Capitolu14

OTOLOGIEDr. George MINCU-RADULESCU

Medic primar O.R.L.,Asistent universitar

1. Anatomia aparatului acustico-vestibularUrechea, organ al auzului si echilibrului, este impartita in 3 parti:

externa, medie si interna (fig. 1).

Meatusacusticus

Meatus { extemusacusticus osseus..._cxtcrnus Meatus ~:.:'!"IIIU

acusticuscxtcmus

cartilaginous

Auriscxtema

Recessus .Canalis semicircularis posteriorepitympanicus Canalis semicircularis anterior

Incus: I

\. Malleus : / ,- Canalis semicircularis lateral is\ t I , ./ Stapes'\ / . Vestibulum

/ Cochlea .•7 .Cavum tympani .

. / Apex (partispetrosae)

Conchaauriculae

,,\\

"-Pars tympanicaossis temporalis

( M. levator ~~'Glandula parotis - I veli palatini ;'"

I ~/I ./

Processus Ostium pharyngeumstyloideus tubae auditivae

Fig. 1. - Sectiune ureche (dupd Sinelnikov).

1.1. Anatomia urechii -t~rneUrechea externa este segmentul aparatului auditiv care culege si

concentreaza undele sonore din mediul inconjurator spre sistemul

62

timpano-osicular. Este fermata din: pavilionul urechii si conductul auditivextern.

Pavilionul urechii (auricular) (fig. 2).

Tuberculum auriculae "' Crus helicis

Incisura anterior(auris)

Scapha -Tuberculum

supratragicum

{Cymba

Concha conchae'auriculae Cavum

conchae

Antitragus

Lobulus auriculae

Sulcus auriculaeposterior

Fig 2. - Pavilionul urechii (dupd Sinelnikov).

Este 0 expansiune lamelara fi1;?r9.s.artiJ~ipoasa, situata in dreptuletajului mijlociu al fetei, intr~apofiza mastoida si articulatiatemporomandibulara. Forma ovalara. Dimensiuni variabile: inaltimeamedie 25-35 mm. Este liber posterior (2/3) si fix at in treimea anterioara.Formeaza cu suprafata laterala a capului un unghi orientat posterior -unghiul cefalo-auricular - de aproximativ 20-30°.

Structura:• 4/5 superioare: s..£.heletfibrocartilaginos (fixat de tesuturile vecine

prin ligamente si muschi).• 115 inferioara: tesut grasos.

63

• La exterior: tegument care se continua nemijlocit cu pielea fetei(anterior) a gatului (inferior) si a craniului (posterior si superior).

Fata laterala prezinta In portiunea cartilaginoasa 0 serie de reliefuriiroeminente si depresiuni) care-i dau un aspect neregulat si caracteristic:

• Helix (helix) care incepe prin radacina helixului (crus helicis) lanivelul concai si se termina prin coada helixului (cauda helicis)la nivelul lobului.

• Antehelix (antehelix) care incepe superior prin radacinileantehelixului (crura antehelicis) intre care se afla fosa navicularasau triunghiulara (fossa triangularis) si se termina inferior printr-oproeminenta numita antitragus (antitragus).

• Tragus (tragus): relief lamelar triunghiular ce margineste anteriorintrarea in conductul auditiv extern.

• Santul helixului sau scapha (scapha): depresiune semicircularaintre helix si antehelix.

• Conca (concha auriculae): depresiunea centrala a pavilionului,impartita de radacina helixului in cavitatea concai (cavumconchae) situata inferior si cymba concai (cymba conchae) situatasupenor.

• Incizura intertragiana (incisura intertragica): depresiune intretragus si antitragus.

• Lobulul urechii (lobulus auriculae): formatiune moale, rara scheletcartilaginos, rcprezinta 1/5 inferioara a pavilionului.

Fata mediala: prezinta 0 serie de neregularitati mai ~terse - negativul:!liefurilor de pe fata laterala . .., ,

Conductul auditiv extern (meatus acusticus externus).

• Conduct ce continua portiunea cea mai profunda a concai spremedial pana la membrana timpani ca.

• 'Lungime: Z5 mm. 'Datorita inclinatiei membranei timpaniceperetele inferior este mai lung cu 5 mm.

• Diametru: intre 9,5 mm si 10 mm.• Structura:- 2/3 laterale: fibracartilaginos;- 1/3 mediala: osos;- la unirea celor doua portiuni se afla 9- tapetat cu tegument ce prezinta fire de par, glande sebacee ~l

glande ceruminoase.• Forma: cilindric neregulat, u~or aplatizat antero-poste~.

4

• Directia: relativ orizontala, latero-rnediala ~i postero-anterioaracu sinuoziHiti:

- En plan oriz~ntan forma de "S" cu trei segmente:a) Lateral: orientat oblic medial si anterior;b) Mijlociu: orientat medial si posterior;c Medial: orientat medial si anterior.

- In Ian vertical: curbura cu concavitatea inferioara.[Nota: Pentru examinarea conductului si timpanului este necesar

sa se anuleze aceste curburi, tragand de pavilionul superior ~i posterior~i de tragus anterior].

• Raporturi: anterior: articulatia tempora-mandibulara.[Nota: Prin meatul acu~tic exterior poate [i palpat capul mandibulei].Superior: scuama temporalului.Posteriors apofiza mastoida a temporalului.Inferior: oja glandei parotide.Muschii extnnseci dlSpU~l III jurul. pavilionului asigura prin con-

tractia lor orientarea pavilionului In directia emisiei sonore, sunt binereprezentati la animale, dar la om sunt rudimentari.

Vascularizatia:- Artere: provin din ramuri ale arterei carotide externe (artera

temporala superficiala, ~rt~ra auriculara posterioara).vene auriculare anterioare --7 vena temporala super-ficiala; vene auriculare posterioare --7 vena jugularaexterna.

imfatice: ganglionii preauriculari (parotidieni).ganglionll retroauriculari (mastoidieni).gangbonu cervi cali profunzi."

- Vene:

Inervatie:- Motorie: ramuri ale N. facial (VII): N. auricular posterior,

ramuri temporale.- Senzitiva: N. trigemen (V): ,N. auriculo-temporal.

N. facial (VII): zona Ramsay-Hunt (conca, tragus,antitragus, conduct auditiv extern, tim~.N. vag (X): ramura anastomotica.plexul cervical.,

1.2. Anatomia urechii medii (auris media) (fig. 3)- Cavitate aerica situata In portiunea petrornastoidiana a osului

temporal, ce contine lantul osicular si careia Ii sunt anexate cavitatilepneumatice ale mastoidei si tuba auditiva.

1/~~

/••

65

Plica malleares anteriorPars flaccida membranae tym~ani !

Incisura tympanica ;,'. , 'Prominentia mall cans j I

\ ••• I •• JStria A r· \. :. : I

mallearis , , ' ....-: 'I . I ,

Lig mallei superius:' Articulatio incudomalleolansI ,t

"

__ IP!'.'" -' Crus breve IIlCUdlS")/> Antrum tympanicum

(, ,Lig. incudis postcnor: ! crus longum incudis

Plica mallearis..- posteriorRecessus membranae

tympaniProcessus

-lenticularis incudisnubrium mallei

I /'L/

~'-"--.1', ..-:::.I "I ,

/ Anulus fibrocartilagineus/ Pars' tensa membranae tympani

Umbo membranae tympani

I1

fI ~,I .,'r t ./ ~~

II ,~~~~~~

Tuba auditiva

Pars tensa membranae tympaniAnulus

fibrocartilagineus

Lig. Mallei superius ,"Recessus '

epitympanicus

Capitulum,mallei "

Lig. malleilateralc -,

Canalis semicircularis anterior .I Canalis semicircularis postenor~-- ..-- _._--l-" / Canalis semicircularis lateralis

/

Tendo m. stapedii/

;,///.

Recessusmembranae

tympani superior

M. tensor tympani

Canalis earoticus//

--Pars tensa --- ;'1\.iio1r"-~~~~::::imembranae

tympani -- Tuba auditiva

Fig. 3. - Sectiuni ureche medie.

66

- Forma: lentila biconcava.- Dimensiuni: diametru: l3-15 mm.

grosime: 5-6 mm superior.1-2 mm mijloc.

