FIBROMUL uram N D OMCT \i\ OZA, ADNOMIOZ

FIBROMUL uram N D OMCT \i\ OZA, ADNOMIOZFIBROMUL UTERIN

Denumirile de fibrom, fibromiom, :miom sau leiomiofibrom sunt echi- nte.:ibromul uterin este o tumoare be- constituit din esuturi analoage r care alctuiesc miometrul: fibre ^sculare netede, esut conjunctiv i sanguine, care se dezvolt n pere- muscular uterin. Proporia dintre ponentele muscular neted i con- iv este diferit. Denumirea de fiii sugereaz de altfel, predominana ponentei conjunctive, iar cea de niom, a componentei musculare. O cteristic a fibroamelor o reprezint stena unei pseudocapsule - densifi- '5 periferic a tumorii, prin care asta se delimiteaz de miometrul cent. Se constituie un plan de clivaj, e permite enucleerea tumorii. IncidenaFibromul uterin nu este ntlnit nainte pubertate. Dup 35 de ani, 15 - 20% femei (n proporii i mai mari dup le statistici) prezint fibromioame ine de dimensiuni diferite. Proporia sultaiilorn serviciile de ginecologie, tru acuze datorate fibroamelor ute- . oscileaz n jurul a 10%. Desigur, debutul anatomic al tumorii se plaseaz suficient de timpuriu. Dar momentul depistrii se plaseaz, n general, ntre 35 i 50 de ani. O expli- :aie o reprezint incidena mare a hemoragiilor uterine la aceste grupe de vrst, unele de cauz funcional, altele de cauz organic, cum sunt i cele produse de fibroame, care alarmeaz femeia i o determin s solicite consultaia ginecologic.Paritatea (numrul de nateri avute de femeie n antecedente) nu pare s influeneze incidena fibromioamelor. Fi- broamele uterine sunt mai frecvente la negrese dect la femeile albe, fr s existe ns o explicaie plauzibil a acestui fapt. Nu poate fi exclus implicarea factorului ereditar, fibromioamele uterine fiind ntlnite uneori cu frecven mare la femei aparinnd aceleiai familii. Etiologial\lu este cunoscut. De-a lungul timpului au fost emise numeroase teorii: infecioas (a lui Wirchoff), a incluziilorembrionare care ulterior s-ar transforma n fibroame (Conheim), embrionar vascular etc.Rolul favorizant al estrogenilorn dezvoltarea fibroamelor uterine este susinut de unele constatri epide- miologice, clinice, histopatologice: fibroamele sunt tumori ale femeii care se afl n perioada de activitate genital. Cresc n ritm accelerat n sarcin i adeseori m premenopauz; dup menopauz, creterea fibroamelor nceteaz; tratamentele cu estrogeni "biciuiesc" uneori creterea fibroamelor uterine;Sunt argumente care subliniaz rolul favorizantal nivelurilor mari de estrogeni sau al hiperestrogeniei relative {necontrabalansate). Estrogenii ar stimula n mod direct creterea esutului leiomiomatos sau, conform altor teorii, ar aciona indirect, intensificnd vascu- larizaia tumorii. ntr-o proporie suficient de mare de cazuri, totui, fibromioamele sunt diagnosticate la femei care nu prezint hiperestrogenii (nici absolute, nici relative).Anatomie patologicExamenul macroscopic evideniaz o tumoare unic sau, uneori, existena a mai multor fibromioame (12%): dimensiunile sunt variate, uneori tumorile sunt abia vizibile, alteori sunt voluminoase sau chiar gigante (depind nivelul ombilicului); tumorile au, n general, forma sferic sau ovoidal i mai rar sunt lobulate; pe seciune poate fi identificat pseudocapsula. Culoarea fibroamelor este roz sau albicioas; vascularizaia n interiorul tumorilor apare precar, n schimb venele de pe suprafaa sa pot fi ectaziate, varicoase; n circumstanele degenerescenelor edematoas, grsoas, a necrobiozei etc., aspectul fibromului pe seciune se modific (se va vedea mai jos).Examenul microscopic pune n eviden dispoziia caracteristic a celulelor musculare netede, n cercuri concentrice sau 'In tirbuon".Sediul fibroamelorPoate s le confere unele particulariti.Fibroamele pot s se localizeze la nivelul oricreia din poriunile anatomice ale uterului: corp, istm sau col. Dup cum sunt situate n raport cu peretele uterin, fibroamele pot fi subseroase, intramu- rale sau submucoase: fibroamele de corp uterin sunt cele mai frecvente (95 - 96%). Dac sunt multiple, deformeaz suprafaa uterului, n schimb, fibroamele unice, mai ales dac sunt localizate fundic, pot s ating dimensiuni considerabile, fr s modifice prea mult forma uterului; fibroamele istmului sunt rare. Pot s se dezvolte nspre paramtr i s determine, rapid, compresiuni ureterale; fibroamele colului, dac intereseaz poriunea supravaginal, se confund la examenul clinic cu fibroamele de istm. Fibroamele cervicale se pot mri i s deformeze colul. Alteori apar sub forma unor polipi fibroi, situai n canalul cervical; fibroamele subseroase (ubperi- toneale) pot fi sesile sau pediculate. Fibroamele pediculate sunt adsori confundate la examenul vaginal cu tumorile ovariene. Pot s se torsioneze i s se detaeze n cavitatea abdominal. Alteori ruptura pediculului se soldeaz cu hemoragie intraperitoneal;fibroamele intramurale (inter- stiiale) pot fi unice sau multiple. Pot s ating dimensiuni mari nainte de a fi depistate, nederanjnd n mod deosebit femeia. Pot alteori s produc compresiuni de vecintate: vezicale, ureterale sau rectale. Pot s degenereze edematos, hialin, uneori s se necrozeze, mai ales dac sunt mari i apar tulburri de irigaie (fibroamele prezint, n general, o circulaie sanguin precar, mai ales n poriunea lor central);

