiei pulmonare la pacienţii la care intervenţia chirurgicală nu este fezabilă sau a eșuat sunt testate actualmente în studii clinice.

Embolismul pulmonar non-trombotic

Embolismul septicEmbolia septică în circulaţia pulmonară este o com-

plicaţie relativ rară. Embolii pulmonari septici sunt aso-ciaţi obișnuit cu endocardita valvei tricuspide, majori-tatea survenind în cazul dependenţilor de droguri378, dar și în cazul pacienţilor cu catetere venoase centrale sau catetere de cardiostimulare infectate379 precum și la pacienţii cu tromofl ebită periferică septică sau trans-plant de organe380. Tipic, acești pacienţi prezintă febră, tuse și hemoptizii. Tratamentul antibiotic este în gene-ral efi cient; totuși, uneori sursa de emboli trebuie înde-părtată chirurgical381.

Corpii străini intravasculariO serie de corpi străini intravasculari pot emboliza

în arterele pulmonare. Aceștia pot fi catetere rupte, fi -re-ghid și fi ltre cave382-384 și mai recent arcurile (coils) utilizate pentru embolizare și componentele de stent endovascular. Numeroși corpi străini intravasculari se găsesc în arterele pulmonare iar restul în cordul drept sau în vena cavă385. Extragerea acestora, utilizând diver-se laţuri (snares), este efectuată deseori cu succes386-387.

Embolismul grăsosSindromul emboliei grăsoase reprezintă o combi-

naţie de simptome respiratorii, hematologice, neuro-logice și cutanate și semne asociate cu traumatisme și alte câteva situaţii chirurgicale și medicale. Incidenţa sindromului clinic este redusă (<1%), embolizarea gră-simii medulare fi ind consecinţa aproape inevitabilă a fracturii oaselor lungi388. Modul de prezentare clinic poate fi fulminant cu embolizarea pulmonară și siste-mică a grăsimii, insufi cienţă cardiacă dreaptă și colaps cardiovascular389. Mai frecvent debutul este gradat cu hipoxemie, simptome neurologice, febră și rash pete-șial, manifestări survenite tipic la 12-36 ore după pro-ducerea leziunii390. Embolismul grăsos este raportat în numeroase alte situaţii388 cum ar fi liposucţia391, infu-


Material suplimentarMaterialul suplimentar este disponibil la European

Heart Journal online și pe pagina dedicată acestor ghi-duri pe ESC Web Site (www.escardio.org/guidelines).

BIBLIOGRAFIE1. Roy PM, Meyer G, Vielle B, Le Gall C, Verschuren F, Carpentier F et

al. Appropriateness of diagnostic management and outcomes of sus-pected pulmonary embolism. Ann Intern Med 2006; 144: 157-164.

2. Anderson FA Jr, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembo-lism. Circulation 2003; 107(23 Suppl. 1): I9-16.

3. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 2003; 107(23 Suppl. 1): I22-I30.

4. White RH. Th e epidemiology of venous thromboembolism. Circulati-on 2003; 107(23 Suppl. 1): I4-I8.

5. Dalen JE. Pulmonary embolism: what have we learned since Vir-chow? Natural history, pathophysiology, and diagnosis. Chest 2002; 122: 1440-1456.

6. van Beek EJ, Brouwerst EM, Song B, Stein PD, Oudkerk M. Clinical validity of a normal pulmonary angiogram in patients with suspec-ted pulmonary embolism-a critical review. Clin Radiol 2001; 56: 838-842.

7. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary em-bolism. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000; 21: 1301-1336.

8. Moser KM, Fedullo PF, Littejohn JK, Crawford R. Frequent asympto-matic pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis. JAMA 1994; 271: 223-225.

9. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 2003; 107 (23 Suppl. 1): I22-I30.

10. Murin S, Romano PS, White RH. Comparison of outcomes aft er ho-spitalization for deep venous thrombosis or pulmonary embolism. Th romb Haemost 2002; 88: 407-414.

11. Stein PD, Kayali F, Olson RE. Estimated case fatality rate of pulmona-ry embolism, 1979 to 1998. Am J Cardiol 2004; 93: 1197-1199.

12. Stein PD, Beemath A, Olson RE. Trends in the incidence of pulmo-nary embolism and deep venous thrombosis in hospitalized patients. Am J Cardiol 2005; 95: 1525-1526.

13. Dalen JE, Alpert JS. Natural history of pulmonary embolism. Prog Cardiovasc Dis 1975; 17: 259-270.

14. Nordstrom M, Lindblad B. Autopsy-verifed venous thromboembo-lism within a defi ned urban population—the city of Malmo, Sweden. APMIS 1998; 106: 378-384.

15. Oger E. Incidence of venous thromboembolism: a community-based study in Western France. EPI-GETBP Study Group. Groupe d’Etude de la Th rombose de Bretagne Occidentale. Th romb Haemost 2000; 83: 657-660.

16. Karwinski B, Svendsen E. Comparison of clinical and postmortem diagnosis of pulmonary embolism. J Clin Pathol 1989; 42: 135-139.

17. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Em-bolism Registry (ICOPER). Lancet 1999; 353: 1386-1389.

18. Alikhan R, Peters F, Wilmott R, Cohen AT. Fatal pulmonary embo-lism in hospitalised patients: a necropsy review. J Clin Pathol 2004; 57: 1254 -1257.

19. Heit JA, O’Fallon WM, Petterson TM, Lohse CM, Silverstein MD, Mohr DN et al. Relative impact of risk factors for deep vein thrombo-sis and pulmonary embolism: a population-based study. Arch Intern Med 2002; 162: 1245-1248.

20. Hansson PO, Welin L, Tibblin G, Eriksson H. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in the general population. ‘Th e Study of Men Born in 1913’. Arch Intern Med 1997; 157: 1665-1670.

21. Cohen AT, Tapson VF, Bergmann JF, Goldhaber SZ, Kakkar AK, Des-landes B et al. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study. Lancet 2008; 371: 387-394.

22. Becattini C, Agnelli G, Prandoni P, Silingardi M, Salvi R, Taliani MR et al. A prospective study on cardiovascular events aft er acute pulmo-nary embolism. Eur Heart J 2005; 26: 77-83.

gia embolismului amniotic este multifactorială și puţin înţeleasă. Diagnosticul este de excludere iar abordarea terapeutică constă în tratament de susţinere398.

Embolismul cu talcNumeroase substanţe, cum ar fi trisilicatul de mag-

neziu (talc), amidonul și celuloza sunt utilizate ca ex-cipienţi în prepararea diferitelor medicamente. Unele dintre acestea (preparate ca medicamente orale) cum sunt amfetaminele, metilfenidatul, hidromorfonul și dextropropoxifenul sunt făcute pulbere de către utiliza-torii de droguri, dizolvaţi și injectaţi intravenos. Aceste particule de excipienţi se blochează în circulaţia pul-monară și pot determina formarea trombilor și a gra-nuloamelor intravasculare.

Embolismul tumoralPrezenţa emboliilor tumorale intravasculare la ni-

vel pulmonar se observă în peste 26% dintre necropsii, dar acestea sunt mult mai rar identifi cate intra vitam399. Radiologic acestea mimează aspectul de pneumonie, tuberculoză sau afectare pulmonară interstiţială. Surse-le intracardiace de embolii pulmonare tumorale pot fi diagnosticate prin diverse metode imagistice. Trecând în revistă emboliile pulmonare tumorale microscopice asociate cu dispnee, Kanu et al au observat că neoplas-mul de prostată și cel mamar sunt cele mai frecvente etiologii implicate, urmate de hepatom, cancerele de stomac și pancreas400. Tratamentul acestei entităţi nu a fost studiat în mod extensiv deoarece diagnosticul lor nu este în mod obișnuit stabilit înainte de a se produce decesul. Totuși, sunt unele rapoarte care indică obţine-rea unui succes limitat prin utilizarea chimioterapiei.

Cauze rareSunt câteva rapoarte care descriu cauze rare de EP

nontrombotică: embolie cu bumbac, embolie hidati-că, embolia cu ulei iodat, embolia cu mercur și ciment (polimetilmetacrilat) care sunt responsabile pentru apariţia unor EP mai mult sau mai puţin severe cu o mare variabilitate a simptomatologiei.

În rezumat, EP non-trombotice nu reprezintă un sin-drom clinic distinct. Acestea se pot datora unor mate-riale embolice foarte diverse și determină apariţia unui spectru larg de manifestări clinice, ceea ce îngreunează stabilirea diagnosticului. Cu excepţia emboliilor gazoa-se sau grăsoase severe, consecinţele hemodinamice ale emboliilor non-trombotice sunt în mod uzual minime. Tratamentul este în special unul suportiv dar poate să difere în funcţie de tipul de material embolic implicat și de severitatea clinică a EP.



23. Sorensen HT, Horvath-Puho E, Pedersen L, Baron JA, Prandoni P. Ve-nous thromboembolism and subsequent hospitalisation due to acute arterial cardiovascular events: a 20-year cohort study. Lancet 2007; 370: 1773-1779.

24. Kakkar VV, Howe CT, Flanc C, Clarke MB. Natural history of posto-perative deep-vein thrombosis. Lancet 1969; 2: 230-232.

25. Carson JL, Kelley MA, Duff A, Weg JG, Fulkerson WJ, Palevsky HI et al. Th e clinical course of pulmonary embolism. N Engl J Med 1992; 326: 1240-1245.

26. Douketis JD, Kearon C, Bates S, Duku EK, Ginsberg JS. Risk of fatal pulmonary embolism in patients with treated venous thromboembo-lism. JAMA 1998; 279: 458-462.

27. Goldhaber SZ, Morpurgo M. Diagnosis, treatment, and prevention of pulmonary embolism. Report of the WHO/International Society and Federation of Cardiology Task Force. JAMA 1992; 268: 1727-1733.

28. Goldhaber SZ, Hennekens CH, Evans DA, Newton EC, Godleski JJ. Factors associated with correct antemortem diagnosis of major pul-monary embolism. Am J Med 1982;73:822-826.

29. Hull RD, Raskob GE, Hirsh J. Prophylaxis of venous thromboembo-lism. An overview. Chest 1986; 89 (5 Suppl.): 374S-383S.

30. Riedel M, Stanek V, Widimsky J, Prerovsky I. Longterm follow-up of patients with pulmonary thromboembolism. Late prognosis and evolution of hemodynamic and respiratory data. Chest 1982; 81: 151-158.

31. Hume M, TD, Sevitt S, Th omas DP. Venous Th rombosis and Pulmo-nary Embolism. Cambridge, MA: Harvard Medical Press 1970. p206-207.

32. Wood KE. Major pulmonary embolism: review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically signifi cant pulmo-nary embolism. Chest 2002; 121: 877-905.

33. Konstantinides S. Pulmonary embolism: impact of right ventricular dysfunction. Curr Opin Cardiol 2005; 20: 496-501.

34. Nijkeuter M, Hovens MM, Davidson BL, Huisman MV. Resolution of thromboemboli in patients with acute pulmonary embolism: a syste-matic review. Chest 2006; 129: 192-197.

35. Laporte S, Mismetti P, Decousus H, Uresandi F, Otero R, Lobo JL et al. Clinical predictors for fatal pulmonary embolism in 15,520 patients with venous thromboembolism: fi ndings from the Registro Informa-tizado de la Enfermedad TromboEmbolica venosa (RIETE) Registry. Circulation 2008; 117: 1711-1716.

36. Pengo V, Lensing AW, Prins MH, Marchiori A, Davidson BL, Tiozzo F et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension aft er pulmonary embolism. N Engl J Med 2004; 350: 2257-2264.

37. Becattini C, Agnelli G, Pesavento R, Silingardi M, Poggio R, Taliani MR et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hyper-tension aft er a fi rst episode of pulmonary embolism. Chest 2006; 130: 172-175.

38. Douketis JD, Gu CS, Schulman S, Ghirarduzzi A, Pengo V, Prandoni P. Th e risk for fatal pulmonary embolism aft er discontinuing antico-agulant therapy for venous thromboembolism. Ann Intern Med 2007; 147: 766-774.

39. McIntyre KM, Sasahara AA. Th e hemodynamic response to pulmo-nary embolism in patients without prior cardiopulmonary disease. Am J Cardiol 1971; 28: 288-294.

40. Delcroix M, Melot C, Lejeune P, Leeman M, Naeije R. Eff ects of vaso-dilators on gas exchange in acute canine embolic pulmonary hyper-tension. Anesthesiology 1990; 72: 77-84.

41. Harris P, Heath D. Pulmonary embolism. In: Harris P, Haeth D, eds. Pulmonary Circulation. London: Churchill Livingstone, 1996. p552-554.

42. Huet Y, Brun-Buisson C, Lemaire F, Teisseire B, Lhoste F, Rapin M. Cardiopulmonary eff ects of ketanserin infusion in human pulmonary embolism. Am Rev Respir Dis 1987; 135: 114-117.

43. Smulders YM. Pathophysiology and treatment of haemodynamic in-stability in acute pulmonary embolism: the pivotal role of pulmonary vasoconstriction. Cardiovasc Res 2000; 48: 23-33.

44. Morpurgo M, Marzagalli M. Death in pulmonary embolism. In: Mor-purgo M, ed. Pulmonary Embolism. New York: Marcel Dekker, 1994. p107-114.

45. Jardin F, Dubourg O, Bourdarias JP. Echocardiographic pattern of acute cor pulmonale. Chest 1997; 111: 209-217.

46. Molloy WD, Lee KY, Girling L, Schick U, Prewitt RM. Treatment of shock in a canine model of pulmonary embolism. Am Rev Respir Dis 1984; 130: 870-874.

47. Hull RD, Raskob GE, Hirsh J, Jay RM, Leclerc JR, Geerts WH et al. Continuous intravenous heparin compared with intermittent subcu-taneous heparin in the initial treatment of proximal-vein thrombosis. N Engl J Med 1986; 315: 1109-1114.

48. Wiedemann HP, Matthay RA. Acute right heart failure. Crit Care Clin 1985; 1: 631-661.

49. Sergysels R. Pulmonary gas exchange abnormalities in pulmonary embolism. In: Morpurgo M, ed. Pulmonary Embolism. New York: Marcel Dekker, 1994. p89-96.

50. Kasper W, Geibel A, Tiede N, Just H. Patent foramen ovale in patients with haemodynamically signifi cant pulmonary embolism. Lancet 1992; 340: 561-564.

51. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, Heinrich F, Grosser KD et al. Management strategies and determinants of out-come in acute major pulmonary embolism: results of a multicenter registry. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1165-1171.

52. Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, Kearon C, Gent M, Turpie AG et al. Use of a clinical model for safe management of patients with sus-pected pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998; 129: 997-1005.

53. Miniati M, Prediletto R, Formichi B, Marini C, Di Ricco G, Tonelli L et al. Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864-871.

54. Stein PD, Henry JW. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism stratifi ed according to their presenting syndro-mes. Chest 1997; 112: 974-979.

55. Stein PD, Saltzman HA, Weg JG. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 1991; 68: 1723-1724.

56. Elliott CG, Goldhaber SZ, Visani L, DeRosa M. Chest radiographs in acute pulmonary embolism. Results from the International Coopera-tive Pulmonary Embolism Registry. Chest 2000; 118: 33-38.

57. Stein PD, Goldhaber SZ, Henry JW, Miller AC. Arterial blood gas analysis in the assessment of suspected acute pulmonary embolism. Chest 1996; 109: 78-81.

