1

INIMA ŞI VASELE

Cum circulă sângeleSistemul limfaticProbe de diagnostic în cardiogogieBolile de inimă

Bolile arterelor coronareAteromatoza Prevenirea bolilor de inimăAngina pectoralăInfarctul de miocard

Tulburări de ritm cardiac Sincopa cardiacă Stopul cardiac

Insuficienţa cardiacăEdemul pulmonar acutCardiomiopatiileCordul pulmonarBoli ale valvelor inimii

Insuficienţa aortică Stenoza aorticăInsuficienţa mitrală Stenoza mitralăProlapsul de valvă mitrală

PericarditaEndocardita infecţioasă

Hipertensiunea arterială Hipotensiunea arterialăŞocul cardiogenBoli ale arterelor şi venelor

Anevrismul de aortă Embolia arterialăBoli ale arterelor extremităţilorBoala RaynaudTromboza venelor profundeVariceleFlebita

Pentru a înţelege mai bine bolile inimii şi a vaselor, vă propun să vă familiarizaţi cu structura lor şi felul cum funcţionează.

Alcătuirea inimii

2

Inima este o pompă de mărimea pumnului, al cărei muşchi (miocardul) este puternic şi rezistent. Are patru camere: 2 atrii (drept şi stâng) şi 2 ventricule (drept şi stâng).

Fig. Fluxul sângelui în inimă și vasele mari.

Partea dreaptă a inimii primeşte sânge de la venele mari din corp, scăzut în oxigen (O 2) şi bogat în bioxid de carbon (CO2).

Atriul drept este prima cameră care primeşte sângele. Această cameră se relaxează pentru a se umple cu sângele venit din corp. Sângele intră în a doua cameră numită ventricolul drept. Aceasta este unul din cele două pompe ale inimii; el pompează sângele în plămâni. Plămânii încarcă sângele cu oxigen şi elimină prin expiraţie bioxidul de carbon.

Partea stângă a inimii primeşte sânge de la plămâni, bogat în oxigen. Sângele se înapoiază la inimă prin venele pulmonare şi ajunge în atriul stâng. De aici sângele curge în ventricolul stâng, ceea mai puternică pompă a inimii, care pompează sângele în restul corpului. Sângele iese din inimă prin aortă, principala arteră care alimenteză cu sânge întregul corp.

Contracţia inimii se numeşte sistolă iar relaxarea ei, diastolă.

3

Fig. Inima în faza de contracţie (sistolă) şi de relaxare (diastolă).

Ai grijă de inima ta. De-a lungul vieții tale inima va bate cam de 2,5 miliarde ori. Contracţiile ventricolului stâng produc presiunea sanguină sistolică (maximă). Presiunea diastolică (minimă) este măsurată când ventricolul stâng se relaxează pentru a se umple cu sânge între două contracţii.

Inima are patru valve care direcţionează fluxul sanguin. Între atriul drept şi ventriculul drept este valva tricuspidă, iar între atriul stâng şi ventriculul stâng este valva mitrală. Ele se deschid când atriile se contractă şi se închid când ventriculele se contractă, împiedicând refluarea sângelui înapoi în atrii. Între ventriculul drept şi artera pulmonară este valva pulmonară, iar între ventriculul stâng şi aortă este valva aortică. Aceste valve permit sângelui să fie pompat din inimă în vase când ventriculele se contractă (sistola) şi nu lasă sângele să se scurgă înapoi în inimă, când ventriculele se relaxează (diastola).

Inima este îmbrăcată într-o foiţă protectoare, subţire, numită pericard. Arterele inimii înconjoară inima ca o coroană şi se numesc artere coronare, dreaptă şi

stângă, iar venele, care colectează sângele din capilare, se varsă în atriul drept.

4

Fig. Arterele coronare ale inimii. Sursa: wikipedia

Legendă: 1. Vena cavă superioară2. Aorta3. Atriul drept 4. Artera coronară dreaptă5. Artera descendentă posterioară6. Artera marginală dreaptă7. Ventricolul drept

8. Artera pulmonară stângă9. Venele pulmonare stângi10. Artera coronară stângă11. Artera marginală stângă12. Artera descendentă stângă anterioară13. și 14. Ramurile diagonale stângi 15. Ventricolul stâng

Sursa: wikipedia

Funcţiile inimii:- transportă sângele în sens unic prin inimă şi vasele de sânge,- generează presiunea sângelui prin contracţiile inimii și mişcă asfel sângele prin vase,- reglează cantitatea de sânge necesară organelor şi ţesuturilor diferite în funcție de repaos,

activitate fizică sau poziţia corpului, prin schimări în frecvenţa şi forţa contracţiilor.

Cum circulă sângele

Sângele venos din corp vine la inimă în atriul drept, apoi în ventriculul drept şi trece prin artera pulmonară la plămâni. Aici sângele se încarcă cu oxigen şi eliberează bioxidul de carbon, care este eliminat prin expiraţie. De la plămâni sângele oxigenat vine prin venele pulmonare la inimă, în atriul stâng, apoi în ventriculul stâng, de unde este pompat prin aortă în arterele corpului şi ajunge la ţesuturi.

5

Fig. Inima şi vasele mari.

Sângele care trece prin intestine preia lichidele şi substanţele nutritive, care au fost digerate şi absorbite. Din intestin, sângele ajunge la ficat, care neutralizează substanţele toxice şi adaugă proteine esenţiale cu rol în coagulare ş.a. În splină sângele descarcă celulele roşii îmbătrânite, unde sunt distruse, iar în rinichi sunt eliminate excesul de minerale, uree şi săruri.

La nivelul capilarelor din corp, se face schimbul de gaze şi substanţe nutritive. Sângele este preluat apoi de vene şi se întoarce la inimă prin venele cave.

Pentru ca sângele să treacă prin toate ţesuturile corpului, el parcurge aprox. 96.000 km.

6

Fig. Reţeaua capilară. Legendă :1. Arteriole,2. Metaarteriole,3. Anastomoză capilară,4. Sfincter precapilar,5. Capilare arteriale,6. Capilare venoase,7. Venule.

Funcțiile circulației periferice- transportă sângele, hormonii, enzimele, substanţele nutritive, gazele, componentele

sistemului imunitar şi alte substanţe în diferite părţi ale corpului; - permite schimbul de substanţe nutritive, gaze şi produse de eliminare rezultate din arderile

tisulare;- reglează presiunea sângelui.

Sistemul limfatic

O altă cale de întoarcere a lichidelor şi subsatanţelor nutritive din vase şi ţesuturi este prin sistemul limfatic format din:

- vasele limfatice, - ganglionii limfatici şi- limfă, care este lichidul dintre celule (intercelular) ce se scurge în sânge.

7

Fig. Sistemul limfaticLegenda:1. Vegetațiile adenoide2. Amigdala3. Ganglioni limfatici4. Canalul toracic la intrarea în venă5. Timusul6. Splina7. Vas limfatic8. Ganglion limfatic9. Apendicele10.Petele lui Peyer în intestinul subțire11. Canalul toracic12. Canalul toracic drept la intrarea în venă.Sursa: faculty.irsc.edu

Funcțiile sistemului limfatic- echilibrul lichidelor din corp,- absorbţia lipidelor din tubul digestiv,- apărarea împortiva micro-organismelor şi altor substanţe străine dăunătoare, în cadrul

sistemului imunitar. (Vezi Cap. Imunitatea).

Teste diagnostice în cardiologie

În îngrijirea bolnavilor de inimă (cardiologie) se folosesc teste şi examinări speciale cu care e bine să fii familiarizat, dacă medicul ți le va recomanda.

Probe de sânge pentru determinarea nivelului lipidelor, proteinei C reactive. Colesterolul şi trigliceridele sunt grăsimi (lipide) transportate în sânge cu ajutorul unor proteine numite lipoproteine, deoarece singuri nu se dizolvă în sânge.

8

Colesterolul şi derivatele lui sunt extrem de importante în evoluţia şi tratamentul bolilor de inimă, de aceea este necesar să le cunoşti, să le înţelegi rolul şi să urmăreşti modificarea lor sub influenţa tratamentului şi a schimbării stilului tău de viaţă, ceea ce îţi poate salva viaţa.

Riscul de boli coronariene este mărit prin: - creşterea colesterolui total, - a colesterolui rău, cu densitate scăzută (LDL) şi/sau,- a trigliceridelor, asociate cu niveluri scăzute de colesterol bun (HDL. Se recomandă măsurarea lipidelor cel puţin o dată la cinci ani, tuturor adulţilor în vârstă

de peste 20 de ani.

Tabel. Clasificarea nivelelor de lipidelor în sânge.

Colesterolul total optim sub 200 mg/dl; crescut la limită 200-239 mg/dl; mărit peste 240 mg/dl;

LDL colesterol optim sub 100 mg/dl; chiar sub 70 la pacienţii cu risc mare de boală coronariană; aproape normal 100-130 mg/dl; crescut 130-160 mg/dl; foarte crescut peste 160 mg/dl.

HDL colesterol optim egal sau peste 60 mg/dl; normal 40-59 mg/dl; scăzut sub 40 mg/dl.

Trigliceride optim sub 150 mg/dl; risc la limită 150-199 mg/dl; crescute 200- 499; foarte crescute peste 500 mg/dl.

Nivelul optim al colesterolului LDL (cel „rău”) depinde de numărul factorilor de risc pentru boli coronariene:

- la persoanele cu un singur factor de risc- LDL sub 160 mg/dl;- la cei cu angină pectorală sau alţi factori de risc, hipertensiune arterială, diabet zaharat –

LDL între 70-100 mg/dl.

Nivelul de colesterol HDL (cel „bun”) sub 40 mg/dl chiar dacă colesterolul total este bun, constituie un factor de risc de boală coronariană, în special la femei. Un nivel de HDL peste 60 mg/dl are efect protector şi contrabalansează alţi factori de risc coronarian, deoarece transportă colesterolul de la plăcile ateromatoase la ficat.

Oximetria pulsului foloseşte o clemă ataşată la deget care emană lumină şi măsoară gradul de oxigenare a sângeluii. Valori normale: 95-100%.

9

Fig. Sensor digital pentru oximetrie și frecvența pulsului.Sursa: China Medical Device

Enzimele cardiace măsurate în diagnosticul infarctului de miocard sunt:- Troponina, cu un maxim la 4 ore de la infarct şi- Creatinin kinaza –fracţiunea MB, cu un maxim între 12-24 ore de la infarct.

Fig. Evoluţia coenzimelor cardiace după infarct miocardic.

Legendă: Activitatea enzimelor serice:CK - creatine kinazaAST – aspartat aminotransferazaLDH – lactat de hidrogenază

Sensibilitatea şi specificitatea enzimelor (mai ales tropominele) le fac mai importante decât EKG-ul pentru diagnosticul infarctului de miocard acut.

10

Electrocardiograma (EKG sau ECG) - foloseşte electrozi aplicaţi pe piele pentru a înregistra şi măsura activitatea electrică a inimi. Undele măsurate de EKG şi notate cu litere corespund contracţiei şi relaxării diferitelor părţi ale inimii.

Fig. Etapele transmiterii impulsului nervos în inimă și corespondentul lor pe EKG normal.

Legendă:1. Contracția atriilor, 2. Conducerea impulsului în atrii, 3. Excitarea nodulului atrio-ventricular, 4. Excitarea nodulului sino-atrial,5. Impulsul transmis prin septul dintre ventriculi, 6. Impulsul ajunge la vârful inimii,7. Impulsul atinge rețeaua nervoasă terminală din ventriculi.

Unda P este asociată cu contracţia atriilor. Complexul QRS este format dintr-o serie de unde asociate cu contracţiile ventriculilor. Undele T şi eventual U urmează contraţiilor ventriculare.

EKG este foarte utilă pentru detectarea unui infarct de miocard acut, a unuia vechi, tulburări de ritm, hipertofia ventricului stâng, tulburări de conducere a impulsului (bloc atrioventricular sau bloc intraventricular –de ramură). EKG- l normal nu elimină posibilitatea unei ischemii acute (infarct miocardic); traseele ulterioare o pot înregistra. EKG în infarct arată lezarea miocardului, care poate fi pe toată grosimea peretelui (infarct cu undă Q) sau doar o parte din grosimea peretelui (fără undă Q).

11

Fig. EKG Traseu normal şi în infarct de miocard sau angină.

Legendă:A. EKG normală,B. EKG cu segmentul ST ridicat, infarctul de miocard.

Monitorizarea ambulatorie continuă prin EKG ataşat de corp (monitor Holter) permite

detectarea ischemiei silenţioase, fără simptome (asimptomatică). Monitorul Holter poate fi util pentru decelarea palpitaţiilor, evaluarea unor aritmii, stări de leşin (sincope) şi eficacitatea medicamentelor aritmice. De asemenea poate monitoriza tensiunea arterială (Holter pentru tensiune).

Fig. Pacient cu monitor Holter.Sursa: student.mica.edu

Proba de efort fizic (EKG la efort). Dacă EKG la repaus este normală, iar angina este suspectată ca fiind cauza durerii de

piept, se recurge la testul de efort. Acesta constă în înregistrarea EKG în timp ce mergi pe o bandă rulantă sau pedalezi o bicicletă medicală, la un efort care creşte progresiv până la o valoare de 90% din frecvenţa maximă a inimii, corespunzătoare vârstei tale.

12

Fig. Proba de efort pe bandă rulantă.

Frecvenţa maximă se calculează scăzând din 220 vârsta ta. De ex. dacă ai 50 de ani, frecvenţa cardiacă maximă este 170/min. Testul indică dacă există blocaje de sânge care micşorează fluxul sanguin la un efort crescând. Testul se opreşte dacă prezinţi dureri de piept, ameţeli, respiraţie dificilă, oboseală, hipertensiune sau aritmie.

Proba la efort are limite: nu diagnostichează întotdeauna boala coronariană şi poate fi anormală la persoane fără boli coronariene, în special la femei tinere.

Riscul de infarct miocardic sau stop cardiac în timpul probei de efort este mic; se iau totuşi măsuri de monitorizare şi tratament prompt la nevoie.

Proba la efort produsă medicamentos se face când persoana nu poate exersa. Se foloseşte un medicament (dobutamina) injectat intravenos, pentru a creşte activitatea inimii. Efectele secundare ale acestui medicament pot fi greaţa şi respiraţia dificilă.

Testul la efort cu izotopi radioactivi constă în injectarea unei substanţe radioactive când se atinge o anumită frecvenţă a inimii prin exerciţiu sau medicaţie. Odată injectată, substanţa radioactivă ajunge la inimă şi poate fi detectată cu camere speciale. Segmentul din muşchiul inimii în care vasele de sânge sunt obstruate captează mai puţină substanţă radioactivă (zonă rece). Acest test este mai sensibil decât testul standard la efort. Cantitatea de radiaţie este asemănătoare cu a unei radiografii, fiind nepericuloasă.

13

Fig. Efectuarea testului la efort cu izotopi radioactivi Sursa: indiana.edu

Ecocardiografia (Ecocardiograma sau ecograma inimii) foloseşte ultrasunete (sunete de frecvenţă joasă) pentru a măsura mişcarea şi fracţia de ejecţie (procentul de sânge expulzat din ventricolul stâng, normal: 50-60%). De asemenea detectează defecte ale valvelor inimii, cheaguri de sânge în inimă, anomalii ale ventriculilor ş.a.

Fig. Înregistrarea ecocardiogramei,.Sursa: Yale University, School of Medicine

Contracţiile anormale la repaus şi efort pot arăta leziuni ale inimii datorită unui infarct miocardic anterior. Contracţii normale la repaus, dar anormale la efort indică ishemie (reducerea aportului de oxigen datorită obstrucţiei fluxului de sânge) a miocardului.

14

Left: an echocardiogram of a normal heart: notice how the left ventricle (LV) is clear and full of blood. Right: an

echocardiogram with a thickened left ventricle wall (Left Ventricular Hypertrophy ), a sign of heart failure.

Abbreviations: LV=left ventricle; RV: right ventricle; LA=left

Fig. Ecocardiograma normalăSursa: Healthywomen.org

Ecocardiograma la efort poate fi făcută în timpul unei probe de efort sau după injecţia unui medicament (dopamină) care creşte efortul inimii. Poate arăta dacă şi cât din muşchiul inimei este lezat.

Scanarea (procedeu pentru examinarea organelor interne) prin tomografia computerizată (CT scan/ scanarea CT) se foloseşte pentru a evalua boala arterelor coronare.

Scanarea (examinarea digitală a) calciului coronarian determină cantitatea de calciu din peretele arterelor coronare care corespunde cu ateroscleroza inimii. Arterele sănătoase nu conţin calciu. Proba este nedureroasă, neinvazivă şi scurtă. Se foloseşte o maşină mare care emite raze X puternice ce înconjoară corpul, pentru a obţine o imagine completă a inimii. Un program computerizat calculează scorul de calciu din plăcile ateromatoase care apar ca pete albe pe scan.

15

Fig. Calciu în arterele coronare, înainte de tratament (scorul de calciu 200).

Fig. Același pacient după tratament (scorul de calciu 13).Sursa: oregonwholehealth.com

Un scan al inimii fără calcificări pune riscul de infarct sau accident vascular cerebral al persoanei la mai puţin de 1 la 1.000 în următorii 3-5 ani. Un scor mărit arată formarea excesivă de plăci ateromatoase nu numai în vasele coronare ci şi în alte artere din corp, cu un risc crescut de infarct de miocard.

În SUA se recomandă scanul de calciu doar la persoanele cu risc intermediar de boală de inimă, ceea ce înseamă că au doi din următorii factori de risc: boli de inimă în familie, hipertensiune, obezitate, diabet, colesterol crescut, vârsta de la 45 de ani la bărbaţi sau 55 de ani la femei.

Probe de imagistică radionuclearăAceste teste folosesc tehnici de imagistică şi analiză computerizată pentru a proiecta şi

analiza o substanţă radioactivă injectată i.v., în diferite regiuni ale inimii.

Proba imagini de perfuzie (flux de sânge) miocardică (Testul de thaliu la stres)

16

Constă într-o probă de efort cu injectare de substanţă radioactivă i.v. (de ex. thaliu), după care pacientului i se face o scanare a inimii pentru a măsura fluxul de sânge.

Imagini de rezonanţă magnetică nucleară cardiacă. Permit examinarea camerelor şi pereţilor imimii, funcţiei inimii, extinderea leziunilor unui infarct şi nivelul de blocaj în arterele coronare după injectare de substanţă radioactivă i.v.

Angiografia coronariană (Coronarografia) este un test invaziv folosit la pacienţii care prezintă semne de obstrucţie severă la proba de efort şi la cei cu sindrom coronarian acut.

Testul se efectuază în spital, într-un laborator special dotat şi constă din: - introducerea unui tub (cateter) subţire, într-o arteră de la picior sau mână, folosind

anestezie locală şi sedare conştientă; - se injectează o substanţă de contrast şi sub control video, se avansează cateterul până în

arterele coronare;- se fac radiografii repetate pentru a detecta zonele obstruate (blocate) ale vaselor inimii;- dacă este necesar, este urmat de plasarea unui stent (angioplastie) sau chirurgie

vasculară (by-pass coronarian).

Fig. Angiografie coronariană patologică. Sursă: patient.co.uk

Legendă:1. Inima,2. Aorta,3. Cateterul introdus în artera femurală, este manipulat de medic,4. Cateterul este împins către inimă,5. Vârful cateterului ajunge în artera coronară dreaptă,6. Substanța de contrast este injectată în arteră, care devine vizibilă la raze-X,7. Stenoza ( îngustarea) arterei coronare este vizibilă pe imagine,

17

8. Cateterul urcă în aortă.

Fig. Stenoza unei ramuri a arterei coronare stângi vizibilă pe angiogramă.

Riscurile angiografiei sunt mici şi se datoresc reacţiilor alergice la substanţa de contrast, sângerare, infecţii sau leziuni ale rinichilor. Foarte rar există risc de infarct de miocard sau deces. Doza de iradiere 5-15 milisiverţi (mSv). (Expunerea anuală din surse naturale: 1-10 mSv).

Angiografia cu rezonanţă magnetică este un test mai nou, neinvaziv, care oferă imagini

în trei dimensiuni ale arterelor coronare. Foloseşte o substanţă radioactivă şi se poate face la pacientul în repaos sau la efort.

Bolile inimii

Se pot subîmpărţi în bloi ale arterelor coronare şi boli le inimii propriu zise.Arterele sunt formate din trei straturi: intima (intern), media și adventiția (extern).

Principala lor funcție este de a transporta oxigen de la inimă la intreg corpul.

18

Fig. Structura unei artere normale. Legenda:

1. Fibre elastice2. Endoteliu 3. Lumenul arterei4. Celule musculare netede5. Intima6. Media7. Adventiția8. Fibroblast

Sursa: Society for Biomaterials Special Interest Group.

Bolile arterelor coronare

Boala arterelor coronare (BAC), numită şi boala cardiacă ischemică, este faza finală a aterosclerozei (întărirea arterelor), în care depozite de plăci grase se formează în arterele inimii. Aceste plăci îngustează, apoi blochează arterele, împiedicând sângele cu oxigen şi substanţele nutritive să ajungă la muschiul inimii. BAC poate fi prezentă chiar în lipsa simptomelor (asimptomatică). Este o cauză majoră de deces la adulţi şi când simptomele apar, ele pot fi uşoare, progresive sau bruşte şi catastrofale.

Cazele bolilor coronare.

Cauza majoră a bolilor coronariene este îngroşarea şi stenozarea arterelor prin formarea de plăci cu grăsime, colesterol şi calciu pe artere (ateromatoză).

Ateromatoza

Ateromatoza este un proces lent, dezvoltat în decurs de mulţi ani, prin formarea de plăci de aterom, în interiorul arterelor din corp, inclusiv ale inimei, pe care le îngustează (stenozează) şi încetineşte fluxul sanguin.

19

Evoluția ateromatozei

Arteroscleroza; începe printr-o leziune minoră, în stratul intern al peretelui arterial (endoteliu) provocată de:

- o infecţie localizată, - hipertensiunea arterială,- glucoza din sânge crescută,- inflamaţia cronică, - leziuni produse de fluxul turbulent al sângelui,- exesul de radicali liberi provocat de fumul de ţigară şi alte substaţe toxice din mediu, - creşterea colesterolului, în special a colesterolului „rău” (LDL-C) şi a trigliceridelor.

Normal- De la vârsta de 10 ani (2) – De la vârsta de 30 de ani(3,4)- De la vârsta de 40 de ani(5,6)

A. Evoluția plăciiNormal

1. Arteră normlăDe la vârsta de 10 ani

2. Strat de grăsime: celule albe şi LDL-C intră în endoteliuDe la vârsta de 30 de ani

3. Formarea plăcii: LDL şi celule albe se acumulează în peretele arterei4. Creșterea plăcii în lumenul arterei

De la vârsta de 40 de ani5. Placa ateromatoasă obstructivă: amestec toxic de LDL, celule albe şi produse inflamatorii

20

6. Fisurarea plăcii7. Angină instabilă

a. Probe neinvazive normaleb. Probe neinvazive anormalec. Trombosul produs prin ruperea plăcii provoacă infarct de miocard acut

A. Markeri inflamatori (proteină C- reactivă)B. Deces prin boală coronariană

Ateromatoza este o boală cronică, generalizată, care evoluează în etape. Placa într-o arteră coronară se asociază frecvent cu alte plăci ale arterei coronare, ca şi în arterele carotide şi vasele mici din creier, în arterele renale, aorta abdominală şi în arterele de la picioare.

Cele mai multe plăci ateromatoase proeminente în lumen, nu sunt vizibile la angiogramă sau proba de efort şi nu blochează fluxul de sânge. În arterele mici placa poate înconjura simetric întregul perete, rămânând invizibilă pe angiogramă.

Când placa se rupe, îşi varsă conţinutul în sânge. Corpul răspunde trimiţând molecule să închidă rana. Dacă spărtura a fost mică şi reparată repede, episodul trece neobservat.

Dacă ruptura plăcii este întinsă, cheagul poate bloca în întregime circulaţia sângelui din porţiunea aceia de miocard, provocând infarct.

Dacă cheagul nu este dizolvat sau aspirat rapid, celulele miocardului încep să moară. Inima poate trece într-o fază de ritm rapid, neregulat, numit fibrilaţie ventriculară. Ventriculii nu se mai contractă eficace, circulaţia încetează şi moartea survine dacă ritmul nu este restablit rapid. Când infarctul nu este mortal, lezarea muşchiului poate duce la insuficienţă miocardică.

Când placa se rupe într-o arteră a creierului sau cheagul ajunge acolo, poate produce infarct cerebral ischemic, forma cea mai frecventă de accident cerebral acut.

Factorii de risc ai bolii de inimă:

Factori care pot fi schimbaţi

- Stilul de viaţă nesănătos: Fumatul scade colesterolul bun, lezează vasele de sânge, favorizează formarea de

cheaguri şi creşte riscul de infarct cu 36%. Dacă ai fumat doar 3 ţigări pe zi, ai un risc mai mare de leziuni ale vaselor de sânge şi ale inmii. Chiar şi fumatul pasiv timp de 30 de minute pe zi la nefumători este nociv, deoarece plăcuţele sanguine devin mai aderente, favorizând formarea de cheaguri.

o Sedentarismul. Persoanele sedentare au aproape dublu riscul de a face infart de miocard, comparativ cu cei care exersează regulat. Activitatea fizică ameliorează nivelul colesterolului, scade tensiunea arterială şi controlează greutatea; previne astfel bolile coronariene şi infarctul miocardic.

o Alimentaţia nesănătoasă, nediversificată, bogată în grăsimi de origine animală, grăsimi trans, glucide rafinate (dulciuri, pâine albă), sare în exces, insuficiente zarzavaturi şi fructe.

21

o Colesterolul din sânge în concentraţii anormale: colesterolul total crescut, LDL-colesterol („cel rău”) crescut, colesterolul-HDL („cel bun”) scăzut şi trigliceridele crescute.

o Hipertensiunea arterială (peste 140/90 mmHg) şi prehipertensiunea (TA maximă între 120-139 sau minimă între 80-89 mgHg).

o Sindromul metabolic diagnosticat când sunt prezente cel puţin trei din următoarele:

obezitatea abdominală (grăsime în jurul taliei); orice lărgire a curelei, după vârsta de 20 de ani, te apropie de infarctul de miocard;

HDL (colesterolul bun) scăzut, trigliceride crescute, tensiunea arterială crescută, rezistenţa la insulină.

Fig. Grăsime în jurul taliei, corpul în formă de măr.http://www.englemed.co.uk/11/11mar111_obesity_waist.phpSursa: Englemed health news UK

Abuzul de alcool lezează inima; de fapt bolile de inimă sunt cauza majoră de deces la alcoolici. Prin contrast consumul moderat de alcool (1-2 porţii pe zi) poate creşte nivelul de colesterol bun şi previne formarea cheagurilor de sânge şi a inflamaţiei. O porţie maximă de alcool înseamnă la bărbaţi 1-2 păhărele de vin de câte 150 ml, 360 ml de bere sau 45 ml de tărie pe zi şi jumătate din acestea la femei.

22

Fig. Pahare de vin, țuică și bere. Sursa: boards.straightdope.com

Diabetul şi prediabetul (când nivelul de glucoză pe nemâncate este între 100-125 mg/dl). La aceştia diabetul se complică cu hipertensiunea, colesterolul crescut, tulburări de coagulare şi ale nervilor periferici, care toate pot leza inima. Boala de inimă şi accidentul vascular cerebral sunt principalele cauze de deces la diabetici.

