terapia_respiratorie
TRANSCRIPT
-
8/13/2019 Terapia_respiratorie
1/11
Terapia respiratorie
Cand exista leziuni la nivelul maduvei spinarii, muschi respiratorii care sunt inervati de segmentele medularde sub nivelul leziunii, paralizeaza. Acest lucru face sa scada eficienta musculaturii restante, in efortul de
produce miscari respiratorii eficiente. Pacientii cervicali au din acest punct de vedere probleme grave, in
timp ce pacientii cu leziuni toracice joase sau lombare, au doar usoare dificultati in ceea ce priveste functi
respiratorie. Toate tipurile de l eziuni medulare necesita in faza acuta terapie respiratorie profilactica, ca
exista in aceasta faza riscul dezvoltarii unei pneumonii de staza. Pacientii cu paralizii ale musculaturrespiratorii, vor avea nevoie de ingrijire speciala.
FUNCTIA CUTIEI TORACICE SI A MUSCHILOR RESPIRATORI
Conform conceptiei actuale asupra actiunii muschilor respiratori asupra cutiei toracice, este necesara actiune combinata a mai multor muschi pentru a extinde cutia toracica in cel mai eficient mod.
Muschii respiratori se impart in trei grupe; diafragmul, muschii intercostali (respiratori accesori), si musch
abdominali. Acesti muschi actioneaza asupra cutiei toracice, ca initiatori ai miscarii sau facilitand actiune
celorlati.
DIAFRAGMULINERVATIA C3, C4, C5
Diafragmul este cel mai important muschi al inspiratiei. Cand diafragmul se contracta, tendonul central est
impins in jos si spre anterior, impingand astfel viscerele abdominale. El extinde astfel cutia toracica, folosin
viscerele abdominale ca punct de sprij in. Eficienta diafragmului depinde de echilibrul existent intre cele doujumatati ale cutiei toracice (dreapta -stanga) si de elasticitatea abdomenului.
Pacientii cu leziuni medulare deasupra lui C5 pot avea o paralizie a diafragmului, totala sau partiala. Func
diafragmului poate fi evaluata prin inspectia sau palparea abdomenului superior in timpul inspiratiei. Cand
functia diafragmului este alterata, presiunea negativa intratoracica din timpul inspiratiei ridica diafragmuiara bdomenul se deprima. Daca tegumentele supraiacente sunt asenzitive, este dificil pentru pacient s
constientizeze actiunea diafragmului, antrenarea respiratiei diafragmatice va fi dificila.
MUSCHII INTERCOSTALI INERVATIE T1T7
Muschii intercostali interni si externi au si functie inspiratorie si expiratorie. La volume pulmonare scazuau functie inspiratorie, iar la volume mari, sunt muschi expiratori. In anumite conditii muschii intercostal
pot suplea activitate altor muschii, de exemplu cand apare oboseala diafragmului, pana la recuperar
acestuia, intercostalii devin muschi respiratori principali. Paralizia intercostalilor reduce aceasta capacitate dfolosire alternanta a musculaturii respiratoare. Reducerea rezervei de muschi respiratori face ca apariti
oboselii sa fie mult mai frecventa. De asemenea, intercostalii stabilizeaza cutia toracica in in inspirat
fortata ei se contracta pentru a impiedica deprimarea spatiileor intercostale prin presiunea intratoracic
negativa generata de diafragm. Cand intercostalii s unt paralizati, pot sa apara miscari paradoxale ale spatiilointercostale.
MUSCHII ACCESORIINERVATIE C1C8
Scaleni
Muschii scaleni sunt considerati muschi respiratorii primari. Ei ridice, extind si stabilizeaza cutia toracic
datorita insertiilor pe partea superioara a acesteia.
-
8/13/2019 Terapia_respiratorie
2/11
Sternocleidomastoidian si trapez
Sternocleidomastoidianul si trapezul sunt muschi inspiratori care actioneaza doar in timpul exercitiilor sau
stresului. De obicei ei sunt incapabili sa sustina ventilatia pe termen lung. I n leziunile complete sub c3, canddiafragmul este paralizat, muschii inspiratori accesori devin muschi principali, si mai ales
sternocleidomastoidianul si trapezul pot produce o capacitate vitala de 700 ml. (Danon et al 1979). In aceste
situatii se poate recomanda pacing-ul diafragmating (glen et al 1986).
