UNIVERSITATEA „BABEŞ-BOLYAI” CLUJ-NAPOCAFACULTATEA DE EDUCAŢIE FIZICĂ ŞI SPORT

SPECIALIZAREA KINETOTERAPIE ŞI MOTRICITATE SPECIALĂ

CURS

TERAPIE OCUPAŢIONALĂ

Conf. dr. Ciocoi-Pop Dumitru Rareş

Uz intern2009

1

Curs nr. 1

Terpia ocupaţională

AOTA=asociaţia americană de Terapie ocupaţională

ADL=activ din viaţa zilnică

Terapia este ramură a medicinei care studiează mijloacele şi metodele de tratament al

bolnavilor. ”Terapia ocupaţinală este forma de tratament care foloseşte activităţi şi

metode specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea individului de a

desfăşura activităţi necesare vieţii, de a compensa disfuncţii şi de a diminua deficienţe

fizice”.

Terapia ocupaţională are o mare varietate de înţelesuri, astfel:

- Terapia ocupaţională este o profesie care ajută o persoană cu incapacitate să-şi

câştige potenţialul maxim pentru independenţă şi productivitate în propria

viaţă.

- Terapia ocupaţională îndrumă indivizii să se ajute singuri, să facă ce este

necesar cu ce pot .

- Terapia ocupaţională este arta practică de a promova independenţă funcţională

prin utilizarea activităţilor vieţii zilnice şi/sau modificând echipamentul sau

mediul, când este necesar, pentru A.D.L.-uri.

- Terapia ocupaţională foloseşte „activităţi pentru creşterea şi restaurarea stării

fizice şi psihice ale unei persoane la nivel funcţional necesar vieţii cotidiene”.

- Terapia ocupaţională este terapia care ajută o persoană să se adapteze

mediului, sau adaptează mediul pentru nevoile unei persoane, astfel încât

aceasta să devină capabilă să-şi desfăşoară viaţa cu demnitate şi respect de

sine.

- Terapia ocupaţională este o profesie pentru sănătate care contribuie la

independenţa fizică şi emoţională ca şi la starea de bine a individului – stare ce

se realizează prin utilizarea unor activităţi selectate.

2

- Terapia ocupaţională promovează calitatea vieţii restaurând, reîntărind şi

crescând participarea indivizilor la activităţile necesare vieţii.

- Terapia ocupaţională este o „terapie funcţională” având ca obiectiv educarea

pacientului la cel mai înalt nivel funcţional posibil care să-i permită să

efectueze toate activităţile vieţii acestuia. Acest obiectiv se poate atinge prin

trei direcţii de lucru:

o adaptând activităţile individului în aşa fel încât „să facă” ce ar trebui

„cu ce poate”;

o adaptând mediul înconjurător la deficientul funcţional al pacientului;

o adaptând meniera unei persoane de a realiza o sarcină.

Principii în terapia ocupaţională

Noţiunea de „ocupaţie” nu se referă strict la serviciul pe care-l are un individ.

Terapia ocupaţională înţelege prin ocupaţie o sumă de activităti din cele mai variate

domenii pe care individul le realizează în cursul zilei şi care dau înţeles vieţii lui.

Aceste activităţi se referă:

- autoîngrijirea zilnică;

- munca;

- activităţi educaţionale;

- activităţi de divertisment în timpul liber;

- hobby-uri;

- alte activităţi.

Cel care indică şi efectuează terapia ocupaţională trebuie să ofere următoarele

servicii:

1. Evaluarea capacităţii funcţionale a subiectului, a restantului funcţional.

2. Evaluarea mediului de viaţă, acasă şi la locul de muncă.

3. Programe de asistenţă terapeutică/recuperare atât cu metode specifice, cât şi

ajutătoare.

4. Recomandarea şi antrenarea pacienţilor în utilizarea unor echipamente

adaptative care înlocuiesc sau ajută funcţiile pierdute.

5. Instruirea familiei şi îngrijitorilor asupra modului de ajutor pe care trebuie să-l

dea pacientului.

3

6. Sprijinul şi asistarea efectelor emoţionale, sociale, cognitive cauzate de boli şi

traumatisme.

7. Cunoştinţele asupra creşterii şi dezvoltării copilului şi a perturbărilor tardive

detreminate de abaterile de la dezvoltarea normală.