Inflamația cronică; de ex. peridontita, infecţia cronică bacteriană a gingiilor, favorizează inflamația arterelor.

Dezvoltarea şi ruperea plăcii ateromatoase favorizată de ignoranță, neglijarea simptomelor, lipsa controlului medical periodic și a tratamentului preventiv.

Depresia, stresul, temperamentul agresiv.

Factori de risc ce nu pot fi schimbaţi

- Vârsta de peste 40 de ani la bărbaţi, 45 de ani la femei. Primele leziuni ateromatoase au fost descrise la adolescenţi, adulţii tineri şi copiii obezi, iar la cei predispuşi familial, chiar la copiii cu greutate normală. Adulţii tineri, între 24 şi 29 de ani, cu factori majori de risc ( fumat, colesterol crescut, obezitate) au deja un risc de 25 % de a avea leziuni aterosclerotice. - Sexul: bărbaţii se îmbolnăvesc de inimă mai tineri decât femeile. După menopauză efectul protector al hormonilor estrogeni se pierde şi riscul de boli coronariene creşte abrupt şi la femei.

- Moştenirea genetică. Dacă rudele de primul grad (părinţi, fraţi, surori) au fost diagnosticate cu boală coronariană înainte de 55 de ani la bărbaţi şi 65 de ani la femei, atunci riscul tău este mult crescut.

- Istoricul personal al bolilor de vase şi de rinichi. Dacă ai avut deja simptome de accident vascular cerebral sau claudicaţie intermitentă, ai risc crescut de a face angină sau infarct miocardic.

Bolile de rinichi se asociază cu hipertensiune, diabet, creşterea colesterolului rău, toţi fiind factori care contribuie la dezvoltarea bolilor coronariene.

Cei mai mulţi pacienţi cu boală arterială periferică au şi boala coronariană, chiar dacă nu prezintă simptome.

Factori cu rol neclar, care sunt în studiu şi se pare că ar creşte riscul pentru bolile coronariene sunt:

- nivele crescute de homocisteină, proteina C-reactivă şi unii factori de coagulare a sângelui (trombocitele, fribrinogenul şi factorul VII);

- creşterea depozitului de calciu în arterele coronare (vezi coeficientul de calciu coronarian); - apneea de somn gravă şi netratată.

Prezenţa mai multor factori de risc la adulţii aparent sănătoşi creşte riscul cardiovascular tot aşa de mult ca la cei cu simptome. Când ai 2 sau mai mulţi factori de risc simultan, cum se întâmplă deseori, ei intervin sinergic pentru a creşte riscul de boli cardiovasculare. Prezenţa a 5 factori de risc creşte enorm riscul de boli de inimă şi vase comparat cu prezenţa unui singur factor.

23

Studii recente din 52 de ţări de-a lungul lumii au arătat că 9 factori au contat pentru 90% din riscul de infarct de miocard, anume: - fumatul, - nivelul anormal de lipide (grăsimi) din sânge, - hipertensiunea, - diabetul, - obezitatea abdominală, - stresul, - lipsa activităţii fizice, - consum insuficient de fructe şi zarzavaturi şi - consumul excesiv de alcool.

Clasificarea bolilor coronariene

Boala arterelor coronare cuprinde:o angină de piept (pectorală) stabilă, o angină de piept instabilă,o sindrom coronarian acut, o stenoză coronariană vizibilă pe angiografie dar fără simptome (nesimptomatică),o infarct de miocard şi o moarte cardiacă subită (bruscă).

Simptome

Un sfert din adulţii cu boli coronariene nu au simptome şi nu sunt conştienţi că suferă. Deseori aceştia nu merg la vizite medicale periodice şi nu se informeză despre sănătatea lor. Boala coronariană fără simptome este denumită ischemie silenţioasă.

Simptomele frecvente ale bolii areterelor coronare sunt:- angina, - respiraţia dificilă, în special la efort,- creşterea frecvenţei bătăilor inimii.

Angina pectorală

Angina pectorală este un semn că inima primeşte mai puţin oxigen decât are nevoie;

survine când artera este îngustată la cel puţin 60-75% prin întărirea pereţilor (ateroscleroză/ateromatoză) sau printr-un cheag de sânge.

Angina este principalul simptom al bolii arterelor coronare; este un simptom, nu o boală.Angina poate fi stabilă, previzibilă, sau instabilă, mai greu de prevăzut şi mai gravă.

Angina stabilă este datorată aterosclerozei coronariene şi mai rar, spasmului arterelor coronariene. Este un semn de alarmă de boală coronariană şi când survine la repaus pate fi un semn iminent de infarct de miocard.

24

Angina poate fi simţită diferit; poate fi uşoară, moderată sau puternică. Intensitatea durerii nu corespunde totdeauna cu gravitatea bolii.

Cea mai frecventă manifestare a anginei este o senzaţie de apăsare în mijlocul pieptului, deseori ignorată. Angina poate fi descrisă de pacient ca o senzaţie de strângere, greutate, amorţeală, ghiară, arsură, sufocare, cu durata între 30 de secunde până la 15 minute. Rareori durerea este ascuţită.

Fig. Adult cu durere tipică de angină.

Dacă durerea persistă peste 20 de minute poate indica un infarct de miocard.

Fig. Proiecția durerii în angina pectorală.

Localizarea durerii în angina stabilă

25

Durerea sau disconfortul începe în spatele sau la stânga sternului şi radiază la falcă, la gât, la umărul sau braţul stâng, mai rar la umărul sau braţul drept sau chiar la partea superioară a abdomenului. Atenţie, angina atipică se poate manifesta prin durere la orice nivel deasupra taliei!

Durerea nu este influenţată de poziţia corpului şi de respiraţie (ca în pericardită şi pleurezie).

Durerea se poate asocia cu: respiraţie dificilă, rapidă, palpitaţii, ameţeală, senzaţie de indigestie, de sufocare, de frică, greaţă, vărsătură sau transpiraţii reci.

Declanşarea anginei

Angina poate fi declanșată de:- efort fizic, de ex. urcuşul pe o pantă, vreme rece, mese bogate, activitate sexuală,

folosirea braţelor la măturat, curăţatul zăpezii, cosit, etc., sau stres emoţional: frică, supărare, frustrare, doliu.

Alte cauze de angină: aritmii, boli ale valvelor inimii, anemie, spasm al arterelor coronare (numită angina Printzmetal), insuficienţă cardiacă, hipertiroidism.

Angina încetează după eliminarea factorului precipitant, la repaos sau nitroglicerină sub limbă.

Orarul angineiAngina apare la orice oră din zi, dar mai ales între 6 dimineaţa şi prânz. Durează puţin, de

obicei sub 3 minute, mai mult după masă sau o supărare. Atacul de peste 20 minute sugerează angină instabilă, infarct de miocard sau alte boli.

Jena precordială care apare în repaos sau noaptea poate fi datorată spasmului coronarian.

Diagnosticul anginei se bazează pe:- durere în piept (precordială), de obicei declanşată de stres sau efort, calmată repede prin

repaos sau nitraţi;- semne de ischemie la ECG sau ecocardiogramă în timpul durerii sau a probei de efort; - evidenţa prin angiografie a obstrucţiei (stenozării) vaselor coronare mari.

Angina la femei

Femeile au simptome mai des la repaus şi după emoţii intense; simptomele pot fi vagi: durere în epigastru sau la falcă, asociate cu greaţă, oboseală, dificultăţi de respiraţie. Simptomele pot fi provocate de obstrucţia vaselor mici, ramuri ale arterelor coronariene.

26

Fig. proiecția durerii în angina pectorală la femei.

Sindromul coronar acut

Sindromul coronar(ian) acut este un grup de afecţiuni provocate de ischemia acută (sânge insuficient) a muşchiului inimii şi include angina instabilă şi infarctul de miocard atipic, fără ridicarea segmentului ST pe ECG (denumit în trecut infarct subendocardic).

Pacienţii cu sindrom coronarian acut au un risc mare de a face infarct de miocard.

Angina instabilăAngina instabilă este o formă gravă de angină, datorită blocării complete a unei artere

coronare.Cum se manifestă:

- durerea devine mai intensă, crescândă, şi durează peste 20 de minute;- durerea trezeşte pacientul din somn şi nu trece după administrarea de nitroglicerină sau la

repaus;- se poate asocia cu leşin.

Angina instabilă este considerată drept preinfarct şi necesită tratament medical imediat, cu internare în spital, deoarece poate evolua rapid spre infarct de miocard.

27

Fig. Angina stabilă și instabilă.

Caracteristici : Durata: 10 - > 20 minute Aspect: durere, presiune, strâgere, crampe, greutate, arsură de obicei mai

intense decât în angina stabilă, Localizare: în spatele sternului, deseori cu iradiere către sau disconfort

izolat la gât, falcă, umeri sau braţe, mai ales la stânga, Alte caracteristice :

o Declanşată de o activitate fizică mai mică, frig, supărare sau la repaus,o Zgomote anormale la ascultarea inimii,o Enzimele cardiace normale.

Infarctul de miocard fără segment ST ridicat pe ECG (fără denivelarea ST) este o formă mai uşoară de infarct, fără a cuprinde toată grosimea peretelui inimii, diagnosticat când probele de laborator şi ECG sugerează infarctul.

Alte forme de angină

Angina prin spasm coronarian numită şi angina variant sau Prinzmetal, apare la repaos sau dimineaţa în somn, se asociază cu ritm neregulat şi cedează uşor la nitroglicerină sau blocante de calciu.

28

Fig. Spasmul arterei coronare în artera normală (jos) și în artera ateromatoasă (sus).

Angina cu artere coronare aparent normale poate apare după consumul de cocaină prin spasm şi creşterea nevoilor de oxigen ale miocardului.

Ischemia silenţioasă (tăcută, fără simptome) poate exista la cei cu leziuni coronariene avansate, dar fără durere anginoasă. Situaţia este periculoasă deoarece persoana nu este avertizată că suferă de inimă. Riscul de complicaţii este mai mare decât la cei cu dureri anginoase.

Diagnosticul

Stadiul angineiSe descriu 4 stadii de angină pectorală, după uşurinţa apariţiei durerii toracice:Stadiul I – apare după activitate fizică puternică, rapidă sau prelungită; efortul fizic

obişnuit, ca mersul şi urcatul scărilor nu provoacă angină.Stadiul II – apare la activităţi fizice obişnuite: urcarea a două etaje de scări sau peste,

mersul la viteză obişnuită pe pante înclinate în frig, vânt.Stadiul III – există o limitare marcată a activităţii fizice obişnuite. Angina apare când urci

un etaj de scări sau mergi cca. 100-150 de metri.Stadiul IV – angina apare la orice fel de activitate fizică şi poate apare şi la repaus.

Evaluarea pacietului cu angină După istoricul bolii şi examinarea clinică şi se fac o serie de teste (probe), începând cu

cele mai simple, urmate de altele mai complicate şi mai scumpe:

29

- Măsurarea tensiunii arteriale;- Probe de sânge pentru glucoză şi hemoglobină (Hb);- EKG (ECG) la repaos, medicul urmăreşte în special segmenul ST şi unda Q. Între 25 –

50% dintre persoanele care suferă de angină sau ischemie silenţioasă au însă o ECG normală.

Fig. EKG Traseu normal şi cel de infarct sau angină.

Legendă:a. EKG normalăb. EKG cu segmentul ST ridicat, infarctul de miocard

- ECG la efort (vezi descrierea mai sus)

- Profilul (profilul lipidic sau analiza colesterolului şi a derivaţilor lui); vezi tabelulde mai jos:

LDL sau colesterol ,,rău,, ; valori normale : 70- 130 HDL sau colesterol ,,bun,,: 40 - 60 Colesterolul total: sub 200 mg/dlTrigliceride: 100- 150 mg/dlVLDL (lipoproteine cu densitate foarte joasă): 2 – 38 mg/dl

Legenda: mg/dl : miligrame pe decilitru.

- Probe de imagistică:

1. Ecocardiografia (Ecograma) la repaos şi la efort

30

Fig. Proba de ecocardiogramă.

2. Examinări de medicină nucleară: - proba de perfuzie miocardică (de talium) la stres.

3. Angiografia - angiografia coronariană; - angiografia radionucleară; - angiografia cu rezonanţă magnetică (scan ARM).4. Tomografia computerizată (CT).5. CT a arterelor coronare. 6. Procentajul (coeficientul) de calciu al arterelor coronare.

Complicaţii posibile

- Angină instabilă,- Infarct de miocard,- Moarte subită prin fibrilaţie ventriculară.

Tratamentul anginei pectorale

Plan de tratament pe care medicul ţi-l poate recomanda: - ce medicamente să iei pentru a preveni angina;- care activităţi îţi sunt permise şi care nu;- ce medicamente să iei când ai angină;- care sunt semnele că angina ta se agravează;- când să chemi doctorul sau salvarea.

Cheamă medicul dacă:

- angina apare mai des, este atipică (diferită),- trebuie să iei tot mai multă nitroglicerină pentru a o calma,- respiri greu.

31

Cheamă imediat salvarea şi nu şofa la spital dacă:

- jena din piept este însoţită de ameţeli, transpiraţii reci, intense, respiraţie dificilă, greaţă, vărsături sau senzaţie de febră,

- angina durează peste 5 minute sau se repetă,- angina persistă după ce ai luat 3 tablete de nitroglicerină la câte 5 minute interval.

Tratamentul preventiv al anginei de piept

- Prevenirea bolilor coronariene este necesară înainte de a ţi se spune că eşti bolnav de inimă. Aproape toţi adulţii au ateroscleroză; începe prevenirea ei cât mai devreme.

- Dacă ai angină sau alte simptome descrise aici, iar angiograma și probele de efort nu arată blocaj al arterelor coronare, luptă viguros pentru a-ţi proteja inima, chiar dacă medicul te asigură că “nu ai nimic”!

- Tratamentul intensiv doar cu medicamente (statine ş.a.) scade frecvenţa infarctului şi a AVC iar ateromatoza poate scădea într-o zonă, dar continuă să crească în alta.

- Trăieşte o viaţă echilibrată sub aspect fizic, sexual, mintal, emoţional, social, moral şi spiritual.Măsuri importante de luat:- Lasă-te de fumat şi nu tolera pe alţii să fumeze în jurul tău.- Menţine-te activ fizic zilnic.- Dacă ai angină este bine însă să nu faci exerciţii fizice intense, de ex. curăţatul zăpezii

sau ridicare de greutăţi peste 5 kg; limitează activităţile zilnice care îţi provoacă angina. Cere în prealabil aprobarea medicului. Ascultă-ţi atent corpul pentru semne de avertizare în timp ce exersezi.

- Scade în greutate dacă eşti gras/ă şi păstrează o greutate normală prin activitate fizică şi alimentaţie sănătoasă. Păstrează un IMC de 18,5-24,9. Chiar o scădere de 10 % din excesul de greutate poate reduce mult riscul bolii de inimă. Scăderea în greutate este importantă în special dacă ai hipertensiune arterială, sindrom metabolic, colesterol crescut sau diabet.

Tratamente pe care le poţi încerca pentru a-ţi curăţa arterele, împreună cu un statin şi o doză mică de aspirină, cu avizul medicului:

- ''Dieta mediteraneană„ bogată în legume, fructe, peşte, ulei de măsline şi nuci, cu 1-2 pahare mici de vin roşu (unul în cazul femeilor şi 2 pentru bărbaţi).

- Programul Dean Ornish care include dietă predominent vegetariană, cu mai puţin de 10 % din calorii provenite din grăsimi şi foarte puţin colesterol (sub 5mg pe zi), activitate fizică zilnică, controlul stresului şi suport (terapie) de grup.

- Reducerea calorică înseamnă o dietă sănătoasă, echilibrată, care furnizeză toate substanţele nutritive de care ai nevoie dar cu 15% - 25% mai puţine calorii decât consumi acum.- Consumă multe fructe, zarzavaturi şi cereale integrale, bogate în fibre. - Limiteză consumul de grăsime animală, grăsimi trans, colesterol, dulciuri, amidon. - Menţine-ţi tensiunea arterială scăzută: sub 120/80 mm Hg. valori între 120/80 şi 140/90

înseamnă pre-hipertensiune. - Controlează-ţi glucoza din sânge, dacă ai diabet.- Foloseşte medicamente, de ex. aspirina şi statine, cu avizul medicului. - Îngrijeşte-ţi bolile asociate şi vacinează-te periodic, de ex. contra gripei.

32

Concluzii:

- Dacă ai blocaj vizibil de coronare, atacă boala pe toate fronturile, inclusiv îmbunătăţirea stilului de viaţă. Tratamentul obişnuit se axează în special pe comprimarea plăcii cu balon, plasarea unui stent sau oparaţie de bypass. Aceste tratamente mai degrabă întârzie boala decât o vindecă. Alte plăci din artere se pot mări şi rupe.

- Dacă ai un risc mic de a face infarct, activitatea fizică zilnică şi alimentaţia sănătoasă te pot proteja.

- Dacă ai un risc mare de infarct sau o boală de inimă: exersează, mănâncă sănătos, controlează-ţi TA, colesterolul şi glucoza din sânge şi ia medicamente pentru a stabiliza placa şi a împiedica formarea cheagurilor în artere.

- Urmăreşte progresele medicale în lupta contra inflamaţiei cronice şi pentru scăderea colesterolui LDL.

- Cu asemenea eforturi poţi opri formarea plăcii sau chiar o poţi micşora, dar placa ateromatoasă probabil nu va dispărea niciodată...

TratamentSchimbările stilului de viaţă, cu activitate fizică de peste ½ oră de cel puţin de 5 ori pe

săptămână, consum de fructe şi zarzavaturi zilnice, controlul greutăţii corporale, al stresului şi renunţarea la fumat, formează primul pas în prevenirea şi tratamentul bolilor coronare.

Tratamentul depinde de intensitatea anginei, dacă s-a agravat recent chiar dacă nu este foarte severă şi de stilul tău de viaţă.

Tratamentul primit de obicei în spital constă în oxigen, morfină, aspirină, singură sau asociată cu clopidogrel (Plavix), nitraţi, beta blocante, blocante ale canalelor de calciu (diltiazem), angioplastie sau bypass coronarian.

Medicamentele folosite în tratamentul anginei şi bolii arterelor coronare includ:- Anti-trombocitare şi anti-coagulante: inhibă cheagurile de sânge; se folosesc în fiecare

etapă a bolii de inimă. Aspirina este un medicament anti-inflamator, nesteroid, care impiedică

trombocitele (plăcuţele sanguine) să adere împreună pentru a forma un cheag de sânge. Aspirina este foarte utilă la pacienţii cu boli coronariene, boală arterială periferică sau la cei care au avut un accident vascular cerebral, scăzând riscul de infart miocardic şi de accident vascular ischemic. Dezavantaje: creşte riscul de sângerare gastrică şi de hemoragie cerebrală, mai ales la vârstnici.

Clopidogrel (Plavix) un medicament anti-trombocitar recomandat la pacienţii cu sindrom coronar acut (angină instabilă sau la cei cu primele semne de infarct miocardic) cât şi la pacienţii care au un stent îmbibat cu medicamente.

Warfarin (Cumadin) este un anti-coagulant care se ia pentru a preveni cheagurile de sânge la pacienţii cu fibrilaţie artrială.

- Beta-blocante includ: propranolol (Inderal), carvedilol (Coreg), bisoprosol (Zebeta), acebutolol (Sectral), atenolol (Tenomin), labetalol (Tradate), metoprolol (Lopressor), esmolol (Brevibloc). Indicaţii: prevenirea anginei, ischemia silenţioasă, în faza inţială a infarctului de miocard şi scăderea hipertensiunii. Efecte secundare: oboseală, visuri

33

vivide şi coşmare, depresie, ameţeli, scăderea memoriei şi scăderea colesterolului HDL (bun). Unele beta-blocante, ca propanololul, pot produce spasm al brohiilor şi nu sunt indicate la pacienţii cu astm, emfizem sau bronşită cronică. Beta-blocantele nu trebuiesc oprite brusc, deoarece produc creşterea pulsului şi al tensiunii arteriale.

- Inhibitori ai enzimei de convertire a angiotensinei (Inhibitori ACE). Aceste medicamente protejează inima, mai ales la cei cu hipertensiune şi diabet. Inhibitori ACE includ: captopril (Capocard, Capoten), ramipril (Ampril, Emren, Altace), enalapril (Enalap, Vasotec), quinapril (Aquril, Accupril), benazepril (Cibacen, Lotesin), perindopril (Prestarium, Aceon), și lisinopril (Lisigramma, Prinivil, Zestril). Efecte secundare: tuse iritantă, scăderea accentuată a tensiunii arteriale, a potasiului din sânge şi reacţii alergice.

- Nitraţii

Nitraţii sunt folosiţi în tratamentul anginei de peste un secol. Cel mai frecvent folosite sunt nitroglicerina, isosorbit dinitrat şi nitraţi. Pot fi absorbiţi de sub limbă, din tabletă sau spray, prin intestin sau prin piele din unguent sau plasture. În atacul acut se foloseşte în special nitroglicerina sub limbă sau între buza de sus şi gingie; angina cedează în câteva minute.

- Mod de administrare: La începutul anginei, pacientul ia o tabletă sub limbă sau o doză fixă de spray; această doză poate fi repetată de două ori la interval de cinci minute dacă durerea continuă. Dacă durerea nu cedează după trei doze în 15 minute, pacientul trebuie să meargă imediat la camera de gardă. Nitroglicerina este un medicament instabil a cărei activitate se pierde uşor.

Precauţii: nu cumpăra mai mult de 100 de tablete din care păstrează câteva la îndemană în caz de angină iar restul trebuiesc ţinute într-un loc răcoros.

Nitraţii cu acţiune intermediară sau lungă sunt folosiţi pentru a preveni angina la efort sub formă de plasture aplicat dimineaţa pe piele în zone neacoperite de păr. Unguentul de nitroglicerină se foloseşte în cantităţile indicate de medic aplicat pe piele fără a-l freca sau masa.

Efectele secundare ale nitraţiilor: ameţeală, vedere înceţoşată, durere de cap, greaţă şi vărsături, creşterea pulsului şi roşeală a feţei. Aceste efecte sunt agravate de alcool, beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu şi alte depresante. Sunt contra indicaţi la cei care iau medicamente pentru dificultăţi de erecţie (impotenţă) ca de ex. viagra. Efectele secundare foarte rare includ: febră, dureri în piept, la articulaţii sau în gât, erupţia feţei, sângerare sau echimoze şi umflarea gleznelor. Întreruperea nitraţiilor se face gradat pentru a evita provocarea anginei.

Blocante de calciu:

Scad frecvenţa inimii şi presiunea arterială. Cele cu acţiune lungă ca nifedipina (Procardia) şi nicardipina (Cardene) pot fi utile la unii pacienţi cu angină, combinate cu un beta-blocant. Blocantele de calciu cu acţiune scurtă nu sunt folosite pentru angina stabilă sau instabilă.

Blocantele de calciu nu trebuie întrerupte brusc, datorită riscului de hipertensiune. Nu consuma grefe dacă iei blocante de calciu, deoarece pot creşte efectele medicamentului, uneori la nivel toxic. Blocantele de calciu recomandate în angina pectorală sunt Viltiazemul şi nifedipina cu eliberare prelungită combinată cu beta blocant (căci produc tahicardie).

34

Ranolazina (Ranexa) se foloseşte pentru a trata angina cronică atunci când alte medicamente nu au efect. Nu opreşte criza de angină, odată începută. Înainte de a-ţi prescrie acest medicament, medicul îţi va controla EKG-ul pentru a se asigura că nu ai probleme cu activitatea electrică a inimii (sindrom de segment ST prelungit) şi te va întreba dacă:

- ai potasiul scăzut în sânge,- suferi de ficat sau rinichi,- eşti alergic la acest medicament.

Intervenţii chirurgicale

Angioplastia coronară percutantă - ajută deschiderea unei artere blocate şi poate scade frecvenţa atacurilor anginoase.

Angioplastia este indicată la pacienţii cu cu sindrom coronar acut pentru prevenirea infarctului de miocard sau la cei cu un infarct de miocard recent.

Angioplastia nu are un efect mai bun decât tratamentul medicamentos obişnuit pentru a evita infartul de miocard şi accidentul vascular cerebral la pacienţii cu boală coronariană stabilă.

Tehnica: - Cardiologul introduce un tub subţire de plastic (cateter) printr-o arteră de la baza coapsei

până la vasul stenozat. - Medicul introduce un balon de angioplastie desumflat prin cateter la vasul blocat. - Medicul deschide vasul blocat prin umflarea balonului. Balonul umflat comprimă placa

de pereţii arterei, aşa încât sângele poate circula din nou cu uşurinţă prin vas.- Pentru a menţine artera deschisă, medicul foloseşte o piesă numită stent coronarian, o

plasă tubulară metalică expandabilă pe care o așează la nivelul blocajului. Stentul apasă pe pereţii arterei pe care o menţine deschisă. Stentul poate fi metalic sau acoperit cu un medicament care este eliberat continu în sânge şi împiedică astuparea lui cu endoteliul din vecinătate.

Evoluţia post-operatorie:Angioplastia este mai puţin invazivă decât operaţia pe inimă cu toracele deschis.

Bolnavul părăseşte de obicei spitalul a doua zi, iar convalescenţa ţine circa o săptămână. Durerea de piept este frecventă după această operaţie mai ales când se foloseşte un stent, datorită extinderii arterei.

Complicaţiile mai importante sunt: îngustarea sau blocarea arterei care poate produce un infarct şi poate necesita o repetare a intervenţiei. Folosirea stentului şi a medicamentelor anti-coagulante au scăzut asemenea complicaţii. Stenturile care sunt îmbibate cu medicamente ajută prevenirea restenozării dar pot creşte riscul de tromboză. Pacienţii care au stent cu medicamente trebuie să ia aspirină şi clopidogrel cel puţin un an după operaţie pentru a scade riscul formării cheagurilor de sânge.

Din statistici mai reiese că angioplastia cu stent nu este mai bună decât tratamentul medicamentos agresiv al anginei stabile în prevenirea infarctului de miocard sau prelungirea vieţii. Ameliorarea simptomelor survine mai repede după angioplastie dar, după doi ani nu mai

35

este nici o diferenţă în angină, rezistenţa fizică şi calitatea vieţii, între persoanele tratate cu ambele metode. Este vorba numai de angina stabilă nu şi de cea instabilă.

Concluzii:- Începe tratamentul anginei stabile cu medicamente. Eviţi asfel riscurile angioplastiei,

deşi rare, de infarct sau paralizie cerebrală. Medicamentele controlează (micşorează) angina şi combat ateroscleroza, ceea ce nu poate face angioplastia;

- Tratamentul medical agresiv include medicamente care relaxează arterele, anume un beta blocant, un calciu blocant şi un nitrat cu acţiune lungă, împreună cu un statin care scade colesterolul şi un inhibitor ACE sau blocant al receptorilor de angioensină pentru a preveni un infarct sau accident vascular cerebral. Alegerea cea mai bună a acestor medicamente o face cardiologul pentru fiecare pacient.

Operaţia cu grefon de by pass a arterei coronare. (Vezi cap. Infarctul de miocard).

Infarctul de miocard

Infarctul de miocard sau atacul de inimă se produce atunci când este blocat fluxul de sânge către muşchiul inimii şi ţesuturile mor din lipsă de oxigen, ceea ce lezează grav porţiunea respectivă din inimă.

