D.ş.m., conferenţiar univ.,

CODREANU NADEJDA

Pat Kagan „Uterine Leiomyomata”

Noţiune • Este una dintre cele mai răspândite tumori

ale organelor genitale feminine – tumoare benignă formată din ţesut muscular neted de tip miometrial şi din ţesut conjunctiv.

• În dependenţă de raportul stromă / parenchim această tumoare avea în trecut diferite denumiri:

• Miom• Fibrom• Fibromiom

• Având în vedere că cel mai des aceste tumori se dezvoltă din elemente musculare, majoritatea autorilor consideră mai corect termenul de „miom”.

Incidenţa

• Ocupă al II–lea loc între maladiile ginecologice, cu o incidenţă de până la 20%

• 85% se întâlneşte la femeile cu vârsta cuprinsă între 33 şi 55 de ani

• 50 – 60% dintre operaţiile ginecologice

Importanţa

Clasificare morfologică

1. MIOM

2. FIBROM

3. FIBROMIOM

Clasificare topografică

1. Subseros, 2. Intramural, 3. Submucos4. Miom peduncular

Forme atipice

• Retrocervicală

• Retroperitoneală

• Antecervicală

• Subperitoneală

• Paracervicală

• Intraligamentară

Forme de degenerescenţă

• Fibromatoasă

• Septico-necrotică

• Grăsoasă

• Sarcomatoasă

• Calcificată

• Chistică

Etiologie. Teorii

• Genetică

• Embrionară

• Infecţioasă

• Vasculară

• Hormonală

Etiopatogenie, concepţii• Afectarea sistemului hipotalamus-hipofiză-suprarenale-ovar-uter

(dereglarea secreţiei ciclice şi corelaţiei dintre FSH şi LH; dereglarea metabolismului, ritmului şi nivelului de excreţie a estrogenilor, corelarea calitativă între diferite fracţii ale estrogenelor cu predominarea fracţiei active - estronă, estradiol)

• Modificările primare şi secundare din miometru:• Primare - apar la 1/3 din paciente – fond ereditar agravat cu dereglări

hormonale în perioada pubertară şi postpubertară, sterilitate primară, infantilism genital.

• Secundare – 65%cazuri – schimbări secundare ale miometrului la femeile ce au suferit anterior maladii ale sistemului reproductiv.

• Concepţia vasculară – vasul, ţesutul perivascular, musculatura netedă au origine comună – mezoblastul.

• Prezenţa maladiilor somatice ce duc la dereglarea metabolismului hormonilor steroizi în ficat.

Fond premorbid Infantilism somatic şi genital al femeilor, asociat cu dereglările funcţiei

menstruale. Dereglări ale funcţiei sistemului hipotalamus- hipofiză-ovare-uter. Dereglări ale ciclului menstrual pe fond de tulburări ale metabolismului şi

alte dereglări endocrine. Lipsa naşterilor şi lactaţiei până la vârsta de 30 de ani Avorturi Contracepţie neadecvată, de lungă durată Procese inflamatorii cronice, subacute şi acute a organelor genitale Stresuri Iradiere ultravioletă Formarea chistului şi chistomului ovarian Predispoziţie ereditară către miomul uterin

TABLOU CLINICÎn dependenţă de localizare, dimensiuni şi numărul fibroizilor se poate manifesta prin:•Perioada menstruală îndelungată, cu hemoragii neobişnuite, uneori cu cheaguri de sânge. Deseori duce la anemie•Durerea este pe cât de necaracteristică, pe atât de inconstantă. Se poate limita la o senzaţie de tensiune pelviană, creşterea ei în intensitate fiind datorată unei complicaţii acute sau cronice (compresiune vezicală sau rectală, necrobioză aseptică sau septică, expulsia unui polip fibromatos, torsiunea unui fibrom pediculat)•Apariţia unor senzaţii de compresiune şi greutate în bazin •Dureri în regiunea lombară şi picioare•Dureri timpul contactului sexual•Compresia vezicii urinare•Compresia intestinelor şi, ca rezultat – constipaţii şi obezitate•Creşterea anormală a dimensiunilor abdomenului•Leucoreea se întâlneşte fie sub formă de gleră abundentă, fie sub formă hidroreică

COMPLICAŢIILE DEPIND DE LOCALIZAREA MIOMULUI

Complicaţiile miomului localizat submucos

• Menometroragii cu anemizare severă

• Dureri contractile

• Naşterea nodulului miomatos

• Necroză şi infertilitate

• Pierderi reproductive

Complicaţiile nodulului localizat subseros

• Compromiterea organelor vecine, cu:• Disurie, işurie, hidronefroză

• Constipaţii, ocluzii intestinale, meteorism

• Etc.

