usmf ,,n. testemițanu -...

Dumitru Harea

Catedra Endocrinologie

USMF ,,N. Testemițanu”

Societatea

Endocrinologilor

Republica

Moldova

Evaluarea

cost-eficientă

a unui nodul

Volumul

intervenției

chirurgicale în

cancerele mici

Utilizarea Iodului

radioactiv pt

ablația țesutului

restant după

tiroidectomie

Utilizarea

adecvată a

terapiei de

supresie cu

LT4

Rolul rhTSH

2010

2011

2009

2011

2011

In the Hellbrunn Gardens,

Salzburg, Austria

Goitre (Styria), copper engraving, 1815

Nu există o definiție științifică exactă a

nodulului tiroidian.

ATA 2009 - Nodulul tiroidian

,,leziune discretă tiroidiană care la examinarea

imagistică este distinctă de restul parenchimului”

SFE 2011 - Nodulul tiroidian

,,hipertrofia localizată a glandei tiroide”

V. V. Fadeev 2012 – Gușa nodulară

,,entitate clinică comună, care include toate

formațiunile localizate (de focar) tiroidiene, cu diferite

caractere morfologice”

Definiție

Definiție

• Unele leziuni palpabile nu au corespondent

imagistic, acestea nefiind incluse în definiția strictă

de nodul.

• Nodulii nepalpabili, depistați prin USG sau altă

examinare - incidentaloame.

• Nodulii nepalpabili au același risc de malignitate ca

și cei palpabili.

• În practică nodulul poate fi distins de parenchimul

tiroidian adiacent dacă este superficial, de volum

suficient (4-10 mm).

Epidemiologie

Prevalența

• palpator (3-7%);

• ecografic (20-76%);

• autopsie (8,2 – 65%);

• incidentaloamele – 9,4% la examenul vascular al

gîtului; 16% la TC sau RMN;

• pacienţii cu un singur nodul tiroidian palpabil –

ecografic au mai mulţi noduli în 20-48% cazuri.

0

10

20

30

40

50

60

10 20 30 40 50 60 70

Palpation

Autopsy

Ultrasound

Rallison et al. JAMA 1975

Hogan et al. J Surg Res 2009

Epidemiologie

Prevalența

Epidemiologie

Nodulii tiroidieni sunt mai frecvenţi:

• la persoanele în vîrstă;

• la femei (de ≈ 3 ori mai frecvent);

• în zonele de carenţă de iod;

• la cei cu istoric de expunere la radiaţii.

In SUA se depistează anual 300.000 persoane cu

noduli tiroidieni.

Cancerul tiroidian - boală rară:

25 cazuri noi la 1mln populaţie/an,

1,3% dintre toate tipurile de cancer,

95% din noduli sunt benigni și

doar 5% sunt maligni.

Marea întrebare

Este cancer?

Factori predispozanți

Factori

constituționali:

vîrsta, ♀,

paritatea, IMC

Carența de iod

Maladii genetice:

MEN,

sm. Gardner, sm.

McCune-Albright

ș.a.

Predispoziție

genetică

Acromegalia

Radioterapia

externă

Iradierea

accidentală

Cauzele nodulilor tiroidieni

Benigne:

• Guşa nodulară/multinodulară

• Tiroidita Hashimoto

• Chisturi simple / hemoragice

• Adenom folicular

• Tiroidita subacută

Cauzele nodulilor tiroidieni

Maligne:

• Carcinom papilar

• Carcinom folicular

• Carcinom cu celule Hurtle

• Cancer medular

• Cancer anaplazic

• Limfom malign primar tiroidian

• Metastaze tiroidiene ale altor cancere

Evaluarea clinică

Diagnosticul

Anamneza:

• Istoric familial de boli tiroidiene, cancer

medular, MEN;

• Antecedente de afecţiuni sau iradiere la nivel

cervical;

• Momentul apariţiei / observării nodulului,

progresia nodulului până la momentul

consultului;

• Sarcina şi naşterea recentă.

Evaluarea clinică

Diagnosticul

• Disfonia, disfagia sau dispneea;

• Localizarea, consistenţa şi dimensiunea

nodulului;

• Sensibilitatea sau durerea cervicală;

• Adenopatia cervicală;

• Simptome de hipo- sau hipertiroidism.