Placa arterosclerotică din artele coronare se poate fisura sau rupe. Plăcuţele sanguine (trombocitele) aderă la acest nivel şi formează un cheag de sânge care poate bloca artera. Artera poate fi blocată complet prin creşterea treptată a plăcii arteromatoase.

Cum se manifestă: Simptomele infarctului de miocard pot fi diferite: la unii apar brusc şi puternic iar la alţii

progresează încet, începând cu o mică durere. Simptomele pot fi diferite la femei şi bărbaţi.

Majoritatea pacienţilor descriu simptome de angină de piept înainte de a avea un infarct iar unii din ei au episoade mai frecvente şi severe de angină, în zilele precedente infarctului; alţii însă nu au nici un simptom de angină şi pot face infarct miocardic!

Simptomele de alarmă (preliminare unui infarct) pot fi vagi: apăsare, presiune sau durere în piept de peste 10 minute.

Semnele şi simptomele frecvente de infarct de miocard includ:- Durere sau jenă în piept (angina) este principalul semn de infarct de miocard; - Poate fi simţită ca o presiune supărătoare, strângere, ghiară sau durere în mijlocul

pieptului, care durează mai mult de câteva minute; poate ceda dar reveni curând.- Durerea (jena) în partea superioară a corpului iradiază în tot pieptul, la spate, gât, falcă,

umeri, ambele braţe, abdomenul superior, ca o durere (arsură) în stomac sau indigestie cu greaţă şi vărsături.

- Durerea se poate asocia cu transpiraţii reci, greaţă, ameţeli, respiraţie dificilă, constrângere toracică (în piept), uneori leşin.

Simptomele la femei includ deseori: - indigestie,

36

- dureri, ca cele provocate de gazele abdominale, - greaţă, - ameţeală, - slăbiciune sau oboseală neexplicabile, - disconfort sau durere în spate, între omoplaţi, - disconfort repetat în piept şi - senzaţie de pericol sau moarte iminente. Femeile au mai rar dureri în piept.Aceste simpome de infarct miocardic sunt uneori nerecunoscute sau ignorate, mai ales la

persoanele tinere, chiar când apar la personalul medical însăşi.

Infarctul de miocard este mai puţin probabil când apar următoarele simptome:- Durere pe care o poţi arăta cu vârful degetului.- Durere localizată mai ales în mijlocul sau partea de jos a abdomenului.- Durerea provocată de tuse sau de respiraţie.- Durerea care poate fi reprodusă de presiunea sau mişcarea braţelor sau a peretelui toracic.- Durere scurtă care durează doar câteva secunde. - Durere care se răspândeşte la picioare.- Durerea care durează mai multe ore, deşi nu trebuie să aştepti ore întregi dacă suspectezi

că ai un atac de inimă. Prezenţa acestor simptome nu te asigură însă că nu ai un infarct de miocard.

Obstacole în recunoaşterea simptomelor de infarct miocardic:- te crezi prea tânăr ca să ai un infarct;- atribui simptomele altor cauze;- eziţi să ceri ajutor, nefiind sigur/ă, eşti prea ocupat/ă pentru moment, nu ai încredere în

medici/ ajutorul medical;- simptomele sunt atipice şi prelungite.

Ce măsuri să iei dacă ai simptome de atac de inimă (infarct):- ia o tabletă de nitroglicerină sub limbă la începutul anginei; - ia o altă doză la fiecare 5 minute până la trei doze sau până când durerea a cedat

înainte de acest interval;

37

- cheamă salvarea dacă angina persistă după ce ai luat trei doze de nitroglicerină. Atenţie: doar 20 % din infarctele de miocard apar la persoanle cu angină de piept diagnosticată anterior, de aceea oricine are semne de atac de inimă trebuie să cheme imediat salvarea;

- până la sosirea salvării, suge o aspirină de 250-500 mg şi spune echipei medicale despre aceasta, pentru a nu-ţi da o altă doză;

- salvarea sau numai în lipsa ei o altă persoană, trebuie să te transporte imediat la cea mai apropiată cameră de gradă. Pe parcurs se poate acorda primul ajutor: oxigen, perfuzie i.v., ECG, medicamente. Nu conduce singur deoarece există riscul să nu ajungi viu la spital.

Fig. Ora de aur. Procentajul de miocard salvat de la instalarea infarctului până la tratamentul din camera de gardă.

Legendă: Simptome:

a. Jenă uşoară în pieptb. Durere persistentăc. Durere puternică în piept

0-1 ora de aur1-4 timpul scurs (în ore)

Diagnosticul se bazează pe istoricul bolii, examenul clinic, EKG, probe de sânge şi eventual alte teste (de efort, nucleare, angiografie). Descrie-i echipei de gardă toate simptomele şi evoluţia lor.

Examinarea clinică Medicul îţi va cerceta starea generală, va măsura pulsul şi tensiunea, apoi va asculta

inima şi plămânii pentru a evalua funcţia inimii. Împreună cu simptomele descrise şi examenul fizic, diagnosticul de infarct de miocard se bazează pe electrocardiogramă (EKG /ECG) şi probe de sânge pentru enzimele cardiace.

Undele EKG cele mai importante pentru diagnosticul infarctului de miocard sunt ridicarea (supra denivelarea) segementului ST şi undele Q.

Durata Imagine Schimbare

38

Minute Unda T hiperactivă

Supra denivelarea

segmentului STOre

Supra denivelarea

segmentului ST, cu unda T

negativ

Zile Unda Q patologică, (anormală)

Fig. EKG în evoluția infarctului de miocard acut.Sursa: wikidoc.org

Totuşi aceste modificări nu înseamnă cu siguranță că ai infarct de miocard . Segmentul ST

poate să nu fie ridicat la pacienţii cu angină stabilă sau cu sindrom coronarian acut. Aproape jumătate din persoanele care au angină sau ischemie coronariană silenţioasă au un EKG normal. Există infarcturi de miocard fără ridicarea segmentului ST, doar cu modificarea undei Q.

Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare alte probe de laborator.Ecocardiograma - este o probă neinvazivă; permite medicului să vadă zona lezată din

inimă care nu mai mişcă. Probe de imagistică (cu thalium) folosită mai rar, permite evaluarea gravităţi anginei

instabile, a bolilor arterelor coronare. Markeri biologici: diferite enzime sau alte substanţe eliberate în sânge sau urină de

celulele miocardului lezat. Ex. troponine şi creatine kinaze miocardice.

39

Fig. Modificările concentrației enzimelor din sânge după infarctul de miocard.

Legendă:

a. Nivelul troponinei în infarctul netratatb. Nivelul troponinei în infarctul tratat prin stentc. CK – MB (creatină kinaza miocardică) în infarctul netratatd. CK – MB în infarct după reperfuzie prin stent- Nivelul normal- Zile după instalarea simptomelor

Sursa: wikipedia.org

Prevenirea Schimbarea stilului de viaţă constituie primul pas în oprirea sau încetinirea progresiei

bolilor coronariene.

Aceasta se realizează prin: - Renunţarea la fumat şi evitarea fumatului pasiv. Scade mortalitatea în general şi cea

cardiacă în special. Micşorează angina prin scăderea progreului aterosclerozei, a spasmului arterelor coronare şi permite o mai bună oxigenare a inimii. Fumatul creşte de 6 ori riscul de a face un infarct de miocard; după renunţarea la fumat riscul scade rapid.

Tabel: Beneficiile renunțării la fumat

Timpul de la ultima țigară Beneficiile pentru sănătate20 minute Tensiunea arterială scade

Frecvența pulsului descreșteCirculația sângelui se ameliorează, mâinile și

40

picioarele se simt mai calde.8 ore Respirația devine mai ușoară.24 ore Scade riscul de infarct de miocard.48 de ore Mirosul și gustul încep să revină la normal.

Terminațiile nervoase încep să crească.2 săptămâni – 3 luni Circulația continuă să se amelioreze.

Mersul devine mai ușor.Funcția plămânilor crește.

1-3 luni Dispar simptomele ca tusea, congestia nazală, oboseala și respirația dificilă .

1 an Riscul de boli de inimă scade la jumătate.5-15 ani Riscul de boli de inimă scade la acela al unei

persoane care nu a fumat niciodată.10 ani Riscul de cancer pulmonar scade până la 50 %

Scade riscul de cancer de gură, faringe, esofag, vezica urinară, rinichi și pancreas.

15 ani Riscul de accident vascular cerebral scade ca acela al unei persoane care nu a fumat niciodată.Riscul de deces dintr-o cauză legată de tutun devine aproape de acela al unei persoane care nu a fumat niciodată.

- scăderea colesterolului prin dietă, exerciţii şi medicamente. Cu cât este mai ridicat nivelul de colesterol cu atât este mai mare riscul de boli cornariene. Riscul de boală coronariană coboară cu 2% pentru fiecare procent de colesterol pe care îl scazi, când acesta este crescut. Începe printr-o alimentaţie scăzută în grăsimi, în special cele de origine animală de ex. dieta de timp mediteranean scade cu 70 % tulburările cardio-vasculare.

Alimente care scad colesterolul:- Ovăzul, orzul şi alte cereale integrale bogate în fibră solubilă.- Fasolea, vinetele și bamele.- Nucile: 30 g/ o mână de nuci pe zi scad LDL-ul cu 5 %.- Uleiul de rapiţă, floarea soarelui, șofran ş.a. în locul untului sau a slăninei.- Merele, strugurii, căpşunile şi citricele.- Zarzavaturi cu frunze de culoare închisă, germeni de grâu.- Soia, tofu sau laptele de soia au un efect minor: 300 g de tofu sau 2 ½ căni cu lapte de

soia, scad LDL cu 5 %.- Peştele gras de apă rece scade LDL prin înlocuirea cărnii şi prin aportul de acizi omega-3.- Alimentele suplimentate (fortificate) cu steroli şi stanoli, de la margarină la ciocolată;

citeşte eticheta. O porţie de 2 g steroli sau stanoli pe zi scade colesterolul cu 10 %.- Suplimentele de fibră alimentară solubilă din unele laxative.

Alimente care cresc colesterolul LDL ,,rău,,:- Grăsimile saturate din carnea roşie, lapte şi produse lactate, uleiul de palmier şi de cocos.

41

- Acizii graşi trans cresc colesterolul rău (LDL) şi scad colesterolul bun, protector (HDL), favorizează inflamaţia şi cresc tendinţa de formare a cheagurilor în circulaţie.

- Excesul în greutate creşte LDL-ul dăunător, în timp ce sedentarismul scade HDL.

Alimentele funcţionale au proprietăţi bioactive pe lângă valoarea lor nutritivă, scad riscul de boli vasculare: - Ceai (în special cel verde), ciocolată, nuci, sterol din plante. - Alte alimente bogate în fibră solubilă ca: ovăz, vinete.- Nucile - bogate în calorii, fibră solubilă, acizi graşi omega-3, steroli şi minerale.- Alcoolul în cantitate mică scade riscul de boală coronariană dar are un risc important,

personal şi public dacă este folosit în exces sau când şofezi.

Sugestii: combină alimentele care scad colesterolul, în loc să te bazezi doar pe unul sau două. Scazi astfel nu numai LDL, dar şi trigliceridele şi presiunea sângelui.

Desigur, alegerea unor alimente şi efortul fizic planificat care scad colesterolul sunt mai dificile decât să înghiţi zilnic tablete de statin, dar eviţi astfel durerile musculare şi alte efecte secundare ale medicamentelor. În plus, consumul larg de zarzavaturi, fructe, fasole şi nuci ajută menţinerea normală a tensiunii arteriale, a vaselor de sânge, este bun pentru digestie, oase, vedere şi sănătatea mintală. În concluzie, merită efortul.

Suplimente care-ţi pot proteja inima:- acizii graşi omega-3 scad riscul de chiaguri de sânge, embolie arterială, aritmii, trigliceride crescute şi moarte prin boală de inimă. Necesarul zilnic: 1 g DHA şi EPA din ulei de peşte sau alge marine sau 1-2 linguri ulei din seminţe de in (vezi cap. Nutriţia); - niacina (vit. B-6) 1 g/zi creşte colesterolul bun (HDL) şi-l scade pe cel rău (LDL); - coenzima Q10 (ubiquinona), ameliorează simptomele în insuficienţa cardiacă şi cardiomiopatii. Doza: 300 mg/zi.- vitamina D are funcţii multiple, asemănătoare hormonilor; este esenţială pentru activitatea muşchiului şi vaselor inimii. Persoanele cu nivel scăzut de vitamina D au risc mărit de infarct de miocard, insuficienţă cardiacă, hipertensiune, diabet şi deces, pe lângă osteoporoză şi ameliorarea sănătaţii în general. Doza zilnică: 800-1000 U.I.- fitostanolii şi sterolii, din uleiul de soia şi extractul de pin, scad absorbţia colesterolului din intestin.- ciuperca roşie a orezului este componentă activă din lovastatin (Mevacor), un medicament care scade colesterolul rău (LDL) şi trigliceridele, în timp ce creşte HDL-C (colesterolul bun).

Aceste suplimente au efecte optime când sunt asociate cu o dietă sănătoasă.Alte suplimente cu potenţial, dar cu dovezi mai puţine:

- Policosanol extras din trestia de zahăr, coaja de orez brun şi germenii de grâu.- Fruct de păducel, cu efect vasodilatator pentru a ameliora circulaţia.- O enzimă din soia fermentată, ajută dizolvarea cheagurilor din sânge.

Consultă medicul dacă ai nevoie de medicamente pentru scăderea colesterolui;- scăderea trigliceridelor mai ales asociată cu creşterea HDL-colesterolului (colesterolul bun) prin diminuarea consumului de dulciuri şi glucide rafinate din alimentaţie şi tratarea diabetului; - controlul hipertensiunii; dacă ameliorarea stilului de viaţă nu contribuie la scăderea tensiunii arteriale se începe tratamentul medicamentos, chiar dacă nu ai simptome;

42

- activitate fizică regulată; riscul de infarct de miocard scade cu o treime dacă exersezi zilnic; începe treptat un program de exerciţii cu avizul medicului; la exerciţiile aerobice poţi adăuga pe cele de yoga sau tai-chi pentru a-ţi creşte flexibilitatea şi ameliora circulaţia;- dacă eşti gras/ă mănâncă mai puţin şi mişcă-te mai mult;- tratamentul diabetului; diabetul necontrolat creşte mortalitatea cardiovasculară de 3 până la 7 ori; urmează cu stricteţe recomandările echipei medicale;- limitarea consumului de alcool la maximum o băutură pe zi la femei şi două la bărbaţi. O băutură înseamnă un păhărel de vin (150 ml), 360 ml bere sau 45 ml de ţuică.

Alcoolul în exces este însă toxic pentru inimă: lezează miocardul, creşte riscul de hipertensiune, insuficienţă cardiacă, accident vascular

cerebral şi de grăsimi nesănătoase în sânge. Boala de inimă este o cauză principală de deces la alcoolici;

- bea 6-8 pahare de apă pe zi, fără a include băuturi dulci;- o tabletă de aspirină pentru bărbaţii peste 50 de ani; doza recomandată este 75(81) mg

zilnic. La femei beneficiile sunt mai puţin clare. Consultă medicul înainte de a lua aspirină, deoarece ea prezintă şi riscuri (sângerare gastrointestinală şi potenţarea altor anticoagulante);

- tratamentul infecţiilor dentare cronice (paradontite, paradontoze);- administrarea unei multivitamine zilnice; - îngrijirea sănătăţii mental-emoţionale şi spirituale. Pacienţii cu boli coronariene au o

prevalenţă crescută de stress cronic şi depresie; Controlul stresului şi a depresiei ajută echilibrarea sistemului nervos simpatic şi funcţia

glandei hipofize. Imaginaţia ghidată foloseşte sugestii pentru imagini mintale legate de relaxare şi sănătate.

- Alte forme de control al stresului includ: respiraţia abdominală, yoga, hipnoza, terapia cognitivă, antrenamentul mental. Deorece terapiile cognitive pot modifica stările mentale alterate anterior, trebuiesc practicate sub îndrumarea unui specialist (psiholog, psihiatru).

- Meditaţia scade tensiunea arterială şi mortalitatea prin boli vasculare. - Îngrijirea spirituală- înseamnă preocupări pentru sensul, calitatea vieţii şi legătura cu

natura şi/sau o fiinţă supremă. Practicile spirituale şi asocierea la un grup cu orientări spirituale ameliorează evoluţia bolilor cardio-vasculare. Sprijinul şi tratamentul spiritual sunt mai necesare datorită ameninţării vieţii, uneori neprevăzute, ale bolilor coronariene.

Tratamentul de urgenţă

Fig. Fiecare secundă contează!

Ce trebuie să faci în caz de suspiciune de infarct:

43

- Cheamă imediat salvarea sau cere cuiva să o facă, explicând că e vorba de un posibil infarct de miocard. Avantajul transportului cu salvarea este că se poate începe tratamentul înainte de a ajunge la spital.

- Dacă salvarea întârzie roagă pe cineva să te ducă la spital, dar nu conduce tu pentru că este posibil să leşini în timp ce conduci.

- Între timp mestecă o tabletă de aspirină (325 mg) cu un pahar de apă, pentru a preveni formarea cheagului de sânge.

Fig. Efectul aspirinei în prevenirea formării cheagului.

Legendă. Efectul aspirinei asupra trombocitelor în infarctul de miocard acut.1. Artera coronară2. Inima3. Globule roşii4. Cheagul5. Trombocite6. Peretele arterei7. Fisură mică

44

A. Placa aeromatoasă cu trombocite aderenteB. Efectul aspirinei de scădere a aderării trombocitelor de placa ateromatoasă

- Dacă ai nitroglicerină, ia una până la 3 tablete şi pune-le sub limbă.- Întinde-te pe un pat, respiră adânc şi rar şi încearcă să-ţi păstrezi calmul.

Tratamentul infarctului de miocard în spital include :- oxigen administrat pe un tub subţire nazal;- calmarea durerii prin nitroglicerină sau morfină;- tratamentul aritmiei (ritm anormal al inimii), dacă există;- limitarea coagulării cu aspirină, clopidogrel sau heparină;- deblocarea de urgenţă a arterei coronare prin angioplastie şi stent sau medicamente

trombolitice; - administrarea de beta-blocante ale canalelor de calciu sau inhibitori ai angiotensinei

pentru a ajuta funcţia miocardului şi a arterelor.

Principalele forme de tratament sunt medicamentele trombolitice sau angioplastie cu stent în artera coronară.

Fig. Efectele tratamentului trombolitic în infarctul de miocard.

Legendă:a. Artera coronară trombozată, înainte de tratament,b. Descompunerea trombusului după tratament.

1. Aorta

45

2. Artera pulmonară3. Cheag de sânge4. Globule roşii5. Plăcuţe6. Fibrină7. Placa de aterom8. Circulaţia încetinită – insuficientă a sângelui9. Refacerea circulației după dizolvarea cheagului prin medicamente

Alegerea între medicamente tromobolitice şi angioplastie pentru revascularizarea miocardului depinde de:

dotarea spitalului cu posibilităţi de angioplastie; necesitatea de a transporta pacientul la alt spital pentru angioplastie; şansele ca bolnavul să aibă un infarct; intervalul de timp de la începutul simptomelor (preferabil sub 12 ore); nivelul tensiunii arteriale; vârsta pacientului; numărul arterelor coronare blocate; asocierea altor factori de risc: sângerare, accident vascular cerebral sau cancer.

Procedeele de revascularizare în tratamentul infarctului de miocard sunt angioplastia şi operţia de bypass. Ambele procedee sunt eficace dar beneficiile şi riscurile sunt diferite.

Angioplastia este intervenţia preferată în caz de urgenţă pentru deschiderea arterelor în infarctul miocardic acut. Ea trebuie efectuată rapid, preferabil în primele 90 de minute de la sosirea în spital şi nu mai târziu de 12 ore după un infarct care a cuprins întreaga grosime a muşchiului inimii.

În cele mai multe cazuri angioplastia este urmată de plasarea unui stent pentru a menţine artera deschisă.

Fig. Angioplastie și stent coronarian.

Legendă:1. Sondă introdusă la nivelul ocluziei arteriale.2. Stentul rămas, menține artera deschisă.

46

Sursa: cardiacforum.org

Beneficii şi riscuri ale angioplastiei: Avantaje:

- mai puţin invazivă decât CABG cu recuperare mai rapidă;- rezultate mai bune la pacienţii cu boli coronariene uşoare sau moderate;- risc mai mic de AVC.

Riscuri:- nu este indicată la pacienţii cu blocaje întinse în mai multe artere coronare;- mai puţin eficace în tratarea durerii de piept (anginei);- cu timpul poate fi nevoie de intervenţii adiţionale.

Operaţia de bypass coronar cu grefă (CABG) este o altă alternativă pentru deblocarea arterelor coronare. Aceasta este o intervenţie majoră, foarte invazivă, efectuată sub protecţia circulației extracorporale.

Fig. Variante de bypass coronarian.Legendă:

a. Grefă din vena safenă.b. Grefă anastomoză între artera mamară internă și ramul descendent al arterei

coronare stângi.

Principalii timpi operatori în operaţia de bypas coronarian:- deschiderea toracelui şi preluarea circulaţiei de către maşină, inimă-plămân, artificială;- oprirea inimii pe o parte din durata operaţiei;- scoaterea unor segmente din venele membrelor inferioare pentru a le folosi ca grefă.

Grefele sunt plasate înaintea şi sub segmentul arterei blocate. Sângele va circula prin

47

grefele venoase, evitând zona blocată. Astăzi se preferă folosirea arterelor mamare şi radiale care se trombozează foarte rar.

Fig. Sala de operație pentru bypass coronrian în Loma Linda Medical Center, California

Beneficii şi riscuri ale grefei cu bypass de artere coronare (CABG): Beneficii:

- calmează mai bine angina decât stentul coronarian;- scade riscul de infarct repetat;- mai puţin probabil să fii supus unei alte intervenţii.

Riscuri:- operaţie mare, cu deschiderea toracelui, punerea pacientului pe pompa artificială de cord-

plămân şi îngrijirea după operaţie în salonul de terapie intensivă;- risc mărit de accident vascular cerebral postoperator;- simptome după operaţie: durere, oboseală şi depresie.

Vei fi internat în salonul de terapie intesivă, dotat cu personal şi echipament pentru a supraveghea şi trata infarctul şi complicaţiile acestuia.

În primele zile vei sta în pat, cu oxigen la nas şi monitorizare cardiovasculară continuă. Vei avea o perfuzie intravenoasă pentru medicamente.

Dacă eşti în şoc cardiogen sau ai insuficienţă cardiacă, poţi avea o canulă în arteră pentru a măsura continuu presiunea sanguină. O altă canulă poate fi introdusă la gât, într-o venă centrală pentru a măsura presiunea venoasă centrală. O sondă plasată în vezica urinară măsoară cantitatea de urină zilnică.

Medicaţia primită: oxigen, morfină, nitroglicerină intravenos, heparină, aspirină, trombolitice – dacă nu esistă contraindicaţii şi infarctul a survenit în ultimele 12 ore, beta blocante (de ex. atenolol), inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (captopril, enalapril).

Complicaţii ale infarctului de miocard:- şocul cardiogen;- insuficenţa cardiacă; - tulburările de ritm (fibrilaţie ventriculară, bloc de ramură, etc);- stopul cadiac după infarct prin fibrilaţie ventriculară este mai frecvent în prima lună;- anevrismul peretelui inimii;- ruptura peretelui inimii care necesită operaţie de urgenţă, ruperea muşchilor papilari, ale

valvelor atrioventiculare;- pericardită la nivelul zonei de infarct; - embolii prin plecarea unui cheag de la inimă în circulaţie (de ex. embolie cerebrală);- depresia nervoasă după infarct; este frecventă dar tratabilă.

Prevenirea stopului cardiac după infarct:- ia-ţi medicamentele prescrise;- începe programul de recuperare cardiacă;- consumă peşte gras de apă rece bogat în acizi graşi omega-3;

48

- verifică dacă membrii familiei şi prietenii ştiu cum să facă reanimarea cardio- respiratorie şi să cheme imediat salvarea dacă faci brusc un colaps.

Şocul cardiogen

Este o tulburare gravă în care presiunea sângelui este foarte scăzută şi numeroasele organe din corp suferă datorită insuficienţei de pompare a sângelui de către inimă.

Cauze: Infarctul de miocard cu lezarea a 40 % sau mai mult din muşchiul inimii este cauza majoră.

Simptome:Presiunea sângelui scăzută este principalul simptom şi se însoţeşte de: oboseală extremă,

traspiraţie, mâini şi picioare reci, piele palidă, respiraţie superficială şi rapidă, greaţă şi scăderea urinei. Când infarctul este mai puţin grav, şocul se dezvoltă în mai multe ore.

Tratament:- internare la terapie intensivă cardiacă, dacă este posibil;- medicamente pentru a îmbunătăţii circulaţia sângelui la organele din corp, inclusiv a

inimii;- folosirea unor aparate pentru a ajuta funcţia de pompă a inimii, de ex. pompa cu balon

intra-aortic; aceasta constă într-o sondă cu balon introdusă în aorta abdominală prin artera iliacă de la rădăcina coapsei. Balonul este umflat de o pompă externă, sincron (în acelaşi timp) cu bătăile inimii, arătate de către EKG. Obstacolul creat ritmic de pompă în aorta inferioară, creşte presiunea sângelui din aorta toracică şi din arterele care irigă arterele şi inima.

Fig.

Evoluţie:Doar unii pacienţii cu şoc cardiogen supravieţuiesc chiar cu tratament optim. Supravieţuirea

depinde de gravitatea cauzei, rapiditatea începerii tratamentului şi asocierea cu alte boli.

Prevenirea unui nou infarct

Scăderea riscului unui alt infarct necesită măsuri de prevenire la care trebuie să aderi riguros:- Menţine un stil de viaţă sănătos, în special dieta de protecţie cardiacă (vezi dieta

Mediteraneană) şi evitarea expunerii la fumul de ţigară; fumatul este desigur interzis cu desăvârşire.

- Controlează-ţi presiunea sângelui. Tinde către o tensiune arterială mai mică de 140/90 mm Hg sau de 130/80

mm Hg la diabetici. Limitează sarea, alcoolul şi urmează tratamentul cu medicamente (beta

blocante şi/sau inhibitori ACE.- Controlează colesterolul din sânge.

49

Colesterolul LDL (rău) trebuie să scadă mult sub 100 mg/ml. Dacă trigliceridele sunt peste 200 mg/ml, colesterolul ne-HDL trebuie să scadă

sub 130 mg/ml. Redu consumul de grăsimi saturate sub 7% din totalul caloriilor. Creşte consumul de acizi omega-3, din peşte sau suplimente şi de fibre alimentare

din fructe şi zarzavaturi. Ia medicamente de scădere a colesterolului (statine, niacină, fibraţi) prescrise de

medic.- Exersează 30-45 de minute zilnic sau cel puţin de 5 ori pe săptămână. - Controlează-ţi greutatea corpului. Combină activitatea fizică cu o dietă sănătoasă, bogată

în zarzavaturi, fructe şi produse lactate degresate sau scăzute în grăsimi. Indexul tău de masă corporală ar trebui să fie între 18,5-24,9 iar circumferinţa taliei sub 102 cm (bărbaţi) sau 89 cm (femei).