Complicaţiile nodulului localizat intramural

• Hemoragii severe

• Noduli gigantici > 20 săptămâni de sarcină

• Ischemie cu necroză

• Insuficienţă cardio – respiratorie (> 28 săptămâni)

Creşterea rapidă a miomului uterin = creşterea în volum a miomului cu mai mult de 5 săptămâni pe an

Diagnostic

• Tuşeu bimanual

• USG cavităţii abdominale şi a bazinului mic

• Histerosalpingografia

• Tomografia computerizată

• Rezonanţa magnetică nucleară

• histeroscopie

Histerosalpingografia Histerosalpingografia • Este considerată de unii autori ca

fiind cea mai esenţială şi poate aduce informaţii în caz de:

• Fibrom submucos intracavitar, când vom obţine o imagine lacunară, intracavitară, cu contururi nete, regulate, bine vizibile

• Fibrom interstiţial, cavitatea uterină având marginile deformate, în uterul polifibromatotos imaginea putând fi policiclică

• Fibrom subseros, examenul fiind cel mai frecvent negativ, dar poate fi evidenţiată eventual o laterodeviaţie a cavităţii uteine.

Diagnostic diferenţial

• Sarcină

• Adenocarcinom

• Tumori ovariene (fibrom)

• Orice tumoare a cavităţii abdominale

• Rinichi ectopic

• Etc.

TRATAMENT

Indicaţii pentru tratament chirurgical:Indicaţii pentru tratament chirurgical:• Localizare submucoasă a nodulului miomatos

• Dimensiuni mari a uterului miomatos (dimensiunile corespund unei sarcini de 14 săptămâni)

• Hemoragii uterine care se asociază cu anemii hipocrome cronice

• Creşterea rapidă a tumorii

• Dereglarea acută a perfuziei nodulului miomatos (torsiune a picioruşului nodulului miomatos subseros, necroza tumorii)

• Asocierea miomului uterin cu hiperplazia endometrială atipică sau recidivantă, tumoare ovariană

• Compresia ureterului, vezicii urinare, intestinului gros (miom intramural, retrocervical)

• Localizarea nodulului miomatos în regiunea unghiului tubar al uterului, cauză a infertilităţii

• Localizare cervicală şi pericervicală

• Miom uterin ce nu regresează şi continuă să crească în perioada postemenopauzală

Intervenţii conservatoare pe uterIntervenţii conservatoare pe uter

• MIOMECTOMIA permite conservarea uterului şi funcţiei reproductive dar comportă riscul hemoragiei postoperatorii şi a recidivei tardive a fibromului

• Metode de efectuare:• Miomectomie histeroscopică• Miomectomie laparoscopică• Miomectomie abdominală

Miomectomia histerocopică se aplică doar în cazul când nodulul miomatos este localizat direct sub stratul mucos al cavităţii uterine, ocupând cavitatea uterină. În acest caz nu se efectuează incizia, medicul introduce histeroscopul transvaginal prin cervixul uterin, înlăturând fibroidul prin intermediul unor instrumente chirurgicale speciale care sunt introduse prin histeroscop. De obicei această procedură se efectuează sub anestezie generală

Intervenţii conservatoare pe uterIntervenţii conservatoare pe uter• MIOMECTOMIA

ABDOMINALĂ se efectuează printr-o incizie abdominală pentru a accesa uterul. Pe uter se efectuează înc o incizie pentru a accesa nodulul miomatos. După înlăturarea miomului uterin, cavitatea se suturează.

• Intervenţia respectivă se efectuează sub anestezie generală şi necesită internarea pacientelor în staţionar pentru câteva zile.