• Nodulii tiroidieni apăruţi în copilărie şi adolescenţă

au rata de malignitate de 3-4 ori mai mare faţă de

cei apăruţi în perioada adultă.

• Riscul de cancer tiroidian este de asemenea mai

mare la bătrâni şi la bărbaţi, aceştia necesitând o

evaluare mai atentă.

Evaluarea clinică

Diagnosticul

Evaluarea clinică

Diagnosticul

Semne şi simptome:

• Majoritatea nodulilor tiroidieni sunt

asimptomatici, aceştea fiind depistaţi ocazional.

• Lipsa simptomelor nu exclude malignitatea.

• Nu exista interdependenţă între semnele clinice

şi examenul histologic.

Evaluarea clinică

Diagnosticul

Semne şi simptome:

• Senzaţia de sufocare, disfagia, disfonia,

sensibilitatea sau durerea cervicală anterioară

pot fi percepute ca fiind legate de tiroidă, însă în

cele mai multe cazuri sunt determinate de

afecţiuni non-tiroidiene.

От радости в зобу дыханье сперло.

И.А. Крылов

Examenul fizic

Este obligatorie inspecţia şi palparea glandei tiroide

şi examenul ganglionilor limfatici adiacenţi.

Un nodul solitar, dur, bine delimitat – sugerează

ponteţial malign.

Riscul de cancer este similar la pacienţii cu nodul

unic şi guşă multinodulară.

• Importanţa clinică a nodulilor tiroidieni, este

necesitatea primară de a exclude prezenţa

leziunilor tiroidiene maligne, care reprezintă circa

5% din toţi nodulii tiroidieni, independent de

mărime.

• antecedente de iradiere la nivelul capului şi gâtului;

• AHC de cancer medular tiroidian sau MEN2;

• vârsta < 20 ani sau > 70 ani;

• sexul masculin;

• nodul cu dimensiuni în creştere;

• nodul ferm sau dur, cu limite rău delimitate la palpare;

• adenopatie latero-cervicală;

• nodul fixat pe ţesuturile adiacente;

• disfonie, disfagie, tuse persistentă.

Factori care sugerează

creşterea riscului de potenţial malign

• Nodulii tiroidieni pot fi asociaţi cu hipotiroidism

subclinic sau manifest.

• Hipertiroidismul este sugestiv pentru o leziune

benignă pentru că nodulii autonomi tiroidieni sunt

aproape întotdeauna benigni şi nu necesită

evaluare citologică ulterioară.

• Guşa toxică polinodulară poate, să conţină atât

zone hiperfuncţionale (benigne), cât şi zone “reci”

scintigrafic (cu potenţial malign).

• Nodulii tiroidieni la pacienţii cu boala Graves sunt

consideraţi a fi maligni in 9% din cazuri.

Nodul + manifestări clinice

Apariția

bruscă

a unui nodul

dureros

Nodul

dureros

+ febră

Nodul

compresiv +

adenopatie

Nodul

+

hipertiroidie

Nodul

+

hipotiroidie

HEMATOCEL TIROIDITĂ

SUBACUTĂ CANCER

NODUL

TOXIC

TIROIDITĂ

LIMFOCITARĂ

Poate fi prevăzută clinic

natura nodulului?

Evaluarea paraclinică a

nodulului tiroidian

ecografie

tiroidiană

puncţie-aspiraţie

cu ac fin

teste

funcţionale

scintigrafia

tiroidiană


nodulului tiroidian

ecografie

tiroidiană

Nu este recomandată:

• ca metodă de screening în populaţia generală;

• la pacienţii cu tiroida normală la palpare şi cu risc

scăzut pentru cancerul tiroidian.

Este recomandată:

• pentru pacienţii cu risc crescut de malignitate (AHC de

cancer familial tiroidian, MEN2 sau iradiere externă);

• pentru toţi pacienţii cu noduli palpabili sau guşă

polinodulară;

• pentru cei cu adenopatie sugestivă pentru o leziune

malignă.

