Pat Kagan Uterine Leiomyomata

D. .m., conferen iar univ., CODREANU NADEJDA

No iune Este una dintre cele mai r spndite tumori ale organelor genitale feminine tumoare benign format din esut muscular neted de tip miometrial i din esut conjunctiv. n dependen de raportul strom / parenchim aceast tumoare avea n trecut diferite denumiri: Miom Fibrom Fibromiom

Avnd n vedere c cel mai des aceste tumori se dezvolt din elemente musculare, majoritatea autorilor consider mai corect termenul de miom.

Inciden a Ocup al IIlea loc ntre maladiile ginecologice, cu o inciden de pn la 20% 85% se ntlne te la femeile cu vrsta cuprins ntre 33 i 55 de ani 50 60% dintre opera iile ginecologice

Importan a

1. MIOM 2. FIBROM 3. FIBROMIOM

Clasificare morfologic

1. Subseros, 2. Intramural, 3. Submucos 4. Miom peduncular

Clasificare topografic

Retrocervical Retroperitoneal Antecervical Subperitoneal Paracervical Intraligamentar

Forme atipice

Fibromatoas Septico-necrotic Gr soas Sarcomatoas Calcificat Chistic

Forme de degenerescen

Genetic Embrionar Infec ioas Vascular Hormonal

Etiologie. Teorii

Etiopatogenie, concep ii Afectarea sistemului hipotalamus-hipofiz -suprarenale-ovar-uter (dereglarea secre iei ciclice i corela iei dintre FSH i LH; dereglarea metabolismului, ritmului i nivelului de excre ie a estrogenilor, corelarea calitativ ntre diferite frac ii ale estrogenelor cu predominarea frac iei active - estron , estradiol) Modific rile primare i secundare din miometru: Primare - apar la 1/3 din paciente fond ereditar agravat cu deregl ri hormonale n perioada pubertar i postpubertar , sterilitate primar , infantilism genital. Secundare 65%cazuri schimb ri secundare ale miometrului la femeile ce au suferit anterior maladii ale sistemului reproductiv.

Concep ia vascular vasul, esutul perivascular, musculatura neted au origine comun mezoblastul. Prezen a maladiilor somatice ce duc la dereglarea metabolismului hormonilor steroizi n ficat.

Infantilism somatic i genital al femeilor, asociat cu deregl rile func iei menstruale. Deregl ri ale func iei sistemului hipotalamus- hipofiz -ovare-uter. Deregl ri ale ciclului menstrual pe fond de tulbur ri ale metabolismului i alte deregl ri endocrine. Lipsa na terilor i lacta iei pn la vrsta de 30 de ani Avorturi Contracep ie neadecvat , de lung durat Procese inflamatorii cronice, subacute i acute a organelor genitale Stresuri Iradiere ultraviolet Formarea chistului i chistomului ovarian Predispozi ie ereditar c tre miomul uterin

Fond premorbid

TABLOU CLINICn dependen de localizare, dimensiuni i num rul fibroizilor se poate manifesta prin:Perioada menstrual ndelungat , cu hemoragii neobi nuite, uneori cu cheaguri de snge. Deseori duce la anemie Durerea este pe ct de necaracteristic , pe att de inconstant . Se poate limita la o senza ie de tensiune pelvian , cre terea ei n intensitate fiind datorat unei complica ii acute sau cronice (compresiune vezical sau rectal , necrobioz aseptic sau septic , expulsia unui polip fibromatos, torsiunea unui fibrom pediculat) Apari ia unor senza ii de compresiune i greutate n bazin Dureri n regiunea lombar i picioare Dureri timpul contactului sexual Compresia vezicii urinare Compresia intestinelor i, ca rezultat constipa ii i obezitate Cre terea anormal a dimensiunilor abdomenului Leucoreea se ntlne te fie sub form de gler abundent , fie sub form hidroreic

COMPLICA IILE DEPIND DE LOCALIZAREA MIOMULUI

Menometroragii cu anemizare sever Dureri contractile Na terea nodulului miomatos Necroz i infertilitate Pierderi reproductive

Complica iile miomului localizat submucos

Compromiterea organelor vecine, cu: Disurie, i urie, hidronefroz Constipa ii, ocluzii intestinale, meteorism Etc.