- Îngrijeşte-ţi depresia.- Medicamente prescrise de medic:

Aspirină zilnic (75- 150 mg) continuată indefinit dacă nu este contraindicată. Clopidogrel (Plavix). Beta blocante. Inhibitori de ACE, de ex. enalapril, captopril, ș.a., folosiți în tratamentul

hipertensiunii și insuficienței cardiace. Nitroglicerină sublingual sau spay în gură pentru angină sau înainte de efort. Nitraţi

cu acţiune lungă pt simptome rezistente la beta blocante, cu pauze periodice. Antagonişti de calciu petru spasm coronarian. Ranolaxin, medicament nou pentru angina cronică şi alopurinol (Milurit) utilizat în

tratamentul hiperuricerniei şi al gutei. - Vaccinare anuală antigripală.

Recuperarea după infarct

Recuperarea cardiacă după infarct de miocard este un program de exerciţii şi educaţie care te ajută să revii încet şi sigur la normal. Programul folseşte celor care au avut un atac de inimă, după operaţii pe inimă sau angioplastie şi celor care au angina, insuficienţă cardiacă sau risc de infarct miocardic.

Recuperarea cardiacă are trei etape:

Etapa 1-a: începe în spital cu exerciţii care te ajută să te refaci după infarct sau operaţie. -Vei fi ajutat să mergi puţin şi să te mişti în pat. -Asistentele te vor supraveghea şi măsura tensiunea arterială şi pulsul înainte şi după

exerciţii. -Ţi se vor da sfaturi despre ce trebuie să faci pentru a-ţi recupera sănătatea. -Vei avea o probă de efort şi instructaj de activitate înainte de externare.

Etapa 2-a începe după ce ai ajuns acasă, durează aprox. 3 luni cu 3 şedinţe pe săptămână. -Tu şi familia ta învăţaţi mai multe despre boala ta, cum să te îngrijeşti şi cum să eviţi complicaţii în viitor.

50

-Vei participa la exerciţii fizice, lecţii de alimentaţie sănătoasă şi ce schimbări în stilul de viaţă ai nevoie.

-Devii acum mai activ, te simţi mai încrezător şi-ţi faci planuri să-ţi reiei activitatea normală.

Etapa 3-a este de menţinere. În această fază capeţi deprinderi pentru restul vieţii ca să-ţi protejezi sănătatea inimii.

Activitatea sexuală după infarct are un risc minor, mai ales dacă a fost practicată constant înainte de atac. Intimitatea şi dragostea ce însoţesc activitatea sexuală normală au un mare efect antidepresiv.

Dacă ai impotenţă cu disfuncţie erectilă îţi poţi ameliora funcţia sexuală prin activitate fizică supravegheată medical. Nu se recomandă sildenafil (Viagra) dacă foloseşti nitraţi (nitroglicerină).

Recuperarea emoţională ajută controlul depresiei care afectează deseori pacienţii cu infarct. Constă în educaţia aşa zisă de terapie cognitiv comportamentală. (Vezi cap. Boli mentale).

Beneficiile recuperării:- îţi creşte şansele de supravieţuire după o boală de inimă, ca infarctul;- te ajută să devii mai activ, mai educat, mai optimist şi să revii la o viaţă normală, uneori

chiar mai bună decât înaintea infarctului.

Infermaţii suplimentare pe Internet:www.americanheart.org - American Heart Associationwww.acc.org - American College of Cardiology.

Tulburările de ritm cardiac. (Aritmiile)

Ritmul normal al inimii Bătăile inimii normale cuprind contracţia coordonată a celor patru camere ale inimii,

două atrii, care umplu cu sânge cei doi ventriculi situaţi dedesupt; la rândul lor ventriculii se contractă şi pompează sângele în restul corpului (inclusiv în inimă).

Inima normală bate regulat într-un ritm de 60-100 de ori pe minut. La adulţii care exersează frecvent sau iau medicamente pentru a încetini inima, ritmul poate scade sub 55 bătăi pe minut (bradicardie). Frecvenţa inimii peste 100 de bătăi pe minut este numită tahicardie. Inima bate mai repede la efort fizic, emoţii, anemie, febră, hipertiroidism, după unele medicamente, etc.

51

Fig. Căile de conducere a impulsului nervos în inimă. Legendă:

1. Nodul sino-atrial2. Nodul atrio-ventricular3. Fascicolul lui His4. Ramura dreaptă a fascicolului5. Fascicolul stâng anterior6. Fascicolul stâng posterior7. Ventricolul stâng8. Septul ventricular9. Ventricolul drept10. Ramura dreaptă a fascicolului

Sursă: Wikipedia

Contracţiile inimii încep printr-un impuls electric declanşat de un grup de celule specializate, automate, numite nodul sinoatrial sau sinus, situat în peretele atriului drept. Semnalul se răspândeşte rapid la ambele atrii, pe care le contractă şi ajunge la alt grup de celule specializate, nodulul atrioventricular, de unde se răspândeşte prin două ramuri - dreapta şi stânga- la ventriculi, pe care îi contractă.

52

Fig. Electrocardiogramă normală cu denumirea undelor.

Fig. Undele EKG reflectă frecvența contracțiilor inimii.

Legendă: P – contracția atriilorQRS- contracția ventricularăT – relaxarea ventriculilor

AritmiileAritmia sau disritmia este o anomalie a frecvenţei bătăilor inimii şi a pulsului. Aritmiile

care încep în atrii sunt în general mai uşoare decât cele care pornesc din ventricole.

Clasificarea aritmiilorInima poate bate prea repede (tahicardie), prea încet (bradicardie) sau neregulat.

Bradicardia (ritmul lent al inimii)- Inima bate foarte rar, cu o frecvenţă de sub 55 bătăi pe minut.

Cauze: În mod normal: în timpul somnului, la atleţi.

În cazul inimii bolnave:

53

- medicamente: beta blocante, blocante ale canalelor de calciu, digitală, amiodarona.Învaţă să îţi iei pulsul când iei asemenea medicamente pentru a consulta medicul în caz

de scădere accentuată a bătăilor inimii.- bloc de ramură,- sindrom de sinus bolnav: în boli de inimă, la vârstnici sau la cei cu defecte congenitale.

Alte cauze:- scăderea temperaturii copului (hipotermie),- hipotiroidism (scăderea hormonilor tiroidieni),- creşterea presiunii intracraniene.

Simptome:Poţi simţii doar bătăi foarte rare ale inimii. Se pot asocia amţeli, perioade de leşin,

oboseală. Diagnostic: În cadrul istoricului bolii medicul te va întreba ce medicamente ai folosit, îţi va examina inima şi plămânii, electrocardoiograma (EKG), poate cere probe de laborator şi radiografie toracică. Rareori medicul va recomanda monitor Holter (aparat portativ pentru înregistrarea EKG pentru o zi- două).

Tratament:Bradicardia nu necesită deseori tratament dacă nu produce simptome grave. Medicul

poate întrerupere sau scade dozele medicamentelor cauzale sau prescrie hormoni tiroidieni în cazul hipotiroidismului.

Pacemaker permanent, un aparat aplicat sub piele cu fire introduse în inimă, pentru a controla bătăile inimii, la bolnavii cu simptomele grave.

Prevenire:Ritm de viaţă sănătos cu menţinerea greutăţii normale, dietă echilibrată, activitate fizică

zilnică, evitarea fumatului şi examen medical periodic după vârsta de 40 de ani.

Anomaliile de ritm ale atriilor Aritmiile atriilor mai cunoscute sunt tahicardia atrială, fibrilaţia atrială şi fluterul atrial.

Tahicardia atrială. Inima bate regulat, dar mai repede decât normal (100/minut). Când apare brusc şi durează puţin se numeşte tahicardie atrială paroxistică. Poate să apară la persoane care nu suferă de boală de inimă, la stres sau emoţii intense.

Fig. EKG în tahicardia atrială.

54

Fibrilaţia atrială - este o tulburare de ritm (aritmie) în care partea superioară a inmii (atriile) se contractă rapid, de câteva sute de ori pe minut şi dezorganizat. Pereţii atriali apar că tremură, nereuşind să pompeze suficient sângele în ventriculi. Ventriculii se contractă neregulat iar pulsul apare rapid şi neregulat.

Atriile necontractându-se eficient, sângele stagnează în inimă şi formează cheaguri de sânge care pot migra în circulaţie provocând embolie cerebrală sau pulmonară.

Fig. Traseu EKG în fibrilaţia atrială.

Cauze: boli de inimă, de plămâni, hipertensiune arterială, abuz de alcool, cafea, hipertiroidism, viroze, deshidratare, efort fizic, stres, cocaină şi unele medicamente, de ex. digitală. Uneori, cauza nu poate fi găsită.

Fluterul atrial. Contracţiile atriilor sunt regulate, dar rapide şi slabe pentru o contracţie eficace.

SimptomeTulburările de ritm atrial pot să nu producă nici un simptom sau le simţi sub formă de

palpitaţii. Se pot asocia: oboseală, ameţeli, presiune în piept, dificultăţi de respiraţie mai ales în

poziţie culcată, confuzie mintală. Intensitatea simptomelor diferă de la uşoare la debilitante.

După durata ei, fibrilaţia atrială este clasificată în: - paroxistică: vine şi trece; aritmia dispare singură într-o zi sau o săptămână;- persistentă: fibrilaţia atrială durează peste o săptămână şi necesită medicamente sau alt

tratament pentru a o converti la un ritm normal;- permanentă: persistă cu sau fără tratament.

DiagnosticCe întrebări îţi poate pune medicul:

- Eşti obosit/ă? Respiri greu la efort sau când eşti culcat/ă?- Ai presiune sau dureri de piept?- Ţi s-au umflat picioarele?- Eşti ameţit/ă?- Bei băuturi cu cafeină? Alcool?- Ai slăbiciuni în mâini sau picioare? Tulburări de vedere? Acestea pot fi semne de

embolie cerebrală posibile la cei cu fibrilaţie atrială.

55

Dacă tulburarea de ritm este tranzitorie şi EKG-ul nu o detectează; este necesară înregistrarea instantanee a aritmiei cu un monitor special sau continuă cu monitorul Holter. Ambele monitoare sunt portabile.

Monitorul Holter înregistrează EKG-ul pentru 24 de ore, în timp ce monitorul evenimentelor îl porţi cu tine pentru câteva luni sau săptămâni şi este activat prin apăsarea unui buton când simţi palpitaţii; va înregistra EKG-ul pentru 30 de secunde.

Alte probe de diagnostic sunt cele pentru a găsi cauza care a provocat fibrilaţia atrială.

Probe de laborator pe care le poate comanda medicul: nivelul de potasiu şi magneziu din sânge, hormoni tiroidieni, probe de rinichi, nivelul de digoxină dacă iei digoxin, timpul de protrombină dacă luai warfarină.

Evoluţie: fibrilaţia atrială poate fi controlată de obicei prin tratament, are tendinţa să devină cronică şi poate reapare chiar sub tratament.

Complicaţii posibile: - leşin (sincopă), dacă pulsul este prea slab sau rar;- insuficienţă cardiacă;- accident vascular cerebral printr-un cheag pornit din inimă, care ajunge la creier.

Acest risc scade când se folosesc medicamente anticoagulante (heparină şi coumadin).

Prevenire: urmează indicaţiile medicului în tratarea bolilor de inimă şi evită abuzul de alcool.

Manevre pentru oprirea tahicardiei atriale paroxistice:- extinde cât mai mult posibil capul pe spate;- suflă cât poţi de tare într-un balon;- expiră puternic cu gura închisă, în timp ce te strângi de nas (manevra Valsalva).

Dacă aceste manevre nu sunt eficiente consultă medicul.

Tratament: tratamentul se axează pe controlul frecvenţei şi ritmului inimii şi prevenirea accidentului vasculocerebral.

- Ablaţia prin radiofrecvenţă – este o metodă nouă care foloseşte curent electric aplicat la inimă pentru a-i bloca impulsurile anormale. Metoda se foloseşte pentru tratamentul aritmiilor ca: fibrilaţia atrială, fluotterul atrial tahicardia ventriculară.

56

Fig. Cateter de radio-frecvență, introdus prin vena cavă, pentru ablația fibrilației atriale, înainte de a trece prin septul dintre atrii.

Legendă: - atriul drept- atriul stâng

Sursa: Brannon-Estates.com

Procedeul are loc în spital, pacientul primeşte o sedare profundă sau anestezie generală. Printr-o venă mare de la rădăcina coapsei se introduce la inimă un cateter subţire care înregistrează semnalele electrice ale inimii, pentru a găsi locul care produce aritmia. În vârful cateterului este ataşat un mic electrod prin care se coagulează zone mici din muşchiul inimii, iar cicatricea formată blochează calea impulsului anormal. Activitatea electrică a inimii este înregistrată în tot timpul procedeului, care durează câteva ore.

Riscurile procedeului: sângerare, lezarea inimii sau a esofagului, cicatrice mai mare decât necesară poate provoca bloc de ramură, care necesită implantarea unui peacemaker. Ruperea unor cheaguri de sânge care produc accident vascular cerebral.

Tratamentul de urgenţă este necesar dacă simptomele sunt severe (insuficienţă cardiacă acută). Pentru restabilirea ritmului normal este nevoie de:

- Cardioversie – constă în aplicarea unui şoc electric sincronizat cu EKG-ul, care întrerupe ritmul anormal al inimii, permiţând nodulului sinoatrial să preia ritmul normal.

57

Fig. Cardioversie electrică; traseul EKG, înainte și după tratament. Legendă:1. Inimă,2. Electrozi EKG,3. Defribilator.

a. Fibrilație atrialăb. EKG normal

Sursa: Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston.

- Medicamente. Dacă ritmul nu revine la normal, el se încetineşte prin medicamente ca beta blocante, blocante ale canalelor de calciu şi digitală. Odată ritmul încetinit, simptomele dispar sau se atenuează. Medicul îţi prescrie anticoagulante şi îţi verifică timpii de coagulare periodic, pentru a

scădea riscul formării de cheguri şi embolie sau de sângerare. În funcţie de rezultatul acestor analize, el poate modifica sau opri doza de anticoagulante.

Tulburări de ritm ventricularSunt mult mai grave decât ale atriilor şi includ: extrasistole, tahicardia ventriculară şi

fibrilaţia ventriculară.

Extrasistolele sunt contracţii ventriculare premature. Pot apărea la persoane cu inimă normală, declanşate de ceai, cafea, cola, alcool, medicamente (de ex. decongestionante), fumat.

Contracţiile ventriculare premature care nu sunt asociate cu leziuni ale inimi nu sunt în genere grave.

Dacă extrasistolele sunt rare sau nu produc simptome, nu necesită tratament. Evită cafeina, alcoolul, decongestionantele şi alte cauze care le pot declaşa. Drept tratament, se folosesc doze mici de beta blocante sau antiaritmice pentru a scădea numărul de extrasistole.

58

Fig. Traseu EKG cu extrasistolă ventriculară. Sursa: Kardiol.com

PalpitaţiilePalpitaţiile sunt senzaţii neplăcute ale bătăilor inimii proprii. Le poţi simţi în piept sau la

gât. Palpitaţiile nu sunt de obicei grave, depinde totuşi dacă ritmul este normal sau anormal (aritmie).

Ritmul inimii poate fi anormal când: palpitaţiile se asociază cu boli de inimă, anomalii ale unei valve a inimii sau cu anomalii ale electroliţilor din sânge de ex. potasiu.

Cauze: frică, anxietate, stres, activitate fizică intensă, hiperventilaţie, consum de alcool, ceai sau cacao, somn neregulat, creşterea funcţiei glandei tiroide, infecţii virale, tulburări psihice, medicamente ca: beta-blocante, antiastmatice, antitiroidiene, antiritmice, stimulante de ex. pseudo-efedrină, cafeină, nicotină, pilule de slăbit, cocaină, anemie, scăderea oxigenului din sânge, boli de inimă, de ex. prolapsul valvei mitrale.

Vizita medicală va include istoricul boli, examinarea clinică şi EKG. Dacă nu ai simptome în timpul vizitei medicale medicul te va întreba când palpitaţiile apar şi dacă ritmul inimii părea sau nu normal şi dacă se asociau cu alte simptome.

Palpitaţiile rareori ameninţă viaţa dar necesită control medical când sunt asociate cu boală de inimă sau alte boli generale. Când palpitaţiile nu se asociază cu tulburările de ritm, medicul poate trata anxietatea, stresul sau atacul de panică.

Cheamă ajutor de urgenţă dacă:- ai tulburări de respiraţie, dureri în piept, ameţeală, transpiraţie neobişnuită,- simţi bătăi anormale grupate de peste 6 pe minut, - pulsul este de peste 100 bătăi pe minut fără să fi anxios, să ai febră sau să fi exersat

recent sau,- dacă ai factori de risc pentru boli de inimă.

Îngrijirea proprie:- Evită factorii favorizanţi, dacă îi poţi identifica.- Fii activ fizic dacă aceasta nu declanşează palpitaţii.- Evită factorii de risc ai bolilor de inimă.- Previno stresul şi dormi suficient.- Consumă săptămânal peşte sau ia zilnic ulei de peşte. - Când apar palpitaţiile, încearcă exerciţii respiratorii sau de relaxare prin încordare,

urmată de relaxarea treptată, a fiecărui grup muscular din corp. - Menţine un jurnal în care notezi când apar palpitaţiile, cât durează, frecvenţa inimii şi

cum te simţi în acele momente. - Dacă medicul a stabilit că nu se datorează unei cauze grave, încearcă să nu dai atenţie

palpitaţiilor când ele nu se intensifică sau schimbă.

59

Blocul de ramură. Rezultă când impulsul electric de la atrii către ventricule este încetinit sau oprit prin lezarea ramurii drepte sau stângi.Ventricolul afectat se contractată cu o fracţiune de secundă mai târziu decât celălalt.

Dacă inima este în rest sănătoasă, aceasta nu produce niciun simptom. Cauzele pot fi îmbătrânirea treptată a sistemului de conducere a impulsului inimii. Dacă nu produce simptome, nu este niciun motiv de îngrijorare. Acest lucru este valabil

pentru blocul de ramură dreaptă. Blocul de ramură stângă este de obicei simptomatic.

Blocul de ramură dreaptă poate arăta o leziune în ventricolul drept produsă de boli pulmonare cronice, embolie pulmonară sau infecţie la plămân.

Blocul de ramură stângă poate arăta o leziune a ventricolului stâng produsă de hipertensiune, infarct de miocard, bolile arterelor coronare, insuficienţă cardiacă sau lezarea valvei aortice.

Fig. EKG în bloc de ramură stângă.Sursa: wikipedia.com

Simptome: ameţeli, leşin, respiraţie dificilă. Există şi cazuri asimptomatice.Tratament: supraveghere medicală, pacemaker şi tratamentul bolii de bază.

Sindromul de sinus bolnav. Semnalele electrice ale inimii nu mai pornesc regulat. Inima bate prea încet sau alternează între bătăi rapide, prea rapide sau prea lente.

SimptomeOboseala poate fi unicul simptom în caz de bradicardie. O scădere puternică a ritmului

produce slăbiciune, ameţeală, leşin, accident vasculat cerebral şi eventual stop cardiac.

Fig. Traseu EKG la un pacient cu sindrom de sinus bolnav înainte de tratament.

60

© Louis Lemberg, MD, University ofMiami Miller School of Medicine, Division of CardiologyAm J Crit Care May 1, 2007 vol. 16 no. 3 294-297

TratamentMedicamente administrate de urgenţă pentru a restabili ritmul inimii. Pacemaker-ul

temporar, poate fi extern sau intern folosind un cateter introdus prin venă.

Pacemaker-ul permanent este implantat chirurgical sub piele, de la care pornesc fire prin venele mari către inimă.

Tahicardia ventriculară -constă în contraţii regulate şi rapide care pornesc din ventriculi în loc de atriu drept. Inima bate între 120 -170 pe minut.

Fig. ECGSursa:cardiachealth.org de cerut permisiunea !!!

Cauze: lezarea inimi după infarct, insuficienţă cardiacă şi cardiomiopatii (leziuni ale muşchiului inimei).

Simptome: pot lipsi dacă durează doar câteva secunde. Când tahicardia este prelungită, simptomele pot fi: oboseală şi transpiraţie, ameţeli, durere toracică, palpitaţii şi respiraţie dificilă.

Tahicardia ventriculară denotă o boală de inimă avansată care poate duce la fibrilaţie ventriculară fatală.

Tratament: - medicamente ca: sotalol (antiaritmic și antihipertensiv) sau amiodaron, quinidina,

procainaminda;- cardiovesie (şoc electric la inimă) în spital; este necesar deoarece tahicardia ventriculară

prelungită poate degenera în fibrilaţie ventriculară;- cardioverter- defibrilator implantat sub piele cu fire prelungite în inimă care recunoşte

tahicardia şi trimite un şoc electric slab la inimă pentru a o readuce la ritmul normal; necesar când defibrilarea repetată nu este eficace.

61

Fibrilaţia ventriculară. În acest caz ventriculii, în loc de contracţii, au un tremurat ineficace, necontrolat. Inima nu mai pompează sânge în corp, rezultând un stop cardiac şi colaps al circulaţiei sanguine. Dacă nu se intervine medical imediat, rezultă decesul în câteva minute. Este cea mai frecventă cauză de deces după infarctul de miocard.

Fig. Traseu EKG în fibrilația ventriculară.

Cauze: infarct de miocard, cardiomiopatii, boli de inimă congenitale, traumatisme ale inimii şi accidente prin electrocutare, stop cardiac la atleţi după lovituri precordiale şi în operaţii pe inimă.

Simptome- colaps brusc, pierderea rapidă a conştienţei şi moarte subită dacă nu se intervine de

urgenţă; - cu circa o oră înainte de colaps pot apărea: durere în piept, puls rapid, dificultăţi de

respiraţie, ameţeală şi greaţă.

Prevenire- exersează regulat atâta timp cât aceasta nu declanşează aritmii;- scade factorii declanşanţi de ex. fumat, hipertensiune, alcool sau cafea în excces şi

colesterolul crescut;- menţine un echilibru caloric şi o greutate normală;- controlează stresul folosind meditaţie, tehnici bioenergetice şi yoga;- dormi cel puţin 7-8 ore zilnic;- consumă peşte de 2-3 ori pe săptămână sau suplimenteză cu ulei de peşte 1-2 gr pe zi; - evită medicamente stimulante ca decongestionante, cafeină şi altele.

Evoluţie- fibrilaţia ventriculară provoacă deces în interval de câteva minute până la câteva zile.

TratamentReanimare cardiorespiratorie imediată: şoc electric, adrenalină şi antiaritmice pentru a

salva viaţa persoanei (vezi cap. Reanimarea cardiorespiratorie). La pacienţii care rămân în comă după tratament se poate folosi hipotermie moderată în cadrul tratamentului.

Defibrilator/Cardioverter implantabil - se recomandă la supravieţuitorii fibrilaţiei ventriculare sau la cei care prezintă riscul unui alt stop cardiac în viitor.

Complicaţii: moarte rapidă. La supravieţuitori: comă, tulburări neurologice şi mintale.

62

Prevenire: tratamentul bolilor cardiace, defibrilator implantabil, vestă defibrilatoare individuală, defibrilatoare externe automate de folosit în urgenţe pe care pacientul le păstrează acasă, educaţia familiei pacienţilor cu boli de inimă prin cursul de CPR (reanimare cardiorespiratorie).

Fig. Defibrilator extern automat pe care pacientul îl păstrează acasă.Sursa: defibrillatorportable.info

Sincopa (leşinul, lipotimia). Este pierderea temporară a conştienţei.

Cauzele sincopei: Cardiace:

stenoza aortică stenoza mitrală cardiomiopatie hipertrofică aritmii: brahicardie sau tahicardie

Necardiace: atac ischemic tranzitoriu hipotensiune ortostatică vaso-vagală

La adulţii tineri cauza cea mai frecventă este sincopa vago-vagală (provocată de reflexe anormale care încetinesc bătăile inimii şi dilată arterele mici, scăzând mult tensiunea arterială şi circulaţia la creier).

Alte cauze: deshidratarea, viroze recente, râsul sau tusea puternică, scremete, excesul de alcool, unele medicamente. Cauze mai grave de leşin sunt convulsiile, tulburările de ritm cardiac, stenoza aortică.

Pentru a afla cauzele mai grave de leşin, medicul te va întreba dacă ai avut palpitaţii sau dureri de piept când ai leşinat, dacă ai avut timp să te aşezi jos (sincopa vago-vagală) sau a fost brsucă, dacă te-ai lovit, dacă cei din jur au observat că leşinul a durat mai mult de un minut, ai avut convulsii, ai pierdut controlul urinii sau fecalelor, cât de repede ţi-ai revenit după leşin, etc.

63

Stopul cardiac - prin oprirea bruscă a inimii sau fibrilaţie ventriculară, flutterul ventriculilor şi tahicardia paroxistică ventriculară provoacă moartea cu sau fără semne de avertizare.

Cauze: Blocuri atrioventriculare, fibrilaţia atrială, bradicardia, prin bloc sino-atrial, cardiomioptia şi boli de inimă congenitale. Stopul cardiac poate apare după infactul de miocard, miocardită virală, intoxicaţie cu alcool, şoc electric accidental, abuzul de cocaină.

Tratament: Singurul tratament este restabilirea ritmului şi forţei de contracţie normale ale inimii înainte de apariţia leziunilor grave.

Reanimarea cardiorespiratorie trebuie începută imediat pentru a menţine o circulaţie parţială, până la sosirea echipei de salvare. Este foarte important ca fiecare adult să urmeze cursuri de reanimare şi să le practice la nevoie.

Prevenire: Se tratează bolile care cresc riscul de stop cardiac brusc prin schimbări în stilul de viaţă şi medicamente, de ex. beta-blocante sau peacemaker.

Pacienţii cu risc crescut de stop cardiac pot beneficia de un defibrilator cardioverter implantabil. Acesta detectează apariţia bruscă a unui ritm cardiac anormal şi trimite la inimă un şoc electric slab pentru a restabili ritmul normal.

Fig. Defibrilator cardioverter implantabil (AICD).Sursa : wikipedia.org

Defibrilatorul automat extern (DAE) este un alt aparat introdus recent pentru reanimarea cardiacă produsă de fibrilaţia sau tahicardia ventriculară.

64

Defibrilatorul extern se plasează pe pieptul pacientului, poate recunoaşte diferite ritmuri ale inimii şi decide dacă un şoc este necesar. Are avantajul de a putea fi folosit şi de alte persoane în afara medicilor. DAE nu înlocuieşte reanimarea (resuscitarea) cardiorespiratorie, doar o ajută. Reanimarea este necesară începând cu evaluarea dacă persoana este inconștientă, fără puls şi fără respiraţie. Orice persoană antrenată în reanimarea cardiorespiratorie poate învăţa să folosească un DAE.

În viitor asemenea aparate vor fi probabil disponibile în unele locuri publice şi avioane cu pasageri.

Cardiomiopatiile

Cardiomiopatiile sunt boli ale muşchilui inimii care pot duce la insuficienţă cardiacă. Sunt de trei feluri:

- Cardiomiopatia dilatată- miocardul (muşchiul inimii) slăbit, se subţiază, se dilată şi nu mai poate pompa suficient sânge.

- Cardiomiopatie hipertrofică- pereţii inimii se îngroaşă anormal, ceea ce limitează capacitatea de pompare a ventriculilor. Cu timpul muşchiul inimii slăbeşte, iar inima se dilată.

- Cardiomiopatia restrictivă - inima devine relativ rigidă astfel încât ventriculii nu se pot dilata suficient pentru a se umple şi pompa sângele.

