UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

TEZĂ DE DOCTORAT

CONTRIBUTII LA STUDIUL HISTOLOGIC AL

ENDOMETRULUI HIPERPLAZIC

REZUMAT

Conducator ştiinŃific:

Prof. univ. dr. Florin Bogdan

Doctorand:

Camelia Firoiu

ORADEA

2009

CUPRINS ......................……………………………………………………………………………………i

PARTEA GENERALA

(stadiul cunoaşterii) CAP.I. Morfofiziologia macroscopica(anatomia) uterului. Histofiziologia Endometrului. Organogeneza.........……………………………………..................................……………….2

I.A. Morfofiziologia macroscopica(anatomia) a uterului...……………………………2 I.B. Histofiziologia endometrului...........................................………………................5 I.C. Histofiziologia endometrului in perioada reproductiva..................……………...11 I.D. Organogeneza aparatului genital feminin......................………………………....19

CAP.II. Hiperplaziile endometriale……………………………….......................................23

II.A. Epidemiologie……………………………………...............................................23 II.B. Etiologie…………………………………………................................................23

CAP.III. Hiperplaziile endometriale. Patogenie. Clasificări...............................................32

III.A. Patogenie……….................................................................................................32 III.B. Sisteme de clasificare.................................………………….............................34

PARTEA PERSONALĂ

(contribuŃii personale) CAP.IV. Studiul histopatologic şi morfometric al hiperplaziilor endometriale………...47

IV.A. Material si metode……………………………………………………………..47 A.1.Materialul cercetat……………………………………………………….47 A.2. Metode utilizate în cercetare…………………………………………….49

Metoda histopatologică……………………………………………….49 Metoda morfometrică…………………………………………………52

IV. B. Rezultate ................……………………………………………………………53 B1. Studiul histopatologic al hiperplaziilor endometriale…………....53

Hiperplaziile fără atipii……………………………………….55 Simple………………………………………………...55 Complexe……………………………………………..64

Hiperplaziile cu atipii…………………………………………69 Simple………………………………………………...70 Complexe……………………………………………..72

Metaplazii epiteliale asociate…………………………………74 B2.Studiul morfometric al hiperplaziilor endometriale........................87

IV. C. Discutii...............................................................................................................91 IV. D. Concluzii……………………………………………………………………..116

CAP.V. Studiul imunohistochimic al hiperplaziilor endometriale……………….......…119 V.A. Material si metode…………………………………………………………….119

Markeri utilizaŃi şi principalele lor caracteristici……………………………121

V.B. Rezultate……………………………………………………………………….126 Analiza imunomarcajului pentru ER………………………………………..126 Analiza imunomarcajului la PR………………………………………….…130 Analiza imunomarcajului la PCNA…………………………………………135 Analiza imunomarcajului la Ki67…………………………………………...140 Analiza imunomarcajului la E-cadherina……………………………………145

V.C. DiscuŃii………………………………………………………………………...149 V.D. Concluzii…………………………………………………………………..…..154

CAP.VI. Concluzii generale.......……………………………………..........................……155 Bibliografie…………………………………………………………………………………158 Anexa......................................................................................................................................181

Endometrul reprezintă o structură hormonodependentă complexă, la nivelul căreia estrogenismul persistent, endo- sau exogen, neantagonizat progesteronic, induce dezvoltarea secvenŃială a anumitor modificări morfologice, între care hiperplazia endometrială cu diferite grade de severitate şi risc de dezvoltare subsecventă a carcinomului.

Hiperplaziile endometriale sunt afecŃiuni comune, în Comunitatea Europeană fiind raportate în fiecare an peste 120.000 de noi cazuri, în timp ce în Ńările vestice sunt diagnosticate anual între 180.000-200.000 noi cazuri [12].

FrecvenŃa asocierii dintre hiperplazia endometrială atipică şi cancerul endometrial variază între 17 şi 52%, cu o rată de progresie către carcinom variabilă între 1-28%, în funcŃie de severitatea leziunii [19], context în care introducerea noii terminologii EIN (neoplazie intraepitelială endometrială) conferă o mai mare acurateŃe a predicŃiei acestui risc comparativ cu clasificarea clasică OMS (OrganizaŃia Mondială a SănătăŃii)(1997)[2, 9].

Potrivit recentelor clasificări ale lui Kurman şi colaboratorii (1985)[10] şi Ferenczy şi colaboratorii (1989) [6], diferitele forme de hiperplazie endometrială sunt probabil leziuni biologic benigne, fără relaŃie cu carcinomul, în timp ce potenŃialul oncogenetic real este atribuit noii entităŃi lezionale definită ca neoplazie intraepitelială endometrială (EIN), precursor al cancerului endometrial, pentru care atitudinea terapeutică este diferită [14].

Controversele referitoare la definirea entităŃilor lezionale endometriale în cadrul secvenŃei hiperplazie – carcinom (unele tipuri de hiperplazie endometrială reprezentând forme de tranziŃie sau premaligne ale neoplaziei endometriale) influenŃează atitudinea terapeutică, astfel încât, problemele majore de actualitate în abordarea hiperplaziilor endometriale rămân reproductibilitatea diagnostică scăzută şi predicŃia slabă a progresiei către cancer [13].

Studiul efectuat în prezenta lucrare are drept scop aprofundarea cunoaşterii hiperplaziilor endometriale, a histogenezei acestora şi a definirii criteriilor de severitate cu valoare predictivă pentru evoluŃia către carcinom, scop în care a fost necesară o amplă documentare şi coroborare cu cele mai recente date din literatura de specialitate cu referinŃă la histofiziologia endometrului precum şi la patogenia hiperplaziilor endometriale, date redate în partea generală a lucrării.