Evaluarea imagistică

Evaluarea ecografică

Protocol de descriere

ecografică a nodulilor tiroidieni

Dimensiunile nodulului Invazia extracapsulară

3 dimensiuni în mm și localizarea

fiecărui nodul; volumul nodulului

Prezentă

Absentă

Structura Halou periferic

Solid Fin

Predominant solid Gros

Predominat chistic Regulat, complet

Chistic Neregulat, intrerupt, incomplet

Spongiform Absent

Aspectul, forma nodulului Ecogenitate

Ovoid sau rotund Marcat hipoecogen

Mai înalt decît lat Hipoecogen

Iregular, patrulater Izoecogen

Hiperecogen

Protocol de descriere

ecografică a nodulilor tiroidieni

Calcificări Vascularizarea

Microcalcificări Avasculari

Macrocalcificări Perinodulară

În coajă de ou Peri și intranodulară

absente Intranodulară

Regulată

Neregulată, torturoasă

Margini Adenopatia

Regulate, netede Absentă

Neregulate Ovalară cu centru ecogen

Rau definite Rotundă hipoecogenă fără centru

ecogen

Volumul nodulului tiroidian

Este importantă determinarea volumului fiecărui

nodul.

L x l x p x 0,52.

Este singura tehnică care permite monitorizarea

obiectivă în dinamică a nodulului.

Criteriile de

raportare ecografică

Criteriile de


Structura nodulului

Nodul solid

componenta chistică ≤ 10%

Nodul predominant solid componenta chistică

10% - 50%

Criteriile de


Structura nodulului

Nodul predominant chistic componenta chistică

50 - 90%

Nodul chistic componenta chistică

> 90%

Criteriile de


Structura nodulului

Nodul spongiform

multipli microchisturi ce constituie peste

50% din volumul nodulului

Semne ecografice în diferențierea

nodulilor tiroidieni

Benign Malign

Structură chistică /mixtă Structură solidă

Hiperecogen Hipoecogen

Halou periferic fin și complet Halou intrerupt, incomplet sau absent

Calcificări în coajă de ou Microcalcificări, macrocalcificări

periferice discontinuie

Vascularizare periferică sau avascular Vascularizare intranodulară

Adenopatie absentă Adenopatie

Margini regulate Margini neregulate, rău definite

Mai înalt decît lat

Invazie extracapsulară, în structurile

adiacente

Imobil la deglutiție

Forma neregulată, patrulater

Rigid la elastografie

Scorul ecografic TIRADS

Criteriile de


• In GMN se va descrie nodulul

(nodulii) cu semne ecografice

de malignitate, dar nu nodulul

dominant. Nodulul dominant

este malign doar în 50 – 70%

cazuri.

• Raportul ar trebui să se

concentreze pe stratificarea

riscului de malignitate.


nodulului tiroidian

puncţie-aspiraţie

cu ac fin

• Doar evaluarea ecografică a tiroidei este

insuficientă pentru diferenţierea formaţiunilor

benigne de cele maligne.

• Nici un semn ecografic nu permite distincţia sigură

între un nodul tiroidian benign şi unul malign.

• Prin sensibilitatea şi specificitatea sa, puncția

reprezintă elementul major, “standardul de aur” de

diagnostic paraclinic al nodulilor tiroidieni.

Puncţia-aspiraţie cu ac fin

ghidată ecografic

Puncţia-aspiraţie cu ac fin

ghidată ecografic

• Trebuie să se bazeze pe caracteristicile ecografice.

• Managementul clinic al nodulilor tiroidieni trebuie

să se facă în concordanţă cu rezultatele ecografiei

şi ale puncţiei.

• Frotiurile trebuie evaluate de un anatomopatolog

specializat în leziunile tiroidiene.

• Singura problemă reală este diferenţierea dintre

leziunile foliculare benigne şi cele maligne.

Puncţie-aspiraţie cu ac fin

ghidată ecografic

Indicaţii:

• toți nodulii cu caractere ecografice de suspiciune

de malignitate (cel puțin 2).

• indiferent de mărime, nodulii cu elemente

ecografice sugestive pentru invazia extracapsulară

sau metastaze în ganglionii limfatici cervicali.

• Nodulii în creștere (peste 20% diametru sau 50%

volum de la ultima examinare)


ghidată ecografic

Indicaţii:

indiferent de mărimea nodulului la pacienţii cu:

• istoric de iradiere cervicală sau AHC de cancer

medular tiroidian sau MEN2;

• tratament anterior pentru cancer tiroidian;

• nivel majorat al calcitoninei.

