Palparea toracelui

Valoarea clinica a palparii toracelui?

Minima• Palparea joaca un rol minor in examinarea toracelui normal, intrucat structurile cercetate

(plmanii) sunt acoperiti de coaste, deci inaccesibili palparii.• Situatii specifice in care palparea poate fi de folos:

• Confirmarea, infirmarea sau suplimentarea informatiilor obtinute anterior prin inspectie, mai ales in ceea ce priveste pozitia traheei si expansiunea hemitoracelor.

• Obtinerea de informatii noi asupra starii pleurelor si a plamanilor.

Care sunt principalele componente ale palparii toracelui?• Evaluarea traheei• Evaluarea freamatului tactil vocal• Evaluarea expansiunii hemitoracelor - identificarea posibilelor asimetrii/asincronii.

PALPAREA GENERALA

Palpare generala

• Palpati muschii si oasele toracelui, urmarind– Pulsatiile– Ariile dureroase

• Acest lucru poate fi întâlnită în afectarea neoplazică, dar și în dureri toracice atipice datorită osteocondrite (sindromul Tietze).

– Proeminentele,/depresiunile– Miscarile anormale

• Asteptati-va la simetrie bilaterala si la o oarecare elasticitate a cutiei costale, dar sternul si apendicele xifoid trebuie sa fie relativ inflexibil, iar coloana vertebrala rigida.

Palpare generala

• Crepitatii – senzatie “paraitoare” la palpare; poate fi si auzita (emfizem subcutanat)– Indica aer in tesutul subcutanat provenit din o ruptura la nivelul aparatului

respirator sau o infectie cu germeni formatori de gaze.– Poate fi

• Localizat (de ex. in incizura suprasternala sau la baza gatului)• Poate acoperi o arie mai extinsa (inclusiv bratele si fata), asociindu-se cu

edem si confundandu-se cu o reactie alergica.• Crepitus-ul trebuie sa impuna intotdeauna atentie.

• Frecatura pleurala – senzatie aspra, de frecare– Determinata de inflamatia suprafetelor pleurale

PALPAREA TRAHEEI

Ce ne intereseaza atunci cand evaluam traheea?• Deplasari• Mobilitate

Cum se detectează o deviere traheală?• Cereti pacientului să se ridice la marginea patului, sa se aplece putin in fata și să păstreze

capul drept. • Se poate palpa in mai mult feluri

• Cu un deget - cu indexul in incizura suprasternala• Cu doua degete de o parte si alta a traheei

• Indexul si mediusul sau• cu cele doua police

• Cu trei degete• indexul si inelarul de o parte a traheei si mediusul pe trahee• Indexul pe trahee; policele si indexul celeilalte maini de o parte si alta a traheei

• Comparati adancimile celor doua fose. Acestea ar trebui să fie simetrice. Dacă nu, pacientul are o deplasare traheala – de obicei spre partea cu fosa mai mica.

Palparea traheei

Care sunt cauzele posibile ale deplasarii traheale?1. O creștere a volumului pulmonar contralateral și / sau a spatiului pleural controlateral –

pneumotorax, epansament pleural mare, consolidare masiva.2. O scădere a volumului pulmonar ipsilateral – atelectazie• Palparea traheei, fără alte etape ale examinelui toracic este, de obicei, în imposibilitatea de a

identifica motivele deplasarii.

Cum se poate distinge deplasarea traheala din atelectazie pulmonar de cea din revărsatul pulmonar?

• Atelectazia – celelalte semne ale examenului fizic (matitate, scaderea vibratiilor vocale si silentiu auscultator) sunt ipsilaterale.

• Epansamentul pleural masiv – celelalte semne ale examenului fizic (matitate, scaderea vibratiilor vocale si silentiu auscultator) sunt controlaterale.

Valoarea semiologica a deplasarii traheei• Ea reflectă o deplasare a mediastinului. • Atunci când este combinata cu alte metode de evaluare (percuție și auscultatie) palparea

permite, de asemenea, interpretarea deplasarii.

Cum evaluati mobilitatea traheei?

Depinde de mobilitate:• Mobilitatea indusa – poate fi detectată prin împingerea laterala a traheei pentru a vedea

dacă este într-adevăr mobila. O trahee rigida și fixa indică fibroza mediastinala superioara, din mediastinita sau cancer.

