1

Vol. 4GLANDELE ENDOCRINE

Funcţiile sistemului endocrinPrincipalele boli endocrine

Diabetul zaharatPrincipalele tulburări ale glandei tiroide

Hipotiroidismul Hipertiroidismul Tiroiditele Nodulii tiroidieni Guşa Cacerul tiroidian

Glandele paratiroide Hiperparatiroidismul Hipoparatiroidismul

Bolile hipofizei AcromegaliaInsuficienţa hipofizarăDiabetul insipid

Glandele suprarenaleBoala AddisonSindromul CushingFeocromocitomulFolosirea medicamentelor corticosteroide

TesticuleleInsuficienţa testiculară

Sindromul KlinefelterGinecomastia

Glandele endocrine sunt un sistem de organe ce produc secreţiile, numite hormoni, direct în sânge, nu prin canale, ca alte glande de ex. cele salivare.

Principalele glade endocrine sunt: epifiza, hipotalamusul, hipofiza, timusul, pancreasul, suprarenala, ovarul sau testicolul, rinichiul, suprarenala, paratiroida şi tiroida.

2

Fig. Principalele glande endocrine.Legenda: 1. Epifiza; 2. Hipotalamusul; 3.Hipofiza; 4.Timusul; 5. Pancreasul; 6. Ovarele;

7.Testicolele; 8.Rinichii; 9.Siprarenalele; 10.Paratiroidele; 11.Tiroida.

În afara acestor glande endocrine mai sunt organe ca ficatul, inima, tractul intestinal şi ţesutul adipos care secretă hormoni.

Funcţiile sistemului endocrin:- reglarea metabolismului şi maturarea organelor din corp- echilibrul apei- reglarea concentraţiei sărurilor minerale şi acidităţi sângelui (pH)- controlul sistemului imun - reglarea fregvenţei inimi şi a presiuni sângelui- controlul nivelului de glucoză şi altor substanţe nutritive din sânge- controlul funcţiilor organelor sexuale la bărbaţi şi femei- regalarea contracţiilor uterine la gravide şi a secreţiei de lapte la femeile care alăpteză.- Hormonii acţionează la distanţă, influnţând puternic funcţiile organismului.

Principalele boli endocrine.

DIABETUL ZAHARAT

Diabetul zaharat (Dz) este o boală cronică în care nivelul de glucoză din sânge este crescut datorită producerii insuficiente de insulină sau răspunsului anormal la insulină (celulele din corp devin rezistente la insulină).

Termenul diabet este derivat din cuvântul grec pentru „sifon” şi zaharat din latină „melitus” - înseamnă dulce ca mierea şi ilustrează 2 simptome majore ale bolii: sete persistentă şi urină cu zahăr.

O altă formă de diabet mai rară este diabetul insipid, în care intervin alţi hormoni secretaţi de glanda hipofiză, cu influenţă asupra funcţiei renale. (Vezi Diabetul insipid)

3

Rolul pancreasuluiPancreasul este un organ situat în cavitatea abdominală, în spatele stomacului, între

duoden şi splină, cu funcţie de glandă mixtă: secretă enzime digestive şi hormoni precum insulina şi glucagonul. Hormonii reglează metabolismul glucozei ce furnizează energie pentru celulele din corp. În mod normal concentraţia glucozei din sânge se modifică puţin cu mesele, activitatea fizică, infecţii şi stres.

Cum lucrează insulina:- în timpul şi imediat după masă, digestia desface glucidele în molecule de zahăr (iar

glucoza este unul dintre ele) şi proteinele în amino-acizi.- după masă glucoza şi amino-acizii sunt absorbiţi în sânge iar nevelul glucozei din sânge

creşte repede. Acesta este nivelul de glucoză postprandial.- Creşterea nivelului glucozei din sânge semnalizează celulelor beta din pancreas să

secrete insulină în circulaţie. La 10 minute după masă insulina atinge nivelul maxim.- Insulina permite glucozei să intre în celule, în special în mşchi şi ficat. Acolo hormonii

ghidează dacă glucoza va fi folosită pentru energie sau depozitată pentru nevoi ulterioare.- Când insulina este crescută ficatul nu mai produce glucoză şi o depozitează sub alte

forme până când corpul are nevoie de ea.- Când glucoza a cresut, pancreasul scade producerea de insulină.- La 2-4 ore după masă glucoza din sânge şi insulina sunt scăzute, cu insulina puţin mai

mare. Nivelul glucozei este acum numit concentraţia glucozei sanghine pe nemâncate.

În diabet, cantităţi mari de glucoză rămân în sânge în loc să intre în celulule. Excesul de glucoză depăşeşte capacitatea de filtrare a rinichilor şi zahărul intră în urină.

Lăsat netratat, urmează două pericole majore: creşterea imediată a glucozei în sânge – urinat excesiv, deshidratare, sete intensă şi oboseală – şi complicaţii tardive care pot afecta vasele de sânge, nervii, rinichii şi ochii.

Numărul persoanelor cu diabet din România nu se cunoaşte exanct; se estimează la 1,2 milioane (2012).

Fig. Prevalenţa (% din populaţia dintre 20 – 79 de ani) diabetului din câteva ţări, printre care şi România (în mijloc).

Tipuri de diabet

4

Formele cele mai frecvente sunt diabetul de tipu I, tip II şi gestaţional.

Tipul I numit în trecut insulino-dependent sau juvenil – apare de obicei înainte de 30 de ani. Sistemul imun atacă şi distruge celulele beta ale pancreasului – celulele care secretă insulină. Rezultă insuficientă insulină pentru a satisface nevoile organismului. Cel mai frecvent începe în copilărie şi mult mai rar la vârsta de adult. Aceasta este o boală gravă care necesită administrarea de insulină de mai multe ori pe zi, pentru a preveni creşteri periculoase ale glucozei în sânge. Nu poate fi tratată doar prin modificarea stilului de viaţă.

Fig. Femeie tânără cu diabet tip I.

Tipul II numit în trecut insulino independent sau cu debut în viaţa de adult. Reprezintă 90-95% din cazurile de diabet şi începe mai târziu în viaţă. Este produs prin scăderea sensibilităţii celulelor, în special din ficat şi muşchi, la acţiunea insulinei (rezistenţa la insulină).

La persoanele cu rezistenţă la insulină pancreasul trebuie să producă mai multă insulină pentru a regla nivelul de glucoză. Cu timpul pancreasul nu mai poate face faţă nevoilor crescute de insulină suplimentară, glucoza creşte în sânge, rinichii nu mai pot reabsorbi toată glucoza filtrată, aceasta se elimină prin urină împreună cu apa, iar persoana devinde deshidratată şi însetată. Pentru a înclocui lichidele scoase din ţesuturi se bea mereu apă sau alte lichide, ceea ce duce la o urinare frecventă. Din acest moment persoana are diabet de tip II.

Alt tip de diabet este Diabetul gestaţional.

În a doua jumătate a sarcinii hormonii pot creşte rezistenţa corpului la insulină.

Fig. Abdomen mărit în diabet de sarcină.

5

Sursa: fitsugar.com

Diabetul de sarcină se tratează de obicei doar prin dietă şi dispare după naşterea copilului. Cam jumătate din femeile care au avut diabet de sarcină pot face mai târziu diabet de tip II. De aceea screeningul şi tratamentul diabetului în timpul sarcinii este important. (Vezi vol. 1 Mama şi Pruncul).

Factori de risc pentru diabetul zaharat

Tipul I:Factorii de risc nu sunt bine cunoscuţi, dar se presupune că următorii ar avea o influenţă.- Infecţii virale în copilărie, sarcină sau la adultul tânăr: este posibil ca un virus să provoace modificări în sistemul imun, formând anticorpi care atacă celulele beta. - Ereditatea: in special dacă tatăl sau bunicul au avut diabet de tip I; deşi cele mai multe persoane cu diabet de tip I nu au un istoric familial de boală, cercetările sugerează că pentru a apare boala trebuie să existe o susceptibilitate genetică la diabetul de tip I.

Tipul II: - Prediabetul: nivelul de glucoză din sânge este mai mare decât normal, dar nu suficient

pentru diagnosticul de diabet; glocoza în sânge pe nemâncate este între 100-125 mg/dl.- Ereditatea. Persoanele a căror mame au avut diabet au un risc de 2 ori mai mare de a

face boala, în comparaţie cu cele a căror tată au avut diabet. - Variaţii genetice – se cunosc cel puţin 10 gene care cresc riscul de diabet. - Cerşterea greutăţii corporale. Riscul de diabet tip II creşte pe măsură ce greutatea

persoanei creşte. Excesul în greutate este un risc mai mare decât sedentarismul.

Fig. Creşterea progresivă în greutatea copului.Sursa:hepoordiabetic.com

- Obezitatea abdominală – localizarea grăsimii excesive în abdomen creşte riscul de diabet tip II. Măsurarea circumferinţei taliei îţi prezice mai bine riscul de diabet decât greutatea corpului.

6

Fig. Obezitate abdominalăSursa: metabolic-syndrome-handbook.com

- Sindromul metabolic: obezitate abdominală, rezistenţă la insulină, creşterea glucozei din sânge, hipertensiune, scăderea HDL (colesterol „bun”) şi creşterea trigliceridelor.

Acest sindrom metabolic reprezintă un risc major pentru diabet, boli de inimă şi accidente vasculare cerebrale. Dacă ai abdomenul mărit medicul va lua şi o probă de sânge pentru a măsura nivelul glucozei.

- Sedentarismul. Activitatea musculară foloseşte glucoza care se acumulează mai puţin în sânge. Muşchii mai voluminoşi rezultaţi în urma activităţii fizice folosesc cantităţi mai mari de glucoză.

Fig. Munca la computer se asociază cu sedentarismSursa: frostymind.blogspot.com

Dacă exersezi mai puţin, masa musculară scade, foloseşti mai puţină glucoză, iar nivelul ei în sânge va creşte.

- Vârsta prin ea însăşi nu este un factor de risc. Pe măsură ce înaintează în vârstă, oamenii exersează de obicei mai puţin, consumă mai multe alimente bogate în grăsimi şi glucide şi câştigă în greutate – în special în jurul taliei. Prin urmare, este important ce faci şi ce mânânci cu înaintarea în vârstă.

7

- Sarcina: femeile cu diabet de sarcină au un risc mai mare de a rămâne cu diabet sau de a face diabet mai târziu în viaţă.

- Sindromul de ovar polichistic.- Boli asociate care distrug pancreasul: hemocromatoza – depozitare excesivă de fier – ,

pancreatita cronică, cancer de pancreas. - Tumori care cresc nivelul glucozei în sânge: tumoroi ale glandei hipofize şi suprarenale

(acromegalia, sindrom Cushing), tumori pancreatice care secretă glucagon. - Medicamente care cresc riscul de diabet tip II la persoanele predispuse la această boală:

corticosteroizi – folosite în astm, artrită reumatoidă, etc – , diuretice tiazide – folosite în tratamentul hipertensiunii şi insuficienţei cardiace.

Prevenirea diabetului zaharatNu se cunosc măsuri de prevenire pentru diabetul de tip I. Suplimentarea cu vitamina D

sau expunerea la soare de 2-3 ori pe săptămână timp de 10 minute sunt posibile metode de prevenire.

Diabetul de tip IIDieta şi activitatea fizică sunt factori principali în prevenirea acestui tip de diabet.

Renunţarea la fumat de asemenea ajută.

ScreeningulSe recomandă examinarea preventivă pentru diabet la toate persoanele peste 45 de ani la

fiecare 3 ani, pentru diagnosticul precoce şi scăderea complicaţiilor tardive. Screeningul este recomandat înainte de 45 de ani la persoanele cu risc crescut de diabet

datorită obezităţii sau hipertensiunii (TA 140/90 mmHg sau mai mare). Screeningul frecvent la fiecare 1-2 ani, de la o vârstă tânără, se recomandă la cei cu

părinţi sau fraţi cu diabet, diabet în timpul sarcinii, naştere de copil supraponderal, cu valori de colesterol anormale sau cu prediabet.

Simptome şi semne

Simptomele comune mai frecvente sunt setea crescută şi urinarea frecventă. Diabetul de tip IPoate să înceapă printr-o complicaţie acută: coma ketoacidotică. Acesta se manifestă prin

sete intensă, urinare frecventă, deshidratare, pierdere în greutate, greaţă, vărsături, oboseală, piele roşie, respiraţie dificilă, dureri abdominale, confuzie mentală. Respiraţia are miros de acetonă, de mere fermentate. Glucoza din sânge este mai mare de 200 mg/dl. Este o urgenţă medicală care necesită internare în spital. Simptome mai puţin severe sunt setea, urinarea excesivă şi scăderea în greutate.

Diabetul de tip IISimptomele pot să fie neremarcabile deoarece diabetul se dezvoltă treptat pe parcursul

anilor; mulţi descoperă că au diabet în cadrul unei probe de laborator periodice care arată nivel crescut de glucoză în sânge.

8

Fig. Progresul diabetului de tip 2 de la normal la prediabet şi diabet.Sursa: med.umich.edu

Legenda: Coloana 1-a: FBG: glucoza pe nemâncate în sânge:70-99; FBG anormală: 100-125. Coloana 2-a: Intoleran la glucoză; 10-30 de ani.Coloana 3-a: FBG: 80-125; Glucoza în sânge pe nemâncate; Secreţia de insulină; Rezistenţa lainsulină.Baza figurii: Diagnosticul diabetului.

Pe măsură ce glucoza din sânge continuă să crească, apar simptomele clasice: sete intensă, urinare frecventă, consum mărit de lichide, scădere în greutate în ciuda foamei şi a consumului crescut de alimente. Aceste simptome dispar când nivelul de glucoză este adus la normal. Fără tratament, apar alte simptome: vedere neclară, infecţii repetate micotice vaginale, ale pielii, gingiilor, vezicii urinare; şi aceste simptome sunt temporare dacă se controlează nivelul glucozei în sânge.

Alteori primele simptome se manifestă prin complicaţii ale diabetului, precum boala coronarinană – angină, infarct –, amorţeală, furnicături ale mâinilor şi picioarelor – neuropatia periferică. Asemenea complicaţii pot fi ameliorate prin tratamentul diabetului, dar nu vindecate complet.

Alt simptom iniţial posibil este coma hiperosmolară, necetozică. Este declanşată de o traumă, infarct de miocard sau infecţii grave producând o creştere mare a glucozei în sânge, peste 1000 mg/dl. Nivelul de insulină este suficient pentru a evita producerea de corpi cetonici, dar nu destul pentru a controla creşterea glucozei în sânge şi a presiunii osmotice. (Presiunea osmotică crescută sau hiperosmolaritatea este condiţia în care sângele are o concentraţie crescută de sodiu, glucoză şi alte molecule şi apa este trasă din celule în vasele de sânge).

Simptomele comei hiperosmolare sunt gură uscată, prăjită, greaţă, vărsături, piele uscată caldă. Starea este agravată de deshidratare, confuzie mintală, letargie, pierderea conştienţei şi comă. Necesită tratament imediat cu insulină şi lichide în cantităţi mari pentru a preveni decesul.

9

DiagnosticÎn prezenţa unuia sau mai multor simptome descrise, medicul va face istoricul bolii şi

examenul fizic şi va cere analize de laborator pentru a confirma diagnosticul de diabet zaharat. Medicul te va întreba:- când şi în ce condiţii au apărut simptomele de diabet, - ce obiceiuri de alimentaţie şi activitate fizică ai, - cum s-a modificat greutatea corporală, - ce medicamente iei şi în ce doze, - dacă îţi iei zilnic glucoza şi ce valori ai, - dacă ai avut simptome de hipoglicemie, ketoacidoză, - dacă ai alte simptome (la inimă, rinichi, ochi), - dacă fumezi, bei,

- dacă ai în familie rude cu diabet, boli de inimă sau accidente vasculare cerebrale. Examenul fizic include:- măsurarea greutăţii şi a tensiunii arteriale (TA), - inspecţia picioarelor pentru ulcere sau alte leziuni ale pielii,- examinarea articulaţiilor, - testarea senzaţiei cutanate. Medicul va face şi un examen oftalmologic. Multe persoane află că au diabet când li se face un examen periodic sau cu ocazia unor

examinări pentru alte boli. Probe de laborator Pentru diagnosticul diabetului şi prediabetului se fac 3 probe de sânge:

- glucoza la întâmplare;- glucoza pe nemâncate;- proba de toleranţă la glucoză.