MUSCHII ABDOMINALI INERVATIE T6T12
Muschii oblici interni si externi, dreptii abdominali si transversul sunt cei mai importanti muschi ai expiratiei(De Troyer 1983). In respiratia de repaus, expir atia este de obicei un proces pasiv realizat prin relaxarea
muschilor inspiratori. Inexpiratie fortata, de exemplu in timpul tusei sau stranutului, muschii abdominali se
contracta puternic. Actiunea muschilor abdominali este de asemenea importanta pentru m entinerea pozitieidiafragmului, crescandu-i astfel eficienta. Inpozitie ortostatica muschii abdominali se contracta pentru a
mentine forma de bolta a diafragmului intr -o pozitie superioara rebordului costal presand continutul
abdominal si crescand presiunea intraabdominala (De Troyer 1983).Paralizia abdominalilor, ca in leziunile cervicale sau toracice inalte, are ca urmare aparitia dificultatii in
expiratia fortata. Poate sa apara retentia de sputa, provocand microatelectazii, colaps al segmentelor, lobi lor
pulmonari sau al intregului plaman, si creste riscul infectiilor. Microatelectaziile pot sa duca la alterari ale
raportului ventilatie/perfuzie, provocand hipoxie (de obicei cu CO2 normal sau scazut). Aceasta poate ducela lezarea suplimentara a maduvei spinarii.
In timpul perioadei de soc spinal, cand exista hipotonie a intregii musculaturi de sub nivelul lezional,distensibilitatea cutiei toracice si a peretelui abdominal impiedica diafragmul sa ventileze plamanii intr -un
mod eficient. La sfarsitul perioadei de soc spinal cand apare activitatea reflexa a musculaturii, gradul
tonusului din muschii intercostali va imbunatati in general stabilitatea cutiei toracice si de asemenea vaaparea un grad de rezistenta al muschilor abdominali care va imbunatati activitatea diafragmului (Guttmann
1965, Silver 1970).
Scaderea capacitatii vitale sub valorile ce ar putea fi date numai de disparitia controlului motor, si crestereaCV ce apare chiar in absenta activitatii neuromusculare, ilustreaza diformitatile existe nte la nivelul cutiei
toracice, ce pot fi mai tarziu ameliorate prin cresterea tonusului muschilor intercostali si prin rigidizarea
articulatiilor cutiei toracice (De Troyer 1983, morgan 1985).
Paralizia muschilor respiratori este urmata de:
1. Incapacitatea pacientului de a efectua expiratii fortate activ.2. Este imposibila extensia completa a plamanilor si a cutiei toracice.
3. Pierderea partiala a functiei muschilor respiratori permite presiunii pleurale generate de diafragm sa
induca deformari ale toracelui evidentiate prin miscari paradoxale. Acestea pot fi observate in timpulfazei de paralizie flasca si constau deprimarea spatiilor intercostale in timpul inspiratiei.
4. Aceasta duce la cresterea efortului efectuat de diafragm si ii scade eficienta.
5. Fara activitatea muschilor abdominali pacientul este incapabil sa tuseasca.
6. Incapacitatea de a umple cu aer unele arii pulmonare si de a elimina secretiile, favorizeaza aparitiamicroatelectaziilor cu fibroza consecutiva a tesutului pulmonar.
7. Mici arii de colaps imediat dupa traumatism pot sa interfereze cu ventilatia si sa produca hipoxemie
tranzitorie.8. Scaderea fortei musculare si cresterea sarcinii ce trebuie efectuata de acestia creste probabilitatea
aparitiei oboselii la nivelul muschilor respiratori (Morgan 1984 ).
-
8/13/2019 Terapia_respiratorie
3/11
EFECTUL POSTURARILOR ASUPRA RESPIRATIEI
In pozitia de decubit dorsal, actiunea diafragmului este favorizata de greutatea viscerelor abdominale care
deplaseaza cranial, asistand inspiratia.
Paralizia muschilor abdominali permite viscerelor abdominal e sa se deplaseze spre anterior si inferior, canpacientul este in ortostatism. In aceasta situatie, diafragmul este coborat in cavitatea abdominala si poate s
ramana sub nivelul rebordului costal la inceputul inspiratiei. Cand diafragmul se contracta, c oaste
inferioare sunt trase spre interior reducand diametrul transvers al toracelui, spre deosebire de situatinormala, cand se produce ridicarea coastelor si cresterea diametrului transvers. Experimental s -a demonstr
ca la un pacient tetraplegic, capacitatea vitala poate sa creasca cu 6% cand ii este inclinat capul cu 15 d
pozitia de decubit dorsal, si poate sa scada in aceeasi masura cand capul este ridicat cu 15 . Capacitat
vitala poate sa scada cu 45% cand pacientul este in pozitie ortostatica .Folosirea centurilor abdominale poate sa amelioreze modificarea capacitatii vitale in pozitie verticala, trebui
insa ca acestea sa nu impiedice niscarile cutiei toracice (Goldman et al 1986).