58. Rodger M, Makropoulos D, Turek M, Quevillon J, Raymond F, Rasuli P et al. Diagnostic value of the electrocardiogram in suspected pul-monary embolism. Am J Cardiol 2000; 86: 807-9, A10.

59. Geibel A, Zehender M, Kasper W, Olschewski M, Klima C, Konstan-tinides SV. Prognostic value of the ECG on admission in patients with acute major pulmonary embolism. Eur Respir J 2005; 25: 843-848.

60. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embo-lism. Results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embo-lism Diagnosis (PIOPED). Th e PIOPED Investigators. JAMA 1990; 263: 2753-2759.

61. Musset D, Parent F, Meyer G, Maitre S, Girard P, Leroyer C et al. Di-agnostic strategy for patients with suspected pulmonary embolism: a prospective multicentre outcome study. Lancet 2002; 360: 1914-1920.

62. Perrier A, Miron MJ, Desmarais S, de Moerloose P, Slosman D, Didier D et al. Using clinical evaluation and lung scan to rule out suspected pulmonary embolism: Is it a valid option in patients with normal re-sults of lower-limb venous compression ultrasonography? Arch Intern Med 2000; 160: 512-516.

63. Perrier A, Desmarais S, Miron MJ, de Moerloose P, Lepage R, Slos-man D et al. Non-invasive diagnosis of venous thromboembolism in outpatients. Lancet 1999; 353: 190-195.

64. Le Gal G, Righini M, Roy PM, Sanchez O, Aujesky D, Bounameaux H et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency depart-ment: the revised Geneva score. Ann Intern Med 2006; 144: 165-171.

65. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients proba-bility of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Th romb Haemost 2000; 83: 416-420.

66. Wicki J, Perneger TV, Junod AF, Bounameaux H, Perrier A. Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward: a simple score. Arch Intern Med 2001; 161: 92-97.


86. Francalanci I, Comeglio P, Liotta AA, Cellai AP, Fedi S, Parretti E et al. D-Dimer in intra-uterine growth retardation and gestational hyper-tension. Th romb Res 1995; 80: 89-92.

87. Sevitt S, Gallaher N. Venous thrombosis and pulmonary embolism. A clinico-pathological study in injured and burned patients. Br J Surg 1961; 48: 475-489.

88. Hull RD, Hirsh J, Carter CJ, Jay RM, Dodd PE, Ockelford PA et al. Pulmonary angiography, ventilation lung scanning, and venography for clinically suspected pulmonary embolism with abnormal perfusi-on lung scan. Ann Intern Med 1983; 98: 891-899.

89. Kearon C, Ginsberg JS, Hirsh J. Th e role of venous ultrasonography in the diagnosis of suspected deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998; 129: 1044-1049.

90. Perrier A, Bounameaux H. Ultrasonography of leg veins in patients suspected of having pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998; 128: 243-245.

91. Le Gal G, Righini M, Sanchez O, Roy PM, Baba-Ahmed M, Perrier A et al. A positive compression ultrasonography of the lower limb veins is highly predictive of pulmonary embolism on computed tomogra-phy in suspected patients. Th romb Haemost 2006; 95: 963-966.

92. Elias A, Colombier D, Victor G, Elias M, Arnaud C, Juchet H et al. Diagnostic performance of complete lower limb venous ultrasound in patients with clinically suspected acute pulmonary embolism. Th romb Haemost 2004; 91: 187 -195.

93. Goodman LR, Stein PD, Matta F, Sostman HD, Wakefi eld TW, Wo-odard PK et al. CT venography and compression sonography are di-agnostically equivalent: data from PIOPED II. AJR Am J Roentgenol 2007; 189: 1071-1076.

94. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, Gottschalk A, Hales CA, Hull RD et al. Multi-detector computed tomography for acute pulmonary em-bolism. N Engl J Med 2006; 354: 2317-2327.

95. Brenner DJ, Hall EJ. Computed tomography—an increasing source of radiation exposure. N Engl J Med 2007; 357: 2277-2284.

96. Alderson PO. Scintigraphic evaluation of pulmonary embolism. Eur J Nucl Med 1987; 13 Suppl.: S6-10.

97. Miller RF, O’Doherty MJ. Pulmonary nuclear medicine. Eur J Nucl Med 1992; 19: 355-368.

98. Howarth DM, Lan L, Th omas PA, Allen LW. 99mTc technegas venti-lation and perfusion lung scintigraphy for the diagnosis of pulmonary embolus. J Nucl Med 1999; 40: 579-584.

99. Trujillo NP, Pratt JP, Talusani S, Quaife RA, Kumpe D, Lear JL. DTPA aerosol in ventilation/perfusion scintigraphy for diagnosing pulmo-nary embolism. J Nucl Med 1997; 38: 1781-1783.

100. Radiation dose to patients from radiopharmaceuticals (addendum 2 to ICRP publication 53). Ann ICRP 1998;28:69.

101. Gottschalk A, Sostman HD, Coleman RE, Juni JE, Th rall J, McKusick KA et al. Ventilation-perfusion scintigraphy in the PIOPED study. Part II. Evaluation of the scintigraphic criteria and interpretations. J Nucl Med 1993; 34: 1119-1126.

102. Sostman HD, Coleman RE, DeLong DM, Newman GE, Paine S. Eva-luation of revised criteria for ventilation-perfusion scintigraphy in patients with suspected pulmonary embolism. Radiology 1994; 193: 103-107.

103. Kruip MJ, Leclercq MG, van der HC, Prins MH, Buller HR. Diagnos-tic strategies for excluding pulmonary embolism in clinical outcome studies. A systematic review. Ann Intern Med 2003; 138: 941-951.

104. Ten Wolde M, Hagen PJ, MacGillavry MR, Pollen IJ, Mairuhu AT, Ko-opman MM et al. Non-invasive diagnostic work-up of patients with clinically suspected pulmonary embolism: results of a management study. J Th romb Haemost 2004; 2: 1110-1117.

105. Anderson DR, Kahn SR, Rodger MA, Kovacs MJ, Morris T, Hirsch A et al. Computed tomographic pulmonary angiography vs ventilation-perfusion lung scanning in patients with suspected pulmonary embo-lism: a randomized controlled trial. JAMA 2007; 298: 2743 -2753.

106. Gray HW, McKillop JH, Bessent RG, Fogelman I, Smith ML, Moran F. Lung scanning for pulmonary embolism: clinical and pulmonary angiographic correlations. Q J Med 1990; 77: 1135-1150.

107. Hull RD, Hirsh J, Carter CJ, Raskob GE, Gill GJ, Jay RM et al. Dia-gnostic value of ventilation-perfusion lung scanning in patients with suspected pulmonary embolism. Chest 1985; 88: 819-828.

67. van Belle A, Buller HR, Huisman MV, Huisman PM, Kaasjager K, Kamphuisen PW et al. Eff ectiveness of managing suspected pulmo-nary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA 2006; 295: 172-179.

68. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I, Dreyer JF, Barnes D et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embo-lism presenting to the emergency department by using a simple clini-cal model and d-dimer. Ann Intern Med 2001; 135: 98-107.

69. Anderson DR, Kovacs MJ, Dennie C, Kovacs G, Stiell I, Dreyer J et al. Use of spiral computed tomography contrast angiography and ultra-sonography to exclude the diagnosis of pulmonary embolism in the emergency department. J Emerg Med 2005; 29: 399-404.

70. Sohne M, Kamphuisen PW, van Mierlo PJ, Buller HR. Diagnostic strategy using a modifi ed clinical decision rule and D-dimer test to rule out pulmonary embolism in elderly in- and outpatients. Th romb Haemost 2005; 94: 206-210.

71. Kearon C, Ginsberg JS, Douketis J, Turpie AG, Bates SM, Lee AY et al. An evaluation of D-dimer in the diagnosis of pulmonary embolism: a randomized trial. Ann Intern Med 2006; 144: 812-821.

72. Rodger MA, Maser E, Stiell I, Howley HE, Wells PS. Th e interobserver reliability of pretest probability assessment in patients with suspected pulmonary embolism. Th romb Res 2005; 116: 101-107.

73. Wolf SJ, McCubbin TR, Feldhaus KM, Faragher JP, Adcock DM. Pro-spective validation of Wells Criteria in the evaluation of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Emerg Med 2004; 44: 503-510.

74. Runyon MS, Webb WB, Jones AE, Kline JA. Comparison of the un-structured clinician estimate of pretest probability for pulmonary em-bolism to the Canadian score and the Charlotte rule: a prospective observational study. Acad Emerg Med 2005; 12: 587-593.

75. Stein PD, Hull RD, Patel KC, Olson RE, Ghali WA, Brant R et al. D-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review. Ann Intern Med 2004; 140: 589-602.

76. Di Nisio M, Squizzato A, Rutjes AW, Buller HR, Zwinderman AH, Bossuyt PM. Diagnostic accuracy of D-dimer test for exclusion of venous thromboembolism: a systematic review. J Th romb Haemost 2007; 5: 296-304.

77. Perrier A, Roy PM, Sanchez O, Le Gal G, Meyer G, Gourdier AL et al. Multidetector-row computed tomography in suspected pulmo-nary embolism. N Engl J Med 2005; 352: 1760-1768.

78. Perrier A, Roy PM, Aujesky D, Chagnon I, Howarth N, Gourdier AL et al. Diagnosing pulmonary embolism in outpatients with clinical assessment, D-dimer measurement, venous ultrasound, and helical computed tomography: a multicenter management study. Am J Med 2004; 116: 291-299.

79. Kruip MJ, Slob MJ, Schijen JH, van der HC, Buller HR. Use of a cli-nical decision rule in combination with D-dimer concentration in diagnostic workup of patients with suspected pulmonary embolism: a prospective management study. Arch Intern Med 2002; 162: 1631-1635.

80. Leclercq MG, Lutisan JG, Van Marwijk KM, Kuipers BF, Oostdijk AH, van der Leur JJ et al. Ruling out clinically suspected pulmonary embolism by assessment of clinical probability and D-dimer levels: a management study. Th romb Haemost 2003; 89: 97-103.

81. Righini M, Goehring C, Bounameaux H, Perrier A. Eff ects of age on the performance of common diagnostic tests for pulmonary embo-lism. Am J Med 2000; 109: 357-361.

82. Di Nisio M, Sohne M, Kamphuisen PW, Buller HR. D-Dimer test in cancer patients with suspected acute pulmonary embolism. J Th romb Haemost 2005; 3: 1239-1242.

83. Righini M, Le Gal G, De Lucia S, Roy PM, Meyer G, Aujesky D et al. Clinical usefulness of D-dimer testing in cancer patients with suspected pulmonary embolism. Th romb Haemost 2006; 95: 715-719.

84. Miron MJ, Perrier A, Bounameaux H, de Moerloose P, Slosman DO, Didier D et al. Contribution of noninvasive evaluation to the dia-gnosis of pulmonary embolism in hospitalized patients. Eur Respir J 1999; 13: 1365-1370.

85. Chabloz P, Reber G, Boehlen F, Hohlfeld P, de Moerloose P. TAFI an-tigen and D-dimer levels during normal pregnancy and at delivery. Br J Haematol 2001; 115: 150-152.



single-breath-hold technique—comparison with pulmonary angio-graphy. Radiology 1992; 185: 381-387.

128. Patel S, Kazerooni EA, Cascade PN. Pulmonary embolism: optimi-zation of small pulmonary artery visualization at multi-detector row CT. Radiology 2003; 227: 455-460.

129. Winer-Muram HT, Rydberg J, Johnson MS, Tarver RD, Williams MD, Shah H et al. Suspected acute pulmonary embolism: evaluation with multi-detector row CT versus digital subtraction pulmonary arterio-graphy. Radiology 2004; 233: 806-815.

130. Righini M, Le Gal G, Aujesky D, Roy PM, Sanchez O, Verschuren F et al. Diagnosis of pulmonary embolism by multidetector CT alone or combined with venous ultrasonography of the leg: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2008; 371: 1343-1352.

131. Rademaker J, Griesshaber V, Hidajat N, Oestmann JW, Felix R. Com-bined CT pulmonary angiography and venography for diagnosis of pulmonary embolism and deep vein thrombosis: radiation dose. J Th orac Imaging 2001; 16: 297-299.

132. Brunot S, Corneloup O, Latrabe V, Montaudon M, Laurent F. Repro-ducibility of multi-detector spiral computed tomography in detection of sub-segmental acute pulmonary embolism. Eur Radiol 2005; 15: 2057-2063.

133. Eyer BA, Goodman LR, Washington L. Clinicians’ response to radio-logists’ reports of isolated subsegmental pulmonary embolism or in-conclusive interpretation of pulmonary embolism using MDCT. AJR Am J Roentgenol 2005; 184: 623-628.

134. Miller GA, Sutton GC, Kerr IH, Gibson RV, Honey M. Comparison of streptokinase and heparin in treatment of isolated acute massive pulmonary embolism. Br Med J 1971; 2: 681-684.

135. Wolfe MW, Skibo LK, Goldhaber SZ. Pulmonary embolic disease: di-agnosis, pathophysiologic aspects, and treatment with thrombolytic therapy. Curr Probl Cardiol 1993; 18: 587-633.

136. Walsh PN, Greenspan RH, Simon M, Simon A, Hyers TM, Woosley PC, Cole CM. An angiographic severity index for pulmonary embo-lism. Circulation 1973; 47(Suppl. II): 101-108.

137. Perrier A, Bounameaux H. Acute pulmonary embolism: diagnosis. In: Peacock AJ, Rubin L, eds. Pulmonary Circulation. London: Arnold, 2004. p414-428.

138. Agnelli G, Becattini C, Kirschstein T. Th rombolysis vs heparin in the treatment of pulmonary embolism: a clinical outcome-based meta-analysis. Arch Intern Med 2002; 162: 2537-2541.

139. Wan S, Quinlan DJ, Agnelli G, Eikelboom JW. Th rombolysis compa-red with heparin for the initial treatment of pulmonary embolism: a meta-analysis of the randomized controlled trials. Circulation 2004; 110: 744-749.

140. Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, Pieralli F, Camaiti A, Santoro G et al. Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary embo-lism, normal blood pressure, and echocardiographic right ventricular dysfunction. Circulation 2000; 101: 2817-2822.

141. Ribeiro A, Lindmarker P, Juhlin-Dannfelt A, Johnsson H, Jorfeldt L. Echocardiography Doppler in pulmonary embolism: right ventricular dysfunction as a predictor of mortality rate. Am Heart J 1997; 134: 479-487.

142. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, Tiede N, Krause T, Just H. Prognostic signifi cance of right ventricular aft erload stress detected by echocardiography in patients with clinically suspected pulmonary embolism. Heart 1997; 77: 346-349.

143. Miniati M, Monti S, Pratali L, Di Ricco G, Marini C, Formichi B et al. Value of transthoracic echocardiography in the diagnosis of pulmo-nary embolism: results of a prospective study in unselected patients. Am J Med 2001; 110: 528-535.

144. Rudoni RR, Jackson RE, Godfrey GW, Bonfi glio AX, Hussey ME, Ha-user AM. Use of two-dimensional echocardiography for the diagnosis of pulmonary embolus. J Emerg Med 1998; 16: 5-8.

145. Perrier A, Tamm C, Unger PF, Lerch R, Sztajzel J. Diagnostic accuracy of Doppler-echocardiography in unselected patients with suspected pulmonary embolism. Int J Cardiol 1998; 65: 101-109.

146. Bova C, Greco F, Misuraca G, Serafi ni O, Crocco F, Greco A et al. Diagnostic utility of echocardiography in patients with suspected pul-monary embolism. Am J Emerg Med 2003; 21: 180-183.

