MORFOPATOLOGIE II

1291

iv.Bolile aparatului uro-genital

A. Bolile rinichilor

Bolile rinichilor sunt frecvente n practica medical dar decesele cauzate de ele reprezint mai putin de o zecime din cele de cauz cardio-vascular. Pentru recunoaterea lor exact i tratarea lor corect este ns necesar o bun cunoatere a unor particulariti structurale i funcionale ale acestor organe cu repercursiuni asupra patologiei. n cazul bolilor de rinichi, a nefropatiilor, cu excepia malformaiilor i tumorilor, de multe ori este dificil s se precizeze caracterul predominant inflamator, de nefrit a bolii, n contrast cu cel distrofic, de nefroz: ambele categorii de leziuni intereseaz parenchimul renal. Este mai bine s se clasifice aceste boli n funcie de structurile renale care sunt interesate preferenial n boli glomerulare, tubulare, interstiiale i vasculare. Aceasta clasificare reproduce n bun msura primele observaii consistente asupra modificrilor patologice ale rinichilor fcute de Richard Bright n 1827. Dup acest autor la bolnavi cu albuminurie i edeme se puteau ntlni 4 aspecte patologice: rinichi mare rou, rinichi mare alb, rinichi mare pestri i rinichi mic scleros. La nceputul secolului nostru Franz Volhardt a artat c aceste aspecte diferite sunt urmarea interesrii predilecte a glomerulilor, tubilor i vaselor din rinichi.

n ultimii ani s-au obinut progrese importante n individualizarea i precizarea diferitelor boli renale prin confruntarea simptomatologiei clinice cu leziunile microscopice care stau la baza lor. Un rol important i-a revenit punciei renale care a permis examinarea acestor leziuni n timpul vieii i urmrirea evoluiei lor. Metode perfecionate ale anatomiei patologice, n special microscopia electronic i imunomicroscopia au permis descifrarea n mare msur a complicatei patologii renale. Poate n nici un domeniu al patologiei nelegerea diferitelor boli nu este att de strns legat de studiul leziunilor microscopice.

1. Bolile glomerulare

Probleme actuale de structur a glomerulului

Glomerulul sau corpusculul renal al lui Malpighi este o formaiune sferic cu diametru de 150 - 250 microni constituit dintr-o reea capilar dispus ntre 2 arteriole (sistem port arterial) i acoperit cu o capsul epitelial cu perei dubli, capsula lui Bowman. Fiecare corpuscul prezint un pol vascular prin care ptrunde artera aferent i iese artera eferent i un pol urinar care reprezint continuarea capsulei lui Bowman cu poriunea tubular a nefronului.

Artera aferent ptrunde n corpusculi i se divide n 5 - 8 ramuri care apoi formeaz tot atia lobuli de capilare anastomozate ntre ele. Existena acestor lobuli explic posibilitatea lezrii pariale sau n focar a glomerulului, ntlnit n unele boli. Aceste capilare se continu apoi, prin intermediul unor ramuri mai mari cu artera eferent.

Capilarele sunt delimitate de un rnd de celule endoteliale a cror citoplasm este prevzut cu pori sau fenestraii cu diametrul de 1000 A. Aceste celule sunt dispuse pe o membran bazal care apare ca o lam continu n ntregul ghem vascular, formnd cute care delimiteaz capilarele trecnd de la unul la altul fr s le ncercuiasc complet.

Zona ngust de perete capilar lipsit de membran bazal este format numai de celula endotelial ntrit de rare celule mezangiale, celule din fragilul esut conjunctiv intraglomerular. Membrana bazal este constituit din 3 straturi omogene, unul central, mai dens, lamina dens, dispus ntre dou straturi mai puin dense, lamina rar intern i extern. Are o structur glicoproteic i se presupune c permeabilitatea ei pentru macromolecule este determinat de gradul de polimerizare a acestor substane, ntruct nu s-au putut pune n eviden pori, nici chiar n cazul unor boli caracterizate prin proteinurie marcat.

Peste membrana bazal se aplic foia visceral a capsulei lui Bowman format din celule epiteliale cu aspect particular numite podocite sau celule cu picioare, ntruct vin n contact cu membrana bazal prin intermediul unor prelungiri n form de piciorue sau procese. Aceste procese delimiteaz ntre ele nite spaii de filtrare acoperite de o membran subire numit membran de filtrare. Rezult c exist locuri n care coincidena porului endotelial cu un spaiu de filtrare face din membrana bazal singura barier ntre spaiul vascular i cel capsular.

ntre capilare, n special n poriunea central a lobulului, exist un redus esut conjunctiv, mezangiul, format dintr-o substan fundamental spongioas i celule mezangiale asemntoare pericitelor din adventiia vaselor. Aceste celule completeaz uneori peretele lipsit de membran bazal al capilarelor i sunt dotate cu proprieti fagocitare, ca i cu capacitatea de a forma fibre colagene. Ca i membrana bazal, substana fundamental a mezangiului este PAS - pozitiv, ceea ce permite punerea n eviden a ambelor structuri la microscopul optic.

Formaiunile descrise sunt de multe ori modificate n cursul diferitelor boli ale glomerulului, ceea ce permite recunoaterea unei anumite boli i o mai bun nelegere a mecanismului su de producere.

Leziuni elementare ale glomerulului

Glomerulul a fost numit solistul baletului renal, ntruct toate celelalte structuri se nvrt n jurul structurii i funciei sale. Lezarea sa este urmat de tulburri importante ale funciei renale i de leziuni ale celorlalte elemente, tubi urinari, vase, esut interstiial.

Glomerulii pot fi interesai de urmtoarele leziuni:

Infiltraia leucocitar se ntlnete n fazele timpurii ale inflamaiilor acute ale glomerulilor sub forma apariiei leucocitelor polinucleare i monocitelor n cadrul unei reacii exudative.

Proliferarea celular apare sub forma creterii numrului celulelor endoteliale, mezangiale i epiteliale. De cele mai multe ori se ntlnete proliferarea celulelor endoteliale, trecerea spre cronicitate a unor leziuni se traduce prin proliferarea epitelial.

ngroarea membranei bazale, caracteristic unor boli renale, apare la microscopul obinuit ca o ngroare a pereilor capilari. Prin coloraia PAS devine evident ngroarea membranei bazale. La microscopul electronic se observ ns cum fenomenul este fie rezultatul unei intumescene a membranei bazale nsi, fie urmarea depunerii pe suprafaa sa endotelial sau epitelial a unui material format din imunoglobuline, complexe imune sau fibrin.

Hialinizarea ntlnit n formele cronice ale bolilor glomerulare const n ngroarea peretelui capilarelor pn la obliterare n urma depunerii de hialin, ceea ce pn la urm transform ntregul glomerul ntr-un bloc lipsit de structur. n unele cazuri hialinizarea apare urmarea unei ngrori excesive a membranei bazale. Ea exprim o leziune ireversibil funcional i structural a glomerulului.

De multe ori, n producerea leziunilor glomerulare s-au pus n eviden, n special prin metode de imunomicroscopie, mecanisme imune, care au putut fi reproduse i experimental. Exist 2 categorii de leziuni glomerulare produse prin mecanisme imune, ducnd la apariia de boli prin complexe imune i boli prin anticorpi anti - membran bazal glomerular.

Leziunile prin complexe imune sunt urmarea depunerii pe suprafaa membranei bazale a unor complexe de antigen - anticorp, n care antigenul nu prezint asemnare sau identitate structural cu aceast membran iar anticorpul nu are specificitate pentru ea. Depunerea acestor complexe pe membrana glomerular este urmarea unor proprieti particulare: astfel de complexe imune iau natere n special n cazul unor reacii imune mai reduse, n urma crui fapt antigenele se gsesc n exces i complexele lor cu anticorpii sunt mai solubile i mai mici. Datorit acestui fapt ele nu sunt reinute de macrofage pe msura formrii lor, aa cum se ntmpl cu complexele imune mari, insolubile, rezultate n urma reaciei imune mai energice. Ele ajung la nivelul membranei bazale a glomerulilor pe msur ce plasma se filtreaz. O permeabilitate vascular crescut favorizeaz depunerea, ntruct administrarea de antihistaminice poate preveni producerea leziunilor.

Pentru apariia leziunilor este necesar fixarea complementului pe complexul imun, n special a fraciunii C3. Acest fenomen este urmat de eliberarea unor factori chemotactici care determin afluxul leucocitelor neutrofile. Leziunile sunt de fapt urmarea aciunii enzimelor lizozomale secretate de aceste celule. Prin imunofluorescen sau microscopie electronic, complexele imune apar ca depozite granulare sau mici bulgri dispui de obicei ntre membrana bazal i celulele endoteliale, mai rar ntre membran i celulele epiteliale.

n ce privete antigenele care determin formarea complexelor imune responsabile de leziunile glomerulare, uneori ele sunt de natur exogen, cum se ntmpl n boala serului sau n nefritele consecutive unor infecii cu streptococi hemolitici sau endogen, ca de exemplu n lupus eritematos.

Glomerulonefrita prin complexe imune poate fi reprodus experimental prin injectarea repetat la animale a unor substane antigenice, cum ar fi proteine strine.

Leziunile prin anticorpi anti-membran glomerular sunt rezultatul aciunii unor anticorpi (autoanticorpii) cu specificitate pentru membrana bazal a glomerulilor. Aceast situaie se ntlnete n sindromul Goodpasture, ca i n cele mai multe cazuri de glomerulonefrit cu evoluie rapid. Spre deosebire de glomerulitele prin complexe imune, n aceste cazuri imunofluorescena pune n eviden depunerea anticorpilor pe membrana bazal sub forma unei linii nentrerupte. La microscopul electronic se observ depunerea unui strat subire , linear, pufos, ntre endoteliu i membrana bazal.

Acest tip de glomerulit imun a fost reprodus experimental nc din 1934 de ctre Masugi prin administrare la obolan de ser anti - rinichi obinut prin inocularea la iepuri de extract de rinichi de obolan (nefrita nefrotoxic Massugi). Aciunii nocive a enzimelor leucocitare i se adaug probabil i alte mecanisme. n orice caz, activarea mecanismelor de coagulare duce la apariia n capilarele glomerulare a unor trombi de fibrin, depozite fibrinoase putnd apare i n capsula Bowman, unde au rol n stimularea proliferrii epiteliale caracteristice unor glomerulonefrite, n special formelor cu evoluie rapid.

Un model experimental similar a fost realizat mai recent de Heyman pe obolan prin inocularea de extras de epiteliu renal tubular proximal (celule cu margine n perie). Se realizeaz o leziune glomerular n care anticorpii se depun n forma granular pe poriunea epitelial a membranei. De asemenea s-a putut demonstra c uneori astfel de anticorpi se produc fa de anumite antigene care se implementeaz n glomerul, cum ar fi structuri microbiene sau derivai medicamentoi. S-a observat i aciunea direct a unor anticorpi citotoxici asupra unor structuri glomenulare fr depunerea lor. Aa se explic unele leziuni ale celulelor mezangiale, determinnd proliferarea lor ulterioar sau asupra celulelor epiteliale sau endoteliale.

i alte substane solubile aprute n cursul reaciei imune pot aciona asupra glomerulului. Dintre acetia n special unele citokine, interleukina 1 sau substanele asemntoare ar fi responsabile de leziunile discrete ale podocitelor care genereaz glomerulonefroza cu leziuni minime. Ali ageni ar fi unii componeni complementari sau factori de coagulare.

Clasificarea bolilor glomerulareBolile n care interesarea glomerular este primar i esenial pot fi clasificate n glomerulonefrite n care leziunile au un caracter inflamator i, clinic, se traduce printr-un sindrom nefritic i glomerulonefroze, n care leziunile distrofice ale glomerulului sunt cauz apariiei unui sindrom nefrotic. Ambele categorii de afeciuni pot s fie primare, cnd lezarea glomerulilor i a rinichilor reprezint manifestarea primitiv i preferenial a procesului patologic i secundare, cnd interesarea rinichiului este urmarea unei alte boli cu manifestri pluriorganice.