- fibroamele submucoase (intracavi- tare) sunt proeminente n cavitatea ute- rin. Endometrul supraiacent tumorii poate s prezinte leziuni distrofice sau chiar ulceraii (prin perturabarea vascu- larizaiei lui). n timp, fibroamele intra- cavitare pot s devin pediculate. Se formeaz polipii fibroi intracavitari. Acetia, sub efectul contraciilor uterine i n urmaaiungirii pediculului, pot s se exteriorizeze (s se "nasc") prin orificiul extern al colului = fibrom "acuat" n vagin sau fibrom "in status nascendi". Evoluie anatomicFibroamele uterine pot s creasc n volum, s deplaseze i s comprime organele nvecinate (aparinnd tractului urinar i tubului digestiv). Pot s sufere o serie de transformri sau degeneres- cene: edematoas, explicat prin obstrucia parial a circulaiei venoasedin tumoare; hialina, generat de afluxul arterial precar. Intereseaz tumori cu diametru de peste 4-5 cm. esutul conjunctiv este nlocuit cu esut hialin, care apare acidofil la examenul microscopic; uneori poriuni din fibroame, transformate hialin, pot s sufere n continuar degenerescente mucoide sau mixomatoase;FIBROAMEDiferitele sedii ale fibroamelor, n raport cu peretele i cavitatea uterului: 1 = fibrom subseros pediculat; 2 = fibrom intracavitar; 3 = fibrom submucos; 4 = fibrom acuat prin col; 5 = fibrom intraligamentar; 6 = fibrom intramural. zonele de necroz aprute prin obstrucia circulaiei arteriale, pot fi nlocuite

n timp de caviti pline cu lichid = de- generesecena "chistic"; degenerescenta limfangiectazicsun/ine n urma dilatrii canalelor limfatice. Microscopic, pe seciune este prezent aspectul chistic; degenerescena grsoas face ca tumoarea s capete, pe seciune, o culoare galben pal; degenerescea crnoas, echivalnd cu infarctizarea fibromului, survine n urma torsiunii tumorilor pediculate sau prin tromboza vaselor pediculului; necroza aseptic poate s intereseze fibroame pediculate sau s survin n sarcin; necroza septic (infecioas) poate s intereseze fibroamele submucoase, pediculate, care au suferit procese de necroz i colonizarea cu germeni mi- crobieni; degenerescena calcar reprezint stadiul final al necrozei sau al degenerescentei grsoase. Pot s se constituie depozite calcare printre fasciculele de fibre, realiznd dispoziia caracteristic n spiral. Alteori se dispun n capsula tumorii, creia i formeaz o veritabil cochilie. Dispunerea caracteristic a depozitelor calcare este evident pe filmele radiologice; degenerescena sarcomatoas este admis de muli autori, ns este rar = 0,5% din totalitatea fibromatozelor ute- rine. Este mai probabil n climacteriu, cnd tumori uterine, pn atunci staionare, cresc brusc n dimensiuni.Leziuni asociate fibroamelorkPot s intereseze uterul i anexele: hiperplazia endometrial, de diverse grade, indus de hiperestrogenia relativ este frecvent ntre 35 i 50 de ani. Coexistena cu hiperplaziile en- dometriale, n decada a 5-a de via, este ntlnit la 48 - 50% din femeile purttoare de fibroame. La originea sngerrilor anormale poate s se afle hiperplazia endometrial i nun mod obligatoriu fibromul (sau fibroamele) pe care le prezint femeia; adenomioza este de asemenea frecvent (a se vedea subcapitolul respectiv); infeciile ascendente ale sal- pingelor sunt favorizate de existena unei caviti uterine de dimensiuni mari, devenit "real" (din virtual) i afibroamelor submucoase n mod particular. Transformarea micropolichistic a ovarelor este frecvent; existena cancerului endometrialasociat cu fibroame, la femei care solicit consultaia pentru sngerri anarhice, a-. tingen unele statistici proporii de 3-15%. i asocierea cu cancerul de col uterin este relativ frecvent. Dac fibromul uterin se asociaz cu o neoplazie malign, evoluia, prognosticul, conduita vor fi cele proprii cancerului; prolapsul genital. Dac fibromul este suficient de mare i a atins stadiul abdominal, uterul asigur suspensia pereilor vaginului. Prolapsul va deveni manifest dup ce s-a practicat histerectomia.SimptomatologiaFibromioamele pot rmne mult timp asimptomatice. Aproximativ 12% sunt descoperite ntmpltor, femeia neprezentnd nici o acuz sugestiv.Hemoragiile mbrac, cel puin la debutul sngerrilor uterineanormale, aspectul menoragiilor. Ulterior, pot s survin i metroragiile.Menstrele se prelungesc, devin abundente, cu cheaguri. Apoi hemoragia poate s capete un caracter anarhic, iar femeia este pus n situaia s nu mai poat preciza datele calendaristice la care a avut menstruaiile (menometroragii). Hemoragiile sunt explicate prin leziuni distrofice ale endometrului i prin deficiene de refracie miometriai (factorimplicat n realizarea hemostazei, dup detaarea stratului funcional al endometrului, pe parcursul menstruaiilor). Reamintim c mai ales n preclmacteriu, sngerrile anormale pot s se da- toreasc leziunilor endometriale asociate (hiperplazii, adenocarcinom).Leucoreea nu este, cel mai adesea, expresia existenei fibromului. Se da- toretevaginitei asociate. A fost descris "hidroreea intermitent" - apanaj al fi- bromioamelor submucoase. Dac polipii fibroi se sfaceleaz, pot s determine pioreea.Durerea poate s se manifeste, n cazul fibroamelor mari, sub forma unei senzaii de apsare pelvian. Durerea propriu-zis este apanajul fibroamelor complicate: torsionate, necrobiozate, dac au survenit grefe septice. Durerea poate s se datoreasc i adenomiozei asociate (dismenoree).Alte semne funcionale pot fi de natur urinar i sunt ntlnite la peste 50% din femeile cu fibroame uterine. Po- lakiuria se datorete compresiei exercitate de ctre fibrom sau de ctre uterul mpins anterior asupra vezicii. Mult mai rar, poate s survin retenia acut de urin. Simptomatologia poate s fie cauzat de infeciile urinare supraadugate, favorizate la rndul lor de staza prin compresiune. Uneori fibroamele cu sediul pelvian pot s determine tenesme rectale i consti- paia cronic.Mrirea de volum a abdomenului este arareori ntlnit. Este cazul fibroamelor de corp uterin, mult timp asimptomatice, care ating dimensiuni gigante (care depesc nivelul cicatricei ombilicale).Circumstanele de depistarePot fi, n general, urmtoarele: examene ginecologice solicitate pentru sngerri anormale sau n scopul elucidrii cauzei unei anemii; apariia unei complicaii acute: torsiune, necrobioze etc.; prezena unor simptome nespecifice, care alarmeaz femeia: mrire de volum a abdomenului, senzaia permanent de apsare pelvian, semne funcionale urinare sau rectale; controale ginecologice de rutin sau controale profilactice periodice. Examenul clinicExamenul clinic general poate pune n eviden semnele unei anemii asociate. Palparea abdomenului permite sesizarea tumorii, dac aceasta a trecut din "stadiul pelvian" n "stadiul pelviab- dominal sau abdominal".Exa menul cu valvele face posibil depistarea unor leziuni asociate ale colului uterin.Tueul vaginal combinat cu palparea abdominal confer informaiile cele mai valoroase pentru diagnostic: situarea, dimensiunea, forma, numrul tumorilor. Fibroamele pot fi lo-