PRINCIPIILE GENERALE ALE GIMNASTICII RESPIRATORII
Terapia respiratorie joaca un rol important in ingrijirea pacientilor cu leziuni ale maduvei spinarii. Can
muschii respiratori sunt paralizati forta si volumul inspiratiei sunt scazute si abilitatea de a expira fortat cpresiune intratoracica ridicata poate sa fi e absenta. Capacitatea vitala poate sa scada cu 30% imediat dup
accident, si poate continua sa scada in urmatoarele cateva zile, mai ales prin aparitia edemului in interioru
canalului vertebral (Ledsome 1981). CV se va imbunatati apoi rapid in urmatoarel e 3-5 saptamanameliorarea continuand intr-un ritm mai lent pa na la 5 luni. Ameliorarea se explica pri resorbtia edemulu
cresterea spasticitatii intercostalilor care duce la reducerea miscarilor paradoxale, si posibil prin apari
fenomenelor de reinervare. Pacientii pot de asemenea sa devina hipoxici prin reducerea functiei muschilorespiratori si prin retentia de sputa. Poate sa apara si oboseal muschilor respiratori. Scopul gimastici
respiratorii este de a supleea functia muschilor paralizati si d e a mentine functia respiratorie prin:
Mobilizarea sputei si facilitarea expectoratiei
Reducerea obstrucyiei cailor aeriene
Imbunatatirea ventilatiei si schimbului de gaze.
Este important ca tratamentul sa fie aplicat neintrerupt, avand un fizioterapeut insarcinat cu aceas
problema, si cand este posibil, sa educam insotitorii, personalul medical si mebrii familiei pentru a acordacest tip de ajutor.
TRATAMENTUL PROFILACTIC
Evaluarea frecventa a functiei respiratorii este esentiala pentru a aplica un tratament eficient, ce trebu
modificat in mod constant.Evaluarea va include:
1. Antecedentele patologice, mai ales cele respiratorii sau cardiovasculare
2. Urmarirea miscarilor cutiei toracice, utilizand inspectia sau palparea, pentru a decela aparitia misca rilparadoxale si pentru a observa functionarea diafragmului
3. Tusea este evaluata din punct de vedere al fortei si eficientei
4. Auscultatia, mai ales murmurul vezicular, raluri sau wheezing5. Masurarea capacitatii vitale (se va avea in vedere ca aceasta sa nu oboseasca pacientul)
6. Gazele sanguine
7. Radiografia toracica
-
8/13/2019 Terapia_respiratorie
4/11
Exercitii respiratorii
Acestea pot fi folositoare pentru a mentine expansiunea pulmonara in toate ariile. Tratamentul trebuie sa
inceapa cat de curand posibil, pentru a limita atrofierea musculatu rii respiratoare. Exercitiile de respiratiediafragmatica, apicale, laterale si bazale, vor fi aplicate de doua ori pe zi. Scopul acestora este de a se obtine
o respiratie confortabila fara efort excesiv. Vocea si vizualizarea prin utilizarea unei oglinzi pot furniza un
feed back care sa compenseze pierderea sensibilitatii.
Programe de antrenament pentru muschii respiratori folosind diferite metode de aplicare a rezistentei suntutilizate in unele spitale. Obiectivul acestora este de a creste forta si rezis tenta si de a impiedica aparitia
oboselii. Se spera ca prin tratamentul profilactic sa se creasca rezerva respiratorie si sa se ajute pacientul sa
se confrunte mai usor cu problemele respiratorii. Acest subiect trebuie sa mai fie inca studiat.
Pozitionarea si drenajul postural
Frecventa repozitionare pentru a impiedica mentinerea prelungita a presiunii pe suprafata corpului este de
asemenea benefica pentru ingrijirea respiratorie. Drenajul postural, folosind gravitatia pentru eliberearea
secretiilor din caile respiratorii periferice, poate fi folosit daca conditia pacientului este stabila si daca existaconditii pentru mentinerea tractiunii, daca aceasta este aplicata, in timpul intoarcerii. Suporturile captusite
pentru cap pot fi folosite pentru a mentine aliniamentul coloanei cervicale in timpul intoarcerii de pe o parte
pe alta.
Expiratia fortata
Pacientii cu paralizie a muschilor abdominali nu pot sa tuseasca, si trebuie asistati pentru a impiedica retentiade sputa si colapsul pulmonar.