Boli glomerulare cu sindrom nefritic

Sindromul nefritic este caracteristic leziunilor inflamatoare acute ale rinichiului i se traduce prin hematurie, proteinurie, edeme, hipertensiune arterial i azotemie; proteinuria i edemele sunt mai puin exprimate ca n cazul sindromului nefrotic. De cele mai multe ori sindromul nefrotic dispare odat cu regresiunea fenomenelor inflamatoare, dar exist i cazuri n care n urma cronicizrii inflamaiei se ajunge la scleroz renal cu insuficiena organului, ceea ce duce la permanentizarea lui.

n bolile cu sindrom nefrotic predomin leziunile glomerulare de tip exudativ sau proliferativ, putnd duce la hialinizarea glomerulilor. n unele forme, prezena leziunilor de membran determin i apariia sindromului nefrotic. Unele din aceste boli sunt primitive, altele sunt secundare.

Glomerulonefrita acut difuz

Este una din principalele boli de rinichi, ntlnindu-se mai ale la copii sau aduli tineri, fr ca vreo vrst s fie cruat. Este mai frecvent la sexul masculin.

n majoritatea cazurilor apare la 2 - 3 sptmni dup o infecie faringian cu streptococi hemolitici din grupul A (n special tipurile 1, 2, 4), inclusiv n cadrul scarlatinei (glomerulonefrit poststreptococic). Streptococii hemolitici pot fi pui de multe ori n eviden n faringele bolnavului, n timp ce titrul anticorpilor serici fa de aceti germeni, n special al antistreptolizinelor 0, este n mod caracteristic crescut. n schimb microbii nu pot fi pui n eviden n urin sau esutul renal lezat, demonstrnd mecanismul imun de producere a bolii. Prin imunofluorescen se pun n eviden pe suprafaa epitelial a membranei bazale granulaii sau mici bulgri formai din imunoglobuline, complement i fibrin, identici celor ntlnii n glomerulonefrita ce apare uneori n boala serului. Boala apare ca urmarea depunerii n glomeruli a unor complexe imune rezultate din combinarea dintre antigenele streptococice i anticorpii respectivi, la care se fixeaz complementul. ntruct astfel de leziuni n-au putut fi reproduse prin inocularea la animale de streptococi vii sau extracte microbiene, exist cercettori care continu s presupun existena unei asemnri structurale, antigenice, ntre streptococi i membrana bazal glomerular, ca o cauz a acestei reacii imune. mpotriva acestei ipoteze pledeaz ns caracterul granular al depozitelor.

n cazuri mai rare boala poate surveni n cursul unor infecii nestreptococice, bacteriene (stafilococi, pneumococi, bacili tifici, ricketsii, leptospire) sau virale (oreion, pojar, varicel, hepatit), putndu-se vorbi i de o glomerulonefrit acut nestreptococic. Foarte rar nu se poate pune n eviden existena unei infecii. S-a amintit posibilitatea apariiei unor leziuni identice n anumite forme de boal a serului.

Anatomo - patologic, n fazele timpurii ale bolii ambii rinichi apar uor mrii n volum, atingnd o greutate de aproximativ 180 g. prezint o suprafa brun, ceva mai rocat, pe care se pot pune n eviden mici puncte hemoragice asemntoare picturilor de purice reprezentnd glomeruli congestionai i hemoragici. Pe suprafaa de seciune, corticala edemaiat apare ngroat, glomerulii congestionai sau hemoragici fiind bine evideni. Dup cteva zile, congestia glomerulilor dispare iar corticala devine palid.

Microscopic se constat aspectul unei glomerulite difuze exudative - proliferative, determinnd leziuni mai mult sau mai puin exprimate i n celelalte structuri renale. Dup o scurt faz de congestie, consecutiv depunerii complexelor imune i asociat cu fenomene de tromboz i necroz a capilarelor glomerulare putnd duce la hemoragii n spaiul capsular, apare aspectul caracteristic al bolii; glomerulii sunt mrii n volum, hipercelulari i ischemici. Hipercelularitatea evident prin nmulirea considerabil a numrului nucleilor este urmarea fenomenelor exudative i proliferative. Exudatul se traduce printr-o infiltraie cu polinucleare i monocite, mai important n primele zile i la copii, cu depunere de fibrin n spaiul mezangial. Mai important este ns proliferarea i intumescena celulelor endoteliale i mezangiale, mai puin a celor epiteliale, diminund lumenul capilarelor i golindu-le de snge. n funcie de predominana uneia sau alteia din aceste modificri se vorbete de glomerulonefrit acut exudativ sau proliferativ.

Ischemia glomerular determin o secreie crescut de renin i apariia hipertensiunii, dup cum pierderea de proteine duce la apariia edemului, filtrarea diminuat este responsabil de creterea azotului sanguin. Proliferarea celulelor epiteliale ale ambelor foie ale capsulei se produce mai rar, cnd exist necroze importante ale capilarelor glomerulare (glomerulonefrit acut necrotic) cu depozite importante de fibrin care stimuleaz aceast proliferare. Se traduce prin apariia de formaiuni semilunare care tind s umple spaiul capsular producnd aderena foielor. Aceste modificri n esutul renal obinut prin puncie exprim un prognostic defavorabil i tendina de trecere n cronicitate a nefritei (glomerulonefrit extracapilar).

Concomitent, epiteliul tubilor apare intumescent, coninnd picturi hialine de proteine resorbite, n lumen se gsesc cilindrii hialini sau hematici, formai din proteine i hematii. esutul interstiial apare edemaiat, uneori infiltrat cu celule inflamatoare, explicnd uoara cretere n volum a organului.

Microscopul electronic demonstreaz prezena granulaiilor pe suprafaa membranei glomerulare, imunofluorescena artnd c ele sunt formate din imunoglobuline i complement. Se observ bine proliferarea celulelor endoteliale i mezangiale, ca i infiltraia leucocitar sau leziunile capilare. Proliferarea celulelor epiteliale se observ mai rar; n unele cazuri turtirea proceselor acestor celule duce la aezarea lor direct pe membrana bazal, ceea ce se traduce prin proteinurie important i apariia sindromului nefrotic.

n majoritatea cazurilor, modificrile descrise ncep s regreseze dup 4 - 6 sptmni. Persistena lor sugereaz trecerea bolii n cronicitate, n mod insidios sau n urma unor reacii acute repetate.

n general, evoluia clinic a bolii variaz cu vrsta, la copii debutul fiind acut i caracteristic (febr, grea, alterarea strii generale, oligurie cu hematurie i proteinurie moderat, edemele, hipertensiunea i azotemia fiind mai puin exprimate sau putnd lipsi). La aduli debutul este mai insidios i mai puin caracteristic, cu febr i dureri n lombe, sindromul urinar mai puin evident, dar hipertensiunea mai important. La ambele categorii de vrst, n majoritatea cazurilor, titrul antistreptolizinelor 0 este crescut n mod caracteristic, complementul este sczut (revenirea lui la normal semnaleaz nceputul convalescenei).

Marea majoritate (95%) a copiilor se vindec dup 4 - 6 sptmni. n rare cazuri poate surveni moartea prin insuficien renal sau cardiac sau boala poate s treac mai rapid sau mai lent n cronicitate. Evoluia spre cronicitate este demonstrat de persistena hipercelularitii glomerulare i a ngrorii mezanginului, dar mai ales de apariia semilunelor capsulare n esutul renal obinut prin puncie. La aduli aproape 40% din bolnavi mor n cursul fazei acute a bolii sau evolueaz spre cronicitate. Evoluia glomerulonefritelor de alt etiologie dect streptococic este de obicei cu ceva mai grav.

Glomerulonefrita cu evoluie rapid

Este o form de boal renal n care leziunile glomerulare produc o alterare funcional rapid i progresiv cu instalarea n cteva luni sau chiar sptmni a unei insuficiene renale. Microscopic, este caracteristic proliferarea sub form de semilun a epiteliului capsulei lui Bowman.

Survine n legtur cu 3 circumstane principale: (1) n urma unei glomerulonefrite postinfecioase, mai frecvent poststreptococic; (2) sub forma interesrii rinichiului n cazul unor boli cu leziuni mutiple; (3) ca o boal primitiv a rinichiului. n lipsa condiiilor precedente, n cele mai multe cazuri este evident o patogenez imun.

Dintre bolile cu lezuini multiple, aceast form de glomerulonefrit apare n special n legtur cu vasculite imune (lupus eritematos, poliarterit nodoas, granulomatoz Wegener, purpur Henoch-Schnlein, crioglobulinemie). O form particular este sindromul Goodpasture, caracterizat printr-o dubl autoagresiune pulmonar i renal. La 95% din aceti bolnavi pot fi pui n eviden autoanticorpi fa de membranele bazale ale epiteliului alveolar sau glomerular, determinnd hemoragii pulmonare i insuficien renal. Ei apar, prin metode imunomicroscopice, sub form de depozite lineare de IgG, uneori i complement, pe structurile menionate. Procesul autoimun pare determinat de o infecie viral sau de aciunea unor substane chimice (colorani, solveni organici) i este evident favorizat de fumat (cei mai muli bolnavi sunt fumtori). Exist i o predispoziie genetic legat de anumite antigene de histocompatibilitate (DRW 15/DQN 6).

Jumtate din cazuri se ncadreaz n glomerulonefrita cu evoluie rapid primitiv. ntr-o ptrime din aceste cazuri se pun n eviden depozite lineare pe membrana glomerular, ca nsindromul Goodpasture, n alt ptrime depozitele sunt granulare ca n glomerulonefrita postinfecioas. n restul cazurilor, depozitele sunt discrete sau lipsesc (forme pauciimune); se observ mai ales structuri ANCA (anticorpi anti-citoplasma neutrofilelor). Deci, n funcie de mprejurri, mecanismul patogenetic este diferit.

Macroscopic, rinichii sunt mrii i palizi, cu striaii hemoragice corticale. Microscopic, glomerulii sunt interesai de necroze n focar sau difuze, asociate cu proliferare endotelial i mezangial, dar n special cu proliferarea epiteliului capsular ducnd la formare de semilune care pot umple spaiul capsular i produce hialinizarea glomerulilor. Depozite de fibrin, rezultate din ruperea capilarelor, par s aibe un rol esenial n stimularea proliferrii epiteliale.

n ultimul timp s-au obinut remisiuni prin aplicare de plasmaferez sau tratament cu cortizon i citostatice, mai ales n cazuri cu sindrom Goodpasture, dar de cele mai multe ori este necesar efectuarea unui transplant renal.

Glomerulonerita cronic

Este stadiul final al diferitelor boli glomerulare (glomerulonefrite acute, poststreptococice sau asemntoare, n special la aduli, glomerulonefrite cu evoluie rapid, unele boli glomerulare cu sindrom nefrotic cum este glomerulonefrita membranoproliferativ). Alturi de pielonefrita cronic, constituie cea mai frecvent cauz a insuficienei renale. n aproape jumtate din cazuri leziunile se constituie insidios n lipsa unor antecedente acute, permind s se vorbeasc de o glomerulonefrit cu evoluie cronic, a crei cauz nu se cunoate.

Rinichii apar micorai n volum, cntrind n jur de 100 g, de culoare roie-brun-cenuie (rinichiul mic scleros), cu suprafaa granulat. Aspectul este asemntor sclerozei renale produse de hipertensiunea arterial, cnd rinichii sunt mai palizi i mai mici sau pielonefritei cronice, cnd organele sunt foarte deformate i contractate. Se decapsuleaz cu greutate iar pe suprafaa de seciune corticala apare subiat cu limite terse.