- Pereti:• Medial labirinti prezinta mai multe elemente anatomice:

- promontonul (corespunzator primului tur de spira al melcului);- fereastra ovala (vestibulara);- fereastra rotunda (timpaniana);- canalul lui Fallope (prin care trece n. facial);- relieful canalului semicircular orizontal;- canalul mu i ului;

• Superio (tegmen tym la-' .- foarte su tire 1 mm), uneori dehiscent;- separa casa tim anica de fosa cerebrala mijlocie .

• Posterior mastoidian)- comunicare cavitatilc pneumatice ale mastoidei printr-un

scurt conduct osos (3-5 mm) "aditus ad antrum";- prezinta piramida - proeminenta osoasa conica pnn varful

careia iese tendo nul mu chiului ~' i.• Inferior recesul hipotim a

- in rapor u venei jugulare;- poate fi 9deJ:u~J:tL---.....

• Anterior tubo-carotidia- orificiu u iar,- canalul muschiului ciocanului;- relieful canalului carotidian.

• Lateral:orificiul profund al conductului auditiv extern obturat demembrana timpanica. Orificiul este delimitat in 4/5 inferioarade osul timpanal care prezinta un sant "sulcus timpanicus" incare patrunde un ligament circular denumit ligamentul fiorosGerlach (anulus fibro-cartilagineus) ~i serveste pentru insertiatimpanului. In 115superioara orificiul este delimitat de scuamatemporalului, 0 zona neteda (fara sulcus) care se numestesegmentul Rivinius7 la nivelul careia insertia membraneitimpanice se face direct pe periost;

- zona osoasa peritimpanica.Membrana timpanica:- Forma: conica cu circumterinp, ovalara, bombeaza sure medial,

partea centrals fiind cea mai deprimata, corespunde varfului conului ~senume~~

~u.v~ 67

inaltime:Iatime:grosime:

J9,5-10,5 mm.8,5-9 mm.0,1 mrn spre centru.0,9 mm spre periferie.

_ Inclinatia variabila in raport de vars~a si indi~id: _aproape orizontal in viata embnonara30-35° la nou-nascut45° la adult~l ~inferior ~i medial;.

- Structura: .• 115superioara: epitimpan, pars flaccida, membrana lui Shrapnell.

Fermata din doua straturi:~ stratul epidermic la exterior.lr.- stratul mueos la interior.

• 4/5 inferioare: mezotimpan, pars tensa. Fermata din trei straturi:1;- stratul epidermic la exterior.~ stratul fibros la mijloc.~ stratul mucos la interior.- aspect otoscopic.

• Culoare gri deschis, semitransparenta.• Apofiza scurta a ciocanului (mic relief alb-galbui situat spre

polul superior).• Ligamentul timpano ma1ear anterior.• Ligamentul timpano malear posterior.

(pornesc de la nivelul scurtei apofize si se in.dr~apta .sp:eextremitatile anterioara si posterioara ale santului timpamc mcare patrund continuandu-se cu inelul Gerlach realizeazadelimitarea intre pars tensa si pars flaccida).

• Manerul ciocanului (este inclus in grosimea timpanului sidetermina otoscopic 0 banda alb-galbuie care porneste de la nive-lul scurtei apofize si coboara oblic spre posterior pana la umbounde se termina printr-o extremitate rotunda si usor latita -spatula).

• Triunghiul luminos Politzer - reflex luminos ce ap~re laotoscopie, de forma triunghiulara, cu varful in umbo si bazaorientata antero-inferior, determinat de inclinatia conics amembranei timpanice.

• Diviziunea topografica: in vederea obtinerii unor repere pentrulocalizarea diferitelor procese patologice ale membranei timpanicese tree doua diametre: unul vertical - oblic prin man.erulciocanului si umbo, altul orizontal=- oblic perpendicular pe pnmul

- Dimensiuni:

68

si prin umbo care impart timpanul In patru cadrane anterosuperior,anteroinferior, posterosuperior si posteroinferior.

Continutul cutiei timpanice: oscioare auditive (fig. 4).Articulatio incudomallcaris

/ Crus breve

Caput mallei Incus

MalleusCrus longum

Articulatio incudostapedia

Stapes

I":posterius

\lt~rt

Fig. 4. - Lant osicular.

• Ciocan~l (malleus): situat lateral, se fixeaza pe timpan printr-oe~tremltate - manerul, si prin scurta apofiza, si se articuleaza cumcovala prin cealahK extremitate - capul, care se afla situataint:-o cavi~ate superioara a cutiei timpanice numita aticii (recessusepltymtamcus). -==

• ~ico:,a a (in_c~s): s~ articuleaza cu capul ciocanului prin corpulsa~ ~l cu scanta pnn ~p~fiza vertical.a p~ sau inferioara).

• S~anta (stapes): prezmta un ~ pnn care se ar~cumcovala, un gat, doua braje si 0 platina care patrunde in fereastraoval a, de marginile careia se insera prin ligamentul inelar.

• ~scioarele sunt mentinute in pozitie prin muschi (m. scaritei, m.c~oca~1Ului}si ligamente care Ie leaga de peretii casei. Atat peretii,cat si .osclOarele, muschii si ligamentele casutei timpanice suntacopente cu mucoasa care este continuarea mucoasei tubare si carese continua cu mucoasa antrului si a celulelor mastoidiene. Epiteliulmucoasei ~as~!ei. =~ la nivelul timpanului, oscioarelor sipromontoriulu] ~t cllmdric ciliat pseudostratificat in rest. Ciliiforrneaza tracte ciliare care umezite de mucusul structurilorglandulare contribuie la functia de clearance a urechii medii.

I

69

Trompa lui Eustachio (tuba auditivaj:- conduct osteo-fibro-cartilaginos care uneste portiunea anterioara

cutiei timpanice cu peretele lateral a.l epifaringelui;- lungime aproximativ 4,5 ~ \ _ .. .-lumenul trompei poate fi asimilat cu doua trunchiuri de con unite

rin baza midi la nivelul istmului tubar cu. un diamet~ de ~-2 mm.)ri'ficiul postero-Iateral.1impan~c al ~on~IUl osos ar~ dlmensl~ne~ de"2 mm iar orificiul antero-medlal ~ al conului fibrocartilaginose prezinta ca 0 fanta verticala (torus tubaris) si are dimensiunea4 mm:

- mucoasa trompei este cilindric ciliata, avand 0 miscare dinspreasa spre faringe;

- functiile principale ale trompei sunt: ..1:. Echipresiva - de egalizare a diferentelor presionale dmtre

ureehea medie si epifaringe - mediul exterior (deci de 0 partesi alta a membranei timpanice).

J.... De drenaj a secretiilor din ureehea medie.Trompa se deschide si se inchide datorita contractiei si relaxarii

nuschilor din jur (m. tensor veli palatini, m. levator veli palatini) In:ursul anumitor aete cum ar fi: deglutitia, cascatul, stranutul, In cursu Imor manevre provocate: manevra Valsalva, manevra Toynbee, precumIi datorita diferentei dintre 0 presiune crescuta In ureehea medie si 0

oresiune scazuta In epifaringe care tinde sa se compenseze In modspontan.

Mastoida- portiune a osului temporal situata posterior de meatul aeustic

~xtem;- este cornpusa din grupuri eelulare pneumatice (cellulae

mastoideae) despartite intre ele de septuri osoase intercelulare, captusiteeu mueoperiost, comunicand intre ele si avand legatura eu celulaconstanta: antrul mastoidian (antrum mastoideum), care prin aditus adantrum se desehide In cas a timpanului (mastoida poate fi considerata 0relun ire osterioara a ureehii medii);

- In functie de gradul e pneumatizare se descriu trei tipuri demastoide:

• Tipul pneumatic eu celule mari.• Tipul pneumatodiploic - eu eelule mai rruci.

o • Tipul sc1eroebumat aproape fiira eelule.•• Nota: este caracteristica diminuarea sau absenta pneumatizarii in.

otita medie cronica.

70

l.3. Anatomia urechii interne (auris interna)Este situata In profunzimea stancii osului temporal.Structure:* Anatomica: sistem canalicular care se nurneste labirint si prezinta

doua eomponente (fig. 5):• Labirintul osos (labyrinthus osseus).• Labirintul membranos (Iabyrinthus membranaceus).

Intre cele doua exista un mie spatiu ce contine un liehid numitperilirnfa.In lichidul membranos se gaseste endolimfa.

* Functionala: urechea interna este divizata in doua regiunireeeptoare diferite:

• Labirintul anterior (cohleea) la nivelul careia se afla organulreceptor auditiv.

