INGRIJIREA PACIENTILOR CU HIPERTIROIDIECAPITOLUL I- INTRODUCERE

Patologia tiroidiană ocupă un loc important în afecţiunile endocrine dinRomânia şi în special din Moldova, datorită deficitului alimentar în iod şi a profilaxieiinsuficiente. După accidentul de la Cernobîl s-a constatat o creştere a incidenţeineoplaziilor tiroidiene care au devenit mult mai frecvente la tineri. De asemenea, dacăautorii clasici considerau foarte rară prezenţa neoplasmului tiroidian în hipertiroidii,această asociere este actualmente obişnuită, având o incidenţă de până la 10%.1.ARGUMENTAREA LUCRARII

2.SCURT ISTORIC AL AFECTIUNII

Există menţiuni ale unor exereze tiroidiene în China (2800 î.e.n.) şi Egipt (1500 î.e.n.). În secolul I e.n., Pliniu şi Juvenal descriu hipertrofia glandei tiroide, pe care o denumesc impropriu „bronhocel”. În secolul II e.n., Galen realizează două rezecţii tiroidiene, urmate de paralizie recurenţială. În 1500, Paulus din Aegina este acreditat că a realizat prima extirpare a unei guşi .

Prima tiroidectomie totală este practicată de Hedene, în 1800. În 1786, Parry comunică primele cazuri de guşă exoftalmică, iar descrierea completă a bolii este realizată de Graves, în 1835 şi de Basedow, în 1840, sub forma rămasă clasică a „guşii exoftalmice”.

Precizarea naturii tireotoxicozei a fost neclară pentru mulţi ani. Ipoteza lui Graves că guşa este determinată de cauze cardiace nu s-a verificat în practică, odată ce s-a constatat că tiroidectomia anulează efectele toxice ale acestei tulburări, inclusiv exoftalmia, la majoritatea pacienţilor.

Au mai fost descrise şi alte tipuri de tireotoxicoză, deşi, din 1897, Pierre Marie descrie guşa basedowifiată. În 1912, Henry Plummer de la Mayo Clinic a afirmat că un nodul cald solitar poate fi cauză de hipertiroidism, acelaşi lucru demonstrând şi Oliver Cope, care a numit sindromul „boala Plummer”.

S-a demonstrat că în sindroamele hipertiroidiene pregătirea preoperatorie este esenţială. Astfel, în 1923, Plummer introduce iodul în pregătirea preoperatorie a bolnavilor cu hipertiroidie, iar Astwood (din Boston), în 1943, descoperă inhibitorii de hormoni tiroidieni (thiouracilul şi thioureea), care au crescut siguranţa anesteziei şi a chirugiei tiroidiene în hipertiroidism.

Chirurgia în tireotoxicoză are o mortalitate foarte mare, iar pregătirea preoperatorie cu diferite medicamente, descrise de Francis Moore, Oliver Cope şi Howard Means a făcut ca tiroidectomia să fie sigură la 35 de pacienţi cu hipertiroidie operaţi consecutiv.

În 1942, Herty şi Roberts, respectiv Hamilton şi Lawrence, introduc iodul radioactiv în diagnosticul şi tratamentul bolii Graves şi cancerului tiroidian. În 1943, Astwood utilizează Tiouracilul în tratamentul bolii Graves.

CAPITOLUL II- PARTEA GENERALA

1.DEFINITIE

Termenul de tireotoxicoză se referă la sindromul clinic asociat expunerii tisulare la un nivel crescut de HT care se asociază cu o accelerare a tuturor proceselor metabolice. Cea mai frecventă cauză este hiperproducţia de HT de la nivelul tiroidei sau hipertiroidia.

2.ETIOLOGIE

Printre factorii predispozanți ai acestei afecțiuni se numără:

sexul  (hipertiroidia se întâlnește cu predilecție la femei), vârsta (hipertiroidia interesează toate vârstele dar se întâlnește cu o frecvență mai mare la

vârsta adultă), factorul ereditar (este exprimat în boala Basedow), factorii neuropsihici (stress-urile repetate), factorii toxici ( administrarea de hormoni tiroidieni în doze mari la cei cu funcție

tiroidiană normală poate duce la apariția Hipertiroidiei iatrogene).

Cauzele principale ale hipertiroidiei sunt: Boala Basedow Graves; Adenomul toxic tiroidian; Guşa polinodulară toxică și autonomiile disemniate; Hipertiroidia indusă de gonadotropina corionică (hCG – are activitate intrinsecă

asemănătoare TSH-ului): Hipertiroidia gestaţională tranzitorie; Tumori trofoblastice – mola hidatiformă; Hipertiroidismul indus de iod – Iod-Basedow; Struma ovarii –teratom ovarian cu ţesut tiroidian hiperfuncţional, curabil prin extirparea

tumorii; Carcinom tiroidian folicular metastatic hiperfuncţional; Adenomul hipofizar secretant de TSH; Sindromul de rezistenţă periferică la HT (forma cu afectarea predominată a hipofizei); Hipertiroidia ereditară nonautoimună ca urmare a mutaţiilor în receptorul pentru TSH.

Alte cauze de tireotoxicoză: Tiroiditele:

o Autoimune (limfocitară, postpartum, nedureroasă); o Subacute (postvirale); o Induse de medicamente: Amiodarona, Interferonul–α, Interleukina 2, Litiu etc; o Acute (infecţioase).

Excesul de HT exogeni: o Supradozarea HT – iatrogenie;

o Tireotoxicoza factitia - utilizarea hormonilor tiroidieni fără indicație medicală; o Ingestia de produşi alimentari cu conţinut crescut de HT animali: „hamburger‖ tiroidita sau tireotoxicoza.

3.CLASIFICARE

Cercetarile clinice , investigatiile imagistice si biohormonale au condus la separarea hiperfunctiei tiroidiene in doua forme anatomoclinice, si anume:

Hipertiroidismul immunogenic(gusa exoftalmica, gusa toxica difuza, boala Graves Basedow), avand ca subvarietate evolutiva gusa hipertiroidizata.

Gusa toxica nodulara cu varietatile clinice: adenomul toxic, boala Plimmer si gusa multiheteronodulara toxica.