Fig: Cardiomiopatia dilatată( A), hipertrofică (B) și restrictivă(C).

Cauze: boala coronariană, miocardite virale, alcoolul (cardiomiopatia alcoolică care apare după 4-5 pahare pe zi, timp de 5-10 ani), avitaminoze asociate cu alcoolism, abuzul de cocaină, hipertensiune arterială netratată, infecţia cu HIV.

Unele boli ca: infecţii şi cancere produc cicatrici în pereţii inimii care împiedică funcţia normală a miocardului.

Deseori cauza bolii nu se cunoaşte şi este numită cardiomiopatie idiopatică. Alteori se întâlneşte în familie.

Simptome: la început sunt asimptomatice; treptat apar scăderea energiei, oboseală, dificultăţi de respiraţie la eforturi mici, apoi la repaus. Când se asociază cu tulburări de ritm,

65

simptomele includ palpitaţii, ameţeli, stop cardiac. Cei cu cardiomiopatie hipertrofică pot avea dureri de piept.

Diagnosticul se bazează pe rezultatele examenului fizic, EKG, ecocardiografie şi radiografia toracică. Rareori necesită un monitor Holter sau o biopsie din miocard, cu ajutorul unui cateter introdus în inimă.

Tratamentul se adresează în primul rând insuficienţei cardiace (vezi mai jos). - Cardiomiopatia dilatativă: renunţarea la alcool şi tratamentul insuficienţei cardiace prin

medicamente şi modificări de dietă. - Cardiomiopatia hipertrofică: se tratează simptomele de dureri toracice, hipertensiunea şi

tulburările de respiraţie prin beta blocante, blocante ale canalelor de calciu, inhibitori ACE, antiaritmice şi uneori anticoagulante. Se evită activităţile fizice puternice, care pot declanşa o moarte subită. Uneori este necesară implantarea de pacemaker sau defibrilator automat. Rareori este necesară intervenţie chirurigicală pentru a exciza o parte din muşchiul inimii.

Evoluţie: depinde de cauză. Unele forme de cardiomiopatie se pot ameliora în câteva săptămâni sau luni. Slăbirea miocardului produse de bolile arterelor coronare durează pentru restul vieţii deşi funcţia inimii este îmbunătăţită prin tratamentul medicamentos.

Îngrijirea la domiciliu:- respectă instrucţiunile medicale;- consumă o dietă sănătoasă bogată în fructe şi zarzavaturi şi evită alimentele sărate;- menţine activitatea fizică zilnică cu avizul medicului;- cântăreşte-te zilnic;- anunţă medicul pentru orice creştere bruscă în greutate, dacă ai dificultăţi de respiraţie,

dureri în piept sau ameţeli.

Insuficienţa cardiacă

Insuficienţa cardiacă este incapacitatea inimii de a pompa destul sânge pentru a acoperi nevoile corpului.

Clasificare: Cronică - insuficienţa cardiacă se dezvoltă lent ca urmare a altor boli care slăbesc inima,

de ex. hipertensiunea şi bolile arterelor coronare. Acută - apare brusc ca rezultat al lezării muşchiului cardiac. Stângă - ventriculul stâng nu mai pompează suficient sânge în circulaţia corpului. Dreaptă - ventriculul drept nu mai pompează suficient sânge în plămâni. Globală - include ambii ventriculi.

66

Cauze: boala coronariană, hipertensiunea arterială necontrolată, boli ale valvelor inimii, cardiomiopatii, boala pulmonară obstructivă cronică, hipertensiunea pulmonară şi boli ale glandei tiroide.

Factori de risc: hipertensiune arterială, colesterol crescut, boli de inimă în trecut, diabet, obezitate, boli ale glandei tiroide, şi obiceiuri ce ţin de stilul de viaţă: fumat, abuzul de alcool, sedentarism.

Fig. Sedentarism și obezitate

Alți factori de risc: droguri, istoricul în familie de cardiomiopatii, medicamente chemoterapeutice (anticancer), tratament cu radiaţii, examinări repetate prin CT scan ş.a.

. Fig. Principalele simptome și semne ale insuficienței cardiace.

Legendă:1. Tuse

67

2. Edem în jurul plămânilor (în pleură)3. Abdomen umflat ( ascită)4. Oboseală5. Respirație dificilă6. Edem pulmonar7. Scăderea forței de pompare a inimii8. Edem al gambelor și picioarelor

Sursa: wikipedia.org

Semne şi simptome:La început sunt uşoare, apoi progresează cu agravarea bolii. Oboseala, slăbiciunea la

efort şi dificultatea de a respira (dispnea) sunt cele mai frecvente simptome. Dispnea este mai accentuată în poziţie culcată iar ridicarea pe perne o ameliorează

(ortopnee) sau poate trezi brusc bolnavul din somnul (dispnee paroxistică nocturnă). Apare la început la efort apoi în stadiul final intervine şi la repaus.

Simptomele sunt amplificate de răspunsul altor organe la lipsa de oxigen: rinichiul insuficient perfuzat, va reţine apa şi sarea şi va agrava edemele.

După severitatea simptomeleor insuficienţa cardiacă se împarte în 4 stadii care reflectă evoluţia şi agravarea bolii:

Stadiul 1: simptomele nu apar la efort obişnuit, dar apar la activitate mai intensă.Stadiul 2: simptomele apar la efort moderat.Stadiul 3: eşti comfortabil la repaus, dar există o limitare evidentă a activităţii.Stadiul 4: simptomele apar la repaus şi când stai culcat/ă.În stadiile avansate apare tusea cu flegmă albă striată cu sânge, respiraţie şuierătoare,

foarte grea, datorită acumulării de lichid în plămâni (edem pulmonar), care necesită tratament medical imediat.

Retenţia de lichide produce umflarea picioarelor (edemul), a abdomenului, creşterea în greutate şi urinare frecventă. Apar în stadiile mai avansate de insuficienţă cardiacă. Edemele se produc şi în alte locuri: plămâni, abdomen (ascită) şi ficat (congestie hepatică). Prin apăsarea cu degetul pe piele râmâne o urmă înfundată.

Fig. Edem al picioarelor, cu înfundarea pielii după apăsarea cu degetul.Sursa: clinicalexamskills.blogspot.com

68

La ascultarea plămânilor se aud raluri pulmonare, provocate de un exces de fluid. Respiraţia devine şuierătoare, ca la astmatici, asociată cu o tuse seacă apărută în poziţia culcată, care dispare în poziţia ridicată.

Venele gâtului devin mai vizibile, mai ales la apăsarea ficatului. Inima este mărită şi se asociază cu zgomote cardiace suplimentare. Atrofia musculară se datorează scăderii activităţi fizice şi a circulaţiei. Tulburări gastro intestinale: scăderea poftei de mâncare, senzaţia de balonare după ce

bolnavul mănâcă puţin (alteori tulburări abdominale). Apnee de somn: întreruperea respiraţiei în timpul somnului poate trezi pacientul din

somn în panică.Tulburări de ritm: episoade de puls rapid anormal rapid sau lent. Edem pulmonar: provocat de acumularea de lichid în plămâni, ceea ce agravează

simptomele şi se poate instala brusc (edem pulmonar acut) sau treptat, în câteva zile. Se manifestă prin tuse cu secreţii roze asociate cu respiraţie dificilă. Pacientul are senzaţie de sufocare sau înecare. Pielea este umedă şi uneori vânătă; în acest caz situaţia este gravă şi necesită ajutor medical imediat.

Complicaţii: scădere rapidă în greutate (caşexie cardiacă), insuficienţă renală, acumulare de lichid (edeme), aritmii, angină şi infarct de miocard, depresie, deces.

Diagnosticul Se face pe baza următoarelor:Istoricul medical. Medicul v-a căuta factorii de risc pentru insuficienţa cardiacă.

Examenul fizic prin semne observate de medic şi simptome constatate de pacient, care sugerează insuficienţa cardiacă: inima mărită, sunete cardiace anormale, sunete anormale la ascultarea plămânilor, edeme la picioare şi abdomen, umflarea venelor gâtului, mărirea şi sensibilitatea ficatului.

Probe de laborator. În sânge şi urină pentru ficat, rinichi şi diabet: măsurarea globulelor roşii şi a hemoglobinei, probe de rinichi din urină şi sânge, electroliţi ca sodiu, potasiu, clorul, calciul, magneziul, bicarbonatul, măsurarea concentraţiei digitalei în sânge, colesterolul şi alte lipide, glucoza din sânge, teste pentru funcţia glandei tiroide. O probă mai recentă măsoară un hormon numit peptida natriureică din creier, crescut în insuficienţa cardiacă.

Electrocardiograma ajută diagnosticul aritmiilor, a lărgirii inimi şi prezenţa bolilor coronare.

Oximetria pulsului: o clemă-sensor ataşată la deget măsoară gradul de oxigenare a sângelui.

Probe de efort. Radiografia toracică arată inima mărită, lichid pleural şi o transparenţă scăzută a

plămânilor, datorită acumulării de lichid. Ecocardiografia - este cea mai bună probă de diagnostic pentru insuficinţa cardiacă.

Evaluează funcţia valvelor, modificări în aspectul inimii, măsoară forţa de pompare a inimii numită fracţia de ejecţie (procentajul de sânge din ventriculul stâng pompat cu fiecare contracţie). Valorile sub 50-60% ale fracţiei de ejecţie sunt considerate anormale.

Tratamentul

69

Insuficienţa cardiacă nu poate fi vindecată; scopul tratamentului este de a-i încetini evoluţia aşa încât să poţi trăi cât mai îndelungat o viaţă cât mai normală posibil.

Îngrijirea factorilor declanşatori:

- luarea incorectă a medicamentelor; pacienţii pot evita sau uita să ia un medicament sau nu şi-l pot permite;

- greşeli alimentare: de ex. consumul unei sarmale sau cârnat cu multă sare poate precipita o decompensare;

- alcoolul: 1-2 pahare cu vin pot agrava simptomele;- aritmiile pot îngreuna funcţiile inimii;- anemia accentuată trebuie tratată prompt deoarece agravează insuficienţa cardiacă;- angina sau infarctul scad puterea de pompare a inimii deja slăbită;- previne sau tratează bolile care cresc riscul de insuficienţă cardiacă: boala coronariană,

hipertensiunea, diabetul, dacă sunt prezente;- menţine un program regulat de activitate fizică după recomandarea medicului şi scade în

greutate, fie şi doar 10 %; - dieta pentru cardiaci, bogată în zarzavaturi, fructe, cereale integrale, acizi graşi omega- 3,

scăzută în sare şi bogată în potasiu dacă iei diuretice;- evită fumatul activ sau pasiv;- fereşte-te de oamenii bolnavi de gripă sau infecţii respiratorii, inclusiv copiii, spală-ţi

mâinile des, nu duce mâna nespălată la faţă şi vaccinează-te anual.

Tratamentul medical

Tratamentul depinde de stadiul insuficienței cardiace.Stadiul A (1)

Scopul tratamentului:- oprirea fumatului,- corectarea greşelilor alimentare,- încurajarea activităţii fizice, cu aviz medical,- renunţarea la alcool şi droguri,

- educarea pacientului şi a familiei.În această etapă se tratează factorii de risc care provoacă sau complică insuficienţa cardiacă:

Include pacienţi cu factori risc mare de a face isuficientă cardiacă (IC) dar fără modificări în structura inimi sau simptome de IC:

- Hipertensiunea. Tensiunea normală a sângelui este 90-119 şi 60-79 mmHg. Persoane cu ateroscleroză, diabet, boli cronice de rinichi trebuie să menţină o presiune sanguină de 130 /80, iar ceilalţi hipertensivi ar trebui sa nu aibă tensiune arterială mai mare de 140/90 mmHg.

- Colesterolul crescut; tratamentul include schimbări în stilul de viaţă şi medicamente, în special statine.

- Boli ale arterelor coronare: se tratează prin activitate fizică, dietă sănătoasă, evitarea fumatului, medicamente şi eventual angioplastie, mai rar bypass coronarian.

- Obezitatea şi sindromul metabolic (vezi cap. respectiv).

70

- Diabetul - tratamentul diabetului scade riscul de boli de inimă. Metformin (are rol în prevenirea insuficienței cardiace) şi inhibitori ACE, sunt utile la pacienţii cu diabet.

- Anemia - corectarea ei necesită medicamente de stimulare a formării hematiilor (globulelor roşii).

- Aritmiile - pot fi necesare peacemak-ere biventriculare. - Tiroida- se tratează funcţia excesivă (hiper-) sau insuficientă a tiroidei (hipo-tiroidism).- Dieta alimentară - consumul de sodiu scăzut la mai puţin de 1500 mg pe zi.- Activitatea fizică - participarea într-un program de exerciţiu, cu avizul medicului.- Evitarea medicamentelor care agraveză simptomele de insuficienşă cardiacă, de ex.

ibuprofen, blocante de calciu (verapamil, diltiazem), noi medicamente antidiabetice de tipul thiazolidinedione, factori de necroză antitumorale, ş.a.

Medicul îţi va recomanda:- o dietă fără sare (sub 2 g pe zi),- să te cântăreşti, să-ţi controlezi tensiunea arterială şi să le notezi regulat, - să-i raportezi dacă ai câştigat mai mult de 1,5 kg pe săptămână,- să stai cu picioarele ridicate pe un scaun sau perne în momentele de relaxare;

aceasta ajută transferul de lichide de la picioare în circulaţie şi la rinichi, ceea ce măreşte cantitatea de urină eliminată;

- să eviţi statul prelungit în picioare.Medicamente: antihipertensive, statine, inhibitori ACE şi antidiabetice.

Stadiul B (2) - pacienţii au modificări ale inimii dar fără simptome de insuficienţă cardiacă de ex.

hipertrofia ventricolului stâng, infarct miocardic în trecut şi boli valvulare fără simptome.

Scopul tratamentului: asemănător stadiului A.

Medicamente: Asemănător stadiului A, plus beta blocante şi inhibitori a enzimei convertoare de angiotensină (AC) sau blocante ale receptorilor de angiotensină.

Aparate: defibrilator-cardioverter implantabil.

Stadiul C (3)- cuprinde pacienţii care au leziuni la inimă şi simptome de insuficienţă cardiacă în trecut

sau prezent, de ex. pacienţi cu infarct miocardic anterior care prezintă oboseală şi respiraţie grea.

Scopul tratamentului: ca în stadiul A şi B, plus limitarea activității fizice, restricţia sării din alimente pentru a ajuta efectul diureticilor, beta blocante, bisoprolol, carvedilol şi metoprolol cu acţiune lungă, digitală sau inhibitori de aldosteron.

Diuretice: de ex. furosemida (Lasix). Aparatură: peacemaker biventricular şi defibrilator cardiac implantabil.

Stadiul D (4)- pacienţii cu insuficienţă refractară la tratament, simptome accentuate în repaos, în

ciuda tratamentului medical optim cu spitalizări repetate.

71

Scopul tratamentului:- măsuri adecvate pacientului din stadiile A, B, C,- opţiuni: îngrijirea bolnavului în faza terminală, medicamente inotrope (de ex. digitală),- aparat de asistare a contracţiilor ventricolului stâng,- operaţii sau medicamente experimentale,- transplant de inimă.

Medicamente: tot ce este în stadiul A, B, C, plus controlul strict al lichidelor. Aparat pentru întărirea contracţiilor ventricolului stâng şi transplant de inimă.

Medicamentele folosite în insuficienţa cardiacă cronică: Diureticele – măresc cantitatea de urină eliminată de rinichi şi micşorează reţinerea de

lichide în corp. Tiazidele şi furosemidul, diuretice larg folosite, elimină potasiul şi el trebuie înlocuit prin alimentaţie (banane, suc de fructe). Dacă doza de diuretic este prea puternică elimini prea multă urină şi te deshidratezi.

Alte medicamente folosite în tratamentul insuficienţei cardiace sunt beta blocantele (atenolol), vasodilatatoare, digitala.

Beta blocantele fac inima să bată mai încet, prin scăderea frecvenţei cardiace şi să nu se obosească aşa de tare. Alături de aspirină şi spironolactonă sunt singurele medicamente dovedite că scad mortalitatea prin boli cardiace.

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), de ex. Captopril, reduc munca inimii; nu sunt indicate în cazul bolnavilor cu insuficienţă renală.

Antagonişti ai receptorilor de angiotensină (Losartan) li se recomandă bolnavilor alergici la IECA.

Vasodilatatoarele includ hidralazina şi nitraţii cu acţiune lungă; sunt folosite când pacienţii nu tolerează IECA.

Digitala întăreşte contracţia inimii. Nivelul ei în sânge trebuie măsurat regulat, deoarece poate produce toxicitate, manifestată prin tulburări de ritm, de conducere, greaţă, vărsături, vedere în galben.

Intervenţii chirurgicale:- angioplastie sau operaţie de bypass;- aparat de suport al ventricolului stâng;- cardiomioplastie: un fascicol de mușchi este atașat de inima slăbită pentru a-i întări

contracțiile;- transplant de inimă.

Insuficienţa cardiacă acută se tratează în secţia de terapie intensivă cu: repaus la pat, oxigen, morfină intravenos, nitroglicerină intravenos şi diuretice intravenos.

Terapie Integrativă:- controlul stresului prin meditaţie, relaxare ş. a.,- exerciţii treptate într-un program de recuperare cardiacă,- menținerea unei activități sexuale satisfăcătoare, cu avizul medicului,- dietă anti-inflamatorie bogată în acizi graşi omega-3,- sprijin emoţional şi spiritual,- suplimentente alimentare: vitamina B complex, coenzima Q10 / 100-300 mg pe zi,

carmitină 1-3 gr/zi, arginină 2-6 gr de trei ori pe zi.

72

Edemul pulmonar

Este o acumulare de lichid în alveolele plămânului care îngreunează mult respiraţia. Alte denumiri: congestie pulmonară.

Cauze: insuficienţă cardiacă, lezarea plămânilor prin infecţii grave, traumatisme, gaze toxice cu efect secundar al unor medicamente, în insuficienţă renală, complicaţii după infarct de miocard, insuficienţă mitrală sau aortică, cardiomiopatie şi efort fizic la mare altitudine.

Simptome: respiraţie dificilă, tuse, respiraţie cu gemete, sete de aer şi senzaţia de sufocare uneori noaptea, piele palidă sau vânătă, transpiraţie profundă, agitaţie şi anxietate. Respiraţie dificilă în poziţie culcată (ortopnee) ameliorată de ridicarea toracelui pe perne. În stări mai grave apar: tuse cu sânge, neputinţa de a termina fraza, mişcări de dilatare a nărilor şi scăderea nivelului de conştiinţă (obnubilare, somnolenţă).

Legendă:1. Nări dilatate2. Oftat pentru a respira3. Plămâni încărcaţi cu lichid4. Apăsare în piept

Fig. Semne majore de edem pulmonar acut. Diagnostic:Examenul medical detectează paloarea sau cianoza pielei, respiraţie rapidă, sunete

anormale la ascultarea plămânilor (raluri) și ale inimii, creşterea pulsului.

Teste: probe de sânge pentru anemie, electroliţi şi funcţia rinichiului. Oximetria pulsului la nivelul degetetului, radiografie toracică, electrocadiogramă şi ecocardiogramă.

73

Tratament: Oxigen pe mască sau pe sondă nazală. În cazuri grave se introduce un tub de plastic în trahee (intubația traheală) care se conectează la un ventilator mecanic. Diuretice, de ex. forosemid. Se tratează cauza edemului, de ex. insuficienţa cardiacă.

Evoluţie:Este o problemă gravă care netratată poate ameninţa viaţa.

Cordul pulmonar

Bolnavii cu bronşită cornică /şi/sau emfizem au şi inima afectată. Bolile pulmonare cronice distrug alveolele şi vasele de sânge din plămâni, îngreunând

oxigenarea sângelui. Scăderea oxigenului produce constricţia arterelor şi creşte presiunea din circulaţia pulmonară (hipertensiune pulmonară). Ventriculul drept lucrează mai greu pentru a compensa această creştere a tensiunii pulmonare.

Iniţial mușchiul inimii se îngroașă (se hipertrofiază), apoi se dilată treptat şi în stadiul final se decompensează (insuficienţă ventriculară dreaptă).

Simptome şi semne: în faza compensată simptomele sunt legate de boala pulmonară şi includ: tuse cronică productivă (cu flegmă), dispenee la efort (dificultate de a respira la efort), respiraţie şuierătoare, oboseală precoce şi slăbiciune. Când ventriculul drept nu mai poate face faţă, simptomele se intensifică: apar edeme la picioare, durere la nivelul ficatului (ficat de stază).

Semnele târzii de cord pulmonar includ cianoza (învineţirea extremităţilor datorită scăderii oxigenului din sânge), bombarea unghiilor, dilatarea venelor gâtului, pulsaţii la nivelul capului, a pieptului, creşterea edemelor, inima bate în trei timpi (galop ventricular).

Diagnosticul se face prin istoricul bolii, examen fizic, ecocardiografie, EKG, radiografie pulmonară.

Tratamentul se adresează atât bolii cronice pulmonare cât şi bolii cardiace:- reducerea sării din alimentaţie şi a lichidelor,

- oxigen,- diuretice,- digitală dacă este prezentă fibrilaţia atrială,- antibiotice, umidificanţe şi expectorante ale secreţiilor când bronşita cronică se

agravează.

Boli ale valvelor inimii

Inima are patru valve unidirecţionale, aortă și pulmonară, care permit mişcarea sângelui spre ventriculi sau artere.

74

Fig. Valvele inimii.Legendă:

1. Valva pulmonară2. Valva aortică3. Valva tricuspidă4. Valva mitrală

Când deschiderea unei valve este îngustată (stenozată) inima trebuie să facă un efort în plus pentru a împinge sângele prin valvă. O valvă care nu se închide complet (este insuficientă) permite sângelui să regurgiteze înapoi, ceea ce măreşte efortul inimii.

Fig. Valva mitrală normală (stânga) și stenozată (dreapta).

Sursa: Mission Atritis India http://www.m-a-i.in

Cel mai des sunt lezate valvele mitrală şi aortică. O regurgitare mică a valvelor mitrală, tricuspidă și pulmonară este complet normală și

sunt vizibile pe ecocardiogramele luate cu aparatură modernă. Leziunile valvelor apar după infecţii, infarct de miocard, miocardite, anomalii

congenitale sau cu vârsta. Bolile valvulare sunt însoţite de sufluri la inimă caracteristice.

Stenoza valvei mitrale

Provoacă acumularea de sânge în atriul stâng, care se lărgeşte, iar presiunea în el creşte. Sângele stagnează înapoi în plămâni, care se congestionează; rezultând edem pulmonar.

75

În timp, ritmul inimii devine neregulat: fibrilaţie atrială. Cauza cea mai frecventă este reumatismul articular acut datorită anginei streptococice. Rareori este congenitală.

Simptomele lipsesc timp de câţiva ani. Pe măsură ce sângele stagnează în plămâni se dezvoltă insuficienţa cardiacă. Rezultă dificultăţi de respiraţie la efort sau în poziţie culcată, tuse cu expectoraţie albă sau cu sânge.

Insuficienţa mitrală

Este o afecţiune cronică în care valva mitrală nu se închide corect, forţând sângele să curgă înapoi în camera superioară (atriul stâng) când se contractă ventricolul stâng.

Fig. Insuficienţa valvei mitrale.Legendă:

1. Valva mitrală2. Ventriculul stâng3. Atriul stâng4. Aorta

Sursa: wikipedia.com

Cauze: leziuni reumatice ale inimii, o complicaţie a anginei streptococice netratratată, prolapsul valvei mitrale, ateroscleroză, hipertensiune, endocardită, medicamente supresoare a poftei de mâncare (fenfluramina şi dexfluramina) şi alte tulburări care slăbesc sau lezează valva mitrală.

Simptomele pot lipsi. Când apar, se dezvoltă treptat şi includ; oboseală, ameţeli, tuse, palpitaţii (datorită fibrilaţiei atriale), dificultăţi de respiraţie la efort sau în poziţie culcată, urinare excesivă noaptea şi alte semne de insuficienţă cardică.

Examenul medical. Doctorul poate simţi o vibraţie a peretelui toracic şi auzi un murmur specific la nivelul inimii.

Testele care se pot folosi: radiografie toracică, EKG, ecocardiogramă, Doppler la nivelul inimii, posibil în culori, scan CT al toracelui, imagini de rezonanță magnetică, scanări cu substanţe radioactive şi cateterism cardiac.

76

Evoluţia. Gravitatea bolilor valvei mitrale diferă mult. Formele uşoare nu produc simptome, nu necesită nici un tratament sau restricţie şi sunt bine tolerate toată viaţa. Formele grave evoluează către insuficienţă cardiacă.

Complicaţii: aritmii, inclusiv fibrilaţie atrială, endocardită, insuficienţă cardiacă, formarea de trombusuri în inimă, embolie pulmonară şi accident vascular cerebral.

Cheamă medicul dacă:- simptomele se agravează sau nu se ameliorează sub tratament,- prezinţi semne de infecţie, ca febră, frison, stare generală proastă, durei musculare sau de cap.

Prevenirea (Vezi Prolapsul valvei mitrale).

Tratamentul Alegerea tratamentului depinde de gravitatea bolii şi urmăreşte ameliorarea funcţiei

inimii, micşorarea simptomelor şi evitarea complicaţiilor.Medicamente prescrise:

- Antihipertensive şi vasodilatatoare - scad efortul inimii şi a ameliorrază circulaţia.- Digitala întărește inima şi diuretice pentru a elimina excesul de lichid din plămâni.- Anticoagulante previn formarea cheagurilor la cei cu fibrilaţie atrială.- Antibiotice- dacă ai o infecţie bacteriană.

Fig. Angioplastie cu balon pentru stenoza mitrală. Sursa: http://blog.naver.com, Korea.

Dacă simptomele persistă sau se agravează, se practică valvulotomia cu balon. Ca ultimă alternativă se recurge la înlocuirea valvei prin operaţie, cu valve artificiale. Valva artificială poate fi: mecanică, porcină (introdusă de Dr. Marian Ionescu) sau din pericard de vacă. Avantajul valvelor de la animal este că rareori necesită tratament anticoagulant; durata lor este mai mică însă decât a celor mecanice.

Prolapsul valvei mitrale

77

În această afecţiune cele două foiţe ale valvei mitrale sunt mai largi şi bombează (prolabează) către atriul stâng, în timp ce ventriculul stâng se contractă. Uneori foiţele nu se închid complet şi sângele regurgitează înapoi în atriu ca în insuficienţa mitrală.

Frecvența prolapsului valvei mitrale a fost exagerată în trecut deoarece aparatura modernă de ecocardiografie arată detalii care erau interpretate drept anormale. Multe femei tinere erau diagnosticate cu prolaps mitral când de fapt valvele normale aveau o formă ușor diferită. Valva mitrală are de fapt forma de șea cu o ușoară umflătură care este normală. Frecvența prolapsului valvei mitrale este evaluată în prezent de 2-3% la ambele sexe.

okok

Fig. Prolaps în care valva mitrală se bombează doar către atriul stâng. Sursa: Patrick J. Lynch

78

Fig. Prolaps de valvă mitrală, în care sângele este împins înapoi către atriul stâng..Legendă:

1. Ventriculul stâng2. Atriul stâng3. Artera pulmonară

Sursa: wikipedia.org

Cauze: ereditare, asociate cu hipertiroidism, deformaţii toracice, rinichi polichistic şi alte boli ale ţesutului conjunctiv.