Anpulla membranaeca anterior CanalisDuctus semicircularus

semicireularis anterioranterior 1Ampulla mambranacca lateral is

\ '/ / .\ 1/ / Saccus cndolymphaticus

Ductusendolymphaticus

\Utriculus \

\

I~~~~~Wr~'~l~J/ ...,....-..~./ ,I. I1/ 1/

Scala "'1-Sa-c-cu"':(u••••rr; ....,.JI-,f.-' I II I D~••ct-us-s-em-i••cir••••cu~l~riSposterior

vcstibuli Scala tympani ' Ampulla' i I rl' Canalis semicircularis pO~leriorDuctus reuniens I If membranacea L Ca ails scrnicircularis lateralis 'ICanalliculus co hi 'J It' uuctus scmicirculane latcralis D

e cac f pos enor Crus membranaeeus commune ora materMembrana tympani secundaria Ductus utrieulosaccularis encephali

Fig. 5. - Urechea internii.

71

• Labirintul posterior (vestibulul si canalele semicirculare) cecon tin organul receptor al echilibrului. .

Cohleea (melcul) (fig. 6): tub conic rulat In spirala In jurul unutax numit columeHi. Lumenul este impartit In doua etaje printr-o ~a~irala osoasa ce plead din peretele int:rn al. melcul~i spre lumen,completata cu 0 lama spirala membranoasa. Etajul supenor se numeste

Suclus spiral is cxtcmusI

1/ Paries vestibularis ductus cochlcaris (membranavcstibularis}

\\ \ Labium limbi rympamcum\ \\\ \ Lamina basilaris

\\ Paries tympanicus ductus cochlcaris

(membrana spiral is)

II

/L

Lig. spiralc cochleae~~~~~~~~~~~~'!

Ganglionspiralc

'Ganglionspiralc

Ganglionspiralc

Fig. 6. - Sectiune prin cohlee.

~mQa vestibulara, etajul inferior ramp a timpani ca. Primul cornunica cuvestibulul si raspunde la nivelul ferestrei ovale, eel de-al doilea comunicacu fereastra rotunda. Ambele rampe comunica la varful melcului prinhelicotrema. De la ~arfullamei spira le osoase pleaca 0 membrana numitaalui Reissner spre periferia rampei vestibulare membranoase, delimitandun spatiu tubular pe toata intinderea melcului, numit canill. cohleab. Pemembrana bazilara se afla celule de sustinere si celule auditive ciliateconstituind organullui Corti, acoperit de membrana tectoria. In interiorulcolumelei se gaseste nervul cohlear iar ganglionul sau periferic se gase$tein canalul lui Rosenthal.

72

. Labirintul posterior este alcatuit dintr-o portiune centrala numitavestibul care comunica anterior cu melcul iar posterior cu cele trei canalesemicirculare. In vestibul se gasesc doua formatiuni membranoase numiteutricula si sacula. Canalele semicirculare sunt in numar de trei fiindperpendiculare unul pe celalalt, si orientate in cele 3 planuri ale spatiului:

- planul frontal - canalul semicircular superior (anterior);- planul sagital - canalul semicircular posterior;-. planul transversal - canalul semicircular lateral (orizontal).

. . Fiecare ~anal. are 0 e~tremitate mai bornbata numita ampula. Inlichidul endolimfatic de la mvelul utriculei, saculei si ampulelor canalelorse~icirculare se gasesc I?ici f~rmatuni cristaloide numite otoliti, carepnn deplasarea lor pot impresiona elementele senzoriale de la acestnivel.

1.4. Segmentul central al organului vestibulocohlear(organum vestibulocochleare)

Nervul vestibulocohlear, perechea a VIII -a dintre nervii cranienieste constituit din: N. cohlear si N. vestibular. '

N. cohlear:- are originea in celulele nervoase bipolare ale gangJionului lui

Corti, din canalul spiral al lui Rosenthal situat la baza cohleei;- prelungirile axon ice ale acestui ganglion formeaza prin unirea lor

nervul cohlear care trece prin conductul auditiv intern, strabate unghiulponto-cerebelos, patrunde in trunchiul cerebral si face statie in cei doinuclei auditivi: ventral si dorsal;

- la nivelul corpului trapezoid fibrele se incruciseaza, apoi mergspre nucleii nervilor III, IV, VI, IX ceea ce explica prezenta reflexelorcohleo-palpebrale, cohleo-pupilare, cohleo-cardiace etc.;

. - prin corpul cvadrigemen posterior, fibrele ajung in zona auditivadin scoarta cerebral a (circumvolutiunea transversa temporala anterioaraHeschl, aria 41 a lui Brodmann).

N. vestibular- are originea inganglionul lui Scarpa situat in fundul conductului

auditiv intern;- ~re~e prin~conductul auditiv intern, strabate unghiul ponto-cere-

belo.s ~1 ~Junge "'. trunch.iul cerebral unde intalneste cei patru nucleivestlbulan. (extern, intern, mferior si superior). Acesti nuclei au conexiuniaferente $1 eferente cu cerebelul, cu nucleii oculornotori, cu nucleul

II, '"

I

73

notor dorsal al vagului, cu coamele anterioare ale maduvei spinarii'fasciculul vestibulo-spinal).

Aceste multiple conexiuni explica multitudinea de semne clinicecare apar in sindromul vestibular.

2. Notiuni de fiziologie a urechii

2.1. Functia auditivii

_ este realizata de toate cele trei segmente ale urechii;_ pavilionul auricular are rol in: identificarea sursei sonore,

orientarea spatiala a sunetelor, captarea sunetelor si concentrarea lorspre conductul auditiv extern (CAE);

_ CAE are rolul de a propaga sunetele spre timpan;_ vibratiile membranei timpanice sunt transmise prin lantul osicular

la urechea interna;_ dupa intrarea sunetului in labirint, acesta se propaga ca 0 unda

mai intai in rampa vestibulara pana la helicotrema, coborand prin rampatimpanica spre fereastra rotunda.

In drumul sau prin rampe, prin intermediul membranei bazale simembranei tectoria, se actioneaza asupra organului lui Corti - aparatulde transformare a energiei mecanice in curent bio-electric. Care setransmite pe caile nervoase auditive spre aria auditiva ternporala.

Ajuns la centrii corti cali si integrat in sistemul nervos central sunetulsufera diverse influente: senzoriale, afective, intelectuale etc. si devineconstienta sonora.

Sunetul (sonitus) reprezinta 0 vibratie a particulelor unui mediu cufrecventa cuprinsa intre 16 si 20.000 Hz, care se propaga prin solide,lichide si gaze sub forma de unde elastice, fiind capabila sa producaomului 0 senzatie auditiva. In aer si in conditii fizice normale, vitezasunetului este de aprox. 340 mls. Caracteristicile sunetelor sunt: inaltimea,intensitatea si timbrul, determinate de frecventa, energia si respectivfelul vibratiilor care-I compun. ,

Scara tonala sau campul auditiv este reprezentata de totalitateasunetelor, de la eel mai jos (grav) pana la eel mai inalt (acut) pe carele poate percepe urechea umaria sub forma de senzatii auditive. Normallimita inferioara a campului auditiv este de 16 Hz iar cea superioara de20.000 Hz, la 0 intensitate pana la 130 dB. Sub limita inferioara,fenomenele vibratorii nu mai dau senzatii sonore ci tactile (acestea suntinfrasunetele). Peste limita super ioara undele vibratorii nu maiimpresioneaza cohleea (ultrasunetele).

74

In viata de toate zilele utilizarn numai 0 parte din acest campauditiv. Astfel zona de conversatie este cuprinsa in medie Intre 500 si2.000 Hz.

Pentru a ajunge la urechea interna unde sunt transferate in influxnervos, sunetele pot urma doua cai:

- calea aeriana (CA) (principala);- calea osoasa (CO) (secundara).Urechea umaria in mod normal percepe mai bine undele sonore pe

cale aeriana decat pe cale osoasa.

2.2. Functia de echilibru,

Sub raport functional, labirintul vestibular, constituie un complexfiziologic, asigurand printr-un mecanism reflex prin intermediul scoarteicerebrale mi~carile corpului - functia kinetica - si a echilibrului inspatiu. '

Aceste functii se exercita prin excitatia crestelor di ampul a-lelor semicirculare_ - organe senzoriale kinetice - ~l a macule or~riculosaculare - organe senzoriale statice - de unde pleaca ex~ ramura vestibulara a nervului auditiv - calea centripeta - catre centriibulbo-protuberentiali si de aici la creier la nucleii oculo-rnotori si pedrumul vestibulo-spinal la maduva.