Diagnosticul pozitiv al fibromiomului uterin este n principal un diagnosticcalizate la nivelul corpului uterin, a unuia din perei, spre unul din borduri, regiunea fundic, istm sau col.. Pot s deformeze uterul, s apar sub forma unor boseluri sau proeminene cu suprafa neted; un semn clasic, prin care fibroameie sunt difereniate de tumorile ovariene, l reprezint "solidaritatea" cu uterul. Altfel spus, fibromioamele "fac corp comun cu uterul". Sunt antrenate n deplasrile pe care le imprimm uterului i invers. n plus, ntre fibrom i uter nu exist "an de delimitare". Aceste particulariti nu sunt prezente i n cazul fibroamelor subseroase pediculate (care din acest motiv sunt adeseori confundate cu tumori dure de ovar); consistena fibroamelor este ceva mai mare dect a peretelui uterin.normal = sunt "dure". Dac survine transformarea sarcomatoas capt o consisten "ferm". Dac degenereaz edematos sau se necrobiozeaz, consistena lor se diminueaz; n mod normal fibroameie sunt nedureroase. Devin dureroase dac se necrobiozeaz, se torsioneaz sau apar grefe septice.Tueul vaginal permite depistarea eventualelor leziuni anexiale asociate.sngerrile anormale, pentru excluderea adenocarcinomului de endometru sau a unui carcinom endocervical;-histerografia permite evidenierea fibroamelor intracavitare. Polipii fibroi apar sub forma unor imagini lacunare bine conturate. Histerografia este indicat doar n circumstanele unor sngerri anormale, neexplicate. Uterul fiind de dimensiuni aproape normale, n aceste cazuri existena fibromului nu este cert; urografia poate fi util dac se suspecteaz o compresie ureteral extrinsec. In prezent este nlocuit de ecografie, care furnizeaz informaii mai fiabile i este complet anodin; ecografia permite diferenierea fibroamelor de tumorile ovariene chistice. Fibromul apare ecografic ca o tumoare bine delimitat, heterogen, prezentnd multiple ecouri diseminate, de mici dimensiuni i de intensitate redus. Chisturile sunt lipsite de ecouri, omogene, bine conturate. n cazul fibroamelor, fenomenul de "amplificare posterioar" (accentuarea conturului posterior al tumorii) lipsete. Acestfenomen este propriu formaiunilor cu coninut lichidian; radiografia abdominal pe gol poate s confere imagini sugestive, n cazul fibroamelor degenerate calcar; celioscopia nu este n mod expres indicat. Permite ns diferenierea unui fibrom pediculat de o tumoare ovarian; uroculturile pot s probeze o infecie urinar asociat; o serie de investigaii sunt necesare pentru a evalua, preoperator, starea bolnavei (Rx. cord-pulmon, EKG).Investigaiile paracliniceAu rol complementar: frotiurile citovaginale i col- poscopia sunt obligatorii pentru diagnosticul leziunilor asociate ale colului uterin; histerometria probeaz alungirea i deformarea cavitii uterine; chiuretajul uterin fracionat este obligatoriu ori de cte ori sunt prezente Diagnosticul\

clinic. Pledeaz pentru fibromiom unele din caracteristicile palpatorii ale tumorii: bine delimitat, fcnd corp comun cu uterul, de consisten mai dur, indolor.Nu este, cel mai adesea, necesar efectuarea de examene paraclinice, de confirmare a diagnosticului.Diagnosticul diferenial poate s fie necesar cu: sarcina, tumorile ovariene, "masele" anexiale inflamatorii reziduale, retroversia fix. n toate aceste circumstane, ecografia traneaz diagnosticul.Mai trebuie excluse, uneori, eventuale tumori rectosigmoidiene, tumori vezi- cale, rinichiul ectopic pelvian. Forme cliniceSunt descrise forme clinice particulare, mai ales n raport cu sediul fi- broamelor:-fibroame pelviene. Dac se dezvolt anterior, disloc uterul nspre concavi- tatea sacrat. Cele posterioare mping uterul retrosimfizar. Sunt descrise fi- broame incluse n ligamentul larg. Acestea se dezvolt ntre cele dou foie ale ligamentului larg, ocup fundul de sac vaginal respectiv i mping uterul de partea opus. Pot s comprime precoce ureterul i s-i modifice traseul! Fi- broamele inclavate n fundul de sac Douglas se dezvolt n concavitatea sacrului, sunt fixe imping uterulnspre n sus i anterior. Determin fenomene de compresiune vezical l rectal;- fibroamele abdominale, mult timp asimptomatice, pot s se confunde clinic cu sarcina, mai ales dac sunt unice i degenerate edematos. Alteori se confund cu un chist ovarian; fibroamele subseroasepediculatepot s se confunde cu o tumoare ovarian i comport riscul torsionrii; fibroamele submucoase determin sngerri anormale i anemie. Pot s se pediculeze, s se exteriorizeze n vagin i chiar s se detaeze; fibroamele istmice pot s determine de timpuriu compresiuni ureterale.Fibroamele cu cretere rapid, fie c sufer o degenerescen edematoas, fie se malignizeaz (transformare sarco- matoas). Evoluia i complicaiiFibroamele uterine cresc n general lent. Pot s survin pusee de cretere pe parcursul sarcinilor (dar regreseaz dup natere) sau n premenopauz. Decada a 5-a de via reprezint un moment critic prin frecvena sngerrilor anormale cauzate de fibrom, dar n aproape 50% din cazuri de natur dis- funcional.Complicaiile pot fi locale i generale: hemoragii (menoragii, apoi menometroragii); compresia vezicii urinare (disurie, polakiurie, mai rar reteniaacut de urin), a ureterelor (de obicei lent, soldndu-se cu hidronefroz) sau a rectului (consti- paia cronic); necrobioza septic = fibromul devine dureros, bolnava prezint febr, leucocitoz etc.;-torsiunea unui fibrom pediculat realizeaz un tablou particular, al abdomenului acut chirurgical: durere vie, uneori violent, tahicardie, greuri, vrsturi, balonament abdominal, contractur muscular, iar la examenul vaginal, tumoarea

