colul uterin

7/18/2019 COLUL UTERIN

1/49


2/49


3/49

La nivelul colului exist dou tipuri de epiteliu: endocolul conine un epiteliu cilindric unistratificat,secretor

exocolul are un epiteliu pavimentos multistratificatLa zona de jonciune ntre aceste dou tipuri de epiteliu seafl zona de jonciune scuamo cilindric, care se afl lanivelul OCE, evolund la menopauz spre endocolJonciunea scuamo cilindric nu este static. Unepiteliu este nlocuit cu altul, n mod repetat. Procesele de

nlocuire a epiteliilor pot fi uneori perturbate prin interveniadiferiilor factori, crendu-se condiii pentru apariiacancerului de colEpiteliul care a suferit procesul de eversiune,exterioriznduse n afara OCE se denumete eroziunesau ectopie


4/49

Col ideal Eversie

Col postpubertar Col menopauza

1-Jonctiunea1-epiteliu cilindric2-epiteliu scuamos3-jonctiune4-eversie


5/49


6/49

Ectopie


7/49

Zone de transformare

pHul acid vaginal nu este favorabil epiteliului cilindricectopic

n aceste condiii va demara un proces de nlocuire aepiteliului cilindric cu epiteliu pluristratificat pavimentos original metaplazia scuamoasRolul principal n procesul de metaplazie revinecelulelor de rezerv, dispuse sub celulele cilindrice, ncontact direct cu membrana bazalPrin metaplazie epiteliul ectopic poate fi nlocuit cuepiteliu pluristratificat pavimentos normalAlteori procesul de metaplazie poate avea un caracterparticular atipic, care poate avea dou posibilitievolutive:

stabilizare neprogresiv carcinom in situ


8/49

Histogeneza CIN

Histologic CIN se definete prin 3 tipuri de anomalii: anomalii n diferenierea, maturarea i stratificareaepiteliului cervical anomalii nucleare:

- Creterea raportului citoplasm / nucleu

- Hipercromazie- Polimorfism- Anizocorie

activitate mitotic prezent i n straturi superioare celuibazal

CIN se clasific n: CIN1 ( corespunde displaziei uoare ) anomaliile descrisesunt prezente n 1/3 bazal a epiteliului, cu pstrarea aspectuluimatur n straturile superficiale CIN2 ( displazie moderat ) anomaliile sunt prezente n cele2/3 bazale ale epiteliului CIN3 ( displazie sever i cancerul intraepitelial ) anomaliilesunt prezente n toat structura epiteliului CIN III


9/49


10/49

Etiologia CIN

Infecia cu HPVSunt descrise peste 60 genotipuri ale HPV:

cu risc sczut n carcinogenez tipurile 6,11, 42, 43, 44, 54, 55.

cu risc crescut n carcinogenez tipurile 16, 18, 31, 33, 34, 35, 39.Aciunea oncogenetic a papilomavirusului presupune integrarea ADN-ului viral n genomul celulei gazde

Este identificat n peste 90% din CIN

Infecia cu virusul herpes simplex tip 2 - HSV2

Intervine ca i cofactor, neavnd un efect carcinogenetic direct

Infecia cu CMV


11/49

Fumatul

Riscul crete de dou ori, n relaie cu durata i intensitatea fumatuluiExist multiple mecanisme incriminate:

efect carcinogenetic direct efect cocarcinegenetic efect imunosupresiv

Imunosupresia

prezena HIV crete riscul apariiei cancerului de col uterinriscul crete la femeile aflate sub tratamente supresive

Factor i hormonal i

O prob indirect a implicrii factorilor hormonali ar constitui-o faptulc administrarea de antagoniti ai LHRH ar produce o regresie a CINNivelurile crescute ale receptorilor citosolici de progesteron secoreleaz cu CIN cu un grad nalt de difereniere


12/49

Factori de risc ai cancerului de col uterin

Aceti factori stabilii prin studii epidemiologice,pledeaz n favoarea caracterului de afeciune cu

transmisie sexual a cancerului de col uterin: numrul partenerilor sexuali

debutul vieii sexuale risc crescut dac viaa

sexual a debutat nainte de 17 aniAli factori incriminai:

nivelul socio-economic sczut

carenele vitaminice vitamina A, C


13/49

Diagnosticul CIN

Strile precanceroase ( inclusiv carcinomul in situ ) nu determinsimptomeDiagnosticul se realizeaz prin teste de screening, urmate deexaminri suplimentare a unui col lezionalDiagnost icu l c i to logic