108. Hull RD, Raskob GE, Carter CJ, Coates G, Gill GJ, Sackett DL et al. Pulmonary embolism in outpatients with pleuritic chest pain. Arch Intern Med 1988; 148: 838-844.

109. McBride K, La Morte WW, Menzoian JO. Can ventilation-perfusi-on scans accurately diagnose acute pulmonary embolism? Arch Surg 1986; 121: 754-757.

110. Spies WG, Burstein SP, Dillehay GL, Vogelzang RL, Spies SM. Ven-tilation-perfusion scintigraphy in suspected pulmonary embolism: correlation with pulmonary angiography and refi nement of criteria for interpretation. Radiology 1986; 159: 383-390.

111. Alderson PO, Biello DR, Sachariah KG, Siegel BA. Scintigraphic de-tection of pulmonary embolism in patients with obstructive pulmo-nary disease. Radiology 1981; 138: 661-666.

112. Cheely R, McCartney WH, Perry JR, Delany DJ, Bustad L, Wynia VH et al. Th e role of noninvasive tests versus pulmonary angiography in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Med 1981; 70: 17-22.

113. Sostman HD, Stein PD, Gottschalk A, Matta F, Hull R, Goodman L. Acute pulmonary embolism: sensitivity and specificity of ventilation-perfusion scintigraphy in PIOPED II study. Radiology 2008; 246: 941-946.

114. Stein PD, Terrin ML, Gottschalk A, Alavi A, Henry JW. Value of ven-tilation/perfusion scans versus perfusion scans alone in acute pulmo-nary embolism. Am J Cardiol 1992; 69: 1239-1241.

115. Miniati M, Monti S, Bauleo C, Scoscia E, Tonelli L, Dainelli A et al. A diagnostic strategy for pulmonary embolism based on standardised pretest probability and perfusion lung scanning: a management study. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2003; 30: 1450-1456.

116. Roy PM, Colombet I, Durieux P, Chatellier G, Sors H, Meyer G. Sys-tematic review and meta-analysis of strategies for the diagnosis of suspected pulmonary embolism. Br Med J 2005; 331: 259.

117. Miniati M, Pistolesi M, Marini C, Di Ricco G, Formichi B, Prediletto R et al. Value of perfusion lung scan in the diagnosis of pulmonary embolism: results of the Prospective Investigative Study of Acute Pul-monary Embolism Diagnosis (PISA-PED). Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 1387-1393.

118. Collart JP, Roelants V, Vanpee D, Lacrosse M, Trigaux JP, Delaunois L et al. Is a lung perfusion scan obtained by using single photon emissi-on computed tomography able to improve the radionuclide diagnosis of pulmonary embolism? Nucl Med Commun 2002; 23: 1107-1113.

119. Corbus HF, Seitz JP, Larson RK, Stobbe DE, Wooten W, Sayre JW et al. Diagnostic usefulness of lung SPET in pulmonary thromboembolism: an outcome study. Nucl Med Commun 1997; 18: 897-906.

120. Reinartz P, Wildberger JE, Schaefer W, Nowak B, Mahnken AH, Buell U. Tomographic imaging in the diagnosis of pulmonary embolism: a comparison between V/Q lung scintigraphy in SPECT technique and multislice spiral CT. J Nucl Med 2004; 45: 1501-1508.

121. Reinartz P, Kaiser HJ, Wildberger JE, Gordji C, Nowak B, Buell U. SPECT imaging in the diagnosis of pulmonary embolism: automated detection of match and mis-match defects by means of image-proces-sing techniques. J Nucl Med 2006; 47: 968-973.

122. Mullins MD, Becker DM, Hagspiel KD, Philbrick JT. Th e role of spiral volumetric computed tomography in the diagnosis of pulmonary em-bolism. Arch Intern Med 2000; 160: 293-298.

123. Rathbun SW, Raskob GE, Whitsett TL. Sensitivity and specifi city of helical computed tomography in the diagnosis of pulmonary embo-lism: a systematic review. Ann Intern Med 2000; 132: 227-232.

124. Perrier A, Howarth N, Didier D, Loubeyre P, Unger PF, de Moerloose P et al. Performance of helical computed tomography in unselected outpatients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med 2001; 135: 88-97.

125. van Strijen MJ, de Monye W, Kieft GJ, Pattynama PM, Prins MH, Huisman MV. Accuracy of single-detector spiral CT in the diagnosis of pulmonary embolism: a prospective multicenter cohort study of consecutive patients with abnormal perfusion scintigraphy. J Th romb Haemost 2005; 3: 17-25.

126. Ghaye B, Szapiro D, Mastora I, Delannoy V, Duhamel A, Remy J et al. Peripheral pulmonary arteries: how far in the lung does multi-detec-tor row spiral CT allow analysis? Radiology 2001; 219: 629-636.

127. Remy-Jardin M, Remy J, Wattinne L, Giraud F. Central pulmonary thrombo-embolism: diagnosis with spiral volumetric CT with the


167. Ghanima W, Almaas V, Aballi S, Dorje C, Nielssen BE, Holmen LO et al. Management of suspected pulmonary embolism (PE) by D-dimer and multi-slice computed tomography in outpatients: an outcome study. J Th romb Haemost 2005; 3: 1926-1932.

168. Elias A, Cazanave A, Elias M, Chabbert V, Juchet H, Paradis H et al. Diagnostic management of pulmonary embolism using clinical asses-sment, plasma D-dimer assay, complete lower limb venous ultrasound and helical computed tomography of pulmonary arteries. A multicen-tre clinical outcome study. Th romb Haemost 2005; 93: 982-988.

169. Wicki J, Perrier A, Perneger TV, Bounameaux H, Junod AF. Predic-ting adverse outcome in patients with acute pulmonary embolism: a risk score. Th romb Haemost 2000; 84: 548-552.

170. Le Gal G, Righini M, Parent F, van Strijen M, Couturaud F. Diagnosis and management of subsegmental pulmonary embolism. J Th romb Haemost 2006; 4: 724-731.

171. Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Massive pulmonary embolism. Circulation 2006; 113: 577- 582.

172. Kucher N, Goldhaber SZ. Management of massive pulmonary embo-lism. Circulation 2005; 112: e28-e32.

173. Kreit JW. Th e impact of right ventricular dysfunction on the progno-sis and therapy of normotensive patients with pulmonary embolism. Chest 2004; 125: 1539-1545.

174. Ten Wolde M, Sohne M, Quak E, Mac Gillavry MR, Buller HR. Pro-gnostic value of echocardiographically assessed right ventricular dysfunction in patients with pulmonary embolism. Arch Intern Med 2004; 164: 1685-1689.

175. Goldhaber SZ, Haire WD, Feldstein ML, Miller M, Toltzis R, Smi-th JL et al. Alteplase versus heparin in acute pulmonary embolism: randomised trial assessing right-ventricular function and pulmonary perfusion. Lancet 1993; 341: 507-511.

176. Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Prognostic role of echocardiography among patients with acute pulmonary embolism and a systolic arterial pressure of 90 mm Hg or higher. Arch Intern Med 2005; 165: 1777-1781.

177. Konstantinides S, Geibel A, Kasper W, Olschewski M, Blumel L, Just H. Patent foramen ovale is an important predictor of adverse outco-me in patients with major pulmonary embolism. Circulation 1998; 97: 1946-1951.

178. van der Meer RW, Pattynama PM, van Strijen MJ, van den Berg-Hui-jsmans AA, Hartmann IJ, Putter H et al. Right ventricular dysfunction and pulmonary obstruction index at helical CT: prediction of clinical outcome during 3-month follow-up in patients with acute pulmonary embolism. Radiology 2005; 235: 798-803.

179. Quiroz R, Kucher N, Schoepf UJ, Kipfmueller F, Solomon SD, Costel-lo P et al. Right ventricular enlargement on Chest computed tomogra-phy: prognostic role in acute pulmonary embolism. Circulation 2004; 109: 2401-2404.

180. Schoepf UJ, Kucher N, Kipfmueller F, Quiroz R, Costello P, Goldhaber SZ. Right ventricular enlargement on Chest computed tomography: a predictor of early death in acute pulmonary embolism. Circulation 2004; 110: 3276-3280.

181. Ghaye B, Ghuysen A, Bruyere PJ, D’Orio V, Dondelinger RF. Can CT pulmonary angiography allow assessment of severity and prognosis in patients presenting with pulmonary embolism? What the radiolo-gist needs to know. Radiographics 2006; 26: 23-39.

182. Wu AS, Pezzullo JA, Cronan JJ, Hou DD, Mayo-Smith WW. CT pul-monary angiography: quantifi cation of pulmonary embolus as a pre-dictor of patient outcome—initial experience. Radiology 2004; 230: 831-835.

183. Araoz PA, Gotway MB, Trowbridge RL, Bailey RA, Auerbach AD, Reddy GP et al. Helical CT pulmonary angiography predictors of in-hospital morbidity and mortality in patients with acute pulmonary embolism. J Th orac Imaging 2003; 18: 207-216.

184. Ghuysen A, Ghaye B, Willems V, Lambermont B, Gerard P, Donde-linger RF et al. Computed tomographic pulmonary angiography and prognostic signifi cance in patients with acute pulmonary embolism. Th orax 2005; 60: 956-961.

185. Kruger S, Merx MW, Graf J. Utility of brain natriuretic peptide to predict right ventricular dysfunction and clinical outcome in patients with acute pulmonary embolism. Circulation 2003; 108: e94-e95.

147. McConnell MV, Solomon SD, Rayan ME, Come PC, Goldhaber SZ, Lee RT. Regional right ventricular dysfunction detected by echocar-diography in acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 1996; 78: 469-473.

148. Kurzyna M, Torbicki A, Pruszczyk P, Burakowska B, Fijalkowska A, Kober J et al. Disturbed right ventricular ejection pattern as a new Doppler echocardiographic sign of acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 2002; 90: 507-511.

149. Casazza F, Bongarzoni A, Capozi A, Agostoni O. Regional right ven-tricular dysfunction in acute pulmonary embolism and right ventri-cular infarction. Eur J Echocardiogr 2005; 6: 11-14.

150. Hsiao SH, Chang SM, Lee CY, Yang SH, Lin SK, Chiou KR. Usefulness of tissue Doppler parameters for identifying pulmonary embolism in patients with signs of pulmonary hypertension. Am J Cardiol 2006; 98: 685-690.

151. Kucher N, Luder CM, Dornhofer T, Windecker S, Meier B, Hess OM. Novel management strategy for patients with suspected pulmonary embolism. Eur Heart J 2003; 24: 366-376.

152. Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, Pieralli F, Camaiti A, Santoro G et al. Utility of an integrated clinical, echocardiographic, and venous ultra-sonographic approach for triage of patients with suspected pulmona-ry embolism. Am J Cardiol 1998; 82: 1230-1235.

153. Krivec B, Voga G, Zuran I, Skale R, Pareznik R, Podbregar M et al. Di-agnosis and treatment of shock due to massive pulmonary embolism: approach with transesophageal echocardiography and intrapulmona-ry thrombolysis. Chest 1997; 112: 1310 -1316.

154. Pruszczyk P, Torbicki A, Kuch-Wocial A, Szulc M, Pacho R. Diagnos-tic value of transoesophageal echocardiography in suspected haemo-dynamically signifi cant pulmonary embolism. Heart 2001; 85: 628-634.

155. Pruszczyk P, Torbicki A, Pacho R, Chlebus M, Kuch-Wocial A, Prus-zynski B et al. Noninvasive diagnosis of suspected severe pulmona-ry embolism: transesophageal echocardiography vs spiral CT. Chest 1997; 112: 722-728.

156. Casazza F, Bongarzoni A, Centonze F, Morpurgo M. Prevalence and prognostic signifi cance of right-sided cardiac mobile thrombi in acute massive pulmonary embolism. Am J Cardiol 1997; 79: 1433-1435.

157. Ferrari E, Benhamou M, Berthier F, Baudouy M. Mobile thrombi of the right heart in pulmonary embolism: delayed disappearance aft er thrombolytic treatment. Chest 2005; 127: 1051-1053.

158. Pierre-Justin G, Pierard LA. Management of mobile right heart thrombi: a prospective series. Int J Cardiol 2005; 99: 381-388.

159. Torbicki A, Galie N, Covezzoli A, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Right heart thrombi in pulmonary embolism: results from the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 2245-2251.

160. Kline JA, Webb WB, Jones AE, Hernandez-Nino J. Impact of a rapid rule-out protocol for pulmonary embolism on the rate of screening, missed cases, and pulmonary vascular imaging in an urban US emer-gency department. Ann Emerg Med 2004; 44: 490-502.

161. Stein PD, Athanasoulis C, Alavi A, Greenspan RH, Hales CA, Saltz-man HA et al. Complications and validity of pulmonary angiography in acute pulmonary embolism. Circulation 1992; 85: 462-468.

162. Miron SD, Wiesen EJ, Feiglin DH, Cohen AM, Bellon EM. Genera-tion of parametric images during routine Tc-99 m PYP inhalation/Tc-99 m MAA perfusion lung scintigraphy. Technical note. Clin Nucl Med 1991; 16: 501-505.

163. Vieillard-Baron A, Qanadli SD, Antakly Y, Fourme T, Loubieres Y, Jardin F et al. Transesophageal echocardiography for the diagnosis of pulmonary embolism with acute cor pulmonale: a comparison with radiological procedures. Intensive Care Med 1998; 24: 429-433.

164. Schoepf UJ, Savino G, Lake DR, Ravenel JG, Costello P. Th e age of CT pulmonary angiography. J Th orac Imaging 2005; 20: 273 279.

165. British Th oracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Th orax 2003; 58: 470-483.

166. Righini M, Aujesky D, Roy PM, Cornuz J, de Moerloose P, Bouna-meaux H et al. Clinical usefulness of D-dimer depending on clinical probability and cutoff value in outpatients with suspected pulmonary embolism. Arch Intern Med 2004; 164: 2483-2487.



205. Meyer T, Binder L, Hruska N, Luthe H, Buchwald AB. Cardiac tropo-nin I elevation in acute pulmonary embolism is associated with right ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1632-1636.

206. Pruszczyk P, Bochowicz A, Torbicki A, Szulc M, Kurzyna M, Fija-lkowska A et al. Cardiac troponin T monitoring identifi es high-risk group of normotensive patients with acute pulmonary embolism. Chest 2003; 123: 1947-1952.

207. Mehta NJ, Jani K, Khan IA. Clinical usefulness and prognostic value of elevated cardiac troponin I levels in acute pulmonary embolism. Am Heart J 2003; 145: 821-825.

208. Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G. Prognostic value of troponins in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Circulation 2007; 116: 427-433.

209. Kaczynska A, Pelsers MM, Bochowicz A, Kostrubiec M, Glatz JF, Pruszczyk P. Plasma heart-type fatty acid binding protein is superior to troponin and myoglobin for rapid risk stratifi cation in acute pul-monary embolism. Clin Chim Acta 2006: 371: 117-123.

210. Puls M, Dellas C, Lankeit M, Olschewski M, Binder L, Geibel A et al. Heart-type fatty acid-binding protein permits early risk stratifi cation of pulmonary embolism. Eur Heart J 2007; 28: 224-229.

211. Scridon T, Scridon C, Skali H, Alvarez A, Goldhaber SZ, Solomon SD. Prognostic signifi cance of troponin elevation and right ventricular enlargement in acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 2005; 96: 303-305.

