cancere ginecologice. cancerul de col uterin anatomie colul uterin –partea inferioară a uterului...

39
Cancere ginecologice

Upload: adolfo-quintana-diaz

Post on 22-Dec-2015

297 views

Category:

Documents


5 download

TRANSCRIPT

Cancere ginecologice

Cancerul de col uterin

Anatomie

• colul uterin– partea inferioară a uterului– face legătura între corpul uterin şi

vagin

• cancerul de col uterin– celulele suferă modificări

progresive de • displazie• carcinom in situ• carcinom invaziv

Epidemiologie

• 12% din cancerele ginecologice (în ţările dezvoltate!)

• vârsta medie este de 47 ani– 50% diagnosticate între 35 – 55 ani– 20% > 65 ani– apare rar la femei < 20 ani

• înaintea apariţiei testului Papanicolau era cel mai frecvent cancer ginecologic

• în ţările dezvoltate a scăzut cu 75% în ultimii 50 ani– în special datorită depistării precoce şi tratării în fază preinvazivă– formele noninvazive sunt de 4 ori mai frecvente– scădere de 74% în mortalitate, în SUA între anii 1955 şi 1992– în SUA mortalitatea continuă să scadă cu 2% în fiecare an

Factori de risc

• Infecţia cu Human papillomavirus (HPV) – factor esenţial– HPV 16 şi HPV 18 – cele mai importante– 99,7% din cancerele de col uterin conţin gene HPV – rolul vaccinării anti-HPV!

• Comportamentul sexual promiscuu este cel mai important factor de risc, datorită creşterii riscului de infecţie cu HPV!

• Factori asociaţi cu frecvenţa crescută– fumatul– multiparitatea– debutul precoce al vieţii sexuale– infecţia cu HIV– infecţia cu Chlamydia– nivel socioeconomic scăzut

Prevenţie

• Evitarea factorilor de risc– în special HPV– protecţie mecanică în cursul actului sexual– ajutor social pentru femeile sărace

(reducerea fenomenului prostituţiei)

• vaccinare anti-HPV

• Testul Papanicolau– debut la 3 ani după primul contact sexual

dar nu mai târziu de 21 ani– anual

Simptome

• sângerare vaginală– metroragii

– menoragii mai îndelungate şi mai intense decât de obicei

– săngerări vaginale după actul sexual sau după examinare ginecologică

• dureri la contactul sexual

Patologie

• carcinomul scuamocelular– cancer al celulelor epiteliale– 80% - 90% din total

• adenocarcinomul – cancer al epiteliului glandular– 10% - 20% din total

• carcinomul mixt – cuprinde ambele tipuri

Diagnostic• Testul Papanicolau

– celulele sunt îndepărtate de pe colul uterin şi examinate la microscop– poate detecta anomalii celulare epiteliale

• celule atipice• leziuni intraepiteliale• carcinom invaziv

• Teste suplimentare– colposcopie

• examinare cervicală prin colposcop• suprafaţa colului uterin poate fi vizualizată mai clar şi mai atent

– biopsie cervicală• biopsie colposcopică – prelevarea unei mici suprafeţe anormale cervicale• chiuretajul endocervical – prelevare de ţesut din canalul endocervical• conizaţie – prelevarea unui ţesut de formă conică din col

Testul Papanicolau

Testul Papanicolau

Stadializare

• Stadiul I - cancerul invadează cervixul, fără diseminare– Ia – invazie microscopică– Ib – limitat la cervix

• Stadiul II - cancerul invadează zonele învecinate, limitat la pelvis– IIa – 1/3 sup. a vaginului– IIb- parametrele, fără a ajunge la peretele pelvin

• Stadiul III - cancerul invadează structuri pelvine la distanţă– 2/3 inf. a vaginului– peretele pelvin

• Stadiul IV - cancerul diseminează la organele învecinate– rectul– vezica urinară– metastaze la distanţă