De metodele terapiei ocupaţionale beneficiază următoarele cazuri:

- bolnavi neurologici;

- bolnavi cu artropatii cronice inflamatorii , degenerative etc.;

- cei cu sechele posttraumatice;

- bolnavi cardiopulmonari;

- bolnavi cu probleme de sănătate mintală;

- bolnavi cu probleme de comportament, cu probleme cognitive;

- bolnavi cu afecţiuni senzoriale;

- amputaţi;

- arşi;

- pacienţi cu probleme : dependenţi de droguri, alcool, cu abuzuri alimentare

- copii cu tulburări de dezvoltare neuromusculară;

- vârstnici cu sindromul de decondiţionare fizică.

Terapia ocupaţională are trei preocupări esenţiale:

evaluarea

tratamentul

consultaţa

Evaluarea pacientului cuprinde:

- încadrarea în cele trei grupe: - infirmitate

- incapacitate

- habdicap

- evaluarea mediului: acasă, la locul de muncă, la şcoală, agrement

În faza evaluări se recomandă tratamentul .

Consultanţa – terapeutul oferă indicaţii, sfaturi, programe pacienţilor şi instituţiilor în

scopul creării de oportunităţi pentru ca aceştia să-şi desfăşoare viaţa cât mai corect

posibil, din punct de vedere fizic şi psihic.

4

Acestea sunt principalele activităţii

Definirea termenilor. Rolul terapiei ocupaţionale

În fiecare etapă a vieţii, în viaţa fiecărei individ, există activităţi (ocupaţii)

optime pentru menţinerea stării de sănătate şi pentru societate.

Rolul terapiei ocupaţionale constă în:

- evaluează tipurile de activităţi ocupaţionale trecute şi prezente, pe care le

poate executa individul;

- identifică disfuncţiile privind activităţile ocupaţionale;

- identifică comportamentele disfuncţionale din gestică şi impactul lor asupra

activităţilor ocupaţionale;

- remediază sau compensează disfuncţiile din activităţile ocupaţionale şi din

gestică;

- facilitează sau structurează schemele de mişcare din activităţile ocupaţionale,

în funcţie de vârstă şi de rolul pe care îl are de îndeplinit pacientul în viaţa

zilnică.

Pentru a-şi îndeplini obiectivele, terapia ocupaţională utilizează teste

standardizate, observaţia clinică şi activităţile practice.

Performanţa ocupaţională este capacitatea individului de a realiza sarcinile cerute de

rolul său, raportat la etapa de dezvoltare. Rolul ocupaţional se referă la noţiunile de

preşcolar, şcolar, angajat, casnic, pensionar.

Activităţile ocupaţionale cuprind:

- autoîngrijirea: hrănire, îmbrăcat, pieptănat, manipularea obiectelor,

mobilitatea;

- munca: îndeletniciri legate de îngrijirea casei şi a familiei;

- educaţia: activităţi şcolare şi educaţionale;

- joaca (pentru copii-joaca; pentru adulţi – sporturi, hobby-uri, activităţi sociale)

şi activităţile recreative.

Componentele performanţei ocupaţionale sunt:

- schemele comportamentale învăţate care compun şi fundamentează activităţile

ocupaţionale ale individului

5

- schemele de mişcare care stau la baza gesturilor ce compun activităţile

ocupaţionale.

Terapia ocupaţională este definită ca fiind forma de tratament care foloseşte

activităţile şi metode specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a

desfăşura activităţile necesare vieţii individului, de a compensa disfuncţii şi de a

diminua deficienţe fizice.

Termenul de ocupaţional se referă la folosirea direcţionată spre un anumit

scop a timpului, energiei, la suscitarea interesului pentru participarea activă la ADL,

la activităţi de muncă şi producţie, la activităţi de joacă şi destindere. Conceptul de

ocupaţie include şi conceptul de modele de performţă ocupaţională.

Activităţile practice sunt utilizate singure sau asociate cu terapia adjuvantă:

ortezarea, echipamentele de asistenţă, bio-feed-backul: se folosesc pentru a dirija

procesul şi scopul terapeutic urmărit şi nu concentrarea pe mişcări şi contracţii izolate.

Esenţială pentru eficienţa terapiei ocupaţionale este participarea activă a

pacientului la tratament.

Sintagma de sarcini selectate include:

- acele sarcini care-l ajută pe pacient în mod optim să atingă obiectivele

terapeutice;

- sarcinile necesare integrării pacientului în condiţiile de mediu.

Bazele filozofice ale terapiei ocupaţionale au fost puse în 1979 de AOTA (Asoc.

Americană de terapie ocupaţională), aceste se referă la următoarele considerente:

- Omul este o fiinţă activă a cărei dezvoltare este influenţată de utilizarea unor

activităţi practice.