Pentru a pune diagnosticul de diabet este nevoie de probe repetate în diferite zile, cu excepţia cazurilor cu simptome clare de hiperglicemie.

După confirmarea diagnosticului medicul va cere probe periodice de hemoglobină ( HbA1c) pentru a urmări controlul glucozei din sânge.

Testul de glucoză la întâmplare – măsoară glucoza din sânge la orice oră din zi, indiferent când ai avut ultima masă. Este folosită în special la cei cu simptome clare de diabet. Diagnosticul de diabet se pune când nivelul de glucoză este de 200 mg/dl sau mai mare.

Testul de glucoză pe nemâncate (a jeun)Se măsoară nivelul glucozei în sânge dimineaţa, la cel puţin 8 ore după ultima masă. Nivelul normal de glucoză dimineaţa pe nemâncate este mai mic de 100 mg/dl. Valorile între 100-125 mg/dl indică prediabet.Diagnosticul de diabet se pune când nivelul de glucoză este de 126 mg/dl sau mai mare la cel puţin 2 probe.

Testul de toleranţă la glucozăSe face când se suspectează diabetul, dar celelalte probe sunt normale.

10

Se administrează pe gură o soluţie dulce conţinând 75 g glucoză, apoi la 2 ore se ia o probă de sânge.

Dacă valorile glucozei sunt peste 200mg/dl atunci ai diabet.Dacă valorile glucozei sunt între 140-199 mg/dl ai prediabet. Valorile sub 140 mg/dl sunt normale.

Proba de HbA1cHemoglobina A1c (Hrmoglogina glicozilată) măsoară cantitatea de glucoză ataşată pe

hemoglobină (Hb). Pe măsură ce nivelul de glucoză din sânge creşte, se măreşte şi cantitatea de glucoză ataşată de Hb. Proba măsoară nivelul mediu de glucoză dintr-un interval de timp de 2-3 luni anterioare probei. Se foloseşte la cei cu diabet diagnosticat deja pentru a urmări controlul glucozei în sânge şi dacă tratamentul este eficient.

Fig. Tabel de control al diabetului. Corelaţia dintre HbA1c şi concentraţia glucozei din sânge.

Sursa: medindia.net 

Se recomandă menţinerea unui nivel de HbA1c sub 7%, ceea ce echivalează cu un nivel mediu de glucoză în sânge de 115 mg/dl.

Testul este efectuat de obicei la fiecare 3 luni sau mai rar când diabetul este controlat.

Alte probe de laborator sunt cele pentru rinichi – uree şi creatinină din sânge, albumina din urină.

Deoarece riscul de boală coronariană este crescut la diabetici sunt necesare probe de sânge pentru colesterol şi fracţiunile lui – TG, LDL, HDL.

Complicaţiile diabetului

Complicaţiile acuteSunt urgenţe medicale care pot necesita spitalizarea. Acestea includ hipoglicemia,

sindromul diabetic hiperosmolar, cetoacidoza.

11

Hipoglicemia este scăderea glucozei sub 60 mg/dl în sânge; se datorează unei secreţii prea mari de insulină şi prea puţină glucoză în sânge. Celulele nu primesc suficientă glucoză şi nu au suficientă energie să funcţioneze.

Cauzele includ:- consum insuficient de calorii, - activitatea fizică viguroasă şi prelungită, - prea multă insulină sau antidiabetice orale necorelate cu valorile glucozei din sânge. Se manifestă prin slăbiciune, tremurături, transpiraţii reci, bătăi rapide ale inimii, foame,

nervozitate, furnicături ale mâinilor şi picioarelor, greaţă, vedere înceţoşată. Dacă glucoza continuă să scadă apar dureri de cap şi dificultăţi de mers. Persoana pare

confuză, somnolentă, vorbirea este neclară şi în final îşi pierde conştienţa, are convulsii şi intră în comă.

Este important să recunoşti de la început simptomele de hipoglicemie, pentru că se pot trata mai uşor.

Opreşte orice activitate când apar primele simptome. Bea o băutură dulce, nişte bomboane tari dulci, tablete de glucoză ca să îţi crească rapid glucoza în sânge, în următoarele 10-15 minute.

Dacă simptomele continuă după 15 minute repetă administrarea de dulciuri şi dacă tot nu cedează, cheamă salvarea.

Dacă persoana şi-a pierdut conştienţa este periculos să i se administreze lichide dulci pe gură. În aşteptarea salvării se pot administra cantităţi mici de glucoză prin introducerea în gură, sub limbă şi pe gingii a unui deget înmuiat într-o soluţie concentrată de zahăr sau miere.

În tratamentul hipoglicemiei severe este nevoie de perfuzii intravenoase cu glucoză sau glucagon. Glucagonul este un hormon care stimulează eliberarea rapidă de glucoză în sânge din ficat.

Sindromul diabetic hiperosmolar Creşterea excesivă a glucozei în sânge peste 600 mg/dl depăşeşte posibilitatea de

absorbţie a rinichiului şi provoacă glicozurie (glucoză în urină). Glucoza se elimină împreună cu apa şi provoacă urinări frecvente cu deshidratare ulterioară. Dacă nivelul de glucoză este peste 300 mg/dl la testări repetate, consultă imediat medicul.

Apare la cei cu diabet de tip II, datorită lipsei parţiale de insulină, la cei care nu îşi măsoară suficient de des nivelul glucozei, cei care iau doze mari de steroizi, diuretice, cei care nu beau suficientă apă – mai ales în timpul unei infecţii, boli acute, consum excesiv de alcool.

Se manifestă prin sete intensă, urinare frecvenă şi cu volum crescut, slăbiciune, crampe musculare, puls rapid, convulsii, pierderea conştienţei. Rezultă coma dacă nu se face tratament imediat cu cantităţi mari de lichide intravenoase şi doze mici de insulină cu acţiune scurtă.

Fără un tratament imediat coma hiperosmolară poate fi fatală.

Tabel. Diferenţe dintre cetoacidoza diabetică (DKA) şi sindromul hiperosmolar (HHS)DKA : HHSGlucoza în sânge Uşoară

>250 mg/dlModerată>250 mg/dl

Gravă>250mg/dl >600 mg/dl

Corpii cetonici în urină

Pozitivi Pozitivi Pozitivi Puţini

12

Cetoacidoza diabetică Apare mai ales la persoanele cu diabet de tip I când nu au suficientă insulină. Lipsa

insulinei creşte glucoza şi corpii cetonici din sânge, proveniţi din scindarea grăsimilor. Persoana are o sete nestăpânită şi urinează des; devine obosită, fără putere, confuză,

somnolentă, are faţa aprinsă, respiră repede şi adânc, are o respiraţie cu miros dulceag de mere fermentate, are dureri abdominale; poate evolua cu pierderea conştienţei.

Dacă te simţi bolnav sau la autotestarea glucozei din sânge ai valori peste 240 mg/dl trebuie să îţi controlezi corpii cetonici din urină. Dacă aceştia sunt prezenţi în urină, cheamă imediat medicul.

Cetoacidoza necesită tratament medical de urgenţă, internare în spital, perfuzii intravenoase şi administrarea de insulină. Cu tratament corect recuprearea este rapidă şi completă.

Complicaţiile croniceSe dezvoltă lent şi se datoresc leziunilor vaselor de sânge mici şi mari. Rezultă tulburări ale

nervilor, inimii, rinichilor, ochilor şi creşterea riscului de infecţii. Menţinerea glucozei în sânge în limite normale reduce mult riscul de complicaţii tardive. Fiecare episod de hiperglicemie poate provoca leziuni mici, care cu timpul se complică.

Sursa: drugster.info/img

Fig. Diabetul poate afecta diferite părţi din organism: creierul, ochii, dinţii şi gingiile, inima, rinichii, nervii periferici, vasele de sânge şi picioarele.

Complicaţiile apar după ani sau zeci de ani de boală. Odată apărute controlul glucozei nu mai poate vindeca aceste complicaţii, poate doar împiedica apariţia altora.

Neuropatia diabeticăCam 60-70% din persoanele cu diabet dezvoltă leziuni nervoase de 3 tipuri: periferice,

focale şi vegetative.

13

Fig. Degenerarea nervilor datorită lezării vaselor mici de sângeSursa: withfriendship.com

Legenda: 1.Normal; 2.Vas de sânge; 3.Nerv; 4.Vase de sânge lezate; 5.Nervii degenerează când vasele de sânge dispar.

Nervii periferici care pornesc de la măduva spinării sunt cel mai frecvent atinşi. Tulburarea progresează lent, cu pierderea treptată a funcţiei nervilor senzitivi de la extremităţi. Simptomele includ amorţeli, furnicături, durere la picioare, gambe şi mâini, dar şi în alte părţi din corp, mai accentuate noaptea.

Agravarea leziunilor nervoase poate duce la o pierdere totală a senzaţiei de atingere, cald, rece, pierderea reflexelor, controlului muscular, a coordonării şi balanţei corpului, pierderii părului din zona respectivă.

Scăderea fluxului de sânge la picioare, împreună cu leziunile nervilor pot duce la apariţia de răni deschise – ulcere – care se pot infecta până la gangrenă.

Fig. Ulcerația piciorului la pacient diabetic.Sursa : vetmed.vt.edu/edu.

Asemenea ulcere se vindecă greu, iar îngrijirea picioarelor este extrem de importantă pentru a le preveni.

Pierderea controlului asupra muşchilor face mersul instabil. Oasele picioarelor se deformează, arcul se aplatizează, picioarele se umflă şi mersul devine dificil.

14

Leziunile vegetative cuprind nervii care reglează digestia, tensiunea arterială, frecvenţa inimii. Simptomele includ balonări, încetinirea golirii stomacului, diaree, scăderea controlului vezicii urinare, impotenţă, puls rapid sau neregulat şi transpiraţii anormale.

Deoarece controlul glucozei nu influenţează leziunile nervoase odată apărute, pentru tratamentul neuropatiei periferice este nevoie de medicamente de tipul antidepresivelor – Amitriptilină, Desipramină.

Leziunile vaselor mariPersoanele cu diabet sunt mai susceptibile la ateroscleroză (formarea de plăci în arterele

mari: aorta, coronare, cerebrale, renale, ale extremităţilor inferioare şi intestinale). La nivelul inimii blocajul parţial produce angină, iar cel total infarct de miocard. Blocajul

fluxului la creier duce la accident vascular cerebral, iar cel de la arterele periferice îngreunează circulaţia la membre.

Aceste complicaţii vasculare sunt cauza de deces la 3 sferturi de la persoanele cu diabet. De aceea controlul factorilor de risc cardiovasculari este tot atât de important ca şi controlul glucozei din sânge.

Diabetul este un factor de risc al bolii coronariene, alături de fumat, hipertensiune, creşterea LDL-ului (colesterol rău) şi scăderea HDL-ului (colesterol bun). Pentru a scade riscul bolilor vasculare persoanele cu diabet trebuie să-şi menţină HbA1c sub 7%, TA sub 130/80 mmHg şi LDL-ul sub 70 mg/dl.

Boala arterială periferică

Este datorită scăderii fluxului de sânge la picioare. Simptomele includ claudicaţie intermitentă – dureri sub formă de crampe la coapse,

gambe, uneori la fese declanşate de exerciţiu. Se pot asocia cu amorţeli, arsuri, furnicături sau răceală la picioare. Se întâlneşte la o treime din persoanele cu diabet peste vârsta de 50 de ani.

O probă simplă pentru a arăta dacă suferi de boală arterială periferică este să compari tensiunea arterială de la braţe cu cea de la picioare. Dacă este mai mică la glezne atunci ai boală arterială periferică.

Avansarea bolii provoacă durere la repaus, vindecarea greoaie a leziunilor de piele – ulcere – care pot duce la gangrene cu necesitatea amputării.

Pe lângă factorii menţionaţi pentru prevenirea bolilor arteriale se recomandă mersul, de câteva ori pe săptămână pe o distanţă crescută treptat, pe care o poţi tolera fără durere.

Medicul poate prescrie medicamente ca Pentoxifilină şi Cilostazol pentru a micşora durerea din picioare provocată de mers.

Dacă mersul şi medicamentele nu sunt eficace poate fi nevoie de operaţie la picior prin angioplastie sau by-pass.

Leziunile vaselor mici Produc leziuni renale (nefropatie) şi oculare (retinopatie).

Nefropatia diabetică Apare la 30-40% din persoanele cu diabet de tip I şi la 20% din cei cu tip II, care poate

duce la insuficineţă renală.

15

Fig. Leziuni renale progresiveSursa: healthcarendiet.com

Leziunile apar în glomerulii renali. Primul semn de leziune renală este apariţia de albumină în urină (microalbuminurie), de obicei după 5-10 ani de diabet. În următorii 8-10 ani leziunile se agravează; în urină apar cantităţi mai mari de proteine, în sânge se acumulează produşi de catabolism (azotemie) şi se dezvoltă insuficienţa renală care necesită dializă şi eventual transplant de rinichi.

Semnele şi simptomele includ umflarea picioarelor şi mâinilor, dificultăţi de respiraţie, de concentrare, lipsa poftei de mâncare, oboseală, greaţă, piele uscată, mâncărimi ale pielii, creştere în greutate datorită retenţiei de lichide¸ creşterea tensiunii arteriale; tulburări de somn.

Pentru a preveni şi încetini dezvoltarea leziunilor renale sunt indicate controlul strict al glucozei, tratamentul TA, limitarea proteinelor din alimentaţie.

Retinopatia diabeticăEste complicaţia oculară cea mai frecventă la diabetici. Se întâlneşte la aproape toate

persoanele cu diabet de tip I şi la peste 70% din cei cu tip II.Lezarea vaselor mici din retină provocate de glucoza crescută, se manifestă prin tulburări

de vedere, de la uşoare la orbire. Boala precoce (neproliferativă) nu produce nici un simptom. Vasele de sânge sunt slăbite

şi duc la ieşirea de sânge şi lichid în ţesuturile din jur. Dacă diabetul nu este controlat atent, leziunile ochiului se agravează, vase de sânge fragile cresc pe retină şi în interiorul ochiului, ceea ce medicii numesc retinopatie proliferativă. Aceste vase noi formate se pot rupe şi sângera în interiorul ochiului provocând vedere tulbure sau pierderea temporară a vederii. Cicatricea formată după sângerare trage de retină şi o desface (detaşare de retină), care provoacă pierderea permanentă a vederii.

16

Fig. Modificări diabetice în retină.Sursa: nfburnetthodd.com/diabetes

Legenda: 1.Retina normală; 2.Macula; 3.Discul optic; 4. Retinopatie; 5.Hemoragie; 6.Anevrism.

Persoana cu diabet trebuie să consulte anual un medic de ochi – oftalmolog – pentru examinarea ochilor. Primul examen ocular trebuie făcut în primii 3-5 ani la cei cu diabet de tip I şi la stabilirea diagnosticului la cei cu diabet de tip II.

Alte leziuni oculare în diabetCataracta – opacifierea cristalinului – este frecventă la diabetici.

Glaucomul – creşterea presiunii din ochi care lezează nervul optic.

Creşterea riscului de infecţiiGucoza crescută din sânge scade puterea sistemului imunitar şi măreşte riscul de infecţii.

Leziunile nervoase asociate estompează simptomele de alarmă ale infecţiei. Cele mai frecvente locuri sunt pielea, gura şi gingiile, picioarele, vezica urinară şi regiunea genitală.

Dermopatia diabeticăApare ca pete roşii-maronii de 1 cm pe partea anterioară a gambelor. Nu sunt dureroase,

nu provoacă mâncărimi şi nu necesită tratament.

Infecţii bacteriene ale pielii se manifestă ca ulcioare la pleoape şi furuncule pe piele. Infecţiile cu ciuperci sunt frecvente la diabetici: vaginale, în regiunea inghinală, între

degetele de la picioare, pe tălpi şi necesită tratament medicamentos.

Leziuni dentare – saliva insuficientă manifestată prin uscăciunea gurii favorizează adunarea particulelor alimentare în jurul dinţilor şi formarea de placă dentară urmată de carii şi gingivite. Se pot agrava cu peridontoze. Prevenirea se face prin evitarea alimentelor dulci, perierea şi folosirea aţei dentare zilnic şi mai ales prin controlul glucozei în sânge.