Microscopic, numeroi glomeruli sunt complet hialinizai, transformai n sfere de hialin. Cnd unii glomeruli sunt mai puin afectai, din hipercelularitatea lor sau din ngroarea membranelor bazale se pot recunoate glomerulonefrita proliferativ sau membranoas ca i cauz a bolii. Obstrucia capilarelor are urmri asupra celorlalte structuri renale, esutul conjunctiv interstiial este proliferat, existnd infiltrate inflamatoare cronice, n timp ce tubii renali sufer un proces de atrofie chistic.

Cnd evolueaz latent, boala este descoperit n urma tulburrilor produse de hipertensiune sau de apariia insuficienei renale (inapeten, grea, vrsturi, astenie). Evoluia poate fi grbit de intercalarea unor episoade acute.

Glomerulonefrita n focare

n contrast cu leziunile renale difuze discutate anterior, n glomerulonefrita n focare leziunile afecteaz numai anumii glomeruli sau poriuni din aceste structuri. Consecutiv, hematuria i proteinuria nu sunt nsoite de obicei de hipertensiune i azotemie i de multe ori se vindec fr urmri. Boala apare n diferite condiii. Se ntlnete de exemplu n infecii bacteriene, n special n endocardit lent. Prezena trombozelor i necrozelor a sugerat n trecut prerea c leziunile sunt urmarea unor embolii microbiene, ns numai rar s-au putut izola microbi. Se crede astzi c este vorba mai degrab de un mecanism imun i, de fapt, pe biopsii renale s-au putut pune n eviden complexe imune pe membranele bazale ale glomerulilor afectai.

Se ntlnete de asemenea ntr-o serie de boli cu patogenez imun. Cea mai interesant este boala lui Berger sau glomerulonefrita cu imunoglobuline A, boal primitiv a rinichiului, n care la persoane prezentnd episoade repetate de hematurie i proteinurie se pun n eviden n puncia renal rare leziuni glomerulare sub form de focare de tromboz i necroz, hipercelularitate i scleroz nodular; n mezangiu se ntlnesc depozite evidente de IgA i urme de IgG. De obicei boala are o evoluie benign. Leziuni mai grave se observ n lupus eritematos, periarterit nodoas, granulomatoz Wegener, purpur alergic Henoch - Schnlein, boala serului.

n sfrit, leziuni n focar pot fi ntlnite i n nefrita ereditar sau sindromul Alport, ntlnit n anumite familii, asociat cu tulburri auditive i vizuale. Intereseaz ambele sexe dar evolueaz spre scleroz renal numai la brbai. Microscopic se constat glomerulonefrit n focare cu tendin la expansiune. Se vd grmezi de celule spumoase att n glomeruli ct i n esutul interstiial. Se presupune o infecie viral cu evoluie lent sau un defect enzimatic ereditar ducnd la acumularea n rinichi a unor substane nocive.

n toate aceste glomerulonefrite rinichii prezint un aspect puin modificat, dar pe suprafaa lor, ca i pe seciune se observ mici hemoragii cu aspect de picturi de purice. Microscopic, unii glomeruli sunt parial interesai de proliferri ale endoteliului i mezanginului din vecintatea focarelor de necroz i tromboz capilar. Pot apare i proliferri epiteliale semilunare. Ulterior, poriunile afectate de glomeruli se fibrozeaz.

Boli glomerulare cu sindrom nefrotic

Sindromul nefrotic se caracterizeaz prin proteinurie masiv ducnd la hipoproteinemie i edem exprimat, la care se adaug hiperlipidemie i hipercolesterolemie. Apariia sindromului este legat de leziuni ale membranei bazale glomerulare fiind caracteristic unor boli n care aceast modificare este leziunea primitiv (glomerulonefrit membranoas, nefroz lipoidic) dar putnd apare i pe parcursul unor boli care ncep cu sindrom nefritic.

n aceste cazuri, membrana bazal apare ngroat, fr s se poat pune n eviden defecte care s-i ntrerup continuitatea (cel puin cu metodele actuale de studiu) aa c aceast ngroare apare ca expresia morfologic a unei creteri a permeabilitii, permind trecerea proteinelor.

Pierderea masiv de proteine duce la scderea presiunii coloidosmotice a sngelui, cu apariia edemului, care poate deveni generalizat i s fie nsoit de revrsri n cavitile seroase. n ce privete hiperlipidemia, ea ar fi relativ, expresie a pierderii mai abundente de proteine, ntruct exist i un anumit grad de lipidurie. Bolnavii cu sindrom nefrotic prezint un risc crescut de ateromatoz, n special coronarian. Ei sunt mai susceptibili la infecii, urmare a pierderii de imunoglobuline n cadrul proteinuriei.

Dintre bolile cu sindrom nefrotic unele apar ca boli primitive, n timp ce altele cu leziuni renale similare sunt urmarea altor boli.

Glomerulonefrita membranoas

Este cauza principal a sindromului nefrotic la aduli, aprnd ns ocazional i la copii. Are un debut insidios cu proteinurie i instalarea sindromului nefrotic, duce n majoritatea cazurilor, n mod lent, n decurs de 5-10 ani, la scleroz i insuficien renal, n ciuda tratamentului cu corticoizi.

Concomitent cu semnele clinice, rinichii apar mrii n volum i palizi, cu o cortical ngroat. La microscop, glomerulii sunt mrii n volum, membrana bazal este constant dar neregulat ngroat sub form de proeminene cu aspect de spini. Exist i o anumit intumescen a celulelor endoteliale, mezangiale i chiar epiteliale. Microscopul electronic arat depunerea pe suprafaa epitelial a membranei bazale a unor granulaii neregulate (nefropatie epimembranoas). Cu timpul, aceste depozite pe care imunofluorescena le demonstreaz a fi complexe imune(imunoglobuline i complement) sunt nglobate n membrana bazal ngroat n mod neregulat pn la de 5-10 ori grosimea normal. nglobarea complexelor confer membranei un aspect de stof mncat de molii. Podocitele i pierd procesele, fenomen considerat a fi o adaptare la pierderea de proteine prin membrana bazal cu porozitate crescut.

Proliferarea endoteliului i mezangiului duce la strmtarea i apoi la obstruarea lumenului capilarelor, cu fibroz i hialinoz progresiv a glomerulilor. Epiteliul tubular se ncarc cu lipide i proteine, mai trziu apare atrofia sa, precum i fibroz interstiial, cu aspectul caracteristic al sclerozei renale.

Exist puine informaii asupra factorilor care determin geneza anticorpilor patogeni. n unele cazuri apariia bolii este legat de anumite infecii (hepatita B, sifilis, schistosomiaz, malarie), de efectuarea unor tratamente cu sruri de aur, penicilin. Boala poate fi asociat i cu tumori maligne ( cancer bronhopulmonar, intestinal, tiroidian), diabet, lupus. n 80% din cazuri nu exist ns o cauz evident.

Glomerulonefroza cu leziuni minime

Este principala cauz a sindromului nefrotic la copii, ntlnindu-se mai rar la aduli. Const n depunerea n epiteliul tubular a unor mari cantiti de grsime i proteine n urma unor leziuni discrete ale membranei bazale glomerulare, rinichii crescnd n volum, de culoarea palid cu nuan glbuie, de unde numele vechi al bolii (nefroza lipoidic). Boala debuteaz insidios cu apariia de edeme i proteinurie masiv. Microscopul optic pune n eviden ncrcarea tubilor renali proximali cu picturi de grsime i de hialin pe lng glomeruli aparent normali. La microscopul electronic se observ ns dispariia uniform i difuz a proceselor podocitare care sunt nlocuite cu o band de citoplasm vacuolat neted sau prezentnd mici prelungiri viloase. Membrana bazal prezint un aspect normal i nu se observ depozite care s sugereze depunerea de anticorpi. De aici numele actual al bolii de glomerulonefroz cu leziuni minime sau boala proceselor podocitare. Este interesant ca aceast modificare discret se ntlnete alturi de alte leziuni i n alte boli caracterizate prin proteinurie cum ar fi glomerulonefroza membranoas sau diabetic. Microscopul electronic n relief a demonstrat c ea este urmarea turtirii proceselor, ceea ce explic i reversibilitatea ei.

ntr-adevr, tratat cu corticosteroizi, la copii, boala se vindec n majoritatea cazurilor. Pot apare uneori recidive care impun repetarea tratamentului. La aduli vindecarea se produce mai ncet i pot persista focare de scleroz glomerular vizibil la microscopul optic care foarte rar pot duce la scleroza renal.

Natura imun a bolii este sugerat, n afara eficienei corticoterapiei, de faptul c apare de multe ori dup infecii respiratorii sau vaccinri, alteori n asociaie cu boli alergice (eczema, rinita), fiind mai frecvent la purttorii unor antigene de histocompatibilitate sau la cei cu limfom Hodkgin. Posibilatea reproducerii experimentale a leziunilor prin inoculare de plasm sau supernatant al culturilor de limfocite de la bolnavi sugereaz rolul patogen al unor factori solubili eliberai n cursul reaciilor imune, n special al limfokinelor.

Glomerulonefroza membronoproliferativ

Include un grup de boli n care leziunile membranei bazale coexist cu proliferri ale celulelor glomerulare constituind 10-15% din cazurile de sindrom nefrotic, fiind caracteristic copiilor i rar la aduli. Formele primare imbrac dou tipuri microscopice similare la microscopul optic. Glomerulii apar mriti n volum i hipercelulari n urma proliferrii semilunare a celulelor epiteliale. Membrana bazal a glomerulilor apare constant dar inegal ingroat. Pereii capilarelor glomerulului prezint adesea o dedublare sau un aspect de ine de cale ferat n impregnaia argentic; este expresia insinurii prelungirii celulelor mezangiale inmulite ntre membrana bazal i celulele endoteliale (interpozitie mezangial).

Diferena dintre cele dou tipuri de boal apare la microscopul electronic i la examinri imunomicroscopice.

Tipul I se caracterizeaz prin prezena de depozite electronodense subepiteliale mai rar mezangiale. Punerea n eviden a fraciunii C3 a complementului i a imunoglobinelor G sugereaz complexe imune. n tipul II, lamina dens a membranei bazale glomerulare se transform ntr-o panglic de grosime inegal datorit depunerii unui material dens de natur necunoscut, de unde i numele de boala depozitelor dense. Se gsesc i depozite granulare de C3 pe ambele pari ale membranei bazale, dar nu n structurile dense; nu se constat imunoblobuline. Tipul I apare deci expresia unei boli prin complexe imune a crei cauz nu se cunoate. n ce privete tipul II, depunerea C3 n glomeruli i scderea sa n ser, ca i prezena n serul a numeroi bolnavi a unui factor nefritic de natur imunoglobulinic sugereaz natura autoimun a acestui tip de boal.

Datorit leziunilor mixte, proliferative i membranoase boala poate ncepe sub forma unei nefrite acute dup care se instaleaz sindromul nefrotic dar poate ncepe i insidios sub forma unei proteinurii care crete progresiv: peste 50% din cazuri ajung n 10 ani la insuficien renal n ciuda tratamentului cu steroizi. Tocmai rezistenta la acest tratament la un copil cu sindrom nefrotic sugereaz prezena acestei boli.

Glomeruloscleroza segmentar n focare

A fost recunoscut n ultimi ani n urma practicrii pe scara larg a punciei renale. Se caracterizeaz prin sclerozarea unor segmente de glomeruli din unii glomeruli. Din acest cauz nu se regsesc totdeauna leziunile caracteristice pe materialul obinut prin puncie i acesta trebuie repetat. Microscopic, poriuni circumscrise din ansele capilare glomerulare apar hialinizate n urma unei ngroari a mezangiului. O anumit ngroare a mezangiului se poate observa i n poriunile aparent indemne ale glomerulului, n timp ce electronooptic pot fi vzute turtiri ale proceselor podocitare i chiar zone de denudare ale mebranei bazale. Imunomicroscopic, n mezangiul ngroat se pun n eviden depozite de imunoglobuline M i C3. Cu timpul scleroza glomerular devine global, fiind interesai din ce n ce mai muli glomeruli, 25-50% din bolnavi ajungnd la insuficiena renal n timp scurt (scleroza n focare malign), n ciuda corticoterapiei. 5-10% din bolnavii cu SIDA dar i cei care utilizeaz heroina sau cu un rinichi lips prezint aceasta form de glomerulonefroz. Alteori ar putea reprezenta forma timpurie a altor leziuni renale.

