TRATAMENTUL TUBERCULOZEI

Tratamentul tuberculozei

Scop

vindecarea pacienilor;

reducerea riscului de recidive;

prevenirea deceselor;

prevenirea instalrii chimiorezistenei MT;

prevenirea complicaiilor;

limitarea rspndirii infeciei.

Principii care se impun pentru creterea eficienei terapiei i prevenirea instalrii chimiorezistenei:

terapie standardizat;

terapie etapizat (regimuri bifazice):

faza de atac (iniial sau intensiv)

faza de continuare;

asocierea medicamentelor antiTB;

regularitatea i continuitatea administrrii asigurndu-se ntreaga cantitate de medicamente necesar pentru ntreaga durat a tratamentului;

individualizarea terapiei numai n urmtoarele situaii:

chimiorezistena MT;

alte micobacterii;

reacii adverse majore;

boli asociate i interaciuni medicamentoase.

gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice necesare, inclusiv medicaia de suport, pentru toi bolnavii de TB

Se recomand administrarea tratamentului sub directa observaie pe toata durata acestuia!

Clasificarea medicamentelor antituberculoase

Medicamente antituberculoase de prim linie (eseniale)

Medicamente de rezerv (linia a II-a) prezentate la capitolul Tuberculoza multidrog rezistent.

Din categoria medicamentelor antiTB de prim linie fac parte: Izoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Streptomicina i Etambutolul. Aceste medicamente au urmtoarele proprieti importante: aciune bactericid; capacitate de sterilizare; capacitate de a preveni instalarea chimiorezistenei.

Tabel 1: Medicamentele antiTB eseniale, mod de aciune, forme de prezentare, cale de administrare, dozaj n funcie de ritmul de administrare

Medicamentul

Forma de prezentare

Mod de aciune

Cale de admin.

Ritm de administrare

7/7

(mg/kg)

3/7

(mg/kg)

Izoniazida (H)

tb. de 100 mg i 300 mg; sol. apoas (100 mg/ml)

bactericid

oral / i.m.

5 (4-6)

10 (8-12)

Rifampicina (R)

cps de 150, 300 mg

bactericid

oral

10 (8-12)

10 (8-12)

Etambutol (E)

tb. de 400 mg, cps de 250 mg

bacteriostatic

oral

15 (15-20)

30 (25-35)

Streptomicina (SM)

sol. apoas, fiole de 1 g

bactericid

i.m., i.v.

15 (12-18)

15 (12-18)

Pirazinamida (Z)

tb. de 500 mg

bactericid

oral

25 (20-30)

35 (30-40)

Combinaiile n doze fixe de medicamente antituberculoase includ cel puin Izoniazida i Rifampicina. Sunt recomandate ntruct asigur creterea complianei i previn monoterapia accidental care ar putea produce chimiorezistena.

Tabel 2: Dozele maxime admise la medicamentele anti TB de linia I

Medicamentul

Doza

7/7

3/7

Izoniazid

300mg

900mg

Rifampicin

600mg

600mg

Pirazinamid

2000mg

3000mg

Etambutol

1600mg

2000mg

Streptomicin

1g

1g

Tabel 3: Numrul de comprimate per priz i ritmul de administrare n cazul combinaiilor fixe de medicamente antiTB de linia I

Medicamentul

Nr. comprimate per priz

7/7

3/7

H100+R150

3cp+1cp.R150

4cp+2tb.H100

H150+R300

2cp

2cp+1tb.H300

Regimuri terapeutice

Regimurile de chimioterapie folosite pentru tratamentul TB cu germeni chimiosensibili sunt standardizate i de scurt durat.

Pentru fiecare pacient care ncepe un tratament antituberculos se completeaz fia de tratament (Anexa 10).

Pentru a facilita comunicarea pe plan internaional, au fost stabilite coduri/simboluri care permit identificarea regimurilor terapeutice, asocierea de medicamente recomandate, etc.