Tusea normala
O singura tuse consta intr-o rapida inspiratie profunda urmata de o expiratie fortata cu glota inchisa,si apoi
de de deschiderea glotei cu mentinerea efortului expirator (Widdicombe 1980). Eficienta depinde de vitezaaerului in caile aeriene. La volume pulmonare mari, tusea este capabila sa elimine secretiile din caile aeriene
cu diametru mare. La volume mai mici, prin tuse se elimina sputa din caile aeriene cu diametru mic
(Macklem 1974).
Pacientii medulari nu pot sa atinga volume pulmonare mari. Ei sun t capabili, daca capacitatea vitala nu estefoarte afectata, sa mobilizeze sputa din caile aeriene mici spre cele mari, si apoi prin tuse asistata sa
expectoreze (Cheshire & Flack 1979). Forta generata in tuse nu este realizata prin contractie musculara
activa, ci este rezultatul reculului elastic al plamanului si al tesuturilor peretelui toracic ce urmeazainspiratiei.
Tusea asistata
Pacientul cu paralizie partiala sau completa a muschilor abdominali este incapabil sa tuseasca eficient.
Terapeutul poate sa inlocuiasca functia muschilor abdominali creand o presiune crescuta dedesubtul
diafragmului.
Metode de asistare a tusei
1. Un antebrat este plasat transversal peste partea superioara a abdomenului pacientului cu mana in jurul
partii opuse a pieptului acestuia. Cealalta mana este plasata pe hemitoracele aflat de partea terapeutului.
cand pacientul incearca sa tuseasca, terapeutul impinge simultan spre interior si in sus cu antebratul,stabilizand si impingand cu cealata mana (fig. 5.1).
-
8/13/2019 Terapia_respiratorie
5/11
2. Mainile sunt rasfirate anterior in jurul partii inferioare
cutiei toracice si abdomenului superior, si cu coate
extinse, terapeutul impinge in sus si spre interiocomprimand cutia toracica cu ambele maini in momentu
in care pacientul incearca sa tuseasca (fig. 5.2 a & b).
Este esential pentru eficienta metodei 2 ca brate
terapeutului sa fie mentinute in extensie, ceea ce este dificatunci cand pacientul este plasat intr -un pat inalt. Can
pacientul este pozitionat in decubit lateral, se prefera metod
1.Se poate intampla ca un singur terapeut sa nu poata aplic
presiunea necesara pentru a asista eficient tusea, de exemplu atunci cand sputa este aderenta, pacientul ar
toracele prea mare, sau oboseste usor.In aceste situatii se indica sa lucreze impreuna doi tera peuti.
A. Stand fiecare de cate o parte a patului, terapeutii isi plaseaza antebratele transversal peste pieptu
bolnavului, cu mainile in jurul partii opuse a toracelui acestuia. Antebratul situat inferior este aplicat idreptul diafragmului. Cand pacientul incearca sa tuseasca, cei doi terapeuti comprima toracele simultan.
B. Stand de fiecare parte a patului, fiecare terapeut isi rasfira mainile peste coastele superioare si inferioare
cu degetele indreptate spre stern. cand pacientul incearca sa tu seasca, terapeutii comprima impreuna perete
toracic (fig. 5.2d).
Fig. 5.1
Fig. 5.2
-
8/13/2019 Terapia_respiratorie
6/11
Indiferent de metoda folosita, presiune aplicata trebuie sa fie continua si ferma, terapeutul folosindu -si
greutatea corpului pentru a impinge. Pentru a obtine un efect maxim, presiunea tr ebuie mentinuta pana la
sfarsitul expirului si presiunea aplicata trebuie sa fie suficient de mare pentru a mobiliza sputa spre cavitateabucala. Modul in care se aude tusea este de obicei o masura a eficientei presiunii aplicate. Trebuie sa se evite
provocarea unor miscari sau dureri la nivelul focarului de fractura. Presiunea la nivelul peretelui abdominal
trebuie evitata deoarece pacientii cu leziuni acute pot avea ileus paralitic, leziuni interne, sau ulcer gastric
hemoragic. Trebuie sa se acorde mare a tentie cand asistam tusea unui pacient care prezinta una dincompicatiile mentionate. In aceste imprejurari este de preferat sa se foloseasca metodele ce implica
participarea a doi terapeuti.
Este important ca metodele de asistare a tusei sa fie insusite d e catre intreg personalul medical care esteimplicat in ingrijirea bolnavilor medulari, de asemenea ele trebuie sa fie invatate si de catre membrii familiei
pacientului, putand fi folosite si cand pacientul se ineaca cu alimente. Odata cu mobilizarea in fo toliu rulant,
pacientul va fi invatat cum sa-si asiste tusea singur, sau ajutat de alta persoana.