Intervenţii conservatoare pe uterIntervenţii conservatoare pe uter

• MIOMECTOMIE LAPAROSCOPICĂ – poate fi utilizată când miomul se localizează pe suprafaţa externă a uterului. În acest caz se efectuează nişte incizii mici pe suprafaţa abdomenului pentru a fi introdus laparoscopul şi alte instrumente chirurgicale pentru înlăturarea nodulului miomatos. Această intervenţie la fel se efectuează sub anestezie generală.

Miomectomia robotizată (da Vinci)

Miomectomia robotizată (da Vinci)

Intervenţii radicaleIntervenţii radicale• După volumul

intervenţiei chirurgicale histerectomiile pot fi clasificate în:• Histerectomia parţială

include înlăturarea uterului până la cervix

• Histerectomia totală – înlăturarea uterului împreună cu cervixul

• Histerectomia radicală include şi înlăturarea vaginului

Indicaţii pentru tratament medicamentos:Indicaţii pentru tratament medicamentos:

• Pacientă tânără (în perioada reproductivă şi premenopauzală)• Dimensiuni relativ mici a uterului miomatos (până la 10 – 12 săptămâni de

sarcină)• Localizarea intramurală a nodulilor miomatoşi• Creşterea relativ înceată a miomului• Lipsa deformărilor cavităţii uterine (creşterea centripetă şi localizarea

submucoasă)• Tratamentul constă în normalizarea disfuncţiilor sistemice, caracteristice

bolnavelor cu miom uterin. La metodele de corecţie a disfuncţiilor sistemice se referă:

- respectarea unui mod sănătos de viaţă (normalizarea somnului, alimentarea raţională, activitatea fizică, debarasarea de deprinderi nocive, controlul

masei corporale)- normalizarea vieţii sexuale- administrarea periodică a complexelor de vitamine şi microelemente în perioada

iarnă-primăvară (gendevit, pentovit, aevit, acid folic etc.)- tratamentul anemiei, dereglărilor volemice şi metabolice.- acţiuni neurotrope, în caz că pacienta prezintă manifestări de personalitate

dizarmonică.

HORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA• În acest scop se utilizează următoarele preparate:• Progesteronul şi derivaţii să (didrogesteron, ciproteron acetat)• Derivaţii androgenilor• 19 norsteroizi (levonorgestrel, noretisteron acetat) – se limitează administrarea la

minore, în caz de obezitate, diabet zaharat, maldii cardiace.

• Preparatele de perspectivă în tratamentul miomului uterin sunt:• Antigonadotropine (gestrinon, danazol) care posedă efect antiestrogenic şi

antiprogesteronic, provocând o amenoree temporară• Antagonişti GnRH (triptorelin, goserelin, buserelin) ce provoacă o stare de

hipogonadism sever

• La moment sunt descrise câteva strategii în tratamentul de lungă durată cu anatagonişti GnRH (gonadotropine releasing hormone), permiţând evitarea efectelor adverse manifeste, păstrând eficacitatea clinică:• Add back regime – combinarea antagoniştilor GnRH cu doze mici de estradiol• On off regime – cursuri întrerupte cu antagonişti GnRH (3 luni de terapie cu

antagonişti GnRH – 3 luni repaus, pe parcursul a doi ani)• Drown back – utilizarea unor doze mari de antagonişti GnRH pe parcursul a 8

săptămâni cu trecerea la doze mici în decurs de 18 săptămâni

TRATAMENTUL miomului uterin cu agonişti Gn-RH

• REZULTATELE TRATAMENTULUI:• Normalizarea indicilor sangvini (hemoglobină, hematocrit, Fe seric) fără

utilizarea preparatelor de Fe• Reducerea hemoragiilor din timpul intervenţiei chirurgicale şi a necesităţii de

hemotransfuzie• Micşorarea dimensiunilor uterului şi a nodulilor miomatoşi• Reducerea volumului şi duratei intervenţiei chirurgicale• Reducerea numărului de complicaţii postoperatorii

1 2 3

Intervenţie chirurgicală

TRATAMENTUL MIOMULUI UTERIN ÎNPERIOADA PREMENOPAUZALĂ

1 2 3 4 5 6

Terapia cu progestageneTerapia cu progestagene

Noi tehnici de tratament. Embolizarea arterelor uterine

Noi tehnici de tratament. Ocluzia temporară a arterelor uterine

Vă mulţumesc pentru atenţie!