Datorita acestui reflex coordonator al tonusului diferitelor grupurimusculare, omul si animalele pot efectua miscarile, mersul, alergarile,aplecarile etc., pastrandu-si si echilibrul.

Daca excitatia depaseste anumite limite, fie din cauza unui procespatologic, fie a unei experimentari, apare 0 gama intreaga de reactiianormale unele subiective si altele obiective, traduse clinic prin diferitemanifestari:

* Reactii subiective: greata, varsaturi, ameteli, lipotimii.* Reactii obiective: nistagmus, tulburari de tonus muscular.La mentinerea echilibrului si coordonarii diferitelor grupuri museu-

lare, pe langa aparatul vestibular si cerebel, contribuie si:- scoarta cerebrala;- vederea;- simtul tactil;- starea somatica a sistemului nervos;- antrenamentul;- vointa.

75

3. Explorarea aparatului acustico-vestibular

Se desIa~oadi sistematic, in patru faze succesive:1. Anamneza.2. Examenul fizic.3. Examenul functional.4. Examene paraclinice.

3.1. Anamneza

Are caracter de orientare asupra diagnosticului bolnavului, punandnedicul in situatia de a alege metodele de explorare fizica si functionalaidecvate, pentru confirmarea supozitiei pe care 0 face.

Motivele prezentarii bolnavului la specialist.Simptomatologia bolnavului acustico-vestibular este reprezentata

ie urmatoarele:a. Durere.b. Scadere de auz.c. Zgomote auriculare.d. Scurgeri auriculare.e. Ameteli si tulburari de echilibru.f. Febra.

a. Durerea auriculara

- se mai numeste:• Otodinie (gr. ous, otos = ureche + gr. odyne = durere) = senzatie

de durere localizata in ureche, de origine auriculara.• Otalgie (gr. ous = ureche + gr. algos = durere) = durere

auriculara reflexa, cu punctul de plecare faringolaringian,dentar, lingual etc.

- caracteristici: modul de aparitie;---= - 'durata;ritmul;intensi tatea;localizarea;

- semne si simptome asociate: hipoacuzie;--== otoree;

otoragie;acufene.

76

- semne ~i simptome de veciniHate: congestie faciala sau oculara;rinoree;disfonie;glosodinie;obstructie nazala:, ,trismus.vertij;temperatura;astenie;scadere ponderala;tulburari neuro-vegetative.

- semne ~i simp tome generale:

- cauzele principale ale otalgiei:• Corpii straini auriculari.• Otite externe.• Tensiune timpanica prin obstructia tubarao• Miringita virala.• Otita medie acuta.• Dupa instilatii auriculare de solutii otice.• Acutizarea unei otite cronice.• Mastoidite.• Cornplicatii infectioase si venoase ale otitelor.• Tumori auriculare.• Zona ganglionului geniculat.• Paralizia faciala "a frigore".• Algii auriculare secundare chirurgiei otice:

- pahidurita;- context psihic (angoasa) .

• Afectiuni parotidiene.• Suferinta articulatiei temporo-mandibulare:

- sindromul Costen (hipoacuzie, vertij, acufene, perestezii lingualesi faringiene declansate de frig si masticatie).

• Afectiuni cervicale:- adenopatii (infectioase, neoplazice);- adenoflegmoane;- tiroidite.

• Afectiuni bucofaringolaringiene:- angine.- tumon.

77

• Leziuni rahidiene cervicale.• Nevralgii cervico-faciale.• Algii auriculare atipice:

- arterita temporals Horton;- sindromul nervului auriculo-temporal (Frey);_ contractia prelungita a muschilor gatului;_ echivalente migrenoase la nivelul regiunii auriculare ("Cluster

headhace");- afectiuni psihice cu fixare pe regiunea auriculara.De retinut:- peste 50% dintre otalgii sunt secundare;- orice otalgie unilaterala care nu-si face dovada, trebuie considerata,

"a priori", simptomatica si trebuie sa reprezinte obiectul unei urmariririguroase.

b. Scadere de auzOrice dificultate in perceperea sunetelor poarta numele de surditate

sau hipoacuzie.Abolirea totala a auzului (la una sau ambele urechi) poarta numele

de cofoza.- Scaderea auzului la persoanele varstnice se numeste prezbiacuzie.

Scaderea de auz poate fi:* In functie de urechea afectata:,

• Unilaterala.• Bilaterala.

n functie de momentul instalarii:,

• Congenitala.• Dobandita.* In functie de sediul afectiunii sau afectiunilor care au produs-o:

• Surditate de transmisie - produsa de orice afectiune a urechiiexterne sau/si mijlocii care impiedica transmiterea undei sonorede la nivelul pavilionului la fereastra ovala.

• Surditate neuro-senzoriala (sau de perceptie) - produsa deorice afectiune ce impiedica transmisia influxului nervos dela nivelul cohleei la centrii corticali.

• Surditate mixta - produsa de afectiuni ce altereaza atatsistemul de transmisie al undei son ore la urechea intern a

78

urlian;rujeolic;influenzae;mononucleozei infectioase;herpes zoster.spasmul (vasoconstrictia arteriolara);tromboza si embolismul;edemul labirintic;hipercoagulabilitatea sanguina;hemoragia.

cat si sistemul de transrmsie al influxului nervos de laurechea interna la centrii corticali.

Nota: in sur itatile de transmisie sunt mai greu auzite sunetele defrecve ,- Joasa grave', in cele de perceptie suntele de frecvente inaltea te ia ce e mixte intreg carnpul auditiv va fi perceput cu

dificultate.* In functie de evolu!ie:• Surditate brusc instalata

- virala:

• Surditate fluctuanta,- cu vertij: sindroame menieriforme;- lara vertij.

• Surditate progresiva,- prezbiacuzia;- toxica medicamentoasa: antibiotice - aminoglicozide;

diuretice;analgezice;antineoplazice.plumb;oxid de carbon;

- toxica nemedicamentoasa:

arseniu;bromura de potasiu.

diabetica;ateroscleroza;boli renale.

79

- vasculara:

- profesionala;- metabolica-

~duita diagnostica in fata unei hipoacuzii recente sau brusc instalate

• dop epidermic• dop cerumen

Weber lateralizat laurechea bolnavaSurditate de transmisie

• barotraumatism..•• traumatism al

stancii (rupturade Ian! osicular)

Weber lateralizat laurechea sanatoasa sauindiferentSurditate de perceptie

• otita externa• eczema• micoza

\

inflamataotita cataralaperforata sau bornbataotita acuta supuratatraumatism auricularblast

• retractatacatar tubo-timpanicotita baro-traumatica

• cauze vasculare sanguine• scleroza in placi• toxice (antibiotice)• infectioase

nevrite viralemeningiteparotiditasifilis

• boala Meniere (insotita de vertij)

)~

;>...•V}Q,)~elle~C.Q,)...••...=-e;>Q,)

=CJ

=~V}...•

.::::CJQ,);>...•...•N=CJ~ec.:E...•Q,)

==~•...~

=<•••)~

CJ...•.....CIle=0.().:s

"C

co=.....·3"C

=eU

z~

~

.~~.0..Q)Ul-<Q)0..Q)

""dQ)~ro~]m

~I I I I I I I I

Nesos::<,.....

u.pm::s .-u ..0 mro OJ) 0Q) § ~""d ..D

S ~ ~o )ro os:: l-< 0·c 0 ~::s S cQ) ::s 0c ~ 0-• •

>ro;>.-~.2o

l-< :> >roo Q) _

s:: Q) ~o l-< ••••..Q) m _Q) C

·N S ._ .;:: ~::s m ..c. 'Q)u·.cro,<::,Erorou~ro:0 S .~ )ro .-;::m::soC;;""de s s e s0.. .b .S ..D m• • • • •

·sms::ro.bQ)

""dQ)

~~

]~-----------~-~-----sa >ro )roQ) m :>

""d g .NN o Q)ro ::s "9o S wC 1,,..... 6 2

l-< ..D~!.H

)ro )ro.•.....•.....- '.c-0 °• •

-roE°z

)ro .•.••o :.aC u<ro Q)

••••.. l-<

m ::s----- ~~'Q) )ro roC l-< ._

.S .s 'Co.~Q)Uro'--'U ~ ~.- ~ t::)ro .-;:: Coi--i 0N .•....Q) t,::;.2°""d";Q) Q) Q) Su a::id) 0::::m ..c: ..c: l-<""d

B a$ U .g Q)

Om~t::S• • • •

.•....rol-<Q).•....~

)ro )roN uo .....l-< S~ 0u -m OJ)o )roC l-<ro 08' S..c .a• • )ro

l-<ro

'"5o.....l-<::s

lro rol-<es )ro..D N.a..9Q) 8Q) l-<l-< Q)o ..Do .a• •

.•....roo

<C:0°~I !!!!