- Folosindu-şi capacitatea de motivaţie intrinsecă fiinţele umane sunt capabile

să-şi influenţeze sănătatea fizică şi mintală, ca şi mediul fizic şi social, prin

intermediul unor activităti utile, practice.

- Viaţa umană include un proces de continuă adaptare, ceea ce înseamnă o

continuă schimbare funcţională care promovează supravieţuirea şi

„actualizarea” individului. Factorii biologici, psihologici şi de mediu pot

întrerupe procesul de adaptare în orice moment al ciclului de viaţă. Afectarea

procesului de adaptare poate determina disfuncţii. Activităţile practice

facilitează procesul adaptativ.

6

Terapia ocupaţională este bazată pe folosirea activităţilor funcţionale pentru a obţine

maximum de adaptare a organismului la mediul său de viaţă.

Esenţa terapiei ocupaţionale este participarea activă a pacientului la activităţile

în scopul îmbunătăţirii performanţei funcţionale. Utilizarea procedurilor facilitării,

este acceptată de terapia ocupaţională numai în măsura în care se folosesc pentru a

pregăti pacientul pentru o bună participare la procesul terapeutic.

Ipoteze despre modelul de performanţă ocupaţională

1. performanţa ocupaţională contribuie la realizarea corespunzătoare a rolului

ocupaţional al individului.

2. Performaţa ocupaţională a fiinţei umane se referă la:

- ADL (activitate din viaţa zilnică)

- Activităţi de muncă şi producţie

- Joaca şi activităţile din timpul liber

3. Dezvoltarea, desfăşurarea şi menţinerea performanţei ocupaţionale este

influneţată de:

- elemente intrapesonale: - aspecte temporare;

- factori genetici, morfofiziologici şi patologici.

- elemente extrapersonale:-mediul fizic;

- obiecte, unelte;

- elemente sociale, culturale şi familiare.

4. Menţinerea unui echilibru între activităţile ocupaţionale este esenţială pentru

menţinerea stării de sănătate.

5. Dezvoltarea unei performanţe ocupaţionale adecvate este dependentă de

dezvoltarea neuropsihică şi de funcţiile integrative: senzoriale, motorii, cognitive,

psihosociale.

6. Diverse boli sau traumatisme care afectează oricare din componetele

performanţei ocupaţinale determină eşecul integrării subsistemelor componente,

determinând incapacitatea ocupaţional al individului.

7. Rolul terapistului ocupaţional este de a optimiza performanţele ocupaţionale,

astfel încât pacientul să-şi poată îndeplinii rolul său ocupaţional.

8. Terapistul ocupaţional se va ocupa de remedierea şi compensarea difereţelor

apărute la nivelul componentelor performanţei ocupaţionale.

7

9. Cel mai important instrument cu care operează terapia ocupaţională sunt

activităţile practice.

10. Terapistul ocupaţional se va preocupa să pregătească bolnavul pentru

executarea activităţilor practice. In acest scop poate folosi metode ajutătoare şi

complementare:

- exerciţii terapeutice;

- tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptivă (FNP);

- agenţi fizici;

- stimulare senzorială;

- orteze (atele);

- asistare prin instalaţi, dispozitive.

11. Folosirea exclusivă a metodelor preliminare şi complementare în afara

contextului de activitate ocupaţională, nu se consideră terapie ocupaţională.

Terapeutul ocupaţional trebuie să-l ajute pe bolnav să devină independent, cât

se poate, în sfera activităţilor ocupaţionale, încă de la debutul bolii. In multe situaţii

de disfuncţii intervine încă din perioada operatorie şi postoperatorie.

Stadiile tratamentului

Stadiul I. Metode adjustate (auxiliare)- sunt proceduri care pregătesc pacientul pentru

activităţile ocupaţionale.

- sunt premergătoare activităţilor practice

- includ: - exerciţii fizice

- tehnici de facilitare şi inhibiţie

- posturări

- stimulare senzorială

- procedură ce folosesc agenţi fizici şi terapeutici

- preocuparea principală a terapeutului este evaluarea şi remedierea

componentelor performanţei ocupaţionale.

Stadiul II. Metode facilitatoare

Activităţile practice au fost definite ca activităţi care au un scop autonom,

înafară de funcţia motorie cerută pentru a executa acţiunea respectivă. Inhibiţie=

8

Multe metode folosite în terapia ocupaţională nu sunt direct activităţi practice,

ele sunt denumite metode facilitatoare (şi/sau instalaţii); ele stimulează activităţile

practice:

- scândura pentru şlefuit;

- skating boards (placă de alunecat);

- clădirea unor cuburi sau conuri;

- confecţionarea de cârlige de rufe;

- stimulatoare de conducere auto;

- stimulatoare de activităţi profesionale (echipamentul computerizat Baltimore);

- activităţi care se desfăşoară în masă.