Planul tehnic al lucrării este conceput cuprinzând I parte – Partea generală (stadiul cunoaşterii) şi a II-a parte, Partea personală (contribuŃii proprii).

Partea generală cuprinde următoarele 3 capitole: - CAP.I. Morfofiziologia macroscopică (anatomia) uterului. Histofiziologia

Endometrului. Organogeneza. - CAP.II. Hiperplaziile endometriale: Epidemiologie, Etiologie. - CAP.III. Hiperplaziile endometriale. Patogenie. Sisteme de clasificare În Partea generală am redat date clasice şi informaŃii recente despre morfologia uterină

precum şi despre histofiziologia endometrială, am adus în discuŃie epidemiologia şi etiologia hiperplaziilor endometriale şi am revăzut cele mai recente date despre patogenia şi sistemele de clasificare ale acestor leziuni.

Coroborând date obŃinute din diverse şi numeroase lucrări bibliografice, ale căror titluri se regăsesc menŃionate în secŃiunea bibliografie, am reactualizat subiectul hiperplazii endometriale pentru a putea susŃine discuŃii concludente în cea de a doua parte, personală, a acestei lucrări.

Partea personală cuprinde de asemenea 3 capitole şi constă în realizarea a 3 studii – histopatologic, morfometric şi IHC – cu acelaşi desfăşurator parametric: Material şi metode, Rezultate, DiscuŃii şi Concluzii.

Lucrarea se încheie cu un capitol de Concluzii generale, pertinente, obŃinute din discuŃiile asupra rezultatelor celor 3 studii efectuate.

Bibliografia, expusă în final, cuprinde un număr de 303 titluri bibliografice, în marea lor majoritate din literatura de specialitate străină, recentă, care documentează realizarea acestei lucrări. SecŃiunea bibliografică conŃine o Anexă cu lucrările personale în legătură cu tema studiată, 2 ca prim autor şi 2 ca şi coautor, prezentate la manifestări ştiinŃifice naŃionale şi /sau internaŃionale, sau publicate în reviste de specialitate.

MATERIAL ŞI METODE Materialul cercetat în prezentul studiu a fost material uman reprezentat de fragmente

de uter trimise la Serviciul de Anatomie Patologica al Spitalului Judetean de Urgenta Tg-Jiu pentru diagnostic histopatologic. Materialul a provenit din piese operatorii s-au fragmente bioptice din chiuretaje, de la pacientele internate în secŃiile de ginecologie ale aceluiasi spital.

Studiul a fost efectuat pe durata a 5 ani (2004 – 2008) şi a cuprins paciente cu vârsta cuprinsă între 28 şi 73 de ani. În intervalul de timp luat în studiu a fost înregistrat un număr de 11.652 paciente, cu patologie genitală diversă, dintre care am reŃinut un număr de 1136 cu diagnostic clinic variabil (metroragie disfuncŃională, fibrom uterin, hiperplazie endometrială, polip endometrial, neoplasm de corp uterin, şi alte afecŃiuni cu localizare endometrială), cărora li s-a practicat fie chiuretaj bioptic în scop diagnostic (908 cazuri), fie histerectomie totală sau parŃială în scop terapeutic şi diagnostic (228 cazuri) (Tabel nr.1).

ProvenienŃa materialului Biopsii Piese de histerectomie Total

Nr. cazuri 908 228 1136

Procente% 79.92% 20.07% 100%

Tabel. nr.1: RepartiŃia cazurilor în funcŃie de tipul intervenŃiei chirurgicale

Într-o primă etapă, în cadrul studiului histopatologic, am urmărit selectarea cazurilor

diagnosticate cu hiperplazie endometrială, acestea însumând un număr de 624 cazuri dintre cele 1136 analizate.

Restul pacientelor au prezentat patologie diversă, incluzând neoplazii maligne (carcinoame, sarcoame, carcinosarcoame), polipi endometriali (glandulari, adenomatoşi), diverse varietăŃi de endometrite (sinciŃială, tuberculoasă, limfocitară, etc) şi leiomioame variabile ca localizare (Tabel nr.2).

Tipul leziunii Endometrite Leiomioame Polipi Hiperplazii Cancer

Nr. cazuri 160 169 85 624 98

Procente % 14.08% 14.87% 7.48% 54.92% 8.62%

Tabel nr.2: IncidenŃa şi tipul leziunilor endometriale

Ca şi metodă de lucru, am procedat la întocmirea pentru fiecare caz a unei fişe de urmărire (fişă personală) care a cuprins date clinice din foile de observaŃie clinică curente şi arhivate (vârsta, motivele internării, antecedentele personale fiziologice şi patologice din care să reiasă eventualele perturbări hormonale, data orientativă a constatării formaŃiunii tumorale, după caz, simptomele şi semnele clinice obiective examene paraclinice – biopsii anterioare, tomografie computerizată, echografie –, diagnostic clinic prezumtiv) precum şi din fişele de

însoŃire a materialului bioptic (aspectul macroscopic al leziunii şi eventuala invazie) şi din registrele anatomopatologice (aspecte macroscopice detaliate şi diagnostic histopatologic).

În studiul histopatologic am utilizat tehnica includerii la parafină şi coloraŃia standard Hematoxilină-Eozină pentru încadrarea leziunilor în categorii diagnostice şi coloraŃii speciale pentru relevarea anumitor aspecte particulare, în special pentru diagnosticul diferenŃial.