• Mobilitate spontană – poate fi detectata printr-o miscare cranio-caudala a traheei, sincrona cu fiecare bătaie a inimii.

• Acest lucru este adesea menționat ca semn Oliver-Cardarelli și indică, de obicei, un arc aortic anevrismal.

• Cateodata, se vorbeste de doua semne distincte: semnul lui Oliver si semnul lui Cardarelli.

Semnul Oliver• O deplasare în jos a cricoidului care coincide cu fiecare bătaie a inimii.• Pentru a detecta mai bine aceasta deplasare, cereti pacientului sa stea cu cu capul și bărbia in

extensie, apoi prindeți osul cricoid. Aplicați o presiune ascendentă blanda cu degetul mare și arătătorul.

• O deplasare in jos a traheei, sincrona cu fiecare sistola, sugerează prezența unui anevrism al arcului aortic, care trece pe deasupra bronhiei principale stângi și o apasa în jos la fiecare contractie cardiaca.

• Cu toate acestea semnul poate apare la pacientii cu tumori mediastinale sau chiar BPOC simplu.• Descris pentru prima data de chirurgul miltar englez William S. Oliver .

Semnul Cardarelli• Un alt semn de anevrism aortic, un fel de semn al lui Oliver provocat.• Pentru a obține semnul Cardarelli, apăsați pe cartilajului tiroidian, deplasandu-l usor spre

stânga pacientului.• Această deplasare a traheei crește contactul dintre bronhia principala stânga și aortă, făcând

astfel posibil ca examinatorul să se simtă o pulsație transversală a traheei, în cazurile de anevrism al arcului aortic.

• Descrisa prima data de cardiologul italian Antonio Cardarelli.

Semnul Campbell• O deplasare în jos a cartilajului tiroidian în timpul inspirației.• Deși, de asemenea, o formă de deplasare a traheei, semnul Campbell nu se datorează

anevrismului aortic, ci obstructiei cronice.• Pentru a obține semnul Campbell, puneți vârful degetului arătător pe cartilajul tiroidian, și

căutați o miscare de coborâre a traheei în timpul inspirației.• Acest semn este un predictor precis al severitatii obstructiei fluxului de aer, corelandu-se bine

cu durata simptomelor și reducerea volumul expirator fortat in 1 secunda (FEV1).• Totusi, semnul Campbell nu este specific pentru BPOC, deoarece este pozitiv și în alte situații de

detresă respiratorie acută. De fapt, aceasta se datorează unei tractiuni inspiratorii excesive asupra traheei în timpul contracției diafragmatice.

Ce sunt înălțimea laringelui și coborârea laringelui?• Înălțimea laringelui este distanța dintre varful cartilajului tiroidian și incizura suprasternala.

• maxima este evaluata la sfârșitul expirului• minimă este evalauta la sfârșitul inspirației.

• Diferența dintre cele două reprezinta coborarea laringiana.

•Masurarea inaltimii laringiene (intre cele 2 linii orizontale) reflecta gradul hiperinflatiei.•Hiperinflatia este severa atunci cand inaltimea este <4cm.

Care este valoarea semiologica a înălțimii laringiene?• Se poate determina atât prezența cat și severitatea obstructiei fluxului de aer.• De fapt, o înălțime laringiana <4 cm este un predictor puternic al riscului pulmonar

postoperatorii la pacientii evaluati pentru chirurgie nontoracica.

Care este valoarea auscultatiei traheale?• Aceasta permite recunoașterea stridorului (adica, a unei "respiratii suieratoare", un wheezing),

care este prezent doar în inspirație).• Acest semn nu ar trebui confundat cu un wheezing adevărat, care este fie expirator, fie

inspiro-expirator.• Totuși, chiar și wheezingurile expiratorii ar trebui să fie considerate ca fiind originare din

căile respiratorii superioare atunci când acestea sunt mai puternice la nivelul traheei decât la nivelul toracelui.

• De fapt, cu excepția cazului în care pacientul prezinta obezitate morbida, aceste sunete reflectă, de obicei, adducția expiratorie a corzilor vocale (disfuncție corzilor vocale) și, prin urmare, ar trebui să determine laringoscopie la toti pacientii care prezinta "astm refractar."

• În cele din urmă, auscultatia traheala permite, de asemenea, măsurarea timpul expirator fortat, un instrument valoros pentru detectarea prezenței și severității obstrucției fluxului de aer.