Fig. Dinte normal şi cu pridontită.

17

Legenda: 1. Dinte sănătos; 2.Gingie sănătoasă; 3.Nivelul osului sănătos; 4. Peridontită; 5.Placă dentară; 6.Tartru; 7.Detaşarea gingiei de rădăcina osului; 8.Nivelul scăzut al osului.

Îngrijirea picioarelor la diabeticTăieturile mici, bătăturile şi flictenele pot provoca complicaţii grave ca infecţii, ulcere

care se vindecă greu, putând necesita amputaţii. Îngrijirea picioarelor la diabetic necesită:

- menţinerea lor curate şi uscate; amidonul scade umezeala dintre degete;- evitarea temperaturilor extreme; nu pune picioarele lângă foc pentru că te poţi arde fără să simţi; evită arsurile solare;- examinarea atentă zilnică,

Figura: Schiţă de îngrijire a picioarelor persoanelor cu diabet.Sursa: kisbyto.blogspot.com by Terry Orr

Legenda: 1. Spală-ţi ricioarele zilnic cu apă călduţă şi săpun. 2. Usucă-ţi bine picioarele, în special între degete. 3. Menţine umiditatea pielii folosind o cremă hidratantă, dar nu între degete.4. Controlează-ţi picioarele pentru beşici, tăieturi sau răni. Anunţă medicul dacă găseşti

ceva anormal.5. Foloseşte o pilă de unghii pentru a le aduce la acelaşi nivel cu vârful degetelor.6. Schimbă-ţi zilnic ciorapii moi şi curaţi, de mărime potrivită.7. Menţine-ţi piciorele calde şi uscate. Poartă pantofi ce ţi se potrivesc, preferabil cu

ciorapi căptuşiţi.

18

8. Nu merge niciodată cu picioarele goale, în casă sau afară.9. Examinează-ţi pantofii zilnic pentru orice ţi-ar putea răni picioarele.

- purtarea de ciorapi uscaţi şi curaţi, care absorb transpiraţia şi nu sunt strâmţi pe picior,- tăierea corectă a unghiilor în linie dreaptă şi nu prea scurte, - folosirea cu precauţie a produselor pentru picioare,- nu te trata singur/ă.

Prevenirea complicaţiilor Pentru a micşora riscul de complicaţii ale diabetului aminteşte-ţi următoarele măsuri pe care

le poţi lua:- controlul atent al glucozei din sânge,- vizite medicale generale anuale în afara celor pentru diabet,- examen de ochi anual,- vizită periodică la dentist, la 6 luni,- vaccinări împotriva gripei –în sezonul de iarnă şi pneumoniei – odată la 5 ani,- îngrijirea atentă a picioarelor, - măsurarea tensiunii arteriale şi controlul hipertensiunii prin activitate fizică, dietă,

eventual medicamente, pentru a o menţine sub 130/80 mmHg,- renunţarea la fumat,- îngrijirea stresului şi a depresiei, care îngreunează tratamentul şi cresc nivelul de glucoză,- consiliere medicală cu asistenta de diabet, dieteticiana, fizioterapeut, psiholog.

Tratamentul

Educarea pacientului şi familieiEste o obligaţie importantă a medicului care începe tratamentul diabetului. Aceasta include

explicaţia bolii, complicaţiile posibile acute şi cronice şi cum pot fi recunoscute devreme, prevenite sau tratate.

Se accentuează importanţa măsurării glucozei în sânge de către pacient, în special la cei pe insulină, se dau indicaţii asupra testării corecte şi înregistrării datelor. Pacienţilor ar trebui să li se ofere indicaţii scrise despre felul cum îşi pot ajusta timpul şi dozele de insulină, de alimente şi de activitate fizică în funcţie de valorile glucozei măsurate.

Tot acum se dau sfaturi despre igiena personală, inclusiv detalii pentru ingrijirea picioarelor, asupra dietei, tratarea hipoglicemiei şi renunţarea fermă la fumat.

Pacienţii pot primi informaţii despre surse de ajutor, grupuri sau asociaţii de diabetici locale,

Scopul tratamentului este controlul nivelulul de glucoză şi prevenirea complicaţiilor. Tratamentul se face individualizat pentru fiecare pacient şi ţine seama de vârsta, greutatea,

dieta, nivelul activităţii fizice, orele de lucru, problemele de sănătate anterioare şi tipul diabetului.

Îngrijirea diabetului depinde în mare parte de tine. Va trebui să te înarmezi cu răbdare şi voinţă pentru a respecta planul tău de tratament. Practic aceasta înseamnă să-ţi măsori cu grijă glucoza din sânge, să limitezi anumite alimente, să menţii o greutate normală, să exersezi regulat şi să-ţi iei medicamentele.

19

Fig. Schiţa îngrijirii complexe a persoanei cu diabet.Sursa: medweb.bham.ac.uk/easdec/prevention/checkups.

Legenda: 1. Rinichii : proteine, anual; 2. HbA1c: la 2-4 luni dacă este ridicată şi încearcă să o scazi; 3.Dieta: la fiecare masă; 4.Ochii/nervii:anual; 5. Proba de glucoză: de 6 ori pe zi pt un control foarte bun la cei pe insulină; o dată pe săpt. la cei bine controlaţi doar prin dietă; 6.Zilnic 5.000-10.000 de paşi; 7. Picioarele: zilnic; 8.Greutatea: săptămânal dacă încerci să o reduci.

Echipa medicală de îngrijire a diabetului: deşi medicul de familie poate supraveghea planul de tratament nu înseamnă că el trebuie să îşi asume întreaga responsabilitate.

Deoarece îngrijirea persoanelor cu diabet este complicată, în condiţii ideale, ar trebui tratat de un grup de medici, specializaţi în diferite aspecte ale bolii. Şeful acestei echipe ar trebui să fie un endocrinolog sau diabetolog; echipa mai poate cuprinde medicul de familie, asistente specializate care oferă instrucţii şi sfaturi pentru îngrijirea zilnică a diabetului, dieteticiană care ajută planificarea meselor, fizioterapist pentru un program de exerciţii fizice, un oftalmolog care controlează modificările din ochi (retinopatia) şi eventual un psiholog pentru sprijin în stresul emoţional de a trăi cu diabet.

Controlul glucozeiCel mai important rol în tratamentul diabetului îl are controlul strict al glucozei. Se

recomandă ca adulţii cu diabet să-şi menţină glucoza între 90-130 mg/dl înaintea meselor şi sub 180 mg/dl după mese. Glucoza se controlează de mai multe ori pe zi cu un monitor de glucoză, iar doctorul controlează nivelul HbA1c la fiecare câteva luni.

În trecut nivelul glucozei nu era atât de strict, dar nu se ştia exact dacă prevenirea variaţiilor zilnice de glucoză aveau vreun efect în evitarea complicaţiilor târzii ale diabetului.

Controlul strict al glucozei poate creşte însă riscul de hipoglicemie. Persoanele în vârstă sau cei care nu pot recunoaşte simptomele hipoglicemiei datorită neuropatiei sau medicamentelor au nevoie de un control mai puţin strict al nivelului de glucoză. La aceste persoane, care pot ignora semnalele de alarmă ale hipoglicemiei; există riscul ca hipoglicemia să se accentueze şi să ameninţe viaţa.

Va trebui să obţii un control al glucozei nepericulos, nici prea ridicat nici prea jos, dar realizabil pentru tine. Dacă faci episoade frecvente sau grave de hipoglicemie înseamnă că va trebui să vorbeşti cu medicul pentru ajustarea tratamentului.

Fenomenul Dawn şi Efectul Somogyi

20

Persoanele care iau insulină pentru diabet pot avea glucoza în sânge ridicată dimineaţa, înainte de masă prin două mecanisme.

Fenomenul Dawn este creşterea normală a glucozei din sânge când persoana se pregăteşte de a se trezi.

Efectul Somogyi este o hiperglicemie reactivă datorită îngrijirii greşite a diabetului.Pentru a le diferenţia controlează-ţi glucoza între 2 şi 3 a.m. Dacă nivelul glucozei este

scăzut, poate fi efectul Somogzi. Dacă nivelul este normal sau ridicat, este posibil fenomenul Dawn.

  Proba de glucoză în sânge

Înţeparea la deget este metoda preferată de autotestare a glucozei, deoarece arată o scădere sau creştere a nivelului de glucoză cu 30-60 minute mai repede decât în alte părţi din corp. Cere medicului sau asistentei să observe cum îţi măsori glucoza, pentru a te asigura că o faci corect. De preferat înţeparea pe partea laterală a vârfului degetului, care este mai vascularizată.

Fig. Înţeparea degetului pentru controlul glucozeiSursa: diabetic.png, med-equip.com

Se recomandă să îţi controlezi glucoza o dată pe zi dacă diabetul tău este bine controlat şi de mai multe ori pe zi dacă ai diabet de tip I; precizarea o face medicul tău.

Glucozometrul este un aparat simplu care te ajută să îţi cunoşti nivelul de glucoză din sânge. Reprezintă o parte esenţială în îngrijirea diabetului. Testarea frecventă precum şi adaptarea dietei, activităţii fizice şi dozelor de medicamente contribuie la diminuarea complicaţiilor bolii.

Datele obţinute din măsurători trebuiesc păstrate minuţios şi arătate medicului la următorul consult.

Proba de glucoză în urină este mai puţin exactă şi nu este recomandată să se facă acasă. Proba pentru corpi cetonici este necesară doar pentru cei cu diabet de tip I, pentru a

observa semnele precoce de ketoacidoză când glucoza este mai mare de 250 mg/dl. Se poate face cu o bandă specială care se introduce în urină şi examinarea culorii. Anunţă imediat medicul dacă proba este puternic pozitivă sau ai simptome de ketoacidoză.

Dieta în diabet

21

Dieta adecvată te ajută să controlezi nivelul glucozei din sânge şi să scazi riscul de complicaţii ale bolii. Se recomandă să consulţi un dietetician cunoscător în diabet zaharat. Indiferent de dieta urmată este important să ţii seama de câte calorii consumi şi să limitezi grăsimile saturate şi colesterolul.

Dacă eşti gras/ă, scăderea în greutate îţi uşurează controlul glucozei, al tensiunii arteriale, scade trigliceridele, colesterolul total şi creşte HDL-ul (colesterolul bun) din sânge. Nu se recomandă diete stricte care de obicei au doar efect temporar şi sunt greu de urmat ulterior.

Fig. Piramida alimentară recomandată pentru diabetSursa:http: diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/eating_ez/images/food-pyramid.

Mai realist este să îţi alcătuieşti cu ajutorul unui specialist o dietă sănătoasă, echilibrată, pe care o poţi urma timp îndelungat. Efectul optim se obţine prin creşterea activităţii fizice şi scăderea numărului de calorii consumate.

Glucidele la diabeticiSe recomandă o dietă bogată în glucide complexe (vezi cap. Nutriţia), 45-65% din totalul

de calorii, 25-35% din grăsimi cu mai puţin de 7% grăsimi saturate şi 10-35% proteine. Aceasta poate suna paradoxal deoarece persoanele cu diabet trebuie să îşi controleze nivelul de glucoză în sânge. Alimentele bogate în glucide complexe sunt o sursă importantă de energie şi conţin în plus vitamine, minerale şi fibre, de aceea nu se recomandă scăderea acestor alimente sub 130 g/zi.

Persoanele cu diabet de tip II, care limitează consumul de glucide şi înlocuiesc caloriile cu grăsimi mononesaturate din ulei de măsline, canola sau nuci, pot creşte nivelul de HDL şi scade TG din sânge.

Indexul glicemic (IG) IG măsoară cât de mult creşte glucoza în sânge la 2 ore după consumul unui aliment în

comparaţie cu pâinea albă – luată ca etalon cu IG de 100. Alimentele cu index glicemic ridicat provoacă un răspuns insulinic puternic şi nivelul glicemiei poate scade mai jos decât cel

22

dinaintea mesei (hipoglicemie). Cu cât IG este mai mic, cu atât absorbţia glucozei este mai lentă şi controlul glucozei se face mai bine.

Fig. Variaţiile glucozei din sânge după consumul alimentelor cu index glicemic (IG) mare şi mic.

Alimentele cu index glicemic scăzut, cum sunt cerealele integrale şi cele mai multe fructe şi zarzavaturi sunt mai sănătoase decât cele cu index crescut precum pâinea albă şi dulciurile, deoarece nu produc o creştere atât a glucozei din sânge, când sunt consumate. De aceea s-a spus că cea mai mare proporţie din glucidele alimentare trebuie să aibă un index glicemic scăzut.

O noţiune mai nouă şi mai utilă este încărcarea glicemică, care îmulţeşte IG cu cantitatea de glucide dintr-o porţie şi reflectă mai corect efectul asupra glucozei din sânge.

Indexul glicemic şi încărcătura glicemică a alimentelor obişnuite

Aliment Index

glicemic

Încărcătura glicemică

?Carne de vită 0 0

?Pasăre 0 0

?Ouă 0 0

Porc 0 0

Broccoli 6 1

Sparanghel 8 1

Spanac 6 1

Pătlăgele roşii 6 1

Pepene galben 63 9

23

Măr 38 8

Banană 51 14

Fulgi de porumb 92 24

Covrig 78 17

Pateuri 76 17

Coca-cola 63 16

Baghetă 95 15

Colac 72 25

Pâine de grâu 58 12

Orez sălbatec 50 16

Orez indian 58 22

Cartofi 85 26

Un index glicemic sub 55 este scăzut şi peste 70 este mare. O încărcătură glicemică sub 10este scăzută şi peste 20 este mare.

Alimentele cu IG mare:- cresc insulina şi glucoza din sânge- stimulează depozitul de grăsime

Alimentele cu IG scăzut:- ajută controlul diabetului- ameliorează sensibilitatea la insulină- scad lipidele din sânge

Ţinând seama de IG: alimentele de preferat sunt:

- pâinea integrală, biscuiţi şi paste din făină integrală, fasole, linte, mazăre şi cele mai multe zarzavaturi;

- lapte şi produse lactate degresate, brânză de vaci;- cele mai multe fructe şi sucuri naturale de fructe,- peşte alb (păstrăv, ton, cod), carne de pui, curcan, albuş de ou.

alimente mai puţin preferate:- pâine albă, cereale instante, orez instant, cartofi copţi;- lapte şi produse lactate integrale simple sau cu zahăr, brânză,- stafide, pepene roşu, ananas, suc de fructe îndulcite cu zahăr;- carnea de vită, de porc, unt de arahide.

Zahărurile

24

Se acceptă o proporţie mică de zahăr, până la 10% din calorii, astfel încât persoanele cu diabet pot consuma cantităţi limitate de dulciuri, prăjituri, etc, dacă acestea sunt incluse într-un plan de alimentaţie sănătoasă.

Dacă-ţi plac dulciurile înlocuieşte-le cu fructe dulci. Citeşte cu atenţie etichetele de pe cutii, pentru zahăruri camuflate ca mierea, sirop de porumb, melasă şi ingrediente al căror nume se termină în „oză”.

Fibrele alimentareSunt necesare 20-35 g /zi. O dietă sănătoasă trebuie să conţină ambele tipuri de fibre

alimentare – solubile şi insolubile. Fibrele alimentare solubile aflate în ovăz, orz, legume, citrice şi mere scad glucoza şi colesterolul. Fibrele insolubile găsite în grâu şi tărâţe de grâu, zarzavaturi şi fructe pot preveni constipaţia.

ProteineleAlege proteine scăzute în grăsimi – pasăre fără piele, peşte, carne slabă – , produse lactate

scăzute în grăsimi, produse de soia, fasole, linte. Limitează carnea grasă, ouăle, brânza grasă. Dietele scăzute în glucide complexe şi bogate în proteine nu se recomandă la diabetici,

deoarece pot produce cetoză, iar proteinele în cantitate mare pot dăuna rinichilor şi inimii.

GrăsimileSunt necesare în dieta fiecărei persoane, dar cele saturate, colesterolul şi grăsimile trans

nu sunt sănătoase şi cresc riscul de boli cardiovasculare. O dietă bogată în grăsimi saturate şi colesterol creşte nivelul de LDL (colesterol rău) şi de insulină, care contribuie la bolile coronariene.

Se recomandă să consumi sub 7% din totalul caloriilor de grăsimi saturate, indiferent de nivelul de LDL din sânge.