Hipertiroidismul immunogenic este definit ca o hiperfunctie glandulara, cu mechanism autoimun, la care se asociaza manifestarile clinice:exoftalmie, hipertrofie tiroidiana difuza, tahicardie si mixedem pretibial.

Dintre formele clinice de hipertiroidie, trei sunt mai frecvente reprezentând aproximativ 90% din cazuri [2,3]:

guşa toxică difuză (boala Basedow-Graves) guşa multinodulară toxică adenomul toxic tiroidian.

Alte 10% din cazuri sunt reprezentate de: hipertiroidismul indus de iod, tireotoxicoza factice tireotoxicoza din tiroidite [2,3].

Foarte rar întâlnite, sub 1% din cazuri, sunt: hipertiroidismul secundar (de cauză hipofizară, cu TSH crescut) hipertiroidismul terţiar (TRH crescut), din tumorile trofoblastice şi struma ovarii, metastazele funcţionale de carcinom tiroidian diferenţiat [2,3].

Plecând de la două mecanisme fiziopatologice, se potindividualiza două varietăţi patogenice, în care strategia diagnostică şi terapeutică va fidiferită. În timp ce tulburările imunologice corespund unei hipertiroidii difuze,hiperactivitatea glandulară autonomă, solitară sau multiplă, corespunde uneihipertiroidii focale (nodulare), clasificare ilustrată mai jos:Clasificarea hipertiroidiilor – adaptat după Zbranca E. [3]

Hipertiroidii difuze (55% în Europa – 90% în SUA) Boala Basedow Guşa basedowifiată

Hipertiroidii focale (nodulare) (45% în Europa – 10% în SUA) Adenomul toxic tiroidian (nodulul solitar autonom Goetsch)

Guşa multinodulară toxică (maladia Plummer)

4.LOCALIZARE

5.EPIDEMIOLOGIE (FRECVENTA)

Hipertiroidismul intereseaza toate varstele semnalandu-se si forme neonatalE.Frecventa depinde foarte mult de prezenta sau absenta unor cantitati adecvate de iod in

alimentatie. Astfel, in zonele cu deficit de iod (cum este si o parte din Romania), este mai frecventa, putand fi principala cauza de hipertiroidie. In populatiile la care necesarul de iodul este asigurat, este intalnita mai rar, fiind devansata intre cauzele de hipertiroidie de Boala Basedow-Graves.In Romania frecventa persoanelor afectate de hipertiroidie este de 15% din populatie.

Excesul de hormoni tiroidieni,hipertiroidia sau tireotoxicoza este o patologie mai frecvent întâlnită la femei şi poate afecta până la 2%  din populaţia feminină. Debuteaza cel mai frecvent in decadele trei si patru de viata (intre 20 si 40 de ani) la femei , dar poate aparea la ambele sexe.

6.ANATOMIE PATOLOGICA

Examenul histopatologic extemporaneu este obligatoriu, coexistenţanodulilor neoplazici cu cei hiperfuncţionali fiind din ce în ce mai frecventă.Astfel, într-un studiu recent, se raportează o incidenţă a canceruluitiroidian de 9% la pacienţii cu guşă multinodulară toxică, majoritatea cazurilor fiind decarcinom papilar. Este remarcată valoarea relativă a examenului extemporaneu şi a puncţiilor-biopsie în descoperirea malignităţii în GMNT; pe statistica autorului de 124 de GMNT malignitatea a fost precizată doar într-un singur caz prin examen extemporaneu şi în niciun caz prin puncţie-biopsie . De altfel se pare căpuncţia-biopsie permite diagnosticul de malignitate la pacienţii cu GMNT numai pentrunoduli de peste 0,5 mm şi când tehnica este realizată ecoghidat .Puncţia biopsie tiroidiană cu ac fin (FNAB) reprezintă metoda de elecţie în diferenţierea nodulilor benigni de cei maligni. Se poate efectua ambulator, fără anestezie locală, cu ajutorul unui ac de 27 sau 25 G prin care se aspiră de la nivelul leziunii nodulare o cantitate de lichid pentru examenul citopatologic. Leziunile chistice pot fi evacuate aproape în totalitate dar recidivele sunt descrise în peste 50% din cazuri. Rezultatele FNAB se pot încadra în una din următoarele categorii:

Benign: reprezintă aproximativ 70 % din rezultate; Malign: 1- 5 %; Suspect, leziuni foliculare: 11-13%; 12

Inadecvat, nondiagnostic: 11-13%.

Sensibilitatea şi specificitatea acestei metode depăşesc 90%.

Boala Basedow- Graves (BBG) Definitie:Este considerată o boală autoimună, fiind cea mai frecventă cauză de tireotoxicoză

. Se manifestă prin una sau mai multe din următoarele aspecte clinice: Tireotoxicoză; Oftalmopatie; Guşă; Dermopatie (mixedem pretibial).

Etiopatogenie În imunopatogeneza acestei boli un rol cheie îl joacă anticorpii împotriva receptorului pentru

TSH (TRAb, TSH receptor antibodies). Aceştia sunt sintetizaţi la nivelul limfocitelor B tiroidiene şi pot avea un efect stimulator determinând creşterea sintezei şi secreţiei de HT dar şi proliferarea celulară şi captarea iodului. Există şi anticorpi blocanţi sau neutrii ai receptorului pentru TSH, unii pacienţi având concomitent în ser atât anticorpi blocanţi cât şi cu efect stimulator, statusul lor clinic depinzând de raportul dintre aceştia.

În tiroida bolnavilor se regăsesc toate tipurile de limfocite T (LT) însă predomină LT helper (cu rol esenţial în stimularea producţiei de anticorpi) în detrimentul LT citotoxice.

Predispoziţia genetică este un factor unanim acceptat în BBG. Boala apare frecvent la mai mulţi membrii ai aceleaşi familii dar transmiterea este una multifactorială. Există o asociere între BBG şi anumite haplotipuri HLA precum şi cu unele polimorfisme ale genei tireoglobulinei.

Principalii factori precipitanţi ai BBG sunt: Anumite infecţii virale sau bacteriene (de exemplu cu Yersinia enterocolitica); Stresul psihologic; Fumatul; Estrogenii şi perioada postpartum; Administrarea în exces a Iodului (în special în zonele cu deficit de Iod) sau a unor

medicamente precum Amiodarona.