Stadiul III. Activităţile practice.

Acestea sunt esenţa terapiei ocupaţionale.. Includ activităţi care au un scop de

sine – stătător, care este relevant şi semnificativ pentru pacient. Aceste activităţi fac

parte din rutina vieţii cotidiene şi se desfăşoară în cadrul performanţei ocupaţionale.

Stadiul IV. Performanţa ocupaţională şi rolurile ocupaţionale.

In stadiul final al tratamentului, pacientul îşi execută rolurile sale ocupaţionale

în mediul ambiant şi în comunitate. O execuţie corespunzătoare a ADL, a activităţilor

de muncă şi productive, a activităţilor de relaxare şi joaca vor da pacientului un nivel

maxim şi independenţă. In acest stadiu intervenţia terapiei ocupaţionale se limitează şi

în final se întrerupe.

Ajutoarele tehnice sunt unelte, instrumente sau dispozitive temporare sau definitive,

utilizate intermitent în scopuri precise: deplasare, autoîngrijire, autoservire,

practicarea unor profesiuni, jocuri sportive, alte activităţi sociale. Ele se împart în 5

clase.

Clasele activităţilor practice

1. Activităţi productive de bază sunt esenţiale şi se regăsesc în orice serviciu de

terapie ocupaţională. Ele includ activităţi umane vechi: olăritul, ţesutul,

împletitul popular a rafiei, nuielelor, prelucrarea lemnului şi a fierului. S-a

constat o înclinare aproape înnăscută pentru aceste activităţi, chiar şi în cazul

pacienţilor neîndemânatici. Fiecare activitate practică este extrem de complexă

9

şi include mai multe subactivităţi, încât pacientului i se pot prescrie, în funcţie

de necesităţile recuperatorii funcţionale, anumite subactivităţi sau întreaga

tehnologie, până la produsul final.

2. Activităţi productive complementare sunt mai numeroase decât precedentele şi

includ activităţi productive recente, care necesită calificare, experienţă şi

cunoştinţe în domeniu. Exemple: cartonajul, marochinărie, strungăria,

tipografia, dactilografia.

3. Activităţi de expresie sunt utilizate mai ales în tratamentul bolnavilor mintal şi

includ ocupaţii speciale cu caracter artistic: desen, pictură, sculptură, gravură,

mânuire de marionete etc.

Aceste trei categorii de activităţi au ca rezultat realizarea unui produs final,

care poate fi valorificat, reprezentând aşa numita terapia ocupaţională retribuită,

prin care pacientul îşi poate completa veniturile.

4. Activităţi corporale luidice sunt numeroase şi includ jocuri de mişcare, jocuri

sportive sau părţi componente ale acestora, tenis de masă, trasul cu arcul.

5. Activităţi corporale recreative sau de loisir sunt foarte apreciate: şah cu piese

grele (uneori magnetizate), fotbal cu pompiţe suflătoare, o minge de ping-pong

este dirijată de curentul de aer al unor paie prin care sufla jucătorii

6. Activităţi de readaptare prin care mediul se adaptează capacităţii funcţionale a

disabilului, încât acesta dobândeşte independenţă de comunicare, de

participare la acţiuni sociale şi activităţi curente.

Adaptarea se realizează prin proteze, orteze şi ajutoare tehnice.

- Protezele şi ortezele sunt dispozitive plasate pe corp, ele ameliorează statica şi

dinamica segmentului respectiv.

Proteza este stabilă şi înlocuieşte un segment corporal sau fragmente ale acestuia.

Orteza permite corectarea unei atitudini, menţinerea sau redarea nivelului

funcţional al unui segment corporal în afecţiuni traumatice ortopedice,

neurologice şi reumatismale.

Ortezele şi protezele se pot aplica simultan combinând acţiunea de menţinere

cu cea de înlocuire.

Ortezele sunt statice şi dinamice. Cele statice pentru menţinerea segmentelor

articulare imobilizate. Cele dinamice au părţi mobile care se substituie sau asistă

forţa musculară.