Tusea asistata in fotoliul rulant
Pentru a putea sa tuseasca fara ajutor, pacientul trebuie sa produca singur presiunea furnizata in mod normal
de muschii abdominali.
Aceasta se poate realiza in urmatoarele moduri:
1. Tinand cu o mana una din rezematorile laterale, isi aplica bratul opus deasupra abdomenului, si se
apleaca anterior, peste brat.
2. Flecteaza un cot posterior de spatarul scaunului sau de unul din m anerele scaunului pacientii acre auflexia pumnului pot sa apuce roata. Isi aplica celalalt brat peste abdomen si se apleaca peste el (fig. 5.3).
3. Apuca ambele rezematori laterale sau isi flecteaza coatele in spatele manerelor scaunului si se apleaca in
fata pana cand isi atinge coapsele (sau abdomenul, daca acesta este voluminos) cu pieptul (fig. 5.4).
Fig. 5.3 Fig. 5.4Asistarea tusei unui pacient mobili zat in fotoliul rulant
Terapeutul sta in spatele scaunului si isi impreuneaza mainile in fata pacientului, in dreptul coastelorinferioare si partii superioare a abdomenului acestuia, si trage spre posterior (fig. 5.5 si 5.6.). Daca se
foloseste si un al doilea terapeut, acesta va sta in fata pacientului si impinge spre posterior partea superioara a
toracelui pacientului.
Precautii: Este esential sa stabilizam fotoliul rulant cand aplicam una din aceste metode, sprijinind fotoliul
de un perete sau cu ajut orul altui terapeut care fixeaza fotoliul.
-
8/13/2019 Terapia_respiratorie
7/11
Fig. 5.5 Fig.5.6
Frecventa tratamentului
Este important ca pacientul sa tuseasca de mai multe ori pe zi p entru a-si curata caile aeriene, chiar daaparent nu exista secretii in acestea. Pacientii cu leziuni inalte nu pot sa -si sufle nasul sau sa-si curete cai
aeriene superioare fara ajutor, si reziduurile eliminate din plamani se acumuleaza in partea supe rioara
traheei. Desi acest lucru nu creeaza probleme in primele 2 -3 zile, dupa o saptamana pacientul va incepe
respire cu dificultate. Inspiratia devine mai dificila, si reziduurile vor fi impinse in jos, spre arborele bronsicLa interval de o saptamana, un pacient care anterior nu prezenta probleme respiratorii, poate sa prezinte febr
ridicata si se poate descoperi ca are pneumonie sau colaps pulmonar.
Acest lucru poate fi impiedicat prin tratament profilactic administrat de 3 sau 4 ori pe zi, cel p utin pentprimele 2 saptamani. In continuare tratamentul va fi aplicat o data pe zi pana cand pacientul va fi mobiliza
in fotoliu rulant si va fi capabil sa -si curete caile aeriene fara ajutor. De asemenea, in cazul pacientilo
tetraplegici se va aplica drenaj postural cel putin o data pe zi. Daca un pacient cu leziune la nivelul C5 samai sus, care este mobilizat pe fotoliu, capata o raceala, el trebuie sa se intoarca in pat pentru urmatoarele 24
de ore. Aceasta impiedica secretiile nazale sa patrunda in arborele respirator, fapt ce ar putea genera
congestie. El va fi asistat pentru a-si sufla nasul si pentru a-si curata gatul.
FIZIOTERAPIA PENTRU COMPLICATIILE RESPIRATORII
Complicatiile respiratorii, cum ar fi retinerea secretiilor, colapsul unui lob sau segment pulmonar, sa
infectiile pulmonare, necesita mai multa grija si aplicarea mai frecventa a tratamentului. Frecventtratamentului depinde de severitatea infectiei pulmonare. Putin si des, aceasta este o maxima ce trebui
aplicata in aceste situatii. Daca pacientul oboseste repede si prezinta o secretie abundenta de sputa, poatnecesita aplicarea tratamentului din ora in ora, zi si noapte, pentru 24 de ore. Pentru situatiile mai puti
grave, aplicarea tratamentului la fiecare intoarcere es te suficienta.
EVALUAREA
Tratamentul trebuie sa fie tintit pe zona afectata. De aceea, evaluarile regulate sunt necesare, pentru a initi
sau schimba tratamentul.
-
8/13/2019 Terapia_respiratorie
8/11
Terapia cu oxigen
Daca gazele sanguine sunt anormale, de exemplu cand scade pO2, se recom anda administrarea de O2, pemasca sau prin traheostomie.