dureroas, mai ales la nivelul pediculului su; infeciile salpingiene = infeciile ascendente sunt favorizate de fibroamele intracavitare; infertilitatea i sterilitatea = fibroamele mari i/sau fibroamele multiple pot s determine avortul, uneori repetat; degenerescenta sarcomatoas este rar. Este suspectat n circumstanele creterii accelerate a tumorii uterine, care prezint, n plus, o consisten ferm.Asocierea fibromului cu sarcinaAm menionat c fibromul poate s determine avortul spontan. Trebuie ns excluse alte eventuale cauze, nainte de a atribui fibromului patologia abortiv. Sarcina ectopiceste posibil, n cazul localizrii fibromului la nivelul unui corn uterin.n primele spmni de sarcin, asocierea cu fibromul poate crea dificulti diagnostice (diagnosticul de sarcin i de vrst gestaional). Introducerea ecografiei n practica obstetrical a nlturat complet aceste dificulti.Fibroamele cresc pe parcursul sarcinii, sufer transformare edematoas i, arareori, pot s se necrobiozeze. Existena fibroamelor poate s se soldeze cu naterea prematur, inseria praevia a placentei sau prezentaii distocice. Uneori, fibroamele istmice, incluse sau inclavate, pot s acioneze ca tumori praevia, fcnd imposibil naterea pe cale vaginal.n delivren hemoragiile sunt mai frecvente. n luzie poate s survin necroza septic, n circumstanele unei en- dometrite acute. Complicaiile trom- boembolice prezint o Inciden crescut.TratamentulNu toate fibroamele uterine implic sanciune chirurgical. De principiu, se opereaz fibroamele complicate sau susceptibile s se complice.Fibroamele de dimensiuni mici sau modeste (uterul purttor de fibroame nu depete dimensiunile unei sarcini de 10 sptmni), necomplicate, presupun doar supraveghere prin examen clinic vaginal periodic.Tratamentul medical se adreseaz hemoragiilor, anemiei secundare, eventualelor infecii urinare asociate.Sunt utilizate progestativele administrate discontinuu, din ziua a 10-a pn n ziua a 25-a a ciclului menstrual sau n zilele 15-25 ale ciclului. Progestativul previne recidivele hemoragiilor, dar numai dac acestea recunosc o cauz funcional! Sunt eficace deci n hemoragiile prin hiperplazii endometriale asociate i nu n hemoragiile datorate fibroamelor.Analogii GnRH au fost propui ca tratament de prim intenie. Sunt administrai n fibromioame complicate cu hemoragii, pentru intervale nu mai mari de 6 luni, nainte de a fi practicat intervenia chirurgical.Derivaii de secar cornut (Mether- gin, Ergomet), Etamsilatul, fitome- nadiona sunt utilizai ca adjuvani n tratamentul hemoragiilor.Tratamentul chirurgical. Este indicat dac fibroamele uterine: s-au complicat cu hemoragii importante i/sau care persist, ntreinnd anemia secundar; au suferit complicaii, cum sunt torsiunea i necrobioza (rare), sau determin compresiuni de vecintate cu rsunet asupra funcionalitii arborelui urinar sau atractului digestiv; prin dimensiunile sau sediul lor sunt susceptibile s se complice. Dimensiunile depind pe cele ale unei sarcini de 10 sptmni (posibile complicaii prin compresiune), sediul istmic, fibroamele incluse i inclavate (riscul compresiei ureterale), pediculate (risc de torsiune) sau fibroame submucoase (riscul hemoragiei i necrobiozei); cu cretere rapid = posibil transformare sarcomatoas;Mijloacele chirurgicale sunt reprezentate de: chiuretajul utilizat pentru a asigura hemostaza de urgen, n hemoragiile mari. Intervenia este nu numai hemostatic, ci i diagnostic = permite explorarea cavitii uterine i examenul histopatologic al produsului de chiuretaj; intervenii conservatoare: miomec- tomia unic sau miomectomii multiple (ablaia doar a tumorii sau a tumorilor, dac sunt mai multe), miometrectomia (constnd n ablaia tumorilor mpreun cu o parte din miometru i reconstituirea uterului) i histerectomia (ablaia uterului n totalitate); rezecia endoscopic (histero- scopic) afibroamelor intracavitare; ablaia prin torsiunea pediculului a fibroamelor acuate prin orificiul cervical.Practicarea unui anumit tip de intervenie depinde de: vrsta femeii i dorina de a procrea; numrul, dimensiunile, situarea fibroamelor; existena unor eventuale leziuni asociate (prezena unei leziuni maligne concomitente, implic tratarea cancerului i nu a fibromului).La femeile tinere sunt preferate interveniile conservatoare: miomectomia sau miometrectomia (ultima cu arie mic de rspndire printre colile ginecologice). Sunt intervenii care conserv funcia de reproducere; dup 45 de ani (cu unele oscilaii n minus sau n plus) este indicat histerectomia total. Dup aceast vrst, majoritatea colilor ginecologice propun s fie ndeprtate i ovarele (anexele de fapt).Riscul recidivelor n cazul interveniilor conservatoare este de 2 - 4%.