Complica iile nodulului localizat subseros

Hemoragii severe Noduli gigantici > 20 s pt mni de sarcin Ischemie cu necroz Insuficien cardio respiratorie (> 28 s pt mni)

Complica iile nodulului localizat intramural

Cre terea rapid a miomului uterin = cre terea n volum a miomului cu mai mult de 5 s pt mni pe an

Tu eu bimanual USG cavit ii abdominale i a bazinului mic Histerosalpingografia Tomografia computerizat Rezonan a magnetic nuclear histeroscopie

Diagnostic

Histerosalpingografia Este considerat de unii autori ca fiind cea mai esen ial i poate aduce informa ii n caz de: Fibrom submucos intracavitar, cnd vom ob ine o imagine lacunar , intracavitar , cu contururi nete, regulate, bine vizibile Fibrom intersti ial, cavitatea uterin avnd marginile deformate, n uterul polifibromatotos imaginea putnd fi policiclic Fibrom subseros, examenul fiind cel mai frecvent negativ, dar poate fi eviden iat eventual o laterodevia ie a cavit ii uteine.

Sarcin Adenocarcinom Tumori ovariene (fibrom) Orice tumoare a cavit ii abdominale Rinichi ectopic Etc.

Diagnostic diferen ial

TRATAMENT

Indica ii pentru tratament chirurgical: Localizare submucoas a nodulului miomatos Dimensiuni mari a uterului miomatos (dimensiunile corespund unei sarcini de 14 s pt mni) Hemoragii uterine care se asociaz cu anemii hipocrome cronice Cre terea rapid a tumorii Dereglarea acut a perfuziei nodulului miomatos (torsiune a picioru ului nodulului miomatos subseros, necroza tumorii) Asocierea miomului uterin cu hiperplazia endometrial atipic sau recidivant , tumoare ovarian Compresia ureterului, vezicii urinare, intestinului gros (miom intramural, retrocervical) Localizarea nodulului miomatos n regiunea unghiului tubar al uterului, cauz a infertilit ii Localizare cervical i pericervical Miom uterin ce nu regreseaz i continu s creasc n perioada postemenopauzal

Interven ii conservatoare pe uter MIOMECTOMIA permite conservarea uterului i func iei reproductive dar comport riscul hemoragiei postoperatorii i a recidivei tardive a fibromului Metode de efectuare: Miomectomie histeroscopic Miomectomie laparoscopic Miomectomie abdominal

Miomectomia histerocopic se aplic doar n cazul cnd nodulul miomatos este localizat direct sub stratul mucos al cavit ii uterine, ocupnd cavitatea uterin . n acest caz nu se efectueaz incizia, medicul introduce histeroscopul transvaginal prin cervixul uterin, nl turnd fibroidul prin intermediul unor instrumente chirurgicale speciale care sunt introduse prin histeroscop. De obicei aceast procedur se efectueaz sub anestezie general

Interven ii conservatoare pe uter MIOMECTOMIA ABDOMINAL se efectueaz printr-o incizie abdominal pentru a accesa uterul. Pe uter se efectueaz nc o incizie pentru a accesa nodulul miomatos. Dup nl turarea miomului uterin, cavitatea se sutureaz . Interven ia respectiv se efectueaz sub anestezie general i necesit internarea pacientelor n sta ionar pentru cteva zile.