Umidifierea
Secretiile pot fi groase si dificil de expectorat, pe langa aceasta pot exista dificultati ca blocarea cailor nazale.
Umidificarea se poate face prin administrarea de solutii saline pr in nebulizare sau prin folosirea
ultrasunetelor. Poate fi necesar ca solutiile saline sa fie incalzite.
Terapia medicamentoasa
Efectul acestor complicatii poate fi diminuat prin folosirea de medicamente, de exemplu bronhodilatatoare,
antibiotice sau steroizi, utili in astmul bronsic, sau infectiile pulmonare. Asocierea terapiei medicamentoase
cu fizioterapia conduce la obtinerea unor bube rezultate.
MOBILIZAREA SPUTEI
Mobilizarea cutiei toracice
Vibratiile in timpul expirului pot fi de folos pentru mob ilizarea secretiilor din caile respiratorii periferice si in
drenajul acestora spre bronhiile principale.
Drenajul postural
Pozitiile antigravitationale pot de asemenea sa asiste eliminarea secretiilor. Mai putin contraindicat, drenajul
postural poate fi folosit in toate tipurile de leziuni. trebuie sa se urmareasca ca pozitionarea sa se faca astfel
incat sa favorizeze drenajul zonei afectate, in limitele impuse de pozitia hiperextinsa si de tipul de pat folosit.Este important ca drenajul postural sa se aplice atat inainte cat si dupa fiecare intoarcere a pacientului in pat,
mai ales in cazul pacientilor cu leziuni inalte. Daca ambii plamani sunt afectati si plamanul pozitionat
superior nu este curatat inainte de intoarcere, secretiile pot sa se scurga in trahee blocand-o si inecand
pacientul. Acest lucru poate fi impiedicat daca plamanul pozitionat superior este curatat inainte de intoarcere.Terapeutul trebuie sa astepte pana cand pacientul este intors si sa -i aplice terapia respiratorie imediat in noua
pozitie inainte ca sputa sa apuce sa se sedimenteze.
Presiunea pozitiva continua a cailor respiratorii (CPAP) si presiunea expiratorie pozitiva (PEP)
CPAP si PEP pot fi utile in impiedicarea colapsului alveolar.
Respiratia cu presiune pozitiva intermitenta (IPPB)
IPPB poate fi de asemenea utilizata, obiectivul fiind de a deschide caile respiratorii mici, sa scada colapsulcailor respiratorii si sa imbunatateasca ventilatia si perfuzia. Daca volumul inspirator poate fi crescut prin
folosirea IPPB atunci elasticitatea plamanului creste si se poate imbunatati debitul expirator, ajutand astfel la
indepartarea secretiilor (Jackson 1983). IPPB trebuie sa fie utilizat cu grija, deoarece exista riscul aparitieiunor incidente. Presiunea intratoracica pozitiva po ate sa scada intoarcerea venoasa spre cord si prin aceasta
scade debitul cardiac. IPPB poate genera presiune intraalveolara ridicata care poate conduce la aparitia unor
leziuni pulmonare si poate provoca aparitia bronhospasmului la pacientii cu astm sau af ectiuni similare.Trebuie in consecinta ca IPPB sa fie utilizat cu grija la pacientii cu un sistem cardiovascular instabil si la
-
8/13/2019 Terapia_respiratorie
9/11
astmatici, si este contraindicat la pacientii cu pneumotorax (Gaskell & Weber 1980). Avand toate acestea ivedere, tratamentul nu trebuie sa depaseasca 10 minute ca durata, incluzand perioadele de repaus. Pacient
cu afectiuni grave pot sa oboseasca foarte usor si de aceea instruirea pacientului si rabdarea terapeutului sun
conditii esentiale pentru succesul tratamentului.Cercetari despre efectul IPPB asupra pacientilor cu leziuni medulare se efectueaza in prezent la Stok
Mandeville Hospital, UK.
TERAPIA RESPIRATORIE LA PACIENTII VENTILATI
In ciuda eforturilor terapeutilor, in cazul unor pacienti se recomanda ventilatia arti ficiala datorita deteriora
conditiei lor generale. Pentru aceasta este necesara consultarea personalului medical. Insuficienta respiratoriapare mai ales la bolnavii cu leziuni medulare inalte care pot fi epuizati, pot avea secretii abundente dificil d
inlaturat sau coaste fracturate cu fragmente libere. Acesti pacienti prezinta modificari ale gazelor sanguine s
modificari radiologice si conditia lor se deterioreaza progresiv.