Important de reinut!Definiie: Este o tumoare benign abromul crete n sarcin (cnd E suntuterului.crescui), crete n perioada de activitateFrecvena: i0-20%dinfemeiledup40 degenital (cnd E sunt crescui) i scadeani dezvolt un fibrom uterin.n luzie i menopauz (cnd E suntEtiopatogenie: Exist o predispoziiesczui).familial.Anatomie patologic. FibroameleHiperestrogenia este teoria cea maisunt tumori rotunde cu esut fibromus-credibil n continuare, pentru c fi-cular. Mrimea este diferit ajungnd de

la dimensiuni de civa cm la mrimi gigantice. Se localizeaz n special la nivelul corpului uterin i mai rar n col.n funcie de structura uterului se localizeaz submucos, subseros, inter- stiial. Pot fi pedicuiate sau sesile.Simptome: hemoragia (este cel mai frecvent simptom) poate mbrca toate formele (metroragii, menoragii, hemoragii reduse sau hemoragii foarte abundente). Este mai frecvent n fibromul submucos (pentru c intereseaz plexul submucos, bogat vascularizat); alte simptome constau din: durere, dismenoree, leucoree; simptome date de compresiunea produs de fibrom pe organele vecine (simptome vezicale: disurie, polakiurie, retenie; simptome rectale: consipaie, tenesme).Diagnostic: examenul clinic genital evideniaz fibromul; chiuretajul uterin d datele cele mai importante pentru diagnostic pozitiv i diferenial cu alte afeciuni; HSG i radiografia simpl sunt utile.Complicaiile: hemoragia este complicaia cea mai frecvent i uneori poate fi apreciabil; complicaii mecanice prin compresiune pe organele vecine (intestine, rect, vezic); complicaii prin torsiunea tumorii pedicuiate; complicaii prin modificarea nsi a tumorii (necroza aseptic i septic, de- generescena calcar, chistic i, foarte rar i discutabil, malign).n timpul sarcinii fibromul crete i se poate complica.Tratamentul: este medical i chirurgical.Obiectivele tratamentului vizeaz: oprirea evoluiei fibromului i teoretic regresia lui; oprirea sngerrilor.Mijloace terapeutice medicalea) oprirea evoluiei fibromului s-a fcut i se face cu tratamente hormonale. Actualmente se folosesc progestative (cu scop substitutiv, antiestrogenic, antigonadotrop) de tipul linestrenol, me- droxiprogesteron, clormadion). Cel mai nou tratament folosete agonitii de LH- RH.b) oprirea hemoragiilor se face prompt prin folosirea chiuretajului uterin hemostatic sau prin folosirea n timp mai ndelungat (3-6 luni) a progestativelor de sintez.Tratamentul chirurgicalIntervenia chirurgical se indic: n cazul fibroamelor complicate prin hemoragii abundente sau rebele la tratament, n cazul fibroamelor complicate prin compresiune i n cazul fibroamelor voluminoase.Tipurile de intervenii sunt: conservatoare (miomectomie - a- blaie numai a fibromului); radicale (histerectomie subtotal - se las colul pe loc -, Sau histerectomie total cu sau fr anexectomie).Intervenia se poate efectua pe cale abdominal (clasic sau numai prin laparoscopic) sau pe cale vaginal.Alte mijloace terapeutice adjuvante sunt reprezentate de ocitocice (ergomet, oxitocin), vasoconstrictoare capilare (adrenostazin), fibrinolitice (de tip EAC), antianemice (produse de fier, vitamine).