7.TABLOU CLINIC

Principalele simptome asociate BBG sunt: nervozitate, hipersudoraţie, termofobie, palpitaţii, stare de slăbiciune şi oboseală, pierdere în greutate cu apetit păstrat şi polifagie, dispnee, tranzit intestinal accelerat. La tineri, principalele manifestări clinice sunt nervozitatea şi sindromul hiperkinetic cardiac, la copii creşterea liniară şi maturarea osoasă este accelerată, iar la persoanele peste 60 de ani manifestările cardiovasculare şi musculare (frecvent miopatie) sunt mai des descrise, tabloul clinic la aceștia fiind atipic. Examenul obiectiv poate evidenţia diferite modificări la nivelul mai multor aparate şi sisteme: 1. Pielea şi fanerele:

Tegumente calde, umede, catifelate, păr friabil; onicoliză, unghii subţiri şi moi;

Vitiligo, alopecie areată; Dermopatie sub forma mixedemului pretibial de culoare lividă şi cu aspect de „coajă de

portocală‖; Hiperpigmentaţie la nivelul pleoapelor (semnul Jellinek), ca urmare a accelerării

metabolismului cortizolului şi creşterii ACTH. 2. Aparatul cardiovascular:

Debit cardiac crescut prin creşterea contractilităţii cardiace şi creşterea necesarului periferic de O2;

Lărgirea presiunii pulsului şi hipertensiune sistolică; Puls celer et altus, zgomote cardiace accentuate Scăderea rezistenţei periferice prin vasodilataţie; Creşterea frecvenţei cardiace; Insuficienţă cardiacă cu debit cardiac normal sau crescut în hipertiroidiile severe; Fibrilaţie atrială, flutter atrial şi aritmie extrasistolică.

3. Aparatul respirator: Dispnee prin creşterea consumului de O2 şi hipercapnie; Astenia musculaturii respiratorii; Exacerbarea unui astm bronşic preexistent.

4. Aparatul digestiv: Scădere în greutate datorită accentuării calorigenezei; Malabsorbţie, hiperperistaltism, hiperdefecație uneori steatoree; Hiperfagie, la personele în vârstă, anorexie; Boala celiacă apare mai frecvent la cei BBG; Colestază.

5. Aparat genitourinar: Poliurie, nicturie, la copii enurezis nocturn; La femei, oligomenoree, anovulaţie şi inferitilitate; La bărbaţi, scăderea libidoului, ginecomastie şi disfuncţie erectilă.

6. Sistem osteo-articular: Periartrită scapulo-humerală; Osteoporoză şi creşterea riscului de fracturi la femeile în menopauză; Acropachie – formare de ţesut osos periostal la nivelul falangelor şi metacarpienelor.

7. Sistem neuro-muscular: Modificări de comportament şi personalitate: iritabilitate, anxietate, agitaţie, insomnie,

termofobie, labilitate psiho-afectivă uneori psihoze; Reflexe osteotendinoase vii; Tremor fin al membrelor superioare, cu frecvenţă mare şi amplitudine redusă;

BBG se poate asocia cu miastenia gravis; Paralizia periodică tireotoxică, manifestare de 10 ori mai frecventă la populaţia asiatică; Miopatie.

8. Sistem endocrin: creșterea secreției de ACTH, insuficiență paratiroidiană cu hipocalcemie, instalarea unui diabet zaharat. Tiroida este mărită de volum simetric sau pe seama unui singur lob, de consistență elastică sau renitentă, mobilă, nedureroasă, poate prezenta sufluri. 9. Manifestări oculare:

Fenomene de tip simpaticoton: asincronism oculo-palpebral (semnul Graefe), cu retracţia palpebrală (semnul Dalrympl), clipit rar (semnul Stellwag), semnul Geoffroy (lipsa încrețirii frunții la privirea în sus) ;

Exoftalmia – vezi oftalmopatia endocrină.

Oftalmopatia endocrină Graves (orbitopatie, OG) Apare la 20-40% din bolnavii de BBG, înainte de manifestările tireotoxicozei, concomitent cu ele sau la distanţă de debutul bolii. Poate fi uni sau bilaterală. Etiopatogenia orbitopatiei este în mare parte similară cu cea a BBG. Activarea iniţială a celulelor T în OG este determinată de prezenţa antigenului reprezentat de receptorul pentru TSH la nivelul fibroblastelor şi adipocitelor ţesutului retrobulbar. Atc TSH-R joacă de asemenea un rol important în OG. Apare hipertrofia musculaturii extrinseci şi intrinseci oculare dar şi creşterea în volum a ţesutului conjunctiv şi adipos retrobulbar prin inflamaţie şi acumularea de glicozaminoglicani hidrofilici (GAG), în principal acid hialuronic. GAG, secretaţi de fibroblaste în urma acţiunii citokinelor (TNF α, interferon γ) secretate la nivelul celulelor T activate, determină modificarea presiunii osomotice intraorbiare, urmată de acumulare de lichide şi protruzia globilor oculari.

Există factori de risc pentru apariţia OG la pacienţii cu BBG: Predispoziţia genetică –anumite alele HLA se asociază cu un risc mai mare pentru OG; Sexul feminin; Fumatul; Tipul de tratament utilizat pentru BBG: radioiodoterapia poate creşte riscul şi severitatea

OG; Titrul atc TSH-R

Manifestările clinice pot fi absente sau poate apărea senzaţie de corp străin, lăcrimare excesivă, senzaţie de presiune intraoculară, durere, diplopie sau chiar pierderea vederii.

Examenul obiectiv poate evidenţia modificări ale conjunctivei de tip eritem, sau chemosis, edemul palpebral. Retracţia palpebrală poate fi importantă şi produce uscarea şi ulceraţiile corneei. Imposibilitatea obţinerii şi menţinerii convergenţei (asinergismul de convergență) este un semn al afectării musculaturii extrinseci oculare (cel mai frecvent sunt afectați mușchii oculomotori drepți inferiori

și interni). Exoftalmia sau protruzia globilor oculari se evidenţiază obiectiv cu ajutorul exoftalmometrului Hertel. Limita superioară a normalului este 19-20 mm la rasa albă şi 22 mm la cea neagră.