Interven ii conservatoare pe uter MIOMECTOMIE LAPAROSCOPIC poate fi utilizat cnd miomul se localizeaz pe suprafa a extern a uterului. n acest caz se efectueaz ni te incizii mici pe suprafa a abdomenului pentru a fi introdus laparoscopul i alte instrumente chirurgicale pentru nl turarea nodulului miomatos. Aceast interven ie la fel se efectueaz sub anestezie general .

Miomectomia robotizat (da Vinci)

Miomectomia robotizat (da Vinci)

Interven ii radicale Dup volumul interven iei chirurgicale histerectomiile pot fi clasificate n: Histerectomia par ial include nl turarea uterului pn la cervix Histerectomia total nl turarea uterului mpreun cu cervixul Histerectomia radical include i nl turarea vaginului

Indica ii pentru tratament medicamentos: Pacient tn r (n perioada reproductiv i premenopauzal ) Dimensiuni relativ mici a uterului miomatos (pn la 10 12 s pt mni de sarcin ) Localizarea intramural a nodulilor miomato i Cre terea relativ nceat a miomului Lipsa deform rilor cavit ii uterine (cre terea centripet i localizarea submucoas ) Tratamentul const n normalizarea disfunc iilor sistemice, caracteristice bolnavelor cu miom uterin. La metodele de corec ie a disfunc iilor sistemice se refer : - respectarea unui mod s n tos de via (normalizarea somnului, alimentarea ra ional , activitatea fizic , debarasarea de deprinderi nocive, controlul masei corporale) - normalizarea vie ii sexuale - administrarea periodic a complexelor de vitamine i microelemente n perioada iarn -prim var (gendevit, pentovit, aevit, acid folic etc.) - tratamentul anemiei, deregl rilor volemice i metabolice. - ac iuni neurotrope, n caz c pacienta prezint manifest ri de personalitate dizarmonic .

HORMONOTERAPIA n acest scop se utilizeaz urm toarele preparate: Progesteronul i deriva ii s (didrogesteron, ciproteron acetat) Deriva ii androgenilor 19 norsteroizi (levonorgestrel, noretisteron acetat) se limiteaz administrarea la minore, n caz de obezitate, diabet zaharat, maldii cardiace.

Preparatele de perspectiv n tratamentul miomului uterin sunt:

Antigonadotropine (gestrinon, danazol) care posed efect antiestrogenic i antiprogesteronic, provocnd o amenoree temporar Antagoni ti GnRH (triptorelin, goserelin, buserelin) ce provoac o stare de hipogonadism sever

La moment sunt descrise cteva strategii n tratamentul de lung durat cu anatagoni ti GnRH (gonadotropine releasing hormone), permi nd evitarea efectelor adverse manifeste, p strnd eficacitatea clinic : Add back regime combinarea antagoni tilor GnRH cu doze mici de estradiol On off regime cursuri ntrerupte cu antagoni ti GnRH (3 luni de terapie cu antagoni ti GnRH 3 luni repaus, pe parcursul a doi ani) Drown back utilizarea unor doze mari de antagoni ti GnRH pe parcursul a 8 s pt mni cu trecerea la doze mici n decurs de 18 s pt mni

TRATAMENTUL miomului uterin cu agoni ti Gn-RHInterven ie chirurgical 2 3

1

REZULTATELE TRATAMENTULUI: Normalizarea indicilor sangvini (hemoglobin , hematocrit, Fe seric) f r utilizarea preparatelor de Fe Reducerea hemoragiilor din timpul interven iei chirurgicale i a necesit ii de hemotransfuzie Mic orarea dimensiunilor uterului i a nodulilor miomato i Reducerea volumului i duratei interven iei chirurgicale Reducerea num rului de complica ii postoperatorii

Terapia cu progestagene

1

2

3

4

5

6

TRATAMENTUL MIOMULUI UTERIN N PERIOADA PREMENOPAUZAL

Noi tehnici de tratament. Embolizarea arterelor uterine

Noi tehnici de tratament. Ocluzia temporar a arterelor uterine

V mul umesc pentru aten ie!