În loc să calculezi procentajul de calorii este mai uşor să eviţi alimentele care conţin grăsimi saturate, de exemplu carnea roşie, pasăre cu piele, produse de lapte integral, preparate cu uleiuri dehidrogenate sau ulei de palmier.

Colesterolul se găseşte din abundenţă în gălbenuşul de ou, organe de vită, raci, creveţi; poate fi înlocuit cu alimente ce conţin grăsimi mai sănătoase precum uleiurile vegetale. Uleiurile vegetale conţin grăsimi nesaturate (mono şi poli). Grăsimile mononesaturate precum uleiul de măsline, rapiţă, avocado, nuci scad colesterolul total şi previn acumularea de colesterol rău în pereţii arterelor mari. Grăsimile polinesaturate aflate în uleiurile de porumb, floarea soarelui, soia scad colesterolul total, dar şi colesterolul bun (HDL).

Grăsimile omega-3 (polinesaturate) se găsesc mai ales în peştele gras ca somon, păstrăv, scrumbii, ton şi au efect protector asupra inimii. Se recomandă 2-3 porţii de peşte pe săptămână.

AlcoolulEste permis în moderaţie şi combinat cu alimente, deoarece băuturile alcoolice sunt

bogate în zahăr. Nu trebuie consumat mai mult de 2 băuturi pe zi la bărbaţi şi 1 la femei. O porţie de alcool conţine 300-350 ml de bere, 150 ml de vin şi 50 ml de tărie. Berea şi vinurile care conţin mai puţin zahăr; sunt preferabile băuturilor dulci. Alcoolul nu trebuie consumat în timpul sarcinii. Dacă ai abuzat de alcool în trecut, poţi avea probleme medicale ca pancreatită, neuropatie periferică sau TG crescute în sânge.

25

Planificarea meselor

Fig. Planificarea meselor zilniceSursa : diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/eating_ez/

Este bine să îţi stabileşti un program de mese şi gustări la ore regulate în fiecare zi şi să eviţi prea multe dulciuri.

Alteori este nevoie de un plan mai complicat în care consumi un număr de porţii recomandate din fiecare grup de alimente, bazat pe nevoile tale calorice. Pentru aceasta ai nevoie de indicaţiile unui dietetician, care există din abundenţă în sistemele medicale avansate. Pentru a calcula nevoile de insulină se pot folosi două metode:

- conţinutul de glucide din alimente sau - listele de schimb – care fac parte dintr-un sistem de aranjare a alimentelor pe grupe şi

mărimea porţiilor. În sistemul de schimb alimentele sunt grupate în categorii precum glucide complexe,

fructe, lapte, carne şi aletele. În fiecare grup sunt incluse diferite alimente cu acelaşi număr de calorii, glucide şi alte substanţe nutritive. Poţi schimba alimentele din interiorul unui grup deoarece sunt asemănătoare în conţinut nutritiv şi modul în care influenţează glucoza din sânge. Asemenea liste de schimb ar trebui să poată fi procurate de la dieteticieni sau medicul de familie. Ele te ajută să alegi mărimea porţiilor şi să îţi asiguri varietate în alimentaţie. Grupul de glucide conţine liste de glucide complexe, fructe, lapte, alte glucide şi zarzavaturi. Grupul de carne şi înlocuitori de carne conţine carne foarte slabă, slabă, potrivit de grasă, foarte grasă şi o listă de înlocuitori. Grupul de grăsimi conţine liste de grăsimi mononesaturate, polinesaturate şi saturate.

Sugestii pentru planificarea meselor:

26

- Consmuă o mare varietate de alimentele obişnuite.- Numără calaaoriile glucidelor din fiecare aliment.- Cântăreşte porţiile. - Alege alimente fără grăsime sau cu grăsime redusă. - Acceptă alternative vegetariene. - Evită alimentele procesate de tip fast food.- Alege carnea foarte slabă.- Ţine seama de diferenţele dintre tipurile de grăsimi. - Consumă cu prudenţă băuturi alcoolice.

Controlul greutăţii corporale Începe prin a privi porţia de mâncare din farfurie. Deseori consumi mai mult decât ai nevoie

şi nu pentru că ai poftă mare de mâncare ci pentru că ai mult pe farfurie. Studiile arată că dacă scazi mărimea porţiei cu 20% sau laşi ultimele 5 îmbucături pe farfurie, te poţi simţii tot aşa de sătul ca şi când ai mânca totul.

Aplică regula de 80% practicată de locuitorii din insula Okinawa din Japonia, care sunt printre cei mai în vârstă şi sănătoşi oameni din lume. Aceasta constă în a mânca până când te simţi aproape sătul (80%) apoi aştepţi 20 de minute pentru a vedea dacă te simţi satisfăcut. Cei mai mulţi sunt satisfăcuţi cu această regulă.

Fig. Etapele scăderii în greutateSursa: typefreediabetes.com

Creşte consumul de fructe şi zarzavaturi care conţin apă şi fibre alimentare şi îţi oferă o saţietate precoce fără extra calorii, spre deosebire de fast food. Nu renunţa în totalitate la fructe şi zarzavaturi dacă nu îţi plac câteva din ele.

Alege proteine din alimente cu puţină grăsime, limitează dulciurile şi ia gustări cu alimente săzute în calorii; de ex. morcovi, o mână de nuci sau o felie de brânză.

27

Fig. Plan de meniu pentru persoane cu diabetSursa: prweb.com

Activitatea fizicăActivitatea fizică regulată te ajută să-ţi menţii greutatea corporală normală, scade riscul

de boli de inimă şi de hipertensiune arterială, ca şi al nivelului colesterolului, trigliceridelor şi a HbA1c din sânge.

Se recomandă cel puţin 30 de minute de activitate fizică în cele mai multe zile ale săptămânii sau cel puţin 20 de minute de activitate intensă aerobică de 3 ori pe săptămână.

Activitatea moderată este echivalentul mersului într-un ritm de 5-6 km/oră. Cele 30 de minute de efort pot fi continui sau împărţite în perioade de câte 10 minute.

Fig. Plimbare în aer liberSursa: livestrong.com

Exemple de activitate fizică: mersul pe jos, urcatul scărilor, lucrul în grădină, curăţenia casei, ciclism, bicicletă medicală, jocul cu copiii, dansul, activitatea sexuală de peste 10 minute.

Dacă vrei să scazi în greutate va trebui să creşti treptat durata activităţii fizice la 1 oră/zi.

28

Precauţii – consultă medicul înainte de a începe un program de exerciţii fizice. Dacă ai leziuni nervoase la picioare va trebui să iei precauţii pentru a evita traumatismul. Astfel, alergarea se poate înlocui cu înnotul sau bicicleta medicală. Persoanele cu boli de inimă trebuie să consulte un fizioterapeut care să le indice un program de exerciţii cu impact scăzut asupra inimii.

Sugestii:- Testează-ţi glucoza înainte şi după exerciţii, în special dacă iei insulină. Dacă este este sub 100 mg/dl ia o gustare care conţine glucide. Dacă glucoza este peste 300 mg/dl sau ai corpi cetonici în urină nu face efort fizic deoarece poate creşte şi mai mult. - Dacă ai simptome de hipoglicemie în timp de exersezi opreşte-te imediat şi dacă poţi măsoară-ţi zahărul din sânge. Chiar dacă nu ai aparatul cu tine mănâncă ceva dulce. - Dacă iei insulină adaptează-ţi doza în funcţie de efortul planificat. Evită efortul intens în primele 3 ore după injectarea insulinei cu acţiune scurtă datorită riscului de hipoglicemie. - Dacă ai diabet de tip I ia o gustare înainte sau în timpul exerciţiului. Pentru cei cu diabet de tip II o asemenea gustare nu este necesară întotdeauna. - Bea apă multă înainte, în timpul şi după exerciţii.- Controlează-ţi glucoza înainte şi după activitatea fizică. Nu exersa dacă glucoza ta e prea scăzută. - Consultă medicul pentru a-ţi modifica doza de medicamente şi dieta spre a preveni modificările mari de glucoză: de exemplu după activitatea riguroasă glucoza scade mult şi apoi creşte mult pentru a compensa. Pentru a împiedeca acest lucru ia o gustare înainte de exerciţii. - Foloseşte o brăţară medicală pentru identificare în caz de hipoglicemie severă.

Medicamentele Dieta şi activitatea fizică pot fi suficiente pentru unele persoane cu diabet de tip II. Dacă

însă ai simptome sau nivelul HbA1c este ridicat, medicul îţi va recomanda medicamente eventual împreună cu injecţii de insulină. Toţi cei cu diabet de tip I necesită insulină pentru tratament.

Sunt mai multe clase de medicamente antidiabetice orale pentru diabetul de tip II. Ele acţionează în moduri diferite, astfel încât deseori sunt indicate combinaţii de medicamente pentru controlul diabetului.

Adăugarea insulinei la aceste medicamente este recomandată în prezent, într-o fază timpurie a bolii, deoarece oferă un control mai bun al glucozei, protejează funcţia celulelor beta rămase în pancreas şi ajută prevenirea complicaţiilor.

Efectul tuturor medicamentelor este mai bun când se combină cu un stil de viaţă sănătos.

Medicamente antidiabetice orale

Sulfonilureice şi medicamente asemănătoare lor cu acţiune scurtăStimulează celulele din pancreas să secrete mai multă insulină. Exemple:

- Glimepirid, Glipizid, Gliburid – sunt cele mai vechi medicamente antidiabetice.- Repaglinid, Nateglinid – sunt cu acţiune scurtă şi se folosesc imediat înainte de mese.

Efectele secundare ale acestora sunt hipoglicemia şi creşterea în greutate. Biguanide - Metforminul este cel mai des prescris. Acţionează mai ales prin

scăderea producţiei de glucoză de către ficat şi prin creşterea cantităţii de glucoză transferată în celule. Este deseori medicamentul de început, deoarece nu produce

29

hipoglicemie când este folosit singur, nu creşte greutatea corpului, poate fi luat şi de către cei cu puţine celule beta active rămase în pancreas. Efectele secundare sunt balonare abdominală, diaree. De evitat la cei cu boli de rinichi, insuficienţă cardiacă şi alcoolism.

Inhibitori de alfa glucozidază – Acarboza, Miglitol Încetinesc scindarea glucidelor complexe, ceea ce micşorează creşterea bruscă a glucozei în sânge după mese. Efectele secundare mai frecvente sunt gaze abdominale, diaree, jenă abdominală. Nu se recomandă la cei cu boli inflamatorii intestinale, boli de ficat şi rinichi.

Tiazolidindione – Rosiglitazon (Avandia), Pioglitazon (Actos)Este o clasă nouă de medicamente care scad reszistenţa la insulină, prin creşterea activităţii insulinei în muşchi şi grăsime. Efectele secundare sunt retenţia de lichide, creşterea în greutate şi mai ales creşterea riscului de insuficienţă cardiacă şi posibil infarct de miocard.

Dipeptidil peptidază -4 (DPP-4) – Sitagliptin (Januvia)Acţionează prin prelungirea acţiunii hormonilor gastrointestinali (incretine) - care cresc producţia şi secreţia de insulină. Efectele secundare sunt moderate şi incclud creşterea posibilă a riscului de infecţii respiratorii, dureri de cap, congestie nazală, dureri în gât. Se recomandă teste de laborator pentru controlul funcţiei renale.

Pot exista medicamente combinate într-o singură pilulă pentru un efect optim. De exemplu Metformin+Pioglitazon, Metformin+Gliburid, Metformin+Glipizid.

Dacă modificările stilului de viaţă şi Metforminul nu sunt eficace, medicul va adăuga un alt medicament insulină, sulfoniluree sau tiazolidindionă.

InsulinaEste un hormon produs de celulele beta din pancreasul endocrin, format din insulele

Langerhans. Acestea mai conţin celule alfa care secretă glucagon – un alt hormon cu rol în reglarea metabolismului glucozei.

Fig. Schiţa inssulelor pancreatice. 1. Celule care secretă sucul paancreatic: 2. Celule endocrine. 3. Capilare.Sursa: dartmouth.edu.

Insulina este un hormon cu efect asupra metabolismului glucidic şi asupra altor sisteme. Funcţiile principale sunt:

- ajută trecerea glucozei în celule, unde este utilizată ca energie

30

- opreşte depozitarea excesivă de glucoză în ficat şi muşchi- opreşte folosirea grăsimii ca sursă de energie.

Toate persoanele cu diabet de tip 1 au nevoie să ia insulină. Cei mai mulţi dintre cei cu diabet de tip 2 vor avea nevoie de medicamente pentru scăderea glucozei – doar pe cale bucală sau asociate cu insulină.

Tipuri de insulinăExistă 4 tipuri de insulină:

- Cu acţiune rapidă: insulina lispro (Humalog, Lilly), insulina aspartat (Novolog, Novo Nordisk), insulina glulisine (Sanofi Adventis).

- Cu acţiune scurtă: insulina regulară (Lilly, Novo Nordisk)- Cu acţiune intermediară: insulina NPH (Lilly, Novo Nordisk)- Cu acţiune prelungită: insulina glargine (Lantus, Sanofi Adventis), insulina detemir

(Levemir, Novo Nordisk).Insulina regulară şi intermediară sunt numite insuline umane, deoarece sunt fabricate pentru a

fi identice cu insulina produsă de pancreasul uman. Insulinele rapide şi cu acţiune lungă sunt modificări chimice ale insulinei umane.

Tabel: Caracteristicile preparatelor de insulină

Preparate de insulină Instalarea acţiunii

Efectul maxim Durata

Insulina lispro, aspartat, glulisine 5-15 min 1-1,5 ore 3-4 oreInsulina regulară 30-60 min 2 ore 6-8 oreInsulina NPH 2-4 ore 6-7 ore 10-20 oreInsulina glargine 1.5 ore Constant 24 oreInsulina detemir 1 oră Constant 17 ore

Fig. Durata şi amplitudinea acţiunii preparatelor de insulină

Când să începi insulina în tratamentul diabetului de tip II Recomandările Asociaţiei Americane de Diabet:

- Când controlul diabetului este insuficient. Când glucoza din sânge pe nemâncate este peste 250 mg/dl, iar cea luată la întâmplare este de repetate ori peste 300 mg/dl sau nivelul de HbA1c este

31

peste 10% şi se însoţeşte de semne de diabet, se poate începe insulina fără să se aştepte efectul medicamentelor orale sau a schimbărilor în stilul de viaţă. - Dacă după 2-3 luni de tratament cu antidiabetice orale şi schimbări în stilul de viaţă HbA1c rămâne peste 8,5% medicul poate recomanda începerea tratamentului cu insulină. - Dacă la tratamentul cu Metformin s-a adăugat un al doilea medicament şi schimbări în stiulul de viaţă, dar nivelul de HbA1c rămâne peste 7%, trebuie considerată insulina ca următorul pas.

Moduri de administrare a insulinei Calea cea mai frecventă de administrare a insulinei sunt injecţiile sub piele (subcutanate),

într-un loc unde există ţesut gras: abdomenul – cu excepţia unei zone de 5 cm din jurul ombilicului – unde se absoarbe cel mai repede, partea din faţă şi laterală a coapsei, partea de sus a feselor şi partea din afară a porţiunii superioare a braţului.

Fig. Locurile de injectare a insulineiSursa: uwhealth.org

Se recomandă schimbarea prin rotaţie a zonelor de injectare a insulinei pentru a evita lezarea ţesutului subcutan care ar modifica viteza absorbţiei medicamentului.

Dacă eşti slab, înclină seringa 45 de grade pentru a te menţine în stratul subcutan cu grăsime, nu în muşchi.

Insulina şi alte medicamente pot fi injectate folosind instrumente de forma creionului/pen, care permit o dozare mai uşoară,

Cum injectezi insulina:- spală-ţi mâinile;- injectează aer în ambele fiole înainte de a trage insulină;- trage întâi insulina clară, înaintea celei tulburi:- dacă ai tras prea multă insulină, goleşte seringa şi porneşte de la îmceput.

Pompele externe de insulină sunt programate a elibera o cantitate continuă de insulină de-a lungul zilei. Persoana apasă pe un buton pentru infuzia de insulină suplimentară înaintea meselor. Pompa este mică, ataşată la brâu, prelungită cu un cateter continuat cu un ac mic inserat sub pielea abdomenului.