Pentru creşterea obiectivităţii evaluării OG s-a introdus clasificarea denumită NO SPECS, un acronim cu următoarea semnificaţie:

Stadiu 0 — No symptoms or signs – absenţa semnelor clinice şi a simptomelor; Stadiu I — Only signs, no symptoms - retracţie palpebrală sau alte semne de

simpaticotonie; Stadiu II — Soft tissue involvement – fenomene infiltrative, chemosis; Stadiu III — Proptosis – exoftalmia; Stadiu IV — Extraocular muscle involvement – afectarea musculaturii oculare extrinseci

(cel mai frecvent mușchii oculomotori drepți inferiori și interni); Stadiu V — Corneal involvement – leziuni sau ulceraţii corneene datorită lagoftalmiei; Stadiu VI — Sight loss - pierderea vederii ca urmare a afectării nervului optic.

8.INVESTIGATII

Dozări hormonale: TSH-ul este de obicei sub 0,05 mU/L iar fT4 şi fT3 au valori crescute. În fazele incipiente ale bolii, TSH este scăzut, fT4 poate fi normal dar fT3 este crescut. Atc TSH-R sunt crescuţi la majoritatea pacienţilor, 70-80% din bolnavii cu BBG au şi atc anti TPO crescuţi, iar 20-40% au titrul anticorpiilor anti TG de asemenea mare. Alte examinări biochimice pot evidenţia: glicemie cu valori crescute, fosfataza alcalină crescută, anemie normocromă, normocitară, status protrombotic, colesterol, HDL colestrol cu valori scăzute.

Scintigrafia şi radioiodocaptarea evidenţiază o tiroidă mărită de volum, difuză, cu valori crescute ale RIC la 6 şi 24 de ore. Ecografia tiroidiană: tiroidă hipoecogenă cu arii pseudonodulare și hipervascularizată.

CT sau RMN retrobulbar evidenţiază infiltrarea muşchilor extrinseci ai globului ocular şi edemul retrobulbar. Este necesar și examenul oftalmologic de specialitate (acuitate vizuală, fund de ochi, presiune intraoculară)

9.DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitivDiagnosticul dereglarilor tiroidei se poate stabili relative usor,prin proba sanguine a dozarii

hormonale TSH, daca valoarea este mai mica de 0.01m.UI/l. Pacientul va fi indrumat catre medical endocrinology, care va stabili de ce tip de hipertiroidie e vorba. Diagnosticul pozitiv se va pune in urma observarii dereglarilor metabolismului bazal 30-35% si a metabolismului protidic, al calciului si fosforului

Diagnosticul diferenţial Se face cu distonia neuro-vegetativă, sindroamele hipercatecolaminice, nevroze, neurastenie,

psihoze. BBG trebuie diferenţiată de celelalte forme de tiretoxicoză cu sau fără hipertiroidie (vezi clasificarea hipertiroidiei).

În formele cu scădere ponderală masivă, diagnosticul diferenţial se face cu sindroamele de malabsorbţie, tbc, gastrite, ulcer gastro-duodenal, sindroamele consumptive paraneoplazice, anorexie nervoasă, diabet zaharat, feocromocitom

OG bilaterală trebuie diferenţiată de modificările oftalmologice similare din boala Cushing, acromegalie, hashitoxicoză, feocromocitom, obezitatea severă, miozita orbitală, infecții, boli granulomatoase (histiocitoza, sarcoidoza), amiloidoza, miastenia gravis, iradierea mediastinală, tumorile orbitare. În formele unilaterale trebuie excluse tumorile retroorbitare, metastaze sau chisturi, anevrisme cu această localizare.

10.TRATAMENT

Tratamentul adecvat depinde de varsta, etiologie, valorile hormonilor tiroidieni secretati de organism si alte afectiuni asociate. Fiecare tip de tratament are beneficii si riscuri, este foarte important a se discuta despre beneficiile si riscurile aferente fiecarei variante de tratament cu medicul curant. Pentru unii oameni pot fi necesare terapiile combinate.

În BBG tratamentul urmăreşte atât ameliorarea rapidă a simptomatologiei prin măsuri generale și administrarea de betablocante cât şi blocarea sintezei de hormoni tiroidieni prin una din următoarele măsuri:

Tratamentul medicamentos cu antitiroidiene de sinteză ( ATS - derivaţi de tioamida); Radioiodoterapia cu I131;

Tratamentul chirurgical Tratament profilacticHipertiroidismul dat de boala Graves este o boala genetica care nu poate fi prevenita.

Fumatorii sunt mai predispusi la dezvoltarea bolii Graves si oftalmopatiei Graves decat persoanele nefumatoare.

O forma de profilaxie introdus începând din 2003 consta în iodarea universală a sării care va duce pe termen lung la scăderea prevalenţei unor forme de hipertiroidism,.

Tratament igieno-dieteticUrmăreşte stabilirea regimului alimentar (dieta şi reglementarea activităţii fizice şi

intelectuale). Importanţa acestui tratament rezultă şi din faptul că multe boli se pot vindeca numai prin dietă şi repaus ,altele putându-se menţine în stare de compensare .

Masurile generale constau din evitarea suprasolicitărilor și stresului psihic, a expunerii la temperaturi crescute, odihnă corespunzătoare, alimentație adecvată, bogată în vitamine, proteine.

Tratamentul medicamentosAdministrarea betablocantelor reduce simptomatologia indusă de tonusul crescut

betaadrenergic: tahicardia, palpitaţiile, anxietatea, intoleranţa la căldură sau tremorul. Se poate administra Atenolol 25-50 mg/zi în priză unică sau Propranolol 20-40 mg de 2-4 ori/zi (acesta din urmă inhibă şi conversia T4 în T3).. Se pot folosi și sedative, tranchilizante, anxiolitice. Antitiroididienele de sinteză pot fi:

Derivaţi de tiouree: propiltiouracil (PTU) 50 mg/tb sau Metiltiouracil (MTU) 50 mg/tb. Se administrează iniţial în doze de 300-400 mg/zi (doza de atac- cîteva săptămâni) apoi se reduce la doza de întreţinere de 50-150 mg/zi.