Studiul microscopic al preparatelor obŃinute a permis încadrarea leziunilor în funcŃie de recomandările existente în literatura de specialitate, care iau în considerare complexitatea proliferirării glandulare şi prezenŃa sau absenŃa atipiei citologice.

Studiul morfometric a fost realizat cu ajutorul microscopului Olympus CX31 dotat cu cameră optică DP12 pentru vizualizarea preparatelor microscopice şi achiziŃia de imagini, în timp ce pentru analiza morfometrică computerizată a imaginilor microscopice am utilizat sistemul software Olympus Pro Analysis 3.2 upgradat cu cell-D+Particle Analysis.

Calcularea raportului glande-stromă a presupus stabilirea anumitor parametrii şi anume: aria glandulară, procentul glandular exprimat %, aria stromală, procentul stromal exprimat %. În acest scop, pentru fiecare caz au fost identificate 5 câmpuri microscopice la obiectivul de 20 cu densitate glandulară maximă. Aria totală a câmpului de lucru a fost de 350439,98 µm2 pentru o calibrare a imaginii la o valoare de 1024/768 pixeli.

Ca şi tehnică s-a procedat la delimitarea manuală a fiecărei glande din câmpul microscopic selectat şi calcularea automată a ariei glandulare totale şi a ariei stromale exprimate în ųm2. Prin raportare la suprafaŃa totală de lucru au fost stabilite procentul glandular total şi volumul procentual stromal. Ulterior, pentru fiecare caz a fost realizată o medie ponderată a valorilor obŃinute per fiecare câmp microscopic selectat. MenŃionăm că artefactele de retracŃie prezente în unele câmpuri microscopice au fost considerate componente glandulare.

Pentru studiul imunohistochimic am utilizat metoda bazată pe complexe imunoenzimatice solubile, numită LSAB/HRP (labelled streptavidin biotin), una din metodele numite ABC (avidin-biotin complex), iar chitul utilizat a fost DAKO LSAB 2 System HRP (Universal DAKO Labbeled Streptavidin Biotin 2 System Horseradish Peroxidase).

Pentru fiecare anticorp utilizat am efectuat atât controlul extern pozitiv cât şi controlul extern negativ, folosind aceeaşi tehnică de lucru. De asemenea pe secŃiunile de diagnostic am urmărit existenŃa controlului intern pozitiv.

În cadrul acestui studiu, utilizând secŃiuni seriate, cu grosimea de 3-4µ şi folosind anticorpi DAKO Cytomation, (Danemarca), cu diluŃii şi pretratamente adecvate (Tabel nr.3), am evalut următorii markeri IHC:

- receptorii pentru hormonii steroizi: estrogen (ER) şi progesteron (PR), - Ki67 şi PCNA pentru aprecierea activităŃii proliferative - E-cadherina pentru evaluarea adezivităŃii celulară.

Anticorpul Clona DiluŃia Pretratament Timp de incubare

ER 1D5 1:100 5 cicli MW în tampon EDTA 30 min TA

PR 1:10 5 cicli MW în tampon EDTA 1 oră la 370C Ki67 Mib1 1:100 5 cicli MW în tampon EDTA 30 min TA

PCNA PC10 1:100 5 cicli MW în tampon citrat 30 min TA E-cadherina DF1485 1:100 5 cicli MW în tampon citrat 30 min TA

Tabel nr. 3: Anticorpii utilizaŃi, clona, diluŃia şi pretratamentul efectuat.

REZULTATE

A. STUDIUL HISTOPATOLOGIC.

Pentru cele 624 cazuri de hiperplazie endometrială diagnosticate în perioada de studiu

de 5 ani (2004 – 2008) distribuŃia pe ani calendaristici nu a prezentat variaŃii considerabile de la an la an, indicând prezenŃa constantă şi frecventă a hiperplaziei endometriale în cadrul patologiei genitale a femeii (Tabel nr.4).

Ani calendaristici 2004 2005 2006 2007 2008

Nr. cazuri 115 109 127 131 142

Procente % 18.42% 17.46% 20.35% 20.99% 22.75%

Tabel nr.4: DistribuŃia hiperplaziilor în funcŃie de anii calendaristici

Cazurile selectate în intervalul de timp amintit, au provenit de la paciente cu vârsta

cuprinsă într-un interval foarte larg, care a variat între decadele III-VII de viaŃă, în care cea mai tânără pacientă a avut 28 ani, iar cea mai vârstnică 73 ani.

IncidenŃa hiperplaziilor endometriale a fost maximă la pacientele din decada a V-a de viaŃă (66.98%) şi de asemenea crescută la cele din decada a VI-a (Tabel nr.5) Grupe de vârstă 21-30 31-40 41-50 51-60 61-75

Nr. cazuri 10 77 418 107 12

Procente % 1.60% 12.33% 66.98% 17.14% 1.92%

Tabel nr.5: DistribuŃia hiperplaziilor pe grupe de vârstă.

Clasificarea histopatologică a hiperplaziilor endometriale a utilizat criteriile citologice

şi arhitecturale regăsite în clasificarea OMS 1997 [18]. Între aceste variante histologice, în ordinea frecvenŃei, a predominat net hiperplazia

simplă fără atipii, urmată fiind de hiperplazia complexă fără atipii (12.98%) şi de hiperplazia complexă cu atipii (4.16%). Cea mai rar întâlnită a fost hiperplazia simplă cu atipii, reprezentând numai 0.96% din totalul formelor de hiperplazie (Tabel nr.6).