)ro );:5u ._S .- .•.....•....Q)o .- ..D......E ro~ rJ) ._

E 0 ""dmQ)

"0o•

----->ro )$:lQ) U ro'"0.- oC mQ) 0 ::s- l-<Q) U Q)"5 >ro "5fl.).t:! QJVl .•.... l-<

o ::s'--'

.•.....rol-<.gQ)c,

)roU

.- )(\j

§.~l-< ••••..U ::s

1 >ro "0.1·;:; ~o 1 I I_.L...--l.1_.1! !

)ro >ro.-::! .~.•.....•....o 0• •

81

c. Zgomote auriculare (acufene, tinitus).

* Obiective:• Pot fi percepute atat de pacient cat ~i de examinatof._• Pot fi produse de:

_ leziuni arteriale ale vaselor mari ale gatului:

• anevrism• stenoza ateromatoasa } (pulsatile);

• angiom- sulfuri venoase;- tumori de glomus jugular;_ mioclonii ale valului palatin (nepulsatile);_ beanta tubara (sincrone cu respiratia).

* Subiective.• Percepute numai de pacient.• Sunt cele mai frecvente.• Pot fi:

- centrale:• satelite unui status nevrotic sau depresiv.

- perlfence:• obstructia CAE:

• dop cerumen;• corp strain;• otita externa.

• catar tubar;• otoscleroza;• traumatism sonor cronic;• blast;• baratraumatism;• boala Meniere;• neurinom de acustic.

* Acufene reflexe: - satelite unei patologii locoregionale.- sindrom Costen.

* Acufene asociate unor boli generale:- hipertensiune arteriaHi.- guta;_ dismetabolisme glucido-

lipidice.

82

d. Scurgeri auriculare: otoree (gr. otos = ureche + gr. rhoia =curgere):

- seroasa

{- mucoasa- rnucopurulenta- purulenta

{- unilaterala- bilaterala {

- acuta- cronica

{

- bacteriana- viral a- micotica- mixta{

- inodora- fetida

Cauze:• Otita externa.• Fistula congenital a a CAE.• Otita medie.• Asociere otita medie cu otita externa.• Dupa aplicarea unui aerator timpanic.• Dupa timpanoplastie.• Otoree pe 0 cavitate de evidare.• Tumori ale urechii medii.* Otoragia = exteriorizare de sange prin CAE:Poate fi:

{- provoca~a {- unica- spontana - recidivanta {

-minima- abundenta{

- izolata- asociata

Cauze:• Otita externa hemoragica spontana.• Otita gripala,• Otite medii cronice (polipi).• Tumori.• Traumatisme.• Blastul.• Barotraumatisme atmosferice sau lichidiene.* Otoclivoree: exteriorizare de lichid cefalorahidian prin CAE.

e. Ametelt ~i tulburarl de echilibru:- imbraca forme si intensitati variate;- vertijul este eel mai frecvent rotator;- poate debuta ~ sau progresiv si precedat de prodroame;- tnsotit de semne neurovegetative (paliditate, tahicardie, greturi,

varsaturi, lipotimii).

83

f. Febra:_ orienteaza catre existenta unei afectiuni inflamatorii;_ la copii poate fi disproportionata fata de modificarile obiective

ocale.

4. Examenul fizic

4.1. Examenul fizic general

Importanta prezinta * inspectia:• Tegumentelor si mucoaselor. .Paliditate ---7 anemie ---7 ameteli. .Culoare galbuie - icterica ---7 suferinta hepatica ---7 rasunet acustico-

restibular.• Faciesului.Vultos ---7 hipertensiune arteriala ---7 acufene, vertij. . . ~Slab, impregnat ---7 tuberculoza ---7 tratament cu streptormcma ---7

iipoacuzie. .. . ~ ., ..Hemifata imobila ---7 paralizie facials ---7 complicatie a supuratiilor

ruriculare cronice.Gura intredeschisa, facies adenoidian ---7 patologie otica.• Aspectelor morfologiceMalformatii vizibile (buza de iepure, nas in sa etc.).• Atitudinii bolnavului.Pozitia in "coco~ de pusca'' ---7 meningita ---7 complicatie otica

rupurativa.Mersul nesigur ---7 sindrom vertiginos.* Masurarea temperaturii si a frecventei cardiace.* Examenul sistemic pe aparate si organe.

4.2. Examenul fizic local

Se face comparativ si se incepe intotdeauna cu urechea sanatoasa..Inspectia: pavilion il regiuni invecinate.Macroti - dezvoltarea exagerata in toate directiile a pavilionului.

icrotie pavilioane mici, incomplet dezvoltate, uni- sau bilaterale,avand aspectul unor muguri cartilaginosi,

oliotia - prezenta in fata tragusului de muguri cartilaginosiacoperiti de -piele, sesili sau pediculati.

Hipertrofia lobului.'Despicatura lobului - congenitala.

- dobandita.

84

Fistule auriculare (coloboma auris).Ageneziile ~i distrugerile pavilionului: - arsuri;

- degeraturi;- traumatisme.

Lipsa pavilionului.Urechea in ansa (decolata) caracterizata prin indepartarea

exagerata a pavilionului de planul lui de insertie mastoidiana incat pareinserat perpendicular.

Othematom - colectie serohematica intre pericodru si cartilaj.Etiologie - traumatism;

- intepatura insecte;- carente vitaminice;- afectiuni hemoragice.

Simptomatologie: - durere (senzatie de tensiune);tumefactie rosie-violacee, fluctuenta pe fataantero laterala a pavilionului in jumatateasuperioara;

Punctia asp irati va extrage sange.Tratament:• pentru hematoame mici:

- punctie evacuatorie;- pansament compresiv;- antibioterapie de protectie,

• pentru colectii voluminoase:- incizie larga, decliva;- chiuretarea tesuturilor necrozate;- pansament compresi v;- antibioterapie de protectie.

Tumori: - benigne;- maligne.

Palparea:- pavilionului: bidigital (intre police si index);- tragusului: durere vie in suferintele inflamatorii acute ale urechii

externe (nedureros in cele ale urechii medii - important pentru diagnosticdiferential);

- mastoidei: cu varful policelui, in punctele de electie:

t antral;- marginea posterioara:_ varful mastoidei;- articulatiei temporo-mandibulare: - in statica;

- in dinamica.

85

_ ganglionilor: - preauriculari (parotidieni);_ retroauriculari (mastoidieni);- subangulo-mandibulari;- latero-cervicali.

Otoscopia: se poate face: .. ._ neinstrumental: tragand cu 0 mana postero-supenor de pavilion

iar cu policele celeilalte maini tragand tra.gus~l;. ... ._ cu otoscopul clasic, cu lumenul de diferite dimensium, iluminarea

facandu-se cu oglinda frontal a, lampa Clar sau foto~oru~. Intr~ducereaspeculului auricular se face cu grija, In regiunea cartIlagmoas~ a .CAE~pana la limita conductului osos (istm) care este nedeformabil ~l decidureros. . _. _

Nota: Intrqducerea speculului poate provoca tuse reflexa datontaterminatiilor nervului auricular, ramura din n. vag.

_ cu otoscopul'Siegle sau cu otoscopul electric - datorit~ lupei. cucare acestea sunt prevazute se pot observa mai bine reperele timpamce;

- cu microscopul.Nota: In realizarea otoscopiei pot fi intampinate unele dificultati

datorita unei conformatii anatomice particulare a conductuluicum ar fi ingustarea sa, 0 cudura exagerata, prezenta deexostaze, osteoame.

Se examineaza timpanul si reperele sale (vezi anatomia).Mobilitatea timpanului se poate constata cu speculul pneumatic al

lui Siegle. In timpul compresiunii aerului manerul ciocanului se miscaiar triunghiul luminos I~i schimba forma.

Mobilitatea lipseste cand timpanul este ingrosat, aderent sau Inurma anchilozei oscioarelor.