Derivaţi de imidazol: Carbimazol (necesită activare în metimazol la nivel hepatic), Metimazol sau Tiamazol, toate sub formă de tablete a 5 mg. Doza de atac este de 30-60 mg/zi în trei prize, timp de 2-6 săptămâni, cu scăderea ulterioară la doze de întreţinere de 5-15 mg/zi.

Mecanismul lor de acţiune este în principal legat de inhibarea organificării iodului, PTU are şi efect de inhibarea a conversiei T4 şi T3 şi a cuplării iodotirozinelor. Ambele au efect imunosupresiv. Metimazolul este mai eficient, are durată mai lungă de acţiune şi efecte secundare mai reduse. PTU este preferat la gravide şi la femeile care alăptează datorită faptului că traversează mai puțin bariera placentară, efectul său se instalează mai repede. Monitorizarea terapiei se face prin dozarea fT4 (TSH poate rămâne suprimat mai multe luni), la început la 2-3 săptămâni și apoi la 2-3 luni. Hemoleucograma se efectuează săptămânal și apoi lunar, în cazul scăderii numărului de leucocite sub 3000 se întrerupe tratamentul cu ATS și se administrează glucocorticoizi, carbonat de litiu, acid folic sau Neupogen (factori stimulatori ai coloniilor granulocitare). Tratamentul cu ATS este indicat 1-2 ani cu scopul de a reduce riscul recurențelor, uneori fiind necesară asocierea hormonilor tiroidieni, în special LT4 în doze care să mențină eutiroidia.

Alte măsuri terapeutice medicale: Iodul în doze mari, sub forma soluţiei Lugol se poate administra 3X1 picătură pe zi (cu

creşterea treptată a dozelor), în formele de severitate medie şi numai în asociere cu ATS. Administrarea substanţelor de contrast iodate, acidul iopanoic sau ipodatul de sodiu în

doze de 1g pe zi se folosesc în special în criza tireotoxică datorită efectului rapid, sau în pregătirea preoperatorie.

Litiul sub forma carbonatului de litiu (600-1000 mg/zi), inhibă secreţia HT dar se foloseşte foarte rar datorită toxicităţii sale crescute.

Percloratul de potasiu 800-1000 mg/zi, blochează NIS, se utlizează pe perioade scurte datorită reacțiilor adverse frecvente (sindrom nefrotic, anemie aplastică).

Radioiodoterapia (RIT) – tratamentul cu iod radioactiv – produce distrugerea tiroidei. Administrarea I131 se poate face ţinând cont de volumul tiroidei şi de captarea iodului (dozimetrie), în unele centre se preferă administrarea unei doze fixe de de 5, 10 sau 15 mCi. Deşi a existat suspiciunea legată de riscul de apariţie a cancerului tiroidian sau de leucemii post RIT, prevalenţa acestora nu s-a dovedit a fi mai crescută la pacienţii la care s-a optat pentru RIT. Reacţii adverse posibile sunt:

hipotiroidismul permanent care se poate instala şi după un an de la administrarea RIT şi se dezvoltă la aproximativ 80% din pacienţi;

tiroidita de iradiere; posibila exacerbare a oftalmopatiei.

Sarcina şi alăptarea reprezintă contraindicaţii absolute ale RIT şi este indicată evitarea unei sarcini pe o perioada de 4-6 luni post RIT. Nu se indică în caz de suspiciune a unui proces neoplazic, fenomene compresive sau în contaminarea prealabilă cu preparate de iod. Ablaţia chirurgicală de elecţie în BBG este tiroidectomia totală sau cvasitotală bilaterală, cu păstrarea de ţesut restant minim pentru a se evita lezarea paratiroidelor şi a nervilor recurenţi. Intervenţia chirurgicală se indică în guşile mari cu fenomene obstructive, la persoanele cu alergie sau contraindicaţii pentru ATS şi RIT, la cele noncompliante sau în suspiciunea de carcinom tiroidian. Este necesară eutiroidizarea pacientului înainte de intervenția chirurgicală pentru evitarea unei crize tireotoxice.Tiroidectomia se poate practica şi la femeile însărcinate cu hipertiroidie dar numai daca prezintă agranulocitoză sau alergie la ATS.

Tratamentul oftalmopatiei se face diferenţiat în funcţie de clasa de gravitate. În formele uşoare se indică doar măsuri generale precum folosirea lacrimilor artificale, a soluţiei oftalmice

de metilceluloză de 1%, guanetidină 5% sau purtarea ochelarilor fumurii și evitarea poziției declive a capului în somn. Administrarea diureticelor poate fi benefică. Tratamentul prompt al hipertiroidiei dar şi evitarea hipotiroidiei prelungite (se poate asocia LT4 la tratamentul cu tireostatice) sunt de asemenea importante. Avînd în vedere că RIT poate agrava OG, în scop preventiv, se pot administra glucocorticoizi cu cîteva zile înainte și 2-3 săptămîni după administrarea I131.

Apariţia proptozei şi progresia sa, cu apariţia de manifestări infiltrative face necesară administrarea glucocorticoizilor:

Prednison 1-2 mg/kgcorp/zi în doze iniţiale cu reducerea treptată a dozelor în funcţie de răspuns – durată administrării poate ajunge la 6 luni. Se pot asocia cu Ciclosporină 3mg/kgcorp/zi

Administrarea intravenoasă de Metilprednisolon 0,5-1,0 g/săptămână - 6 săptămâni sau 500 mg/zi timp de trei zile consecutive în cure repetate.

În cazul în care administrarea glucocorticoizilor nu se însoţeşte de ameliorarea simptomatologiei şi OG progresează, punând în pericol vederea, se poate recurge la iradiere retrobulbară ( 2 Gy/zi - 10 zile, dar nu se indică în caz de neuropatie optică sau retinopatie diabetică) sau decompresie chirurgicală (îndepărtarea unuia din pereții osoși ai orbitei care permite prolabarea țesutului adipos intracavitar în sinusurile adiacente).

Tratament chirurgicalDin punct de vedere endocrinologic, obiectivul principal al intervenţiei

chirurgicale este stabilirea cantităţii de ţesut tiroidian care trebuie îndepărtat, acestafiind apreciat în funcţie de forma clinică şi intensitatea tireotoxicozei, de importanţa şiaspectul macroscopic al hipertrofiei tiroidiene, recomandându-se o rezecţie suficientădar nu excesivă.