Tipul hiperplaziei endometriale

(OMS 1997) Nr. cazuri Procente

- simplă 511 81.89% Hiperplazie fără atipii

- complexă 81 12.98%

- simplă 6 0.96% Hiperplazie cu atipii

- complexă 26 4.16%

Tabel nr.6: IncidenŃa hiperplaziilor endometriale în funcŃie de tipul histopatologic

În acelaşi timp am remarcat şi variabilitatea incidenŃei tipurilor histologice în funcŃie de intervalul de vârstă, hiperplaziile fără atipie cu arhitectură simplă fiind diagnosticate cu incidenŃă maximă în decada a V-a de viaŃă, cu o decadă anterior incidenŃei maxime de diagnostic a hiperplaziilor cu atipie complexe (decada a VI-a), leziuni mult mai frecvente decât cele simple în grupul hiperplaziilor cu atipie (59.69%). (Tabel nr.7).

IncidenŃa tipurilor histologice de hiperplazii endometriale în funcŃie de intervalele de

vârstă

Tipul hiperplaziei endometriale

21-30 31-40 41-50 51-60 61-75 Intervale de vârstă

- simplă 10

1.95%

51 9,98%

372 72,79%

76 14,87%

2 0,39% Hiperplazie

fără atipii - complexă _

10 12.34%

42 51,85%

26 32,09%

3 3,70%

- simplă _ _ 5

83,33% 1

16,66% _

Hiperplazie cu atipii

- complexă _ _ 4

15,38% 15

57,69% 7

26,92%

Nr. cazuri Procente

Tabel nr.7: IncidenŃa tipurilor histologice de hiperplazii endometriale în funcŃie de

intervalele de vârstă. Hiperplazia endometrială fără atipie simplă am diagnosticat-o în 511 cazuri, ce au

constituit 86.31% din formele fără atipii şi 81.89 % din totalul formelor de hiperplazie endometrială analizate.

Din punct de vedere histopatologic, hiperplazia endometrială fără atipie simplă s-a caracterizat printr-o densitate glandulară mai mare decât endometrul proliferativ normal şi prin modificări ale arhitecturii glandulare,în acelaşi timp raportul glande-stromă menŃinându-se unitar sau devenind uşor subunitar [15]. Glandele hiperplazice au prezentat dimensiuni variabile şi forme neregulate, cu grade variabile de ramificare, plicaturări şi înmuguriri epiteliale.

Din punct de vedere arhitectural, în unele cazuri, au fost semnalate dilataŃia glandulară uneori până la chistică (hiperplazia glandulochistică) şi aglomerările focale de glande tubulare foarte uşor dilatate.

Din punct de vedere citologic, epiteliul glandular şi celulele stromale au prezentat morfologie în general similară endometrului de fază proliferativă normală şi activitate mitotică variabilă. Epiteliul glandular a fost pseudostratificat, uneori cu un grad uşor sau moderat de pluristratificare, dar fără formare de proeminenŃe intralumenale. Celulele epiteliale au fost cubice înalte sau cilindrice joase, uniforme, cu citoplasmă moderată şi nuclei situaŃi central sau bazal. Nucleii, ovalari, cu contur neted, cromatină uniform dispersată şi nucleoli mici, şi-au păstrat orientarea faŃa de membrana bazală.

Un aspect particular al hiperplaziilor simple fără atipii a fost reprezentat de hiperplazia de repaus, în care glandele dilatate chistic au fost tapetate de epiteliu cubic sau chiar aplatizat şi au fost dispuse într-o stromă cu caracter fibropar, iar mitozele au fost absente.

În general, trăsăturile caracteristice acestei variante de hiperplazie au fost aglomerarea glandulară şi modificările arhitecturale ale glandelor hiperplazice [16].

Hiperplazia fără atipie complexă a fost prezentă în 81 cazuri, constituind 13.68% din hiperplaziile fără atipii şi 12.98% din toate hiperplaziile luate în studiu.

Spre deosebire de subtipul cu arhitectură simplă, în hiperplazia fără atipie complexă paternul de creştere a fost în general mai complex şi aglomerarea glandulară mai marcată.

Glandele hiperplazice au fost marcat ramificate, cu înmuguriri către stromă sau protruziuni pseudopapilare intralumenale, separate de stromă redusă cantitativ, uneori până la aspect „spate-n-spate” mai uşor decelată prin coloraŃii speciale.

Din punct de vedere citologic, epiteliul glandular, lipsit de atipie, s-a caracterizat pseudostratificare /stratificare mai frecventă (2 şi 4 rânduri celulare), cu nuclei uniformi ca formă şi volum, cu nucleoli mici, indistincŃi şi cu polaritate păstrată în raport cu membrana bazală precum şi activitate mitotică mai crescută comparativ cu hiperplazia fără atipie simplă [11].

Hiperplaziile cu atipie simple, au fost prezente într-un număr de numai 6 cazuri şi reprezentând 18.75% din hiperplaziile cu atipii şi 0.96% din toate hiperplaziile endometriale investigate.

Aceste leziuni s-au caracterizat prin prezenŃa atipiei citologice în contextul modificărilor arhitecturale tipice hiperplaziei simple: epiteliul glandelor interesate a fost frecvent stratificat cu pierderea polarităŃii axiale a nucleilor în raport cu membrana bazală, modificări de formă nucleară, nucleii fiind adeseori rotunjiŃi şi cu neregularităŃi ale membranei nucleare, cromatină veziculoasă sau hipercromă şi nucleoli proeminenŃi.