Cu ajutorul mobilitatii timpanului se veri fica si permeabilitateatrompei lui Eustachio.

In cadrul examenului otoscopic, la nivelul conductului auditiv externputern intalni: - malformatii;

- corpi straini;- inflamatii;- tumori.

Malformatii: exostozele: dismorfii uni- sau bilaterale, unice saumultiple, ale osului timpanal care au aspectul unor tumefactii rotunjite,dure, asezate pe peretii postero-superior si antero-inferior ai conductului,fiind acoperite de tegumente de aspect normal.

86

•••••

Corpii straini auriculari:Clasificare:• Endogeni - dop de cerumen (depozite de culoare bruna);

- dop epidermic (conglomerat alb-cenusiu-galbenformat din descuamari epiteliale).

• Exogeni:- vii (animati): musculite, urechelnite, gandaci etc.;

inerti: * Organici (vegetali): boabe de porumb, fasole, cafea,seminte, usturoi etc.

* Anorganici (minerali): margele, pietricele, bucati demina de creion, cioburi de sticla etc.

Nota: Corpii straini organici gasesc In conduct conditii prielnice -umiditate, caldura, si isi pot mari volumul.

Simptomatologie - hipoacuzie de transmisie;- autofonie;- acufene (In special cei animati);- otalgie;- vertij (cand apasa pe timpan);- otoree (cand se adauga infectia);- otoragie;- tuse (uneori mimand 0 suferinta pulmonara).

Tratament: extractia corpului strain se face prin:- spalatura auriculara: cu seringa Guyon (capacitate mare 100-

150 em"), cu 0 solutie izotonica sterilizata, avand temperatura corpului.Varful seringii va fi orientat inspre portiunea postero-superioara a CAE,astfel Incat jetul lichidului sa mearga tangent cu peretele superior alconductului, pe deasupra corpului strain pana intalneste membranatimpanului care va intoarce jetul, acesta la iesire antrenand si corpulstrain afara din conduct.

Pacientul va tine gura intredeschisa si 0 tavita renala sub pavilionulurechii respective. In caz de perforatie veche a timpanului, spalaturaauriculara este contraindicata. Corpii straini animati trebuie transformatiIn prealabil in corpi straini inerti prin asfixierea lor cu ajutorul instilatiilorIn ureche a unei sub stante uleioase (oleu de parafina, glicerina,untdelemn). In cazul dopurilor vechi, uscate, de cerumen se recomandainmuierea si ramolirea prealabila a acestuia prin instilatii cu apa oxigenatasau 0 solutie de glicerina boraxata 1/20. Dopurile epidermice se inmoaiecu solutii keratolitice (acid salicilic, alcool 1120, borat de sodiu glicerina1/20). Pentru a evita recidivele este util ca bolnavul sa fie control at laanumite intervale.

87

- cu ajutorul carligului de corp strain;- cu ajutorul pensei auriculare;- cu ajutorul aspiratorului chirurgical.Nota: • Este preferabil ca in cazuri delicate (conducte inguste,

inflamatii, suferinte anterioare) extractia sa se faca subcontrolul microscopului chirurgical.

• La copiii mici se recornanda anestezia generala,• In cazul corpilor straini inclavati in jgheabul hipotimpanic

se are in vedere abordul chirurgical pe cale retro-auriculara.

Examenul trompei lui Eustachio. Permeabilitatea trompei se verifica.n urmatoarele procedee:

• Manevra Valsalva, care se executa de bolnav astfel: dupa 0inspiratie profunda, bolnavul l~i inchide gura si i~i astupa nasul,apoi brusc face 0 expiratie puternica, astfel ca aerul expiratpatrunde cu putere prin trompe le permeabile, si bolnavul simteo pocnitura, din cauza deplasarii timpanului in afara. De parteatrompei astupate nu va auzi nici un zgomot, iar la otoscopie nuse observa mobilitatea (bombarea) timpanului.

• Procedeul lui Politzer. Se realizeaza dupa prealabila suflare amucozitatilor din fosele nazale. Se executa cu para de cauciuc acarei oliva se introduce orizontal in una din narine si apoi secomprima ambele narine cu policele si indexul mainii stangi.Bolnavul este invitat sa spuna cu voce tare cuvantul "Jack" (sau"cuc", "lac"; ceea ce favorizeaza deschiderea trompei), momentin care se comprima para de cauciuc. Aerul patrunde in urechesi bolnavul simte 0 mica pocnitura datorita impingerii timpanuluiin afara.

• Manevra Toynbee, An cadrul careia persoana examinata i~ipenseaza nasul intre police si index si inghite in see, manevra ceaspira spre nazofaringe aerul din urechea medie prin trornpa,daca aceasta este libera.

• Cateterismul trompei se executa cu sonda Hard prin care seintroduce aerul direct in orificiul faringian al trompei.

• Bujirajul trompei, cu bujii de la 113mm pana la 2 mm introduseprin sonda Itard.

Examenul nazofaringelui. Se realizeaza in scopul punerii in evidentacauzelor ce determina eventualele obstructii ale pavilionului tubar. Seilizeaza metode scopice: '

* Rinoscopia posterioara.* Salpingoscopia cu tub rigid.* Fibroscopia.

5. Examenul functional

5.1. Examenul functional al auzului- Se poate realiza atat sub aspect cantitativ cat si calitativ.- Se pat folosi metode de investigatie subiective sau obiective.Acumetria fonici• Reprezinta examenul functiei auditive cu ajutorul vocii vorbite.• Examinarea are in vedere distantele la care un individ normal

percepe vocea.• Vocea se utilizeaza la examinare in trei registre:

- vocea soptita;- vocea de conversatie;- vocea strigata.

• Intr-un mediu linistit (izolat fonic) vocea este perceputa in modnormal la distantele urmatoare: vocea soptita la 6 m, vocea deconversatie la 20 m, iar vocea strigata la 200 m.

• Examinarea cu vocea se face mai intai separat pentru fiecareureche in parte si apoi pentru ambele urechi decdata. Acestexamen ne da: capacitatea auditiva binaurala practica.

• J!xaminarea unei urechi din punct de vedere auditiv impuneexcluderea celei opuse, ceea ce se realizeaza:

fie de catre examinator care apasa ritmic cu degetul pe tragus(zgomotul produs exclude urechea din auditie);fie de catre pacient care in timpul examinarii i~i introduceindexul umezit in CAE al urechii de exclus;fie cu asurzitorul Barany.

• Limba de examinare va fi cea materna.• Cuvintele folosite vor fi mono- sau bisilabice (foneme):

de tonalitate grava (In componenta carora intra vocalele a, 0,

u si consoanele m, n, p, t, r): unu, noua, mar, roua, luna,mana etc.;de tonalitate acuta (vocalele e, i; consoanele b, c, d, f, s, t):trei, sase, sapte, titi, base, tei, cai etc.;de tonalitate mixta: opt, cinci, zece, muc, mac etc.

• Bolnavul este asezat pe un scaun cu urechea de examinat spredirectia de unde vine vocea examinatorului.

• Cand bolnavul aude vocea, dar nu distinge cuvintele, el prezintalacune in campul auditiv. .

89

Acumetria lnstrumentala,Examinarea pe cale aeriana si osoasa a functiei auditive, cu ajutorul

or instrumente ernitatoare de sunete. ~ ,,~ ~.Diapazonul- instrument de otel in forma de "U. ' prevazut c~ ~ maner._ sunt construite din octava in octava, acopennd de regula intervalul

la 16 Hz la 4.096 Hz. . ~ ._ se pun in vibratie: ciup.indu-le (stdin~andu-le ramunle mt~e pohce

index), lovindu-le ~':l~n ciocan de caucruc, sau ~e genunchl, sau de. enta tenara a mamn. Nu se lovesc de corpun dure pentru a nu

~I~UC~ tonuri supraadaugate si intensitati inad~cv~at:; . ~_ diapazoanele pot fi percepute atat pe cale ~enana cat ~I ~e cale o~o~sa;_ pentru efectuarea diverselor teste cu diapazoanele in practica se

losesc in mod obisnuit cele cu frecventa de 128 Hz, 256 ~z, 512 Hzu 1.024 Hz (acest numar este inscr~s la baza d~apazo.?ulUl).

Atentie la utilizarea diapazonului de frecveta joasa (128 Hz) carelate produce si senzatii vibratorii (nu numai auditive). .,

Probele cele mai des folosite sunt: Weber, Schwabach, Rinne,onnier, Bing, Gelle. . .