Hipertiroidiile nodulare beneficiază de tratament chirurgical într-o măsură maimare decât boala Basedow, la care chirurgia este rezervată din ce în ce mai multcazurilor în care s-a înregistrat un eşec al tratamentului medical..

Adenomul toxic tiroidian are o indicaţie certă de tratament chirurgical,rezultatele obţinute fiind dintre cele mai bune .

Guşa multinodulară toxică (GMNT).În aceste cazuri tratamentul chirurgical realizează vindecări rapide şi definitive.De asemenea, permite un tratament radical pentru cazurile de neoplasm tiroidian asociatcu hipertiroidie.

Tiroiditele asociate cu hiperfuncţie sunt o eventualitate rară, tratamentulchirurgical fiind indicat în prezenţa fenomenelor toxice intense, a tulburărilor decompresiune sau atunci când preoperator nu poate fi eliminată eventualitatea unuicancer tiroidian.

Tendinţa actuală este de a extinde cât mai mult exereza (tiroidectomia totală) închirurgia afecţiunilor tiroidiene benigne, inclusiv în hipertiroidii.

Tipuri de exereza glandulara practicate in hipertiroidiiÎn funcţie de examenul intraoperator şi aspectul anatomo-patologic al patologieitiroidiene în diversele forme de hipertiroidie se pot practica următoarele tipuri deexereză glandulară:

enucleerea simplă - în caz de adenom toxic mic, sesil, dezvoltat în cadrul unui lob în rest normal; enucleo-rezecţia unui adenom toxic de volum mai mare, aderent de parenchimul adiacent – intervenţie care poate fi executată cu sau fără ligatura pediculului tiroidian superior; lobectomia subtotală, cu ligatura pediculului tiroidian superior; tiroidectomia subtotală, cu ligatura ambilor pediculi tiroidieni superiori (de fapt lobectomie bilaterală) cu sau fără secţiunea ori ablaţia istmului;

e) tiroidectomia totală sau cvasitotală, procedee folosite totuşi mai rar înhipertiroidii.

Tabel: Principalele avantaje şi dezavantaje ale opţiunilor terapeutice în hipertiroidii

Terapia Avantaje DezavantajeTioamide

(administrare 1-2 ani)-Şansă de remise permanentă -Evitarea hipotiroidismului permanent -Cost redus

-Efecte adverse minore: erupţii cutanante, eritme, artralgii, febră, simptome gastrointestinale, vasculite, hepatite (PTU), colestaza (metimazolul), -Risc (redus) de leucopenie, agranulocitoză sau trombocitopenie, anemie. -Risc de guşă şi hipotiroidism la făt în caz de administrare în sarcină, -Vizite frecvente la medicul specialist.

Iod radioactiv Remisia permanentă a hipertiroidismului

- Hipotiroidism permanent, -Măsuri de precauţie cîteva zile post terapie, evitarea contactului cu femei gravide şi copii, -Tiroidita de iradiere –rară.

Ablaţia chirurgicală Cura rapidă şi permanentă a hipertiroidismului

-hipotiroidism permanent, -risc de hipoparatiroidism iatrogen şi lezarea nervilor recurenţi, -cost ridicat.

ALTE FORME DE HIPERTIROIDIE SAU TIREOTOXICOZA

Adenomul toxic tiroidian (Boala Plummer)

Mai poartă denumirea de nodul solitar hiperfuncţional, patogenia acestei leziuni în marea majoritate a cazurilor este reprezentată de prezenţa unei mutaţii somatice punctiforme în gena receptorului pentru TSH ce va determina activarea constitutivă a acestuia în absenţa stimulării TSH. Mutaţii care să determine activarea constitutivă pot apărea şi în gena proteinei G. Aceste mutații se dezvoltă în contextul unui deficit cronic, îndelungat de iod care este responsabil și de expresia inadecvată a unor factori de creștere la nivel tiroidian. Clinic, se prezintă sub forma unui nodul palpabil, la un pacient cu TSH supresat, de obicei de sex feminin în decada a treia sau a patra de vârstă.

Manifestările clinice sunt predominant cardiovasculare şi sunt mai puţin zgomotoase comparativ cu cele din BBG. Creşterea acestui nodul se produce treptat, în decursul anilor, până

la un diametru de 3 cm fiind foarte rar hiperfuncţional. În interiorul nodului poate apărea hemoragie sau necroză şi ulterior macrocalcificări.

Explorările de laborator evidenţiază în prima fază un TSH scăzut asociat unor valori normale ale HT, ca apoi, odată cu creşterea dimensională a nodulului să crească şi fT4 sau fT3 (se poate întâmpla ca fT4 să fie normal şi doar fT3 să fie crescut- tireotoxicoză cu T3). RIC are valori mari, iar scintigrafia tiroidiană în prima fază arată captare omogenă (faza compensată), ulterior prezintă captare doar la nivelul nodului palpabil (decompensare). În faza compensată, după proba de supresie cu T3 (Werner), leziunea rămâne funcţională, hipercaptantă la TSG şi după administrarea HT în doze capabile să supreseze TSH (dovadă a autonomiei față de acesta), în timp ce țesutul tiroidian normal dispare pe TSG. Ecografia tiroidiană pune în evidenţă un nodul mixt sau solid (frecvent hipoecogen, mai rar izoecogen sau hiperecogen, uneori cu degenerare chistică centrală).

Diagnosticul diferenţial include guşile multinodulare endemice sau sporadice, BBG, tiroidita în focar, tiroidita acută, chistul hemoragic, cancerul tiroidian, agenezia parțială (lobară) tiroidiană sau alte formațiuni nodulare extratiroidiene: lipom, chist de duct tireoglos, adenoame paratiroidiene, teratoame etc. Asocierea autonomiei tiroidiene cu BBG sau hashitoxicoza se numește sindrom Marine Lehnhart. Nodulii mici, în faza compensată pot fi urmăriți periodic ecografic și funcțional fără a se interveni terapeutic decât în caz de decompensare.