EXCURSIILE RESPIRATORII

Excursiile respiratoriiCum apreciați expansiunile hemitoracelor?• Asezati-va în spatele pacientului • Puneti palmele pe peretele toracic cu degetele rasfirate, cu policele langa coloana, la nivelul

coastei a 10-a• Cereti pacientului să expire complet, moment in care degetele mari vin in contact.• In cursul inspirului profund ulterior, degetele mari se vor deplasa inspre exterior odata cu

expansiunea toracelui, servind astfel ca indicatori ai simetriei, sincroniei, și extensiei hemitoracelor.

• Indepartarea policelor este de cca 5cm• Repetati gestul de 3 ori:

• Torace posterior: la nivelul coastei a 10-a• Torace anterior: superior si inferior

Care este rolul evaluării palpatorii a expansiunii hemitoracelor?• Se poate confirma o dinamică respiratorie anormală care a fost deja suspectata in timpul

inspecției (de exemplu dilatarea narilor in inspir, expirul cu buzele stranse, asincronie în miscarile torace/ abdomen, utilizarea mușchilor accesori).

• Pentru detectarea asimetriei/asincroniei expansiunii toracice, palparea hemitoracelor este un instrument mult mai reliabil decât inspecția simpla.

• Un decalaj unilateral la palpare apare de obicei în condensare sau epansament pleural.• O reducere bilaterala a excursiilor toracice indica o obstructie a fluxului de aer sau boli

neuromusculare.

VIBRATIILE VOCALE(FREAMATUL PECTORAL)

Ce sunt vibratiile vocale (VV)?• Sunt vibratii ale peretelui toracic determinate de vocea pacientului si resimtite prin palpare .

Cum se evalueaza VV?• VV pot fi examinate prin plasarea secvențiala a mâinii peste diferite zone ale toracelui si

evaluarea vibratiilor transmise de fiecare dată când pacientul este rugat să spună ceva.• Cel mai frecvent, aceste sunete sunt "Eeee," sau "1, 2, 3," sau chiar "33" termeni – toate aceste

exemple au mai mult valoare istorica, deoarece orice cuvânt sau sunet determina cam aceleasi senzatii.

• Și totuși, este, de asemenea, adevărat că unele sunete, în special cele cu inaltime mai joasa trec mai bine filtrul de aer alveolar, determinand astfel VV mai puternice. Acest lucru ar putea explica de ce la barbati - care au voci cu timbru mai grav – au si VV mai usor de depistat.

• Undele sonore calatoresc mai bine prin mediu solid (de ex. in consolidari pulmonare) decat prin aer.

• Lichidul sau aerul sau orice creste distanta dintre plamani si suprafata peretelui toracic scad freamatul pectoral.

Cresterea freamatului pectoral = consolidareScaderea freamatului pectoral = epansament pleural, pneumotorax, empiem

Cum se pot modifica VV

In diverse feluri, chiar in boli asemanatoare• De exemplu, in pneumonie, VV variază în funcție de tipul acesteia: alveolară/bronhoalveolara.• Dacă pneumonia este limitata la alveole (adica bronhii patente înconjurate de alveole pline cu

puroi), VV vor fi mai intense, intrucat lichidele (dar si solidele de la acest nivel) transmit sunetul mai bine decat aerul.

• In schimb, daca alveolita se extinde la bronhii (bronhopneumonie, tipica pentru Haemophilus influenzae), transmiterea VV va fi temperată de secrețiile intrabronșică, și astfel VV vor fi mai slabe.

• Prin urmare, pneumonia crește VV numai dacă este de tip alveolar; ea scade VV dacă este bronhoalveolara.

Cat de reproductibile sunt informatiile obtinute prin palpare?

Foarte putin• Două studii sugerează că acordul interobservator este doar un pic mai bun decât șansa.• In general, VV sunt semne extrem de subtile si nu trebuie folosite ca instrument primar de

identificare a bolilor pulmonare.• Valoarea VV consta in faptul ca pot aduce dovezi suplimentare daca alte elemente ale

examenului fizic pulmonar sugereaza prezenta unui proces patologic.

Situatia clinica Percutie Freamat pectoral

Torace normal Rezonanta normala bilateral Normal si simetric

Epansament pleural Matitate (pe partea afectata) Scazut (pe partea afectata)

Colaps pulmonar Submatitate (pe partea afectata) Scazut (pe partea afectata)

Consolidare Submatitate (pe partea afectata) Crescut (pe partea afectata)

Pneumotorax Hipersonoritate (pe partea afectata) Scazut (pe partea afectata)

… dupa cum vedeti, nu sunt doua combinatii la fel !