• antecedente personale sau familiale de polipoză,

sindrom McCune-Albright, complex Carney

• nodul tiroidian descoperit în cadrul evaluării unei

metastaze prevalente

• nodul însoțit de o adenopatie suspectă

• Nu este indicată la nodulii < 10 mm dacă nu există

caractere ecografice de suspiciune sau elemente

anamnestice de risc înalt.

• Nodulii fierbinţi scintigrafic nu necesită puncţie-

aspiraţie cu ac fin.


ghidată ecografic

În leziunile nodulare complexe (mixte)

• Puncţia se va realiza din componenta solidă,

înainte de evacuarea componentei fluide a

nodulului;

• va fi examinat citologic atît ţesut din componenta

solidă, cît şi lichidul din componenta chistică a

nodulului


ghidată ecografic

Guşă multinodulară:

• De regulă nu este necesară puncţia a mai mult de

2 noduli, selectaţi după caracterele ecografice.

• Dacă este prezent rezultatul scintigrafiei – zonele

fierbinţi nu necesită puncţie.

• În prezenţa adenopatiei cervicale, se va puncta

concomitent nodulul tiroidian şi ganglionul

limfatic.


ghidată ecografic

1. Non-diagnostic (inadecvat, necorespunzător): frotiuri

fără sau cu puţine celule.

2. Benign sau negativ: noduli coloizi, tiroidita Hashimoto,

chisturi, tiroidite.

3. Leziuni foliculare - fiind incluse toate formaţiunile cu

structură foliculară, inclusiv carcinomul folicular,

carcinomul cu celule Hurtle şi carcinoamele papilare

varianta foliculară.

Diagnosticul citologic ar trebui să se

încadreze în una din cele 5 categorii:

Nodul coloid Carcinom folicular

4. Suspect sau nedeterminat: rezultat citologic care

sugerează o leziune malignă dar nu îndeplineşte toate

criteriile pentru un diagnostic de certitudine.

5. Malign sau pozitiv: cancere tiroidiene primare sau

secundare (metastatice).

Diagnosticul citologic ar trebui să se

încadreze în una din cele 5 categorii:

Cancer papilar

Indicaţii privind repetarea

puncţiei unui nodul tiroidian

• Urmărirea unui nodul benign

• Creşterea nodulului

• Refacerea chistului

• Nodul tiroidian > 4 cm

• Rezultat iniţial non-diagnostic

• Nodulul nu se micşorează după tratamentul de

supresie cu levotiroxină

RMN / CT

• nu sunt indicate ca examene de rutină în

evaluarea nodulilor tiroidieni

• sunt utile în:

caz de necesitate în apreciere a dimensiunilor

nodulilor;

caz de prezenţă a semnelor de compresie a

căilor respiratorii sau poziţie retrosternale a

guşii

Elastografia

Ecografia cu contrast

nu sunt examinări de rutină a nodulilor tiroidieni.

Elastografia

• posedă specificitate şi sensibilitate înaltă, valoarea

predictivă a elastografiei fiind independentă de

dimensiunile nodulului.

• este indicată de regulă atunci cînd rezultatul

puncţiei este neconcludent.

• Formaţiunile chistice şi nodulii cu calcinate în

capsulă nu vor fi evaluaţi elastografic

• Nu se recomandă examinare prin elastografie a

guşii multinodulare.


nodulului tiroidian

scintigrafia

tiroidiană

Scintigrafia tiroidiană

Indicaţii:

• Nodul tiroidian solitar sau guşa polinodulară cu TSH

supresat (hipertiroidie);

• Guşa mare polinodulară cu extensie substernală

• Căutarea de ţesut tiroidian ectopic

• În hipertiroidismul subclinic pentru a identifica ţesut

tiroidian ocult hiperfunctional

Scintigrafia tiroidiană

De primă intenție este indicată în hipertiroidia confirmată.

De linia a 2-a în cazul gușii multinodulare (cu noduli peste 10 mm) cu extensie substernală sau în cazul nodulilor care nu sunt accesibili pentru puncție.