Proba Weber: compara perceptia osoasa a sunetului simultan la.le doua perechi. Diapazonul pus in vibratie se aseaza cu manerul pe1 reper osos cranian al planului medio-sagital: vertex, g~abela, "arcadamtara superioara. Intrebam bolnavul daca aude sunetul ~I unde II audeai bine. Pot exista trei situatii.. 1. Weber indiferent (nelateralizat): aude la fel in ambele urechi sauercepe difuz vibratia diapazonului "in crestet" ~ auz normal bilaterallU leziuni identice bilateral (fig. 7).

2. Weber lateralizat la urechea bolnava (hipoacuzica) ~ hipoacuzie;: transmisie la acea ureche (fig. 8).

Fig. 7. - Weber indiferent.

o

Fig. 8. - Weber latera!izat laurechea bolnava.

3. Weber lateralizat la urecheasanatoasa -7 hipoacuzie neuro-senzoriala la urechea bolnava (fig. 9).

Proba Schwabach mascara du-rata perceptiei osoase a sunetului lao ureche. Diapazonul pus in vibratiese aseaza pe mastoida, Intrcbam b~l-navul daca aude si sa ne comunicecand nu mai aude sunetul. Aceastaperioada de timp 0 masuram cu aju-torul unui instrument de cronometrat.Pot exista trei situatii,

1. Schwabach normal - canddurata perceptiei diapazonului pe F' 9 feu ber l lizat l hIg. . - rre er atera izat a urec eamastoida este de aproximativ 20 se- siindtoasd.cunde - auz normal.

2. Schwabach prelungit - cand durata perceptiei este mai mare de20 secunde - hipoacuzie de transmisie.

3. Schwabach "prescurtat - cand durata de perceptie este mai micade 20 secunde - hipoacuzie neuro-senzoriala.

Proba Rinne compara durata perceptiei osoase (CO) a sunetului cudurata perceptiei aeriene (CA), la aceeasi ureche. Diapazonul pus invibratie este aplicat cu manerul pe mastoida si cronometram perioada detimp cat pacientul aude sunetul. In momentul cand nu mai aude,diapazonul este adus la 1 em in fat a pavilionului (atentie! fara a fi pusdin nou in vibratie), iar pacientul va auzi din nou sunetul 0 perioada detimp pe care de asemeni 0 cronometram. La final calculam raportul

dintre cele doua intervale de timp.CO

R = CA. Pot exista mai multe situatii.1. Test Rinne pozitiv. In conditii

normale, pentru diapazonul de 512 Hz.Timpul de auditie pe cale osoasa (CO)este de 20 sec., iar pe cale aeriana (CA)de inca 20 sec. dupa ce nu mai este auzitpe cale osoasa (in total 40 sec. pentruCA). In aceasta situatie raportul va fi

co 20 1R = CA = 20 + 20 = "2 . Deci auditiape cale aeriana este de doua ori maibuna dedit pe cale osoasa (fig. 10).

1/

Fig. 10. - Rinne pozitiv normal.Durata auditiei aeriene este dublul

duratei auditiei osoase.

91

2. Test Rinne negativ. In condi!ii de hipoacuzie de transmisie insji,auditia pe cale osoasa apare mai prelungita decat pe cale aeriana. Inaceste situatii testul se executa invers: intili se cronometreaza auditia pecale aeriana si apoi cea pe cale osoasa Raportul 112 este inversat (fig. 11).

3. Test Rinne pozitiv prescurtat ~sau patologic . In hipoacuziil~neurosenzoriale, raportul 1/2 este pastrat dar ambele valori de durata aauditiei diapazonului (pe cale osoasa si aeriana) sunt scurtate (fig. 12).

N

Fig. 11. - Rinne negativ. Durata auditieiaeriene este inferioard normalului;durata auditiei osoase este superioariinormalului. Existd 0 leziune in aparatulde transmisie: ureche externii sau medie.

N

Fig. 12. - Test Rinne pozitiv prescurtat.Durata auditiei aeriene este dublulduratei auditiei osoase, dar ambele suntmult sub normal. Existii 0 leziune aaparatului de perceptie (urechea internd).

4. Fals test Rinne negativ (sau Rinne transcranian). In prezenta.mei cofoze uni1atenile, pacientul examinat 'poate raspunde ca audeIiapazonul pe cale osoasa, dar nu-l aude pe cale aeriana. In realitate elrude diapazonul pe cale osoasa "transcraniana" de partea opusa (fig. 13).

;

Fig. 13. - Rinne" transcranian ".Auditia aerianii este nulii. Auditiaosoasd are 0 duratd normald; sitotusi existd 0 leziune a aparatuluide perceptie. Diapazonul plasat pecraniu este in realitate perceput de

labirintul siiniitos.

Audiometria subiectiva- studiaza functia auditiva cu un aparat electroacustic numit audio-

metru;- are ca scop stabilirea pragului auditiv pentru principalele frecvente

din campul auditiv uman;- pragul se stabileste atilt pentru principalele frecvente din campu]

audi tiv uman;- pragul se stabileste atilt pentru calea aeriana (CA) de transmisie

a sunetului cat si pentru calea osoasa (CO);- rezultatul testarii se consemneaza pe un grafic denumit audiograma,

la care pe verticals este consemnata pierderea auditiva din 10 in 10 dB,iar pe orizontala frecventele din octava in octava (fig. 14, 15, 16, 17);

125 250 500 HXiO 2000 4000 IlOOO Hz KClRMA

-10 150U 31XiO f,()()() 10000 -10

I: ::::::::: :::::::~~~. ~:~~~ =~-:::::~:~:=::: :::; l:.::::::::10m m30

40~ 50 .....•........................••.. - ...........•..................................•.•................

t:: '''''''' ...........•...•................................................

~ 60 .......•....................•.......•.................. _....•......•.......•.•....................•

l:! 70 .......•..............•.............................•........................•.....................

~ 80 ................................•....................................................................0:: 90 ...................................................................................................

URECHEA STANGA

Fig. 14. - AV2 normal.

125 250 500 1000 2000 4000 8000 Hz NORMA

-10 1500 3000 6000 10000 ·10

1: ..........•.•. .Ji.::::.."'.-lF-- --I ,,''''''..~ I=::.~.~-I ~...... 10

m m30 ............•...•.............................. ::; r\:'" : ..~ 30

40 .•......................... :::A'P ~... 40

~ 50 ::::::::: :::::::. ~:: :::::::: :::::::: :::::::: :::::::: :::::::: :::::::: :::::::: .:::::::: ::::::::: 50

~ 60 .•....... 60::! 70 70UJ 80 ......•.................................................................. -.. ......•. 80

~ 90····················································· 90...

URECHEA DREAPTA

Fig. 15. - Hipoacuzie de transmisie.

30

40

50

611

70

110

soI!XI

110

100

110

93

125 ~o;;() "iO(l HX>O :W()(I 4000 ~I II, NOR~lA

·10 ISOtI 3(.1110 6000 1000U ·1(1

.............................................................. .io20 20

30 :lO

~:~:::::::::::::::~E~~::;i::~::~:~:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~~ '60 ::::::::: ::::::::. ::::::::: ::~ ~ ~ ~ ::;;;:~ .: :::::::: :::::::: .:::::::: 60

70 ~~.~ 70I so ::::::::: ::::::::: ::::::::: ::::::::: :::::::: :::::::: :::::::: :::::::. ~ ~ .:::::::: :::::::: :~ 90 _ ~ .

~

100 .....•.. lOCI110 110

L-L-J--L~~~~~~~~~~URECHEA STANGA

Fig. 16. - Hipoacuzie neurosenzoriald.

250 500 1000 2000 4000 SOCIO H,. NORMA. 10.--.---r----r-r--:-::15OO=-.--:-:3ooo:-::-.--::6OQO:-::--.---:-::1oooo::::::--J·111

125

10 III

: ················1·,··· _ :

40 ::::::::: ::::::::: ::::::~~::i.::::::::;:~ ~:~:~~ ~:~:::~ .::::::::::::::::40

~ 50 ......•. 511

~ 60 ..............••.......•........•.....•.•..•...........•.............•......•...................... eo~ 70 711

~ BO ::::::::: :::::::~ E::: ::::::~~::::::::.... BO0: 90 90

~ ::L···_····~···_····_····~···_····~···_···_-··~··_····~··-····-····~··-····~··~···-····~··7····_···L···_····~.- - ~ ..~ ::

URECHEA DREAPTA

Fig. 17. - Hipoacuzie mixtii.