Citologic se constat: anomalii nucleare cretere n volum, variaii de form idimensiuni, hipercromazie, prezena de nucleoli, activitatemitotic. modificri citoplasmatice cu ct raportul nucleu / citoplasmeste mai mare cu att celula este mai nedifereniat

Modificrile citologice induse de tipurile protooncogene de HPV sunt: modificri koilocitotice. Koilocitele sunt celule care prezint unspaiu larg perinuclear, sub forma unui halou clar. ( Koilon =cavitate, gaur ) numr crescut al nucleilor ( de obicei doi ) discheratoz, paracheratoz, acantoz


14/49

Clasificarea citologic Papanicolaou: Frotiu tip I celule epiteliale de aspect normal Frotiu tip II celule epiteliale cu modificri de natur inflamatorie,care apar ntr-un context inflamator ( infecios, viral, parazitar ) Frotiu tip III celule epiteliale suspecte, fr caracter demalignitate Frotiu tip IV celule maligne n numr redus Frotiu tip V celule maligne numeroase n placard

Clasificare OMS: Displazie uoar Displazie medie Displazie sever


15/49

Clasificarea n CIN: CIN1, CIN2, CIN3

Clasificarea Bethesdadescrie urmtoarele tipuri de modificri:

Inflamatorii: infecios, viral, parazitar, reactiv reparator Celule atipice de semnificaie nedeterminat: scuamoase ASCUS glandulare A GUS

Leziuni intraepiteliale scuamoase de grad sczut = LSIL: modificri celulare tipice infeciei cu HPV Koilocite. displazia uoar CIN1

Leziuni intraepiteliale scuamoase Grad nalt = HSIL: displazie moderat i sever, CIN2, CIN3 carcinom in situ modificri celulare de tip carcinom invaziv


16/49


17/49

Coresponden ntre diversele tipuri de clasificare a citologiei colului uterin. Papanicolaou CIN OMS BethesdaClasa I - Normal n limite normale------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Clasa II - Atipie inflamatorie Infecie

(microorganism Modificri reparatorii i reactivespecificat ) Anomalii ale celulelor scuamoae

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Clasa II R CIN1 Atipie scuamoas ASCUS

Atipie HPV LSILDisplazie uoar

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -

Clasa III CIN2 Displazie moderatCIN3 Displazie sever HSIL----------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------

Clasa IV - Carcinom in situ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -Clasa V - Carcinom scuamos Carcinom scuamos

Invaziv invaziv.


18/49


19/49

Examenul citologic n monostrat pe lam recoltarea n mediu lichid i prepararea frotiurilordup o prealabil agitare i centrifugare

Conduita n raport cu rezultatele citologieiexfoliative:

frotiuri normale ( negative ) repetareaexamenului la 1 an

frotiu cu atipii de grad sczut repetareaexamenului dup tratarea infeciilor locale. frotiu cu atipii de grad nalt utilizarea altormetode de diagnostic


20/49

Inspecia colului la lumina

albdup badijonarea cu

acid acetic 3% LSIL leziuni slab albite

HSILleziuni aceto-albe

cu margini binedelimitate

cancer invaziv maseneregulate, friabile


21/49

Testu l Lugo ltestu l Lahm

Schi l ler

Badijonarea colului cu soluie Lugol1-2%

Colul normal se coloreaz n brun,datorit prezenei glicogenului ncelulele normale ale epiteliuluimalpighian

Testul negativapariia de zone iodnegative ( care nu se coloreaz )


22/49

Testarea HPV

Citologicprezena Koilocitelor celule

scuamoase cu nuclei hipercromatici, neregulai,nconjurai de un halou citoplasmatic