Va recomand sa folositi palparea doar in asociere cu percutia

PERCUTIA TORACELUI

Leopold Auenbrugger(1722-1809)

Cât de valoroasă este percuția?

Destul• Deși mai puțin studiată decât auscultatia, percuția rămâne o componentă cheie a examenului

toracelui.• Laennec a sugerat că aceasta ar trebui să completeze auscultatia în diagnosticul diferențial al

pleureziei, pneumoniei, pneumotoraxului, emfizemului și a bolilor în care percuția oferă încă informații cruciale.

Clasificare

• Dupa metoda– Percutia directa (imediata) – metoda originala a lui Auenbrugger si Laennec– Percutie indirecta (mediata) – introdusa de F. Priory (1828)

• Dupa informatia clinica cercetata– Percutia comparativa – metoda originala a Lui Auenbrugger si Laennec.

• Identifica bolile prin compararea hemitoracelui stang cu cel drept– Percutie topografica – introdusa de F. Priory (1828)

• Atribuie orice modificare a NP structurii imediat subiacente; presupune ca un clinician competent poate delimita precis marginile organelor pe care le percuta

• Utilizata in special pentru delimitarea marginii superioare a ficatului si a excursiilor diafragmatice

– Percutia auscultatorie – introdusa Camman si Clark (1840)• Clinicianul loveste usor manubriul si ausculta cu stetoscopul peretele posterior al

toracelui.• In mod normal, sunetele auscultate in pozitii identice trebuie sa fie similare

In practica

• Percutia directa (imediata) – pentru examenul general, sumar

• Percutie indirecta (mediata) – in scop comparativ si topografic

Fizica din spatele percutiei

• Este fizica eliberarii unei cantitati fixe de energie la nivelul peretelui toracic și reflectarea ei înapoi ca sunet.

• Cu toate acestea, ceea ce determină aceste caracteristici rămâne in domeniul controverselor

1. Teoria percutiei topografice– Presupune ca sunetul produs este deteminat exlusiv de caracteristicile fizice ale

tesuturilor moi percutate.– O consecinta fundamentala a acestei teorii este regula celor cativa centimetri ai lui Weil

(1880) – lovitura percutionala penetreaza doar cei mai superficiali 4-6cm de tesut si doar anomaliile anatomice de la acest nivel pot fi depistate.

2. Teoria custii de rezonanta– afirma ca intreaga cusca toracica (nu doar tesuturile subiacente) rezoneaza ca raspuns la

percutie si creeaza unda sonora.– In acest sens, percutia topografica va fi fundamental imposibila, intrucat chiar organele

aflate la distanta participa la producerea sunetului.

Percutia “directa”• Este tehnica originala dezvoltata de Auenbrugger la Spitalul Militar Spaniol din Viena.• Consta din lovirea toracelui cu pumnul sau cu toate degetele ferm unite.

Rolul actual al percuției directe• Acesta este încă folosit uneori pentru un screening rapid. O formă de percuție directă, de

exemplu, se bazează pe clavicule ca pleximetre pentru evaluarea vârfurilor pulmonare.

Percutia “indirecta” sau mediata1. Daca sunteti dreptaci, asezati-va pe partea stanga a pacientului (mana se va aseza mai natural).2. Cereti pacientului sa isi aseze fiecare mana pe umarul opus – scapulele se vor deplasa lateral,

eliberand ariile pulmonare3. Se aseaza degetul pleximetru (de obicei, mediusul mâinii stângi la examinatorii dreptaci) pe

spațiul intercostal (și nu pe coasta/scapula, pentru a evita transformarea acestora într-un pleximetru in sine, ceea ce ar „răspândi” astfel sunetul) .

4. Pentru a evita asurzirea vibratiilor, doar falanga distala a degetului pleximetru are voie sa atinga pielea. Toate celelalte degete sunt ridicate de pe peretele toracic.

5. Se loveste articulatia interfalangiana distala a degetului pleximetru cu degetul mijlociu de la mana opusa, flexat la un unghi de 90 de grade

6. Lovitura trebuie sa fie puternica, dar nu prea puternica (pentru a evita punerea în vibrație a organelor mai îndepărtate).