EVALUAREA
Este important sa se stabileasca daca pacientul este sau nu sta bil din punct de vedere cardiovascular.
Precautii: Fizioterapia poate fi contraindicata daca sistemul cardiovascular este instabil.
Ventilarea cu balon (bagging)
Pentru acest tip de vantilare se poate folosi un balon cu volumul de 2 litri, sau daca pacie ntul este conectat
aparatul de ventilatie artificiala, se foloseste balonul Ambu.Bagging-ul se foloseste pentru a stimula tusea si pentru a mobiliza secretiile prin cresterea debitului expirato
si a expansiunii pulmonare. Tratamentul trebuie sa nu dep aseasca 15-20 minute, si trebuie efectuat cu gri
pentru a nu precipita aparitia bronhospasmului, folosind urmatoarele tehnici: dupa o inspiratie lentaefectuata prin recipient, respiratia este tinuta pentru cateva secunde pentru a permite aerarea partil or m
putin ventilate ale plamanului, apoi recipientul este indepartat rapid si expiratia va avea un debit mai mar
care va permite indepartarea secretiilor. pentru mobilizarea secretiilor se poate folosi asociat si mobilizaretoracelui.
Terapia medicamentoasa
Poate fi necesar ca pacientul sa fie sedat pentru a putea suporta tratamentul. Controlul adecvat al dureri
poate fi de asemenea indicat. Daca se pune in evidenta bronhospasmul, se pot administra bronhodilatatoarel
sau alte medicamente cu actiune asupra aparatului respirator.
Aspiratia
Pentru a preveni bradicardia in timpul aspirarii secretiilor traheobronsice, se indica sa ise administrez
inainte O2 pacientului, sa se utilizeze sonde care sa nu depaseasca in grosime din diametrul traheal, si
se efectueze intr-un timp cat mai scurt. In timpul aspiratiei, terapeutul poate folosi tehnicile de tuse asistat
pentru a mobiliza secretiile prin cresterea debitului expirator.
Precautii: Aspiratia faringiana poate excita sistemul nervos parasimpatic prin excitarea nervului vag,
aceasta nu poate fi combatuta prin interventia sistemului nervos simpatic, rezultand bradicardie si chiar stop
cardiac. De aceea trebuie sa avem intotdeauna la indemana atropina pe care asistenta medicala sau medicusa o administreze pacientului intravenos. Atropina poate provoca ingrosarea secretiilor, si prin aceasta devi
mai dificil de indepartat (Frankel 1975).
TRAHEOSTOMIA
-
8/13/2019 Terapia_respiratorie
10/11
Poate fi necesar sa practicam o traheostomie pentru a mentine caile aeriene deschise. Traheost omia reduce
spatiul mort respirator cu aproximativ 50 %. In consecinta, fiecare respiratie devine mai eficienta in
oxigenarea sangelui si eliminarea CO2. De asemenea faciliteaza indepartarea secretiilor din plaman sicontrolul administrarii oxigenului. I nitial se va folosi un tub traheal cu balonas pentru a curata secretiile, apoi
va fi imediat conectat la sistemul de ventilatie artificiala. Hiperpresiunea din balonasul de fixare poate
provoca leziuni ale mucoasei traheale cu necroza ischemica consecutiva . Aceasta poate fi impiedicata
umfland balonasul doar atat cat este necesar pentru a fixa sonda si dezumflandu -l pentru perioade scurte laintervale regulate. Sonda trebuie sa fie schimbata frecvent pentru a se evita formarea de aderenta la lumenul
traheal prin intermediul secretiilor uscate. Daca indepartarea secretiilor este singura problema si pacientul nu
are nevoie de ventilatie artificiala, se poate practica o mini -traheostomie. Un mic tub se introduce in traheeprin membrana cricotiroidiana, facilita nd astfel indepartarea secretiilor (Gupta 1989).
Intreruperea ventilatiei
De indata ce conditia respiratorie a pacientului a fost stabilizata sau imbunatatita, se poate lua in considerare
intreruperea ventilatiei artificiale. Sedarea pacientului se intre rupe de obicei, si pacientul este deconectat dela aparatul de ventilatie artificiala de mai multe ori pe zi, pentru perioade scurte de timp. Se poate folosi un
spirometru pentru a se masura debitul respirator si capacitatea vitala, si se vor nota intr -un grafic momentele
in care pacientul este deconectat. In timpul acestei perioade, care poate sa dureze pana la cateva saptamani,
pacientul va avea nevoie de foarte mult sprijin moral. Trebuie sa I se explice foarte calar ce se urmareste prindeconectarea de la aparatul de ventilatie, si sa fie prevenit asupra faptului ca ameliorarile pot fi foarte lente,
pentru a nu fi dezamagit. Pacientul va fi reconectat de cate ori el va cere acest lucru, altfel el va deveni
anxios de cate ori va fi deconectat. In timpul p erioadei de deconectare, terapeutul va incuraja folosireadiafragmului si a muschilor respiratori accesori. Initial nu vor putea fi tolerate mai mult de 5 minute de
deconectare, dar pe masura ce diafragmul devine mai puternic, pacientul poate fi deconectat pentru perioade
mai lungi. Pacientului ii va fi greu la inceput sa doarma fara sa fie ventilat, dar aceasta problema poate fidepasita cu rabdare, gradat.