- aspect binucleat al celulelor cu keratinizarea

citoplasmei i prezena mitozelorTestarea HPVADN

Testarea HPU i tipizarea viral


23/49

ColpomicroscopiaSe bazeaz pe principiul microscopiei in vivo, cu iluminare direct i studierea

epiteliului cervical colorat cu hematoxilin sau albastru EvansTestul cu albastru de tolnidinEste un colorant nuclear care determin n cazul esutului neoplazic o tent

ntunecatExamenul cop loscopicAspecte colposcopice normale:

epiteliu scuamos epiteliu cilindric zona de jonciune

Aspecte colposcopice anormale: epiteliu alb ( auto-alb ) punctaia zon focal n care capilarele apar sub forma unor puncte deculoare roie mozaicul leziune de aspect mozaicat hipercheratoza plci supradenivelate de culoare alb

vasele anormale


24/49

Pentru a uura interpretarea imaginilor colposcopice s-au propus scoruri care s cuantificeintensitatea leziunilor ( scorul Reid )

Semne colposcopice 0 1 2Margini Margini Contur regulat Margini

Indistincte margini ascuite rotunjiteCuloare Slab aceto-alb Alb gri umbrit Alb cenuiu,

Transparent matLucioas

Vascularizaie Desen vascular Fr vase Mozaic punctaie

Srac superficiale grosolan

Reacie la iod Fixare iod Fixare parial Iod negativ

Scor 02 = CIN1 i infecii subclinice HPVScor 35 = CIN2Scor 68 = CIN3

P li


25/49

Polip mucos Polip adenomatos

Zona iod negativa

Mozaic neregulat Cc exofitic

Cc endofitic


26/49

Biops ia

EHP confirm CIN sau evideniaz microinvaziaBiopsia dirijat colposcopic:

vor fi biopsiate zonele suspectecolposcopicConizaia:

se efectueaz cu electrocauterul, culaserul, bisturiul, electrorezecia cuans

se preleveaz un con de esut, caretrebuie s ndeplineasc mai multe condiii:

s includ n totalitate leziuneade la nivelul exocolului,

jonciunea scuamo-cilindric, extensialeziunii n endocol

trebuie s includ glandele icorionul adiacent


27/49

Atitudine terapeutic

Se decide n funcie de amploarea leziunilor CIN n urma rezultatuluicitologic

1. Frotiu nesatisfctor se repet citologia peste 3 luni

2. Frotiu negativ pentru leziune malign screening normal

3. ASCUS dac exist un agent patogen specific tratament

corespunztor dac frotiul este atrofic estrogenoterapia

se repet citologia la 6 luni 2 ani n cazul unei citologii normale screening

n cazul meninerii ASCUS sau apariia unei leziuni mai severe colposcopie

4. LSIL Repetarea citologiei la 6 luni timp de 2 ani

5. ASCH ( leziune atipic scuamoas, care nu poate exclude HSIL ) colposcopie

6. HSIL colposcopie

7. AGUS colposcopie + chiuretaj endocervical + chiuretaj endometrial.

8. Carcinom cu celule scuamoase, Adenocarcinom conduita ca i ncazul cancerului de cancerului de col


28/49

Situaii particulare

Sarcina

Recoltarea citologiei n primele 6 sptmni de sarcin, dac nuexist o citologie recentPrezena unor anomalii:

repetare la 6 sptmni colposcopie, biopsie ( nu conizaie )

Trebuie difereniate CIN de leziunile invaziveCIN1-3 vor fi tratate n primele 6 sptmni postpartum

Adolescente

Trebuie difereniat CIN2 de CIN3n caz de leziuni CIN3 excizie / ablaie

Menopauza

Frotiul atrofic favorizeaz apariia celulelor imature se recomandrepetarea examinrii dup un tratament local estrogenic 2-4 sptmni


29/49

CANCERUL DECOL UTERIN


30/49

Inciden

Reprezint 6% din totalul cancerelor la femeie

Incidena este influenat de calitatea msurilor de

screening: frecvena global 21 la 100.000 femei

n Romnia 29,5 la 100.000 femei

Vrsta cea mai afectat este 45 49 aniMortalitatea prin cancer de col n Romnia10,9

la 100.000 cazuri iar n Finlanda este de 1,3 la100.000 cazuri


31/49

Etiopatogenia

Este necunoscut

Sunt implicai factorii discutai la CIN

90% dintre cazuri debuteaz la niveluljonciunii scuamo cilindrice

Forma preinvaziv se extinde pe un intervalde timp de pn la 7 10 ani


32/49

Propagare

Propagarea local

Se realizeaz spre mucoasa vaginal, esutulpericervical, corpul uterin, vezica urinar, rect