212. Kucher N, Wallmann D, Carone A, Windecker S, Meier B, Hess OM. Incremental prognostic value of troponin I and echocardiography in patients with acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2003; 24: 1651-1656.

213. Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, Auble TE, Perrier A, Cornuz J et al. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 1041-1046.

214. Aujesky D, Roy PM, Le Manach CP, Verschuren F, Meyer G, Obrosky DS et al. Validation of a model to predict adverse outcomes in patients with pulmonary embolism. Eur Heart J 2006; 27: 476-481.

215. Nendaz MR, Bandelier P, Aujesky D, Cornuz J, Roy PM, Bounameaux H et al. Validation of a risk score identifying patients with acute pul-monary embolism, who are at low risk of clinical adverse outcome. Th romb Haemost 2004; 91: 1232 -1236.

216. Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, Auble TE, Perrier A, Cornuz J et al. A prediction rule to identify low-risk patients with pulmonary embolism. Arch Intern Med 2006; 166: 169-175.

217. Aujesky D, Roy PM, Guy M, Cornuz J, Sanchez O, Perrier A. Prognos-tic value of D-dimer in patients with pulmonary embolism. Th romb Haemost 2006; 96: 478-482.

218. Th e urokinase pulmonary embolism trial. A national cooperative stu-dy. Circulation 1973; 47(2 Suppl. II): 1-108.

219. Ghignone M, Girling L, Prewitt RM. Volume expansion versus nore-pinephrine in treatment of a low cardiac output complicating an acute increase in right ventricular aft erload in dogs. Anesthesiology 1984; 60: 132-135.

220. Mercat A, Diehl JL, Meyer G, Teboul JL, Sors H. Hemodynamic eff ects of fl uid loading in acute massive pulmonary embolism. Crit Care Med 1999; 27: 540-544.

221. Layish DT, Tapson VF. Pharmacologic hemodynamic support in mas-sive pulmonary embolism. Chest 1997; 111: 218-224.

222. Prewitt RM. Hemodynamic management in pulmonary embolism and acute hypoxemic respiratory failure. Crit Care Med 1990; 18: S61-S69.

223. Manier G, Castaing Y. Infl uence of cardiac output on oxygen exchan-ge in acute pulmonary embolism. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 130-136.

224. Jardin F, Genevray B, Brun-Ney D, Margairaz A. Dobutamine: a he-modynamic evaluation in pulmonary embolism shock. Crit Care Med 1985; 13: 1009-1012.

225. Boulain T, Lanotte R, Legras A, Perrotin D. Effi cacy of epinephrine therapy in shock complicating pulmonary embolism. Chest 1993; 104: 300-302.

226. Webb SA, Stott S, van Heerden PV. Th e use of inhaled aerosolized prostacyclin (IAP) in the treatment of pulmonary hypertension se-

186. Pruszczyk P, Kostrubiec M, Bochowicz A, Styczynski G, Szulc M, Kurzyna M et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide in patients with acute pulmonary embolism. Eur Respir J 2003; 22: 649-653.

187. Tulevski II, Hirsch A, Sanson BJ, Romkes H, van der Wall EE, van Vel-dhuisen DJ et al. Increased brain natriuretic peptide as a marker for right ventricular dysfunction in acute pulmonary embolism. Th romb Haemost 2001; 86: 1193-1196.

188. Pieralli F, Olivotto I, Vanni S, Conti A, Camaiti A, Targioni G et al. Usefulness of bedside testing for brain natriuretic peptide to identify right ventricular dysfunction and outcome in normotensive patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 2006; 97: 1386-1390.

189. Kostrubiec M, Pruszczyk P, Bochowicz A, Pacho R, Szulc M, Kaczyn-ska A et al. Biomarker-based risk assessment model in acute pulmo-nary embolism. Eur Heart J 2005; 26: 2166-2172.

190. Kucher N, Printzen G, Doernhoefer T, Windecker S, Meier B, Hess OM. Low pro-brain natriuretic peptide levels predict benign clinical outcome in acute pulmonary embolism. Circulation 2003; 107: 1576-1578.

191. Kucher N, Printzen G, Goldhaber SZ. Prognostic role of brain natri-uretic peptide in acute pulmonary embolism. Circulation 2003; 107: 2545-2547.

192. Ten Wolde M, Tulevski II, Mulder JW, Sohne M, Boomsma F, Mulder BJ et al. Brain natriuretic peptide as a predictor of adverse outcome in patients with pulmonary embolism. Circulation 2003; 107: 2082-2084.

193. Binder L, Pieske B, Olschewski M, Geibel A, Klostermann B, Reiner C et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide or troponin testing fol-lowed by echocardiography for risk stratifi cation of acute pulmonary embolism. Circulation 2005; 112: 1573-1579.

194. Kostrubiec M, Pruszczyk P, Kaczynska A, Kucher N. Persistent NT-proBNP elevation in acute pulmonary embolism predicts early death. Clin Chim Acta 2007; 382: 124-128.

195. Kucher N, Walpoth N, Wustmann K, Noveanu M, Gertsch M. QR in V1- an ECG sign associated with right ventricular strain and adverse clinical outcome in pulmonary embolism. Eur Heart J 2003; 24: 1113-1119.

196. Lewczuk J, Ajlan AW, Piszko P, Jagas J, Mikulewicz M, Wrabec K. Electrocardiographic signs of right ventricular overload in patients who underwent pulmonary embolism event(s). Are they useful in di-agnosis of chronic thromboembolic pulmonary hypertension? J Elec-trocardiol 2004; 37: 219-225.

197. Punukollu G, Gowda RM, Vasavada BC, Khan IA. Role of electrocar-diography in identifying right ventricular dysfunction in acute pul-monary embolism. Am J Cardiol 2005; 96: 450-452.

198. Coma-Canella I, Gamallo C, Martinez OP, Lopez-Sendon J. Acute right ventricular infarction secondary to massive pulmonary embo-lism. Eur Heart J 1988; 9: 534-540.

199. Jerjes-Sanchez C, Ramirez-Rivera A, de Lourdes GM, Arriaga-Nava R, Valencia S, Rosado-Buzzo A et al. Streptokinase and heparin versus heparin alone in massive pulmonary embolism: a randomized con-trolled trial. J Th romb Th rombolysis 1995; 2: 227-229.

200. Douketis JD, Crowther MA, Stanton EB, Ginsberg JS. Elevated cardi-ac troponin levels in patients with submassive pulmonary embolism. Arch Intern Med 2002; 162: 79-81.

201. Douketis JD, Leeuwenkamp O, Grobara P, Johnston M, Sohne M, Ten Wolde M et al. Th e incidence and prognostic signifi cance of elevated cardiac troponins in patients with submassive pulmonary embolism. J Th romb Haemost 2005; 3: 508-513.

202. Giannitsis E, Muller-Bardorff M, Kurowski V, Weidtmann B, Wie-gand U, Kampmann M et al. Independent prognostic value of cardiac troponin T in patients with confi rmed pulmonary embolism. Circula-tion 2000; 102: 211-217.

203. Janata K, Holzer M, Laggner AN, Mullner M. Cardiac troponin T in the severity assessment of patients with pulmonary embolism: cohort study. Br Med J 2003; 326: 312 -313.

204. Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, Kasper W, Hruska N, Jackle S et al. Importance of cardiac troponins I and T in risk stratifi -cation of patients with acute pulmonary embolism. Circulation 2002; 106: 1263-1268.


resistance in acute massive pulmonary embolism: a European multi-center double-blind trial. Th e European Cooperative Study Group for Pulmonary Embolism. J Am Coll Cardiol 1992; 19: 239-245.

248. Goldhaber SZ, Kessler CM, Heit J, Markis J, Sharma GV, Dawley D et al. Randomised controlled trial of recombinant tissue plasminogen activator versus urokinase in the treatment of acute pulmonary em-bolism. Lancet 1988; 2: 293- 298.

249. Meneveau N, Schiele F, Metz D, Valette B, Attali P, Vuillemenot A et al. Comparative effi cacy of a two-hour regimen of streptokinase ver-sus alteplase in acute massive pulmonary embolism: immediate cli-nical and hemodynamic outcome and one-year follow-up. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1057-1063.

250. Meneveau N, Schiele F, Vuillemenot A, Valette B, Grollier G, Bernard Y et al. Streptokinase vs alteplase in massive pulmonary embolism. A randomized trial assessing right heart haemodynamics and pulmona-ry vascular obstruction. Eur Heart J 1997; 18: 1141-1148.

251. Goldhaber SZ, Agnelli G, Levine MN. Reduced dose bolus alteplase vs conventional alteplase infusion for pulmonary embolism thrombo-lysis. An international multicenter randomized trial. Th e Bolus Alte-plase Pulmonary Embolism Group. Chest 1994; 106: 718-724.

252. Sors H, Pacouret G, Azarian R, Meyer G, Charbonnier B, Simonneau G. Hemodynamic eff ects of bolus vs 2-h infusion of alteplase in acute massive pulmonary embolism. A randomized controlled multicenter trial. Chest 1994; 106: 712-717.

253. Verstraete M, Miller GA, Bounameaux H, Charbonnier B, Colle JP, Lecorf G et al. Intravenous and intrapulmonary recombinant tissue-type plasminogen activator in the treatment of acute massive pulmo-nary embolism. Circulation 1988; 77: 353-360.

254. Tebbe U, Graf A, Kamke W, Zahn R, Forycki F, Kratzsch G et al. He-modynamic eff ects of double bolus reteplase versus alteplase infusion in massive pulmonary embolism. Am Heart J 1999; 138: 39-44.

255. Kline JA, Hernandez-Nino J, Jones AE. Tenecteplase to treat pulmo-nary embolism in the emergency department. J Th romb Th rombolysis 2007; 23: 101-105.

256. Meneveau N, Seronde MF, Blonde MC, Legalery P, Didier-Petit K, Briand F et al. Management of unsuccessful thrombolysis in acute massive pulmonary embolism. Chest 2006; 129: 1043-1050.

257. Daniels LB, Parker JA, Patel SR, Grodstein F, Goldhaber SZ. Relation of duration of symptoms with response to thrombolytic therapy in pulmonary embolism. Am J Cardiol 1997; 80: 184-188.

258. Konstantinides S, Tiede N, Geibel A, Olschewski M, Just H, Kasper W. Comparison of alteplase versus heparin for resolution of major pulmonary embolism. Am J Cardiol 1998; 82: 966-970.

259. Konstantinides S, Geibel A, Heusel G, Heinrich F, Kasper W. Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submas-sive pulmonary embolism. N Engl J Med 2002; 347: 1143-1150.

260. Kanter DS, Mikkola KM, Patel SR, Parker JA, Goldhaber SZ. Th rom-bolytic therapy for pulmonary embolism. Frequency of intracranial hemorrhage and associated risk factors. Chest 1997; 111: 1241-1245.

261. Goldhabert SZ, Kessler CM, Heit JA, Elliott CG, Friedenberg WR, Heiselman DE et al. Recombinant tissue-type plasminogen activator versus a novel dosing regimen of urokinase in acute pulmonary em-bolism: a randomized controlled multicenter trial. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 24-30.

262. Stein PD, Hull RD, Raskob G. Risks for major bleeding from throm-bolytic therapy in patients with acute pulmonary embolism. Conside-ration of noninvasive management. Ann Intern Med 1994; 121: 313-317.

263. Van de WF, Ardissino D, Betriu A, Cokkinos DV, Falk E, Fox KA et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Th e Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003; 24: 28-66.

264. Kirschner M. Ein durch die Trendelenburgsche Operation geheilter Fall von Embolie der Arteria pulmonalis. Arch Klin Chir 1924; 312.

265. Yalamanchili K, Fleisher AG, Lehrman SG, Axelrod HI, Lafaro RJ, Sa-rabu MR et al. Open pulmonary embolectomy for treatment of major pulmonary embolism. Ann Th orac Surg 2004; 77: 819-823.

266. Leacche M, Unic D, Goldhaber SZ, Rawn JD, Aranki SF, Couper GS et al. Modern surgical treatment of massive pulmonary embolism: re-

condary to pulmonary embolism. Intensive Care Med 1996; 22: 353-355.

227. Capellier G, Jacques T, Balvay P, Blasco G, Belle E, Barale F. Inhaled nitric oxide in patients with pulmonary embolism. Intensive Care Med 1997; 23: 1089-1092.

228. Moreno H Jr, Tanus-Santos JE. Nitric oxide inhalation during massive pulmonary embolism. Anesth Analg 1999; 88: 1188.

229. Szold O, Khoury W, Biderman P, Klausner JM, Halpern P, Weinbro-um AA. Inhaled nitric oxide improves pulmonary functions following massive pulmonary embolism: a report of four patients and review of the literature. Lung 2006; 184: 1-5.

230. Zwissler B, Welte M, Habler O, Kleen M, Messmer K. Eff ects of in-haled prostacyclin as compared with inhaled nitric oxide in a canine model of pulmonary microembolism and oleic acid edema. J Cardio-thorac Vasc Anesth 1995; 9: 634-640.

231. Demling RH. Role of prostaglandins in acute pulmonary microvascu-lar injury. Ann N Y Acad Sci 1982; 384: 517-534.

232. Kerbaul F, Gariboldi V, Giorgi R, Mekkaoui C, Guieu R, Fesler P et al. Eff ects of levosimendan on acute pulmonary embolism-induced right ventricular failure. Crit Care Med 2007; 35: 1948-1954.

233. Tanus-Santos JE, Gordo WM, Udelsmann A, Cittadino MH, Moreno H Jr. Non-selective endothelin-receptor antagonism attenuates he-modynamic changes aft er massive pulmonary air embolism in dogs. Chest 2000; 118: 175–179.

234. Lee JH, Chun YG, Lee IC, Tuder RM, Hong SB, Shim TS et al. Pa-thogenic role of endothelin 1 in hemodynamic dysfunction in expe-rimental acute pulmonary thromboembolism. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1282-1287.

235. Dias-Junior CA. Th e use of sildenafi l in the therapy of massive pulmo-nary embolism. Intensive Care Med 2006; 32: 1284.

236. Souza-Silva AR, Dias-Junior CA, Uzuelli JA, Moreno H Jr, Evora PR, Tanus-Santos JE. Hemodynamic eff ects of combined sildenafi l and L-arginine during acute pulmonary embolism-induced pulmonary hypertension. Eur J Pharmacol 2005; 524: 126-131.

237. Estagnasie P, Djedaini K, Le Bourdelles G, Coste F, Dreyfuss D. Atrial septal aneurysm plus a patent foramen ovale. A predisposing factor for paradoxical embolism and refractory hypoxemia during pulmo-nary embolism. Chest 1996; 110: 846-848.

238. Sevransky JE, Levy MM, Marini JJ. Mechanical ventilation in sep-sis-induced acute lung injury/acute respiratory distress syndrome: an evidence-based review. Crit Care Med 2004; 32(11 Suppl.): S548-S553.

239. Dalla-Volta S, Palla A, Santolicandro A, Giuntini C, Pengo V, Visioli O et al. PAIMS 2: alteplase combined with heparin versus heparin in the treatment of acute pulmonary embolism. Plasminogen activator Italian multicenter study 2. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 520-526.

240. Tissue plasminogen activator for the treatment of acute pulmonary embolism. A collaborative study by the PIOPED Investigators. Chest 1990; 97: 528 -533.

241. Levine M, Hirsh J, Weitz J, Cruickshank M, Neemeh J, Turpie AG et al. A randomized trial of a single bolus dosage regimen of recombi-nant tissue plasminogen activator in patients with acute pulmonary embolism. Chest 1990; 98: 1473-1479.