- linia de ,,0" (zero) reprezinta media intensitatilor minime necesarepentru a fi auzite sunetele emise;

- exista persoane cu auzul mai fin dedit media, la care numarul dedecibeli se inregistreaza cu minus;

. - punctele cuprinzand pragul auditiv pentru fiecare frecventa suntunite prin linie continua, in cazul CA, si discontinua (punctata) in cazulCO;

- examenul audiometric se realizeaza in camera insonora.Audiometria poate fi efectuata:• Cu sunete pure la ni velul pragului - audiometrie tonala liniar• Cu sunete pure deasupra pragului - audiometrie tonala supr -

liniara are valoare in localizarea topografica a leziunilor din surditatineurosenzoriale, diferentierea leziunilor cohleare de cele retrocohleare).

94

• Audiometrie automatica Bekesy,• Cu cuvinte in limba materna a persoanei de examinat

audiometrie vocala .Audiometria obiectiva:- se realizeaza independent de cooperarea subiectului la examen;- este indicata la persoane necooperante: simulanti, copii mici,

bolnavi psihici;- metode obiective de examinare a auzului:* Impedansmetria.* Metode electrofiziologice:- electrocohleografia;- potentiate evocate auditive precoce;- audiometria prin raspuns cortical;* Otoemisiunile acustice.

5.2. Examenul functional al aparatului vestibularIn efectuarea examenului functional al aparatului vestibular pot fi

utilizate urmatoarele metode:* Tehnici traditionale:- probe vestibulare spontane;- probe vestibulare provocate neinstrumentale;- probe vestibulare provocate instrurnentale:* Tehnici modeme:- electronistagmografia;- stabilografia;- statokinezimetria;- posturografia dinamica computerizata;- cranio-corpo-grafia.Probe vestibulare spontane si provocate neinstrumental.Semnele vestibulare spontane pe care le examinam in cadrul

probelor vestibulare spontane sunt:• vertiju = senzatie iluzorie de deplasare a ,ebiectelor incon-

juratoare sau a subiectului insusi intr-unul din cele trei planuri alespatiului, care survine sub forma de crize ce dispar progresiv, crize cesunt provocate sau exagerate de miscarile bruste ale capului; senzatiavertiginoasa se exagereaza cand privirea este indreptata in directianistagmusului.

Se insoteste de regula de 0 reactie vegetativa accentuata: paloare,hipotensiune, tahicardie transpiratii reci greata varsaturi., '" ,

95

• Nistagmusul spontan deorigine vestibulara (fig. 18).

Nistagmus = mi:;;care to-nico-clonid} coordonata, involun-tara si ritmica a globilor oculari,fermata dintr-o secusa lenta (deorigine vestibulara), si 0 compo-nenta rapida, reflexa, de readucerea globilor oculari in pozitia initiala(de origine vestibulo-bulbo-mezen-cefalica). Conventional sensul nis-tagmusului este definit de com-ponenta rapids.

Pentru a constata directia si intensitatea nistagmusului examinatorulpurta indexul la 0 dista~ta de 50 em de ~l~bii ocu.la:i, la dreapta ~istanga pana la un unghi de 45°, fiind urmant de pnvirea bol~avuIUl.

Nistagmusul se declanseaza mai usor in privirea lateral a ~l este inijoritatea cazurilor orizontal-rotator, .

• Tulburarea tonusului muscular la nivelul muschilor stnati atului si membrelor (determinand asimetrii de tonus, asimetrii postu-

e) poate fi evidentiata prin probele deviatiei axiale.

Probe de echilibru static) Proba Barre: bolnavul cu ochii inchisi va sta in pozitie de ortostatismdreptul tocului de la u~a sau al unui fir cu plumb si se vor observaviatiile capului si/sau corpului.) Proba Romberg: bolnavul sta in picioare cu talpile a.lipite ~~ :urii inchisi, bratele atarnand libere pe langa corp. Un ajutor sta mitele bolnavului pentru a-l sprijini in caz de cadere. Deviatiile se pot:e in plan frontal sau sagital.

Proba bra tel or intinse: bolnavul asezat pe scaun lara a se rezema,inde in fat a membrele superioare, in extensie, la 90° fata de axul;pului, paralele intre ele. Va mentine pozitia, cu ochii inchisi, eel'in 60 sec. Se observa daca se produc deviatii in vreunul din planuri~. 19).D ~roba indicatiei se realizeaza cerandAsu.biect~lui sa arat;. c~ index~lann (membrul superior fiind perfect intins), mdexul mainn exami-orului. Apoi i se cere sa duca mana in plan orizontal in afara la-90° si apoi, cu ochii inchisi, sa revina si sa indice locul unde se afla

Fig. 18. - Nistagmus vestibular

indexul examinatorului. Aceeasi manevra se repeta in plan sagital. Seobserva deviatiile fata de punctele de reper (fig. 20). . .© Proba m~rsului' in stea (W.eil-Babinski): pa:ientul ~~ Amer~~c~n~lpasi inainte si cinci pasi inapoi (cu spatele), avand ochii inchisi ~l m

. " " . "',conditii de liniste, pentru a nU-~1corecta traiectona pe seama "carJelauditive sau vizuale. Dupa cinci tururi de acest gen se apreciaza daca adeviat si sensul deviatiei. Redarea grafica intr-un cere a traseului parcursde bolnav deseneaza 0 stea (fig. 21).® Proba adiad?c~k~nezi~i: p~cientu: ~s.tepus sa stea cUAbratele. ~ti~sesi sa efectueze miscan de rasucire a mainilor, cu palmele m sus ~l m JOS,intai cu ochii deschisi, si apoi cu ochii 1

inchisi, cat de repede poate. ~aritiaunei diferen!e in mi~carea uneia dintremaini indica 0 leziune cerebrala (nuvestibulara i are im ortanta in dia -nosticul difer

Fig. 19. - Proba bratelor intinse.

Probe vestibulare provocate in-strumental.

Se realizeaza utilizand dez-acceleratia unghiulara sau temperaturaapei (aerului) ca excitant al aparatuluisemicircular, rezultand un dezechilibrufunctional tntre cele doua vestibule.

Fig. 20. - Proba indicatiei.

7

2

Fig. 21. - Proba mersului "in stea ",

97

Se mascara durata si intensitatea nistagmusului provocat sau adeviatiilor axiale sau segmentare.

Metodele folosite sunt:• Proba rotatorie Barany.• Proba calorica;• Proba fistulei:

- proba pneumatidi Lucae;- proba port-cotonului;_ compresiunea vaselor gatului;- compresiunea abdorninala.• Proba galvanica.• Cronaxia vestibulara.

6. Examene paraciinice

Examene hematologice.Examene bacteriologice.Examene radiologice.• Radiografia regiunii petro-rnastoidiene In diferite incidente:

- incidenta Schuller (temporo-timpanica);- incidenta Stenvers (occipito-zigomatica);- incidenta Chansse III (antrotimpanala);- incidenta Hirtz (axiala).• Tomografia - asigura detalierea unor repere anatomice si forma-

tiuni patologice.• Arteriografia - tumori vasculare (glomus de jugulara).• Flebografia - tumori vasculare (glomus de jugulara).

Tomografia computerizata (scanerul).Rezonanta magnetics nucleara (RMN).Termografia cutanata.Biopsia si examenulhisto-patologic.

7. Examene multidisciplinare

In anumite situatii este necesara si obligatorie colaborarea cu altespecialitati cum ar fi: neurologia, neurochirurgia, chirurgia vasculara,oftalmologia, chirurgia orornaxilofaciala, oncologia.

98

Capitoiui 5

EXAMINAREA CLINICA.A NERVILOR CRANIENI

Dr. Amalia NEAGUAsistent universitar

• Face parte din examinarea completa a capului ~i gatului.• Sunt 12 perechi de nervi cranieni care, cu exceptia nervului IV,

piirilsesc creierulla nivelul bazei lui, si apoi ies prin baza craniului.• Arie de distributie: cap si gat (de asemenea si torace si abdomen,

prin nervul vag).• Trebuie testate separat cele doua jumatati - dreapta si stanga,

deoarece fiecare parte are propriul nerv cranian.

ervii cranieni

Fig. 1. - Originea aparentd a nervi/or cranieni.

99