Un regim terapeutic are 2 faze: o faz iniial/intensiv i una de continuare. Cifra plasat naintea fazei reprezint durata acesteia n luni. Literele nscrise n paranteze reprezint medicamentele combinate n doze fixe utilizate. Numrul ce apare subscris dup literele din parantez indic numrul de doze pe sptmn. Dac acest numr nu exist, nseamn c tratamentul se administreaz zilnic.

Exemplu: 2(HR)ZE/4(HR)3

faza iniial dureaz 2 luni; n aceast faz se administreaz zilnic Izoniazida i Rifampicina n forma combinat i doz fix, asociate cu Pirazinamida i Etambutol n forme de prezentare i administrare separat;

faza de continuare dureaz 4 luni; n aceast faz se continu administrarea Izoniazidei i Rifampicinei n form combinat i doz fix, cu un ritm de administrare de 3 ori / sptmn.

Tabel 4: Categorii de tratament n funcie de forma de boal

Regim

Form de TB

Asociere de medicamente

Faza de atac

7/7

Faza de continuare

3/7

I

Pulmonar, caz nou

Extrapulmonar, caz nou

2 HRZE sau

2 HRZS

Obs: la cazurile cu frotiu pozitiv la T2:

3 HRZE(S)

4 HR

3 HR

Obs: la cazurile severe, faza de continuare se prelungete pn la o durat total a tratamentului de 8-12 luni

II

Pulmonar M+ la prim retratament

recidive la cazuri la care nu s-a confirmat o chimiorezisten,

eec al tratamentului iniial

tratament dup abandon

2 HRZSE + 1 HRZE

Obs: sunt necesare antibiograme fiabile preterapeutic i la cazurile nc pozitive la T3

5 HRE

Obs: la cazurile severe, faza de continuare se prelungete pn la o durat total a tratamentului de 12

Individu-alizat

Cazuri de TB MDR/XDR

Reacii adverse severe la medicamente de linia I

Mono-/polirezistene

Mycobacterioze atipice

Pentru aceast categorie sunt recomandate regimuri individualizate (vezi Anexa 12A).

Administrarea tratamentului se face iniial n spital, ulterior n ambulator, sub directa observare pn la ncheierea acestuia. Spitalizarea cazurilor de TB pulmonar cu microscopie negativ i extrapulmonar trebuie s fie limitat numai la cazurile severe; exist posibilitatea reducerii duratei de spitalizare chiar la cazurile pulmonare cu microscopie pozitiv dac tratamentul direct observat poate fi administrat n ambulator n condiii de izolare.

Tuberculoza la copil

Medicamentele antiTB eseniale folosite n terapia copilului sunt identice cu cele utilizate la adult.

Dozele de medicamente trebuie ajustate n conformitate cu creterea n greutate.

n prezent Etambutolul este recomandat n tratamentul TB la copii i la vrste mici, doza fiind mai mare (20 mg/kg corp) fa de aduli (15mg/kg corp), datorit diferenelor de farmacocinetic. Literatura de specialitate indic faptul c dozele de 20 mg/kg corp nu genereaz reacii adverse (nevrita optic) n cazul utilizrii zilnice la copii. n comparaie cu Streptomicina, care administrat injectabil este dureroas, Etambutolul are i avantajul administrrii orale.

Streptomicina ar trebui evitatat la copii deoarece injeciile sunt dureroase i pot determina surditate definitiv. Utilizarea Streptomicinei la copii este n special indicat pentru primele 2 luni de tratament ale meningitei tuberculoase. Streptomicina nu se recomand a fi utilizat n regimurile tratamentului TB pulmonare sau extrapulmonare (limfadenita periferica TB la copil).

Durata tratamentului pentru formele grave diseminate, hematogene (meningite, miliare) se prelungete la 9-12 luni.

Este recomandat un supliment de piridoxin 5-10 mg/zi la sugari, copii malnutrii, cu infecie HIV, diabetici.