Definiii. NomenclaturEndometrioza este o entitate caracterizat prin apariia de focare ectopice de endometru, care evolueaz pe cont propriu sub influena secreiei endocrine ovariene.Focarele endometriozice sunt, prin urmare, localitate n afara cavitii uterine, deci n afara sediului normal al en- dometrului: n grosimea peretelui uterin, localizarea denumit i "endometrioz intern" sau adenomioza, (termen preferat n prezent); n afara uterului, fie interesnd alte segmente ale aparatului genital fie cu localizri extragenitale = "endometrioz extern" sau mai simplu endometrioza.Adenomioza este o entitate interesnd ndeosebi femei n jurul a 40 de ani, cu nateri i avorturi n antecedente. Endometrioza este mai ales o afeciune a femeii tinere sterile sau,, n general, cu fertilitate sczut.n ultimele decenii exist tendina de a se face distincie ntre adenomioz i endometrioza extern, prima fiind tratat ca o afeciune benign a corpului uterin, iar cea de a doua ca o entitate autonom, denumit pe scurt "endometrioz". AdenomiozaEndometrul penetreaz n profunzimea miometrului sub form de in- vaginaii sau sub forma unor insule. n prima eventualitate, invaginaiilei conserv comunicarea cu cavitatea uterina. Focarele adenomiozice apar i prin em- bolizri venoase sau limfatice implicnd insule de endometru. n aceast ultim eventualitate, focarele adenomiozice nu prezint deschideri nspre cavitatea ute- rin. Adeseori, insulele adenomiozice sunt formate' doar din endometru bazai i nu prezint activitate secretorie. Dar, n aproximativ 30% din cazuri, conin i endometru funcional, care sufer modificri ciclice complete, sub influena steroizilor ovarieni.Incidena adenomiozei este de 10- 30%, dac este raportat la toate piesele de histerectomie, indiferent de indicaiile pentru care a fost practicat intervenia chirurgical.Patogenia adenomiozei nu este elucidat.Anatomie patologic, uteruladenomiozic poate s fie uor mrit ca volum. Pereii, mai ales cel posterior, sunt ngroai. Focarele adenomiozice sunt, n general, de dimensiuni mici i prezint o tent bleu. Se afl dispui n grosimea miometrului, n proximitatea mucoasei, dar i subseros. Pe seciune, tumoretele sunt de culoare roiatic, nencapsulate (fr plan de clivaj), uneori cu coninut hematie, alteori asemntoare unui fagure de miere.ENDOMETRIOZA. ADENOMIOZAMicroscopic, glandele endometriale apar nconjurate de celule stromale endometriale tipice. n jurul focarului exist o important proliferare a elementelor musculare miometriale. Dac endometrul este de tip funcional, n centrul focarului adenomiozic se acumuleaz snge ciocolatiu. Pe parcursul ciclului menstrual, endometrul ectopic parcurge toate etapele dezvoltrii en- dometriale, inclusiv descuamarea menstrual focarul adenomiozic funcioneaz ca o cavitate uterin miniatural. S-a menionat mai sus c, cel mai adesea, endometrul ectopic este ns nefuncional. Mai rar adenomioza poate fi localizat doar la o poriune a peretelui uterin i nu intereseaz uterul n totalitate. Alteori, proliferrile endometriale penetreaz i peritoneul visceral, dnd natere la endometrioza pelvian extensiv, caracterizat prin aderene dense ale organelor genitale interne la rect sau la alte viscere nvecinate. Asocierile cu alte afeciunisunt frecvente. Pot fi puse n eviden focare endometriozice pe piesele de his- terectomie, practicat pentru: fibromatoz uterin, n proporie de peste 50% din cazuri; cancer de corp uterin, n 33% din cazuri; endometrioza extern, n aproape 70% din cazuri.Tabloul clinic al adenomiozei este dominat de menoragie i durere. Cele dou simptome asociate se ntlnesc n 2/3 din cazuri. Sngerrile menstruale sunt prelungite, abundente, cu cheaguri. Metroragiile sunt mult mai rare.Durerea survine n intervalul dintre menstruaii, dar poate s mbrace i caracterul dismenoreei. Femeia prezint un permanent disconfort: senzaie de presiune pelvian, vezical i rectal. Alteori prezint senzaia de durere profund, cu iradiere lombar i sacrat, exacerbat de ortostatismul prelungit, voiajuri, oboseal. Durerea poate s mbrace aspectul dispareuniei profunde. Alteori aspectul este al dismenoreei tardive, survenite spre sfritul sngerrii menstruale i continundu-se n zilele urmtoare. Expulzia cheagurilor de snge i a lambourilor de endometru, pe parcursul nnenstruaiilor, poate s imprime dismenoreei caracterul de durere colicativ. Adenomioza poate s antreneze tulburri ale sexualitii: indiferen, refuz fa de activitatea sexual i, mai rar, chiar repulsie.

Diagnosticul de certitudine este histopatologic. Dar adenomioza este sugerat de: dureri pelviene sau/i dismenoree ce se exagereaz nspre 40 de ani; mrire moderat difuz a uterului, care este fixatnpelvis. Uneori se palpeaz mici noduli la nivelul ligamentelor utero-sa- crate (noduli endometriozici asociai ade- nomiozei);Histerografia punen eviden mici diver- ticuli, la nivelul istmului, corpului i coarnelor uterine. n ultima localizare,.aspectul poate fi cel al unor boabe de vsc. Cavitatea uterin este uniform mrit (semn indirect), coarnele pot apare ngustate.Celioscopia poate pune n eviden - nodulii adenomiozici subseroi.Insulele adenomioziGe sunt puse n eviden de ctre histopatolog pe piesele de histerectomie, certificnd astfel diagnosticul.Evoluia adenomiozei, ca l aendometriozei, este supus fluctuaiilor ciclice ale secreiei endocrine ovariene. Sarcina exercit un efect favorabil asupra endometrului ectopic (a se vedea mai jos), iar instalarea menopauzei induce atrofia focarelor i deci vindecarea. Malignizarea este posibil, dar rar.'Tratamentul adenomiozeiSingurul tratament care confer satisfacie n adenomioz l reprezint his- terectomia. Intervenia chirurgical nu poate intra ns n discuie la femeia tnr, cel puin ca msur terapeutic de prim intenie.Tratamentul medical const n: administrarea unui norsteroid, 2-3 cp./zi,n zilele 6-25 ale ciclului menstrual. Adeseori ns este ineficace; utilizarea de analogi ai GnRH.La femeia tnr, poate fi tentat ex- cizia parial a peretelui uterin ade- nomiozic cu metroplastie (refacerea uterului).Dac tratamentul medical a euat (persist menoragiile i durerea), la femeia aflat nspre finele perioadei de activitate genital se practic histerec- tomia total. EndometriozaEndometrioza extern sau, pe scurt, endometrioza afecteaz femeia mai tnr, comparativ cu adenomioza. Endometrioza ar fi prezent la 1-2% din femeile care solicit consultul ginecologic i este ntlnit n aproximativ 5% din interveniile chirurgicale practicate n sfera genital.Focarele endometriozice sunt alctuite din tubi glandulari, strom cito- gen, adeseori fibre musculare striate, realiznd veritabile utere n miniatur. n jurul insulelor endometriozice exist i o reacie conjunctiv scleroas.n funcie de localizarea focarelor de endometru ectopic sunt descrise:a) endometrioza genital interesnd: ovarele n aproximativ 30% din cazuri, trompele, peritoneul pelvian = fundul de sac Douglas i ligamentele utero-sacrate; colul, vaginul, septul recto-vaginal, vulva, perineul. n ultimul caz, focarele sunt localizate mai ales n grosimea ci- catricelor obstetricale; poriunile inghinale ale ligamentelor rotunde (nodulii endometriozici sunt accesibili palprii).b) endometrioza extragenital cu localizri posibile:intestinale, vezicale;

la nivelul ombilicului i a cica- tricelor de laparotomie; pleuropulmonare (ntotdeauna n dreapta); la nivelul spilor sau al membrelor. Localizrile din cele mai diverse explic polimorfismul clinic pe care poate s-l mbrace endometrioza. n cazuri cu adevrat rare, poate s se manifeste prin hematurii, hemoptizii catameni- ale, pnumotorax, rectoragii. Apar confuzii cu cele mai diverse afeciuni i mai ales cu cancereie.Patogenia endometriozeirmne nc n domeniul ipotezelor: reflux retrograd al sngeiui menstrual. Insule de endometru aflate n sngele reflut, s-ar implanta n diverse organe situate intraperitoneal;

grefe de endometru ectopic survenite n timpul interveniilor chirurgicale sau al naterilor. Explic endometrioza din cicatricele de laparotomie sau cicatricele obstetricale ale colului uterin, ale pe- rineului i ale vaginului;