VENTILATIA PE TERMEN LUNG
Pacientii cu leziuni cervicale inalte, de exemplu cei cu leziuni deasupr a lui C4, pot avea nevoie de ventilatie
pe termen lung. Un aparat portabil pentru ventilatie artificiala poate fi atasat unui fotoliu rulant special, de
exemplu fotoliul Cavendish, la care se ataseaza aparatul East Radcliffe. Scaunului i se poate de asemen eaatasa un aparat pentru absorbtia secretiilor. Oricum, toate acestea fac ca fotoliul sa devina foarte greu. Daca
pacientii ce folosesc astfel de echipamente se intorc in sanul comunitatii, ei vor trebui sa tina legatura cu
personalul medical, deoarece oricand pot sa apara probleme.
PACING-UL DIAFRAGMATIC
Aparitia stimulatoarelor frenice a oferit unor pacienti, care altfel ar fi fost dependenti de aparatele de
mentinere a vietii, o noua independenta. Diafragmul paralizat poate fi stimulat electric daca n euronii motori
ai frenicului sunt intacti si daca corpurile celulare din segmentele C3, C4 si C5 sunt viabile. Viabilitatea este
stabilita in primul rand prin stimularea percutana a frenicului. Contractia diafragmului este apreciata prinscreening Rx, Echo sau palpare. Se pot aplica electrozi de suprafata in spatiile intercostale inferioare pentru a
masura conducerea nervoasa a frenicului. Daca rezultatele sunt satisfacatoare, electrozii sunt plasati pe
nervul frenic in gat sau in torace, si sunt conectati cu un receptor implantat in pielea regiunii anterioare atoracelui. Stimularea se realizeaza cu ajutarul unui radiotransmitator plasat pe suprafata pialii de deasupra
receptorului (Glenn et al 1984).
-
8/13/2019 Terapia_respiratorie
11/11
ALTE CONDITII CARE INFLUENTEAZA FUNCTIA RESPIRATORIE LA PACIENT
MEDULARI
Pacientii cu leziuni medulare pot avea leziuni asociate care necesita adaptarea in consecinta a tratamentului.
Ileusul paralitic si dilatarea gastrica
Fizioterapeutul este adesea primul care observa semnele acestor complicatii, repre zentate de distensabdominala si/sau senzatia de lipsa de aer a pacientului. Acestea pot fi periculoase mai ales la pacienti
tetraplegici care au oricum dificultati respiratorii. Tusea asistata trebuie aplicata cu mare grija pentru a evit
regurgitarea sau varsatura. Daca pacientul are greturi, va fi intors pe o aparte pentru a se evita riscul asfixiercu varsatura.
Coastele fracturate
In tratamentul pacientilor care au fracturi costale trebuie sa se aibe in vedere riscul producerii alto
complicatii cum ar fi pneumotorax-ul. Coastele volante pot produce miscari paradoxale ale peretelui toracic.
Embolia grasoasa
O embolie grasoasa poate urma unei fracturi a oaselor lungi si se manifesta prin confuzie metala, raspetesial, alterarea gazelor sanguine si hemoragii retiniene. Pentru tratament se folosesc steroizii
administrarea de oxigen.
Sindromul de detresa respiratorie a adultului
Pacientii medulari pot dezvolta sindromul de detresa respiratorie. Din cauza riscului aparitiei edemulupulmonar, indicarea fizioterapiei trebuie sa se faca cu foarte mare grija.
Alte complicatii respiratorii
Toate afectiunile respiratorii pot fi prezente la pacientii medulari. Unele din acestea, ca de exmplu astmu
pot sa apara cu precadere la pacientii cervicali. se recomanda pentru toate acestea tratamentul profilactic.
Problemele cardiovasculare
Toate problemele circulatorii pot fi complicate de o leziune la nivelul maduvei spinarii, si tratamentuacestora trebuie adaptat in consecinta.