Sindromul nefrotic poate fi ntlnit i n caz de tromboz a venei renale, tulburare de asemenea asociat cu ngroarea membranei bazale i dispariia proceselor podocitare; nu se poate preciza dac aceste modificri sunt urmarea sau cauza trombozei. Leziunile sunt revesibile.

Leziuni renale secundare cu sindrom nefrotic.

n aproximativ 40 % din cazurile cu sindrom nefrotic, n special la aduli, acesta este urmarea unor leziuni renale secundare altor boli.

Glomerulonefrita lupic se ntlnete la majoritatea acestor bolnavi. Leziunile glomerulare variaz, observndu-se ngrori ale membranei bazale glomerulare fr prezena de complexe imune, ngroarea acestei membrane n urma depunerii subepiteliale a acestor complexe ca n glomerulonefrita membranoas, glomerulonefrit proliferativ asemntoare celei poststreptococice cu depozite subendoteliale i, n sfrit, glomerulonefrit n focar. Indiferent de form, leziunile duc cu timpul la ngroarea pereilor capilari care iau un aspect de anse de srm. Microscopia electronic arat c depozitele de complexe imune (anticorpi anti-ADN i ARN) au la nceput o dispoziie subendotelial, apoi i subepitelial. Se ntlnesc i zone de necroz fibrinoid a peretelui capilar i corpusculi hematoxilinofili provenind din distrugerea nucleilor. Pn la urm se produce scleroza difuz a glomerulilor, bolnavii decednd prin insuficien renal.

Glomeruloscleroza diabetic este o complicaie frecvent a bolii, rinichii fiind n mod curent cele mai lezate organe. Leziunile glomerulare au la nceput un caracter exudativ, sub forma scufiei de fibrin (fibrin cap), un depozit omogen eozinofil de form semilunar pe suprafaa endotelial sau epitelial a membranei bazale, reprezentnd o depunere de proteine plasmatice trecute prin membrana bazal mai permeabil. Concomitent se ntlnete pictura capsular (capsular drop), o ngroare nodular a membranei bazale a foiei parietale a capsulei Bowman care proemin n spaiul capsular; PAS - pozitiv i sudanofil caracteristic diabetului.

Ulterior apare glomeruloscleroza nodular sau intercapilar (leziunea Kimmelstiel - Wilson) sub form de mase hialine ovoide sau sferice, uneori cu structur lamelar, dispuse n spaiul mezangial al poriunii periferice a anselor capilare. Diferii glomeruli prezint una sau mai multe leziuni. Nodulii sunt PAS - pozitivi. Cu timpul, masa de hialin cuprinde ntregul glomerul, din ce n ce mai muli glomeruli fiind afectai (glomeruloscleroza difuz) i se ajunge la scleroz renal asemntoare celei ntlnite la bolnavii cu hipertensiune, dar mai pronunat. Este caracteristic pentru diabet ngroarea deosebit a membranei bazale i a spaiului mezangial.

n afar de leziunile glomerulare, diabetul favorizeaz ateroscleroza i arterioloscleroza renal, pielonefrita, necroza papilar, pe lng acumularea glicogenului (nefroza Armanni - Ebstein).

Glomeruloscleroza amiloidic se ntlnete n cele mai multe cazuri de amioidoz secundar i reprezint o proporie important a leziunilor din amiloidoza primar. Depozitele de amiloid apar n mezangiu, interesnd ulterior faa capilar i apoi epitelial a membranei bazale cu dispariia proceselor podocitelor. Pn la urm capilarele se obstrueaz. Leziunile glomerulare coexist cu depunerea amiloidului n pereii vaselor i n interstiiul renal. Sindromul nefrotic aprut n urma acestor leziuni poate duce la insuficien renal.

Nefropatia gravidic survine n al treilea trimestru al sarcinii, mai ales la prima sarcin, manifestndu-se prin proteinurie, edem i hipertensiune, n special la femei care sufereau deja de hipertensiune, glomerulonefrit cronic sau alte boli de rinichi. Din aceast cauz se impune examenul repetat al urinii i tensiunii arteriale a gravidei nc din primele luni. Poate duce la forma grav, eclampsie, cu vrsturi, convulsii, com. n astfel de cazuri, glomerulii apar mrii i ischemici datorit intumescenei endoteliului capilar, fr s existe semne nete de proliferare (fr celularitate crescut). Mezangiul este i el edematos. ntre endoteliu i membrana bazal, ca i n mezangiu, se observ depuneri de fibrin. n cazurile grave se gsesc trombi de fibrin n capilarele glomerulare i alte capilare din cortical ducnd la apariia de microinfarcte, rar la necroz difuz a corticalei. Depunerea de fibrin este urmarea microtrombozei vasculare declanate probabil de un proces imun (agresiune mam contra ft sau ali factori). Dup natere de obicei simptomele dispar rapid, putnd persista uneori hipertensiunea. O nou graviditate poate readuce boala.

2.Bolile tubilor

Bolile tubilor urinari sunt cunoscute sub numele de nefroze, termen care trebuie deosebit de glomerulonefroze, boli n care leziunile glomerulare duc la modificri tubulare secundare tubulare; existena nefrozei nu implic sindromul nefrotic. Dup evoluia lor, nefrozele se mpart n acute i cronice.

Nefrozele acute

Nefrozele acute sunt boli n care leziunile epiteliului tubular mergnd pn la necroz (necroz tubular acut) duc de multe ori la insuficien renal. n general, sunt produse de tulburri ischemice sau de aciunea unor factori toxici.

Nefrozele ischemice reprezint complicaia grav a ocului, mai ales a celui care survine n cursul unor infecii grave sau dup arsuri mari, traumatisme (cu striviri importante ale esuturilor), intervenii chirurgicale sau obstetricale, transfuzii incompatibile, mai puin dup hemoragii. Modificrile renale produc aspectul caracteristic al rinichiului de oc.

Rinichii apar uor mrii n volum, mai palizi, cu o cortical ngroat care contrasteaz cu piramidele congestionate. Epiteliul tubular, inclusiv n segmentul distal, apare intumescent i sufer un proces de necroz (tubulorexie). Lumenul tubilor este plin cu cilindrii formai de resturi de celule epiteliale, celule sanguine i proteine; membranele bazale apar rupte. Interesarea difuz a tubilor renali, inclusiv a poriunii distale a acestora mai puin afectat n cursul nefrozelor toxice a sugerat termenul de nefroz a nefronului distal, caracteristic ocului din sindromul de strivire. Cnd bolnavul supravieuiete, aproximativ din ziua a cincea ncepe regenerarea progresiv a epiteliului tubular ducnd n 1 - 2 sptmni la refacerea aproape complect i reluarea funciei renale. Fa de aceste leziuni tubulare grave, structurile vasculare ale rinichiului, inclusiv glomerulii, se menin intacte, cu excepia ocului complicat cu microtromboz. Dup cum s-a menionat n legtur cu ocul, leziunile renale sunt urmarea ischemiei care se produce n prima faz i sunt o cauz important a decompensrii care poate surveni n aceast tulburare grav de circulaie.

Nefrozele toxice sunt urmarea aciunii unor substane toxice, sruri ale metalelor grele (mercur, plumb, aur, bismut, crom), unii solveni organici (tetraclorur de carbon, cloroformul, alcoolul metilic), fenolii, dar i a unor substane antibacteriene (sulfamide, neomicin, polimixin), pesticide, ciuperci.

Se produce necroza epiteliului tubular, de aceast dat mai pronunat n poriunea proximal a nefronului. n intoxicaia cu sublimat, celulele epiteliale, dup ce s-au ncrcat cu picturi de hialin, ca urmare a proteinuriei, se necrozeaz i n resturile lor se depun sruri de calciu. Tetraclorura de carbon produce mai ales distrofie gras a epiteliului tubular. Ulterior apare regenerarea epiteliului necrotic, ca n nefrozele ischemice, de care nefrozele toxice se deosebesc i prin meninerea intact a membranelor bazale.

Indiferent de natura nefrozei acute, leziunile descrise produc de obicei insuficien renal acut, uneori reversibil, a crei apariie este semnalat de oligurie cu proteinurie mergnd pn la anurie i azotemie important. Cu un tratament adecvat hidromineral, inclusiv aplicarea dializei, bolnavul poate fi meninut n via 1 - 2 sptmni, pn cnd rinichiul i reia funcia, ceea ce se traduce prin apariia poliuriei, la nceput urina fiind diluat dar concentrndu-se pe parcurs. Mortalitatea variaz n funcie de natura ocului sau a toxicului, de care depinde i starea celorlalte organe. Sfritul fatal poate fi ntlnit n aproape jumtate din cazurile de necroz tubular acut, de multe ori datorit i insuficienei altor organe.

Nefrozele cronice

Nefrozele cronice sunt leziuni tubulare aprute n urma unor tulburri metabolice trectoare sau permanente putnd produce alterri de obicei trectoare i fr gravitate ale funciei renale.

Nefroza vacuolar se caracterizeaz printr-o distrofie vacuolar, celulele fiind umplute cu spaii clare de diferite dimensiuni, ceea ce produce proeminarea citoplasmei n lumen, n timp ce nucleul este mpins la polul bazal. Rar exist fenomene de necroz i calcificare. Modificarea, care nu produce tulburri importante ale funciei renale cu excepia unei scderi ocazionale i reversibile a capacitii de concentraie, se ntlnete n mai multe condiii legate de tulburarea echilibrului hidromineral al organismului cu modificri ale presiunii coloidosmotice a sngelui (nefroz osmotic). Este caracteristic strilor de hipopotasemie (nefroz hipokalemic) din boli digestive sau renale cu vrsturi, diaree, dar i dup administrarea unor cantiti mari de sucroz, manit i chiar glucoz.

Nefroza glicogenic const n acumularea glicogenului n tubii renali. La diabetici gravi, n ultimele zile de via, se produce o infiltraie glicogenic a epiteliului tubular constituind nefroza glicogenic Armanni - Ebstein, fr semnificaie clinic important. n glicogenoze, n special n varianta hepatorenal (boala lui von Gierke) se produce infiltraia glicogenic a rinichilor ducnd la creterea lor n volum, fr ca, i n acest caz, infiltraia glicogenic s determine tulburri importante ale funciei renale.

Nefroza biliar se ntlnete la bolnavii cu icter, n special mecanic. Rinichiul apare mai mult sau mai puin icteric. Microscopic, poriunea proximal a nefronului i ansa lui Henle conin depozite granulare de pigment biliar de culoare brun - verzuie, n lumen ntlnindu-se cilindri cu acelai aspect. Mai rar se ntlnesc fenomene de necroz tubular, urmare, probabil, a aciunii srurilor biliare sau a aminoacizilor (cistin, arginin, histidin, triptofan, trirozin) care se elimin prin urin n cantitate mare n hepatitele grave. Aceste leziuni altereaz numai rar funcia renal, cu creterea azotomiei, spre deosebire de insuficiena renal care apare n legtur cu insuficiena hepatic constituind sindromul hepato - renal.

Nefroza globulinic este urmarea eliminrii prin urin a unor mari cantiti de globuline patologice n cursul plasmocitomului (mielom multiplu), boal malign n care plasmocitele patologice produc cantiti uriae de astfel de globuline, numite proteine M, pe lng proteine Bence - Jones cu greutate molecular mic. Aceste substane se elimin prin membrana glomerular intact. Cantitatea mare de proteine din tubi apare sub form de cilindri hialini care comprim epiteliul producnd necroza acestuia i reacii inflamatoare interstiiale urmate de procese de fibroz i calcificare. Pn la urm se poate ajunge la scleroz renal.