32

Fig. Pompă de insulinăSursa: diabetes.niddk.nih.gov

Legenda: 1. Setul de infuzie, 2.Tuburi, 3. Pompa de insulină.

Se foloseşte mai ales la cei cu diabet de tip I, cărora le ameliorează controlul glucozei din sânge.

Dezavantajul constă în nevoia de a cerceta frecvent nivelul glucozei. Există riscul de a dezvolta infecţii de piele, scurgeri de insulină din cateter şi ieşirea acului de sub piele. Aceste incoveniente în administrarea insulinei scad nivelul acesteia din corp, urmată de cetoacidoză la cei cu diabet de tip I.

Folosirea insulinelor cu acţiune lungă este deseori mai practică decât folosirea pompei.

Insulina inhalatăA fost introdusă ca o pudră administrată cu un inhalator asemănător celui pentru astm. A

fost retrasă de pe piaţă în 2007 datorită riscului potenţial de lezare a plămânilor. Alte forme îmbunătăţite sunt în studiu.

Transplantul de pancreas Este o posibilitate chirurgicală de tratament deşi foarte complicată şi cu rezultate limitate.

Candidaţii sunt relativ tineri, sub 45 de ani, cu stare generală relativ bună. Deoarece nu se poate trăi fără pancreas, se practică doar un transplant de pancreas parţial de la un donator împreună cu transplant de rinichi la cei cu diabet de tip I şi insuficienţă renală. Dacă nu este disponibilă o rudă apropiată compatibilă cu pacientul, se caută un donator care nu mai este în viaţă şi al cărui pancreas este compatibil.

Chiar când transplantul de pancreas reuşeşte, pacientul schimbă injecţiile de insulină cu un tratament de medicamente imunosupresoare pentru restul vieţii, pentru a preveni rejecţia noului pancreas. Aceste medicamente au efecte secundare severe: risc crescut de infecţii, de cancere, creşterea tensiunii arteriale, a colesterolului, alterarea funcţiei rinichiului. Chiar cu acest tratament imunospresant jumătate din pancreasurile transplantate sunt rejectate.

Transplantul de pancreas nu opreşte sau vindecă complicaţiile deja prezente. Transplantul de pancreas nu reprezintă o soluţie perfectă, chiar dacă este făcut în centre mari cu experienţă.

33

Transplantul de insule pancreatice Zonele de pancreas care conţin celule beta secretoare de insulină sunt colectate şi

purificate de la 2 sau 3 donatori decedaţi. Chirurgul injectează acest ţesut pancreatic în ficatul pacientului printr-un cateter de plastic sau în abdomenul pacientului printr-un vas de sânge.

Majoritatea pacienţilor nu mai au nevoie de insulină, dar au nevoie de medicamente imunosupresoare puternice pentru a preveni rejecţia. În interval de 5 ani cei mai mulţi pacienţi necesită din nou insulină, deoarece ţesutul transplantat nu mai lucrează sau este lezat de medicamentele imunosupresante. Se studiază alte metode pentru a îmbunătăţi rezultatele.

Transplantul de celule suşe (stem)Aceste cercetări sunt încă în faşă şi necesită încă multe studii pentru a încerca aplicarea la om.

Tratamentul complementar- Infuzii din frunze de afin, teci de fasole sau urzici.- Salată din varză de Bruxelles.

Suplimentele dietetice şi tratamentul cu substanţe chelatoare pentru tratarea sau prevenirea complicaţiilor diabetice nu au fost verificate ştiinţific.

Cum să controlezi glucoza din sânge când te îmbolnăveşti În primul rând este indicat să previi boala, de exemplu prin vaccinul antigripal făcut

toamna şi vaccinul antipneumonic.Boala poate declanşa o creştere a glucozei în sânge. Ficatul produce mai multă glucoză şi

celulele scad sensibilitatea la insulină. Persoana cu diabet nu poate produce suficientă insulină pentru a răspunde la creşterea glucozei comparativ cu o persoană sănătoasă. Rezultă o hiperglicemie, care creşte riscul de cetoacidoză la cei cu diabet de tip I şi de sindrom hiperosmolar necetonic la cei cu diabet de tip II. Pentru a preveni aceste complicaţii se recomandă: - Să anunţi medicul când te îmbolnăveşti, de exemplu dacă ai febră de câteva zile, diaree sau vărsături de peste 6 ore sau nu poţi mânca alimentele obişnuite înainte. - Urmează cu stricteţe tratamentul recomandat pentru boală.- Dacă eşti tratat de un medic nou asigură-te că ştie că eşti diabetic. - Controlează-ţi nivelul de glucoză mai des decât obişnuit, precum şi corpii cetonici din urină la interval de 4 ore chiar şi noaptea, dacă ai diabet de tip I. Controlul glucozei nu este necesar în timpul nopţii dacă ai diabet de tip II, dar corpii cetonici trebuiesc căutaţi când glucoza depăşeşte 250 mg/dl.- Ia-ţi medicamentele de diabet în mod obişnuit, chiar dacă nu mănânci, dacă medicul nu îţi recomandă altfel. - Medicul îţi poate recomanda insulină cu acţiune scurtă în timpul bolii, chiar dacă nu foloseai înainte. - Evită deshidratarea prin consum mare de lichide, bea cel puţin un pahar mare de lichid fără zahăr pe oră, când eşti treaz/ă. Dacă nu tolerezi alimentele poţi alterna lichide dulci cu lichide fără zahăr. - Consumă porţii mici şi dese de alimente uşor digerabile ca supă, biscuiţi, mere rase, etc., pentru a avea cantitatea de glucide necesare. - Fii atent/ă la orice simptom de deshidratare, cetoacidoză, stare hiperosmolară necetozică.

34

- Odihneşte-te cât de mult poţi.

Prevenirea accidentelor prin cădere Neuropatia diabetică, hipoglicemia, obezitatea, flexibilitatea şi forţa musculară scăzută îţi

pot afecta echilibrul şi duce la accidente. Ai nevoie de exerciţii de echilibru pentru a diminua riscul căderilor şi fracturilor. Se recomandă un plan de exerciţii de 3-5 ori pe săptămână, pentru a ameliora forţa musculară, mişcările din articulaţii şi stabilitatea corpului:- Echilibru static în poziţia de drepţi. Stai lângă un perete fără să îl atingi cu picioarele apropiate şi mâinile pe lângă corp crescând durata până la un minut şi peste. - Ridicarea laterală a piciorului. Ridică piciorul încet lateral, până la un unghi de 45 de grade timp de 5 secunde, sprijinindu-te la început de speteaza unui scaun. Repetă de 10-15 ori pentru fiecare picior.- Ridicarea pe vârfuri. Depărtează puţin picioarele şi ridică-te încet pe vârfuri; stai aşa 5 secunde şi apoi coboară la poziţia iniţială; repetă de 10-15 ori, la în început sprijinit/ă de scaun.

Fig. Exerciţii de echilibruSursa: concerningaging.com

Sugestii pentru a preveni căderile:- Poartă încălţăminte cu tocuri joase. - Evită să umbli fără pantofi.- Fii atent/ă la marginile covoarelor. - Foloseşte un covoraş de baie din cauciuc în duş şi când cobori din vană/duş. - Îndepărtează obstacolele dintre baie şi dormitor.- Atenţie la podele umede.- Menţine casa luminată pentru a nu te împiedeca pe întuneric.- Fii atent/ă la jucăriile copiilor lăsate pe podea.

35

BOLILE GLANDEI TIROIDE

Tiroida este o glandă endocrină situată în partea anterioară a gâtului, sub laringe, care controlează creşterea şi metabolismul corpului. Este formată din doi lobi legaţi printr-un istm (o punte).

Fig. Glanda tiroidăSursa: www.cancer.gov/Legenda: 1.Tiroida, 2.Laringele, 3.Ganglioni limfatici, 4.Istmul tiroidei.

Principalele tulburări ale glandei tiroide sunt: hipotiroidismul, hipertiroidismul.

HIPOTIROIDISMUL

Este tulburarea tiroidiană cea mai frecventă, în care glanda tiroidă nu produce suficienţi hormoni tiroidieni. Este de 10 ori mai frecventă la femei – după vârsta de 50 de ani – decât la bărbaţi.

Cauze:- Tulburări autoimune în care mecanismele de apărare ale corpului atacă în mod greşit ţesutul tiroidian, de exemplu tiroidita Hashimoto. Tiroidita autoimună apare deseori după sarcină sau tratament cu interferon. Se întâlneşte mai frecvent la cei care au şi alte boli autoimune ca diabet zaharat de tip I, boală Addison, anemie pernicioasă. Riscul e mai mare dacă ai un părinte sau bunic cu o boală autoimună sau ai fost tratat/ă pentru cancer de gât sau cap. - Cauze mai rare apar după înlăturarea chirurgicală a glandei, insuficienţa glandei hipofize care produce hormoni ce stimulează glanda tiroidă (TSH), tratatmentul pentru hipertiroidism cu iod radioactiv. - Medicamente precum Litiu.- Iod insuficient în alimentaţie.

Semne şi simptomeDepind de gradul de deficit tiroidian şi se dezvoltă lent de-a lungul anilor. Când

simptomele apar brusc boala se numeşte mixedem. În hipotiroidismul uşor poţi să nu ai nici un simptom. Când apar, se manifestă prin

oboseală, letargie, lentoare mintală, afecţiune redusă, depresie, scăderea reflexelor, puls rar, intoleranţă la frig, crampe şi slăbiciune musculară, dureri articulare, creştere în greutate, piele

36

uscată, groasă, care se descuamează, păr uscat, căderea părului, furnicături în degete, voce groasă, scăderea toleranţei la efort, lipsă de interes în sex, menstruaţii neregulate, alteori prelungite şi abundente, anemie, edeme la ochi şi faţă, mărirea glandei tiroide (guşă).

Fig. Manifestările hipotiroidismuluiSursa;pillwithdrawlsymptoms.com

Legenda: 1.Oboseală, 2.Gândire lentă, Scăderea memoriei; 3. Iritabilitate, 4.Depresie, 5.Dificultatea de a se concentra, 6.Subţierea părului, 7..Căderea părului, 8.Piele uscată, 9.Creştere în greutate, 10.Intoleranţă la frig, 11.Colesterol crescut, 12.Boli tiroidiene sau diabet în familie, 13.Ochi umflaţi, 14. Glanda tiroidă mărită (Guşă), 15.Îngroşarea vocii, 16. Gâtul uscat, 17.Dificultăţi la înghiţire, 18.Bătăile inimii rare, 19.Menstruaţii neregulate, 20.Infertilitate, 21.Constipaţie, 22.Oboseală şi crampe musculare.

Mixedemul este o complicaţie gravă, care apare când hipotiroidismul este netratat. Poate evolua fără tratament în spre coma mixedematoasă, care poate fi declanşată de sedative, vreme rece, boală, traumă sau intervenţii chirurgicale.

PrevenţieSe face screenigul pentru hipotiroidism la toţi nou-născuţii pentru a preveni riscul de hipotiroidism congenital.

Diagnosticul Se bazează în general pe istoricul medical, examinarea fizică şi probe de laborator. Unii

medici recomandă screenig la femeile după 60 de ani şi la femeile gravide. Se măsoară nivelul de hormon stimulant al tiroidei (TSH) şi tiroxina. TSH crescut şi

tiroxina scăzută sugerează hipotiroidism. TSH-ul nu este fidel când hipotiroidismul se datoreşte unei afecţiuni ale glandei hipofize.

37

TratamentulSe foloseşte hormon sintetic tiroidian numit Levotiroxină, care se ia zilnic pentru tot

restul vieţii şi restabileşte nivelul adecvat de hormoni. Se dă în doza cea mai mică eficace, care este apoi menţinută.

Dacă doza este prea mică apar simptome de hipotiroidism care îţi atrag atenţia. Prea multă tiroxină produce creşterea pulsului, tremurături, nervozitate, scădere în

greutate în ciuda poftei de mâncare.

HIPERTIROIDISMUL

Este activitatea crescută a glandei tiroide, care provoacă un exces de hormoni tiroidieni în corp ce cresc viteza metabolismului în toate organele corpului. Cauze: - Tulburări autoimune: boala Graves-Basedov. Tendinţa de a face boala Graves se moşteneşte în familie. - Noduli tiroidieni care produc cantităţi excesive de hormoni. - Hipertiroidism temporar: inflamaţia tiroidei datorită unei infecţii virale sau în fazele precoce ale tiroiditei Hashimoto. - Exces de iod în alimentaţie.- Stres emoţional. Prevenirea hipertiroidismului nu este posibilă.

Manifestările hipertiroidismuluiSursa: rnpedia.com

Legenda: 1.Scădere masei musculare, 2.Păr subíre, 3.Exoftalmie, 4.Guşă, 5.Transpiraaţie. 6.Tahicardie, insuficienţă cardiacă, 7. Scădere în greutate, 8.Oligomenoree, 9.Tremurături.

Simptome şi semneAgitaţie, anxietate, insomnie, puls frecvent sau palpitaţii, tremurăruri ale degetelor sau

limbii, pierdere în greutate în ciuda poftei de mâncare crescute, transpiraţii, intoleranţă la căldură, oboseală, slăbiciune musculară, diaree, menstruaţii uşoare sau absente, ochi proeminenţi sticloşi, creşterea sensibilităţii la lumină şi creşterea în volum a glandei tiroide.

38

Fig. ExoftalmieSursa: mivision.com.au

DiagnosticulIstoricul medical, examinarea fizică şi probe de sânge – arată nivel crescut de hormoni

tiroidieni T3 (triiodotironină), T4 (tiroxină) şi nivel scăzut de TSH. Se mai poate face scanarea tiroidei după administrarea iodului sau tecneţiului radioactiv

pentru a identifica zona din glanda tiroidă care este hiperactivă şi produce un exces de hormoni.Ecografia tiroidei permite detectarea nodulilor tiroidieni, precum şi ghidarea acului în

cazul efectuării biopsiei de tiroidă. Captarea iodului radioactiv se face prin administrarea unei tablete sau soluţii de iod şi

măsurarea radioactivităţii glandei. Când glanda este hiperactivă datorită bolii Graves captarea de iod va fi crescută, iar când hiperactivitatea glandei este datorită tiroiditei captarea este foarte scăzută. Acest iod dat pentru diagnostic nu lezează glanda tiroidă, spre deosebire de cel folosit în tratamentul hipertiroidismului.

Tratament

Urmăreşte scăderea nivelului hormonilor tiroidieni şi reducerea simptomelor. Iodul radioactiv administrat pe gură este metoda preferată de tratament. Pe măsură ce tiroida absoarbe iodul, radiaţia distruge o parte din glandă astfel încât aceasta produce mai puţini hormoni tiroidieni. După câteva luni medicul verifică nivelul de hormoni tiroidieni. Are dezavantajul că poate provoca hipotiroidism şi va trebui să iei tablete cu hormoni tiroidieni pentru tot restul vieţii.

Medicamentele folosite sunt Propiltiouracilul şi Metimazolul, care inhibă producerea de hormoni tiroidieni. Tratamentul se face cel puţin un an, deşi simptomele dispar după câteva săptămâni.

Efectele secundare mai frecvent întâlnite sunt febră, erupţie cutanată, prurit. Intervenţia chirurgicală este o altă metodă de tratament pentru a scoate o parte din glanda

mărită, care poate produce obstrucţie. Când tratamentele anterioare nu au succes se recurge la această metodă. După operaţie există riscul ca glanda să nu mai producă suficienţi hormoni şi va trebui să iei pilule cu hormoni suplimentari.

Pentru ochii exoftalmici – proeminenţi – care nu se retrag după tratament, oftalmologul prescrie corticosteroizi, iradiere sau intervenţie chirurgicală.

39

TIROIDITELE

Tiroidita este inflamaţia glandei tiroide. Există 3 feluri de tiroidite: acute, subacute şi cronice. Tiroidita cronică numită şi tiroidita limfocitară sau Hashimoto este cea mai frecventă. Este o boală autoimună în care sistemul imun produce anticorpi care lezează glanda tiroidă, afectând secreţia de hormoni tiroidieni. Tinde să fie familială şi este mai frecventă la femei.

Semne şi simptomeTiroida este de obicei mărită în volum, fermă, dură şi uşor nodulară. Când este mărită

asimetric ridică suspiciunea de cancer.