242. Marini C, Di Ricco G, Rossi G, Rindi M, Palla R, Giuntini C. Fibrino-lytic eff ects of urokinase and heparin in acute pulmonary embolism: a randomized clinical trial. Respiration 1988; 54: 162-173.

243. Ly B, Arnesen H, Eie H, Hol R. A controlled clinical trial of strepto-kinase and heparin in the treatment of major pulmonary embolism. Acta Med Scand 1978; 203: 465-470.

244. Tibbutt DA, Chesterman CN. Pulmonary embolism: current therape-utic concepts. Drugs 1976; 11: 161-192.

245. Tibbutt DA, Davies JA, Anderson JA, Fletcher EW, Hamill J, Holt JM et al. Comparison by controlled clinical trial of streptokinase and he-parin in treatment of life-threatening pulmonary embolism. Br Med J 1974; 1: 343-347.

246. Urokinase-streptokinase embolism trial. Phase 2 results. A cooperati-ve study. JAMA 1974; 229: 1606-1613.

247. Meyer G, Sors H, Charbonnier B, Kasper W, Bassand JP, Kerr IH et al. Eff ects of intravenous urokinase versus alteplase on total pulmonary



288. Th ery C, Simonneau G, Meyer G, Helenon O, Bridey F, Armagnac C et al. Randomized trial of subcutaneous low-molecular-weight hepa-rin CY 216 (Fraxiparine) compared with intravenous unfractionated heparin in the curative treatment of submassive pulmonary embo-lism. A dose-ranging study. Circulation 1992; 85: 1380-1389.

289. Meyer G, Brenot F, Pacouret G, Simonneau G, Gillet JK, Charbon-nier B et al. Subcutaneous low-molecular-weight heparin fragmin versus intravenous unfractionated heparin in the treatment of acute non massive pulmonary embolism: an open randomized pilot study. Th romb Haemost 1995; 74: 1432-1435.

290. Simonneau G, Sors H, Charbonnier B, Page Y, Laaban JP, Azarian R et al. A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractiona-ted heparin for acute pulmonary embolism. Th e THESEE Study Gro-up. Tinzaparine ou Heparine Standard: Evaluations dans l’Embolie Pulmonaire. N Engl J Med 1997; 337: 663-669.

291. Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, Page Y, Tardy B, Girard P et al. A clinical trial of vena caval fi lters in the prevention of pulmonary em-bolism in patients with proximal deep-vein thrombosis. Prevention du Risque d’Embolie Pulmonaire par Interruption Cave Study Group. N Engl J Med 1998; 338: 409-415.

292. Kirchmaier CM, Wolf H, Schafer H, Ehlers B, Breddin HK. Effi cacy of a low molecular weight heparin administered intravenously or subcu-taneously in comparison with intravenous unfractionated heparin in the treatment of deep venous thrombosis. Certoparin-Study Group. Int Angiol 1998; 17: 135-145.

293. Merli G, Spiro TE, Olsson CG, Abildgaard U, Davidson BL, Eldor A et al. Subcutaneous enoxaparin once or twice daily compared with intravenous unfractionated heparin for treatment of venous throm-boembolic disease. Ann Intern Med 2001; 134: 191-202.

294. Quinlan DJ, McQuillan A, Eikelboom JW. Low-molecular-weight heparin compared with intravenous unfractionated heparin for treat-ment of pulmonary embolism: a meta-analysis of randomized, con-trolled trials. Ann Intern Med 2004; 140: 175-183.

295. Samama MM, Poller L. Contemporary laboratory monitoring of low molecular weight heparins. Clin Lab Med 1995; 15: 119-123.

296. Buller HR, Davidson BL, Decousus H, Gallus A, Gent M, Piovella F et al. Subcutaneous fondaparinux versus intravenous unfractionated heparin in the initial treatment of pulmonary embolism. N Engl J Med 2003; 349: 1695-1702.

297. Gallus A, Jackaman J, Tillett J, Mills W, Wycherley A. Safety and effi -cacy of warfarin started early aft er submassive venous thrombosis or pulmonary embolism. Lancet 1986; 2: 1293-1296.

298. Hull RD, Raskob GE, Rosenbloom D, Panju AA, Brill-Edwards P, Ginsberg JS et al. Heparin for 5 days as compared with 10 days in the initial treatment of proximal venous thrombosis. N Engl J Med 1990; 322: 1260-1264.

299. Junger M, Diehm C, Storiko H, Hach-Wunderle V, Heidrich H, Ka-rasch T et al. Mobilization versus immobilization in the treatment of acute proximal deep venous thrombosis: a prospective, randomized, open, multicentre trial. Curr Med Res Opin 2006; 22: 593-602.

300. Partsch H, Kaulich M, Mayer W. Immediate mobilisation in acute vein thrombosis reduces post-thrombotic syndrome. Int Angiol 2004; 23: 206-212.

301. Trujillo-Santos J, Perea-Milla E, Jimenez-Puente A, Sanchez-Canta-lejo E, del Toro J, Grau E et al. Bed rest or ambulation in the initial treatment of patients with acute deep vein thrombosis or pulmonary embolism: fi ndings from the RIETE registry. Chest 2005; 127: 1631-1636.

302. Kolbach DN, Sandbrink MW, Hamulyak K, Neumann HA, Prins MH. Non-pharmaceutical measures for prevention of post-thrombotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2004 (1): CD004174.

303. Stein PD, Henry JW. Prevalence of acute pulmonary embolism among patients in a general hospital and at autopsy. Chest 1995; 108: 978-981.

304. Rose PS, Punjabi NM, Pearse DB. Treatment of right heart thrombo-emboli. Chest 2002; 121: 806-814.

305. Chartier L, Bera J, Delomez M, Asseman P, Beregi JP, Bauchart JJ et al. Free-fl oating thrombi in the right heart: diagnosis, management, and prognostic indexes in 38 consecutive patients. Circulation 1999; 99: 2779-2783.

sults in 47 consecutive patients aft er rapid diagnosis and aggressive surgical approach. J Th orac Cardiovasc Surg 2005; 129: 1018-1023.

267. Hsieh PC, Wang SS, Ko WJ, Han YY, Chu SH. Successful resuscitation of acute massive pulmonary embolism with extracorporeal membra-ne oxygenation and open embolectomy. Ann Th orac Surg 2001; 72: 266-267.

268. Misawa Y, Fuse K, Yamaguchi T, Saito T, Konishi H. Mechanical circu-latory assist for pulmonary embolism. Perfusion 2000; 15: 527-529.

269. Davies MJ, Arsiwala SS, Moore HM, Kerr S, Sosnowski AW, Firmin RK. Extracorporeal membrane oxygenation for the treatment of mas-sive pulmonary embolism. Ann Th orac Surg 1995; 60: 1801-1803.

270. Aklog L, Williams CS, Byrne JG, Goldhaber SZ. Acute pulmonary embolectomy: a contemporary approach. Circulation 2002; 105: 1416-1419.

271. Doerge H, Schoendube FA, Voss M, Seipelt R, Messmer BJ. Surgi-cal therapy of fulminant pulmonary embolism: early and late results. Th orac Cardiovasc Surg 1999; 47: 9-13.

272. Meyer G, Tamisier D, Sors H, Stern M, Vouhe P, Makowski S et al. Pulmonary embolectomy: a 20-year experience at one center. Ann Th orac Surg 1991; 51: 232-236.

273. Gray HH, Miller GA, Paneth M. Pulmonary embolectomy: its place in the management of pulmonary embolism. Lancet 1988; 1: 1441-1445.

274. Hoeper MM, Mayer E, Simonneau G, Rubin LJ. Chronic thromboem-bolic pulmonary hypertension. Circulation 2006; 113: 2011-2020.

275. Brady AJ, Crake T, Oakley CM. Percutaneous catheter fragmentation and distal dispersion of proximal pulmonary embolus. Lancet 1991; 338: 1186-1189.

276. Timsit JF, Reynaud P, Meyer G, Sors H. Pulmonary embolectomy by catheter device in massive pulmonary embolism. Chest 1991; 100: 655-658.

277. Greenfi eld LJ, Kimmell GO, McCurdy WC III. Transvenous removal of pulmonary emboli by vacuum-cup catheter technique. J Surg Res 1969; 9: 347-352.

278. Kucher N, Windecker S, Banz Y, Schmitz-Rode T, Mettler D, Meier B et al. Percutaneous catheter thrombectomy device for acute pulmona-ry embolism: in vitro and in vivo testing. Radiology 2005; 236: 852-858.

279. Ufl acker R. Interventional therapy for pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol 2001; 12: 147-164.

280. Barrit DW, Jordan SC. Anticoagulant treatment of pulmonary embo-lism: a case controlled study. Lancet 1960; 1: 1309 -1312.

281. Buller HR, Agnelli G, Hull RD, Hyers TM, Prins MH, Raskob GE. An-tithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the Seven-th ACCP Conference on Antithrombotic and Th rombolytic Th erapy. Chest 2004; 126 (3 Suppl.): 401S-428S.

282. Brandjes DP, Heijboer H, Buller HR, de Rijk M, Jagt H, ten Cate JW. Acenocoumarol and heparin compared with acenocoumarol alone in the initial treatment of proximal-vein thrombosis. N Engl J Med 1992; 327: 1485-1489.

283. Raschke RA, Gollihare B, Peirce JC. Th e eff ectiveness of implemen-ting the weight-based heparin nomogram as a practice guideline. Arch Intern Med 1996; 156: 1645-1649.

284. Levine MN, Hirsh J, Gent M, Turpie AG, Cruickshank M, Weitz J et al. A randomized trial comparing activated thromboplastin time with heparin assay in patients with acute venous thromboembolism requi-ring large daily doses of heparin. Arch Intern Med 1994; 154: 49-56.

285. A randomised trial of subcutaneous low molecular weight heparin (CY 216) compared with intravenous unfractionated heparin in the treatment of deep vein thrombosis. A collaborative European multi-centre study. Th romb Haemost 1991; 65: 251-256.

286. Hull RD, Raskob GE, Pineo GF, Green D, Trowbridge AA, Elliott CG et al. Subcutaneous low-molecular-weight heparin compared with continuous intravenous heparin in the treatment of proximal-vein thrombosis. N Engl J Med 1992; 326: 975-982.

287. Perez de Llano LA, Baloira VA, Veres RA, Veiga F, Golpe GR, Paju-elo FF. (Multicenter, prospective study comparing enoxaparin with unfractionated heparin in the treatment of submassive pulmonary thromboembolism). Arch Bronconeumol 2003; 39: 341-345.


326. Ferris EJ, McCowan TC, Carver DK, McFarland DR. Percutaneous inferior vena caval fi lters: follow-up of seven designs in 320 patients. Radiology 1993; 188: 851-856.

327. Karmy-Jones R, Jurkovich GJ, Velmahos GC, Burdick T, Spaniolas K, Todd SR et al. Practice patterns and outcomes of retrievable vena cava fi lters in trauma patients: an AAST multicenter study. J Trauma 2007; 62: 17-24.

328. Pacouret G, Alison D, Pottier JM, Bertrand P, Charbonnier B. Free-fl oating thrombus and embolic risk in patients with angiographically confi rmed proximal deep venous thrombosis. A prospective study. Arch Intern Med 1997; 157: 305-308.

329. Rutherford SE, Phelan JP. Deep venous thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1991; 18: 345-370.

330. Sullivan EA, Ford JB, Chambers G, Slaytor EK. Maternal mortality in Australia, 1973-1996. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2004; 44: 452-457.

331. Chan WS, Ray JG, Murray S, Coady GE, Coates G, Ginsberg JS. Sus-pected pulmonary embolism in pregnancy: clinical presentation, re-sults of lung scanning, and subsequent maternal and pediatric outco-mes. Arch Intern Med 2002; 162: 1170-1175.

332. Ang CK, Tan TH, Walters WA, Wood C. Postural infl uence on ma-ternal capillary oxygen and carbon dioxide tension. Br Med J 1969; 4: 201-203.

333. Ginsberg JS, Hirsh J, Rainbow AJ, Coates G. Risks to the fetus of radi-ologic procedures used in the diagnosis of maternal venous thrombo-embolic disease. Th romb Haemost 1989; 61: 189-196.

334. Winer-Muram HT, Boone JM, Brown HL, Jennings SG, Mabie WC, Lombardo GT. Pulmonary embolism in pregnant patients: fetal radi-ation dose with helical CT. Radiology 2002; 224: 487-492.

335. Lepercq J, Conard J, Borel-Derlon A, Darmon JY, Boudignat O, Fran-coual C et al. Venous thromboembolism during pregnancy: a retros-pective study of enoxaparin safety in 624 pregnancies. BJOG 2001; 108: 1134-1140.

336. Rodie VA, Th omson AJ, Stewart FM, Quinn AJ, Walker ID, Greer IA. Low molecular weight heparin for the treatment of venous thrombo-embolism in pregnancy: a case series. BJOG 2002; 109: 1020-1024.

337. Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JS. Use of antithrombotic agents during pregnancy: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Th rombolytic Th erapy. Chest 2004; 126(3 Suppl.): 627S-644S.

338. Segal JB, Streiff MB, Hofmann LV, Th ornton K, Bass EB. Management of venous thromboembolism: a systematic review for a practice gui-deline. Ann Intern Med 2007; 146: 211-222.

339. Shaul WL, Hall JG. Multiple congenital anomalies associated with oral anticoagulants. Am J Obstet Gynecol 1977; 127: 191-198.

340. Toglia MR, Weg JG. Venous thromboembolism during pregnancy. N Engl J Med 1996; 335: 108-114.

341. Turrentine MA, Braems G, Ramirez MM. Use of thrombolytics for the treatment of thromboembolic disease during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1995; 50: 534-541.

342. Hettiarachchi RJ, Lok J, Prins MH, Buller HR, Prandoni P. Undiagno-sed malignancy in patients with deep vein thrombosis: incidence, risk indicators, and diagnosis. Cancer 1998; 83: 180-185.

343. Monreal M, Fernandez-Llamazares J, Perandreu J, Urrutia A, Sa-huquillo JC, Contel E. Occult cancer in patients with venous throm-boembolism: which patients, which cancers. Th romb Haemost 1997; 78: 1316-1318.

344. Schulman S, Lindmarker P. Incidence of cancer aft er prophylaxis with warfarin against recurrent venous thromboembolism. Duration of Anticoagulation Trial. N Engl J Med 2000; 342: 1953-1958.

345. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ III. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population based case-control study. Arch Intern Med 2000; 160: 809-815.

346. Rivkin SE, Green S, Metch B, Cruz AB, Abeloff MD, Jewell WR et al. Adjuvant CMFVP versus tamoxifen versus concurrent CMFVP and tamoxifen for post-menopausal, node-positive, and estrogen recep-tor-positive breast cancer patients: a Southwest Oncology Group stu-dy. J Clin Oncol 1994; 12: 2078-2085.

347. Desai AA, Vogelzang NJ, Rini BI, Ansari R, Krauss S, Stadler WM. A high rate of venous thromboembolism in a multi-institutional phase

306. Lee AY, Rickles FR, Julian JA, Gent M, Baker RI, Bowden C et al. Ran-domized comparison of low molecular weight heparin and coumarin derivatives on the survival of patients with cancer and venous throm-boembolism. J Clin Oncol 2005; 23: 2123-2129.