7. De fapt, o lovitura mai blanda permite o mai bună detectare a notei percuționale (și, de asemenea, o perceptie "tactila" a NP).

8. Aceasta lovitura se realizeaza prin utilizarea încheietura mâinii (și nu cotul), ca un pivot.9. Dupa lovitura, degetul plexor ar trebui să fie imediat ridicat de pe pleximetru, pentru a evita

orice amortizare a sunetului, chiar dacă unele datele stiintifice indică faptul că acest lucru nu este într-adevăr necesar.

Unde percutam?

Principiul este sa percutam cel putin odata fiecare lob pulmonar

1. Varianta maximalista – 26 de puncte

2. Varianta intermediara (clasica) – 24 de puncte

3. Varianta simplificata – 14 puncte

5. Varianta minima – 8 puncte

Apexul plamanului stang:Unghiul superior al scapulei

Lobul superior stang:Jumatatea marginii mediale

Lobul inferior stang:Inferior de varful scapulei

Apexul plamanului drept:Superior de 1/3 medie a claviculei

Lobul inferior dreptSpatiul i.c. 6/7

Linia axilara anterioara

Lobul superior dreptSpatiul i.c. 2

Lobul mediu dreptSpatiul i.c. 4

Varful scapulei

Marginea medialaa scapulei

Linia care uneste apofizele spinoase

Baza plamanilor / Varful hemidiafragmelor

“Aleea”percutiei

Cum fac eu

Cum faceti in mod concret

Care este tehnica curenta pentru percuție indirectă comparativa?1. Parcutati in jos pe “aleea” dintre scapula si coloana vertebrala, ceea ce va ajuta sa evitati

percutia pe suprafetele osoase)2. Percutati peretii toracici posterior, lateral si anterior in asa fel incat degetul pleximetru sa fie

aproximativ paralel cu coastele. Comparati cele doua hemitorace.3. Intr-un unic punct, 2-3 lovituri ajung, dar daca simtiti nevoia, puteti sa percutati de cate ori vreti4. Apoi, mutati-va mana in jos circa 2 spatii intercostale (5-6cm) si repatati manevra. In general,

percutarea a 5 locatii diferite acopera un hemitorace.5. Dupa ce ati percutat un hemitorace, mutati-va mana pe celalalt si repetati procedura.6. Se poate percuta si in zig-zag (stanga-dreapta-coborati mana-dreapta stanga, dar si un

hemitorace de sus pana jos, apoi celalalt).7. Daca detectati orice anomalie pe un hemitorace, este o idee buna sa va mutati mana si pe

celalalt hemitorace, la acelasi nivel pentru comparatie. In acest fel, un hemitorace serveste ca control pentru celalalt.

8. In general, percutia poate fi efectuata doar pe toracele posterior. Cu toate acestea, in cazul in care auscultatia reveleaza o anomalie pe pereti laterali sau anteriori, percutia pe aceste arii poate ajuta la identificarea cauzei anomaliei.

Si ce gasim?Sunetele percutionale

Nota percutionala Intensitate/inaltime/durata Exemple

Normale Patologice

Timpanism Tare/inalt (muzical)/lung Spatiul Traube Pneumotorax

Hiperrezonanta Mai tare/mai grav/mai lung - Plamanul emfizematos

Normala (rezonant) Tare/inalt/scurt Plamanul sanatos Bronsita cronica

Submatitate Mediu/mediu/mediu Ficat Pneumonie lobara

Matitate Slaba/inalt/scurt Coapsa Epansament pleural

Senzatia tactila

Percutia topografica

Ce este spatiul (istmul) Krönig?• “Banda” ingusta care acopera campul pulmonar dianinte-inapoi, peste umar, corespunzand apexurilor

pulmonare. NP rezonanta• Delimitat

• medial – o linie care uneste capatul medial al claviculei de apofiza spinoasa C7• Lateral – o linie care uneste 2 puncte

• Unirea celor 2/3 mediale ale claviculei de 1/3 laterala• Unirea 1/3 mediale a spinei scapulei cu 2/3 laterale