Fig. Glanda tiroidă mărităSursa: gracenglamour.com

Pacientul se poate plânge de o senzaţie de strânsoare la gât, dar nedureroasă. Manifestările generale depind de nivelul hormonilor tiroidieni. Frecvent se asociază cu oboseală cronică, depresie, gură uscată, ochi uscaţi – fără lacrimi –, creştere în greutate, piele uscată, intoleranţă la frig.

Uneori se asociază cu deficit al altor glande endocrine, provocate tot prin mecanism autoimun. Se poate asocia cu boala celiacă, boală inflamatorie intestinală.

Tiroidita postpartum este o tiroidită autoimună nedureroasă, care apare uneori după naştere şi se poate repeta la următoarele sarcini. Se manifestă prin hipertiroidism la 1-6 luni după naştere, persistă o lună- două, după care urmează o perioadă de hipotiroidism următoarele 4-8 luni. În cele mai multe cazuri funcţia tiroidei revine la normal, deşi uneori hipotiroidismul poate deveni permanent.

Tiroidita subacută urmează deseori după o infecţie virală a căilor respiratorii superioare. Se manifestă prin creşterea în volum a tiroidei, este dureroasă, cu durerea care iradiază la urechi, asociată cu dificultăţi la înghiţire, febră uşoară, oboseală. Simptomele apar gradat sau brusc şi pot persista săptămâni sau luni de zile. Cam jumătate din pacienţi pot prezenta tireotoxicoză – criză tiroidiană – timp de câteva săptămâni, urmată de scăderea funcţiei tiroide care durează 4-6 luni. Funcţia tiroidei revine la normal într-un interval de un an. Femeile tinere şi de vârstă mijlocie sunt mai frecvent afectate.

40

Tiroidita acută este rară datorită infecţiei glandei tiroide, de obicei bacteriană. Se manifestă prin febră, umflarea, durere sau tensiune în partea anterioară a gâtului.

DiagnosticulDupă istoricul medical şi examenul fizic, se iau probe de sânge pentru nivelul hormonilor

tiroidieni, TSH şi anticorpi dacă se suspectează tiroidită autoimună. Se mai fac ecografii, scan cu iod radioactiv, uneori biopsie.

TratamentulCând funcţia tiroidei este scăzută se dau hormoni tiroidieni de înlocuire. Deoarece cele

mai multe tiroidite subacute se vindecă, tratamentul este deseori doar simptomatic. Pentru micşorarea inflamaţiei se administrează aspirină, iar pentru simptomele de hipertiroidism beta-blocante (Propranolol). Uneori se adaugă prednison. Când apare hipo- sau hipertiroidism tranzitoriu sunt necesare tratamente pe perioade scurte cu hormoni tiroidieni respectiv beta-blocante.

Tratamentul tiroiditei cronice constă în special din înlocuirea cu hormoni tiroidieni. În cazul tiroiditei acută se tratează infecţia asociată prin antibiotice.

NODULII TIROIDIENI Sunt mase solide în glanda tiroidă, care cresc încet, pot apare singuri sau grupaţi – ca în

guşa nodulară benignă. Majoritatea nodulilor unici sunt chiste sau tumori benigne – adenoame. După producerea de hormoni tiroidieni nodulii pot fi „calzi”, când imită ţesutul tiroidian normal, „fierbinţi” produc un exces de hormoni tiroidieni şi sunt aproape totdeauna benigni şi „reci”, când produc mai puţini hormoni tiroidieni. Factori favorizanţi: tratament de iradiere în perioada copilăriei.

Nodulii sunt palpabili când sunt mai mari de 1 cm.

Fig. Nodul tiroidian cu compresia traheiiSursa: ghorayeb.com

Simptome şi semneNodulii sunt solizi, de obicei nedureroşi, situaţi în partea anterioară a gâtului. Cei fierbinţi

produc simptome de hipertiroidism. Când sunt numeroşi pot produce mărirea accentuată a tiroidei sub formă de guşă nodulară benignă; rareori produc simptome de obstrucţie – răguşeală şi tulburări în deglutiţie.

41

Tabel. Evaluarea clinică a nodulilor tiroidieni* Aspect clinic Suspiciune scăzută

de cancerSuspiciune crescută de cancer

Istoric Guşă în familie; zonă de guşă endemică

Tratament cu iradiaţii în zona capului, gâtului sau pieptului, răguşeală

Examen fizic Nodul moale, guşă multinodulară, femei vârstnice

Nodul ferm, unic, paralizie parţială de corzi vocale, ganglioni limfatici măriţi, metastaze la distanţă; adulţi tineri

Probe de sânge Anticorpi antitiroidieni crescuţi; hipo- sau hipertiroidism

Biopsie prin aspiraţie cu ac subţire

Nodul coloidal sau adenom Carcinom

Tehnici de scanareIod radioactivEcografieRaze XTratamentu cu tiroxină

Nodul fierbinteChisturiCalcificareRegresie după 6 luni

Nodul receLeziuni solideCalcificare punctiformăCreşterea în dimensiune

*Evaluarea clinică este urmată de bipsia nodulului

Diagnostic

- Se bazează pe istoricul bolii, examenul fizic pentru a decela un nodul singur mai mare de 1 cm sau în grupuri. - Probe de sânge pentru T3,T4, TSH. - Un scan de tiroidă pentru a diagnostica nodulii hiperactivi. - Ecografie pentru a identifica chisturile. Chisturile cu lichid se analizează pentru a elimina posibiliatea cancerului.

Tratamentul Examene şi probe de hormoni tiroidieni periodice dacă nu sunt semne de cancer şi

probele funcţionale tiroidiene sunt normale. Aspiraţie cu acul dacă nodulul este plin cu lichid. Intervenţie chirurgicală sau iod radioactiv, dacă nodulii fierbinţi sunt asociaţi cu

hipertiroidism. Tiroidectomie dacă biopsia a arătat celule canceroase. Dacă prin intervenţia chirurgicală

s-a scos sau s-a distrus prin tratamentul radioactiv un exces de glandă tiroidă, va fi necesar tratamentul hipotiroidismului pentru restul vieţii.

GUŞA

Este mărirea nedureroasă a glandei tiroide şi poate modifica funcţia acesteia. Este mai frecventă la femei decât la bărbaţi. Guşa endemică la adult este cel mai frecvent eutiroidiană (funcţia tiroidei nu este modificată).

42

Fig. Femeie cu gușă.Sursa:connect.in.com

Cauze:- Scăderea iodului din alimentaţie; mai rară în prezent datorită adaosului de iod în sarea de bucătărie. Unele alimente precum porumbul, meiul, deficitul de seleniu, fier şi poluanţi din apă, pot agrava guşa produsă prin deficit de iod. - Modificările hormonale din sarcină.- Medicamente care scad producerea de hormoni tiroidieni. - Tumori maligne sau benigne ale glandei tiroide. - Guşa este o manifestare frecventă a bolii Basedow-Graves (hipertiroidism şi exoftalmie).

PrevenirePrevenirea se face prin screeningul nou născuţilor şi corectarea deficitului alimentar de iod.

Simptome şi semneGâtul este umflat de mărime variabilă, dificultăţi de înghiţire, respiraţie, rareori răguşeală.

DiagnosticulIstoric şi examen fizic.Probe de sânge pentru evaluarea funcţiei tiroidiene.Ecografie şi scanare cu iod radioactiv.Biopsie dacă se suspectează cancer.

Tratamentul Se face în funcţie de cauza guşei şi simptomele asociate. Guşele hipotiroide se tratează cu hormoni tiroidieni de înlocuire. Scoaterea parţială sau totală a tiroidei se face în cazul când guşa este mare, cu simptome de tireotoxicoză, obstructivă sau este de natură malignă. În cazurile cu deficit de iod se recomandă o dietă care include săruri de iod şi vitamina A.

43

Cancerul tiroidian

Este creşterea de celule maligne în tiroidă.

Fig. Cancer tiroidianSursa: carcinomadoctor.com

Legenda: 1.Traheea; 2. Nodul canceros; 3.Laringele; 4.Cartilagiul cricoid; 5.Glanda tiroidă.

Sunt patru tipuri de cancer de glandă tiroidă: papilar, folicular, medular şi anaplastic. Cancerul papilar este cel mai frecvent. Creşte foarte încet, se răspândeşte la ganglionii

limfatici din gât. Există însă metastaze oculte microscopice a căror majoritate dispar după tratamentul cu iod radioactiv. Supravieţuirea la 10 ani este peste 90%. Cancerul papilar este mai frecvent la femei, la vârsta medie de 42 de ani.

Cancerul folicular creşte de asemenea încet, dar metastazează la plămâni şi oase. Cancerul medular este rar, mai agresiv, dar curabil când este limitat doar la tiroidă. Se

asociază cu un nivel crescut de calcitonină – un hormon tiroidian cu rol în metabolismul calciului.

Cancerul anaplastic este foarte agresiv, dar foarte rar. Decesul survine în interval de 6 luni după diagnostic.

Factori de risc: - Terapia de iradiere anterioară în zona capului, gâtului, pieptului; cancerul apare între 5 şi 30 de ani după iradiere. - Accidente nucleare, de exemplu după Cernobîl. - Factorul ereditar.

PrevenireScreening pentru noduli tiroidieni şi hipotiroidism la cei cu iradiere la gât şi cap anterioare. Screening pentru nivelul de calcitonină şi testarea ADN-ului la membrii familiei pacienţilor cu cancer tiroidian de tip medular.

Simptome şi semneSe palpează un nodul ferm sau tare, nedureros. Alte manifestări: umflarea asimetrică a

gâtului, răguşeală, disfagie, tuse, respiraţie dificilă, fracturi osoase neexplicate, diaree, înroşirea feţei, oboseală.

Diagnosticul

44

- În istoricul bolii se poate găsi tratament de iradiere în copilărie sau cancer tiroidian în familie. - Examenul fizic pentru nodul.- Biopsia cu acul fin poate identica celule canceroase.- Măsurarea nivelului de calcitonină. - Scanarea cu iod radioactiv, pentru a determina dacă nodulul este rece sau nefuncţional. - Ecografie pentru consitenţa tumorii. - Doze supresive de hormoni tiroidieni pentru a vedea dacă nodulul se micşorează, ceea ce indică o tumoră benignă.

Tratamentul- Scoaterea tiroidei (tiroidectomie) împreună cu a ganglionilor limfatici din jur. - Tratament hormonal cu tiroxină după operaţie, care scade riscul de reapariţie a cancerului. - Tratament cu iod radioactiv pentru a distruge ţesutul tiroidian rămas după operaţie sau metastazele din plămâni şi oase.

După operaţie complicaţiile mai grave sunt insuficienţa paratiroidelor, lezarea nervului larigian cu răguşirea vocii.

Incidenţa hipoparatiroidismului poate fi redusă, dacă paratiroidele scoase odată cu tiroida sunt imediat transplantate în muşchii gâtului.

După operaţie este nevoie de observare îndelungată pentru cancerul recurent sau metastatic.

GLANDELE PARATIROIDE

Paratiroidele sunt patru glande endocrine mici, cât un bob de orez, situate în spatele gladei tiroide.

Fig. Cele 4 glande paratiroide sunt situate în spatele glandei tiroide.Sursa: .cancer.gov

Legenda: 1.Glandele paratiroide, 2.Lobii tiroidei, 3. Istmul glandei tiroide.

Principala funcţie a glandelor paratiroide este secreţia de hormon paratiroidian, care reglează concentraţia de calciu din sânge, acţionând asupra oaselor, rinichilor şi intestinului.

Hiperparatiroidismul

45

Creşterea secreţiei de hormon de către una sau mai multe glande paratiroide ridică nivelul de calciu din sânge prin eliberarea mărită de calciu din oase şi a absorbţiei din intestinul subţire. Vitamina D are de asemenea un rol.Semne şi simpome: - scheletice: dureri de oase şi articulaţii, semne radiologice; - urinare: sete, urinare frecventă, pietre la rinichi; - creşterea calciului: formele usoare nu provoacă simptome: în formele mai grave apar sete, greaţă şi vărsături, oboseală, slăbiciune musculară, dureri abdominale, indigestie, simptome de ulcer gastric, osteoporoză, fracturi /patologice/, depresie, lentoare mentală/mintală/, somnolenţă; - la gravidă: pietre la rinichi, vărsături accentuate (hiperemeză de sarcină), slăbiciune musculară modificări mintale şi crize de hipercalcemie. Copilul poate fi născut înainte de termen, cu greutate mică, tetanie sau hipoparatiroidism permanent.

Cauza cea mai frecventă este o tumoră benigna a unei glande paratiroide, mai rar lărgirea lor.Diagnostic: Deseori simptomele lipsesc timp de mulţi ani (asimptomatic) sau este detectat incidental la screening (vizita medicală periodică sau pentru altă afecţiune). Examenul de laborator arată creşterea calciului din sânge peste 10,5 mg/dl şi din urină şi scăderea fosforului în sânge.

Medicul va elimina alte cauze posibile de creştere a calciului. (Vezi tabel)

Tabel. Cauze de hipercalcemie

Creşterea consumuluisau a absorbţiei

- Consul exagerat de Ca pentruosteoporoză sau ulcer peptic- Exces de vit. D sau A

Endocrine - Hiperparatiroidism- Insuficienţă renală cronică- Insuficientă suprarenală- Feocromocitom- Acromegalie

Cancer - Tumori de ovar, rinichi, plămân- Mielom multiplu- Limfom

Diverse - Medicamente: diuretice tiazide, litiu- Imobilizare prelungită în pat- Hipercalcemie familială- Sarcoidoză- Boala Paget /a oaselor/

Creşterea hormonului paratiroidian din sânge confirmă diagnosticul. Ecograma tiroidei poate arăta prezenţa unei tumori.

Tratamentul poate să nu fie necesar în formele uşoare. Medicul va urmări rinichii pentru calculi şi oasele pentru semne de osteoporoză. Se recoamndă activitate fizică, evitarea imobilizării şi consum de multe lichide. Se vor evita: diureticele tiazide ( clorotiazda ), dozele mari de vit. A şi de calciu precum şi digitala (toxicitate crescută).

46

Alte măsuri terapeutice: biofosfonaţi de ex. alendronat, imitante de calciu, de ex. cinacalcet, care scade secreţia de hormon paratiroidian şi vitamina D.

Scoaterea chirurgicală a tumorii sau a glandelor hiperactive este indicată la pacienţii cu simptome, pietre la rinichi, leziuni osoase şi la gravide.

HipoparatiroidismulScăderea secreţiei de hormoni paratiroidieni poate apare spontan sau după operaţie pe

glanda tiroidă. Semne şi simptome: Forma acută produce tetanie cu furnicături, crampe sau dureri musculare la mâini,

picioare, faţă sau la gât, dificultăţi de respiraţie datorită spasmului corzilor vocale, amorţeală sau arsuri la buze şi convulsii;

Forma cronică: oboseală intensă, anxietate, piele uscată, confuzie mentală şi vedere tulbure datorită cataractei. Medicul va căuta semnul Chvostek (cotracţia muşchilor feţei prin ciocnirea nervului facial în faţa urechii) şi a lui Trousseau (spasmul mâinii la umflarea unei manşete de tensiune arterială).

Fig. Spasm al mâinii în tetania latentăSursa: doctorsgates.blogspot.co

Probele de laborator: scăderea calciului (hipocalcemie) şi a hormonului paratiroid şi creşterea fosforului din sânge confirmă diagnosticul.

Tratamentul - de urgenţă: menţinerea liberă a căilor aeriene (vezi cap. Reanimarea cardio-respiratorie), gluconat de calciu i.v. sau pe gură şi eventual transplantul de ţesut paratioidian extirpat anterior;- de durată: menţinerea nivelului de calciu în sănge la valori scăzute dar fără simptome (8-8,6 mg/dl, măsurat la fiecare trei luni), include suplimente de calciu şi vit. D, eventual calcitriol, deşi este scump, pentru restul vieţii.

Bolile hipofizei

47

Hipofiza

Fig. Localizarea glandei hipofize.Sursa: true-2-me.ca

Legenda: 1. Glanda hipofiză, 2.Creierul nare, 3.Hipotalamusul, 4.Creierul mic

(Cerebelul), 5. Bulbul rahidian.

Hipofiza este situată la baza craniului, sub hipotalamus. Hipotalamusul controlează hipofiza prin secreţia a patru hormoni cu rol asupra hormonilor tiroidieni, de creştere, corticoizi şi gonadici (ovare şi testicole).