Nefroza uric apare n cazul eliminrii unor mari cantiti de urai, aa cum se ntmpl n gut, boli hemolitice sau tumori maligne. Uraii n exces se depun la vrful piramidelor renale sub form de ncrustaii aurii, strlucitoare, numite impropriu infarcte urice. Fr importan la nceput, depunerea repetat a srurilor poate genera procese de fibroz.

Necroza din sindromul Fanconi apare n cadrul acestei afeciuni rare caracterizate printr-o excreie exagerat de fosfai, aminoacizi i glucoz n urma unui defect congenital al capacitii de reabsorie tubular. Apar leziuni osoase (rahitism i osteomalacie rezistente la tratamentul cu vitamin D), acidoz, deshidratare. De cele mai multe ori boala este de natur ereditar, tubul contort proximal prezentnd o strmtoare caracteristic care i confer un aspect de gt de lebd; poate fi i urmarea unor leziuni tubulare produse de metale grele, n special de plumb i cadmiu.

3.Bolile interstiiului renal

esutul interstiial al rinichiului poate fi interesat de procese inflamatoare, de obicei de natur microbian. ntruct de cele mai multe ori infecia se transmite ascendent de la cile urinare, n ultima instan de la bazinet, aceste nefrite interstiiale se numesc i pielonefrite. Exist ns i situaii n care nefrita interstiial este urmarea unei infecii venite pe cale hematogen. Dei procesul inflamator ncepe la nivelul interstiiului, de cele mai multe ori se produc i leziuni ale tubilor i glomerulilor, dup cum leziunile glomerulare i tubulare intereseaz n mod secundar i esutul interstiial. Dup evoluie, nefritele interstiiale sunt acute i cronice. ntre cele cronice, o form particular este constituit de tuberculoza renal.

Pielonefrita acut.

Este un proces inflamator acut, de cele mai multe ori supurat al rinichiului i bazinetului. Infecia se produce de cele mai multe ori ascendent, de la cile urinare, mai rar pe cale hematogen sau limfogen. Tulburrile de scurgere a urinei, mai ales n urma litiazei, au un rol important, dar i cateterismul practicat n condiii necorespunztoare. Boala este mai frecvent la femei, uretra scurt favoriznd infecia; dup 50 ani apariia frecvent a hipertrofiei de prostat modific raportul n favoarea brbailor. Sarcina, vrsta naintat, unele boli, n special diabetul predispun la infecie urinar. Se ntlnesc germeni puin patogeni, n general saprofii ai organismului, ca bacilul coli, bacilul piocianic, bacilul proteu, dar i stafilococi, enterococi, bacili Friendlander, de cele mai multe ori rezisteni la antibioticele uzuale.

Unul sau cei doi rinichi sunt interesai de un proces inflamator ducnd la constituirea de mici abcese, care n cazurile grave pot conflua producnd zone extinse de supuraie cu importante distrugeri ale parenchimului. Acestea pot fi vizibile pe suprafaa organului, care este uor mrit n volum i mai rou: apar ca formaiuni rotunde, uor ridicate, fluctuente, de culoare glbuie - verzuie, nconjurate de un lizereu congestiv. Capsula se ndeprteaz cu uurin, putnd prezenta zone de necroz. Abcesele se regsesc pe suprafaa de seciune, n special la nivelul corticalei. Mucoasa bazinetului apare congestionat sau chiar supurat. Confluena mai multor abcese pe suprafaa rinichiului realizeaz aspectul de carbuncul renal n timp ce extinderea supuraiei n esutul adipos perirenal poate duce la constituirea unui abces sau flegmon perirenal.

Microscopic, se observ o inflamaie supurat interstiial ducnd la constituirea de abcese. Supuraia intereseaz progresiv tubii renali, ai cror lumene se umplu cu puroi care formeaz cilindri granulocitari. Glomerulii sunt un timp respectai de procesul supurativ necrotic.

La diabetici, ca i la cei cu tulburri de curgere a urinei se poate ntlni, ca o complicaie a pielonefritei acute, papilita necrotic, necroza vrfului a uneia sau mai multor piramide din unul sau ambii rinichi. Apare pe suprafaa de seciune ca zone de culoare albicioas - glbuie, de form triunghiular cu vrful la calice, asemntoare infarctelor, fiind delimitate la periferie de o zon ngust congestiv - hemoragic. Microscopic, aspectul este acela al unui infarct, inflamaia supurat, cu tormboze vasculare, observndu-se numai la limita cu restul esutului renal. Cnd puroiul este abundent la nivelul bazinetului se poate acumula dilatnd cavitatea i producnd pionefroz.

n funcie de intensitatea i extensiunea procesului, pielonefrita acut prezint o simptomatologie variabil. Debuteaz cu dureri n unghiul costovertebral, febr, frison, fr sau cu interesarea funciei renale (hipertensiune, azotemie). Urina este bogat n microbi. Papilita necrotic nrutete mult prognosticul, putnd duce la moarte prin septicemie sau insuficien renal.

Pielonefrita cronic

Este, alturi de glomerulonefrita cronic, principala boal renal productoare de moarte. De cele mai multe ori este urmarea unei tulburri de scurgere a urinei care favorizeaz infecia microbian prelungit; este mai frecvent la femei. ntr-un numr redus de cazuri nu exist fenomene de staz urinar i nici infecie microbian; n astfel de cazuri se utilizeaz termenul de nefrit interstiial cronic, presupunndu-se uneori i alte cauze dect cele infecioase.

Boala produce o scleroz renal asemntoare celei ntlnite n glomerulonefrita cronic sau hipertensiunea arterial. n general, rinichii sunt mai mici i mai deformai dect n bolile amintite, atrofia lor este mai puin simetric. Microscopic, este evident procesul inflamator cronic interstiial, sub form de infiltrate limfohistiocitare, uneori lund amploarea unor adevrai foliculi limfatici, dar se ntlnesc i granulocite. Procesul inflamator este mai exprimat n apropierea calicelor, ca i procesul de fibroz. n infeciile cu bacili protei se ntlnesc noduli inflamatori bogai n histiocite cu caracter xantomatos (pielonefrit xantogranulomatoas).

n ce privete interesarea nefronului, sunt n special afectai tubii urinari, care sunt dilatai chistic i delimitai de un epiteliu turtit, atrofic; n tubi se gsete un material omogen care seamn cu coloidul tiroidian (tiroidizare) sau un exudat purulent. Constituirea unei scleroze importante duce la apariia hipertensiunii arteriale i pn la urm a insuficienei renale.

n nefritele interstiiale cronice, scleroza renal nu este urmarea unei inflamaii supurative aprut n legtur cu infecia cilor urinare, ci a unor infecii nesupuraive, cum sunt cele produse de unii streptococi, de bacili difterici, leptospire sau anaerobi. O infecie cu forme microbiene L este suspect atunci cnd nu pot fi pui n eviden ali factori inflamatori. Leziunile pot fi i urmarea unor reacii de hipersensibilitate fa de diferite medicamente (sulfamid, antibiotice), fenomen caracterizat microscopic prin important infiltraie cu eozinofile. Se ntrebuineaz termenul de nefrit prin abuz de analgezice pentru nefrita interstiial cronic complicat uneori cu necroz papilar care se ntlnete la cei ce iau mari cantiti de analgezice (aspirin, fenacetin).

Nefrita balcanic este o nefrit interstiial cronic care se poate complica cu necroz papilar. Se ntlnete pe malurile Dunrii la frontiera dintre Romnia, Iugoslavia i Bulgaria. Nu se cunoate cauza bolii, incriminndu-se diveri factori (ciuperci, rezidii industriale toxice din ap, microbi, predispoziie genetic).

Tuberculoza renal

Este de cele mai multe ori urmarea infectrii rinichiului pe cale hematogen de la un focar pulmonar, mai rar intestinal. Uneori apare n cadrul unei granulii, cnd ambii rinichi sunt interesai de prezena tuberculilor miliari care se extind de la vrful papilelor i de pe suprafaa mucoasei bazinetului. Mai des se ntlnete forma nodular i cavitar, cnd n rinichi apar noduli mai mari se cazeific i se excaveaz, dnd natere unor caverne. Cnd infecia nu se rspndete la alte organe, clinic fiind evidente numai leziunile renale, se vorbete de tuberculoz renal izolat. Confluena nodulilor poate duce la dimensiuni importante ale leziunilor permind s se vorbeasc de tuberculoame renale. Impregnarea zonelor cazeoase cu sruri de calciu le confer o culoare alb strlucitoare, aspectul de rinichi mastic.

Leziunile ncep de obicei la nivelul polului unui rinichi cuprinznd progresiv parenchimul i extinzndu-se i la cellalt organ. Interesarea papilelor duce la rspndirea infeciei la cile urinare, n special la vezic, ale crei leziuni sunt importante prin simptomatologia mai exprimat care atrage atenia asupra infeciei tuberculoase a aparatului urinar. Excavarea leziunilor cazeoase duce la apariia unei pionefroze tuberculoase, rinichiul transformndu-se ntr-o pung cu puroi albicios. Uneori eliminarea acestui material este urmat de fibroza rinichiului rmas i sterilizarea infeciei, fenomen numit autonefrectomie.

Tuberculoza renal este confirmat de izolarea bacililor tuberculoi din urin. n cazurile bilaterale grave se poate produce insuficien renal.

Bolile vaselor renale

Fa de leziunile vasculare care se ntlnesc constant ca un simptom al diferitelor boli renale, n special glomerulare, exist i boli n care leziunile vasculare reprezint cauza primar i principal a bolii renale. Aa se ntmpl n hipertensiune arterial, arterioscleroz renal, infarct renal i necroz cortical acut a rinichiului.

Rinichiul n hipertensiune arterial.

Hipertensiunea arterial afecteaz n mod predilect rinichii, producnd scleroza lor sau nefroscleroz. n funcie de caracterul benign sau malign al bolii care imprim aspecte ntructva diferite macroscopic i microscopic, se vorbete de nefroscleroz benign sau malign. Se reamintete faptul c leziunile din diferite boli renale constituie o cauz important a hipertensiunii arteriale secundare.

Nefroscleroza benign se ntlnete la majoritatea bolnavilor cu hipertensiune arterial, fiind frecvent dup vrsta de 50 ani, n special la brbai. Apare i la indivizi mai tineri care sufer de diferite boli (diabet, feocromocitom). Cnd este ntlnit la persoane care nu au suferit de hipertensiune evident, se presupune existena unor episoade hipertensive trectoare inaparente. Cnd nu este aparent la indivizi hipertensivi nseamn c evoluia scurt a bolii nu a ajuns s produc leziuni renale importante.

n decurs de ani de zile apare scleroza lent i simetric a rinichilor care scad n dimensiuni, ajungnd s cntreasc 110 - 130 g i capt o culoare mai palid, suprafaa fiind uor granulat. Se decapsuleaz cu dificultate i dup seciune cortical apare ngustat, limita dintre ea i medular fiind imprecis. La un examen atent pot fi observai pereii ngroai ai unor artere mici. Se ntlnesc i chisturi provenite din dilatarea unor nefroni cu traiect obstruat.

Microscopic se constat o important ngustare a lumenului arterelor mici, a arteriolelor i capilarelor pe seama unui proces de fibroz i hialinoz a pereilor (arterioloscleroz). Acest proces este urmarea unei ngrori sau dedublri a membranei bazale a intimei la nivelul creia se depune hialinul provenit din vase n urma creterii permeabilitii peretelui sub aciunea tensiunii crescute. Arterele aferente sunt interesate preferenial, n timp ce la nivelul capilarelor glomerulare se produce aceeai ngroare a membranei bazale cu depunere de hialin ducnd la hialinizarea progresiv a glomerulilor. Ischemia determinat de aceste modificri duce la atrofie tubular i scleroz lent dar progresiv a rinichilor. Nefroscleroza benign, prin evoluia sa lent, duce numai rareori la insuficien renal, bolnavii fiind mai degrab victimele unor accidente cerebrale sau cardiace.