Simptomele de cele mai multe ori pot lipsi. Când apar, se manifestă prin ritm neregulat cu palpitaţii, dureri de piept ascuţite, neproduse de boala arterelor coronare, ameţeală nelegată de exerciţiu fizic, tuse, respiraţie dificilă după efort sau în poziţie culcată, oboseală şi leşin.

La examinare medicul poate simţi o vibraţie la mâna aşezată pe piept în regiunea inimii şi auzi cu stetoscopul un murmur mai puternic în poziţie şezândă.

Teste: EKG (poate arăta fibrilaţia artrială), ecocardiogramă (poate arăta valva îngroşată sau bombată), studiul de flux sanguin cu Doppler color, radiografie toracică, eventual CT scan toracic, MRI toracic şi cateterism cardiac.

Complicaţii:- insuficienţa valvei mitrale,- aritmii, în special fibrilaţia atrială, - infecţia valvei mitrale (endocardită),- accident vascular cerebral sau embolii în alte organe.

Evoluţia – prolapsul valvei mitrale nu alterează de obicei stilul de viaţă. Unele aritmii asociate cu prolapsul valvei mitrale pot ameninţa însă viaţa. Dacă incompetenţa valvei se agravează, evoluţia bolii poate fi asemănătoare cu acelora care au insuficientă mitrală de alte cauze.

Tratamentul Cei mai mulți oameni cu prolaps de valvă mitrală nu au niciun simptom și nicio

complicație, nu au nevoie de nici un tratament și se pot aștepta să trăiască la fel de mult ca cei fără această anomalie. Menținerea stilului de viață sănătos este desigur foarte importantă.

Dacă palpitaţiile şi durerile în piept sunt supărătoare, medicul poate prescrie medicamente: - antiaritmice, - vasodilatatoare care uşurează munca inimii,- beta blocante propranolol, atenolol ș.a. pentru palpitaţii,- diuretice pentru a înlătura excesul de lichid din plămâni,- anticoagulante care previn formarea de cheaguri la cei cu fibrilaţie atrială.Dacă prolapsul valvei mitrale este grav sau simptomele se înrăutăţesc poţi avea nevoie de

operaţie pentru a repara sau înlocui valva. Înlocuirea valvei mitrale trebuie făcută din timp înainte ca funcția ventricului stâng să se agraveze ireversibil.

Agravarea se manifestă prin:- accentuarea simptomelor,- lărgirea și slăbirea contracțiilor ventricolului stâng.

79

Prevenire:Prolapsul valvei mitrale nu poate fi prevenit dar se pot preveni unele complicaţii. În trecut

persoanelor cu prolaps al valvei mitrale li se administrau antibiotice înaintea unor intervenţii chirurgicale sau dentare pentru a prevenii endocardita bacteriană. American Heart Assciation nu mai recomandă din 2005 administrarea de rutină a antibioticelor la cei cu prolaps de valvă mitrală, decât la cei cu insuficiență mitrală asociată sau care au avut endocardită bacteriană în trecut.

Dacă ai prolaps de valvă mitrală fără simptome, consultă totuși cardiologul la fiecare 3-5 ani.

Leziunile valvei aortice

Valva aortică poate fi îngustată (stenoza aortică) sau nu se închide complet, permiţând sângelui să curgă înapoi în ventricolul stâng (insuficienţa aortică).

Stenoza aortică

Valva aortică nu se deschide complet iar fluxul de sânge este îngreunat. Sângele se acumulează în ventriculul stâng, care se hipertrofiază, apoi dilată şi pompează mai greu. Pe măsură ce presiunea creşte, sângele stagnează în plămâni iar respiraţia devine mai dificilă.

Legendă: A. Valva aortică normală deschisăB. Deschiderea incompletă a valvei stenozate

Cauze: congenitală (prezentă la naştere), reumatismul articular acut (la 5-10 ani) şi vârsta (prin depuneri de calciu la nivelul valvei, tratament de iradiere toracică şi unele medicamente).

Simptome: pot lipsi până târziu în evoluţia bolii. Când apar simptomele includ: respiraţie dificilă la efort, dureri de piept sub formă de presiune mărită la efort şi cedează la repaus, palpitaţii, oboseală, ameţeală şi leşin la efort, angină pectorală.

80

Examinare: medicul poate simţii o vibraţie când plasează mâna la nivelul inimii şi un murmur sau alt sunet anormal la ascultarea cu stetoscopul. Pulsul la arterele mari (carotide) de la nivelul gâtului poat fi slab iar tensiunea arterială scăzută.

Teste: EKG, radoiografie toracică, ecografie cu Doppler şi ecografie trans-esofagiană, probă de efort, MRI al inimii şi cateterism cardiac stâng.

Evoluţia: După ce apar simptomele, evoulţia nu este bună; fără tratament adecvat aproape 75% din bolnavi decedează în următorii 3 ani.

Complicaţii: aritmii, hipertrofia ventricolului stâng (dezvoltarea exagerată a miocardului stâng), insuficienţă cardiacă şi endocardită.

Prevenirea: unele complicaţii pot fi prevenite chiar dacă stenoza însăşi nu poate fi. Urmează cu atenţie recomandările medicului.

Tratament: medicamentele folosite tratează simptomele de insuficienţă cardiacă sau aritmii și includ: nitraţi, diuretice, beta-blocante şi antihipertensive. Este necesar controlul periodic la trei-şase luni de către cardiolog. Când apar simptome, eforturile fizice intense trebuiesc evitate.

Intervenţia poate fi minim invazivă (valvulotomie cu balon) sau înlocuirea valvei prin deschiderea toracelui.

Fig. Tratamentul stenozei aortice, cu balonaș, plasat prin cateter.

Legendă:a. Cateter introdus prin artera femurală și aortă.b. Balonaș la nivelul valvei mitrale stenozate.Sursa: University of Virginia.

Operaţia de înlocuire a valvei pentru a repara sau înlocui valva este tratamentul preferat de către adulţii cu simptome de stenoză aortică.

81

Fig. Aspectul sălii de operație în intervenția de înlocuire a valvei aortice la o clinică chirurgicală din Brașov.

Insuficienţa aortică

Este o boală a valvei aortice slăbite care nu se închide complet iar sîngele curge din aortă înapoi în ventricolul stâng.

82

Fig. Valva aortică normală și cu insuficiențăSursa: virtualmedicalcentre.com

Inima se dilată treptat dar pompează tot mai puţin sânge în corp. Pentru a compensa acest deficit, contracţiile inimii devin mai puternice iar pulsul perferic mai amplu.

Cauze: - reumatism articular acut,- congenitală (prezentă la naştere),- hipertensiune,- endocardită,- lupus eritomatos, - sifilis.Insuficienţa aortică este mai frecventă la bărbaţi între 30-60 de ani.

Simptome: puls periferic puternic, neregulat și rapid, palpitaţii, dureri în piept, respiraţie dificilă la efort sau la repaos în poziţie culcată, oboseală excesivă.

Examinare: bătăi puternice ale inimii simţite cu mâna aşezată pe piept. Medicul poate auzi un murmur şi semne de lichid în pămâni prin ascultare cu stetoscopul. Tensiunea arterială diastolică (minimă) poate fi scăzută.

Teste: vezi stenoza aortică.

Complicaţii: insuficienţă cardiacă stângă, endocardită şi edem pulmonar acut.

Prevenire. Tratamentul infecţiei de streptococ pentru a preveni reumatismul articular acut. Alte cauze nu pot fi prevenite; doar unele complicaţii. Anunţă medicul sau dentistul înaintea oricărei intervenţii invazive, care pot introduce bacterii în circulaţie şi provoca endocardită, pentru administrarea preventivă de antibiotice.

83

Tratamentul. Insuficiența aortică, fie și minoră, nu este normală și necesită atenție. Dacă siptomele sunt uşoare sau lipsesc, pacientul are nevoie de supraveghere medicală periodică prin ecocardiogramă şi indicaţii de ordin general. Când simptomele sunt grave se administrează diuretice şi inhibitori ACE.

Se face cu medicamente care scad tensiunea arterială şi reduc efortul inimii. Medicamentele întârzie intervenţia chirurgicală pentru câţiva ani. Se fac ecocardiografii repetate, iar când ventriculul stâng dă semne de decompensare se intervine chirurgical prin repararea sau înlocuirea valvei aortice.

O contribuție importantă în tratamentul bolilor valvulare ale inimii, a avut-o chirurgul Marian Ionescu, prin introducerea valvelor artificiale, aortică, mitrală și tricuspidă, din pericard porcin.

Fig. Valva pericardică, Marian Ionescu-Shiley.Sursa: wikipedia.org

Intervenţia chirurgicală poate înlătura complet simptomele dacă insuficienţa cardiacă nu este gravă sau nu apar alte complicaţii.

Endocardita

Este o infecţie a valvelor inimi sau a foiţei care căptuşeşte inima la interior. Vegetaţiile se formează cu predilecţie pe valvele mitrală şi aortică.

84

Fig. Aspectul valvei aortice în endocardita bacteriană

Cauze.: cea mai frecventă cauză este infecţia bacteriană, mai rar cea fungică (ciuperci microscopice). De regulă sunt afectate valvele lezate anterior de reumatism sau alte boli.

Factori de risc:- leziuni reumatice ale valvelor,- defecte congenitale ale inimii sau valvelor, - prolaps de valvă mitrală, - îngroşarea muşchiului inimii (cardiomiopatie hipertrofică),- endocardită în antecedente,- prezenţa unei valve artificiale,- folosirea de droguri intravenoase.

Intervenţii chirurgicale şi stomatologice:- curăţarea profundă a dinţilor, - alte proceduri dentare asociate cu sângerare,- intervenţii chirurgicale: ginecologice, pe vezica urinară, extirpare de hemoroizi, de colecist, de colon, polipi, tatuaje, body-piercing.Profilaxia cu antibiotice este necesară în aceste intervenţii. Alt mod de a preveni

endocardita este stilul de viaţă sănătos pentru a întări imunitatea, evitarea infecţiilor şi îngrijirea minuţioasă a dinţilor şi gingiilor.

Simptomele se pot dezvolta lent (endocardita subacută) sau brusc (endocardita acută). Febra poate fi mică şi intermitentă; este simptomul major de început.

Alte simptome: frisoane, transpiraţie intensă ziua şi noaptea, paloare, dureri articulare şi musculare, respiraţie dificilă la efort, umflarea (edem) la picioare şi abdomen, scăderi în greutate, pete roşiatice pe pielea palmelor şi a tălpilor, noduli roşii şi nedureroşi pe degete mâinilor şi picioarelor (Noduli Osler), oboseală intensă şi slăbiciune.

Examinare: medicul poate auzi cu stetoscopul sunete anormale (murmur) la inimă. Splina poate fi mărită, mici hemoragii se pot observa sub unghii sau în retină.

Diagnosticul: se bazează pe hemoculturi (culturi de sânge) şi ecocardiogramă.

Teste: radiografie toracică, examen de sânge periferic, viteza de sedimentare şi ecocardiogramă esofagiană.

85

Evoluţie: evoluţia este bună sub tratament precoce. Tratamentul tardiv se poate asocia cu leziuni valvulare care necesită intervenţii chirurgicale

Complicaţii:lezarea valvelor, insuficienţă cardiacă, aritmii, embolii septice, prin ruperea vegetaţiilor cu microbi şi răspândirea lor în diferite părţi din corp (plămâni, rinichi, creier, piele). Emboliile provoacă simptome de obstrucţie (ischemie, infarct) sau infecţie (abces cerebral).

Prevenire:Antibiotice administrate preventiv înaintea intervenţiilor dentare sau chirurgicale pe aparatul respiator urinar sau tubul digestiv la persoanele cu risc de endocardită infecţioasă şi anume: cei cu valve artificiale ale inimii, endocardită infecţioasă anterioară şi cu defecte congenitale de inimă. Evitarea drogurilor intravenoase, tratamentul adicţiei şi folosirea de ace şi seringi sterile.

Tratamentul: constă din antibiotice intravenoase timp de 4-6 săptămâni. Se începe cât mai repede, chiar înainte de rezultatetele antibiogramei. În cazurile grave, când valvele sunt compromise, se recurge la înlocuirea chirurgicală a valvei/lor afectate.

PericarditaEste inflamaţia celor două foiţe care înconjoară inima (pericardul). Foiţa internă este

aderentă de inimă, iar cea externă, fibroasă, formează un sac protector. Între ele se află lichid pericardic, care micșorează frecarea.

Cauze:Infecţia virală este cea mai frecventă, mai rar bacterii sau fungi (ciuperci microscopice). Urmează deseori o viroză respiratorie. Se asociază cu boli ca: lupusul eritematos sistemic, infarct de miocard, miocardită, insuficienţă renală, cancere, inclusiv leucemia, radioterapie toracică, tuberculoză, traumatisme toracice şi unele medicamente care suprimă sistemul imunitar. Uneori cauza nu se cunoaşte.

Simptome: durere acută care poate radia la gât, umeri, în spate sau abdomen; creşte odată cu respiraţia adâncă, tuse sau înghiţire şi scade în poziţie şezândă.

Fig. Pericardita.

86

Durerea este agravată de respiraţie, schimbarea poziţiei şi tuse. Este uşurată de statul pe scaun şi aplecarea în faţă.

Fig. Poziția pacientului de calmare a durerii în pericardită. Sursa: Medicontacto.org

Tusea seacă şi respiraţia dificilă sunt simptome comune. Oboseala, febra şi frisoanele sunt semne generale. La ascultarea cu stetoscopul se aude un freamăt.

În sacul pericardic se poate acumula lichid, uneori în cantitate mare, care îngreunează umplerea inimii cu sânge şi duce la insuficienţă cardiacă, şoc. Lichidul care se acumulează rapid şi în cantitate mare produce tamponadă cardiacă, o condiţie care necesită tratament imediat.

În forma cronică, numită pericardita constrictivă, inflamaţia prelungită provoacă cicatrici ale pericardului.

Dignosticul: Se bazează pe:- examen clinic; la ascultare cu stetoscopul medicul poate auzi o frecare pericardică, iar zgomotele inimii apar estompate;- probe de sânge;- radiografie de torace; - ecocardiografie;- EKG.

Tratamentul: Se ameliorează durerea şi inflamaţia cu antiinflamatorii nesteroideiene (aspirina,

ibuprofen). Se tratează boala, care a dus la constituirea pericarditei, se elimină lichidul prin ace și

seringă (pericardiocenteză), dacă este în cantitate mare. Drenaj continuu poate fi indicat uneori. În pericardita constrictivă; se taie porţiuni din pericard (pericardectomie) pentru a uşura

activitatea inimii.

Reumatismul articular acut

87

Apare de obicei la copii, deşi uneori afectează şi adultul tânăr. (Vezi volumul 2 „Copilul nostru”).

Bolile arterelor şi venelor

Boala arterelor periferice

Alte denumiri: boala arterială periferică, arteroscleroza membrelor inferioare, arteriopatia cronică obliterantă şi impropriu arterita membrelor inferioare.

Se datorează aterosclerozei arterelor periferice, rezultând un flux de sânge insuficient la membrele inferioare.

Fig. Arteră normală (A) și aterosclerotică (B).Legendă:1. Flux sanguin normal,2. Peretele arterei,3. Secțiune prin arteră,4. Arterele piciorului,5. Flux sanguin scăzut,6. Placa aterosclerotică,7. Arteră îngustată.

Sursa: odlarmed.com

Cauza: Acumularea de plăci aterosclerotice în peretele arterial.

Factori de risc: - fumatul, - sedentarismul,

88

- colesterolul crescut, - hipertensiunea arterială, - diabetul, - stresul, - sexul masculin, - femei după menopauză, - istoric de boli de inimă în familie, - vârsta de peste 50 de ani,- inflamaţia persistentă a arterelor.

Diagnosticul: Se bazează pe:

- Istoricul bolii şi examenul fizic. Medicul caută: semne de hipertensiune, boli de inimă, blocaj arterial în arterele

gâtului şi anevrism arterial. El/Ea va examina pielea membrelor inferioare pentru culoare, infecţii sau ulceraţii şi va căuta pulsul în arterele picioarelor.

- Tensiunea arterială comparativă la braţe şi picioare. pentru diagnosticul claudicaţiei intermitente (vezi mai jos) şi al bolii arteriale

periferice fără simptome, se compară tensiunea arterială sistolică de la brațe cu cea de la glezne;

tensiunea arterială la picioare se măsoară cu un aparat Doppler; se foloseşte un calcul numit indexul gleznă-braţ (IGB) care împarte presiunea

sistolică la gleznă cu presiunea sistolică de la braț;De ex.: 90/100 mmHg = 0.90 IGB. IGB sub 0.90 permite diagnosticul de BAP. IGB sub 0.40 indică un blocaj grav arterial și risc de gangrenă.

Fig. Măsurarea comparativă a tensiuniii arteriale, la braț și gleznă.Legendă:A. Ultrasound doppler, amplifică sunetul fluxului de sânge din artere.B. Presiunea este înregistrată la artera brahială.C. Sunetul fluxului de sânge localizat la gleznă prin doppler.D. Presiunea înregistrată la arterele gleznei.

89

E. Doppler.Sursa: daviddarling.info

- Examinarea angiografică arată gravitatea și locul blocajului; proba de efort; se folosește pentru a evalua gravitatea durerii la mers și

eficacitatea tratamentului; angiografia cu rezonanță magnetică este o alternativă neinvazivă; se injectează

intravenos o substanță de contrast pentru a îmbunătății calitatea imaginii; angiografia prin tomografie computerizată, folosește raze X pentru a vedea

arterele din corp.

Simptome: Mulţi pacienţi sunt asimptomatici, deși au leziuni avansate de ateroscleroză (ischemie

silenţioasă). Boala evoluează nediagnosticată însă are aceleaşi pericole ca şi la cei cu simptome. Se suspectează la aceia cu tensiune arterială mai mică la gambe decât la braţe.

Crampe, durere sau greutate în muşchi sub nivelul zonei blocate. Durerea se simte în muşchii gambei, în spatele coapsei, chiar fese şi şold. Ca şi la angină, durerea este indusă de efortul fizic şi cedează după câteva minute de repaus. Durerea apare după acelaşi nivel de activitate fizică, de exemplu: mersul pe o anumită distanţă sau urcatul unui număr de scări. Secvenţa de mers, durere şi repaus este numită claudicaţie intermitentă.

Simptomele de claudicaţie intermitentă se agravează în timp, apar întâi la un picior apoi la ambele.

Fig. Aspect de claudicație intermitentă.Sursa: findmeacure.com

Alte simptome includ răceala şi amorţeala picioarelor la repaus. Pot să apară ulcere cutanate şi uneori impotenţă la bărbaţi.

Arsuri, amorţeală şi dureri în picioare. Scade sensibilitatea pielii; bolnavul se poate lovi fără să simtă şi dezvoltă arsuri,

degerături şi infecţii.

90

În stadii avansate:o durereri şi amorţeli intense la picioare încât fac inolerabilă chiar şi lenjeria de pat, o dureri la piciore şi la repaus care te pot trezi din somn, dar se pot ameliora ţinând

picioarele atârnând la marginea patului,o atrofia muşchilor gambei,o piele lucioasă, întinsă şi unghii îngroşate,o gangrenă sub formă de ulceraţii dureroase, nesângerânde, negre şi greu de

vindecat; mai frecvente la diabetici.

Complicații: - Infarct de miocard și accident vascular cerebral.- Ocluzie arterială acută prin embolie într-o arteră mare a piciorului. Se manifestă prin

durere, amorțeală, răceală, culoarea palidă și absența pulsului. Complicația este gravă și poate necesita amputație.

- Limitarea activității fizice și declin mintal (mental).

Evoluție: Netratată, boala duce la gangrenă și necesită amputația membrului afectat.

Tratament Scopul tratamentului:- controlul dureri claudicației intermitente, ameliorarea activității fizice și prevenirea

agravării bolii, inclusiv a gangranei;- scăderea riscului de infarct miocardic și accident vascular cerebral.

Pentru a scade factorii de risc al ateriosclerozei, dacă simptomele sunt uşoare:- Renunţă la fumat, deoarece fumatul scade concentraţia de oxigen din sânge şi favorizează

formarea plăcii ateromatoase.- Ia măsuri pentru scăderea colesterolului din sânge prin alimentație, medicamente (statine,

acid nicotinic sau fibrați). - Mișcă-te mai mult; este cea mai importantă măsură pentru a preveni și trata BAP.

Efectele activității fizice: ajută inima, permite ameliorarea circulaţiei pe măsură ce vasele colaterale se dezvoltă şi evită (scurt-circuitează) segmentul blocat. Se practică la indicaţia medicului, în mod regulat și consistent.

Poţi urca sările sau pedala o bicicletă medicală până la punctul în care simţi durere. Treptat vei putea creşte durata şi intensitatea efortului fizic. Dacă nu poți merge datorită crampelor la picioare, vei beneficia totuși de exerciții aerobice a părții superioare a copului.

- Practică întinderi musculare înainte de a porni la mers. Notează-ţi distanţa parcursă când începe durerea. Continuă de la acest punct până ce durerea devine intensă şi te obligă să te opreşti. Opreşte-te câteva minute până ce durerea dispare, apoi reia mersul. Repetă această secvenţă timp de 45-60 de minute. Încearcă să mergi astfel cel puţin de 4 ori pe săptămână. Notează-ţi distanţele iniţiale de claudicaţie şi de oprire. Ambele ar trebui să crească după câteva săptămâni. Dacă ai o boală de inimă cunoscută, prezinţi dureri de piept, puls rapid sau dificultăţi de respiraţie când mergi, opreşte-te şi cere sfatul medicului.

- Controlul hipertensiunii- se umăreșe scăderea tensiunii arteriale (presiunii sanghine) sub 130/80 mmHg. prin alimentație, scăderea consumului de sare și creșterea potasiului.

91

Medicamentele cele mai eficace în asemenea cazuri sunt: captopril, enlapril, lizinopril ș.a.

- Aspecte din stilul de viaţă care-ți scad riscul cardiovascular: menţinerea unei greutăţi corporale normale, scăderea grăsimilor animale din alimentaţie şi a stresului din viaţa zilnică.

- Îngrijește atent piciorul afectat deoarece chiar zgârieturi mici se pot infecta şi duce la gangrenă, care necesită amputaţie. Poartă încălţăminte comodă şi călduroasă.

- Suplimente alimentare: multivitamină zilnic plante medicinale:

- vița de vie: coaja, sâmburii, vinul roșu în cantități moderate, 100-200 ml. și chiar frunzele au proprietăți antioxidante;

- ceapa și usturoiul au efecte antiaterosclerotice.

Medicamente: - aspirină zilnic,

clopidogrel sau plavix ca alternativă, dipyridamol (Persantin) asociat cu aspirină, analgezice pentru durere, medicamente care ameliorează circulația: citostazol și pentoxifyllină, trombolitice (dezolvă cheagul): alteplase (Activase) și reteplase (Retavase)

folosite în cazuri de ocluzie arterială acută; se pot injecta în arteră ca alternativă a intervenției chirurgicale.

Intervenţii chirurgicale:Angioplastie cu balon, aterectomie sau by-pass la persoanele cu claudicaţie severă pentru

a preveni amputaţia. operaţia de by-pass înseamnă redirecţionarea fluxului de sânge prin zone

neobstruate cu ajutorul unui grefe din material sintetic sau propriile vene. Grefa din material sintetic are un risc mai mare de formare a cheagurilor și reblocare decât vena naturală. Pentru a le menține deschise se folosesc medicamente ca aspirina.

arterectomia constă în extragerea plăcii ateromatoase cu ajutorul unui cateter introdus printr-o arteră mare de la nivelul coapsei. Placa de aterom poate fi extrasă după tăierea cu lame introduse prin cateter.

92

Fig. Aterectomie cu instrument de răzuire al plăcii.© Vascular and interventional radiology, Chicago.

angioplastia cu stent; se introduce în arteră un cateter cu balon care se umflă la nivelul plăcii pentru a o dilata, apoi se plasează un stent (meşă metalică) ce va ţine artera deschisă.

CaFig. Angioplastie cu balon.Legendă.

A. Arteră parțial blocată prin placa ateromatoasă. B. Balon umflat, C. Cateter D. Arteră deschisă

© Vascular and interventional radiology, Chicago.

angioplastie cu laser.

93

Fig. Angioplastie cu laser.Sursa: Vascular and interventional radiology, Chicago.

Informații suplimentarepe Internet: www.padcoalition.org--Peripheral Arterial Disease Coalition.

Embolia arterială

Embolusul este o particulă purtată de sânge în alt loc şi se opreşte într-un vas mai mic, blocând circulaţia sângelui. Particula de embolus poate fi formată dintr-un cheag de sânge, placă ateromatoasă, microbi (emboli septici), gaz, grăsime după fracturi, lichid amniotic şi altele.

Puncte de plecare: atriul stâng în fibrilaţia atrială, ventriculul stâng după un infarct de miocard, cheaguri de sânge de la venele piciorului care pot ajunge la plămâni, vegetaţii ale valvelor, fracturi osoase, placa de ateroscleroză din care se desprind particule de colesterol – microembolii, etc.

Embolul poate bloca orice arteră din corp, mai frecvent cele ale extremităţilor inferioare, rinichi, creier, plămâni.

Fig Embolus oprit la bifurcarea unei artere.Sursa: thefreedictionary.com

Simptomele depind de mărimea embolusului şi de amploarea cu care blochează fluxul sangvin. Când este blocată circulaţia la picior, zona respectivă devine palidă, rece, amorţită, dureroasă şi lipsită de puls. Fără tratament pentru a restabili circulaţia, în interval de câteva ore, ţesuturile mor, apare gangrena şi poate fi necesară amputaţia.

Embolia renală poate leza rinichii, provoca hipertensiune şi sânge în urină. La creier embolia cerebrală produce accident vascular cerebral.

Uneori efectele blocajului sunt mai puţin grave, pentru că alte vase colaterale pot suplini ţesuturile cu sânge.

Pentru diagnostic se foloseşte angiografia.

Tratament.Emboliile pot fi tratate medical sau chirurgical.

94

Tromboliza. Doze mici de medicamente care lezează embolii constituiţi din cheaguri de sânge: streptokinaza, urokinaza, activatorul tisular al plasminogenului; se administrează printr-un cateter direct la nivelul cheagului. Metoda este eficace şi are mai puţine efecte secundare decât dacă se injectează intravenos. Se continuă cu heparină şi aspirină pentru a preveni formarea de noi cheaguri.

Angioplastia cu balonașe: se extrage cheagul pe măsură ce cateterul cu balonul umflat este retras.

Tromboliza mecanică folosește un cateter rotativ, care fărâmițează cheagul ale cărui fragmente sunt aspirate prin vas.

Fig. Tromboliză mecanică endovasculară.Sursa: Vascular and interventional radiology, Chicago.

Dacă metodele de mai sus nu sunt eficiente se practică o embolectomie sau se face un bypass al vasului blocat.

Anevrismele

Anevrismul constă în lărgirea anormală a unui segment de arteră, datorită slăbirii peretelui vasului. Segmentul dilatat se poate rupe, provocând sângerare internă.

Localizările frecvente ale anevrismelor: aortă, creier (anevrism cerebral), artera poplitee din spatele genunchiului, intestin (anevrism al arterei mezenterice) și splină.

Factori de risc: hipertensiunea, arteroscleroza, sarcina, ereditatea, boli ca: artrita reumatoidă, spondilita anchilozantă, endocardita infecțioasă, boala Kawasaky (vezi vol.2) ș.a.