Glanda hipofiză influenţează puternic alte organe din corp iar funcţia ei este vitală pentru organism.

Hipofiza are două părţi: anterioară şi posterioară. Hipofiza anterioară secretă 6 hormoni iar cea posterioară 2.

Cei 6 hormoni ai hipofizei anterioare sunt: - Hormonul de creştere; ajută creşterea la copil şi menţine funţiile muşchilor şi ale oaselor

la adulţi.- ACTH (AdrenoCorticoTropicHormon) - stimulează secreţia de cortizol (hormonul

stresului), menţine teniunea arterială ş. a.- Hormonul stimulent pentru tiroidă - ajută reglarea glandei tiroide.- Hormonul stimulent pentru foliculină- stimulează eliberarea ovulelor la femeie şi

asigură producerea de spermă la bărbat.- Hormonul luteinizant stimulează secreţia de estrogen la femeie şi de testoteron la

bărbat. - Prolactina - la femei stimulează producerea de lapte; nivele scăzute la bărbaţi provoacă

tulburări sexuale.Cei 2 hormoni ai hipofizei posterioare sunt: - Hormonul antidiuretic (vasopresina) care ajuă reglarea echilibrului de apă din corp şi - Oxitocina - stimulează contracţiile uterine la gravidă şi a secreţiei de lapte la lăuză.

48

Fig. Hormonii hipotalamusului şi ai hipofizei cu organele asupra cărora acţionează.Sursa: happyherbalist.com

Legenda: 1.Celulele neurosecretorii din hipotalamus; 2. Hipofiza anterioară (Adenohipofiza); 3.Neurohipofiza (H. posterioară); 4. Hormonul de creştere cu efect asupra oaselor, muşchilor şi ţesuturi în creştere; 5.ACTH-efect asupra gladelor suprarenale; 6.H,tiroidostimulant cu efect pe gl. suprarenale; 7. H. foliculino-stimulant şi luteinizant cu efect pe ovare şi testicole; 8. H. stimulant al melanocitelor cu efect pe piele; 10 şi 11.Prolactina cu efecte pe glanda mamară la grevidă şi lăuză; 12.Oxitocina cu efect pe uter; 13.H. antidiuretic cu efect pe rinichi.

Acromegalia

Este o boală cronică, rară, produsă de secreţia excesivă a hormonului de creştere de către hipofiză (anterioară). Hormonii hipofizari de creştere (somatotropina) reglează creşterea în copilărie. Excesul lui produce gigantism la copii. La adulţi secreţia de hormoni de creştere scade. Când hormonul hipofizar de creştere continuă să crească, la adult oasele nu mai cresc în lungime ci se îngroaşă treptat. Rezulă mărirea treptată a mâinilor, picioarelor, nasului, urechilor, fălcii şi frunţii care produce un aspect tipic al bolii. Organele interne se măresc deasemenea.

Fig. Figură de acromegalic.

Acromegalia care înseamnă mărirea extremităţilor nu defineşte suficient boala deoarece tulburările sunt mult mai întinse.

49

Acromegalia

Fig.ManifestarileacromegalieiSursa:ralphqrenzs.blogspot.com

Legenda: 1. Tensiunea arterială mărită, 2.Adenom pituitar (la CT scan sau MRI), 3.Hipertrofia glandelor sudoripare şi sebacee, 4. Secreţie lactată, 5. Inima mărită, 6.Tolburări sexuale, 7.Tulburări nervoase periferice, 8.Tulburări de vedere, 9.Proeminenţa osului supraorbital, 10.Nasul şi falca mărite, dinţii separaţi sau lipsă, 11. Proba de glucoză anormală, glucoză în urină, 12.Mâinile şi picioarele mărite, 13.Artroză.

Mâinile sunt umede, degetele se îngroaşă, apar furnicături la mâini (vezi sindromul de tunel al carpului) , picioarele cresc mai ales în lăţime, faţa îşi schimbă aspectul, devin necesare măsuri crescute la încălţăminte, pălărie şi mănuşi, mandibula devine mai proeminentă (prognatism), spaţiile dintre dinţi se măresc şi apare malocluzie, limba este mare, laringele şi faringele se măresc, vocea devine joasă şi aspră.

În somnul profund poate apare apnee obstructivă, inima poate fi mărită iar tensiunea arterială crescută, persoana creşte în greutate în special prin muşchi şi oase, apare artrită degenerativă care la nivelul coloanei poate provoca stenoza măduvei spinării şi dureri de articulaţii. Polipii în colon sunt frecvenţi. Pielea este îngroşată, transpirată şi uleioasă. Dureri de cap, tulburări de vedere şi tulburări bruşte de dispoziţie. Diabetul zaharat este prezent la circa o treime din cazuri.

Cauze: tumoră hipofizară benignă (adenom) este cauza cea mai frecventă a secreţiei excesive de hormon de creştere; rareori tumora poate fi situată în hipotalamus.

Diagnostic: istoricul bolii, examenul fizic, probe de laborator, tomografie computerizată şi MRI al hipofizei şi hipotalamusului.

Complicaţii: - insuficienţă hipofizară, hipertensiune, mărirea inimii, insuficienţă cardiacă, intoleranţă

la glucoză sau diabet zaharat- micşorarea câmpului vizual prin compresia tumorală

Tratament: - extirparea microchirurgicală pe cale anterioară (prin nas şi osul sfenoid) este tratamentul

de elecţie pentru excizia adenomului şi păstratea funcţiei hipofize anterioare;

50

- radioterapie- iradierea scade mărimea tumorei. Complicaţie posibilă: insuficienţă hipofizară.

Pacienţii care nu au avut o ameliorare clinică după operaţie sunt trataţi cu medicamente (cabergoline /agonist de dopamină/, octreotide sau pegvisomant).

Pacienţii care nu au beneficiat de intervenţia medicală nici de tratamentul medical pot fi trataţi prin radiochirurgie stereotactică administrată prin bisturiu gamma, o iradiere cu particule grele sau cu un accelerator linear adaptat. Unele centre mari folosesc această tehnică încă de la începutul tratamentului. Radiochirurgia iradiază precis tumora hipofizară într-o singură şedinţă cu iradiere minimă a creierului din jur.

Insuficienţa hipofizară

Insuficienţa hipofizară (anterioară) rezultă din scăderea secreţiei unuia sau mai multor hormoni hipofizari datorită lezării hipotalamusului sau a glandei hipofize însăşi. Deoarece hormonii hipofizari stimulează producerea de hormoni în alte glande, insuficienţa hipofizară produce deficit al glandelor suprarenale, tiroidiene, sexuale şi a secreţiei lactate.

Cauze: tumori în glandă sau în jurul glandei, operaţii chirurgicale sau iradiere, necroza glandei (moartea ţesutului) după sarcină (sindromul Sheehan), inflamaţii ca de ex. tuberculoză, infiltraţii cu o proteină anormală (amiloidoză) sau fier (hemocromatoză).

Simptome: insuficienţa hipofizară se instalează de obicei treptat iar simptomele sunt datorate lipsei hormonilor sau creşterii unei tumori.

Tumora hipofizară poate produce dureri de cap şi tulburări de vedere. Simptomele depind de insufienţa glandelor periferice lipsite de stimularea hormonilor

hipofizari. Începutul insuficienţei hipofizare anterioare este lent şi progresiv. Pielea este palidă,

părul cade, persoana este slăbită, indiferentă, cu apetit sexual scăzut. Deficitul de hormoni de creştere provoacă oboseală uşoară, scăderea zahărului în sânge

(hipoglicemie), atrofia muşchilor şi obezitate, leziuni cardiace, întârziere în creştere la copii şi adolescenţi.

Deficitul de hormon adenocorticotrop (ACTH) produce insuficienţă corticosuprarenală cu oboseală şi slăbiciune, lipsa poftei de mâncare, greţă, vărsături, dureri abdominale, scădere în greutate, depigmentarea pielii.

Insuficienţa hormonului tireotrop provoacă scăderea funcţiei tiroide cu scăderea metabolismului: oboseală şi slăbiciune, intoleranţă la rece, creştere în greutate, constipaţie, puls rar, căderea treptată a părului, lipsa transpiraţiei la subsuoară, piele fină.

Deficitul de gonadotropine (hormoni luteinizant şi stimulent de foliculină) produce la femeie amenoree care se manifestă prin oprirea menstruaţiei, atrofia sânilor, scăderea secreţiilor vaginale, frigiditate, durere la actul sexual, infertilitate fără bufeuri; la bărbat: scăderea volumului testiculelor şi a muşchilor, rarefierea bărbii, impotenţă.

Insuficienţa de prolactină provoacă scăderea secreţiei lactate după naştere.

Diagnosticul:- istoricul bolii şi examinarea pacientului- probe de sânge pentru evaluarea hormonilor hipofizari, tiroidieni, suprarenali şi sexuali

51

- probe imagistice: radiografii, tomografie computerizată (CT) şi imagini de rezonanţă magnetică (MRI)

Prevenirea insuficienţei hipofizare nu este posibilă.

Tratamentul:- este necesar un tratament de înlocuire a hormonilor pentru restul vieţii- pentru insuficienţa hipofizară globală la adult este necesar să se înlocuiască hormonii

suprarenali, tiroidieni şi sexuali (gonadali) - hormonii specifici necesari în insuficienţa parţială depind de natura deficienţei (terapie

de substituţie a hormonilor deficitari)- în unele cazuri sunt necesare doze mai mari de corticosteroizi (hidrocortizon sau

prednizon) în perioade de boală, infecţie sau intervenţie chirurgicală. - tumorile hipofizare pot fi tratate prin medicamente (agonişti de dopamină, de ex.

cabergoline), chirurgical sau prin radiaţii- tratamentul de urgenţă este necesar în prezenţa greţii, vărsăturilor, deshidratare,

oboseală accentuată şi febră care pot fi manifestări de insuficienţă suprarenală acută cu internare.Cei mai mulţi pacienţi cu insuficienţă hipofizară evoluează bine sub tratament hipofizar

de înlocuire.

Diabetul insipid

Diabetul insipid este o tulburare manifestată prin producere de urină abundentă datorită secreţiei insuficiente de vasopresină (hormon antidiuretic hipofizar).

Boala se caracterizată prin creşterea setei şi eliminare de cantităţi mari de urină normală, produsă prin deficitul de vasopresină (hormon antidiuretic) sau rezistenţa rinichiului la efectul acestui hormon.

Vasopresina este un hormon secretat de talamus şi de hipofiza posterioară care ajută rinichii să reabsoarbă apa şi să menţină echilibrul hidric din corp.

Există o formă mai rară de diabet insipid nefrogen în care rinichii nu reacţionează normal la hormonul antidiuretic. Diabetul insipid nu trebuie confundat cu diabetul zaharat de tip I sau II, mult mai frecvent.

Cauze: nu se cunosc în circa o treime din cazuri. - autoimune, genetice, după leziuni craniene, intervenţii neurochirurgicale, hemoragii,

anevrism, infecţii sau metastaze, ereditatea, leziuni ale glandei hipofize prin traumatism, tumoră inflmatorie, operatie sau iradiere.

Există un diabet insipid de sarcină asociat cu scăderea lichidului amniotic, pre-eclamsie, sau tulburări hepatice, care se vindecă spontan în lăuzie. Totuşi diabetul zaharat este mai frecvent în sarcină decât cel insipid. Diabetul insipid nefrogen poate fi congenital, căpătat după boli renale sau tratament medicamentos (litium şi mai rar meticilină, demeclocyclină).

Simptome:- urinare excesivă între 2,5-6 litri în 24 de ore şi frecventă la fiecare jumătate de oră chiar

şi noaptea. Cei mai mulţi pacienţi cu diabet insipid îşi pot menţine echilibrul hidric prin consumul continuu de cantităţi mari de apă. Boala este agravată prin administrarea de corticosteroizi în doze mari;

52

- sete extremă şi consum mare de lichide cu preferinţă pentru băuturi reci;

Fig. Sete mare în diabetul insipidSursa: romedic.ro

- semne de deshidratare (piele uscată şi constipaţie);- manifestări neurologice: dureri de cap, convulsii, tulburări de vedere.

Simptomele de mai sus devin evidente când secreţia de vasopresină a scăzut sub 20% din normal.

Diagnostic - examenul fizic şi istoricul bolii- analiza urinei pentru densitatea scăzută şi probe de sânge pentru săruri minerale

(electroliţi)- o probă de oprire a consumului de apă pentru 8 ore în timp ce se măsoară volumul şi

densitate urinei. Cei cu diabet insipid continuă să urineze mult în ciuda deshidratării. O injecţie de vasopresin scade volumul şi creşte concentraţia urinei la cei cu diabet insipid hipofizar dar nu şi la cei cu diabet insipid nefrogen.

- MRI al creierului pentru a confirma leziuni nervoase.Tratament:- educarea pacientului pentru controlul echilibrului hidric şi prevenirea deshidratării- consumul mare de lichide pentru a preveni deshidratarea şi de alimente bogate în fibră

alimentară pentru a preveni constipaţia- cântărirea zilnică- folosirea de mijloace vizuale pentru a-şi aminti să ia medicamentul zilnic deoarece

pacienţii pot avea uşoare tulburări mintale şi uită să-şi ia medicamentul- purtarea unei brăţări medicale de identificare a bolii- dezmopresin acetat în spray nazal, mai rar ca pilulă sau injecţii, a devenit medicamentul

standard în două sau trei doze pe zi

Fig. Flacon pentru spray nazal.

53

- vasopresina în soluţie uleioasă la 24-72 de ore- pentru diabetul insipid nefrogen: hidratare adecvată, dietă scăzută în sare, clorotiazidă.

EvoluţieEvoluţia cronică a diabetului insipid central se manifestă mai degrabă ca un inconvenient

decât ca o boală. Tratamentul cu dezmopresină permite o activitate şi somn normale. Diabetul insipid nu afecteză speranţa de viaţă deşi deficitul de oxitocină este permanent.

Glandele suprarenale

Alcătuire

Fig. Glanda suprarenală secționată, așezată deasupra rinichiului; se observă cele două rone: corticală şi medulară. Sursa: tutorvista.com

Legenda: 1.Glanda suprarenală, 2.Rinichiul, 3.Corticala, 4.Medulara.

Boala Addison

Boala Addison (sau insuficienţa corticosuprarenală cronică) este o tulburare rară produsă prin secreţia insuficientă de corticosteroizi datorită distrugerii parţiale sau totale a glandelor suprarenale.

Cauze: leziune autoimună (80% din cazuri) şi TBC, hemoragie prin anticoagulante, traumatism, sarcină sau infecţie.

Simptome (ce observă pacientul) şi semne (ce observă medicul):- simptomele pot include slăbiciune şi oboseală progresivă, scăderea poftei de mâncare şi

scădere în greutate, greaţă şi vărsături, dureri musculare şi de articulaţii, febră, nelinişte şi iritabilitate.

- creşterea pigmentării pielii şi a mucoaselor, pete neregulate de piele pigmentată sau persistenţa neobişnuită a bronzării după expunere la soare. Creşterea pigmentării pielii este mai accentuată la articulaţiilor degetelor, coate, genunchi, ceafă, cutele palmei, patul unghiilor, mameloane şi areole. Pielea se înnegreşte de asemenea în regiunile aflate sub presiune: curea sau sutien.

54

Fig. Hiperpigmentarea palmelor in AddisonSursa:wikispaces.com

- scăderea glucozei în sânge încetineşte funcţia mintală şi poate duce rareori la comă hipoglicemică, hipotensiune arterială şi la ridicarea în picioare, mărirea ganglionilor limfatici,

- păr rar axilar şi pubic la femei.Probele de laborator arată modificări ale sărurilor din sânge, globulelor albe şi uşoară

anemie. Radiografia toracică arată o inimă mică, cea abdominală poate arăta calcificări suprarenale iar scannul de CT abdominal poate arăta modificări de volum ale glandelor suprarenale.

Tratament:- înlocuirea cu hormoni pentru restul vieţii este componenta principală a tratamentului- se folosesc cortizon, prednizon, dexametazon- tratamentul cronic: hidrocortizon sau prednizon (glucocorticoizi) la care se adaugă un

mineral corticoid (flurocortizon). Pacientul este instruit să crească doza de corticoid în perioadele de stres sau să le administreze prin injecţii dacă are diaree sau vărsături.