Nefroscleroza malign se ntlnete la bolnavii cu hipertensiune malign, instalndu-se pe rinichi sntoi sau modificai deja de o nefroscleroz benign. Apare la indivizi mai tineri, n general sub 45 ani i are o evoluie rapid.

n formele aprute pe rinichi sntoi, modificrile macroscopice sunt destul de discrete. Rinichii apar uor mrii n volum, cu un aspect pestri datorit prezenei pe suprafaa lor a unor mici focare hemoragice, care pot ns lipsi. Evoluia rapid a bolii mpiedic constituirea sclerozei i a atrofiei renale avansate. n schimb exist leziuni microscopice caracteristice sub forma ngrorii peretelui arterelor mici i arteriolelor pe seama proliferrii fibrelor musculare i a esutului conjunctiv din medie, ceea ce le confer un aspect de bulb de ceap. Se observ i fenomene de necroz fibrinoid a peretelui arterial, cu reacie inflamatoare, tromboze sau chiar ruperea peretelui i hemoragii. Interesarea capilarelor glomerulare de ctre procesul de necroz fibrinoid duce la nceput de atrofie tubular i scleroz interstiial. n fenomenele de hipertensiune malign aprute pe fondul unei hipertensiuni benigne, se regsesc ambele categorii de leziuni arteriale. Evoluia rapid a leziunilor duce de obicei n cteva luni la apariia insuficienei renale.

Rinichiul arteriosclerotic

Arterele renale reprezint una din localizrile predilecte ale ateromatozei. Leziunile ramurilor principale ale acestor artere produc tulburri ischemice i scleroza atrofic consecutiv a rinichilor. Cnd este interesat i artera renal principal se produce scleroza simetric a ntregului rinichi care seamn cu cea din nefroscleroz fr s fie att de avansat. Cnd sunt interesate numai ramuri arteriale se produc zone circumscrise de atrofie, corespunznd teritoriului irigat de aceste ramuri, care apar ca depresiuni limitate pe suprafaa rinichiului, la nivelul crora capsula ngroat este aderent de corticala mult subiat. Pentru arterioscleroz este caracteristic aspectul brzdat al rinichiului.

Microscopic, poriunea atrofiat se caracterizeaz prin fibroza glomerulului, cu atrofia chistic a tubilor renali i hiperplazia esutului conjunctiv interstiial n care se pot ntlni mici infiltrate inflamatoare. Tromboza unor ramuri arteriale interesate de ateromatoz poate duce la infarct. Scond din funcie numai anumite zone din rinichi, arteroscleroza ntlnit la oameni n vrst nu duce, n lipsa altor leziuni, la insuficien renal.

Infarctul renal

Rinichiul este un sediu favorit al infarctelor, fiind un organ cu circulaie de tip terminal. De cele mai multe ori infarctul este urmarea unei embolii plecate din inima stng (tromboz atrial sau ventricular, endocardit infecioas), de la nivelul unei tromboze ateromatoase aortice, mai rar din inima dreapt prin intermediul unei comunicri anormale. Tromboza arterelor mici renale este o cauz mai rar. Se produce un infarct anemic, de culoare alb, de form triunghiular, cu vrful spre hil i baza la suprafaa organului, delimitat de zona congestiv - hemoragic caracteristic. Se vindec prin fibroz, producnd cicatrici retractile pe suprafaa organului, care nu totdeauna pot fi difereniate de urmrile arteriosclerozei. Prezena unor astfel de cicatrici multiple denot embolii repetate. Uneori, un infarct masiv unilateral poate produce prin ischemie reflex n partea opus instalarea unei insuficiene renale acute (rinichi Goldblatt).

Necroza cortical difuz

Este o tulburare grav i rar a circulaiei renale ducnd la insuficien renal acut. Se ntlnete n mai multe condiii care produc ischemia organului, cum sunt ocul, complicaiile naterii (eclampsie, dezlipire prematur a placentei), arsuri, intoxicaii, infecii grave, purpur trombic trombocitopenic, care toate sunt n legtur cu producerea unei microtromboze vasculare generalizate. Se discut mult i ipoteza lui Trueta c n stri de oc prin deschiderea unor anastomoze vasculare arteriovenoase la limita dintre medular i cortical cea mai mare parte a corticalei este exclus din circulaia sngelui.

Pe suprafaa rinichiului apar zone ntinse palide, avnd un contur policiclic i fiind delimitate, asemeni infarctului, de bariere nguste congestive-hemoragice. Pe seciune, aceste zone de necroz ischemic se limiteaz destul de net la cortical. Microscopic se observ aspectul timpuriu al infarctului renal, fr s se ajung la constituirea leziunilor avansate, ntruct aceast tulburare de circulaie de multe ori este incompatibil cu o supravieuire mai ndelungat. La limita cu esuturile indemne se observ congestie i hemoragii, cu numeroase tromboze i important infiltraie leucocitar.

Bilateralitatea i extensiunea leziunilor duce de cele mai multe ori la moarte prin insuficien renal acut. n ultimul timp s-au obinut unele rezultate printr-un tratament prudent anticoagulant, ceea ce subliniaz importana microtrombozei vasculare n apariia acestei tulburri de circulaie.

Tumorile renale

Tumori benigne

Adenomul renal, numit i cortical datorit localizrii sale predilecte se prezint sub forma de noduli rotunzi, bine delimitai, de culoare glbui-cenuie, unici sau multipli, n general sub 2 cm diametru.

Microscopic prezint o structur solid sau chistic papilifer fr s existe atipii. Cnd celulele prezint vacoule lipidice seamn cu carcinomul renal. Aceste cazuri cu dimensiuni mai mari de 3cm se consider susceptibile de a fi de natur malign i a produce metastaze i trebuie tratate n acest sens.

Se mai ntlnesc fibroame, hamartoame, angiomiolipoame fr importan practic deosebit.

Tumori maligne

Carcinomul cu celule renale numit nc nefrocorcinom sau tumoarea Gravitz constituie 85-90% din cancerele renale ale adultului. Apare dup 50 de ani, mai frecvent la brbai n special la fumtori. Are un aspect macroscopic caracteristic, aparnd de obicei la polul superior al rinichiului sub forma unui nodul rotund de culoare galben (tumoare de sulf) care crete progresiv comprimnd esutul renal nconjurtor. Aparent tumoarea este nconjurat de o capsul conjunctiv. Mai rar poate fi multiplu i bilateral. Pe fondul galben al tumorii apar striaii ruginii de hemoragie i cenuii de necroz, conferindu-i uneori un aspect chistic. Invadeaza hilul renal i vasele respective: s-au descris cazuri n care proliferarea tumoral s-a extins prin vena renal i vena cav inferioar n atriul drept sub forma unui tromb neoplazic.

Microscopic, forma caracteristic const din placarde de celule clare (carcinoame cu celule clare) cu citoplasma vacuolar ncarcat cu grsimi i glicogen, cu nuclei mici, rotunzi, fr atipii imprimate. Asemnarea acestor celule cu cele din stratul fasciculat al corticosuprarenalei a sugerat o posibil origine de aceast natur i numele de hipernefrom. Ulterior s-a demonstrat n mod cert originea tumorii din epiteliul tubilor renali; 70% din cazuri mbrac aceast form. Mai rar se intlnesc i forme papilare, constituite din celule clare sau granulate (carcinom cu celule granulate) sau sarcomatoide, formate din grmezi de celule atipice, de multe ori gigante, multinucleate, cu mitoze atipice. n funcie de atipii se recunosc 4 grade microscopice de malignitate care condiioneaz comportarea; cele mai multe tumori mbrac gradul I sau II. Tumoarea are o evoluie capricioas. Uneori metastazeaz trziu, mai des prezena metastazelor este primul simptom al bolii. Sediile preferate sunt plmnii, vasele, nodulii limfatici, ficatul, glandele suprarenale, creierul dar i cellalt rinichi. Nici un organ nu este cruat, inclusiv ochiul sau hipofiza. Originea metastazelor se recunoate dup caracterul clar al celulelor. Uneori diseminri metastatice extinse sunt urmate de perioade ndelungate de aparent stagnare. Unele recidive s-au produs dup 20 de ani. Exist i cazuri care s-au vindecat spontan sau n urma unui tratament paleativ, sugernd antigenicitatea tumorii i importana unei reacii imune.

Produce multiple manifestri paraneoplazice, policitemie, hipercalcemie, hipertensiune, sindrom Cushing, reacie leucemoid, amiloidoz. Supravieuirea la 5 ani este n jur de 45%; n cazurile operate nainte de metastaz de 70%.

Nefroblastomul sau tumoarea Wilms este tumoarea malign a rinichiului caracteristic copiilor ntre doi i cinci ani. Dup limfom i neuroblastom este cea mai frecvent tumoare malign a copiilor . Apare mai frecvent la purttorii unor malformaii complexe cum e sindromul WAGR (tumoare Wilms, aniridie, malformaii genitale, retardare mintal), sindromul Denys-Drash (disgenezia gonadelor, nefropatie) sau sindromul Beckwiter-Wiedemann (hipertrofia general a organelor cu displazie renal i suprarenal). n alte cazuri, apariia tumorii este precedat de nefroblastomatoz, prezena de focare multiple de esut renal imatur.

Apare ca o mas crnoas, voluminoas, putnd produce dispariia rinichiului i proeminena abdomenului. n 10% din cazuri este bilateral. Microscopic se recunosc diferite esuturi mezodermice dar i diferite faze din formarea rinichiului esut conjunctiv mucos, adipos, fibre musculare netede sau striate, uneori cartilaginos i osos, dar i elemente epiteliale sub forma de caricaturi de glomeruli i tubi. Structura microscopic o amintete pe cea a tumorilor mezodermice mixte ntlnite pe tractul genital al femeilor. Tumoarea, numit i carcinosarcom renal metastazeaz timpuriu, n primul rnd n plmni, apoi n ficat, oase i creier ceea ce-i confer deosebit gravitate. n ultimul timp, ns, prin aplicarea unui tratament combinat chirurgical, radiologic i medicamentos s-au obinut remisiuni indelungate i chiar vindecri.

Sarcoamele renale (fibrosarcom, liposarcom, leiomiosarcoame) sunt tumori rare ale cror diagnostic nu trebuie stabilit nainte de excluderea prin examinri imunohistochimice a formelor sarcomatoase de carcinom sau a nefroblastomului.

6. Malformaiile aparatului urinar

Malformaiile aparatului urinar, n special ale rinichilor sunt responsabile de 20% din cazurile de insuficien renal cronic la copii i de 10% din astfel de cazuri la aduli.

Agenezia bilateral a rinichilor este incompatibil cu viaa. Agenezia unilateral, dei rar se ntlnete n practica medical; rinichiul unic este hipertrofiat. Existena acestei malformaii trebuie totdeauna exclus nainte de a se proceda la ndeprtarea chirurgical a unui rinichi. Hipoplazia, dezvoltarea structural insuficient a unui sau a ambilor rinichi preteaz la complicaii infecioase i litiazice. Cnd este unilateral, cellalt rinichi este de obicei hipertrofiat. Cnd acest fenomen lipsete, probabil c este vorba mai degrab de o atrofie i nu o hipoplazie.

Ectopia renal se produce prin alunecarea rinichilor spre pelvis sau n pelvis, unde pot fi confundai cu o tumoare. Rinichiul ectopic este de dimensiuni normale sau hipoplazic. Poziia anormal poate duce la tulburri n scurgerea urinei cu tendin la hidronefroz i infecii.