Anevrismul de aortă

Anevrismele aortei pot fi toracice sau abdominale.

95

Fig. Anevrisme de aortă.

Legendă:A. Anevrisme ale aortei toracice

1. Aorta2. Anevrism

B. Anevrisme ale aortei abdominale1. Aorta2. Areterele renale

Anevrismul abdominal apare mai frecvent după 55 de ani; cauza cea mai frecventă este ateroscleroza. Are o componentă genetică și este mai gravă la fumători.

Poate fi descoperit întâmplător prin palparea abdomenului sau ecografie.

Simptomele anevrismului de aortă deseori lipsesc sau se simte o masă pulsatilă în abdomen.

Anevrismul abdominal poate provoca senzaţie de stomac plin după mese mici, dureri în abdomen, spate sau regiunea inghinală (la rădăcina coapsei).

Anerismul toracic produce dificultăți la înghițire și dureri în piept, dispnee, tuse, răguşeală.

DiagnosticPrin palparea ușoară a abdomenului medicul poate descoperi anevrismul aortic ca o

formațiune moale care pulsează cu bătăile inimii.

Teste: examinări radiografice, ecografie sau MRI.

Evoluție:Anevrismele aortice cresc de obicei încet de-a lungul anilor. Riscul de rupere crește odată cu

mărirea lor. Anevrsimul poate să ucidă chiar fără simptome anterioare, ca şi în cazul infarctului de miocard.

Dacă anevrismul se rupe, simţi o durere puternică, intri în şoc şi îţi pierzi conştienţa. Anevrismul rupt necesită operație de urgență. Mortalitatea este foarte mare, de 80%. Medicamentele nu au mare valoare terapeutică în asemenea cazuri. Dacă este descoperit înainte de a se rupe, tratamentul chirurgical poate fi eficace.

Tratament:

96

Anevrismele mici (sub 5 cm diametru) şi fără simptome sunt urmărite în timp de către medic prin ecografii repetate. Se intervine chirurgical înainte de a se rupe, dacă anevrismul produce simptome sau este mai mare de 5 cm în diametru. Intervenţia chirurgicală constă în înlocuirea porţiunii lezate din aortă, cu un tub din material sintetic.

Fig. Anevrism de aortă abdominală operat prin grefon.

Legendă:1. Rinichi2. Arteră renală3. Grefă/grefon sintetic/ă

Operaţia poate fi clasică, cu deschiderea abdomenului sau grefă endovasculară – se inserează un tub sintetic, numit stent, până la nivelul zonei lezate; presiunea sângelui împinge acest stent către pereţii aortei, reducând riscul de rupere a peretelui aortic. Spitalizarea este de câteva zile versus câteva săptămâni în operaţia clasică.

Fig. Stent pentru aorta terminală și arterele iliace.Sursa: euroinvestor.co.uk

Prevenire:- dacă fumezi, renunță și evită fumatul pasiv;- controleză-ți periodic tensiunea arterială și colesterolul din sânge;- exersează zilnic cu avizul medicului;

97

- menține greutatea corpului în limite normale;- ține o dietă alimentară scăzută în grăsimi și colesterol, bogat în fructe şi zarzavaturi; cere

sfatul unei dieteticiene;- practică metode de scădere a stresului;- ia o aspirină zilnic, cu avizul medicului.

Varicele

Varicele (Venele varicoase) sunt vene destinse, dilatate, şerpuite, uneori dureroase, situate în special la membrele inferioare.

Varicele sunt de obicei superficiale, dacă nu sunt însă tratate se pot întinde la venele profunde.

Fig. Aspect de venă normală și venă varicoasă, dilatată în care valvele nu se închid complet, iar sângele stagnează în zonele declive.Sursa: varicoseveinprocedures.com

Venele varicoase se dezvoltă datorită insuficienţei valvelor mici din vene care au rolul de a împiedica sângele să se înapoieze către picioare. Exerciţiul muscular este esenţial în prevenirea stagnării sângelui în membrele inferioare.

Cauze: obezitatea, sarcina, statul prelungit în picioare sau pe scaun cu picioarele încrucişate, defect congenital.

Simptome: -arsuri, umflare, durere surdă, pulsatilă, crampe, greutate, oboseală la picioare,

mâncărime persistentă în zona membrelor afectate;- vene vizibile, lărgite;-unflarea (edem al) gambei, pigmentarea pielei, eczemă;- disconfort agravat de statul în picioare, la căldură sau menstruaţie; - dermatită (inflamaţia pielii), ulceraţii dureroase, formare de cheag în vena inflamată

(tromboflebită), dacă nu sunt tratate.

Venele în păianjen sunt dilatări ale capilarelor venoase de sub piele, diferite de varice.

98

Fig. Vene în păianjenSursa: albanyveinclinic.com

Diagnosticul se face prin examen clinic şi ecografie Doppler pentru a identifica valvele lezate, gradul de reflux venos şi eventual cheaguri venoase.

EvoluțieVaricele tind să se accentueze cu timpul. Poți micșora disconfortul și încetini agravarea

prin îngrijire proprie.

Complcații: flebită, ulcerații, ruperea varicelor.

Tratament conservator: - menţine greutatea corporală normală;- fii activ fizic în mod regulat prin mers, ciclism și exerciții aerobice; activitatea fizică, în special mersul pe jos, este absolut necesară pentru a preveni reapariţia varicelor;- ridică picioarele deasupra nivelului inimii, stând culcat/ă pe spate;- flexează gleznele pentru a contracta muşchii gambei şi a favoriza întoarcerea sângelui la inimă;- evită îmbrăcămintea strâmtă la talie;- poartă pantofi cu tocul jos;- folosește ciorapi elastici care comprină venele şi ajută mişcarea sângelui spre inimă. Ciorapii se pun imediat după trezire, încă înainte de a coborî din pat şi a se forma edemul şi se scot înainte de culcare.

Tratament localUnguent cu corticosteroizi pentru dermatiă.Pentru infecţia secundară, asociată, se folosesc antibioticele adecvate.

Tratamentul curativ poate fi neinvaziv sau chirurgical.Metodele sunt numeroase: scleroterapie, tratament cu laser, ablația endovenoasă cu laser,

ablația venelor prin radiofrecvență, ablația termală endovenoasă, flebotomia cu forță transiluminată.

Riscurile oricărui tratament, pentru varice sunt: echimoze (vînătăi), cicatrici, lezare de nervi și revenirea varicelor.

Tratamentul neinvaziv

99

Se poate efectua ambulator, în cabinetul medical cu anestezie locală și eventual sedare.

Scleroterapia constă în injectarea unei soluţii sclerozante în venele mici, cu diametrul de 2-3 mm; sângele este astfel deviat spre venele sănătoase.

Fig. Cum acţionează scleroterapia.Legendă:

1. Venă varicoasă2. Venă comunicantă3. Venă anormală4. Soluţie salină5. Venă sclerozată după injecţie6. Sensul curgerii sângelui.

După sclerozare se poartă bandaje sau ciorapi compresibili timp de 2 -3 săptămâni. Mersul şi activitatea ajută recuperarea. Efecte secundare: edem uşor la picioare, vânătăi mici, formarea de ulcerații.

Bandajul compresiv, fără smulgerea venelor varicoase, de ex. metoda Horațiu Angelescu, de scoatere segmentară a varicelor prin incizii mici.

Metode chirurgicale: Tratamentul chirugical are următoarele indicaţii:

Persistenţa varicelor după tratament conservativ; Eşecul tratamentului sclerozant; Sângerare anterioară din venele varicoase; Durere debilitantă.

Flebectomia ambulatorieVenele superficiale mici sunt scoase prin numeroase incizii mici, punctiforme; nu

necesită sutura pielii. Este puţin dureroasă, iar echimozele dispar în câteva săptămâni. Activitatea obişnuită poate fi reluată a doua zi, dar ciorapii compresivi trebuie purtaţi timp de 2 săptămâni.

Endoscopia venoasă

100

Se aplică în cazul venelor varicoase mari asociate cu ulcere. Prin incizii cutanate mici, se introduce un tub prevăzut cu o cameră video (endoscop), cu care chirurgul vizualizează venele şi le închide.

Ligatura și scoaterea venei safene

Se folosește pentru extirparea venelor varicoase mari de la picior sub anestezie generală sau regională (de ex. peridurală). Chirurgul va identifica şi lega fiecare venă perforantă (comunicantă) lezată, deoarece ele pot duce la un întreg mănunchi de vene varicoase. Se fac cel puţin două incizii (tăeturi), una la nivelul regiunii inghinale şi alta la nivelul genunchiului, prin care scoate vena varicoasă. După cusutul (sutura) pielii se bandajează piciorul și se aplică ciorapi compresivi. Activitatea zilnică normală este preluată în circa 2 săptămâni. Postoperator rămân cicatrici, dar durerea dispare.

Fig. Aspectul venelor varicoase, înainte și după tratament chirurgical.

Chirurgia (ablaţia) cu laser sau cu lumină puternică pulsatilă poate fi folosită pentru venele păianjen de la faţă sau la picioare. Căldura de la laser distruge venele anormale. Sunt necesare 2-6 tratamente laser. Înainte de terapia cu laser este nevoie de tratamentul varicelor mari de la picioare pentru a evita reapariţia lor.

Riscurile metodei: tromboză (cheag de sânge în venă), embolie pulmonară (cheagul ajunge la plămăni), tromboflebită, arsuri ale pielii de la cateterul fierbite, deschiderea venei tratate și furnicături ale pielii (parestezii).

Ablaţia prin radiofrecvenţă este o tehnică nouă, puţin invazivă, pentru tratamentul venelor varicoase, mai ales a venei safene. Energia de radiofrecvenţă produce căldură care contractă vena şi o astupă. Pacienţii pot merge imediat după intervenţie şi îşi pot prelua activitatea normală după 24 de ore. Efectele cosmetice sunt bune, dar rezultatele îndelungate încă nu se cunosc.

Tromboflebita Tromboflebita sau flebita este inflamarea unei vene provocată de un cheag de sânge.

Poate fi superficială (sub piele) sau profundă. Cauze:

- Stagnarea sângelui în venele picioarelor (repaus prelungit la pat după operaţie, fracturi, varice, şedere prelungită în automobil sau avion);

- creşterea coagulării sângelui (prin anticoncepţionale, după operaţie, cancer).

101

Tromboflebita superficială se localizează cel mai frecvent la nivelul venei safene lungi, a membrului inferior.

Factori de risc: Fumatul, repaus prelungit la pat, sarcina, obezitatea, medicamente ca extrogen şi pilule

anticoncepţionale, creşterea coagulării sângelui, cancer şi altele.

Simptome: Durere surdă în regiunea implicată, roşeaţă, căldură, umflarea (inflamația) regiunii. Febra

mare şi frisoanele sugerează flebita septică, apărută după perfuzii venoase.

Diagnostic: De obicei medicul pune diagnosticul prin inspectarea regiunii afectate. Se cercetează apoi

pulsul, tensiunea arterială şi aspectul pielii.

Teste:Probe de coagulare, ultrasound Doppler şi venografie.

Tratamente:- ibuprofen cu efect anti-inflamator și analagezic (micșorează durerea); - comprese calde; de evitat însă presiunea locală;- ridicarea piciorului;- anticuagulante pentu a preveni formarea de noi cheaguri;- mersul pe jos este încurajat.

Evoluție:De obicei simptomele dispar după o săptămână de tratament. Când persită peste două

săptămâni sau tromboflebita revine, se recomandă excizia venei. Tromboflebita septică necesită tratament cu antibiotice intravenoase.

Tromboflebita profundă afectează venele profunde ale picioarelor şi este mult mai periculoasă decât cea superficială deoarece poate duce la embolie pulmonară.

Simptome: Durere în gambă sau coapsă asociată cu edem, vene colaterale destinse, febră. Se poate

palpa un cordon dur, care este vena inflamată. Flexia piciorului provoacă dureri în gambă (semnul Homans). Pielea poate fi vânătă, caldă sau rece, dacă se asociază spasm al arterelor.

Deoarece examenul fizic este deseori neconcludent, iar consecinţele bolii netratate sunt grave, sunt necesare teste adiționale: ecografie Doppler, venografie, MRI.

Evoluție: multe tromboflobite dispar, dar pot reveni. Tratament:- Tratamentul modern constă în injectarea de heparină cu greutate moleculară mică,

subcutanat, de două ori pe zi. La heparină se asociază cumadina (warfarina) cu acţiune mai lungă, timp de 3-6 luni.

102

- În cazuri grave şi în primele două săptămâni de la formarea trombusului, medicamentele trobolitice sunt injectate prin cateter la locul trombozei.

- Ciorapi elastici purtaţi zilnic, care scad durerea la mers, previn umflarea picioarelor şi infecţiile.

- În trombozele venoase profunde repetate, se recurge la plasarea de filtre, la nivelul venei cave inferioare care împiedică progresia trombilor.

- Cură balneară la mofete, de ex. Covasna.

Fig. Cura la mofete în Covasna.Sursa: tvtravel.ro

Prevenire:După intervenții chirurgicale se recomandă mobilizare precoce, aparat de compresie

pneumatică intermitentă a gambelor și mișcarea frecventă a picioarelor în timpul călătoriilor prelungite.

Boala Raynaud Este o boală a vaselor mici de sânge – arteriole şi capilare – care se contractă în mod exagerat în condiţii de frig sau emoţii.

Simptome La frig degetele de la mâini sau picioare devin albe, dureroase şi amorţesc, se fac apoi vinete sau cianotice datorită vasospasmului. În cele din urmă, când spasmul cedează, pielea devine roşie şi caldă. Este mai frecventă la femei, înainte de 40 de ani.

Fig. Fenomenul Raynaud.Sursa: University of Michigan, Dept. Internal Medicine.

De cele mai multe ori este o tulburare nepericuloasă. Poate apare secundară unor boli de ţesut conjunctiv (lupus eritematos, sclerodermă), unor medicamente (betablocante, antimigrenoase care conţin ergotamină, anticanceroase), unelte vibratorii (ciocan pneumatic); în

103

aceste cazuri se numeşte fenomenul Raynaud. Fenomenul Raynaud se poate complica cu ulcer al pielii şi chiar gangrenă. Se poate asocia cu acrocianoza, care se manifestă prin răceala persistentă a mâinilor şi picioarelor şi este însoţită deseori de transpiraţii ale acestora.

Diagnostic: Se face un test de stimulare la răceală, pentru a observa cum reacţionează degetele introduse în apă rece. Medicul poate cere teste pentru anumiţi anticorpi, pentru a vedea dacă există o boală autoimună ca lupus sau scleroderma.

Prevenire - Protejează-ți mâinile şi picioarele împotriva frigului prin mănuşi şi şosete groase călduroase. - Evită fumatul și situaţiile stresante. - Unele medicamente ca anticoncepţionalele pot afecta circulaţia şi te fac mai susceptibilă la atacuri. - Activitatea fizică este foarte indicată.

Tratament - Medicamentele folosite sunt blocante ale canalelor de calciu (nifedipin, verapamil) sau vasodilatatoare (hidralazina). Aceste medicamente se evită la femeile gravide sau care vor să devină gravide, deoarece pot leza fătul. - Tehnicile de biofeedback-ul pot uşura simptomele. - Blocajul regional al nervilor simpatici. - Simpatectomia (secţionarea nervilor vegetativi simpatici) nu dă rezultate constante.

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

Hipertensiunea, (HTA), presiunea sângelui crescută sau tensiunea arterială mărită este ridicarea presiunii sângelui în artere, peste limitele normale.

Ce este tensiunea arterială Presiunea sângelui sau tensiunea arterială (TA) este forța aplicată pe pereții arterelor când

inima pompează sânge în corp. Sângele curge prin vasele de sânge în mod pulsatil, împins cu fiecare bătaie a inimii. Presiunea sângelui în artere creşte şi scade cu fiecare bătaie a inimii.

104

Fig. Presiunea sângelui în diferite segmente ale circulației.

Sursa: encyclopedia2.thefreedictionary.com

Presiunea sanguină sistolică numită și tensiunea arterială sistolică (maximă) este forța pe care o exercită sângele pe pereții arterelor când inima se contractă în sistolă.

Presiunea sitolică este un factor de risc mai mare decât presiunea diastolică pentru complicații la inimă, creier, rinichi, circulație și deces, în special la adulții după vârsta de 30 de ani.

Presinea sanguină diastolică sau tensiunea arterială diastolică (minimă) măsoară forța sângelui în artere în timp ce inima se relaxează și se umple cu sânge după fiecare contracţie, în diastolă. Tensiunea arterială diastolică mărită la tineri indică un risc crescut de infarct de miocard și accident vascular cerebral.

Presiunea pulsului este diferența dintre valoarea presiunii sitolice și cea diastolică. Creșterea presiunii pulsului cu peste 10 mmHg. indică rigiditatea și inflamația pereților vaselor de sânge; aceasta mărește riscul de accident vascular cerebral, boli cardiovasculare și mortalitatea, în special la adulții sub 40 de ani.

Categorii de hipertensiune- Hipertensiune estențială, primară sau idiopatică (de cauză necunoscută), include circa

90 % din cazurile de hipertensiune.- Hipertensiunea secundară, este ceea în care cauza poate fi găsită. - Hipertensiunea sitolică izolată: este cea cu presiunea sistolică de peste 140 mmHg dar cu

presiunea sistolică normală; se asociază ateroscleroza și constitue un factor de risc pentru complicații la inimă și creier, chiar dacă presiunea diastolică este normală.

- Hipertensiunea diastolică: se referă la ceea în care valorile diastolice sunt ridicate; este mai frecventă la adulții între 30-50 de ani.

Clasificarea recentă a hipertensiunii, împarte TA în 4 categorii: normală, prehipertensiune şi hipertensiune de stadiul 1 şi 2.

Tabel Clasificarea presiunii sanguine

105

Legendă: TAS=Tensiunea arterială sistolică; TAD= Tensiunea arterială diastolică. (După 7th Joint National Commitee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, 2003)

Dacă una din cifre este înt-o categorie mai mare decât cealaltă, valoarea mai mare determină stadiul hipertensiuni, de ex.: dacă tensiunea sistolică este 166 mmHg (stadiul 2) și tensiunea diastolică este 95 (stadiul 1), pacientul se consideră că are hipertensiune în stadiul 2.

Mecanism:Hipertensiunea rezultă din acțiunea a doi factori:

- Inima pompează sângele cu o forță excesivă.- Vasele de sânge mici (arteriole) sunt îngustate, încât fluxul de sânge exercită o presiune

mai mare asupra pereților vaselor.

CauzeÎn 90-95% din cazuri de hipertensiune esenţială sau primară nu se cunoaşte cauza. Se

cunosc însă, anumiţi factori care au un rol în apariţia HTA (hipertensiunii arteriale) esențiale:- Genele: joacă un rol major în hipertensiunea esențială. - Ereditatea: unele persoane hipertensive au moștenit anomalii ale sistemului nervos

simpatic care controlează presiunea sângelui.

Cauze de hipertensiunea secundară: boli renale (insuficienţa renală, stenoza arterei renale, rinichi polichistic,

glomerulonefrite); boli cronice (ateroscleroză, diabet, insuficienţa cardiacă, apneea de somn);

Categoria TAS (mmHg)

TAD (mmHg)

Normală 90-119 şi 60- 79Prehipertensiune 120-139 sau 80-89Hipertensiune ușoară (Stadiul 1) 140-159 sau 90-99

Hipertensiune moderată- severă (Stadiul 2)

160 sau mai mare sau

100 saumai mare

Hipertensiune sistolică moderată

140 saumai mare și

90 saumai mică

106

stenoza aortică congenitală (coarctaţie de aortă); boli ale glandelor endocrine: feocromocitom (tumoră a glandei suprarenale);

hipertiroidism, sindromul Cushing, preeclampsie; medicamente:

- corticosteroizi, - analgezice (ibuprofen, naproxen și aspirină), - anticoncepţionale orale în special la femei peste 35 de ani, fumătoare, obeze sau

cele cu istoric de hipertensiune în familie,- decongestionante nazale, medicamente de slăbit care conţin efedra, - ciclosporina, medicament imunosupresor, scade imunitatea naturală a persoanei care

primește un transplant de organ, de ex. rinichii.- droguri – amfetamina, cocaina.

Factori de risc:- vârsta; riscul crește la bărbații de peste 45 de ani și la femei peste 55 de ani;- istoricul bolii la părinți sau rude de sânge apropiate;- obezitatea, chiar moderată, dublează riscul de hipertensiune;- alimentaţia bogată în sare, grăsimi şi săracă în fructe, zarzavaturi şi produse lactate; - tutunul (nicotina este un vasoconstrictor);- sedentarismul;- sindromul metabolic;- excesul cronic de alcool (peste 2 pahare mici cu vin la bărbați sau unul la femei);- stresul mental și emoțional, poate crește temporar tensiunea arterială. Stresul cronic poate favoriza obiceiurile nesănătoase ca: fumtul, alcoolismul, sedentarismul și supra-alimetația, care contribuie la hipertensiune.

Semne şi simptomeAceastă boală foarte frecventă (peste 30 % dintre adulți); nu produce de obicei nici un

simptom. Dacă nu îţi faci controale medicale regulate, poate rămâne nediagnosticată până apar

complicații; mai este numită asasinul tăcut.Hipertensiunea netratată crește încet de-a lungul anilor, de aceea fiecare adult, mai ales

dacă prezintă factori de risc, ar trebui să-și măsoare periodic tensiunea arterială.Când apar, simptomele se pot manifesta ca dureri de cap sau prin complicaţiile bolii:

tulburări de vedere, claudicaţie intermitentă, angină, infarct, atac ischemic tranzitoriu, accident vascular cerebral, insuficienţă cardiacă.

Altă complicaţie care produce simptome de cefalee şi sângerări din nas este criza hipertensivă. Aceasta necesită tratament medical imediat, pentru a preveni leziuni grave la nivelul organelor.

Simptomele tensiunii maligneÎn cazuri foarte rare tensiunea arterială crește brusc, de ex. tensiunea diastolică peste 130

mmHg, care poate amenința viața dacă nu este tratată imediat. Anunță urgent medicul dacă prezinți brusc umătoarele simptome: confuzie, somnolență,

greață, dureri de cap, pierderea vederii, respirație dificilă.

Măsurarea tensiunii arteriale

107

Presiunea sângelui numită și tensiunea arterială (TA) se măsoară în milimetri de mercur (mmHg), nu în centimetri.

Aparatele de tensiune Instrumentul standard pentru măsurarea TA este sfigmomanometrul cu mercur; compus

dintr-o pară de cauciuc, o manşetă gonflabilă şi o coloană de mercur gradată.Aparatele moderne pot fi mecanice sau electronice.

Tensiometrele mecanice sunt mai greu de utilizat de către cei neinițiați, în plus este nevoie și de un stetoscop pentru asculta pulsațiile inimi.

Fig. Măsurarea tensiunii arteriale în cabinet medical.Sursa: femei-moderne.ro

Aparatele aplicate pe deget sau încheietura mâinii nu dau valori exacte.Manșeta se aplică pe braț la nivelul inimii, iar para de cauciuc se umflă pentru a opri

scurgerea sângelui în arteră. Pe măsură ce manșeta se desumflă încet, medicul sau tu însuți ascultați pulsațiile sângelui în arteră, care se transmit la un monitor atașat de manșetă. Primul sunet auzit, arată tensiunea sistolică iar ultimul sunet este tensiunea diastolică.

Lățimea manșetei trebuie să acopere 2/3 din distanța de la cot la umăr; când distanța în jurul brațului este de 22-32 cm. se folosește o manșetă de adult medie (standard).

Valorile citite pot fi în mod greșit mai mari când mașeta aparatului e prea mică sau măsurătoarea se face curând după fumat, activitate fizică sau consumul de alimente sau cafea.

Valorile tensiunii arteriale pot fi fals scăzute (din eroare) când manșeta brațului este prea lată sau persoana este deshidratată.

Măsurarea tensiunii arteriale acasă:Se recomandă ca toți bolnavii cu hipertensiune să-și măsoare tensiunea arterială acasă, în

mod regulat.

108

Fig. Tensiometru electronic.Sursa: lifesource

Avantaje: - ușurează urmărirea efectele medicametelor şi comunicarea cu medicul, - deosebește hipertensiunea adevărată de cea a halatului alb și- micșorează numărul vizitelor medicale.

Folosește un aparat de tensiune a cărui manșetă să fie potrivită dimensiunii brațului.Tensiometrele electronice, mai scumpe, sunt uşor de folosit. Pentru siguranţă, compară

valorile de acasă cu cele obţinute de medic.

Recomandări:- Cere medicului sau asistentei să-ți arate cum să folosești corect tensiometrul.- Măsoară-ți tensiunea la aceeași oră din zi, înainte de o activitatea fizică viguroasă.- Ia-ţi tensiunea la cel puţin o jumătate de oră după ce ai mâncat, consumat alcool, cafea, tutun.- Goleşte-ţi vezica şi stai liniştit/ă 5 minute înainte; emoţiile şi stresul cresc tensiunea.- Așează-te confortabil pe scaun cu spatele sprijinit.- Ține braţul la nivelul inimii. - Măsoară tensiunea la amble mâini. - Ia-ți 2-3 măsurători la interval de 2 minute și fă media rezultatelor.

Monitorizarea ambulatorieTA poate fi măsurată ambulator timp de 24 de ore cu aparate activate zi și noapte la

fiecare 15-30 de minute. Sunt indicate la cei cu hipertensiune greu de controlat sau la limită precum și a deosebi hipertensiunea halatului alb de ceea permanentă.

Variațiile tensiunii arterialePresiunea sângelui variază la aceiași persoană de-a lungul zilei: este mai ridicată dimineța

până la mijlocul după-amiezei și mai scăzută în timpul somnului.

109

Fig. Variațiile tensiunii arteriale normale, în 24 de ore.Sursa: ew-med.com

La efort fizic inima bate mai puternic şi creşte TA. La trezire tensiunea crește brusc. La cei hipertensivi, acesta este mometul de cel mai mare risc pentru infarct de miocard și accident vascular cerebral. Emoţiile cresc tensiunea prin declanşarea de hormoni (adrenalină, noradrenalină, aldosteron).

Modificările presiunii sistolice şi diastoliceÎn evaluarea hipertensiunii arteriale (HTA) se ţine seama de ambele valori – sistolica şi

diastolica. Tensiunea diastolică tinde să crească până în jurul vârstei de 55 de ani, apoi începe să

scadă, în timp ce tensiunea sistolică continuă să crească cu vârsta. TA sistolică crescută, peste 140 mmHg, cu o TA diastolică sub 90 mmHg (hipertensiune

sistolică izolată) se asociază cu un risc mare de infarct de miocard şi accident vascular cerebral. De aceea se folosesc valorile presiunii sistolice ca standard pentru evaluarea şi tratamentul HTA, mai ales la cei cu vârsta peste 50-60 de ani.

Indiferent de vârstă, TA trebuie menţinută sub 140/90 mmHg. Cei cu diabet sau boli renale trebuie să aibă o TA sub 130/80 mmHg.

Hipertensiunea halatului alb

Reprezintă creşterea tensiunii arteriale doar în prezenţa medicului sau personalului medical. Adrenalina secretată la emoție contractă vasele și ridică tensiunea. În restul timpului tensiunea arterială este mai mică de 135/85 mmHg, iar persoana nu are simptome.