Dei fluorochinolonele nu sunt recomandate la copii n multe ri, beneficiul tratrii copiilor cu MDR-TB cu o fluorochinolon poate depi riscurile n cele mai multe cazuri.

Monitorizarea tratamentului se efectueaz la 2 sptmni de la nceperea tratamentului, la sfritul fazei intensive de tratament i la fiecare 2 luni pn la terminarea tratamentului. Aceasta trebuie s cuprind minim: evaluarea simptomelor, a aderenei la tratament, a reaciilor adverse i a greutii. Monitorizarea bacteriologic la 2 luni se efectueaz pentru copiii confirmai la diagnostic, iar cea radiologic nu este recomandat de rutina la copii, datorit rspunsului lent la tratament i normalizrii tardive a radiografiei toracice (Rx se efectueaz la 2 luni de tratament i nainte de ntreruperea tratamentului).

Tratamentul TB latente se refer la persoanele cunoscute a fi infectate cu MT dar care nu sunt bolnave de TB. Acesta nu este recomandat de rutin, avnd n vedere problemele ridicate: necesitatea excluderii TB ca boal, necesitatea asigurrii complianei la tratament, numrul mare de persoane infectate, costurile i personalul necesar, evidena acestor cazuri, etc.

Tabelul 5: Indicaiile tratamentului TB latente

Factorul de risc

Rezultatul reaciei cutanate la PPD

Contaci n vrst de pn la 19 ani ai pacienilor cu TB pulmonar cu microscopie pozitiv

10 mm

Infecia HIV i bolnavi cu afeciuni cronice cu risc important de imunodepresie

5 mm

nainte ca aceti pacieni s fie tratai, se va efectua o anamnez atent, examen clinic i radiografic pentru excluderea unei TB active i pentru obinerea de informaii asupra chimiosusceptibilitatii MT a sursei de infecie.

Regimul standard folosit: cu H, 5 mg/kc (max.300mg) la adult, 10 mg/kgc la copii, n administrare zilnic, timp de 0-9 luni (12 luni la HIV+).

Monitorizarea tratamentului preventiv se face prin examen clinic; controlul lunar al funciei hepatice i renale se recomand n cazul n care se suspicioneaz efecte secundare sau la pacienii care au afeciuni hepatice sau renale cronice; se va ntrerupe administrarea medicamentelor dac AST sau ALT au valori de 5 ori mai mari dect normalul sau pacienii sunt simptomatici (anorexie, greuri, vrsturi, ficat sensibil la palpare).

Pentru a spori compliana la tratament se va discuta cu pacientul, cu prinii, se va aplica DOT, se vor acorda stimulente, n msura suportului financiar disponibil.

Tratamentul TB n Situaii Speciale

1. Tuberculoza cu Micobacterii atipice

Tratamentul medicamentos al MOTT const n cel puin 2 droguri la care sensibilitatea a fost dovedit. Durata terapiei nu este determinat, n general se aplic regimuri cu prelungire 6-12 luni dup negativarea culturilor.

n tratamentul medicamentos sunt utilizate: macrolide (Claritromicina), Rifampicina, Etambutolul, Isoniazida, quinolonele, aminoglicozidele (Kanamicin, Amikacin), PAS, trimetoprim/sulfametoxazolul, Doxiciclina.

Regimurile terapeutice vor fi aprobate prin colectivul medical al unitii, putnd fi recomandate gratuit doar medicamentele de pe lista C2 - Program TB.

Clasificarea speciilor MOTT i regimurile terapeutice sunt detaliate n Anexa 19.

2. Tuberculoza la persoane infectate HIV

Principii:

Tratamentul va fi instituit n colaborare cu medicul infecionist care trateaz pacientul HIV.

Se administreaz schemele terapeutice standard.