307. Kakkar AK, Levine MN, Kadziola Z, Lemoine NR, Low V, Patel HK et al. Low molecular weight heparin, therapy with dalteparin, and survi-val in advanced cancer: the Fragmin Advanced Malignancy Outcome Study (FAMOUS). J Clin Oncol 2004; 22: 1944-1948.

308. Agnelli G, Prandoni P, Becattini C, Silingardi M, Taliani MR, Miccio M et al. Extended oral anticoagulant therapy aft er a fi rst episode of pulmonary embolism. Ann Intern Med 2003; 139: 19-25.

309. Lagerstedt CI Olsson CG, Fagher BO, Oqvist BW, Albrechtsson U. Need for long-term anticoagulant treatment in symptomatic calf-vein thrombosis. Lancet 1985; 2: 515-518.

310. Hull R, Delmore T, Genton E, Hirsh J, Gent M, Sackett D et al. War-farin sodium versus low-dose heparin in the long-term treatment of venous thrombosis. N Engl J Med 1979; 301: 855-858.

311. Schulman S, Granqvist S, Holmstrom M, Carlsson A, Lindmarker P, Nicol P et al. Th e duration of oral anticoagulant therapy aft er a second episode of venous thromboembolism. Th e Duration of Anticoagulati-on Trial Study Group. N Engl J Med 1997; 336: 393-398.

312. Optimum duration of anticoagulation for deep-vein thrombosis, pul-monary embolism. Research Committee of the British Th oracic Soci-ety. Lancet 1992; 340: 873-876.

313. Schulman S, Rhedin AS, Lindmarker P, Carlsson A, Larfars G, Nicol P et al. A comparison of six weeks with six months of oral anticoagulant therapy aft er a fi rst episode of venous thromboembolism. Duration of Anticoagulation Trial Study Group. N Engl J Med 1995; 332: 1661-1665.

314. Schulman S. Th e eff ect of the duration of anticoagulation and other risk factors on the recurrence of venous thromboembolisms. Durati-on of Anticoagulation Study Group. Wien Med Wochenschr 1999; 149: 66-69.

315. Joung S, Robinson B. Venous thromboembolism in cancer patients in Christchurch, 1995-1999. N Z Med J 2002; 115: 257-260.

316. Hutten BA, Prins MH, Gent M, Ginsberg J, Tijssen JG, Buller HR. Incidence of recurrent thromboembolic and bleeding complications among patients with venous thromboembolism in relation to both malignancy and achieved inter-national normalized ratio: a retros-pective analysis. J Clin Oncol 2000; 18: 3078-3083.

317. Lee AY, Levine MN, Baker RI, Bowden C, Kakkar AK, Prins M et al. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2003; 349: 146-153.

318. Grifoni S, Vanni S, Magazzini S, Olivotto I, Conti A, Zanobetti M et al. Association of persistent right ventricular dysfunction at hospital discharge aft er acute pulmonary embolism with recurrent thrombo-embolic events. Arch Intern Med 2006; 166: 2151-2156.

319. Palareti G, Cosmi B, Legnani C, Tosetto A, Brusi C, Iorio A et al. D-dimer testing to determine the duration of anticoagulation therapy. N Engl J Med 2006; 355: 1780-1789.

320. Ridker PM, Goldhaber SZ, Danielson E, Rosenberg Y, Eby CS, Deit-cher SR et al. Long-term, low-intensity warfarin therapy for the pre-vention of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2003; 348: 1425-1434.

321. Kearon C, Ginsberg JS, Kovacs MJ, Anderson DR, Wells P, Julian JA et al. Comparison of low-intensity warfarin therapy with conventio-nal-intensity warfarin therapy for long-term prevention of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2003; 349: 631-639.

322. Greenfi eld LJ, McCurdy JR, Brown PP, Elkins RC. A new intracaval fi lter permitting continued fl ow and resolution of emboli. Surgery 1973; 73: 599-606.

323. Hann CL, Streiff MB. Th e role of vena caval fi lters in the management of venous thromboembolism. Blood Rev 2005; 19: 179-202.

324. Eight-year follow-up of patients with permanent vena cava fi lters in the prevention of pulmonary embolism: the PREPIC (Prevention du Risque d’Embolie Pulmonaire par Interruption Cave) randomized study. Circulation 2005; 112: 416-422.

325. Failla PJ, Reed KD, Summer WR, Karam GH. Inferior vena caval fi l-ters: key considerations. Am J Med Sci 2005; 330: 82-87.



367. Moser KM, Auger WR, Fedullo PF. Chronic major-vessel thrombo-embolic pulmonary hypertension. Circulation 1990; 81: 1735-1743.

368. Rubin LJ, Hoeper MM, Klepetko W, Galie N, Lang IM, Simonneau G. Current and future management of chronic thromboembolic pulmo-nary hypertension: from diagnosis to treatment responses. Proc Am Th orac Soc 2006; 3: 601-607.

369. Coulden R. State-of-the-art imaging techniques in chronic thrombo-embolic pulmonary hypertension. Proc Am Th orac Soc 2006; 3: 577-583.

370. Doyle RL, McCrory D, Channick RN, Simonneau G, Conte J. Surgical treatments/interventions for pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2004; 126(1 Suppl.): 63S-71S.

371. Klepetko W, Mayer E, Sandoval J, Trulock EP, Vachiery JL, Dartevelle P et al. Interventional and surgical modalities of treatment for pulmo-nary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2004; 43(12 Suppl. S): 73S-80S.

372. Jamieson SW, Kapelanski DP, Sakakibara N, Manecke GR, Th istleth-waite PA, Kerr KM et al. Pulmonary endarterectomy: experience and lessons learned in 1,500 cases. Ann Th orac Surg 2003; 76: 1457-1462.

373. Th istlethwaite PA, Mo M, Madani MM, Deutsch R, Blanchard D, Ka-pelanski DP et al. Operative classifi cation of thromboembolic disease determines outcome aft er pulmonary endarterectomy. J Th orac Car-diovasc Surg 2002; 124: 1203-1211.

374. Mayer E, Dahm M, Hake U, Schmid FX, Pitton M, Kupferwasser I et al. Mid-term results of pulmonary thromboendarterectomy for chro-nic thromboembolic pulmonary hypertension. Ann Th orac Surg 1996; 61: 1788-1792.

375. Archibald CJ, Auger WR, Fedullo PF, Channick RN, Kerr KM, Jamie-son SW et al. Long-term outcome aft er pulmonary thromboendarte-rectomy. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 523-528.

376. Condliff e R, Kiely DG, Gibbs JS, Corris PA, Peacock AJ, Jenkins DP et al. Improved outcomes in medically and surgically treated chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 1122-1127.

377. Pengo V, Prandoni P. From acute pulmonary embolism to chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Ital Heart J 2005; 6: 830-833.

378. Kuhlman JE, Fishman EK, Teigen C. Pulmonary septic emboli: dia-gnosis with CT. Radiology 1990; 174: 211-213.

379. Huang RM, Naidich DP, Lubat E, Schinella R, Garay SM, McCauley DI. Septic pulmonary emboli: CT-radiographic correlation. AJR Am J Roentgenol 1989; 153: 41-45.

380. Bach MC, Roediger JH, Rinder HM. Septic anaerobic jugular phlebi-tis with pulmonary embolism: problems in management. Rev Infect Dis 1988; 10: 424-427.

381. Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, Lengyel M, Oto A, Pavie A et al. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endo-carditis executive summary: the task force on infective endocarditis of the European society of cardiology. Eur Heart J 2004; 25: 267-276.

382. Ufl acker R, Lima S, Melichar AC. Intravascular foreign bodies: percu-taneous retrieval. Radiology 1986; 160: 731-735.

383. Egglin TK, Dickey KW, Rosenblatt M, Pollak JS. Retrieval of intra-vascular foreign bodies: experience in 32 cases. AJR Am J Roentgenol 1995; 164: 1259-1264.

384. Dotter CT, Rosch J, Bilbao MK. Transluminal extraction of catheter and guide fragments from the heart and great vessels; 29 collected cases. Am J Roentgenol Radium Th er Nucl Med 1971; 111: 467-472.

385. Propp DA, Cline D, Hennenfent BR. Catheter embolism. J Emerg Med 1988; 6: 17-21.

386. Steiner S, Schwalen A, Heintzen MP, Strauer BE. (Catheter emboliza-tion into the pulmonary artery. Interventional therapy of a rare form of pulmonary embolism). Pneumologie 2003; 57: 19-21.

387. Gabelmann A, Kramer S, Gorich J. Percutaneous retrieval of lost or misplaced intravascular objects. AJR Am J Roentgenol 2001; 176: 1509-1513.

388. Mellor A, Soni N. Fat embolism. Anaesthesia 2001; 56: 145-154.389. Pell AC, Hughes D, Keating J, Christie J, Busuttil A, Sutherland GR.

Brief report: fulminating fat embolism syndrome caused by paradoxi-

II trial of weekly intravenous gemcitabine with continuous infusion fl uorouracil and daily thalidomide in patients with metastatic renal cell carcinoma. Cancer 2002; 95: 1629-1636.

348. Zangari M, Anaissie E, Barlogie B, Badros A, Desikan R, Gopal AV et al. Increased risk of deep-vein thrombosis in patients with multiple myeloma receiving thalidomide and chemotherapy. Blood 2001; 98: 1614-1615.

349. Piccioli A, Prandoni P. Idiopathic venous thromboembolism as a fi rst manifestation of cancer. Haemostasis 2001; 31 Suppl. 1: 37-39.

350. Piccioli A, Lensing AW, Prins MH, Falanga A, Scannapieco GL, Ieran M et al. Extensive screening for occult malignant disease in idiopathic venous thrombo-embolism: a prospective randomized clinical trial. J Th romb Haemost 2004; 2: 884-889.

351. Cornuz J, Pearson SD, Creager MA, Cook EF, Goldman L. Impor-tance of fi ndings on the initial evaluation for cancer in patients with symptomatic idiopathic deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1996; 125: 785-793.

352. Prins MH, Hettiarachchi RJ, Lensing AW, Hirsh J. Newly diagnosed malignancy in patients with venous thromboembolism. Search or wait and see? Th romb Haemost 1997; 78: 121-125.

353. Monreal M, Lensing AW, Prins MH, Bonet M, Fernandez-Llamazares J, Muchart J et al. Screening for occult cancer in patients with acute deep vein thrombosis or pulmonary embolism. J Th romb Haemost 2004; 2: 876-881.

354. Zacharski LR, Henderson WG, Rickles FR, Forman WB, Cornell CJ Jr, Forcier RJ et al. Eff ect of warfarin anticoagulation on survival in carcinoma of the lung, colon, head and neck, and prostate. Final re-port of VA Cooperative Study #75. Cancer 1984; 53: 2046-2052.

355. Hettiarachchi RJ, Smorenburg SM, Ginsberg J, Levine M, Prins MH, Buller HR. Do heparins do more than just treat thrombosis? Th e in-fl uence of heparins on cancer spread. Th romb Haemost 1999; 82: 947-952.

356. Chapoutot L, Nazeyrollas P, Metz D, Maes D, Maillier B, Jennesseaux C et al. Floating right heart thrombi and pulmonary embolism: dia-gnosis, outcome and therapeutic management. Cardiology 1996; 87: 169-174.

357. Th e European Cooperative Study on the clinical signifi cance of right heart thrombi. European Working Group on Echocardiography. Eur Heart J 1989; 10: 1046-1059.

358. Kinney EL, Wright RJ. Effi cacy of treatment of patients with echocar-diographically detected right-sided heart thrombi: a meta-analysis. Am Heart J 1989; 118: 569-573.

359. Mathew TC, Ramsaran EK, Aragam JR. Impending paradoxic em-bolism in acute pulmonary embolism: diagnosis by transesophageal echocardiography and treatment by emergent surgery. Am Heart J 1995; 129: 826-827.

360. Zerio C, Canterin FA, Pavan D, Nicolosi GL. Spontaneous closure of a patent foramen ovale and disappearance of impending paradoxical embolism aft er fi brinolytic therapy in the course of massive pulmona-ry embolism. Am J Cardiol 1995; 76: 422-424.

361. Warkentin TE. Heparin-induced thrombocytopenia: diagnosis and management. Circulation 2004; 110: e454-e458.

362. Bauer TL, Arepally G, Konkle BA, Mestichelli B, Shapiro SS, Cines DB et al. Prevalence of heparin-associated antibodies without thrombosis in patients undergoing cardiopulmonary bypass surgery. Circulation 1997; 95: 1242-1246.

363. Morris TA, Castrejon S, Devendra G, Gamst AC. No diff erence in risk for thrombocytopenia during treatment of pulmonary embolism and deep venous thrombosis with either low-molecular-weight heparin or unfractionated heparin: a metaanalysis. Chest 2007; 132: 1131-1139.

364. Hirsh J, Heddle N, Kelton JG. Treatment of heparin-induced throm-bocytopenia: a critical review. Arch Intern Med 2004; 164: 361-369.

365. Greinacher A, Volpel H, Janssens U, Hach-Wunderle V, Kemkes-Matthes B, Eichler P et al. Recombinant hirudin (lepirudin) provides safe and eff ective anticoagulation in patients with heparin-induced thrombocytopenia: a prospective study. Circulation 1999; 99: 73-80.

366. Warkentin TE, Maurer BT, Aster RH. Heparin-induced thrombocy-topenia associated with fondaparinux. N Engl J Med 2007; 356: 2653-2655.


boli. AJR Am J Roentgenol 2000; 174: 1499-1508.395. Mirski MA, Lele AV, Fitzsimmons L, Toung TJ. Diagnosis and treat-

ment of vascular air embolism. Anesthesiology 2007; 106: 164-177.396. Toung TJ, Rossberg MI, Hutchins GM. Volume of air in a lethal veno-

us air embolism. Anesthesiology 2001; 94: 360-361.397. Orebaugh SL. Venous air embolism: clinical and experimental consi-

derations. Crit Care Med 1992; 20: 1169-1177.398. O’Shea A, Eappen S. Amniotic fl uid embolism. Int Anesthesiol Clin

2007; 45: 17-28.399. Schriner RW, Ryu JH, Edwards WD. Microscopic pulmonary tumor

embolism causing subacute cor pulmonale: a diffi cult antemortem di-agnosis. Mayo Clin Proc 1991; 66: 143-148.

400. Kane RD, Hawkins HK, Miller JA, Noce PS. Microscopic pulmonary tumor emboli associated with dyspnea. Cancer 1975; 36: 1473-1482.

cal embolism through a patent foramen ovale. N Engl J Med 1993; 329: 926-929.

390. Sevitt S. Th e signifi cance and pathology of fat embolism. Ann Clin Res 1977; 9: 173-180.

391. Laub DR Jr, Laub DR. Fat embolism syndrome aft er liposuction: a case report and review of the literature. Ann Plast Surg 1990; 25: 48-52.

392. El Ebiary M, Torres A, Ramirez J, Xaubet A, Rodriguez-Roisin R. Li-pid deposition during the long-term infusion of propofol. Crit Care Med 1995; 23: 1928-1930.

393. Schulz F, Trubner K, Hildebrand E. Fatal fat embolism in acute hepa-tic necrosis with associated fatty liver. Am J Forensic Med Pathol 1996; 17: 264-268.