110

Fig. Hipertensiunea halatului alb.Sursa: medicographia.com

Hipertensiunea halatului alb se întâlneşte la aproape un sfert din populaţie. S-a crezut că aceste persoane nu necesită un tratament antihipertensiv. Studiile recente arată însă că ei pot face complicații cardiace, de ex. infarct de miocard, ca și persoanele cu hipertensiune permanentă. Aceste persoane au modificări ale vaselor de sânge din rinichi și ochi, sunt mai frecvent obezi, cu trigliceridele crescute și mușchiul inimii îngroșat vizibil la ecogramă.

EvoluțieHipertensiunea halatului alb poate fi privită ca o etapă între tensiunea arterială normală și

hipertensiune. Unii pot dezvolta hipertensiune cronică, iar alții nu.

Recomandări- monitorizare ambulatorie;- evitarea altor factori de risc; - adoptarea un stil de viaţă sănătos;- tratament antihipertensiv când se asociază cu boli de inimă sau de rinichi.

Hipertensiunea sistolică izolată – presiunea sistolică (maximă) este ridicată dar cea diastolică (minimă) este normală.

Hipertensiunea sistolică este forma cea mai frecventă de hipertensiune la adulții vârstnici, datorită în special dezvoltării plăcilor de arteroscleroză și rigidității arterelor asociate vârstei. Pentru adulții peste 50 ani presiunea sistolică este mai importantă de urmărit decât cea diastolică. Tensiunea arterială diastolică (minimă), scade deobicei cu vârsta.

DiagnosticCel mai des HTA este descoperită în timpul unei vizite medicale de rutină.

Istoricul medical va căuta să afle: o prezența hipertensiunii, a bolilor de inimă, rinichi sau diabet la pacient și familia sa.

111

- Factori de risc: fumatul, sedentarismul, obezitatea, consumul de sare și creșterea colesterolului.

- Simptomele altor boli care pot provoca hipertensiunea secundară:o palpitații, dureri de cap, transpirație profundă, urinare abundentă, crampe musculare

și altele.- Medicamentele luate zilnic și factorii de stres emoțional.- Examenul fizico medicul va examina inima pentru murmure și dilatarea ei, gâtul pentru vene dilatate și

tiroidă mărită, apoi abdomenul și va căuta pulsul la picioare.- Teste:o probe de sînge și de urină pentru potasiu, colesterol, glucoză, funcția rinichiului,

infecție și altele.o Ecocardiogramă, EKG și probă de efort.o Ecograma rinichilor și proba Doppler pentru arterele renale.

Când TA sistolică este în mod repetat egală sau peste 140 mmHg, medicul caută să afle factorii de risc şi cauza HTA. Îți va recomanda măsuri pentru corectarea factorilor de risc, dacă este cazul.

Dacă la examenul medical TAS este 120-139 mmHg sau TAD este 80-89 mmHg, trebuie să fii reexaminat într-un interval de un an sau la următoarea vizită medicală.

Diagnosticul de HTA secundară permite tratarea multora din cauze, după care poți să nu mai avea nevoie de medicamente antihipertensive. Medicul va cerceta apoi dacă hipertensiunea a produs leziuni în diferite organe şi ţesuturi.

Complicaţiile hipertensiunii- Boli de inimă: aritmii de ex. fibrilaţie atrială, extrasistole ventriculare și fibrilație ventriculară, hipertrofia ventricului stâng, angina, infarct de miocard, insuficienţă cardiacă, moarte prematură.- Accident vascular cerebral, tulburări de memorie grave (demenţă vasculară).- Anevrism în aorta abdominală sau arterele creierului, care se pot rupe.- Lezarea arterelor retinei (retinopatie hipertensivă) cu tulburări de vedere. - Boli renale cu pierderea progresivă a funcţiei renale şi uremie. - Diabet de tip 2.- Tulburări sexuale- impotență.- Preeclampie și eclampsie la gravide -forme specifice de hipertensiune în sarcină.

112

Fig. Principalele localizări ale complicațiilor hipertensiunii arteriale.

Legendă:1. Creier2. Ochi3. Vasele de sânge4. Arterele coronare5. Ventricolul stâng6. Rinichii7. Anevrism al aortei abdominale

Riscul de complicații este mai mare când hipertensiunea este foarte ridicată, netratată sau se asociază cu vârsta înaintată, diabet, bolile arterelor coronare, obezitate, fumat, colesterol crescut și alte semne de boli vasculare.

Hipertensiunea rezistentă

Presiunea sângelui poate rămâne ridicată chiar dacă ți-ai îmbunătățit stilul de viață și iei 3 sau 4 medicamente antihipertensive.

Recomandări: - Măsoară-ți tensiunea arterială acasă de mai multe ori pe zi sau chiar poartă un aparat de

tensiune automat timp de 24 ore;- ia toate medicamentele prescrise în doza și orariul stabilit;- evită medicamentele și suplimentele care îți pot crește tensiunea arterială;- consumă mai puțină sare și bea mai puțin alcool;- alege un stil de viață care-ți scade tensiunea arterială în loc să o crească;- redu și controlează stresul mintal și emoțional prin meditație, respirație profundă și alte

tehnici;- consultă medicul pentru diagnosticul altor cauze ascunse de hipertensiune secundară.

113

Valorile tensiunii arteriale pe care încerci să le obții: - sub 120/80 mmHg în condiții ideale;- sub 140/90 mmHg dacă ești în tratament pentru hipertensiune;- mai puțin de 130/80 mmHg dacă ai hipertensiune și diabet sau boală de rinichi cronică.

PrevenireaTrebuie începută din timp deoarece leziunile organice se dezvoltă cu mult timp înaintea

hipertensiunii clinice evidente. Cheia prevenirii HTA este adoptarea unui stil de viață sănătos.

TratamentColaborează cu medicul pentru a-ți fixa nivelul de tensiune arterială care trebuie atins în

funcție de factorii tăi de risc, de ex. dacă ai boli de inimă sau diabet, ar trebui să atingi valori 130/80 mmHg sau mai mici. Dacă nu prezinți factori de risc, scopul minim este să atingi valori de 139/89 mmHg sau mai mici.

- Începe cu modificările stilului de viaţă: activitate fizică cel puțin 30 minute pe zi, menține greutatea normală, scade consumul de sodiu (sare) și crește pe cel de potasiu, consumă multe fructe, zarzavaturi și produse lactate degresate sau cu 1%

grasime, renunţă la fumat și limitează consumului de alcool la un pahar mic de vin (femei) sau 2 (la bărbați).

- Sportul este foarte important deoarece face inima să lucreze mai puternic cu mai puţin efort, care se traduce printr-un stres mai mic asupra arterelor. Activitatea fizică aerobică scade TA cu 5-10 mmHg. Este mai important să exersezi regulat, decât să creşti intensitatea exerciţiului.

- Dieta trebuie echilibrată nutritiv, pentru a contribui la scăderea TA.

Dieta alimentră numită DASH (Dietary Approach to Stop Hipertension) din 1997 recomandă o dietă bogată în cereale integrale, fructe, legume, nuci şi produse lactate degresate sau cu un conţinut redus de grăsime animală. Dieta DASH este scăzută în sare, bogată în substațe nutritive, fibre, potasiu, calciu și magneziu. Aceasta s-a dovedit că ajută scăderea tensiunii arteriale după câteva săptămâni și poate preveni bolile de inimă și ACV.

Recomandările dietei DASH:- Limitează consumul zilnic de sodiu (sare) la maxim 2300 mg (cca 1 linguiță) sau și mai

bine la 1500 mg.- Scade grăsimea totală la 27 % din caloriile zilnice și ceea saturată la cel mult 6 % din

calorii. Include produse lactate fără sau cu 1% grăsime, care scad tensiunea sistolică. Alege dintre grăsimi uleiul de rapiță sau de măsline.

- Alege cerereale integrale, înlocuindu-le pe cele cu făină albă.- Consumă zilnic fructe și zarzavaturi proaspete, bogate în potasiu și fibre.- Include zilnic nuci, semințe sau fasole și mazăre boabe.

114

- Consumă cantități moderate de proteină (cel mult 18 % din totalul de calori) preferabil din pește, pasăre curățată de piele și produse de soia.

- Limitează glucidele la 55% din caloriile zilnice, colesterolul din alimente la 150 mg și crește consumul de fibră alimentară la cel puțin 30 grame pe zi

Tabel . Regimul alimentar DASH

Aliment Beneficii Exemple de porţiiCereale 7-8 porţii pe zi. În special cele integrale, bogate în glucide complexe, fibre

alimentare, alte substanţe nutritive; lipsite de grăsimi; evită încărcarea lor cu sosuri, unt, brânzeturi grase.

O felie de pâine din făină integrală.90 g de cereale integrale gătite, orez sau paste.

Fructe şi zarzavaturi8-10 porţii pe zi.

Conţin fibre alimentare, potasiu, magneziu, vitamine şi fitoelemente ce scad riscul de boli cardiovasculare; sunt scăzute în calorii şi au foarte puţine grăsimi; ajută scăderea în greutate, înlocuind alimentele bogate în calorii şi contribuie la scăderea TA; nu adăuga sosuri grase.

12 boabe de struguri, un cartof, măr sau banană mijlocii60 g zarzavaturi cu frunze verzi.

Produse lactate2-3 porţii pe zi.

Conţin calciu, proteine şi vitamina D, dar bogate în grăsimi animale; de consumat produse degresate sau scăzute în grăsimi.

250 ml (o cană) de lapte sau iaurt degresat45 g brânză parţial sau complet degresată.

Carne, pasăre şi peştecel mult 2 porţii pe zi.

Bogate în proteine, vitamine B, fier şi zinc; carnea conţine însă grăsime animală, care trebuie înlăturată pe cât posibil; peştele conţine grăsime cu acizi graşi omega-3 care protejeză inima şi scad TA.

60 g carne de pasăre fără piele, peşte sau altă carne slabă.

Legumnioase (nuci, seminţe, mazăre, fasole, linte)4-5 porţii pe săptămână.

Sursă excelentă de proteine; conţin în plus magneziu, potsiu, fitoelemente, fibre alimentare; scăzute în grăsimi; nucile şi seminţele au grăsimi mononesaturate care portejează inima; nu au colesterol.

Un pumn de nbuci sau semințe; fasole sau mazăre ½ cană de 250 ml.

(după National Institute of Health 1997)

Legenda: TA= Tensiunea arterială;

De remarcat în tabel, că porţiile sunt mici, iar exemplele se bazează pe o dietă de 2000 kcal/zi.

Recomandările ulterioare DASH-ului care scad şi mai mult TA:

- Foloseşte ulei de măsline sau rapiţă, când e posibi, deoarece au puţine grăsimi parţial hidrogenate sau trans, care sunt dăunătoare.

- Margarina solidă conține și ea grăsimi parțial hidrogenate. Untul, deşi bogat în grăsime saturată, poate fi mai sănătos în cantități mici decât margarina solidă, pentru ca are mai puține grăsimi trans.

- Consumă mai mult pește de apă rece decât carne roșie sau de pasăre. Acizii grași omega-3 scad incidența bolilor de inimă, în parte prin reducerea inflamației care duce la ateroscleroză.

Reducerea consumului de sareSarea eate o clorură de sodiu (NaCl) formată din 40% sodiu și 60% clor. În general consumul de sodiu din sare este cu mult mai mare decât necesar. Adulții în

vârstă de pese 50 de ani și cei hipertensivi ar trebui să-și reducă toată sarea din alimentație la mai puțin de 1500 mg/zi (2/3 de linguriță). Scăderea TA le-ar proteja și inima.

Unele persoane sunt mai sensibile la excesul de sare, mai ales cei cu diabet, grași, peste 65 ani sau cu hipertensiune în familie; aceștia au un risc mai mare de cât restul populației de a face hipertensiune și alte boli de inimă.

115

Reducerea sării, asociată cu alte modificări ale stilului de viaţă, poate fi suficientă pentru a regla TA.

Înlocuitorii de sare pot fi riscanți la persoanele cu boli de rinichi sau cei care iau medicamente ce rețin potasiul, de ex. digoxină (digitală), înhibitori de ACE de ex.

Creșterea consumului de potasiuAlimentația bogată în potasiu ajută scăderea presiunii arteriale. Alimentele bogate în

potasiu, ca perele, prunele, roșiile, pepenii galbeni, mazărea și fasolea boabe, portocalele și bananele, ajută echilibrarea consumului de sare.

Recomandări- Nu adăuga sare la bucate. Pentru gust foloseşte lămâie, piper şi alte ierburi condimentate. - Limitează folosirea sosurilor comerciale care conţin mult sodiu; la fel murăturile. - Consumă multe fructe şi zarzavaturi proaspete şi mai puţine alimente procesate, din conserve,care sunt bogate în sodiu.

116

- Citeşte etichetele de pe pachete, pentru a afla cât sodiu există într-o porţie și câte porții sunt în pachet. - Aruncă apa din alimentele conservate şi clăteşte-le cu apă curată. - Foloseşte cu prudenţă înlocuitorii de sare, deoarece şi ei conţin sodiu; mai conţin şi potasiu, al cărui exces poate leza rinichii și inima.

Greutatea corpului. Încearcă să scazi în greutate dacă ești gras, adică ai un index de masă corprală (IMC) de peste 25 (normal este între 18,5- 24,9). Chiar o piedere ușoară în greutate, în special a grăsimii abdominale, îți poate scădea TA. Dacă ai HTA ușoară, scăderea în greutate împreună cu limitarea consumului de sare, pot fi suficiente pentru a reduce sau renunța la medicamente, cu avizul medicului.

Activitaea fizică. Exercițiile fizice de intensitate moderată, ca mersul pe jos, timp de 30 minute aproape zilnic, te ajută să-ți menții arterele elastice și TA normală. Activitatea fizică intensă poate fi riscantă la cei cu HTA necontrolată sau cu alte boli grave.

Tutunul, alcoolul şi cafeua. Tutunul creşte riscul de ateroscleroză, contractă arterele mici, scade oxigenul din sânge și agraveaza HTA.

Femeile şi bărbaţii mai slabi ar trebui să nu consume mai mult de un pahar mic cu vin pe zi. Cafeina trebuie limitată la 2 ceşti de cafea pe zi sau 4 ceşti de ceai.

Stresul prelungit creşte tensiunea arterială, care lezează arterele în special din inimă, creier, ochi şi rinichi. Tehnici de reduere a stresului, ca yoga și meditația, te pot ajuta să-ți controlezi TA.

Somnul. Insomnia cronică și apneea de somn pot crește TA la pacienții hipertensivi, mărindu-le riscul de boli de inimă și moarte subită. Consultă medicul pentru ameliorarea somnului și eventual folosirea medicamentelor antihipertensive cu acțiune lungă pentru a micșora creșterea TA care apare în primele orele de dimineață.

Medicamente. Dacă modificările stilului de viaţă nu sunt suficiente pentru a scădea TA la valorile normale, doctorul va adăuga medicamente antihipertensive.

Există o gamă largă de antihipertensive cu acţiuni diferite; vezi tabelul următor.

Tabel. Medicamente antihipertensive

Clasa de medicamenteşi exemple

Mod de acţiune Beneficii Efecte secundare

Diuretice -tiazide: hidroclorotiazida, clorotiazida -care mențin potasiul: spironolactona-de ansă: furosemida.

Creşte eliminarea de sodiu şi apă, scade volumul de lichid din corp şi prin aceasta presiunea sângelui.

Tiazidele sunt preferabile în cele mai multe cazuri. Scad riscul de infarct şi AVC. Se ia o tabletă pe zi.

Scade potasiul , tulburări sexuale la bărbaţi, urinare frecventă, oboseală, depresie, iritabilitate. Scăderea necorectată a potasiului produsă de furosemidă și clorotiazidă poate provoca aritmii.Spironolactona poate crește mult potasiul la cei cu leziuni renale.

Beta blocante: atenolol, propranolol, metoprolol, labetalol.

Scade frecvenţa şi forţa contracţiilor cardiace, scade TA.

Scade riscul de infarct şi AVC. Protejează inima celor cu boli coronariene.

Oboseală, tulburări de somn, depresie, scăderea memoriei și a toleranței la efort, răcirea extremităților, impotenţă. Întreruperea lor bruscă poate crește TA și

117

pulsul, cu riscul de angină și infarct. Dacă trebuie să întrerupi un beta blocant, scade treptat doza înainte de a-l opri complet. Pot masca semenele de hipoglicemie la cei cu diabet. Propranololul poate contracta bronhiille și e contraindicat la pacienții cu bronșită cronică, astm sau emfizem.

Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA):: captopril, lisinopril, enalapril.

Relaxează vasele de sânge şi scade efortul inimii.

Protejează inima după infarct, insuficienţă cardiacă congestivă, rinichii în cazurile de diabet şi insuficienţă renală.

Hipotensiune, ameţeli, tuse uscată, crește potasiul, lezează funcţia rinichiului, tulburări sexuale la bărbaţi. Rareori scad globulele albe; angioedem. Contraindicați la gravide.Nu se folosesc împreună cu înlocuitorii de sare sau cu diuretice care conservă potasiu. Rareori pot provoca: edem angioneurtic și scăderea mare a globulelor albe (granulocitopenia).

Blocante ale receptorilor de angiotensină: losartan, eposartan.

Asemănătoare cu IECA. Indicate în caz de intoleranță la IECA. Nu produc tuse.

Hipotensiune, creșterea potasiului, somnolență, congestie nazală, tulburări sexuale la bărbaţi.

Blocante ale canalelor de calciu: verapamil, nifedipina, diltiazem, amlodipina.

Relaxează vasele de sânge şi scade efortul inimii.

Utile la persoane cu angină şi insuficienţă renală.

Dureri de cap, oboseală, ameţeli, edeme la picioare, gingivită, constipaţie, tulburări sexuale la bărbaţi. Contraindicate în insuficienţa cardiacă congestivă. Evită consumul de grapefruit.

Metil dopa.. Relaxează vasele de sânge. Indicat în sarcină. Lupus, tulburări sexuale la bărbaţi.Vasodilatatoare: hidralazina, clonidina, monoxidil.

Relaxează vasele de sânge.

Relativ ieftină. Febră, tulburări sexuale la bărbaţi

Blocante alfa: prazosin, doxazosin, terazosin.

Scade rezistenţa în vasele mici.

Ameliorează nivelul grăsimilor din sânge.

Dureri de cap, ameţeală, somnolenţă.

Reserpina. Blochează noradrenalina și alți transmițători , produce vasodilatație și sedare.

Ieftină. Numeroase, unele grave: amețeli, dureri de cap, diaree, congestie nazală, depresie, tulburări sexuale la bărbaţi, aritmii., surditate ș.a.

Notă. Metil dopa și reserpina se folosesc rareori în ultimele decenii.Legenda. AVC: accidenta vascular cerebral.

Informații suplimentare pe Internetwww.ash-us.org – American Society of Hypertension

Hipotensiunea arterială

Tensiunea arterială scăzută este aceea sub 90/50 mmHg în repaus sau o scădere cu peste 20 de mmHg a TA sistolice şi 10 mmHg a TA diastolice când te ridici în picioare din poziția culcat sau șezândă.

TA scăzută este o problemă serioasă când scade brusc de la normal ca în deshidratare, hemoragie sau șoc.

SimptomeHipotensiunea arterială cronică poate să nu aibă simptome și nu necesită tratament. De

fapt îți face bine, deorece forțează mai puțin inima. Persoanele cu tensiunea arterială scăzută în

118

mod normal tind să trăiască mai mult decât cei cu TA „normală”. Hipotensiuena arterială cronică este îngrijorătoare cînd este însoțită de ameţeală sau leşin,

vedere tulbure, oboseală, slăbiciune, greaţă, tremurături, dificultate de concentrare, dureri de cap. Aceste simptome sunt trecătoare şi dispar după câteva minute.

Cauze Deshidratare cu scăderea volumului de sânge, activitatea scăzută a glandei tiroide, sau a

glandelor suprarenale, anemie, puls rar (bradicardie), medicamente antihipertensive, sarcina, ateromatoză, diabet zaharat, excesul de alcool.

Fig. Hipotensiune indusă de verapamil, la persoană cu migrenă.Sursa: University of Iowa, Ophtalmology and Visual Sciences

Hipotensiunea posturală este aceea în TA scade rapid când te ridici din pat, de pe un scaun sau după o masă bogată (hipotensiune postprandială).

TratamentNu se recomandă tratament specific pentru hipotensiunea fără simptome. Dacă însă

hipotensiunea gravă produce șoc, necesită tratament de urgență. Medicul va corecta deshidratarea și lipsa de sare, va trata alte cauze care au dus la hipotensiune, de ex. diabetul sau insuficiența suprarenală sau va ajusta medicamentele antihipertensive. Nu întrerupe medicamentele înainte de a avea avizul medicului.

Evoluție:La femeile tinere hipotensiunea cronică se ameliorează cu vârsta. Hipotensiunea pote fi tratată de obicei cu succes.

Prevenire:Evită să stai în picioare timp îndelungat, ridică-te încet din pat sau de pe scaun, evită

alcoolul și folosește ciorapi compresivi.

Şocul Șocul este o condiție clinică gravă care amenință viața, apărută când circulația sîngelui

este insuficientă. Șocul lezează numeroase organe și necesită tratament urgent.

Clasificare și cauze șoc anafilactic - produs de o reacție alergică gravă;

119

șoc hipovolemic - scăderea masivă a volumului de sânge prin sângerare puternică sau pierdere de lichide prin vărsături sau diaree;

șoc cardiogenic - infarct miocardic masiv, fibrilație ventriculară; șoc septic - provocat de infecții grave, de ex. sindromul toxico-septic; șoc neurogen - produs de leziuni ale sistemului nervos, de ex. traumatism al măduvei

spinării.

Simptome (simțite de pacient) și semne (observate de medic):- presiune sanguină (TA) foarte joasă;- puls rapid și slab;- piele palidă, rece și marmorată sau umedă; transpirație intensă;- buze și unghii vinete (cianoză);- respirație superficială;- dureri de piept;- axietate sau agitație, confuzie mintală, amețeală sau leșin;- pierderea conștiinței (conștienței).

Primul ajutor:- cheamă salvarea,- controlează căile aeriene, respirația și circulația persoanei și dacă este necesar începe

reanimarea cardio-respiratorie,- dacă persoana este conștientă și nu are leziuni traumatice la cap, gât, coloana vertebrală

sau picioare, așează-l pe spate cu picioarele ridicate la circa 30 cm. Capul nu se ridică ci se întoarce lateral,

- slăbește-i îmbrăcăminea stâmtă,- oferă primul ajutor ale rănilor și meține victima confortabilă și caldă, - dacă persoana e suspectă de leziuni ale măduvei spinării, capul și gâtul nu trebuiesc

mișcate,- victima se întoarce pe o parte în întregime (vezi cap. traumatismele coloanei vertebrale).

Precauții:- dacă victima are secreții abundente în gură, întoarce-i capul într-o parte ca să nu se

sufoce, după ce te-ai asigurat că nu prezintă leziuni ale coloanei vertebrale cervicale;- nu se recomandă sa dai victimei nimic pe gură sau să o muți, dacă suspectezi o leziune a

măduvei spiării;- nu amâna să chemi salvarea dacă victima are simptome de șoc moderate.

Prevenire:- dacă ai o alergie gravă cunoscută, de ex. înțepătura de albine, poartă cu tine o seringă cu

adrenalină și învață cum să o folosești;- dacă observi o persoană în șoc, oferăi de îndată primul ajutor. Cu cât șocul e tratat mai

devreme cu atât vor fi lezate mai puțin organele vitale (creier, ficat, rinichi).

Șocul septic

120

Șocul septic este o boală gravă care apare când o infecție fulminantă duce la scăderea tensiunii arteriale ce amenință viața. Alte denumiri: șocul septicemic, endotoxic sau bacterian.

Cauze: Toxinele eliberate de bacterii sau ciuperci microscopice și, mai rar, virusuri.Corpul răspunde la toxine printr-o inflamație puternică ce lezează organele.

Factori de risc: - Vârsta: sugari și vârsnici.- Persoane cu boli asociate: scăderea sistemului imun, diabet, boli ale aparatului genito-

urinar și digestiv, leucemii.- Infecție recentă: fosirea îndelungată de antibiotice sau medicamente steroide.- Catetere intravenoase și urinare meținute îndelungat. - Intervenții chirurgicale sau medicale recente.

Simptome:- extremități palide și reci;- febră, frisoane sau temperatură scăzută;- tensiunea arterială scăzută, puls rapid, palpitații, respirație dificilă, agitație, confuzie

mintală sau letargie;- scăderea volumului de urină.

Teste: - probe de sânge pentru a căuta prezența infecției, pentru tulburări în funcția diferitelor

organe și a nivelului scăzut de oxigen din sânge;- radiografie pulmonară pentru diagnosticul pneumoniei sau a edemului pulmonar acut.

Tratament:Pacientul este internat în salonul de terapie intensivă, unde i se poate administra: oxigen,

ventilație mecanică, lichide intravenos, medicamente pentru tratarea infecției, hipotensiunii sau coagulării sângelui și intervenție chirurgicală.

EvluțiaEste deseori foarte gravă.

ComplicațiiInsuficiența diferitelor organe și sisteme separate sau multiple (isuficiență de organe

multiple).

Sindromul toxico-septic

Altă denumire: șocul toxic stafilococic. Sindromul toxic-septic este o boală gravă manifestată prin șoc, febră și lezarea

numeroaselor organe din corp.

121

Cauze:- toxină produsă de bacteriile de tip stafilococ sau mai rar de streptococ;- peste jumătate din cazuri apar la femei care folosesc tampoane în timpul menstruației.

Poate apare însă și la femei după menstruație, bărbați sau chiar la copii.

Factori de risc:- corpi străini introduși și menținuți timp îndelungat: tampoane interne feminine sau nazale

pentru a opri sângenarea nazală; - diafragmă sau burete vaginal (anticoncepționale de barieră);- menstruația, nașterea, infecție prezentă cu stafilococ auriu și după intervenții chirurgicale.

Simptome: - stare generală proastă; - febră mare uneori cu frisoane, dureri musculare, tensiune arterială scăzută;- erupție cutanată întinsă, asemănătoare unei arsuri de soare; pielea se cojește după 1-2

săptămâni, în special la palmă și talpa piciorului;- dureri de cap și mușchi;- greață și vărsături;- ochi, gură și gât roșu;- confuzie mintală și uneori convulsii.

Examinare și testeDiagnosticul se bazează pe istoric, febră, tensiune arterială scăzută, erupția

cutanată și tulburarea fucției a cel puțin trei organe (rinichi, ficat, inimă și altele). Cultura de sânge poate fi pozitivă pentru stafilococ auriu.

Tratament- scoaterea obiectelor străine ca: tampoane vaginale sau nazale; - drenarea zonelor de infecții prin incizie chirurgicală;- antibiotice, uneori intravenos;- lichide în venă (IV), tratament de susținere a presiunii sângelui;- dializă extrarenală.

Complicații- isuficiență renlă, hepatică sau cardiacă;- șoc.

EvoluțieSidromul toxico- septic poate fi mortal în 50 % din cazuri și poate revenii la cei care au supraviețuit.

Prevenire- evită folosirea tampoanelor puternic absorbante;- schimbă-le frecvent, la cel mult 4 ore;- folosește-le ocazional la menstruație;

122

- consultă imediat medicul dacă ai febră sau erupție pe piele, în special în timpul menstruației și folosești un tampon intern sau ai avut de curând o operație.