Rspunsul terapeutic cel mai bun se obine dac schema terapeutic include H i R; R este indicat pe toat durata tratamentului; n cazul n care se administreaz antiretrovirale care interfer cu Rifampicina, dac este posibil se amn iniierea tratamentului antiretroviral, dac nu, se vor asocia cele 2 terapii, avnd n vedere interaciunea dintre R i antiretrovirale. n prezent se utilizeaz medicamente antiretrovirale (inhibitori de proteaze, inhibitori reverstranscriptazei non-nucleozidice) care nu mai prezint interaciuni poteiale cu Rifampicina, putndu-se astefel asocia simultan cele dou terapii.

Regimul terapeutic antituberculos recomandat folosete regimurile standard ale PNCT, cu administrare zilnic, pe toat durata celor 12 luni.

Rifabutina, care poate fi procurat prin programul HIV/SIDA, poate nlocui Rifampicina n tratamentul pacienilor HIV pozitivi i poate fi administrat n doza de 10-20 mg/kgc/zi, n locul Rifampicinei, la recomandarea specialitilor din reeaua de boli infecioase.

3. Tuberculoza i sarcina

Dac femeile bolnave de TB sunt nsrcinate li se vor administra medicamentele antiTB eseniale (HRZE) exceptnd Streptomicina, care este ototoxic pentru ft i este interzis n timpul sarcinii. Gravida va primi i 10-20 mg Piridoxin/zi. n general, instituirea tratamentului antituberculos nu reprezint o indicaie pentru avortul terapeutic, dar se impune analiza fiecrui caz n parte, n special pentru primul trimestru de sarcin. ntruct sigurana tratamentului cu medicamente de linia a-II-a n sarcin nu este suficient cunoscut, n funcie de vrsta sarcinii, se poate lua n consideraie avortul terapeutic.

Alptarea este permis, mama nentrerupnd tratamentul antiTB.

Contracepia oral n TB.

Rifampicina interacioneaz cu medicaia contraceptiv oral scznd nivelul de protecie a anticoncepionalelor.

Astfel, o bolnav de TB activ sexual trebuie sftuit s utilizeze i un mijloc contraceptiv mecanic.

Chimioprofilaxia la nou-nscut va fi luat n considerare n funcie de status-ul bacteriologic al mamei i de momentul instituirii tratamentului antituberculos al acesteia. n cazul n care mama are examen bacteriologic pozitiv la examinarea microscopic a sputei n momentul naterii, sau dac este negativat, dar nu a ncheiat tratamentul antituberculos, se poate lua n considerare administrarea chimioprofilaxiei cu Izoniazid a nou-nscutului, cu atenta monitorizare a funciei hepatice a acestuia i asocierea de piridoxin.

Vaccinarea BCG va fi amnat pn la terminarea chimioprofilaxiei i va fi efectuat numai dup testarea la tuberculin a sugarului.

4. TB i bolile hepatice

H, R i Z au efecte hepatotoxice. Dintre acestea Z are cea mai mare activitate hepatotoxic. Din acest motiv la bolnavii cu afeciuni hepatice cu citoliz se recomand evitarea administrrii Z.

Dac n timpul administrrii tratamentului apare citoliza hepatic (cu valori ale transaminazelor de cel puin 5 ori mai mari la pacient asimptomatic, i de cel puin 3 ori mai mari la pacient simptomatic) se ntrerupe tratamentul pn la normalizarea probelor hepatice (7-10 zile) i se reia cu doze sczute 2-3 zile i apoi cu doza ntreag.

Terapia antiTB la bolnavul hepatic include HR i alte 2 chimioterapice fr hepatotoxicitate (exemplu: S i E). n aceasta situaie se va prelungi tratamentul pn la 9-12 luni.

Nu exist consens terapeutic pentru hepatita viral acut. Unii autori recomand ntreruperea tratamentului antiTB pn la vindecarea hepatitei, alii recomand pentru faza iniial 2HSE i pentru faza de continuare 6-9HE.

Atitudinea va fi individualizat n funcie de fiecare pacient.

5. TB la bolnavul cu insuficien renal

H, R i Z se administreaz n doze normale.