Propagarea limfatic

Staia I-a ganglionar: ganglionii iliaci externi,ganglionii hipogastriciStaia II-a ganglionar: ganglionii iliaci primitivi,ganglionii promontorieni, ganglionii latero-sacrai

Staia III-aganglionii aorticiPropagarea hematogen

Este rar n stadiile incipienten stadiile avansate: corpii vertebrali, ficat,

creier


33/49

Anatomie patologic

Carcinomul epidermoid85% cheratinizat necheratinizat cu celule mici necheratinizat cu celule mari

Adenocarcinomul:

endometroid cu celule clare adenoid chistic adenoscuamos

Tumori nonepiteliale: Sarcom stromal

Leionciosarcom Coriocarcicom Adenosarcom

Tumori secundareSe disting dou forme macroscopice de prezentare:

forma exofitic formaiune conopidiform forma endofitic infiltrativ


34/49

Diagnostic

Examenul c l in ic geni ta lEV, TV, TR.Poate rmne asimptomatic mult timpSngerare postcoital sau dup toaleta local

LeucoreeaEVulceraie cu microvegetaii friabil

- zon roiatic periorificial, cu fond granulativ,sngernd

-n formele avansate tumor proliferativ infiltrativulcerativeTV,TR pot aprecia extensia local:- se apreciaz extensia spre vagin, parametre, ligamenteleutero-sacrate


35/49

Examinri paracliniceExamenul citologicExamenul colposcopic

Semnele de alarm sunt:- Epiteliu glbui, care sngereaz la atingere

- Eroziuni adevrate pe epiteliu alb- Complexe lezionale extinse: punctaii, mozaic, vase atipiceExamenul histopatologic:

confirm diagnosticul i evideniaz tipul histologic stabilete gradul de invazie, n formele microinvazive

Alte investigaii care apreciaz extinderea tumorii:

Rx pulmonar Urografia, cistografia, cistoscopia CT, RMN Scintigrafia renal i hepatic Irigografia. Rectoscopia Limfografia

Bilan biologic naintea iniierii tratamentului: probe hematologice, renale, hepatice


36/49

StadializareFIGO

Stadiul 0carcinom in situStadiul Icarcinom limitat la colul uterin

I A carcinomul invaziv poate fi diagnosticat strict prin microscopie- Profunzimea invaziei stromale < 5 mm, iar extinderea pe orizontal nu vadepi 5 mm.

I A1 profunzimea invaziei stromale < 3mm, iar extinsia pe orizontal < 7mm. I A2 profunzimea invaziei stromale 3-5 mm, iar extensia pe orizontal 4 cm.Stadiul IIcancerul cervical depete uterul, dar nu atinge pereii pelvini

sau 1/3 inferioar a vaginului. II A fr fr interesarea evident a parametrelor II B interesarea evident a parametrelor


37/49

Stadiul IIIcarcinom extins la pereii pelvini- TRnu exist spaiu neinfiltrat tumoral ntre tumor ipereii pelvini- tumora invadeaz 1/3 inferioar a vaginului- hidronefroz

III A tumora invadeaz 1/3 inferioar a vaginului fr extensiela pereii pelvini III B extensia la pereii uterului i / sau hidronefroz sau rinichinefuncionali

Stadiul IVcarcinomul a depit pelvisul sau a invadat mucoasa saurectul IV A invazia organelor adiacente IV B invazie n organele la distan


38/49


39/49

Elementele care se iau n considerare sunt: dimensiunile tumorii

gradul de interesare a parametrelor extinderea la organele din jurGradul de difereniere histologic:

Gx nu poate fi apreciat

G1 tumor bine difereniat G2 tumor moderat difereniat G3 tumor slab difereniat, saunedifereniat


40/49

Carcinomul microinvaziv

S-a stabilit c n cancerele de col a cror penetrare nprofunzime prin membrana bazal nu depete 3 mm,fr interesarea de spaii limfatice, exist cu totulexcepional metastaze la distana

Conduita terapeuticConduit complex, a cror aplicare / succesiunedepinde de stadiul boliiTrebuie s se in cont de urmtoarele aspecte:

evoluia lent a leziunii radiosensibilitatea cu posibilitatea sterilizriileziunii primare prin brahiterapie intracavitar iradioterapie extern pentru ganglionii restani dupoperaie limfotropismul