- tratament nemedicamentos: dietă fără restricţie de sare, notarea greutăţii şi a semnelor vitale (puls, tensiune arterială), analize de laborator periodice.

- profilaxia osteoporozei- purtarea unei brăţări de alertă medicală şi a unei truse cu hidrocortizon şi seringă şi

instructaj pentru folosirea ei în caz de criză Addison (insuficienţă suprarenală acută).

Criza Addison Criza Addison este o complicaţie acută a insuficienţei suprarenale manifestată prin

deshidratare, greaţă, vărsături, scăderea glucozei în sânge şi colaps circulator. Se asociază slăbiciune, dureri abdominale şi confuzie mintală

Tratament: internare în spital, hidrocortizon intravenos administrat imediat, probe de sânge pentru nivelul de hormoni, urmat de perfuzie intravenoasă în cantităţi mari în primele 2-3 ore pentru a corecta deshidratarea, hipoglicemia si hipotensiunea.

Sindromul Cushing

55

Sindromul Cushing cuprinde manifestările excesului de corticosteroizi produşi de glanda (cortico)suprarenală sau prin administrarea de medicamente. Boala Cushing este sindromul Cushing produs de exces de ACTH produs de o tumoră a glandei hipofize.

Cauze: - doze mari sau prelungite de medicamente corticosteroide administrate pe gură pentru a

trata tulburări ca artrita reumatoidă, astmul sau boala intestinală inflamatorie. - tumoră sau creşterea excesivă (hiperplazie) a celulelor din glanda corticosuprarenală- tumoră hipofizară care secretă în exces ACTH şi stimulează supraproducţia de

corticosteroizi de către glandele suprarenale.- rareori tumori în plămâni care produc exces de ACTH.Semne şi simptome:- faţă rotundă congestionată, în formă de lună;- obezitate centrală; grăsimea este acumulată pe trunchi, între omoplaţi şi deasupra

claviculei, ceafă de taur cu abdomenul protuberant şi extremităţi subţiri .

Fig. Aspect de sindrom CushingSursa: zuniv.net

Legenda: 1.Concentraţie crescută de cortizol în sânge; 2.Catabolism; 3.Faţă de lună (roşie); 4.Muşşchi atrofiaţi cu depunere de grăsime; 5.Abdomen şi sâni pendulanţi; 6.Striaţiuni roşii; 7.Braţe şi picioare subţiri; 8.Zgârieturi cu vânătăi; 9.Piele subţire cu echimoze; 10.Vindecarea grea a rănilor; 11.Retenţie de sodiu şi apă; 12.Ceafă de taur şi dureri de spate; osteoporoză, fracturi, cifoză. 13.Hipertrofia inimei, hipertensiune; 14.Diabet, sete intensă; 15.Edeme.

- oboseală, slăbiciune musculară, dureri de cap şi de spate, menstruaţii scăzute, lipsă sau impotenţă la bărbat, hipertensiune, osteoporoză

- pielea este subţire, face vânătăi uşor, vergeturi pe abdomen, sâni şi coapse; acnee şi infecţii cutanate

- insomnie, dificultate de concentrare, modificări de dispoziţie accentuate cu depresie sau euforie până la psihoză

- pacienţii pot avea sete şi urină abundentă, fără zahăr în urină, pietre la rinichi. Rănile se vindecă greu.

56

Diagnosticul:- examinarea fizică- probe de sânge şi urină pentru hormoni suprarenali- CT sau MRI la abdomen şi cap.Pevenirea: folosirea celor mai mici doze posibile de corticosteroizi administraţi timp

îndelungat în scop terapeutic.Tratamentul depinde de cauză. - sindromul Cushing produs de tratamentul prelungit cu corticosteroizi: reducerea treptată

a dozelor şi eventual folosirea altor forme de tratament. Nu întrerupe brusc tratamentul cu corticosteroizi deoarece pot apare efecte secundare severe.

- pentru adenomul hipofizar: extirparea chirurgicală a tumorei prin nas şi osul sfenoid- iradierea hipofizei prin radioterapie stereotactică (bisturiu fotonic sau gamma) deoarece

iradiază mai puţin ţesuturile din jur decât iradierea clasică pentru bolnavii nevindecaţi chirurgical- neoplasmele suprarenale: rezecţie chirurgicală şi glucocorticoizi de substituţie timp de

un an, postoperator pentru a permite suprarenalei rămase să recupereze la un nivel normal- hiperplazia suprarenală se tratează prin extirparea bilaterală a celor doupă glande.Evoluţia este favorabilă la pacienţii la care boala poate fi tratată chirurgical.Când operaţia nu a avut succes se administrează medicamente care inhibă secreţia de

corticosteroizi.

Feocromocitomul

Feocromocitomul este o tumoră a porţiunii interne din glanda suprarenală care secretă exces de noradrenalină şi adrenalină, hormoni ce reglează tensiunea arterială şi frecvenţa bătăilor inimii.

Cauze: tumori care produc adrenalină şi noradrenalină localizate în special în glandele suprarenale. Există uneori o predispoziţie familială determinate de unele gene recent identificate la purtător.

Semne şi simptome:- dureri de cap deseori puternice, în crize şi pulsatile- palpitaţii sau bătăi ale inimii rapide şi puternice- hipertensiune continuă sau în crize, paloare urmată de înroşirea feţei

57

Fig. Înregistrarea simultană a frecveţei inimei şi a presiunii arteriale la un pacient cu feocromocitom. Perioade ciclice de hipertensiune severă altenează cu hipotensiune la început; acestea sunt ameliorate după injectarea i. v. de medicament (fentolamină).

Sursa: nature.com. Sergio L Kobal şi col.

- transpiraţii mai evidente în timpul crizelor de hipertensiune- bolnavii pot avea perioade normale, fără simptome- nervozitate, iritabilitate, confuzie mintală până la psihoză- în timpul crizei prezintă creşterea tensiunii sistolică şi diastolică, creşterea frecvenţei

pulsului, transpiraţii profunde, dilatarea pupilelor, tulburări de vedere, furnicături la picioare, tremurături.

Complicaţii:- crize hipertensive catastrofale şi aritmii cardiace fatale pot apare spontan sau declanşate

de biopsie, anestezie sau intervenţia chirurgicală- pierderea bruscă a vederii şi accidente vasulare cerebrale- medicamente decongestionante pot provoca paroxisme hipertensive.Diagnostic:- probe de laborator şi studii de imagistică pentru localizarea tumorei- probe de laborator din sânge şi urină- screeningul pentru feocromocitom trebuie considerat la pacienţii cu una sau mai multe

din următoarele-lipsa răspunsului la tratamentul anti hipertensiv-hipertensiune malignă (vezi Hipertensiunea arterkală din cap. Inima şi vasele)-răspund hipertensiv paradoxal-criză de hipertensiune în timpul sarciinei sau intervenţiei chirurgicale- neurofibromatoză, boală în care feocromocitomul se asociază mai des.

Tratament: - rezecţia chirurgicală laparoscopică cu pregătire preoperatorie îndelungată prin

medicamente şi consum crescut de lichide cu sare şi controlul crizelor hipertensive din timpul operaţiei

58

- pentru tumori inoperabile sau metastatice se administrează metyrosine pentru a scădea sinteza adrenalinei şi noradrenalinei.

Evoluţia bolii depinde de precocitatea diagnosticului.

Folosirea medicamentelor corticosteroide

Tratementul prelungit cu corticosteroizi administraţi pe cale generală (pe gură sau injecţii) pot produce numeroase efecte toxice.

Va trebui să discuţi cu medicul şi să te informezi despre efectele secundare majore posibile ale tratamentului cum ar fi: creşterea în greutate, săbiciunea musculară, insomnia, creşterea volumului de urină, pietre la rinichi, micoze (candidiază) şi infecţii supra-adăugate (oportuniste), inhibarea hormonilor sexuali, uneori lipsa menstruaţiei la femeie, diabet zaharat, osteoporoză cu fracturi sau necroză aseptică a şoldului, posibile chiar după un tratament de scurtă durată. Pentru prevenirea osteoporozei apărută sub tratamentul cu corticosteroizi, medicul îţi poate recomanda bisfosfonaţi (de ex. alendronat).

Precauţii:- nu folosi corticosteroizi pe cale generală decât sub indicaţia medicului, când este

absolut necesar sau alte măsuri mai conservatoare au dat greş- asigură-te că durata şi dozele sunt minime necesare pentru tratamentul corect- cântăreşte-te zilnic- ia măsuri culinare pentru a-ţi îmbunătăţii nutriţia şi a evita obezitatea- măsoară-ţi frecvent înălţimea pentru a evalua gradul de demineralizare şi de compresie

a coloanei vertebrale- evită fumatul şi alcoolul- informează-te şi discută cu membrii familiei despre efectele secundare posibile ale

tratamentului, în special creşterea în greutate, riscul crescut de echimoze ale pielii, riscul crescut de fracturi şi efectele asupra memoriei, cunoaşterii şi stării de dispoziţie

- anunţă din timp medicul dacă ai avut sau cineva din familie are semne de tuberculoză- evită acţiuni care ar putea provoca traume sau căderi- informează-te despre simptomele de hiperglicemie (creşterea glucozei în sânge) şi ia-ţi

săptămânal o probă de urină pentru glucoză- cere să ţi se controleze tensiunea arterială înainte de începerea tratamentului şi înainte

de fiecare vizită- cere să fi examinat/ă la ochi pentru glaucom şi cataractă înainte de începerea

tratamentului, la 3 luni şi apoi anual- urmează un program de activitate fizică viguroasă şi de exerciţii fizice izometrice,

efectuate fără a schimba lungimea muşchilor;- asigură-te că primeşti calciu şi vitamina D-3- cere înjumătăţirea dozei de calciu dacă iei un diuretic tiazidic pentru hipertensiune.

Discută cu medicul avantajele altor medicamente pentru prevenirea osteoporozei (de ex. alendronat, pe gură, săptămânal)

- fă zilnic mişcare, chiar după fractură; imobilizarea în pat accelerează pierderea mineralelor din oase şi slăbiciunea musculară

- evită operaţiile planificate, de elecţie (care nu sunt urgente) deoarece vindecarea rănilor este întârziată

59

- inspectează-ţi corpul pentru semne de infecţii cu ciuperci la piele, unghii, gură, vagin şi rect, şi solicită tratamentul lor

- evită medicamente contra acidităţii gastrice care conţin aluminiu, luate fără prescripţie medicală care pot agrava osteoporoza (când sunt luate împreună cu corticosteroizi)

- tratează-ţi cu grijă orice infecţie după indicaţiile medicului- cere prescripţii pentru probe periodice de potasiu în sânge şi pentru densitatea osoasă.

Insuficienţa testiculară (tulburări ale funcţiei sexuale la bărbaţi)(vezi şi capitolul boli la bărbat)

Manifestările clinice (la consultul medical) pot fi diferite.Cei mai mulţi bărbaţi prezintă o scădere a dorinţei sexuale (libidoul) şi neputinţa de a

obţine şi menţine o erecţie rigidă.. Alţii se plâng de oboseală, dureri de cap sau depresie, infertilitate, ginecomastie, pubertate întârziată.

Medicul poate observa scăderea părului pe corp, a masei musculare şi creşterea grăsimii subcutanate. Testiculele pot fi uneori mai mici.

Cauze:- vasculare: ateroscleroză, fumatul, hipertensiune- medicamente şi droguri: alcoolul, antihipertensive, antidepresive, anticolinergice,

antipsihotice, antihormonale, droguri (marijuana)- glandulare/endocrine: diabet zaharat, hipogonadism (scăderea testosteronului de cauză

hipofizară sau testiculară), micşorarea testiculelor- genetice: sindromul Klinefelter

Fig. Sindromul Klinefelter; principalele manifestări.Legenda: 1. Lipseşte chelia frontală; 2.Părul de pe faţă şi piept creşte tardiv; 3. Umerii

srâmţí; 4.Ginecomastie; 5.Osteoporoză; 6.Braţe şi picioare lungi; 7.Testicole mici.

60

- intervenţii chirurgicale pentru prostată, cancer de colon şi coloana vertebrală- deformaţii anatomice: hipospadias accentuat, boala Peyronie- boli cronice - malnutriţie- psihologice: teama de insucces (anxietate de performanţă), insuficientă intimitate,

depresie şi tulburări psihiatrice- alte cauze mixte.Tulburarea de erecţie constă în neputinţa repetată de a obţine sau menţine o erecţie

necesară pentru actul sexual şi satisfacerea partenerei. Se manifestă la diverse faze ale răspunsului sexual masculin:

- excitarea: dorinţă sexuală scăzută- erecţia: disfuncţională- orgasmul: lipsă- ejacularea: prematură sau întârziată- perioadă de latenţă: crescută. Tratament: - probe de laborator pentru testosteron în sânge şi gonadotrofine (PRL?), hormoni

foliculino-stimulent şi LH - sidenafil (viagra). Contraindicat la cei cu boli cardiovasculare.- alte medicamente recente:

Testosteron local:- sub formă de gel este metoda preferată. Gelul nu se aplică pe organele genitale. Oferă o

concentraţie stabilă timp de 1-3 zile.- sub formă de plasture cutanate- injecţii sau preparate orale se folosesc rar- tratamentul cu testosteron poate agrava hipertrofia benignă de prostată şi apneea de

somn. Este contraindicat în prezenţa cancerului de prostată de aceea se măsoară antigenul specific de prostată înaintea începerii tratamentului.

- tratamentul bolii de bază: diabet, ateromatoză, hipertensiune, insuficienţă hipofizară, evitarea toxicelor (tutunul, alcoolul şi altele)

- injecţii în penis cu prostaglandin E1, singur sau asociat cu papaverină. Provoacă erecţie în 5-10 minute cu durata de 45-60 minute

- piese de vacuum care acţionează printr-un inel constrictiv care provoacă dilatarea venelor

- supozitoare în uretră cu prostaglandin E sintetic cu efect limitat- tratament chirurgical: implant de penis, unele metode maleabile infla (care se umflă)

indicat doar după folosirea fără succes a metodelor nechirurgicale.- consiliere de terapie sexuală.

Ginecomastia

Ginecomastia se referă la sânul la bărbat cu aspect de sân de femeie. Ginecomastia la pubertate este frecventă, în special la cei înalţi sau graşi şi dispare de

obicei după un an. Apare la circa 50% din atleţii care abuzează de steroizi anabolici sau hormoni androgeni. Se observă şi în sindromul Klinefelter. Se poate dezvolta la pacienţii infectaţi cu HIV

61

sub tratament antiretroviral. Ginecomastia este frecventă la oamenii mai în vârstă în special când se asociază cu câştig în greutate.

Fig. Ginecomastie la adultSursa: drvitenas.comUneori poate fi însă primul semn al unei tulburări mai grave (de ex. tumori testiculare). Cauze: - fiziologice: la nou născuţi, pubertate, obezi, vârstnici- boli endocrine: mastita limfocitică la diabetici- hipertiroidism- hipogonadism la bărbat- exces de prolactină- sindrom Klinefelter- boli generale: boli cronice de ficat sau rinichi, tulburări neurologice, leziuni ale măduvei

spinării, supra alimentaţie după înfometare- neoplasme: tumori testiculare, suprarenale, de sân sau de bronhii- medicamente şi droguri: alcool, steroizi anabolici, hormoni androgeni, estrogeni,

hormoni de creştere, gonadotrofină corionică, testosteron, opiacee, diazepam, cimetidină, amiodaron, bisulfan, clomifen, finasteride, haloperidol, isoniazid, marijuana, meprobamat, metadon, methyldopa, metroclopramide, omeprazole, penicilamine, phenotiazine, progestine, inhibitori de protează, reserpină, spironolactonă, antidepresanţi triciclici şi altele.

Manifestări: ginecomastia adipoasă este de obicei difuză şi nedureroasă; cea glandulară subareolă poate fi dureroasă.

Tratament: ginecomastia produsă de medicamente cedează după ce medicamentul respectiv a fost oprit.

Persoanele cu ginecomastie persistentă peste un an pot fi tratate cu raloxifen sau tamoxifen timp de 3-9 luni.

Corectarea chirurgicală se face doar la cei cu forme severe deoarece rezultatele nu sunt totdeauna bune. Rezultatele mai bune se obţin prin liposucţie endoscopică cu abordare axilară. Şi aceasta, rezervată ca o ultimă soluţie.

62

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&