Atipia citologică a fost prezentă la un număr redus de glande şi a avut caracter focal, iar activitatea mitotică a fost variabilă, uneori cu prezenŃa de mitoze atipice.

Similar, hiperplazia cu atipie complexă, care a interesat 26 paciente, constituind 81.25% dintre hiperplaziile cu atipii şi 4.16% din totalul hiperplaziilor, s-a caracterizat prin asocierea paternului de creştere complex cu atipia citologică, în care nucleii au avut un aspect distinctiv clar sau veziculos (membrană nucleară neregulat îngroşată prin distribuirea periferică neregulată a cromatinei nucleare), adeseori cu nucleoli proeminenŃi, imagine relativ caracteristică hiperplaziei atipice. În unele cazuri, activitatea mitotică a fost intensă cu prezenŃa de mitoze atipice [11].

În 53,36% din cazuri, hiperplazia endometrială a asociat diferite tipuri de metaplazii

ale epiteliului glandular endometrial, prezente atât ca modificare unică (mai frecvent) cât şi asociate între ele (Tabel nr.8), aceste modificări însoŃind frecvent hiperplaziile endometriale precum şi alte leziuni benine şi cancerul endometrial [7].

Tipul metaplaziei

Metaplazie eozinofilă

Metaplazie ciliată

Metaplazie scuamoasă

Metaplazie cu celule clare

Metaplazia mucinoasă

Nr. cazuri 144 107 78 23 7 Procente %: -raportat la numărul de metaplazii -raportate la numărul de hiperplazii

40,11%

23,07%

29,80%

17,14%

21,72% 12,5%

6.40% 3,68%

1,94% 1,12%

Tabel nr.8: DistribuŃia varietăŃilor de metaplazie epitelială endometrială Cea mai frecventă a fost metaplazia eozinofilă (40.11%), urmată de metaplaziile ciliată

şi scuamoasă, metaplazia mucinoasă fiind de departe cea mai rară (1,12%). În general, raportat la tipul histologic al hiperplaziei endometriale, variantele

eozinofilă şi ciliată au fost mai frecvente în hiperplaziile simple, în timp ce hiperplaziile complexe au asociat mai frecvent metaplaziile scuamoasă, cu celule-clare şi mucinoasă.

Astfel, 71.02% dintre cele 49 de cazuri de metaplazie eozinofilă au fost asociate hiperplaziei simple fără atipie şi un procent mult mai mic (18.69%) hiperplaziei complexe fără atipie; această modificare epitelială a fost de asemenea rară în hiperplaziile atipice. Metaplazia papilară sinciŃială, variantă rară a metaplaziei eozinofile am întâlnit-o în 5 (0.70%) cazuri, în contextul hiperplaziei simple fără atipii.

Metaplazia ciliată a fost de departe mult mai frecvent asociată hiperplaziilor simple fără atipie (72.90%) şi numai 11.11% dintre cazuri au fost asociate hiperplaziei cu atipie, în majoritatea lor complexe.

Dintre variantele de metaplazie endometrială, metaplazia scuamoasă a fost identificată în marea majoritate a cazurilor (83.33%) în hiperplaziile complexe, fără şi cu atipie

Metaplazia cu celule clare (inclusiv subtipul cu celule hobnail) a fost prezentă în 3.68% dintre hiperplazii, reprezentând 6.40% din totalul metaplaziilor şi, similar metaplaziei scuamoase, a fost asociată cel mai frecvent hiperplaziilor complexe, fără şi cu atipie (82.60%).

Un aspect particular al acestor cazuri a fost dificultatea recunoaşterii atipiei citologice, datorată modificărilor secretorii cu modificarea aspectului celulelor epiteliale şi accentuării tortuozitatea glandelor, de cele mai multe ori, în aceste cazuri fiind necesară repetarea biopsiei şi reevaluarea endometrului.

Cea mai rară variantă de metaplazie epitelială endometrială a fost metaplazia mucinoasă, care a reprezentat 1.94% dintre metaplazii, asociată în toate cazurile cu hiperplazia complexă cu atipie.

Hiperplaziile endometriale studiate au asociat, în unele cazuri, modificări stromale

particulare între care infiltratul cu celule xantomatoase şi edemul stromal, considerate ca având substrat patogenic comun.

În studiul nostru, celulele xantomatoase au fost prezente, atât difuz cât şi sub formă de agregate, în stroma endometrială din hiperplaziile studiate, într-un număr de 220 cazuri (35.27%), indiferent de tipul histologic al acestora, constatându-se în acelaşi timp o predominanŃă netă în cazul hiperplaziilor complexe (46 din 107 cazuri, într-un procent de 43%).

Edemul stromal a fost identificat în 191 dintre hiperplaziile investigate, asociat în special cu formele simple ale hiperplaziilor endometriale. PrezenŃa edemului sau a infiltratelor hematice stromale, au aceiaşi semnificaŃie ca şi infiltratele xantomatoase, fiind asociate estrogenismului persistent

B. STUDIUL MORFOMETRIC. Studiul morfometric a fost efectuat comparativ pentru endometru proliferativ normal

şi endometru hiperplazic prin evaluarea volumelor medii glandular şi stromal şi a raportului dintre acestea pentru obŃinerea volumului procentual stromal, parametru de încadrare a noii entităŃi definite şi anume neoplazia endometrială intraepitelială (EIN) [3, 14].

Pentru grupul endometrelor fiziologice de influenŃă foliculinică, media valorilor parametrilor urmăriŃi au fost: 16,72% pentru procentul mediu glandular; 80% pentru procentul mediu stromal; 0,25 pentru raportul glande-stromă.