Rinichiul n potcoav const n fuziunea celor doi rinichi la nivelul polului superior sau inferior, ultima eventualitate fiind mai frecvent. Malformaia predispune la o inciden ceva mai crescut a calculilor.Boala chistic a rinichiului include un grup complex i heterogen de leziuni caracterizat prin formarea n rinichi de chisturi multiple putnd duce la insuficiena organului.

Displazia chistic renal este o malformaie constnd n persistena n rinichi de structuri anormale, esut mezenchimatos, i tubi renali nedifereniati, esut cartilaginos, dispoziie lobar anormal, asociat cu malformaii ale cilor urinare. Nu are caracter familial. Este uni- sau bilateral. Cnd este unilateral permite supravieuirea, formele bilaterale duc la insuficien renal.

Rinichiul polichistic este o boal cu caracter erdeditar cu transmitere recesiv care poate duce la tranformarea chistic a ambilor rinichi i la insuficien renal. ntr-o treime a cazurilor malformaia se manifest nc din copilrie, uneori chiar din viaa intrauterin, ducnd n scurt timp la moarte. Ambii rinichi, mrii n volum cu suprafaa neted prezint pe seciuni numeroase chisturi care intereseaz att corticala ct i medulara care le confer un aspect spongios. De cele mai multe ori este asociat cu leziuni polichistice hepatice, uneori numai cu o form congenital de fibroz hepatic.

Fa de acest rinichi polichistic infantil, rinichiul polichistic de tip adult, de asemenea erditar dar cu transmitere dominant este mai frecvent, ntlnindu-se un caz la 1000 de pesoane i constituie 10% din cazurile ce necesit transplant renal. Defectele structurale se manifest uneori dup 20-30 de ani, ducnd la apariia n ambii rinichi, mai rar ntr-un singur organ, a multiple chisturi rotunde cu diametrul n jur de 1 cm care fac ca rinichiul, dei i menine forma, s semene cu un strugure (coninutul chisturilor de multe ori cu caracter hemoragic i confer aspectul unui strugure negru pe cale de coacere). Un timp parenchimul renal indemn se hipertrofiaz corespunztor dar curnd aceast reacie este depait i cnd leziunea este bilateral apare insuficiena renal.

Cnd boala se manifest prin compresiune dureri i hematurie se vorbete de forma chirurgical spre deosebire de cea medical care se manifest prin hipertensiune arterial i insuficien renal.

Chisturile renale sunt asociate de multe ori cu chisturi multiple hepatice dar i pancreatice sau pulmonare i mai rar cu anevrismele congenitale ale arterelor cerebrale. Diagnosticul formelor bilaterale impun transplantul renal.

Fa de aceste forme frecvente de rinchi polichistic. mai rar se ntlnesc alte malformaii chistice cum sunt rinichiul spongios medular, boala adulilor cu chisturi multiple nodulare, nefroftizia anemic n care chisturile medulare sunt asociate cu o important fibroz interstiial. Se pot ntlni i chisturi congenitale unice sau multiple sub form de caviti rotunde cu diametrul de 2-5 cm, excepional 10cm, de obicei cu localizare cortical i proeminnd la suprafaa organului. Chisturile multiple se pot ntlni i la bolnavi care au fost supui mult timp dializei pentru insuficien renal (boal chistic de dializ) sau la cei prezentnd malformaia numit scleroz tuberoas cerebral.

Malformaiile cilor urinare. Malformaiile cilor urinare constau din dedublri ale bazinetului i ureterului uni - sau bilaterale. De multe ori dedublarea ureteral nu merge pn la vezic, ultima poriune fiind comun i ureterul realiznd o figur n Y. Se ntlnesc i artere renale supranumerare, dintre care unele ncrucind anterior ureterul; pot predispune la hidronefroz. Prezena de valve anormale, stenoze sau diverticuli pe traiectul ureterelor nc pot produce tulburri n scurgerea urinei i predispune la hidroureter i hidronefroz.

Vezica urinar poate fi de asemenea interesat de anomalii cum sunt diverticulii, deficiene ale stratului muscular (diverticulii pot fi i dobndii cnd exist obstacole n scurgerea urinei). Extrofia vezicii este fisura larg a peretelui anterior prin care cavitatea comunic cu exteriorul la nivelul unui defect concomitent al simfizei pubiene i al peretelui abdominal; dac nu se corecteaz chirurgical predispune la grave complicaii infecioase. Rareori persistena uracei formeaz un traiect anormal de la vezic spre ombilic, susceptibil unor complicaii infecioase. Foarte rar vezica poate lipsi sau s fie hipoplazic, s prezinte fistule congenitale vezicovaginale sau s fie strangulat n form de ceasornic de nisip.

B Bolile cilor urinare

1.Litiaza urinar.

Litiaza urinar, prezena de calculi pe cile urinare, este o boal destul de frecvent, interesnd pn la 1:1000 din populaie. Survine mai des dup 30 ani, fiind mai frecvent la brbai. Exist o anumit predispoziie familial.

Ca i n cazul litiazei biliare, apariia bolii este favorizat de modificarea compoziiei urinei cu creterea excesiv a concentraiei anumitor substane, de obstacole n scurgerea urinei i de inflamaii ale cilor urinare. Creterea excesiv a concentraiei de sruri se produce n stri de deshidratare n care volumul urinei este mult diminuat (la soldaii care au luptat n regiunile tropicale, litiaza renal a bntuit sub form de mici epidemii). Acelai fenomen poate fi urmarea excreiei crescute a diferitelor substane, cum sunt srurile de calciu n boli caracterizate prin resorbie osoas (hiperparatiroidism, metastaze canceroase osoase, mielom multiplu, sindrom Fanconi, imobilizare prelungit, osteoparoz), uraii la cei suferind de gut, dar i n tumori maligne i leucemii, oxalaii la cei care consum un regim vegetarian exagerat. Este important i modificarea pH urinar, devierea alcalin favoriznd precipitarea srurilor de calciu i a fosfailor amoniaco - magnezieni, devierea acid a urailor i cistinei.

Inflamaia favorizeaz precipitarea srurilor prin modificri de pH, ca i prin prezena n exudat a substanelor mucoproteice i a celulelor epiteliale descuamate care constituie suportul pentru precipitarea srurilor. Staza permite reabsoria parial a apei, concentrarea i precipitarea srurilor.

Calculii de urai sunt mai mici, de culoare crmizie, calculii de oxalai sunt de culoare cenuie, cu suprafaa granulat muriform, foarte duri. Fosfaii de calciu, cu aspect de cret, muleaz de multe ori forma bazinetului i calicelor avnd un aspect coraliform. Calculii de cistin i xantin sunt mici i glbui. Calculii de urai se prezint de multe ori ca o pulbere crmizie formnd nisipul urinar.

n majoritatea cazurilor unilaterali, calculii se formeaz n special n bazinet i calice, rar n vezic. Pot leza mucoasa n special a bazinetului i ureterelor, producnd contracia spastic a musculaturii i crize dureroase (colice renale). Se poate produce de asemenea obstrucia ureterului, cu acumularea urinei i apariia hidronefrozei. Prezena lor predispune la infecii ale cilor urinare.

Hidronefroza este dilatarea bazinetului i a calicelor pe seama atrofiei parenchimului renal n urma acumulrii urinei a crei scurgere este mpiedicat de obstacole aprute pe cile urinare.

n funcie de momentul apariiei, exist forme congenitale i dobndite. Forma congenital este urmarea prezenei unor valve anormale pe traiectul ureterului sau uretrei, a unor artere renale aberante care ncrucieaz i comprim ureterul, a unor torsiuni congenitale ale acestui canal, ca i a unor stenoze congenitale ale jonciunii pieloureterale sau ale uretrei posterioare. Forma dobndit este de cele mai multe ori urmarea unei hipertrofii sau tumori de prostat, a litiazei renale, a stricturilor uretrale inflamatoare, a unor compresiuni exterioare pe cile urinare prin procese inflamatoare i tumorale sau de ctre uterul gravid. La nceput se produce dilatarea bazinetului i a calicelor care duce la atrofia progresiv a rinichiului i transformarea lui ntr-o pung cu urin delimitat de un perete subire de parenchim pe cale de fibroz. Interesarea concomitent a ureterului constituie hidroureterul. Microscopic, n rinichi se observ dilatarea i atrofia tubilor cu fibroz interstiial. Glomerulii persist un timp, dup care se atrofiaz i se hialinizeaz, rinichiul respectiv fiind scos din funcie.

De multe ori colecia de urin se suprainfecteaz i se transform n puroi, aprnd pionefroza i pioureterul. n aceste cazuri distrugerea parenchimului renal este mai rapid i, cnd tratamentul medical este ineficace, apare necesitatea ndeprtrii rinichiului care a devenit o periculoas surs de infecie. Rinichiul contralateral prezint de multe ori un proces de hipertrofie compensatoare.

2. Infamaii ale cilor urinare

Ureterita

Ureteritele acute se produc n legtur cu inflamaii vezicale sau ale bazinetului i rinichiului. Infecia vine pe calea urinei, fiind cauzat de aceeai germeni i n aceleai condiii discutate n legtur cu pielonefrita. Rar se produc infecii pe cale limfogen sau hematogen. Simptomatologia suferinei ureterale este discret, spre deosebire de simptomatologia mai exprimat a pielonefritei i mai ales a cistitei. Inflamaia mbrac forme congestiv - ulcerate sau supurate.

Ureteritele cronice sunt urmarea unor ureterite acute repetate. mbrac o form granular sau folicular cnd pe suprafaa mucoasei se observ mici granulaii, expresie a unor noduli de inflamaie cronic. Exist i forme ulcerate, uneori ulceraiile avnd tendin la extensie (ureterit gangrenoas ulcerativ). n unele cazuri, de cele mai multe ori asociate cu pielonefrit cronic, inflamaia determin apariia pe suprafaa mucoasei a numeroase mici chisturi (ureterit chistic). Modificarea este urmarea inclavrii n esutul conjunctiv a unor mici fragmente epiteliale care ulterior se transform chistic.

n tuberculoza renal, mucoasa ureterului este de cele mai multe ori interesat de leziuni foliculare tuberculoase (ureterit tuberculoas); suferinele produse de aceste leziuni sunt ns complet mascate de simptomatologia renal.

Inflamaiile cronice ale ureterului pot duce la apariia de stricturi sau formarea de diverticuli.

Cistita

Este cea mai frecvent boal a vezicii urinare. Survine de cele mai multe ori n urma infeciei microbiene, n ciuda unei importante rezistene a mucoasei. n mod normal mucoasa vezical, ca i urina, sunt sterile, dei uretra este infectat. Acest lucru pare s se datoreze splrii continue a cavitii de ctre fluxul urinar dar i unor fenomene speciale de rezisten bazate pe fagocitoz, producerea local de IgA i posibil, ali factori. nsmnarea cu microbi a vezicii normale la om i la animale este de obicei lipsit de urmri patologice. Pot surveni ns o serie de mprejurri care favorizeaz infecia, cum sunt tulburri n scurgerea urinei, determinate n special de stenozele uretrale, leziuni ale vezicii (calculi, diverticuli, fistule, extrofie, tumori, tulburri de inervaie), alte infecii ale cilor urinare (pielonefrite, uretrite). Infecia este favorizat i de cateterisme vezicale repetate, de excese sexuale, de sarcin i de unele boli debilitante (n special diabet). Frigul are un incontestabil rol favorizant.

Pn la 50 ani cistita este mult mai frecvent la femei datorit particularitilor anatomice (uretr scurt), efectului debilitant al raporturilor sexuale prea frecvente (cistita femeilor cstorite recent) i sarcinei. Dup aceast vrst, brbaii trec pe primul loc al frecvenei infeciilor vezicale, graie apariiei hiperplaziei nodulare de prostat care devine din ce n ce mai frecvent.

n etiologia acestor infecii se pun n eviden de multe ori, ca i n etiologia infeciilor urinare n general, germeni saprofii ai organismului dar cu potenial patogen, bacili coli, bacili protei, bacili piocianici, caracterizai prin producerea de infecii persistente i rezistente la tratamentul cu antibiotice obinuite. Se ntlnesc enterococi, bacili Friedlander, streptococi, stafilococi, ca i ciuperci sau chiar parazii (Trichomonas, Schistosoma). Dac de cele mai multe ori cistita prezint punctul de plecare al infeciei pentru restul cilor urinare i rinichi, exist i situaia invers cnd infecia poate descinde de la un proces pielonefritic. Infeciile pot veni i pe cale limfogen de la organele din jur (uter i anexe, rect), mai rar pe cale hematogen.