S i E se elimin pe cale renal, motiv pentru care se vor folosi doze mici (n funcie de clearance-ul la creatinin) i se va monitoriza funcia renal pe durata tratamentului cu aceste medicamente.

OMS recomand n IRC doze normale de Z, iar ca schem de tratament: 2 luni HRZ, urmat de 4 luni de HR, drept cea mai sigur alternativ.

n cazul n care este necesar administrarea S i E, ele vor fi recomandate de 3 ori pe sptmn.

La bolnavii hemodializai, medicaia anti-TB se administreaz imediat dup edina de hemodializ.

6. TB la bolnavul cu diabet zaharat

Dei regimurile standard pot fi administrate, trebuie reinut faptul c R i E diminu nivelele serice ale unor hipoglicemiante orale, cum ar fi compuii sulfonilureici.

7. TB la pacientul comatos

Tratamentul standard trebuie prescris, evitndu-se administrarea E, ntruct nu poate fi monitorizat acuitatea vizual. Se poate apela la urmtoarele modaliti de administrare: H i R pot fi administrate amndou sub form de sirop; H, R, S prin perfuzie intravenoas; H i S pe cale intramuscular, iar Z transformat n pudr pe sonda nazogastric.

ntruct, n ara noastr, nu dispunem de toate formele de administrare menionate mai sus condiionarea n tablete/capsule impune administrarea acestora pe sond nazogastric.

8. Silicotuberculoza

Se recomand un tratament cu durata mai lung dect cel standardizat (9-12 luni), datorit penetrarii dificile a antiTB la nivelul parenchimului pulmonar fibrozat i a funcionrii defectuoase a macrofagelor.

Tratamentul unor forme speciale de TB extrapulmonar

n tuberculoza extrapulmonar, abordarea terapeutic este multidisciplinar.

1. Meningita TB

Etambutolul i Streptomicina au o penetrabilitate redus la nivelul meningelui. Penetrabilitatea acestora este ameliorat n condiiile meningelui inflamat. Din aceste motive aceste medicamente se vor utiliza doar n situaii de necesitate i n special n faza iniial. H: 15 mg/kg/zi, Z: 40 mg/kg/zi, R: 20 mg/kg/zi, S: 40 mg/kg/zi, E: 20 mg/kg/zi.

Pentru obinerea unor concentraii eficiente n LCR i n esuturile intracraniene se recomand folosirea unor doze mai mari:

n faza iniial, pe o perioad de 2 luni, se recomand 4 antituberculoase: H, R, Z, S sau E. n faza de continuare se recomand 4-10 luni, 2 antituberculoase: H, R.

Corticoizii se recomand de rutin sub form de prednison, 2 mg/kg/zi (nedepind 60 mg/zi) pe o perioad de 3-4 sptmni, dup care se reduce progresiv doza, n minim 3-4 sptmni.

2. Pericardita TB

Se recomand terapie standardizata cu regim I; se asociaz corticoterapia 1 mg/kg/zi, timp de 4 sptmni, cu scderea progresiv a dozei n urmtoarele 7 sptmni, durata total a corticoterapiei fiind de 11 sptmni.

3. TB osteoarticular

Tratament cu faza intensiv cuprinznd 4 medicamente antituberculoase (H, R, Z, E) timp de 2 luni i tratament de continuare cu H, R n urmtoarele 7-10 luni.

Asocierea tratamentului ortopedic/chirurgical se face la indicaia specialistului de profil.

4. TB ganglionar periferic

Avnd n vedere caracteristica morfopatologic a leziunilor din TB ganglionar care presupune penetraia dificila a antituberculoaselor la nivelul maselor cazeoase, tratamentul se poate prelungi pn la 9-12 luni.

5. Empiemul TB

Necesit asocierea tratamentului medicamentos antituberculos cu cel chirurgical.