Tratamentul definitiv se poate realiza fie prin administrarea RIT (8-10 mCI sunt necesari pentru distrucţia ţesutului autonom) fie prin ablaţia chirurgicală (lobectomie cu istmectomie) în caz de fenomene compresive. Prima variantă are marele avantaj de a nu afecta ţesutul tiroidian indemn, contralateral care este inhibat, datorită supresiei TSH-ului şi nu va capta iodul, de aceea este de preferat ca pacientul să se afle în hipertiroidie subclinică la momentul administrării RIT. 21

O metodă terapeutică controversată este injectarea intranodală percutană de etanol, cu avantajul evitării hipotiroidiei, dar cu reacții adverse locale tranzitorii cu durere marcată și chiar disfonie. ATS se pot folosi pe termen scurt înainte de rezolvarea definitivă a adenomului (nu induc remisie de lungă durată) sau după administrarea RIT până la instalarea acțiunii complete a I131.

Guşa polinodulară toxică

Reprezintă o formă de tireotoxicoză apărută la pacienţii cu guşă multinodulară veche, rezidenţi în zone endemice.

Etiopatogenia este complexă, leziunie intratiroidiene fiind heterogene atât din punct de vedere structural cât şi funcţional, autonomia dezvoltându-se treptat. În unele cazuri se regăsesc mutaţiile descrise la adenomul tiroidian.

Tablou clinic- tireotoxicoza nu este atât de severă, predomină semnele cardiovasculare cu tahicardie şi fibrilaţie atrială sau astenia musculară. Apare mai frecvent la femei, peste 50 de ani, cu guşă multinodulară de foarte mulţi ani, de obicei după o expunere la o cantitate crescută de iod. La palpare, tiroida apare fermă, neregulată, de volum crescut. Fenomenele obstructive apar mai frecvent decât în BBG.

Examinările de laborator pun în evidenţă hipertiroidia uşoară sau chiar subclinică, RIC este frecvent normală sau doar ușor crescută iar tireoscintigrafia poate arată zonele autonome. Ecografia tiroidiană este utilă pentru diagnosticul diferenţial cu adenomul sau carcinoamele tiroidiene, siutație în care se impune puncția biopsie cu ac fin.

Tratamentul de elecţie, în lipsa manifestărilor obstructive, este administrarea RIT care poate avea şi efect de reducere a dimensiunilor nodulilor. În cazul indicaţiei de ablaţie chirurgicală, pregătirea preoperatorie se face cu ATS, administrarea iodului pentru reducerea vascularizaţiei nefiind indicată. Postoperator se instituie substituția cu LT4 pentru corectarea hipotiroidiei și prevenirea recidivei.

Hipertiroidismul indus de iod

Administrarea suplimentelor de iod la persoanele cu guşă endemică sau patologie tiroidiană autoimună poate determina apariţia unei hipertiroidii; efectul a primit denumirea de iod-Basedow şi apare numai la o fracţiune redusă din persoanele aflate la risc. Există două posibilităţi de apariţie a hipertiroidiei în acest context, în funcţie de vârstă şi de patologia preexistentă:

la persoanele tinere, cu guşi difuze şi atc TSH-R de obicei pozitivi; la persoanele în vârstă, cu guşi polinodulare, cu zone de autonomie, la care atc TSH-R

sunt negativi.

NB: Administrarea de medicamente cu conţinut ridicat de iod precum anumite expectorante, dezinfectante, antiseptice, substanţe de contrast, Amiodarona, trebuie făcută cu precauţie, ţinându-se cont şi de prezenţa patologiei tiroidiene, mai ales la persoanele în vârstă. În cazul în care pacientul prezintă risc crescut (gușă polinodulară sau antecedente de hipertiroidie, patologie autoimună) este indicată în contextul folosirii medicamentelor având conținut ridicat de iod administrarea preventivă de Perclorat de K (0,5 g/zi înainte de preparatele cu iod și 1-2

săptămâni după) asociat cu Metimazol, 20-40 mg/zi cu 1-2 zile înainte și apoi pe o perioadă de două săptămâni. Amiodarona este un medicament antiaritmic deosebit de eficient în anumite aritmii cardiace severe, cu efecte complexe asupra tiroidei. Aproximativ 80% din pacienţii care iau acest medicament rămân eutiroidieni. Timpul de înjumătăţire este de 50-60 de zile, Amiodarona se acumulează la nivelul ţesutului adipos, ficatului, musculaturii şi îşi exercită efectul toxic şi după întreruperea tratamentului. Efectul asupra tiroidei constă în:

Încărcarea cu o doză mare de iod - din tableta de 200 mg aproximativ 6 mg de iod sunt eliberate și se absorb la administrarea zilnică;

Inhibarea deiodinazei tipul I şi probabil şi tipul II;

Interacţiunea posibilă cu receptorii nucleari ai T3 prin competiţie; Efect citotoxic direct asupra celulei foliculare prin promovarea apoptozei: Precipitarea apariţiei tiroiditei autoimune, la persoanele susceptibile.

Amiodarona poate să inducă, pe de-o parte, hipotiroidism (cea mai frecventă complicație în regiunile cu iod suficient) dar şi tireotoxicoză prin două mecanisme:

efectul Iod-Basedow în regiunile cu deficit de iod - tireotoxicoza indusă de Amiodaronă, tipul I.

tiroidită cu eliberare de HT datorită inflamației şi distrucției tiroidiene -tireotoxicoza indusă de Amiodarona, tipul II.

Distincția dintre cele două tipuri se poate face uneori prin ultrasonografie Doppler, în tipul I vascularizația este crescută şi tiroida mărită iar în tipul II vascularizația este absentă sau redusă şi tiroida de volum normal sau redus. RIC poate fi normală în tipul I (se poate efectua TSG) și redusă în tipul II (TSG e imposibil de obținut). Uneori cele două tipuri de tireotoxicoze se pot asocia.

Tratamentul constă din: întreruperea tratamentului cu Amiodarona daca este posibil - cu avizul cardiologului; în tipul I, Metimazol 20-60 mg/zi până la normalizarea funcției tiroidiene, la care se poate

asocia Perclorat de potasiu 2X500 mg/zi pentru 1-2 săptămâni (atenție la toxicitatea renală şi medulară);

în tipul II, Prednison 20-40 mg/zi, 4-6 săptămâni; există situații în care distincția dintre tipul I şi II nu este posibilă clinic şi paraclinic, în

aceste situații este de preferat tratamentul combinat cu ATS şi Prednison; în cazurile în care afecțiunea cardiacă nu permite întreruperea tratamentului şi starea

pacientului nu se îmbunătățeşte, se optează pentru intervenție chirurgicală.