Tratament• Chirurgical

– cancer preinvaziv• criochirurgie• chirurgie cu laser • conizaţie

– cancer invaziv• histerectomie simplă

– extirparea corpului şi colului uterin

• histerectomie radicală cu limfadenectomie pelvină– înlăturarea în întregime a uterului, ţesutului înconjurător,

părţii superioare a vaginului şi ganglionilor pelvini

• Radioterapie– externă– brahiterapie

• Chimioterapie

Cancerul de corp uterin

• cel mai frecvent cancer ginecologic în SUA

• 6% din cancerele femeii

• femeile au risc 2-3% de a face cancer de corp uterin în decursul vieţii

• femeile au risc 0.4% de a muri de cancer de corp uterin în decursul vieţii

• vârsta medie este de 61 ani• postmenopauză 75-80%

• premenopauză 20-25%

• aprox. 5% < 40 ani

Epidemiologie

Factori de risc• Obezitatea

– adipocitele produc estrogen– risc de 2 - 5 ori mai mare

• Diabetul zaharat • risc dublu

• Hipertensiunea arterială– risc dublu

• Predispoziţia genetică– risc de aproape 50% în unele familii

• Cancer în antecedente– istoric de cancer mamar / ovarian / de colon

• Dieta– dieta bogată în grăsimi animale şi proteine creşte riscul – dieta bogată în legume, fructe scade riscul

• Nuliparitatea– progesteronul contrabalansează efectul estrogenului– sarcina reduce riscul

• Menarha precoce / menopauza tardivă– determină expunere estrogenică prelungită

• Terapia de substituţie estrogenică– plasează femeile în grupul de risc crescut – riscul se reduce la adăugarea progesteronului

• Tamoxifenul– produs cu acţiune antiestrogenică utilizat în hormonoterapia cancerului mamar– efecte secundare

• induce tumori uterine nemaligne• unele se transformă în cancer de endometru• utilizarea de lungă durată creşte riscul• doar o femeie din 500 dezvoltă cancer de endometru

Factori de risc

Factori protectori

• Contraceptivele orale– protecţie în utilizarea de lungă durată– reduc riscul cu 50%– reducerea este mică, deoarece cancerul de corp uterin nu e frecvent la vârste tinere– reducerea riscului se datorează probabil progesteronului

• Fumatul– anumite date indică o reducere a riscului– fumătoarele au nivele reduse de estrogen şi sunt mai rar obeze

Patologie

• endometroid 89%• adenoscuamos 4%• papilar seros 3%• cu celule clare

• prognosticul depinde de – tipul celular– grad– stadiu

• cancerul endometroid are prognostic mai bun decât cel adenoscuamos, papilar seros sau cu celule clare

Patologie

Prevenţie

• detectarea precoce este cea mai bună prevenţie

• tratamentul hiperplaziilor precanceroase– hormoni (progestative)

– dilatare şi chiuretaj

– histerectomie

– 10 - 30% se transformă în cancer dacă nu sunt tratate

Simptome

• Sângerări vaginale în postmenopauză– orice sângerare, cât de mică, la femeile în postmenopauză, necesită o evaluare atentă– sângerarea în postmenopauză este cancer de endometru până la dovada contrarie– 10-20% sunt cancere endometriale, şi probabilitatea creşte cu vârsta

• Sângerări vaginale anormale– metroragii

– menoragii mai îndelungate şi mai intense decât de obicei

• Scurgeri vaginale anormale• Piometrie• Dureri lombare sau pelvine• Durere la urinare• Durere la contactul sexual• Sânge în scaun / urină

Diagnostic• Histeroscopie + biopsie ţintită (standard)

• Biopsie endometrială– dilatare şi chiuretaj– aspirare endometrială

• Imagistic– ecografie transvaginală – CT– RMN

• Markeri tumorali– CA 125 – CA 19-9

• Cistoscopie

• Proctoscopie

Evoluţie naturală

• Invazie directă– prin cavitatea uterină în col– prin trompe în ovar / peritoneu– invadează miometrul până la seroasă– invadează osul pubian (rar)