Analiza volumului mediu glandular în hiperplaziile simple a indicat valori între 36,44% şi 43.15%, superioare celor obŃinute pentru endometrul fiziologic. Valorile volumului mediu stromal au variat între 56,85% şi 63,55%, valori net inferioare celor din endometrul fiziologic, iar raportul glande-stromă pentru acest grup lezional a fost cuprins între 0,58 şi 0,76.

Pentru hiperplaziile complexe analiza volumului mediu glandular a indicat valori cuprinse între 56,17% şi 77,21%, mult superioare celor obŃinute pentru endometrul fiziologic

şi de asemenea mai mari decât cele observate în hiperplaziile simple. Valorile procentului mediu stromal au variat între 23,79% şi 43,83%, valori net inferioare celor din endometrul fiziologic, precum şi celor din hiperplaziile simple. Raportul glande-stromă pentru acest grup lezional a fost cel mai înalt, cuprins între 0,98 şi 3,49.

C. STUDIUL IMUNOHISTOCHIMIC. Expresia receptorilor hormonilor steroizi la nivel endometrial în hiperplaziile

endometriale, indiferent de tipul histologic, este obişnuită, atingând valori de 100% [1, 4, 8] Analiza expresiei receptorilor pentru estrogeni (ER) pentru diferitele tipuri de

hiperplazii endometriale a indicat faptul că hiperplazia complexă fără atipii prezintă cel mai înalt nivel al receptorilor pentru estrogeni (70%); pentru hiperplazia simplă fără atipii IP-ER am găsit cele mai scăzute valori din grupul leziunilor hiperplazice luate în studiu (40%) (Tabel nr.9).

Tipul

hiperplaziei H.E. simplă fără atipii

H.E. simplă cu atipii

H.E. complexă fără atipii

H.E. complexă cu atipii

IP ER 40% 51% 70% 52%

Tabel nr.9: Indexul de pozitivitate la ER în epiteliul endometrial hiperplazic În acelaşi timp am putut remarca, tendinŃa crescătoare a expresiei ER în categoria

hiperplaziei fără atipie de la simplă la complexă şi reducerea oarecum abruptă a acesteia în categoria hiperplaziei cu arhitectură complexă, de la cea fără atipie la cea cu atipie.

În ceea ce priveşte expresia receptorilor pentru progesteron (PR) am constatat imunoreacŃie pozitivă în toate cazurile analizate. Analiza expresiei RP în hiperplaziile endometriale a indicat rezultate similare cu cele obŃinute pentru ER, constatând cele mai mari valori ale IP-PR pentru hiperplazia complexă fără atipii (79%), urmată de hiperplazia complexă cu atipii şi de hiperplazia simplă fără atipii (Tabel nr.10).

Tipul

hiperplaziei H.E. simplă fără atipii

H.E. simplă cu atipii

H.E. complexă fără atipii

H.E. complexă cu atipii

IP PR 44 % 58% 79 % 76 % Tabel nr.10: Indexul de pozitivitate la PR în epiteliul endometrial hiperplazic.

Comparativ, densitatea receptorilor progesteronici pentru toate tipurile de hiperplazii

analizate, a fost mai mare decât cea pentru receptorii estrogenici. În epiteliul hiperplazic endometrial, expresia PCNA are în mod obişnuit distribuŃie

limitată, focală [5]. În studiul de faŃă, imunozitivitatea la PCNA (antigenul nuclear al proliferării celulare) a fost prezentă în toate categoriile lezionale analizate, dar cu valori diferite pentru fiecare dintre acestea, progresiv crescătoare de la hiperplazia fără atipie simplă (34%) la hiperplazia cu atipie complexă (53%). (Tabel nr. 11).

Tipul hiperplaziei

H.E. simplă fără atipii

H.E. simplă cu atipii

H.E. complexă fără atipii

H.E. complexă cu atipii

Index PCNA 34 % 39% 44 % 53 %

Tabel nr. 11: Indexul de pozitivitate la PCNA în epiteliul endometrial hiperplazic.

Similar expresiei PCNA în epiteliul hiperplazic endometrial, imunomarcajul pentru Ki-67 a fost pozitiv pentru toate categoriile de hiperplazie epitelială, cu valori progresiv crescânde de la cele simple fără atipii (10%) la cele complexe cu atipii (37%) (Tabel nr.12).

Tipul hiperplaziei

H.E. simplă fără atipii

H.E. simplă cu atipii

H.E. complexă fără atipii

H.E. complexă cu atipii

Index Ki67 10 % 17% 23 % 37 %

Tabel nr. 12: Indexul de pozitivitate la PCNA la nivel epitelial în cazuistica analizată În acelaşi timp, pentru toate categoriile de hiperplazii am observat valori mai mari ale

IP-PCNA comparativ cu IP-Ki67. Analiza imunoexpresiei E-cadherinei pentru cele patru grupuri de hiperplazii

endometriale luate în studiu, a indicat valori diferite intensităŃii şi proporŃiei celulelor pozitive. Pentru grupul hiperplaziilor simple cu atipii a indicat valori similare cu cele obŃinute în cazul hiperplaziilor simple fără atipii, în timp ce în grupul hiperplaziilor cu arhitectură complexă, expresia acestui marker a fost uşor mai scăzută pentru subtipul cu atipie. Expresia înaltă a E-cadherinei în leziunile benigne endometriale scade în cancerul endometrial [17].