Monitorizarea tratamentului

Monitorizarea evoluiei este:

Clinic: cretere n greutate, afebrilitate, dispariia tusei

Radiologic: reducerea cavitilor, tergerea infiltratelor, fibrozarea nodulilor

Bacteriologic

Tabel 6: Periodicitatea monitorizrii evoluiei sub tratament prin controlul sputei (microscopie i cultura)

Momentul controlului

Categoria I

Categoria II

Individualizat(

La momentul diagnosticului (3 produse)

T0

T0

T0

La sfritul fazei iniiale (2 produse)

T2((

T3**

*

n faza de continuare (2 produse)

T5

T5

La sfritul tratamentului (2 produse)

T6

T8

Examenul clinic i radiologic au numai un rol orientativ n monitorizarea evoluiei sub tratament.

Reaciile adverse i interaciunea cu alte medicamente

Sunt detaliate n Anexa 11.

Tuberculoza cu germeni rezisteni la medicamentele antituberculoase

n funcie de istoricul terapeutic al pacientului, se definesc urmtoarele tipuri de chimiorezitene:

Chimiorezistena primar (iniial) este chimiorezistena identificat la pacienii netratai anterior. n acest caz este vorba de o surs de infecie cu bacili rezisteni.

Chimiorezitena secundar (chimorezistena identificat la pacienii tratai anterior) este definit ca rezistena care apare prin selecia de mutani chimiorezisteni, n urma unui tratament (tratament anterior este definit ca tratamentul pentru tuberculoza activ mai mult de o lun).

n cazul monorezistenei la H sau R, se recomand prelungirea tratamentului antituberculos pn la 12 luni n cazul rezistenei la H i 18 luni n cazul rezistenei la R.

Tratamentul TB MDR are importan practic deosebit datorit costurilor mari pe care le implic i a dificultilor provocate de durata prelungit, cu medicamente greu de tolerat.

Se vor respecta recomandrile din Ghidul pentru managementul cazurilor de tuberculoza multidrog rezistenta (MDR-TB), ediia 2005 care cuprinde principiile generale de diagnostic i ngrijire a cazurilor de TB produs cu germeni rezisteni la medicamentele antituberculoase eseniale, precum si ultimile recomandri OMS updatate pentru anul 2011: Guidelines for the programmatic management of drug resistant tuberculosis - 2011 update.

Toate cazurile de MDR-TB, respectiv de XDR-TB, propuse spre internare n Centrele de excelen Bucureti i Bisericani vor trebui discutate n Comisia MDR care funcioneaz n aceste centre.

Se recomand internarea tuturor pacienilor pozitivi n uniti spitaliceti care vor fi autorizate s efectueze tratament cu medicamente de linia a II-a. Centrele specializate de tratament al TB chimiorezistente (Centrul MDR Bucureti din cadrul IPMN i Centrul MDR Bisericani, judeul Neam) trebuie valorificate pentru tratamentul unui numr ct mai mare de pacieni n faza intensiv. Alte uniti spitaliceti care au primit sau vor primi autorizarea s efectueze tratament cu medicamente de linia a II-a trebuie s asigure investigaiile bacteriologice necesare monitorizrii ntr-un laborator cu control al calitii. De asemenea, unitile respective trebuie s aib asigurate msuri corespunztoare de control al transmiterii infeciei TB. Pacienii vor rmne spitalizai cel puin pn la negativarea microscopic a sputei, de preferat pn la conversia n cultur (minim 2 culturi consecutive negative).

Durata optim de spitalizare pentru tuberculoza multidrogrezistent (MDR-TB) este de conform Anexei 19 a Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anul 2012.

Pentru pacienii la care comisiile Centrelor MDR au stabilit c nu au resurse terapeutice,

se recomand luarea tuturor msurilor necesare izolrii cazurilor pentru limitarea transmiterii infeciei. La aceast categorie de pacieni, n consens cu recomandrile

OMS, se va evita administrarea medicamentelor antituberculoase care nu au dect rolul de a induce fenomene secundare i cheltuieli nejustificate fr a aduce nici un beneficiu terapeutic.

ntruct n tratamentul pacienilor cu MDR/XDR-TB se utilizeaz medicamente mai puin active, mai greu de tolerat, mai scumpe i cu reacii adverse mai frecvente, se impune respectarea anumitor reguli:

Pentru a evita erorile generate de utilizarea neraional a medicamentelor de linia a II-a, ORICE tratament cu aceste medicamente nu va putea fi nceput dect dup discutarea n Comisia MDR arondat i cu avizul acesteia!