394. Rossi SE, Goodman PC, Franquet T. Nonthrombotic pulmonary em-


European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/ehn310


Grupul de lucru pentru diagnosticul şi abordarea terapeutică a embolieipulmonare acute a Societăţii Europene de Cardiologie (ESC)

Documente suplimentare

Tabelul A. Raportul diametrelor VD/VS evaluate prin CT raportat în marile trialuri ca marker de risc în EP acută pentru mortalitatea globală la 30 de zile

Autor n Echipament CT Valoare de diferenţiere Pozitiv (%) Sensibilitate (%) Specifi citate (%) NPV (%) PPV (%)Van der Meer et al.1 120 SDCT VD/VS > 1 57.5 NA NA 100 10Schoepf et al.2 431 4-16 MDCT VD/VS > 0.9 64 78.2 38 92.3 15.6

n = număr de pacienţi; SDCT = computer tomografie mono-detector; MDCT = computer tomografie multi-detector ; VD/VS = raportul dintre diametrele diastolice ale ventriculului drept şi stâng; NA = nedisponibil; NPV = valoarea predicti-vă negativă; PPV = valoarea predictivă pozitivă pentru mortalitatea globală la 30 de zile.

Tabelul B. Studiile principale referitoare la valoarea prognostică a BNP/NT-proBNP în embolia pulmonară acută

Autor n Biomarkerul şi testul utilizat

Valoarea prag Pozitiv (%) Sensibilitate (%) Specifi citate (%) NPV (%) PPVa (%)

Ten Wolde et al.3 110 BNPb 21.7 pmol/L 33 86 73 99 18Kucher et al.4 73 NT-proBNPc 500 pg/mL 58 NA NA 100 12Kucher et al.5 73 BNPd Triage 50 pg/mL 58 NA NA 100 12Pruszczyk et al.6 79 NT-proBNPc 600 pg/mL 27 100 33 100 26Binder et al.7 124 NT-proBNPc 1000 pg/mL 54 100 49 100 10Kostrubiec et al.8 113 NT-proBNPc NT-proBNP > 7500 pg/mLa 16 65 93 94 61

a Dacă nu se reduce cu 50% în 24 de oreb-d Testele utilizate: b Shionoria, CIS Bio International; c Elecsys, Roche Diagnostics; d Triage, Biosite Technologies.

n = număr de pacienţi; BNP = peptidul natriuretic cerebral; NT-proBNP = N-terminal proBNP; NA = nedisponibil; NPV = valoarea predictivă negativă; PPV = valoarea predictivă pozitivă.

Tabelul C. Studiile principale referitoare la valoarea prognostică a markerilor biomecanici ai afectării miocardice în embolia pulmonară


Valoarea prag Pozitiv (%) Sensibilitate (%) Specifi citate (%) NPV (%) PPVa (%)

TroponineGiannitsis et al.9 56 cTnTa 0.10 ng/mL 32 89 79 97 44Konstantinides et al.10 106 cTnIb 0.07 ng/mL 41 86 63 98 14Konstantinides et al.10 106 cTnTa 0.04 ng/mL 37 71 66 97 12Janata et al.11 106 cTnTa 0.09 ng/mL 11 80 92 99 34Pruszczyk et al.12 64 cTnTa 0.01 ng/mL 50 100 57 100 25Douketis et al.13 458 cTnIc 0.5 ng/mL 13.5 Pentru mortalitatea globală la 90 de zile: OR 3.5, 95% CI 1.0-11.9Alţi markeri ai afectării miocardicePruszczyk et al.14

46 Mioglobinăa

58 ng/mL (femei); 72 ng/mL (bărbaţi) 46 100 64 100 33

Kaczynska et al.15 77 H-FABPa 6 ng/mL 39 Hazard risk 1.03, 95% CI 1.01-11.9, P<0.000178 66 96 23

Puls et al.16 107 H-FABPd 6 ng/mL 27 100 83 100 37Dacă nu se specifică altfel, datele se referă la mortalitatea intraspitalicească.

n = număr de pacienţi; cTnI = troponina cardiacă I; cTnT = troponina cardiacă T; H-FABP = proteina legată de acizii graşi de tip cardiac; NA = nedisponibil; NPV = valoarea predictivă negativă; PPV = valoarea predictivă pozitivă.a-d Testele utilizate: a Elecsys, Roche Diagnostics, Mannheim, Germania; b Centaur, Bayer, Munchen, Germania; c AxSYM, Abbott, Abbott Park, IL, SUA; d HyCult Biotechnology, Uden, Olanda.

Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acutăDocumente suplimentare


BIBLIOGRAFIE1. van der Meer RW, Pattynama PM, van Strijen MJ, van den Berg-Hui-

jsmans AA, Hartmann IJ, Putter H et al. Right ventricular dysfunction and pulmonary obstruction index at helical CT: prediction of clinical outcome during 3-month follow-up in patients with acute pulmonary embolism. Radiology 2005; 235: 798-803.

2. Schoepf UJ, Kucher N, Kipfmueller F, Quiroz R, Costello P, Goldhaber SZ. Right ventricular enlargement on chest computed tomography: a predictor of early death in acute pulmonary embolism. Circulation 2004; 110: 3276-3280.

3. Ten Wolde M, Tulevski II, Mulder JW, Sohne M, Boomsma F, Mulder BJ et al. Brain natriuretic peptide as a predictor of adverse outcome in patients with pulmonary embolism. Circulation 2003; 107: 2082-2084.

4. Kucher N, Printzen G, Doernhoefer T, Windecker S, Meier B, Hess OM. Low pro-brain natriuretic peptide levels predict benign clinical outcome in acute pulmonary embolism. Circulation 2003; 107: 1576-1578.

5. Kucher N, Printzen G, Goldhaber SZ. Prognostic role of brain natri-uretic peptide in acute pulmonary embolism. Circulation 2003; 107: 2545-2547.

6. Pruszczyk P, Kostrubiec M, Bochowicz A, Styczynski G, Szulc M, Kurzyna M et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide in patients with acute pulmonary embolism. Eur Respir J 2003; 22: 649-653.

7. Binder L, Pieske B, Olschewski M, Geibel A, Klostermann B, Reiner C et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide or troponin testing fol-lowed by echocardiography for risk stratification of acute pulmonary embolism. Circulation 2005; 112: 1573-1579.

8. Kostrubiec M, Pruszczyk P, Kaczynska A, Kucher N. Persistent NT-proBNP elevation in acute pulmonary embolism predicts early death. Clin Chim Acta 2007; 382: 124-128.

9. Giannitsis E, Muller-Bardorff M, Kurowski V, Weidtmann B, Wie-gand U, Kampmann M et al. Independent prognostic value of cardiac troponin T in patients with confirmed pulmonary embolism. Circula-tion 2000; 102: 211-217.

10. Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, Kasper W, Hruska N, Jack-le S et al. Importance of cardiac troponins I and T in risk stratification of patients with acute pulmonary embolism. Circulation 2002; 106: 1263-1268.

11. Janata K, Holzer M, Laggner AN, Mullner M. Cardiac troponin T in the severity assessment of patients with pulmonary embolism: cohort study. Br Med J 2003; 326: 312-313.

12. Pruszczyk P, Bochowicz A, Torbicki A, Szulc M, Kurzyna M, Fija-lkowska A et al. Cardiac troponin T monitoring identifies high-risk group of normotensive patients with acute pulmonary embolism. Chest 2003; 123: 1947-1952.

13. Douketis JD, Crowther MA, Stanton EB, Ginsberg JS. Elevated cardi-ac troponin levels in patients with submassive pulmonary embolism. Arch Intern Med 2002; 162: 79-81.

14. Pruszczyk P, Bochowicz A, Kostrubiec M, Torbicki A, Szulc M, Gurba H et al. Myoglobin stratifies short-term risk in acute major pulmona-ry embolism. Clin Chim Acta 2003; 338: 53-56.

15. Kaczynska A, Pelsers MM, Bochowicz A, Kostrubiec M, Glatz JF, Pruszczyk P. Plasma heart-type fatty acid binding protein is superior to troponin and myoglobin for rapid risk stratification in acute pul-monary embolism. Clin Chim Acta 2006; 371: 117-123.

16. Puls M, Dellas C, Lankeit M, Olschewski M, Binder L, Geibel A et al. Heart-type fatty acid-binding protein permits early risk stratification of pulmonary embolism. Eur Heart J 2007; 28: 224-229.

17. Kostrubiec M, Pruszczyk P, Bochowicz A, Pacho R, Szulc M, Kaczyn-ska A et al. Biomarker-based risk assessment model in acute pulmo-nary embolism. Eur Heart J 2005; 26: 2166-2172.

18. Kucher N, Wallmann D, Carone A, Windecker S, Meier B, Hess OM. Incremental prognostic value of troponin I and echocardiography in patients with acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2003; 24: 1651-1656.

19. Scridon T, Scridon C, Skali H, Alvarez A, Goldhaber SZ, Solomon SD. Prognostic significance of troponin elevation and right ventricular enlargement in acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 2005; 96: 303-305.

Tabelul D. Valoarea prognostică a evaluării concomitente a NT-proBNP şi a troponinei în embolia pulmonară acută


Valoarea prag Pozitiv (%) Endpoint Sensibilitate (%) Specifi citate (%) NPV (%) PPVa (%)

Kostrubiec et al.17 100 cu tensiune arterială sistolică > 90 mmHg

NT-proBNPa, cTnTa NT-proBNP <600 pg/mL şi cTnT <0.07 μ/L

28 Mortalitatea determinată de EP la 40 zile

0b 70 89 0

NT-proBNP >600 pg/mL şi cTnT <0.07 μ/L


25 44 87 4

NT-proBNP >600 pg/mL şi cTnT >0.07 μ/L


75 87 98 33

a Teste utilizate: Elecsys, Roche Diagnostics; Mannheim, Germania.b Fără decese în acest grup.

n = număr de pacienţi; NT-proBNP = N-terminal proBNP; cTnT = troponina cardiacă T; NPV = valoarea predictivă negativă; PPV = valoarea predictivă pozitivă.

Tabelul E. Valoarea prognostică a evaluării concomitente ecocardiografi ce şi a troponinei în embolia pulmonară acută

Autor n Evaluarea troponinei

Valoare prag Ecocardiografi e Endpoint Ambele teste pozitive (% din pacienţi)

Parametri

Kucher et al.18 91 cTnIa >0.06 ng/mL prezintă cel puţin o DVD moderată

Mortalitate intrapitalicească, catecolaminele i.v., tromboliză, RCR, intubare, embolectomie

26.3 Sensibilitate 86%, Specifi citate 91%, NPV 96%, PPV 75%

Binder et al.7 124 cTnTb ≥ 0.04 ng/mL VD > 30 mm (incidenţă parasternală)

Mortalitate intraspitalicească, catecolaminele i.v., tromboliză, RCR, intubare

12.9 OR 10.00 (95% CI 2.1-46.8)

Scridon et al.19 141 cTnIc ≥ 0.1 ng/mL VD/VS > 0.9 Toate cauzele de deces la 30 zile 32 OR 7.17 (95% CI 1.6-31.9)

a-c testele utilizate: a AxSYM, Abbott, Abbott Park, IL, SUA; b Elecsys, Roche Diagnostics, Mannheim, Germania; c Baxter, Miami, FL, SUA.

CI- interval de confidenţă; RCR – resuscitare cardio-respiratorie; cTnI = troponina cardiacă I; cTnT – troponina cardiacă T; VS = ventricul stâng; n = număr de pacienţi; OR odds ratio; VD = ventricul drept; DVD = disfuncţie ventriculară dreaptă.


AGENDA

MANIFESTĂRI ŞTIINŢIFICE ŞI CURSURILE SOCIETĂŢII ROMÂNE DE CARDIOLOGIE 2009-2010Martie

Conferinţa Naţională de Aterotromboză București 19-20 martie

CARDIOFEMDirector: F. Mitu Iași 26 martie

Urgenţe în aritmiile cardiaceDirector: D. Dobreanu Baia Mare 26 martie

Urgenţe neonatale cardiovasculareDirector: R.Togănel Tg.Mureș 27-28 martie

AprilieREDRISCDirectori: C. Arsenescu-Georgescu, G.A. Dan, D. Vinereanu Iași 9 aprilie

Curs European de Ecocardiografi e EAE – SRCDirectori: Carmen Ginghină, B.A. Popescu, J. Zamorano București 15-17 aprilie

Congresul naţional de Medicină Internă Calimănești 15-17 aprilie

Decizii difi cile în ICDirectori: C. Macarie, O. Chioncel Iași 23 aprilie

Conferinţa Naţională a Grupurilor de Lucru Brașov 29 aprilie -1 mai

MaiDecizii difi cile în IC acutăDirectori: C. Macarie, O. Chioncel Cluj 14 mai

Malformaţii congenitale de cordDirectori: C. Iordache, A. Dimitriu Iași 14-15 mai

CARDIOCOAGDirectori: D. Lighezan, D. Vinereanu Timișoara 14-15 mai

CARDIOFEMDirector: F. Mitu Cluj 21 mai

Revascularizarea în SCADirectori: L. Zarma, Ș. Bălănescu, B. Mut Iași 21 mai

Pacientul cardiovascular criticDirectori: A. Petriș, G. Tatu, O. Chioncel Cluj 27 mai

ELOGIU 2Director: E. Apetrei Iași 28 mai

Iunie

CARDIODIAB Sinaia 3-5 iunie

Decizii difi cile în ICDirectori: C. Macarie, O. Chioncel Oradea 11 iunie

Urgenţe hipertensiveDirector: C. Arsenescu-Georgescu Constanţa 11 iunie

Revascularizarea în SCADirectori: L. Zarma, S. Bălănescu, B. Mut Cluj 25 iunie

Agenda


Octombrie

CONGRESUL NAŢIONAL DE CARDIOLOGIE Sinaia 7-9 octombrie

CARDIOMETDirectori: D. Vinereanu, D. Gaiţă București 15 octombrie

CARDIOFEMDirector: F. Mitu București 22 octombrie

Urgenţe în aritmii cardiaceDirector: D. Dobreanu Piatra Neamţ 22 octombrie

REDRISCDirectori: C. Arsenescu-Georgescu, G.A. Dan, D. Vinereanu Timișoara 29 octombrie

NoiembrieELOGIU 2Director: E. Apetrei Timișoara 5 noiembrie

Pacientul cardiovascular criticDirectori: A. Petriș, G. Tatu, O. Chioncel Iași 12 noiembrie

Urgenţe hipertensiveDirector: C. Arsenescu-Georgescu Sibiu 26 noiembrie

ECOUDirectori: B. Popescu, C. Ginghină Constanţa 26 noiembrie

DecembrieCARDIOCOAGDirectori: D. Lighezan, D. Vinereanu Sibiu 3-4 decembrie

MANIFESTĂRI ŞTIINŢIFICE INTERNAŢIONALE 2009-2010AprilieCharing Cross International Symposium, Vascular and Endovascular Controversies UpdateWebsite: www.cxsymposium.com Email: [email protected]

Londra,Marea Britanie 10-13 aprilie 2010

Cardiac pacing, ICD and Cardiac Resynchronisation Th erapyWebsite: http://www.escardio.org/communities/EHRA/education/courses/Pages/EHRA-CardiacPacingcourse.aspx

Sophia Antipolis, Franţa 15-17 aprilie 2010

2010 Venice Course on Extreme Vascular Interventions and Ischemic Foot ManagementWebsite: http://www.evivenice2010.com/nextevents.php Email: [email protected]

Veneţia, Italia 22-24 aprilie 2010

5th Clinical Update on Cardiac MRI & CTWebsite: http://cannes2010.medconvent.at/ Cannes, Franţa 23-25 aprilie 2010

Mai2010 ASH Annual Scientifi c Meeting of the American Society of HypertensionWebsite: http://www.ash-us.org/ Contact: [email protected]