• anterior – de 2/3 mediale a claviculei, • posterior – de muschiul trapez

• Hiperrezonant in emfizem; submat in procesele apicale condensante

Evaluarea miscarilor diafragmatice.• In timpul inspirului profund (stanga), percutia in spatiul intercostal 7 posterior pe linia

medioscapulara va determina o NP rezonanta din cauza plamanului subiacent.• In timpul expirului profund (dreapta), ficatul si diafragmul se deplaseaza in sus. Percutia in

acelasi punct va determina acum o NP mata, demonstrand ascensiunea ficatului.• Diferenta dintre inspir profund - expir profund este de 3-6cm (cca 2 spatii intercostale)• Pe hemitoracele drept, marginea superioara a ficatului se afla cu 2-4cm mai sus comparativ cu

hemitoracele stang• La pacienții cu BPOC (ale căror plămâni sunt hiperinflati), excursia diafragmatică poate fi

limitată la <2 cm. Aceasta constatare are specificitate excelenta pentru BPOC (> 90%), dar o sensibilitate slabă (aproximativ 10%), asa incat manevra este practic inutila.

Regula 5-7-9• In cursul expirului normal, marginea superioara a ficatului se afla:

• Pe linia medioclaviculara in spatiul intercostal 5• Pe linia axilara mijlocie in spatiul intercostal 7• Pe linia scapulara in spatiul intercostal 9

• Atentie : spatiul intercostal 9 se afla aproximativ la varful scapoulei• Hiperezonanta care continua sub aceste limite este sugestiva de hiperinflatie (de exemplu emfizem)

1. Linia Damoiseau-Ellis• Un parametru semiologic percutional care desemneaza pe

spatele toracelui un epansament pleural• Linie curba cu convexitate superioara, care porneste de la

coloana toracala , se inalta catre linia axilara posterioara sau medie, de unde incepoe sa coboare

2. Triunghiul paravertebral Grocco-Rauchfuss• Triunghi paravertebral opus celui Grocco-Rauchfuss, o

arie de submatitate triunghiulara determinata de deplasarea mediastinala

3. Triunghiul Garland• Zona hipersonora situata intre coloana vertebrala si curba

Damoiseau-Ellis

1. Linia Damoiseau-Ellis2. Triunghiul paravertebral Grocco-Rauchfuss3. Triunghiul Garland

Ce este percuția auscultatorie?• Este o varietate modificată de percuție "topografica", dezvoltata în 1940 de către Camman și

Clark și redescoperit de John Guarino recent ca o alternativă la percuția "comparativa". • Oricum am folosi-o, sunetele obtinute se ausculta cu stetoscopul, nu cu urechea libera.

Există un rol pentru percuție auscultatorie în detectarea unei colecții pleurale?

Da.• De fapt, în forma sa originală percuția auscultatorie a fost folosita pentru detectarea unei colecții pleurale.

• Pentru a face acest lucru, pacientul trebuie să fie așezat și stetoscopul asezat pe toracele posterior, 3 cm mai jos de coasta 12.

• Pieptul este apoi percutat anterior si posterior, de la apex la bază.• O modificare a NP de la slaba la tare, care este localizata pe coasta a 12-a indică prezența de lichid

pleural. • Spre deosebire de alte modalități mai tradiționale de percuție, percutia auscultatorie are atat o

sensibilitate (> 90%), cat si o specificitate (de asemenea> 90%) excelentă pentru revărsat pleural , fiind de obicei negativă în pneumonie sau atelectazia.

• În schimb, în forma sa nouă și revizuită, percuția auscultatorie este practicata un pic diferit (Fig. 13-17).• Medicul loveste ușor cu vârful degetului manubriul sternal (deci exclusiv anterior), în același timp

ascultând cu stetoscopul peste locații simetrice ale peretelui toracic posterior. • Teoria este că sunetul atât generat călătoreste nestingherit prin plamani si ajunge la peretele toracic

opus într-o manieră simetrică.• Astfel, orice asimetrie în intensitate a sunetului este considerat un semn de boli pulmonare. • Prin utilizarea acestei tehnici, Guarino a fost capabil sa detecteze leziunile pulmonare <2 cm în

diametru (care sunt aproape imposibil să fieidentifice cu percuție convenționale).• Cu toate acestea, studii efectuate pentru a confirma aceasta tehnica au avut rezultate contradictorii.

• Palparea – Pozitia traheei I– Palparea locurilor dureroase O– Excursiile ventilatorii

• Simetrie I• Sincronicitate I• Expansiune I

– Vibratii vocale I

• Percutia– Indirecta comparativa

• posterior O• Anterior I

– Topografica• Marginea superioara a ficatului anterior O