- administrarea medicamentelor trebuie s fie zilnic, direct observat pe toat durata tratamentului;

- tratamentul trebuie s cuprind cel puin 3 medicamente antituberculoase (preferabil 4 sau 5) la care bacilii s-au dovedit a fi sensibili sau, n lipsa antibiogramei, minim 3 medicamente care nu au fost nc administrate bolnavului;

- n cazul cunoaterii sensibilitii germenilor pentru cazul surs de infecie, se recomand nceperea tratamentului n funcie de aceast informaie.

Regimul de tratament individualizat utilizat pentru tratamentul TB multidrog rezistente:

Are o faz iniial empiric, pn la finalizarea unei ABG fiabil la medicamentele de linia I i a II-a ntr-un LNR, apoi schema se adapteaz n funcie de rezultatele ABG.

Pacientul suspect de a avea MDR-TB sau pacientul identificat cu rezisten HR, pn la obinerea rezultatelor antibiogramei de linia a II-a, va ncepe tratamentul dup o schem stabilit empiric, pe baza datelor privind tratamentele anterioare sau pe baza spectrului de sensibilitate cunoscut al sursei de mbolnvire. Stabilirea unui regim empiric, se poate face numai cu avizul Comisiei MDR.

Pentru fiecare pacient cu MDR/XDR-TB care ncepe un tratamentul se completeaz Fia de tratament pentru cazul cu MDR-TB i Fia de monitorizare a evoluiei sub tratament a pacientului cu MDR-TB (Anexa 12 care face parte integrant din prezentele Norme).

n cazul n care se presupune c germenii mai sunt sensibili la medicamente de linia I, acestea se recomand a fi folosite (EMB, PZM).

n situaia n care nu exist certitudinea c este vorba de MDR-TB, dar exist foarte mare probabilitate, se recomand ca n schem s se utilizeze numai medicamente de linia I i a II-a n afara HIN i RMP, urmnd ca n cazul identificrii unei sensibiliti la RMP i/sau HIN s se modifice schema.

Este puin probabil ca sensibilitatea la medicamentele de linia I s fie pstrat la pacienii care au avut eecuri repetate dup mai multe reluri de tratament cu medicamente de linia I. n acest caz se recomand regimuri empirice care s cuprind cel puin trei medicamente neutilizate. La pacienii la care nu se poate ntocmi o schem empiric cu cel puin 3 medicamente neutilizate anterior pe baza datelor de anamnez terapeutic, pentru a se evita riscul de monoterapie este preferabil s nu se iniieze tratamentul empiric i s se atepte rezultatul antibiogramei.

De asemeni, pentru a evita riscul instalrii unei eventuale rezistene este contraindicat adugarea unui singur medicament n schema terapeutic (monoterapie mascat).

Faza de tratament individualizat pe baza rezultatelor antibiogramei:

Se ncepe dup obinerea unei ABG fiabile (ntr-un LNR). Interpretarea se va face innd cont de contextul clinic i de evoluia bacteriologic a bolnavului. De exemplu, n cazul n care un pacient devine negativ M i C sub un tratament empiric, cu evoluie clinic i radiologic favorabile, iar ABG indic rezisten la medicamentele folosite n schem, este recomandabil s nu se modifice schema eficient.