Cistitele acute se prezint sub mai multe forme. Cea mai simpl, congestiv, const n hiperemia i edemul mucoasei, cu senzaia de arsur i tulburri de miciune. Pe msur ce procesul inflamator progreseaz, mucoasa congestionat devine friabil i se produc mici ulceraii i hemoragii, aprnd forma hemoragic, des ntlnit la bolnavii cu retenie acut de urin n urma hiperplaziei de prostat i caracterizat prin hematurie macroscopic. Cnd ulceraiile devin extinse i predomin tabloul macroscopic se constituie o cistit ulceroas. Depunerea de false membrane de fibrin pe suprafaa ulcerat a mucoasei vezicale produce aspectul de cistit fibrinoas sau difteroid. Exist i cistite supurate cnd exudatul este purulent i cistite gangrenoase cnd mucoasa vezical este interesat de un proces extins de necroz care ptrunde n profunzime, existnd pericolul unei perforaii a peretelui, cu formare de abcese perivezicale i chiar peritonit.

Cistitele cronice sunt urmarea unor cistite acute repetate sau incomplet vindecate. Persistena infeciei duce la ngroarea mucoasei cu apariia aspectelor ntlnite n formele cronice de ureterite, cistite granulare sau chistice.

Se ntlnesc ns i forme speciale de cistit cronic. Astfel, precipitarea srurilor, n special a fosfailor, poate ncrusta mucoasa ngroat ducnd la apariia de plci albicioase rigide, de consisten de coaj de ou (cistit incrustat). Alteori, edemul pronunat din stratul conjunctiv la mucoasei duce la formarea unor bule voluminoase subepiteliale care apar pe suprafaa mucoasei ca nite ciorchine de struguri (cistit buloas). Cnd corionul mucoasei este foarte ngroat se vorbete de cistit interstiial; pe suprafaa mucoasei ngroate apar ulceraii, ulcerele lui Hunner, care prezint particularitatea c respect suprafaa trigonului vezical.

Malacoplachia sau cistita cu plci moi este o form de cistit cronic n care pe suprafaa mucoasei vezicale inflamate apar formaiuni polipoide turtite, de consisten moale, de culoare galben - cenuie. Microscopic sunt formate din grmezi de histiocite hipertrofiate, printre care exist limfocite, plasmocite i celule gigante multinucleate. n citoplasma histiocitelor i a celulelor gigante se observ corpusculi rotunzi cu structur lamelar concentric, corpusculii lui Michaelis - Gutmann, amintind corpusculii Schaumann din sarcoidoz, fr ca legtura acestei forme de cistit cu sarcoidoza s poat fi demonstrat. Cistita de iradiere se ntlnete din ce n ce mai des n urma aplicrii frecvente a radioterapiei n tratamentul tumorilor, n special de col uterin. mbrac succesiv o form congestiv, hemoragic, ulcerativ, putnd duce la apariia de fistule vezicovaginale.

Cistite specifice se ntlnesc sub forma cistitei tuberculoase, de cele mai multe ori complicaie a unei tuberculoze renale asupra creia atrage atenia prin simptomatologia mult mai zgomotoas (disurie). Pe suprafaa ntregii mucoase vezicale, la nceput pe trigon, se observ foliculi tuberculoi albicioi ducnd la constituirea de ulceraii de form neregulat, cu margini subminate, cu fond cazeos. Leziunile vezicale sifilitice sunt rare. La bolnavii debilitai pot fi observate cistite micotice, n special cu candida, mucoasa acoperindu-se cu depozite albicioase, smntnoase. n rile tropicale o cauz frecvent a cistitei este infestaia cu Schistosoma, important pentru probabila aciune carcinogen pe care o exercit inflamaia generat de acest parazit.

Uretritele

Uretritele acute pot apare n diferite condiii, cum sunt traumatismele, cateterismul, calculii, raporturile sexuale excesive, masturbaie, ca i n alte infecii cu anumii germeni (stafilococi, streptococi, bacili coli, gonococi, chlamidii). Produc inflamaii de tip congestiv - cataral sau purulent. O meniune special merit uretrita gonococic sau blenoragia, manifestarea caracteristic a infeciei gonococice la brbai i una din cele 4 boli venerice clasice. Se prezint ca o uretrit purulent, frotiurile executate din puroiul albicios, lptos, coninnd numeroi diplococi n boab de cafea Gram - negativi cu dispoziie intracelular. Intereseaz cu predilecie uretra anterioar, dar se poate extinde la ntreaga uretr, apoi la veziculele seminale, prostat, canale deferente i epididim. Cazurile incorect tratate pot trece n cronicitate, cnd exudatul foarte redus se poate limita la o pictur seroas sau seropurulent prezent dimineaa pe meatul urinar (pictur matinal). n aceste cazuri microbul se pune n eviden n frotiuri cu dificultate. Excepional, infecia gonococic poate produce septicemii sau septicopiemii (se citeaz endocardite ulcerovegetante gonococice).

n blenoragia cu incluzii infecia cu o chlamidie nrudit cu agentul etiologic al limfogranulomului venerian sau trahomului, produce o uretrit cataral, n celulele exudatului punndu-se n eviden incluzii citoplasmatice. Transmiterea infeciei prin apa bazinelor de not poate determina inflamaia conjunctival asemntoare, conjunctivita cu incluzii. Sub numele de sindrom Reiter, constnd din uretrit, conjunctivit i artrit se desemneaz o afeciune benign, uneori recidivant, aprut probabil n legtur cu infecia cu astfel de germeni.

3. Tumori ale cilor urinare

Tumorile cilor urinare prezint o manifestare particular a fenomenului de neoplazie. Ele au n marea majoritate a cazurilor o comportare malign fiind carcinoame cu celule tranziionale i intereseaz preferenial vezica urinar dar i alte segmente ale cilor urinare: 5-10% din tumorile rinichilor sunt carcinoame plecate din bazinet. Uneori pot fi multiple. Unele din tumorile pelviene sunt asociate cu tumori vezicale sugernd o predispoziie pentru leziuni maligne a ntregului uroteliu. Aceast predispoziie este fie de natur genetic, n special mutaii ale genei supresoare p53, fie urmarea expunerii la anumite substane n special colorani industriali, componeni ai fumului de igar, infestaia cu shistosoma, utilizarea ndelungat a analgezicelor dar i a ciclofosfamidei. Se presupune i o aciune favorizant a consumului de cafea, zaharin, ciclamat i alcool. Asemenea carcinomului bronhopulmonar, carcinomul vezical este mai frecvent la brbai dect la femei (3:1) constituind la primul sex 9% din leziunile maligne n contrast cu 4% la femei. Este mai frecvent n rile industrializate. Peste 80% din cazuri se ntlnesc la persoane trecute de 50 de ani.

Tumoarea se prezint ca leziuni unice sau multiple, papilare sau turtite, interesnd orice zon a mucoasei dar prezentnd predilecie pentru suprafaa trigonului sau regiunea din jurul orificiilor ureterale, frecvent ulcerate. Microscopic n jur de 90% din carcinoame sunt forme cu celule tranziionale, papilare sau turtite, neinvazive sau invazive. Evoluia clinic este determinat de gradul de difereniere. Tumorile de gradul I sunt bine difereniate, asemnatoare uroteliului normal, prezentnd numai rare atipii i mitoze. Caracterul malign al leziunii este exprimat de un numr mai mare de 6 straturi de celule. n tumorile de gradul II se mai recunoate caracterul tranziional al celulelor, dar numrul straturilor este mai mare de zece, mitozele sunt mai numeroase, polaritatea celulelor pierdut, exist variaii de dimensiuni i colorabilitate nucleocitoplasmatice, uneori tendina de metaplazie pavimentoas. Toate aceste caractere sunt mult mai exprimate n tumorile de gradul III, cu pierderea stratificrii i apariia, uneori, de celule monstruoase; se pot ntlni focare de metaplazie pavimentoas i glandular.

Aproximativ jumtate din aceste carcinoame sunt forme agresive, puin difereniate. Formele de gradul I sunt aproape ntotdeauna papilare, cele de gradul II predominant de tip papilar. n ce privete tumorile de gradul III dac unele din ele ii mai menin caracterul papilar, majoritatea lor repezint ngrori plate ale mucoasei, de multe ori ulcerate. Concomitent, n alte zone ale mucoasei se observ modificri displazice sau chiar aspecte de carcinom intraepitelial. Acesta se recunoate prin ngroarea circumscris a uroteliului cu prezena de atipii mergnd pn la cele de gradul III, cu meninerea intact a membranei bazale. Astfel de leziuni pot fi observate n 5-10% din bolnavi, n lipsa unui carcinom invaziv n alte zone ale mucoasei.

Mai rar se intlnesc carcinoame spinocelulare mai mult sau mai puin difereniate, adenocarcinoame dintre care formele cu celule n inel cu pecete sunt foarte agresive, dup cum i forme nedifereniate.

n ce privete evoluia, ea este n cea mai mare parte determinat de extensia tumorii n momentul diagnosticului. n acest sens se utilizeaz stadializarea lui Marshall, n conformitate cu care carcinoamele vezicale se clasific n forme neinvazive (O), sau invazive cu interesarea corionului (A), a musculaturii superficiale (B1) sau profunde (B2) a capsulei i esuturilor perivezicale (C) sau cu metastaze, n nodulii limfatici regionali (D1) sau alte organe (D2). Este important diagnosticul ntr-un stadiu ct mai timpuriu. S-au obinut bune rezultate prin examenul citologic al sedimentului urinar; eficient n carcinoamele tranziionale de gradul II sau III, inclusiv n forme intraepiteliale, ca i n cele spinocelulare, acest examen este mai puin concludent n tumorile de gradul I n care atipiile sunt discrete.

Pe lnga tumori mezonchimatoase benigne cum sunt leiomioamele, pe cile urinare se ntlnesc rar tumori sarcomatoase sau tumori embrionare maligne, (tumori mezodermice mixte). La copii s-au observat rabdomiosarcoame embrionare. Vezica poate fi sediul unor metastaze plecate din vecintate (uter, rect, prostat) sau de la o tumoare sacral sau a altui segment al cailor urinare, nsamnarea putndu-se face n aceste cazuri prin urin. S-au observat i metastaze hematogene plecate din cancere gastrice, bronho-pulmonare sau mamare.

Tumorile uretrei sunt rare, aparnd sub forma de papiloame i carcinoame epidermoide. O leziune caracteristic este carcinomul uretral care apare ca o mic excrescen roie de multe ori hemoragic pe meatul uretral al uretrei feminine. Microscopic const dintr-o proliferare vascular asociat cu fenomene inflamatoare, acoperit de o mucoas intact sau ulcerat. Excizia chirurgical este constant curativ.

c.Organele genitale feminine

1.Malformaii

Foarte rar se ntlnesc agenezii ale organelor genitale feminine sau lipsa complet sau parial de permeabilitate a tractului genital (ginatrezie). Mai frecvent, lipsa de resorbie a septului rezultat din fuziunea celor dou canale Muller duce la mprirea orificiului vulvar, a vaginului sau chiar a cavitii uterine n dou compartimente (cnd orificiul extern al canalului cervical este dublu se vorbete de biforie). Lipsa de fuziune la nivelul uterului poate duce la apariia unui uter dublu pe toat ntinderea sa (uter didelf) sau numai la nivelu