• Diseminare limfatică– ganglionii pelvini şi paraaortici– ganglionii inghinali (rar)

• Diseminare hematogenă– pulmonar (rar)

Stadializare• Stadiul I

– tumora este limitată la corpul uterin– stadiul Ia - tumoră limitată la endometru– stadiul Ib - tumora invadează mai puţin de ½ din miometru– stadiul Ic - tumora invadează mai mult de ½ din miometru

• Stadiul II– tumora se extinde la colul uterin– stadiul IIa - extensie cervicală limitată la glandele endocervical– stadiul Iib - tumora invadează stroma cervicală

• Stadiul III– invazie locoregională– stadiul IIIa - tumora invadează seroasa / anexele / peritoneul / ascită (+)– stadiul IIIb - invazie vaginală– stadiul IIIc - invazia ganglionilor pelvini

• Stadiul IV– tumoră pelvină masivă / diseminare la distanţă– stadiul IVa - tumora invadează rectul / vezica urinară – stadiul IVb - metastaze la distanţă / ganglioni inghinali

Chirurgie

• Stadii precoce ( I şi II )– histerectomie abdominală totală

(total abdominal histerectomy - TAH) – histerectomie vaginală totală

(total vaginal histerectomy - TVH) – salpingo-ooforectomie bilaterală

(bilateral salpingo-ooforectomy BSO)– limfadenectomie pelvină

(pelvic lymph node dissection - PLND)

Variante– clasic TAH + BSO + PLND– alternativ TVH + BSO + PLND laparoscopică

• Stadii avansate– reducerea masei tumorale (debulking)– radioterapie +/- hormono- / chimioterapie

Histerectomia

• Externă– după intervenţia chirurgicală (TAH)– radioterapia adjuvantă este controversată încă – s-a dovedit că iradierea gaglionilor pelvini reduce recidiva la acest nivel– aduce beneficii în special la pacienţii cu boală limitată la pelvis– pacienţi cu risc crescut de recidivă (stadiul Ic - IIIc)

• Brahiterapie– previne recurenţa la nivelul bontului vaginal

Radioterapie

• Hormonoterapia– progestative în cancerul metastatic– < 20% rată de răspuns

• Chimioterapia– eficienţă redusă– cel mai adesea utilizată în boala metastatică– mai puţin importantă decât chirurgia sau radioterapia– utilizată în stadii avansate / recidivă după tratamentul definitiv chirurgical şi radioterapic– cele mai utilizate scheme combină sărurile de platină (cisplatină, carboplatină) cu

• 5 FU• doxorubicină• paclitaxel

Terapia sistemică

Prognostic

• Recurenţă– probabilă la femile cu boală avansată– în decurs de 3 ani de la diagnosticul iniţial– poate fi redusă prin hormonoterapie– utilizarea adjuvantă a chimioterapiei este încă evaluată– radioterapia externă / brahiterapia reduc riscul

• Supravieţuire medie la 5 ani– Stadiul I 72 - 90%– Stadiul II 56 - 60%– Stadiul III 32 - 40%– Stadiul IV 5 - 11%

Cancerul ovarian

Epidemiologie

• al 2-lea cancer ginecologic ca frecvenţă

• a 4-a cauză de deces prin cancer în SUA

• o femeie din 57 dezvoltă cancer ovarian în decursul vieţii

• trei sferturi din aceste femei mor în primii 5 ani de la diagnostic

• cancerul ovarian e mai frecvent decât cancerul de col uterin în ţările

civilizate

─ şi omoară mult mai multe femei

• cancerul ovarian diagnosticat precoce are prognostic bun

─ 90% din paciente se vindecă

─ doar 25% sunt diagnosticate în stadii precoce

• nu există test de screening util în cancerul ovarian

• Antecedente heredo-colaterale- 1 rudă de gr. I 5% risc- 2 rude de gr. I boala e de 10 ori mai probabilă- fără rude gr. I 1.5% risc