Stabilirea regimului de tratament pentru MDR-TB:

Stabilirea regimului de tratament se bazeaz pe ABG efectuat pentru medicamentele de linia I i a II-a (sau din grupul 1 5): H/R/Z/E/S/K/PTM/CS/Q/PAS ntr-un LNR. Se recomand efectuarea de teste rapide de ABG (HR) la cazurile cu risc crescut de MDR-TB, pentru un diagnostic rapid i nceperea tratamentului individualizat ct mai precoce.

1. n faza intensiv se folosesc 5-7 medicamente considerate a fi eficiente. Tratamentul trebuie s cuprind cel puin 4 medicamente antituberculoase la care bacilii s-au dovedit a fi sensibili plus PZM sau, n lipsa antibiogramei, minim 3 medicamente care nu au fost nc administrate bolnavului i care nu prezint rezisten ncruciat cu cele folosite anterior.

2. Durata fazei intensiv va fi de 8 luni, dar durata poate fi modificat n funcie de rspunsul pacientului la tratament.

3. Schema va cuprinde droguri din grupul 1-5 n ordine ierarhic bazat pe eficien:

- se va utiliza orice medicament din grupul 1 care este eficient (Pirazinamida, Etambutol, Rifabutin)

- se va utiliza un medicament injectabil din grupul 2 (Amikacina, Kanamicina, Capreomicina). De evitat Streptomicina chiar dac ABG arat sensibilitate datorit riscului crescut de rezistena la tulpinile chimiorezistente i a ototoxicitatii frecvente!

- se va utiliza o fluorochinolon de ultim generaie din grupul 3 (Ofloxacina, Levofloxacina, Moxifloxacina, Gatifloxacina). A nu se utiliza Ciprofloxacina!

- se vor utiliza droguri din grupul 4 pentru a completa pn la minim 4 medicamente active: de preferat Etionamida/Protionamida sau Cicloserina/PAS - dac Cicloserina nu poate fi folosit.

- pentru regimurile care au mai puin de 4 medicamente active, luai n considerare 1-2 droguri din grupul 5 (Linezolid, Amoxicilina/Clavulanat, Imipenem, Claritromicina, Tiacetazona, Clofazimina, Isoniazida n doze nalte). Regimurile, n funcie de eficacitatea drogurilor, vor conine 5-7 medicamente.

Regimul recomandat cu medicamente de linia a 2-a trebuie s conin:

PZM + injectabil de linia 2 + fluorochinolona de ultim generaie + Etionamida/Protionamida + Cicloserina/PAS

4. A nu se utiliza droguri la care este posibil existena unui risc crescut de reacii adverse majore. Medicamentele cel mai greu tolerate pot fi mprite n cel mult 2 prize. Se prefer administrarea unei doze nainte de culcare (numai pentru pacienii internai n spital, sub direct observaie).

5. Dozele folosite vor fi doze maximale.

6. Reaciile adverse vor fi tratate imediat i adecvat.

7. Este recomandat tratamentul n ambulatoriu pentru bolnavii negativai, care se va continua obligatoriu sub directa observare pe toat durata acestuia.

8. n faza de continuare se administreaz pe cale oral 4 medicamente la care sensibilitatea este pstrat. Durata tratamentului este de 18 luni dup conversia n cultur. Durata total de tratament pentru pacienii nou diagnosticai cu MDR-TB este de 20 luni pentru majoritatea pacienilor, aceasta putnd fi modificat n funcie de rspunsul acestora la tratament.

9. Se vor utiliza msuri adjuvante: chirurgie, suport social i psihologic.

10. Se recomand tratarea agresiv a cazurilor XDR-TB de cte ori este posibil.

*Pentru pacienii MDR/XDR i pentru cazuri cu polichimiorezisten se recomand efectuarea lunar a examenului microscopic i culturilor; ABG nu se va repeta dect dup 6 luni de meninere a pozitivitii sau la indicaii speciale.

Ceilali pacieni cu tratament individualizat (monorezistene, reacii adverse) vor fi monitorizai bacteriologic n funcie de categoria de caz la ncadrare.

**n cazul pozitivitii se repet dup o lun, timp n care se continu faza intensiv.