41/49

Tratamentul chirurgical

Pentru stadiile cu minim invazie IA1 conizaiasau histerectomia total simpl sunt suficientePentru stadiile ulterioare se recomandhisterectomia total lrgit tip Wertheine, carepresupune extirparea:

uterului i a colului a structurilor conjunctivo-ligamentare

paracervicale treimea sau jumtatea superioar a vaginului anexectomia bilateral limfadenectomie pelvin


42/49

Radioterapia

Iradierea extern sursa de radiaii se afl ladistan de tumorIradierea intern sursa de radiaii este ncontact cu tumoraPoate fi tratament unic n stadiile incipiente, sauadjuvant chirurgiei sau chimioterapiei

Chimioterapia

Produsul principalCisplatinConduita terapeutic va fi adaptat n funcie destadializare


43/49

Carcinomu l micro invaziv

Stadiul 0conizaiaStadiul IA1:

pentru pacientele care nu-i doresc pstrarea fertilitii:

- Histerectomia total- Extinderea interveniei i la bolta vaginal dac exist oleziune vaginal

pentru paciente care doresc pstrarea fertilitii conizaiaStadiul IA2:

pentru paciente care nu-i doresc pstrarea fertilitii:

- Histerectomie total lrgit cu limfadenectomie pelvin-Radioterapiepentru paciente care nu pot fi abordatechirurgical din motive medicale- pentru paciente care doresc pstrarea fertilitii:- Conizaie larg / trahelectomie radical cu limfadenectomiepelvin ( eventual laparoscopie )


44/49

Carcinomul invaziv

Stadiul I B1 sau II A cu tumor sub 4 cm:- histerectomie radical cu limfadenectomie pelvin- radioterapie

Stadiul I B2 sau IIA cu tumor peste 4 cm:- radioterapie extern i intern + chimioterapie- chirurgie radical + radioterapie

Stadiul II B, III A, III B, IV A:- radioterapie extern i intern + chimioterapie- rolul chirurgiei este limitatexenteraie pelvin

Stadiul IV B:- chimioterapia- radioterapia paleativ local pentru metastazele osoase,cerebrale


45/49

Supravegherea posterapeutic

Are ca obiective principale:

decelarea precoce a recidivelor:n caz de intervenii conservatoare n primul an controale la 3

luni, iar n urmtorii 4 ani la 6 luni examen clinic,citologie, colposcopie, chiuretaj cervical

n caz de intervenii radicale: Examen clinic, citologic, colposcopie n acelai ritm Ecografie abdominal, Rx pulmonar, probe biologice

asigurarea suportului psihologic tratamentul hormonal de substituie


46/49

Cancerul de col uterin i sarcina

3% din cancerele de col survin n cursul sarciniicele mai multe sunt diagnosticate n stadiul I

diagnosticul parcurge etapele: citologie,colposcopie, biopsiecnd se suspicioneaz acest diagnostic ( form

microinvaziv ) conizaia este obligatorie momentul optim este trimestrul II de sarcin

naterea pe cale vaginal trebuie evitat fiind untraumatism pentru col

conduita trebuie individualizat i de dorina femeiigravide


47/49

Cancerul m icroin vaziv

Conizaia diagnostic, urmat de o atitudine

conservatoare pn la natere sesupravegheaz colposcopic la 2 luniNaterea la vrsta de viabilitate a ftului prinoperaie cezarian urmat prin histerectomie

totaln cazul unui diagnostic precoce pacienta poateopta i pentru radioterapie, urmat de un avortspontan


48/49

Cancerul invaziv

Dorina pacientei este fundamental:- chirurgie radical cu limfadenectomie n

trimestrul I- operaie cezarian n trimestrul III, urmat dechirurgie radical

Cancer avansat

Histerectomie subtotal ca procedur de avort +radioterapien caz de diagnostic n apropierea termenuluioperaie cezarian + histerectomie + radioterapie


49/49

Prognostic

Supravieuirea la 5 ani:- stadiul I91%- stadiul II A83%- stadiul II B66%- ulterior sub 45%

Factorii care influeneaz prognosticul: calitatea screeningului citologic stadiul, volumul tumoral

tipul histologic, gradul de difereniere vrsta pacientei numrul de ganglioni invadai, invazia limfovascular nivelul hemoglobinei preterapeutic asocierea sarcinii este un element defavorabil

colul uterin

Documents