• Antecedente personale- menarha precoce- nuliparitate / naşteri după 30 ani- menopauză după 50 ani

• Medicamente de fertilizare

• Hormonoterapie cu estrogeni

• Sindroame genetice• BRCA• HNPCC

• Vârstă

• Dietă hiperlipidică

• Expunere la azbest sau talc

Factori de risc

Adenocarcinoame epiteliale- cel mai frecvent tip celular

- 9 din 10 cancere epiteliale sunt adenocarcinoame epiteliale

• Seros

• Mucinos

• Endometroid

• Cu celule clare (prognostic rezervat)

• Papilar (mai agresiv şi prognostic mai slab)

• Tumori de tip borderline

- tumori epiteliale (de obicei seroase sau mucinoase)

- au anumite aspecte de tip carcinomatos

- de obicei neinvazive

- pot fi abordate mai puţin agresiv d.p.d.v. terapeutic

Patologie

Celule germinale- sunt rare

- afectează femei tinere (< 30 ani)

- 10% din teratoame la femei sunt maligne

• Teratom

• Disgerminom

Celule stromale- cancer al celulelor producătoare de hormoni feminini

- o formă rară de cancer ovarian ce poate apărea la orice vârstă

• Tumori din teaca granuloasă

• Tumori Sertoli-Leydig (pot produce androgeni)

Patologie

• Stadiul I - cancer limitat la ovar

• Stadiul II - diseminare extraovariană

- cancer limitat la pelvis

• Stadiul III - diseminare extraovariană

- cancer limitat la pelvis sau

cavitatea abd. (exceptând ficatul)

• Stadiul IV - diseminare dincolo de abdomen sau la ficat

Stadializare

• Balonare

• Dureri, crampe abdominale de lungă durată

• Senzaţie de presiune pelvină

• Dureri lombare

• Dureri în membrele inferioare

• Anorexie

• Senzaţie de saţietate după mese uşoare

• Sângerări vaginale anormale

• Pierdere sau creştere ponderală inexplicabilă

• Ascită

• Masă tumorală pelvină

Simptome

• Laborator- hemogramă

- biochimie

• Markeri tumorali- CA-125 – cel mai utilizat

• creşte în peste 80% din cancerele ovariene, în special epiteliale

• util în diagnostic, prognostic, urmărirea tratamentului, detectarea recidivei

- AFP, LDH, -HCG în tumorile germinale

• Imagistic

- ecografie pelvină transvaginală

- echografie abdomino-pelvină

- CT / RMN / PET abdomen, pelvis

- Rx / CT torace

• Biopsie / Citologie din lichidul de ascită sau pleurezie

Diagnostic

• Reducerea masei tumorale (maximal debulking)- în tumorile localizate se poate extirpa numai un ovar- în boala avansată

• TAH • BSO • PLND, disecţie paraaortică• omentectomie• spălarea fundurilor de sac peritoneale• rezecţia oricăror depozite peritoneale• biopsii peritoneale largi• rezecţia tumorală în organele invadate

• Second look- după chimioterapie- pentru a extirpa eventualele tumori restante

• carcinoamele ovariene trebuie operate de chirurgi cu experienţă!

Chirurgie

• Linia I – standard este combinaţia Paclitaxel + Carboplatină

– adjuvant / neoadjuvant sau paliativ

– răspuns bun de obicei

• Linia a II-a– în tumorile refractare / rezistente la platină

(recidivă în timpul tratamentului sau < 6 luni)

• doxorubicină lipozomală (Caelyx)

• topotecan (Hycamtin)

– în tumorile sensibile la platină

(recidivă după >12 luni)

• acelaşi regim terapeutic

Chimioterapie