Tireotoxicoza tranzitorie (de însoțire)

În mod caracteristic, în aceste forme apare distrucția parenchimului tiroidian şi eliberare crescută de HT, cu tireotoxicoză tranzitorie, urmată apoi de o fază de revenire a funcţiei tiroidiene sau de apariţia unei insuficienţe tiroidiene tranzitorii sau permanente. RIC este întotdeauna redusă.

Principalele forme sunt: tiroidita autoimună (Hashimoto) – care în faza de tireotoxicoză a primit

denumirea de Hashitoxicoză; tiroidita silenţioasă (painless) care se consideră tot o formă de tiroidită autoimună; tiroidita postpartum; tiroidita subacută (postvirală sau de Quervain) apare la 2-3 luni după o infecţie

virală, se asociază cu dureri locale, la nivelul lojei tiroidiene şi VSH crescut. Evoluţia funcţiei tiroidiene în tiroidita subacută: după faza iniţială de tireotoxicoză apărută ca urmare a eliberării tireoglobulinei în circulaţie, se instaleză o fază scurtă de eutiroidie, urmată de creşterea tranzitorie a TSH-ului şi apoi recuperarea totală a funcţiei tiroidiene.

tiroidita bacteriană sau fungică;

inflamaţia tiroidei indusă de medicamente precum: Litiu, Amiodarona, Interleukina-2, Interferon-α, Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF), Sunitinib (Sutent) folosit pentru tumori gastrointestinale, renale, Imatinib (Gleevec) folosit în leucemia granulocitară cronică.

; 11.EVOLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTIC

HIPERTIROIDIA este o afecţiune cronică care evoluează cu perioade de activitate şi faze de remisie, cauzele exacerbărilor şi recidivelor nefiind pe deplin cunoscute.

Complicaţii cronice în hipertiroidiile de durată: caşexie osteoporoza, cardiomiopatie, insuficiență cardiacă, tulburări de ritm cardiac (fibrilaţie atrială) cu risc embolic în lipsa tratamentului anticoagulant (cardiotireoza). Crize tireotoxică reprezintă o complicație acută cu risc letal crescut.

Criza tireotoxică Cea mai severă complicaţie acută a hipertiroidiei este criza tireotoxică. Deşi poate apărea şi

în contextul unei hipertiroidii cronice neglijate cel mai frecvent se declanşează ca urmare a unui eveniment acut:

Intervenţie chirurgicală tiroidiană sau nontiroidiană; Traumatisme

Infecţii; Administrarea unei doze mari de iod sau RIT; Întreruperea bruscă a ATS; Alte boli grave: infarct miocardic, diabet zaharat necontrolat.

Tablou clinic se manifestă ca o exagerare a manifestărilor tipice de tireotoxicoză: tahicardie cu frecvenţă cardiacă peste 140/minut sau fibrilaţie atrială, insuficienţă cardiacă. Hiperpirexia (temperaturi de peste 39 grade C) este constantă. Apar şi agitaţie marcată, anxietate, delir, ulterior alterarea stării de conștiență, stupoare şi coma, la care se asociază modificări gastrointestinale severe (diaree, vărsături), insuficienţă hepatică, icter. Decesul poate apărea în lipsa unui tratament adecvat (mortalitatea este ridicată dar depinde de stadiul și promptitudinea intervenției terapeutice).

Tratamentul crizei tireotoxice include pe lângă intervenția promptă asupra cauzei declanșatoare:

Reechilbrarea hidrovolemică (ser fiziologic sau glucoză 5%, 2-5 litri/zi) şi cardiovasculară, corectarea hipernatriemiei şi tratamentul viguros al hiperpirexiei, tratament cu antibiotice în caz de infecții.

Administrarea i.v. de propranolol în doze de 1-2 mg la 10 minute – doză maximă 10 mg – sau în caz de insuficienţă cardiacă, astm sau alte contrindicaţii ale betablocantelor se poate folosi verapamilul 5-10 mg IV.

MTU sau PTU (400 mg), PO (eventual prin sondă gastrică) sau sub formă de supozitoare intrarectale.

După ATS se poate administra şi iod sub formă de soluţie Lugol 4-6 X10 picături/zi, Acid iopanoic 0,5-1 g/zi.

Carbonat de litiu 600 mg/zi. Hemisuccinat de hidrocortizon 100 mg IV la 6 ore, Dexametazona 8 mg/zi per os, în

doză unică sau 2 mg la 6 ore IV. Efectele benefice se datorează scăderii secreției de HT și a conversiei periferice a T4 în T3. Au și un efect antitermic.

Sedative: fenobarbital sau diazepam. Digoxin sau Dobutamină 2,5-10 μg/kgcorp/minut în insuficiența cardiacă. Profilaxia evenimentelor trombotice în fibrilația atrială cu heparină sau fraxiparină. Plasmafereză, dializă peritoneală dacă starea clinică nu se ameliorează sau chiar

intervenție chirurgicală (tiroidectomie totală).

In general evolutia bolii sub tratament este buna. Folosirea unuia dintre cele doua tratamente definitive (operatia sau iodul radioactiv) rezolva hipertiroidismul, care, in acesta afectiune, este de multe ori sever. Dupa aceea, pacientul trebuie urmarit periodic pentru a evalua eficienta tratamentului de substitutie. Oftalmopatia este de cele mai multe ori controlata cu metodele expuse mai sus. De obicei este mai activa in primii ani de boala, ulterior intrand intr-o faza cronica (stationara). Exista totusi si forme severe (5-10% dint totalul cazurilor) care sunt dificil de tratat si la care boala evolueaza in ciuda tratamentelor aplicate.

Daca boala nu este tratata, hipertiroidismul se agraveaza cu risc crescut de complicatii severe cardiace (fibrilatie atriala, insuficienta cardiaca) sau osoase (osteoporoza). In plus calitatea vietii pacientului netratat este de multe ori scazuta. Oftalmopatia poate si ea evolua cu amenintarea vederii in cazurile severe.