Poate fi utilizată:

- Cînd este contraindicată puncția ,

- Cînd vascularizarea la Doppler sugerează nodul funcțional

- Cînd nodulul crește, dar citologia este negativă

- Cînd TSH e la limita inferioară a N.


nodulului tiroidian

teste

funcţionale

Teste pentru funcţia tiroidiană

TSH-ul

la toţi pacienţii

free T4, free T3 după caz

AntiTPO

suspecție de tiroidită

Tireoglobulina după caz

Calcitonina după caz


Tireoglobulina

• Dozarea de rutină nu este recomandată pentru

diagnosticul nodulilor tiroidieni sau a guşii

polinodulare.

• Nu este marcher de malignitate.

• Este utilă în monitorizarea postoperatorie a

nodulilor canceroși confirmați.


Calcitonina

Ghidul ATA:

• Se va doza doar dacă puncţia, istoricul familial sau

semnele clinice ridică suspiciunea de carcinom

medular tiroidian sau MEN 2.

• Daca nivelul este ridicat, atunci dozarea se repetă

peste 3-12 luni, cu excluderea factorilor ce ar

putea influienţa rezultatul.

Ghidul SFE, AACE/AME/ETA:

• dozarea CT în caz de suspiciune de malignitate

(clinic, ecografic sau citologic), dar și înainte de

orice intervenție chirurgicală pentru nodul

tiroidian.

Tratament

Tratamentul nodulilor tiroidieni se face în funcţie de

rezultatul ecografiei şi al biopsiei prin puncţie-

aspiraţie cu ac fin.

Nodulii din clasa 1

- non-diagnostici -

• puncţia trebuie repetată peste 3 – 6 luni în cazul

nodulilor solizi și peste 6 – 18 luni în cazul

nodulilor cu ecostructură mixtă.

• în majoritatea cazurilor nodulii ecografic solizi cu

rezultat neinformativ multiplu repetat vor fi trataţi

chirurgical

Nodulii din clasa 2

- benigni -

• Nodulii trebuie urmăriţi

• Examenul clinic, ecografic şi determinarea TSH vor

fi repetate la interval de 6-18 luni

• Puncţia se va repeta cînd apare suspiciune clnică

sau ecografică și dacă volumul nodulului creste cu

mai mult de 50%

• In general puncţia ar putea fi considerată o

examinare de rutină la fiecare 6-18 luni.

Un nodul benign se poate maligniza?

Transformarea malignă a

unei tumori benigne este

rară și incertă. ?

Evoluția naturală a nodulilor

tiroidieni benigni

Regresie spontană

cu 50% din volumul inițial

(30%)

Fără modificări

(stabilizare)

(30%)

Creștere

cu 15% din volumul inițial la 3 ani

(20-56%)

Care este definiția creșterii

nodulului?

• Nu există un consensus referitor la definirea

creșterii nodulului.

• ATA definește creșterea ca mărirea cu 20% a

diametrului sau cu 50% a volumului nodulului.

Nodulii din clasa 2 – benigni

Terapia de supresie cu levotiroxină

Nu este recomandat drept tratament de rutină.

TSH

0,2 – 0,6 mU/l



Indicaţii:

• Pacienţi din arii geografice cu deficit iodat

• Pacienţi tineri cu noduli tiroidieni de mici

dimensiuni

• Guşi nodulare fără elemente de autonomizare

• Noduli recenți

Nu se recomandă:

• Cu scop de prevenire a recidivelor după lobectomie

dacă TSH este în limitele normei



Trebuie evitată:

• noduli şi guşi mari, în special când se asociază şi cu elemente de autonomizare

• leziuni clinic suspecte sau cu rezultat citologic nedeterminat

• femei în postmenopauză şi bărbaţi > 60 ani

• pacienţi cu osteoporoză

• pacienţi cu boli cardiovasculare

• TSH sub 0,5



Monitorizare la 3-6 luni:

• Tratamentul induce scăderea dimensiunilor

nodulilor tiroidieni numai într-o minoritate de

cazuri

• Terapia de supresie pe termen lung se poate

asocia cu scăderea densităţii minerale osoase şi

cu aritmii la pacienţii în vârsta şi femeile în

postmenopauză

• Terapia nu trebuie să producă o supresie

completă (TSH < 0,1μU/ml)



Monitorizare la 3-6 luni:

• După întreruperea terapiei nodulii reîncep sa

crească

• Dacă dimensiunea nodulului scade, terapia

trebuie continuată pe termen lung

• Dacă dimensiunile nodulului cresc, trebuie

luată în considerare reaspiraţia nodulului şi

chiar tratamentul chirurgical


Tratament chirurgical

Indicaţii:

• Semne de compresie locală cauzate de nodul

• Antecedente de iradiere la nivelul capului şi gâtului

• Creşterea progresivă în dimensiuni a nodulului

• Modificarea tabloului ecografic cu apariţia

semnelor suspecte

• Defect cosmetic


Tratament chirurgical

Volumul operator optim

Nodul unic

lobectomie cu istm

Gușă multinodulară

tiroidectomie

Nodulii din clasa 3 – 5

(leziuni foliculare, suspecte şi maligne)

• Tratament chirurgical

• Examen histologic intraoperator

Tratamentul chirurgical

Indicații:

• Nodul malign sau suspect clinic, ecografic sau

citologic

• Creșterea veritabilă a calcitoninei serice

• Nodul voluminos cu semne locale de compresie

Tratamentul chirurgical

Se va discuta

• Nodul ce implică probleme estetice, anxietate,

cancerofobie

• Nodul solid sau mixt după 2 examinari citologice

non-diagnostice

• Nodul hiperfuncțional sau toxic

• Nodul plonjant sau endotoracic

• Necomplianța pacientului la supraveghere

Nodulii tiroidieni din cursul sarcinii

• Managementul este identic cu cel al nodulilor în

afara sarcinii.

• Nu se vor utiliza preparate radioactive atît cu scop

diagnostic, cît şi de tratament.

• Nu s-a dovedit că tratamentul cu levotiroxină în

cursul sarcinii este eficient în reducerea

dimensiunilor şi în stoparea evoluţiei nodulilor

tiroidieni, de aceea terapia cu levotiroxină în

timpul sarcinii nu este indicată.


• Monitorizarea unui nodul tiroidian care creşte în

cursul sarcinii se face prin puncţie-aspiraţie cu ac

fin şi prin ecografie.

• Daca examenul citologic indică prezenţa

formaţiunilor foliculare atunci tratamentul

chirurgical va fi amînat postpartum.


• Dacă diagnosticul citologic de carcinom tiroidian se

pune în timpul trimestrului I sau II de sarcină,

pacienta ar trebui operată în cursul celui de-al III-

lea trimestru.

• Dacă diagnosticul citologic este pus în trimestrul

III de sarcină, tratamentul chirurgical poate fi

amânat imediat postpartum.

Nodulii tiroidieni la copii

• Managementul este identic cu

cel al nodulilor adulţilor

• Deoarece riscul de malignitate

la copii mult mai mare, atît

nodulii reci, cît şi cei fierbinţi

mai des vor fi trataţi

chirurgical.

Incidentaloamele tiroidiene

• Managementul va fi identic cu cel al guşii

nodulare.

• Incidentaloamele detectate la TC şi RMN necesită

examen ecografic pentru decizia necesităţii

puncţiei-aspirative cu ac fin

Supraveghere

clinic, ecografic, TSH

la 6, 12 sau 18 luni după examinarea inițială în funcție de datele inițiale, apoi

la 2, 5 și 10 ani în funcție de semnele evolutive clinice, biologice sau ecografice

în cazul creșterii semnificative clinic sau ecografic al nodulului – se va repeta/indica puncția nodulului

În Franța un raport al companiei de asigurări

medicale constată că:

21% din ablațiile tiroidiene sunt efectuate pentru

noduli benigni.

Explicația acestui abuz de intervenții inutile ar fi:

o persoană din 5 operate nu au efectuat ecografie,

7 din 10 pacienți operați nu au fost supuși puncției.

În Franța se realizează 40 000 ablații

tiroidiene pentru mai puțin de

7000 cazuri de cancer.

• Prezentarea nu rezolvă toate problemele

clinice întîlnite în practica curentă.

• Vine să sublinieze semnificația datelor

clinice, valoarea semnelor ecografice și

acurateațea puncției tiroidiene, pentru

decizia terapeutică.

• Recomandările ghidurilor trebuie

respectate. De aceea este important nu

doar să recomandăm, dar și să

cunoaștem ce anume să așteptăm de la

un examen ecografic sau citologic,

pentru...

• a scădea numărul de tiroidectomii inutile,

dar totuși fără a omite vre-un caz de

cancer.

usmf ,,n. testemițanu -...

Documents