CONCLUZII

● In lucrarea de fata hiperplaziile endometriale au constituit 54.92% din totalul

leziunilor cu această localizare, dominând patologia uterină. ● DistribuŃia cazurilor de hiperplazie endometrială pe ani calendaristici nu a prezentat

variaŃii considerabile de la an la an, indicând prezenŃa constantă şi frecventă a hiperplaziei endometriale în cadrul patologiei genitale a femeii.

● DistribuŃia cazurilor de hiperplazie endometrială pe grupe de vârstă a relevat dezvoltarea acesteia la toate grupele de vârstă începând cu decada a III-a de viaŃă şi terminând cu decada a VII-a, cu incidenŃă maximă în decadele a V-a şi a VI-a, în care proporŃia cazurilor a fost de 66.98% şi respectiv 17.14%.

● Cea mai tânără pacientă diagnosticată cu hiperplazie endometrială a avut vârsta de 28 de ani şi cea mai vârstnică 73 de ani.

● Majoritatea cazurilor, constituind un număr de 511, au aparŃinut histopatologic formei de hiperplazie simplă fără atipii, reprezentând 86.31% dintre hiperplaziile fără atipii şi 81.89 % din totalul formelor de hiperplazie endometrială; a doua ca frecvenŃă a fost hiperplazia complexă fără atipii, diagnosticată în 81 de cazuri şi reprezentând 13.68% dintre formele fără atipii şi 12.98 % din totalul formelor de hiperplazie endometrială.

● Hiperplazia simplă fără atipii a fost prezentă cu incidenŃă maximă la grupa de vârstă 41-50ani (72.79%), urmată de intervalul 51-60 de ani (14,87%), această variantă histologică fiind diagnosticată în acelaşi timp la toate grupele de vârstă.

● Hiperplaziile endometriale cu atipii, au fost prezente doar în 32 de cazuri, reprezentând 5.12% din formele de hiperplazie endometrială; între acestea, 6 cazuri au fost reprezentate de hiperplazia simplă cu atipii, reprezentând un procent de 18.75 % dintre formele atipice şi doar 0.96 % din totalul hiperplaziilor endometriale.

● În cazurile în care arhitectura glandulară a permis încadrarea în categoria hiperplaziilor complexe, atipia citologică a fost prezentă în 26,39% din cazuri; un aspect particular şi relativ frecvent constatat a fost asocierea în aceeaşi biopsie a hiperplaziei complexe cu şi fără atipie, sprijinind teoria spectrului lezional continuu în hiperplazia endometrială [16].

● În hiperplaziile endometriale, stroma a prezentat modificări de tipul infiltratelor xantomatoase – în 34.05% dintre hiperplaziile simple şi 43% dintre cele cu arhitectură complexă – şi edemului stromal, considerate indicatori ai estrogenismului persistent.

● Modificările epiteliale asociate hiperplaziilor endometriale, prezente într-un număr de 333 cazuri (53,36%), au fost mult mai variate, constituindu-se în grupul metaplaziilor endometriale – cu tipurile: eozinofilă, ciliată, scuamoasă, cu celule-clare şi mucinoasă – şi a căror importanŃă diagnostică derivă din posibilitatea de a induce rezistenŃă la terapia progestativă şi eşec terapeutic, prin modificarea receptorilor hormonali la nivelul celulei Ńintă, epiteliul metaplazic nefiind astfel unul receptiv la tratamentul hormonal.

● Cele mai frecvente variante au fost metaplazia eozinofilă (23%) şi metaplazia ciliată (17.14%); deşi prezenŃa metaplaziei în lipsa atipiei citologice nu este considerată factor de agravare a prognosticului, poate accentua complexitatea arhitecturii glandulare, cu risc de supraevaluare diagnostică.

● Analiza morfometrică a permis confirmarea observaŃiilor din microscopia optică convenŃională – creşterea progresivă a densităŃii glandulare, în detrimentul componentei stromale, de la endometru normal la cel hiperplazic, cu arhitectură simplă şi complexă, evaluată subiectiv – indicând o creştere de asemenea progresivă a volumului glandular mediu de la endometrul fiziologic (18,54%) către grupul hiperplaziilor simple (41,39%) şi complexe (77,21%); valorile volumului glandular mediu, s-au aflat în relaŃie de inversă proporŃionalitate cu cele ale volumului mediu stromal.

● Volumul mediu stromal, având cea mai mare valoare pentru endometru fiziologic (85,71%) a scăzut la 63,55% în cazul hiperplaziilor simple, atingând cel mai mic nivel, de 43,83%, în grupul hiperplaziilor complexe.

● Indexul imunopozitivităŃii pentru receptorii hormonali (IP-ER şi IP-PR) a prezentat o descreştere gradată în următoarea ordine: hiperplazii complexe fara atipii, hiperplazii complexe cu atipii, hiperplazii simple cu atipii, hiperplazii simple fără atipii.

● Receptorii pentru progesteron (RP) au fost exprimaŃi la un nivel mai înalt comparativ cu cei estrogenici, atât în ceea ce priveşte numărul de cazuri pozitive, cât şi procentul de celule pozitive, pentru fiecare categorie lezională luată în studiu.

● Proliferarea celulară, evaluată prin imunoexpresia PCNA şi Ki67, a prezentat valori mai reduse în hiperplaziile simple comparativ cu cele complexe; la nivelul celulelor epiteliale din hiperplaziile endometriale valorile IP-PCNA şi IP-Ki67 au crescut paralel cu accentuarea complexităŃii arhitecturale şi a atipiei citologice.