Endometrfoza cicatrice! de lapatome metaplazia epiteliului celomic provenit din canalele Mller. Restimulat, acest epiteliu poate s se transforme n endometru pe parcursul perioadei de activitate genital a femeii; embolii endometriale limfatice i hematogene. Explic localizrile en- dometriozice extragenitale, la distan.Se consider c durerea, simptom prezent ia 50-80% din femeile la care sunt depistate leziuni endometriozice, se datorete distensiei focarelor de endometru ectopic pe parcursul ciclurilor menstruale. Dup ce parcurge stadiile proliferativ i secretor, endometru! ectopic se descuameaz, la rndul su, n zilele n care femeia prezint menstruaii. Descuamarea i hemoragia concomitent, determin o mrire a focarelor. Distensia produce durere. Efracia pereilor acestor pseudochisturi se soldeaz cu dilacera- rea esuturilor nconjurtoare i infiltrare sanguin. Se intensific procesul de fi- broz i refracie local. Durerea va deveni n timp i mai intens.Aspecte anatomopatologice particulareFocarele endometriozice ovariene pot s mbrace aspectul chisturilor gudron: chisturi blocate n aderene, cu coninut lichid negricios, ciocolatiu. Alteori pe suprafaa ovarului exist numeroase formaiuni chistice, mici, diseminate.Endometrioza tubar poate interesa orice poriune a salpingei. Apare sub forma unor formaiuni chistice albstrui, -nconjurate de esut cicatriceal, retractil. Localizrile istmice pot s se soldeze cu obstrucie tubar.Noduii de culoare violacee, de dimensiuni variabile, coninnd snge gudronos pot fi depistai la nivelul peri- toneului pelvian, al ligamentelor utero- sacrate i chiar al anselor intestinale.n localizrile cervicale sau vaginale, formaiunile endometriozice apar sub forma unor leziuni polipoide sngernde sau a unor noduii violacei.Tabloul clinicn 20-30 pn la 50% din cazuri, endometrioza nu prezint manifestri clinice i este descoperit cu ocazia laparotomi- ;lor sau a celioscopiilor practicate cu diverse indicaii.Elementul clinic dominant l reprezint durerea. Aceasta mbrac, cel mai adesea, caracterul dismenoreei: secundar i progresiv: aprnd, la un moment dat, pe parcursul vieii genitale a femeii i intensificndu-se n timp; tardiv, instalndu-se, n general, n zilele a 2-a i a 3-a de menstruaie i accentundu-se de la o zi la alta; intens i rebel la medicaia anal- gezic uzual.

Nu exist o relaie direct ntre intensitatea durerii i extensia leziunilor.Femeia mai poate s prezinte dureri premenstruale, de intensitate variabil, surde, uneori cu caracter lancinant, alteori sub forma unei senzaii de jen permanent. Iradierile sunt din cele mai diverse: inghinale, lombo-sacrate, coc- cigiene. Durerea poate s mbrace carac- terul dispareuniei profunde (n localizrile recto-vagirtale) sau al dispareuniei superficiale (n localizri la nivelul cicatricelor de epiziotomie). Mai pot apare dureri l defecaie.Destul de frecvent durerile pot s nu fie totui n relaie cu ciclurile menstruale.Hemoragiile (meno- sau metroragl- ile) sunt rare i necaracteristice.Examenul clinic permite depistarea: leziunilor endometriozice la nivelul ombilicului, cicatricelor de laparotomie sau perineale; la examenul cu valvele, localizrile cervicale i vaginale; tueul vaginal confer arareori informaii sugestive. n endometrioza ovari- an sau tubar poate fi depistat o formaiune tumoral anexial, n general fix i dureroas pe parcursul menstruaiilor. n cazul localizrii ,1a < nivelul fundului de sac Douglas, poate fi sesizat o indurare i retracie dureroas a fundului de sac. Pot fi depistai noduli endometriozicl pelvieni, care cresc n dimensiuni i devin intens du- reroi pe parcursul menstruaiilor. Astfel de tumorete pot fi depistate, prin tueul vaginal sau rectal, n endometrioza septului recto-vaginal.Dintre investigaiile paraclinice, his- terosalpingografia poate s confere,uneori, informaii n localizrile tubare: obstrucii, deformri alelumenuluitubar sau existena de diverticuli.Celioscopia este indicat, dac se suspecteaz endometrioza, interesnd organele genitale intraperitoneale. Pot fi depistai noduli sau granulaii violacee, la nivelul ovarelor sau al ligamentelor utero-sacrate, chisturi ovariene gudron, procese adereniale parachistice etc.Examenul histopatologicva fi p racticat n leziunile endometriozice ale colului i vaginului, n formele sngernde pseudotumorale.Localizrile vezicale, rectale, pleuropul- monare etc., presupun investigaii specifice i practicarea biopsiei.Circumstane de depistareEndometrioza poate fi descoperit la femei care se adreseaz medicului pentru dismenoree. Alteori este diagnosticat la paciente investigate pentru sterilitate.Focarele endometriozice pot fi puse n eviden cu ocazia unor intervenii chirurgicale sau a celioscopiilor, practicate cu diverse indicaii. n fine, mai este diagnosticat n urma biopsrii unor formaiuni sngernde, cu localizri din cel6 mai diverse (ombilic, cicatrice, col uterin, viscere).Diagnosticul pozitiv Endometrioza este sugerat de disme- noreea secundar, tardiv i progresiv, survenit la o femeie aflat n decadele a 3-a, a 4-a de via, steril sau cu fertilitate sczut. Examenul clinic poate furniza informaii diagnostice, n unele localizri (cervical, vaginal, la nivelul cicatricelor abdominale). Pentru