New York,NY, SUA 1-4 mai 2010

EuroPrevent 2010Website: www.escardio.org/EuroPRevent Praga, Cehia 5-7 mai 2010

SCAI 2010 – Annual Scientifi c Sessions of the Society for Cardiovas-cular Angiography and InterventionsWebsite: http://www.scai.org/

San Diego, SUA 5-8 mai 2010


Agenda

Heart Rhythm 2010Website: http://www.hrsonline.org/Sessions/ Denver, CO, SUA 12-15 mai 2010

7th Metabolic Syndrome, type II Diabetes and Atherosclerosis Con-gress (MSDA)Website: http://www.msdacongress.com/congress_2010/index.html Email: [email protected]

Marrakesh, Maroc 12-16 mai 2010

20th World Congress of the International Society for Heart ResearchWebsite: www.ishr2010.com Kyoto, Japonia 13-16 mai 2010

Cardiology at a crossroad of Sciences in conjunction with V Interna-tional Symposium of Echocardiography and Vascular Ultrasound and XVII Annual International Conference “Cardiology Update”Website: http://www.infarkta.net/eng/

Tyumen, Rusia 19-21 mai 2010

EuroPCR 2010Website: http://www.escardio.org/congresses/EuroPCR/Pages/EuroPCR2010.aspx Paris, Franţa 25-28 mai 2010

44th Annual Meeting of the Association for European Paediatric Car-diologyWebsite: http://www.aepc2010.at/

Innsbruck,Austria 26-29 mai 2010

8th Annual EuroCMR Meeting 2010Website: http://eurocmr2010.medconvent.at/ Email: [email protected]

Florenţa, Italia 27-29 mai 2010

Heart Failure Congress 2010Website: www.escardio.org/HF2010 Berlin, Germania 29 mai - 1 iunie 2010

IunieHeart Failure Congress 2010Website: www.escardio.org/HF2010 Berlin, Germania 29 mai - 1 iunie 2010

EACTA 2010, European Association of Cardiothoracic Anaesthesio-logistsWebsite: http://www.eacta.org/page-11-01.shtml

Edinburgh, Scoţia 9-11 iunie 2010

ASE 21st Annual Scientifi c Sessions of the American Society of Echo-cardiography – ASE 2010Website: http://www.asecho.org/ sau http://www.asecho.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=3278 Contact: [email protected]

San Diego,California, SUA 12-15 iunie 2010

Case-based Arrhythmia and Device PracticeWebsite: http://www.escardio.org/communities/EHRA/education/courses/Pages/Device-practice-2009.aspx

Sophia Antipolis, Franţa 14-16 iunie 2010

CARDIOSTIM 2010, the 17th World Congress in Cardiac Electrophy-siology and Cardiac TechniquesWebsite: http://www.cardiostim.fr

Nice, Franţa 16-19 iunie 2010

World Congress of Cardiology Scientifi c Sessions 2010Website: http://www.world-heart-federation.org/congress-and-events/WCC2010 Beijing, China 16-19 iunie 2010

9th International Workshop on Complications during Coronary Inter-ventions: Management and PreventionWebsite: http://www.coronarycomplications.org/ Contact: offi [email protected]

Düsseldorf,Germania 16-18 iunie 2010

MEET 2010, Multidisciplinary European Endovascular Th erapyWebsite: www.meetcongress.com Marseille, Franţa 17-20 iunie 2010

20th European Meeting on Hypertension, Annual Scientifi c Meeting 2010Website: http://www.eshonline.org/AnnualMeeting/FuturePastMeetings.aspx sau http://www.eshonline.org/education/related_upcoming_meetings.htm Contact: [email protected]

Oslo, Norvegia 18-21 iunie 2010

Agenda


78th EAS Congress of the European Atherosclerosis SocietyWebsite: http://www2.kenes.com/eas/pages/home.aspx Email: [email protected]

Hamburg,Germania 20-23 iunie 2010

Iulie21st International Congress on Th rombosis 2010Website: http://www.thrombosis2010.org/Email: [email protected]

Milan, Italia 6-9 iulie 2010

iCi – Focus 2010, Imaging in Cardiovascular InterventionsWebsite: http://www.ici-congress.org/

Frankfurt,Germania 7 iulie 2010

CSI 2010, European Congress on Congenital and Structural Interven-tionsWebsite: www.csi-congress.orgContact: [email protected]; k.renkhoff @cvcfrankfurt.de

Frankfurt,Germania 8-10 iulie 2010

XV World Congress of Echocardiography and Allied TechniquesWebsite: www.sonecom-ecocardiografi a.com.mx Email: [email protected]

Mexico City,Mexic 8-10 iulie 2010

XI International Congress on ObesityWebsite: www.ico2010.org Stockholm, Suedia 11-16 iulie 2010

World Congress on Heart Disease, Annual Scientifi c Sessions 2010Website: http://www.cardiologyonline.com/wchd10/WCHD_index.htm

Vancouver,Canada 24-27 iulie 2010

AugustESC CONGRESS 2010Website: http://www.escardio.org/congresses/esc-2010/Pages/welcome.aspx

Stockholm,Suedia 28 august - 1 septembrie 2010

Septembrie2010 ISHAC - International Symposium on the Hybrid Approach to Congenital Heart DiseaseWebsite: http://www.nationwidechildrens.org/GD/Templates/Pages/Childrens/ISHAC/ISHACDefault.aspx?page=3528

Columbus, Ohio 1-3 septembrie 2010

5th International Meeting of the Onassis Cardiac Surgery CenterWebsite: http://www.ocsc2010.gr/index.php Atena, Grecia 16-18 septembrie 2010

Transcatheter Cardiovascular Th erapeutics (TCT) 2010Website: www.tctconference.com; sau www.tctmd.com

Washington,DC, SUA 21-25 septembrie 2010

23rd Scientifi c Meeting of the International Society of Hypertension (ISH)Website: www.vancouverhypertension2010.com

Vancouver,Canada 26-30 septembrie 2010

OctombrieCIRSE 2010, Cardiovascular and Interventional Radiological Society of EuropeWebsite: www.cirse.org

Valencia, Spania 2-6 octombrie 2010

Acute Cardiac Care 2010Website: http://www.escardio.org/congresses/acute-cardiac-care-2010/Pages/welcome.aspx

Copenhaga,Danemarca 16-19 octombrie 2010

CHEST 2010 (American College of Chest Physicians Meeting)Website: http://www.chestnet.org/CHEST/future.php

Vancouver,Canada

30 octombrie -4 noiembrie 2010


Agenda

NoiembrieCHEST 2010 (American College of Chest Physicians Meeting)Website: http://www.chestnet.org/CHEST/future.php

Vancouver,Canada

30 octombrie -4 noiembrie 2010

Th e 3rd International Conference on Fixed Combination in the Treat-ment of Hypertension, Dyslipidemia and Diabetes MellitusWebsite: http://www.fi xedcombination.com/2010/ Email: fi xed2010@fi xedcombination.com

Brisbane,Australia 18-20 noiembrie 2010

American Heart Association Annual Scientifi c SessionsWebsite: www.scientifi csessions.org sau http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifi er=3002973

SUA Noiembrie 2010

13th British Society for Heart Failure Annual MeetingWebsite: http://www.bsh.org.uk/Meetings/Futuremeetings/tabid/86/Default.aspx

Londra,Marea Britanie 25-26 noiembrie 2010

International Symposium on Progress in Clinical PacingWebsite: http://www.docguide.com/crc.nsf/congresses/8E6C926CC83FD74685257547006B7A4C

Roma, Italia 30 noiembrie -2 decembrie 2010

DecembrieInternational Symposium on Progress in Clinical PacingWebsite: http://www.docguide.com/crc.nsf/congresses/8E6C926CC83FD74685257547006B7A4C

Roma, Italia 30 noiembrie -2 decembrie 2010

EUROECHO 2010Website: www.euroecho.org

Copenhaga,Danemarca 8-11 decembrie 2010


REFERENŢI ŞTIINŢIFICI 2009

Mulţumim referenţilor Revistei Române de Cardiologie

Eduard Apetrei (4)Șerban Bălănescu (1)Radu Căpâlneanu (2)Radu Ciudin (1)Ioan M. Coman (1)Dragoș Cozma (1)Dan Dobreanu (1)Maria Dorobanţu (1)Cătălina Arsenescu Georgescu (2)Daniel Gherasim (2)Leonida Gherasim (1)

Carmen Ginghină (2)Adrian Iancu (1) Ruxandra Jurcuţ (1)Daniel Lichezan (1)Cezar Macarie (3)Costel Matei (1)Tiberiu Nanea (3)Lucian Petrescu (1)Bogdan A. Popescu (1)Dumitru Zdenghea (2)


ANUNŢ

SOCIETATEA ROMÂNĂ DE CARDIOLOGIEREVISTA ROMÂNĂ DE CARDIOLOGIE

Oferă

Un premiu în valoare de 3000 Eurounei lucrări originale publicate în

Revista Română de Cardiologie

Menţionăm că toţi autorii respectivei lucrări trebuie să aibă vârsta sub 45 de ani.

Premiul va fi folosit pentru participarea la o manifestare știinţifică sau un curs în domeniul cardiologiei de către primul autor al lucrării.

Termen de publicare a lucrării:Decembrie 2010


INSTRUCŢIUNI PENTRU AUTORI

Informaţii generaleRevista Română de Cardiologie publică articole originale din domeniul fi ziologiei și patologiei cardiovasculare sub forma

studiilor clinice, de laborator, experimentale, epidemiologice etc. Autorii vor respecta principiile eticii și adevărului știinţifi c în realizarea studiului, obţinerea datelor și prezentarea rezultatelor.

Pentru publicare, articolele vor fi trimise în trei exemplare, împreună cu toate fi șierele pentru text (în format MS Word 6.0) și imagini pe fl oppy-disk sau pe CD. Formatul manuscrisului este de tip A4 (21 × 29,7 cm), scris la două rânduri, cu caractere Times New Roman 12, cu diacritice pentru limba română.

Fiecare manuscris trebuie să fi e însoţit de o scrisoare de intenţie a autorilor, semnată în original, care să afi rme că articolul nu a mai fost trimis simultan niciunei alte publicaţii și nu a mai fost publicat în altă revistă într-o formă substanţial similară. Responsabilitatea asupra conţinutului articolului trimis spre publicare aparţine în întregime autorilor.

Textele trimise pentru a fi publicate vor fi avizate, în mod independent, și fără cunoașterea autorilor articolului, de către 2 dintre referenţii revistei. Articolele primite la redacţie pot fi acceptate fără modifi cări sau pot fi returnate autorilor pentru a le reface atunci când sunt necesare unele modifi cări. Refuzul publicării unui articol va fi motivat și comunicat în scris autorilor. Manuscrisele nepublicate nu se returnează autorilor.

Colaboratorii din alte ţări decât România pot publica în Revista Română de Cardiologie articole știinţifi ce în limba engleză sau franceză, însoţite de câte un rezumat în limbile română și engleză.

Pregătirea manuscrisuluiTitlu (pagina 1): Pe pagina de titlu se va scrie titlul articolului, numele complet al autorilor, gradul academic, afi lierea

acestora, adresa de corespondenţă, precum și un titlu scurt (între 3-6 cuvinte) pentru paginile următoare ale articolului, și cuvintele cheie (max. 6) ale articolului. Numărul autorilor se va limita la 10. Totodată vor fi precizate sursele de fi nanţare ale lucrării (acolo unde este cazul).

Rezumatul (pagina 2): Rezumatul, în limba română și engleză, va cuprinde cel mult 200 de cuvinte. Va fi alcătuit din obiectivele studiului, metodologia folosită, principalele rezultate și concluziile studiului. Nu se vor folosi în rezumat tabele sau prescurtări.

Textul manuscrisului: Textul manuscrisului nu va depăși 12 pagini pentru studiile originale sau referatele generale și 5 pagini pentru prezentările de caz, fi ind necesară numerotarea acestora. În general, pentru studiile clinice și de laborator se va urmări ca în structura lor să existe o introducere scurtă, obiectivele studiului, prezentarea materialului și a metodei, expunerea rezultatului și a concluziilor. Prescurtările vor fi defi nite la prima lor folosire. Pentru denumirile medicamentelor sau ale altor substanţe folosite în studiile prezentate vor fi utilizate denumirile comune internaţionale, iar atunci când este necesar va fi prezentat între paranteze rotunde denumirea comercială a substanţei și producătorul. Aparatele utilizate în studii vor fi prezentate cu denumirea comercială, cu indicarea producătorului. Eventualele mulţumiri pentru colaborare vor fi inserate la sfârșitul textului.

Bibliografi a: Bibliografi a se va dactilografi a pe coli separate și se va nota cu cifre arabe în ordinea crescătoare a apariţiei în text, unde vor fi notate superscript. Referinţele bibliografi ce reprezentate de articole publicate în alte reviste vor cuprinde numele autorilor (până la 5 autori vor fi precizaţi toţi autorii, dacă sunt mai mulţi de 5 autori se vor preciza doar primii trei autori urmaţi de locuţiunea și col.), titlul complet al articolului, revista, anul apariţiei, volumul, paginile. Prescurtarea numelui revistei se va face după cea folosită în Index Medicus.

Ex: Ridker PM, Rifai N, Pfeff er M et al. Elevation of TNF-a and increased risk of recurrent coronary events aft er myocardial infarction. Circulation, 2000; 101: 2149-53 [pentru articole din reviste] Madahi J. Myocardial perfusion imaging for the detection and evaluation of coronary artery disease. In Cardiac Imaging: A Companion to Braunwald’s Heart Disease, Second edition. Eds: DJ Skorton, HR Schelbert, GL Wolf et al. WB Saunders, London, 1996, 193-203 [capitole în cărţi]

Figurile: Calitatea fi gurilor trebuie să fi e excelentă pentru a permite reproducerea corectă. Ele nu vor fi inserate în interiorul textului manuscrisului ci vor fi prezentate pe coli separate, și vor fi trimise în format alb-negru, iar în format electronic vor fi trimise separat ca fi șiere imagine (JPG, TIFF etc). Fiecare fi gură va fi însoţită de o legendă, în care vor fi explicate, în mod concis, principalele date referitoare la respectiva fi gură. Pentru identifi care, fi gurile vor fi numerotate cu cifre arabe în ordinea apariţiei lor în text. În text va fi precizat între paranteze rotunde numărul fi gurii la care se face referire (Ex: Figura 3). Dacă este cazul, în paranteză va fi precizată sursa bibliografi că a fi gurii, și, în acest caz, utilizarea fi gurii trebuie făcută cu avizul autorilor articolului princeps. Prezentarea sursei bibliografi ce va fi urmată de cifra corespunzătoare din bibliografi e.

Tabelele: Tabelele vor fi numerotate cu cifre arabe în ordinea apariţiei în text și vor fi însoţite de titlul concis al tabelului și eventualele explicaţii. Vor fi precizate prescurtările utilizate în tabel. Dacă este cazul, în paranteză va fi precizată sursa bibliografi că a tabelului.

Manuscrisele și suportul lor electronic (CD sau fl oppy-disk) vor fi trimise prin poștă la următoarea adresă:Societatea Română de Cardiologie; În atenţia d-lui redactor-șef al Revistei Române de Cardiologie Prof. Dr. Eduard ApetreiInstitutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Șos. Fundeni nr. 258; 022328 București, România; Tel./Fax: +40-21-318.35.92E-mail: [email protected]

2010_rrc1

Documents