● În hiperplaziile cu atipii în care modificările citologice apar ca procese focale în endometru hiperplazic simplu sau complex de fond, imunocolorarea PCNA şi Ki67 a predominat în ariile cu cea mai severă atipie citologică din cadrul acestor focare.

● Imunoexpresia E-caderinei a fost prezentă, cu intensitate variată, în toate cazurile de hiperplazie investigate, scăzând de la grupul hiperplaziilor simple (IC-EC 12 pentru hiperplazia simplă fără atipie) către cele complexe, atingând cele mai mici valori pentru hiperplaziile complexe cu atipii (IC-EC variind între 6 şi 9).

● Patogeneza hiperplaziile endometriale implică hiperestrogenismul prelungit non-antagonizat, iar diagnosticul acestor leziuni rămâne în principal unul histologic; utilizarea morfometriei, complementar cu studiul IHC al markerilor de proliferare şi al moleculelor de adeziune işi aduce aportul în evidenŃierea acelei subcategorii de leziuni intraepiteliale endometriale cu risc crescut de progresie către carcinom; pe de altă parte, evaluarea status-ului receptorilor pentru estrogen şi progesteron în aceste leziuni prezintă valoare terapeutică.

BIBLIOGRAFIE

1. Abushab S, Balan R, CotuŃiu C. Endometrial hyperplasias immunohistochemical aspectsRev Med Chir Soc Med Nat Iasi; 2007, 111(1):216-20

2. Baak JP, Mutter GL, Robboy S et al. The molecular genetics and morphometry-based endometrial intraepithelial neoplasia classification system predicts disease progression in endometrial hyperplasia more accurately than the 1994 World Health Organization classification system. Cancer; 2005, 103(11):2304-2312;

3. Baak JP, Wisse-Brekelmans EC, Fleege JC, van der Putten HW, Bezemer PD. Assessment of the risk on endometrial cancer in hyperplasia, by means of morphological and morphometrical features. Pathol Res Pract; 1992, 188(7): 856–859

4. Bala S., Florescu M., Simionescu C., Firoiu C., - Imunoexpresia RE si RP in hiperplazia si carcinoamele endometriale. Al V –lea Simpozion de Morfologie Microscopica- Craiova(12-15mai) 2005

5. Chen YP, Shen M, Chen C. Study on expression of PCNA and estrogen, progesterone receptors in endometrial carcinomaHunan Yi Ke Da Xue Xue Bao; 2001, 28;26(2):123-5

6. Ferencyz A, Gelfand M. The biologic significance of cytologic atypia in progestogen-treated endometrial hyperplasia. Am J Obstet Gynecol; 1989, 160:126–31

7. Firoiu C, Simionescu C, Stanculescu D, Cheznoiu F, Stefan A. Histopathological Study of Epithelial Metaplasias in Endometrial Hyperplasia- Current Health Sciences Journal- vol. 35. No. 1, 2009

8. Jokanović L, Cvrtila D, Klarić P, Kanajet D.Levels of estrogen and progesterone receptors in premalignant and malignant states in the endometrium. Jugosl Ginekol Perinatol; 1991, 31(3-4):49-51;

9. Kendall BS, Ronnett BM, Isacson C, Cho KR, Hedrick L, Diener-West M, et al. Reproducibility of the diagnosis of endometrial hyperplasia, atypical hyperplasia, and well-differentiated carcinoma. Am J Surg Pathol; 1998, 22(8): 1012–1019

10. Kurman R, Kaminski P, Norris H. The behavior of endometrial hyperplasia. A long-term study of “untreated” hyperplasia in 170 patients. Cancer; 1985, 56: 403–411

11. Mazur Michael T, Kurman Robert J, Diagnosis of Endometrial Biopsies and Curettings. A Practical Approach. Springer Science+Business Media, Inc, Second Edition, 2005

12. Mutter GL. Diagnosis of premalignant endometrial disease. J Clin Pathol; 2002, 55:326–331

13. Mutter GL. Endometrial intraepithelial neoplasia (EIN): will it bring order to chaos? The Endometrial Collaborative Group. Gynecol Oncol; 2000, 76: 287–290

14. Mutter GL. Endometrial intraepithelial neoplasia: a new standard for precancer diagnosis. Contrib Obstet Gynecol; 2001, 46:92–8

15. Pratt J. Histologic diagnosis of endometrial hyperplasia. Virchows Arch; 2002, 441(3): 306-307

16. Sherman ME, Mazur MT, Kurman RJ. Benign diseases of the endometrium. In: Kurman R.J., ed. Blaustein’s pathology of the female genital tract. 5-th ed. New York: Springer-Verlag; 2002, 421-466

17. Shih HC, Shiozawa T, Miyamoto T, et al: Immunohistochemical expression of E-cadherin and beta-catenin in the normal and malignant human endometrium: An inverse correlation between E-cadherin and nuclear beta-catenin expression. Anticancer Res 24:3843-3850, 2004

18. Silverberg SG, Mutter GL, Kurman RJ, Kubik-Huch RA, Nogales F, Tavassoli FA. Tumors of the uterine corpus: epithelial tumors and related lesions. In: Tavassoli FA, Stratton MR, editors. WHO Classification of Tumors: Pathology and Genetics of Tumors of the Breast and Female Genital Organs. Lyon, France: IARC Press; 2003, 221-232

19. Trimble CL, Kauderer J, Zaino R, et al. Concurrent endometrial carcinoma in women with a biopsy diagnosis of atypical endometrial hyperplasia: a Gynecologic Oncology Group study. Cancer; 2006, 106:812