certificarea diagnosticului sunt necesare: celioscopia sau laparotomia i practicarea biopsiei.Diagnosticul diferenial va fifcut n raport cu localizrile endometriozei. n localizrile ovariene se face cu distrofie chistic sau tumorile ovariene. Diagnosticul diferenial mai poate fi necesar uneori cu salpingitele.Evoluia endometrului ectopic urmeaz modificrile, ciclice hormonale, care survin pe parcursul ciclurilor menstruale.n sarcin, focarele endometriozice sufer procesul de decidualizare. n unele cazuri se formeaz un veritabil plan de clivaj, care duce la detaarea, necroza i resorbia endometrului ectopic deciduali- zat, dup care urmeaz vindecarea.Instalarea menopauzei, natural sau artificial, induce atrofia focarelor endometriozice.n unele cazuri, endometrioza se agraveaz, extinzndu-se la ntreg pelviul, organele genitale interne i organele din vecintate fiind interesate. n procese adereniale din ce n ce mai severe.Printre complicaiile endometriozei sunt citate: sterilitatea tubar, n localizrile sl- pingiene; sarcini ectopice, dac obstrucia este doar parial; fisura sau ruptura unui chist en- dometriozic ovarian, inducnd unele semne de iritaie peritoneal; uretero-hidronefroz prin reacie scleroas periuretral; cancerizare (evoluia nspre un ade- nocarcinom endometroid); hematurii, rectoragii, tulburri detranzit, n cazul extensiei nspre vezic sau rect.Tratamentula) Tratamentul medical. n formele minore, fr dismenoree important, se va recurge la analgezice uzuale. Dac femeia nu dorete o eventual sarcin, se poate recurge la un progestativ nor- steroidian, n administrare discontinu, din ziua a 16-a pn n ziua a 25-a a ciclurilor menstruale.n formele severe cu dismenoree important, se administreaz: un progestativ n cur continu, pentru a induce femeii o stare pseudogestaio- nal. De exemplu, medroxiprogesteron acetat, non stop 6-9 luni; un estroprogestativ cu profil pro- gesteronic (cu efect atrofiant asupra endometrului), ca, de exemplu, Lyndiol; danazol, derivat sintetic al testosteronului, care posed un important efect antigo- nadotrop la nivel hipotalamic. Se administreaz n doz de 800 mg/zi, timp de 6 luni. n prezent, danazolul este preferat n tratamentul endometriozei. I se imput costul ridicat i unele efecte secundare posibile: simptomatologie subiectiv, proprie menopauzei, cretere n greutate, edeme, uoar virilizare; analogi ai GnRH, cu efect atrofiant asupra focarelor endometriozice.Rata sarcinilor dup tratamentul hormonal ar fi de 20-90% din cazurile tratate. Reamintim c sarcina are efect benefic asupra evoluiei endometriozei.Tratamentul chirurgical. Rmne rezervat cazurilor n care tratamentul medical a euat. La femeile tinere, tratamentul va fi ct mai conservator posibil: excizie chirurgical, prin electro- coagulare sau cu laser, a focarelor endometriozice accesibile. Excizia unui

ImportantDefiniie: Endometrioza este o afeciune rezultnd din prezena unui esut endometrial (glande i strom), activ funcional (se dezvolt la stimulare es- troprogestativ), implantat ectopic (n alte regiuni dect cavitatea uterin).Aceste insule evolueaz ciclic i urmeaz modificrile menstruale: proliferare, secreie, descuamare (sunt sensibile la hormonii ovarieni).Localizare: Ovar (cel mai frecvent), peritoneul vezico-uterin i fundul de sac Douglas, ligamentele utero-sacrate (frecvent), ligamentele rotunde, trompe, uter (adenomioz), vagin, col, vulv, perineu, ureter, sigmoid, recti localizri foarte rare: stomac, rinichi, plmn sau cicatrice de epiziotomie sau laparatomie (dup histerectomie).Histopatogenie: Apariia acestor insule de esut endometrial (acest "uter n miniatur") n alte zone dect cele obinuite a fost explicat prin diverse teorii (nici una pe deplin convingtoare). Teoriile cele mai cunoscute sunt:a) teoria refluxului tubar al sngelui menstrual i al implantrii (Sampson);b) teoria metaplaziei epiteliului celomic;c) teoria diseminrii limfatice i vasculare;d) teoria implantrii directe dup operaii chirurgicale ginecologice.Un rol deosebit l are i ereditatea.Endometrioza se prezint ca o pat, nodul, chist (ce conin esut endometrial,ie retinut!sun adevrat uter n miniatur) cu localizrile menionate.Clinic: Simptomele apar ntre 20-40 de ani, n plin activitate reproduciv.Simptomele cele mai frecvente sunt: durere n pelvis, cu caracter ciclic i uneori concomitent cu hemoragie menstrual; dismenoree dobndit n a doua parte a menstrei; dispareunie profund n faza pre- menstrual, mai rar, dureri lombare, sngerri menstruale.Diagnostic: la simptomele clinice descrise la examenul local se evideniaz noduli, chisturi. Examene laparo- scopice aduc date importante. La fel ca i proba terapeutic (dispariia durerii la tratament).Tratament: S-a observat c sarcina duce la vindecarea focarelor endometriozice. La fel i menopauza are efecte favorabile asupra afeciunii. Prin tratament medical s-a ncercat s se reproduc o stare de pseudogestaie (pseudosarcin) sau hipoestrogenia i atrofia endometrului din menopauz.Mijloace terapeutice: Tratamentul actual al endometriozei const n: pilule anticoncepionale estropro- gestative normodozate (cu 50 mg Eti- nilestradiol); progestative (orgametril, lynes- trenol);eventual chist endometriozic ovarian. La femeile mai n vrst se procedeaz Rezecie de nerv presacrat, n dismenoreele la hlsterectomia total cu anexectomie severe.bilateral. danazol (derivat de testosteron);

- agoniti de LH-RH (cel mai modern,Tratamentul chirurgical este rezervatdar i cel mal brutal tratament).focarelor endometriozice voluminoase,Se folosesc i tratamente antialgice icomplicaiilor sau cazurilor rezistente la\cantiinflamatorii nespecifice.tratament medical.!*V'131