10

Ortezele se aplică temporar sau definitiv şi includ:

- aparate gipsate şi aparate imobilizare cu scop de consolidare;

- aparate ortopedice prefabricate: atele gonflabile, atele articulare pentru leziuni

ligamentare ale genunchiului;

- aparate de acţiune preventivă asupra deformaţiilor utilizate mai ales in

poliartrita reumatoidă, confecţionate din gips sau materiale termoplastice

uşoare, de tipul polietilinei şi neoprenului.

Ortezele aplicate definitiv se utilizează în sechelele leziunilor traumatice:

pseudoartroză, articulaţii blocate. Ortezele nu trebuie să provoace compresiuni

tegumentare sau osteoarticulare superioare toleranţei minime, deoarece pot produce

escare sau fenomene dureroase.

Finalitatea unei activităţi depinde de modul în care aceasta este executată şi de

contextul în care se desfăşoară.

Terapia ocupaţională utilizează activităţi practice pentru a facilita, menţine şi

reface abilitatea pacientului de a-şi desfăşura rolurile sale ocupaţionale.

Echipamentele speciale (ajutătoare tehnice) se referă la :

- deplasare: cârje, bastoane, scaune rulante, triciclete, automobile adaptate, căi

de acces în mijloacele de transport în comun, instituţii publice de învăţământ,

de cultură

- locuinţă: adaptări exterioare (poartă, scări, garaj) şi interioare (amenajarea

parcursului locuinţei, adaptarea mobilerului, a grupurilor sanitare)

- activităţile curente în gospodărie: ustensile pentru igiena locuinţei, a

îmbrăcămintea, pregătirea şi servirea hranei, autoîngrijirea

- petrecerea timpului liber, scaune, aparate pentru nevăzători

- activităţi profesionale: maşinile de scris, de cusut, războaie de ţesut,

computere.

Intrebări:

1. Ce este terapia ocupaţională?

2. Care sunt principalele activităţi ale TO?

3. Care sunt ipotezele despre modelul de performanţă ocupaţională?

4. Care sunt stadiile tratamentului?

11

Curs nr.2

Obiectivele terapiei ocupaţionale şi modalităţi de abordare terapeutică

Terapia ocupaţională este un mijloc terapeutic care utilizează activităţi

productive şi corporale pentru restabilirea capacităţii funcţionale normale sau

dezvoltarea compensatorie a funcţiilor restante sănătoase, precum şi pentru

neutralizarea tulburărilor de comportament, încât individul să poată să se

autoservească, deplasa cu mijloace de transport speciale sau în comun, să practice

anumite jocuri, sporturi, activităţi zilnice (ADL) sau chiar să-şi exercite profesia.

Obiectivele terapiei ocupaţionale sunt:

1. Educarea sau reeducarea motorie;

2. Educarea sau reeducarea gestuală. In cazul reeducări corectează, simplifică

sau automatizează gesturile deficitare sau incorecte (readaptare funcţională)

pentru asigurarea independenţei psihosociale a individului.

3. Atenuarea şocului psihic la revenirea pacienţilor în societate, prin trecerea de

la inactivitate forţată la activităţi crescute;

4. Stimularea gândirii pozitive;

5. Stimularea încrederii în sine şi crearea condiţiilor optime pentru dezvoltarea

firească a personalităţii, acest scop apare pregnant în cazul persoanelor cu

handicap major: malformaţii congenitale; infirmitate motorie cerebrală;

sechele poliomelitice; paraplegii postraumatice, alte boli cu caracter

invalidant.

Prin terapia ocupaţională se urmăreşte:

Promovarea unei mişcări a cărei forţă şi amplitudine vor creşte treptat.

Prin mişcare se efectuează deplasarea unui segment corporal (de exemplu a unei

membru în raport cu celălalt); mişcarea este rezultantul acţiunii unui muşchi stimulat

de contracţia muşchilor sinergici).

Promovarea unui ansamblu de mişcări utilitare care iniţiază şi dezvoltă

alte calităţi ale muşchiului, mai fine şi mai elaborate şi care solicită participarea

susţinută a sistemului nervos; e vorba de viteză, ritm, economie, armonie

(psihomotricitate). In caz de eşec ireductibil, se vor folosi compensaţiile.

Terapia ocupaţională are două determinări: - specifică funcţională;

12

- nespecifică, globală (sau ocupaţională).

Activităţile practice utilizate sunt sistematizate cu mai multe clase, terapeutul

recomandând practicarea uneia sau mai multor clase – recomandarea este precedată

de un bilanţ complex, şi anume:

- bilanţ cutanat, important în condiţiile aplicării unor proteze sau orteze;

- bilanţ neurologic;

- bilanţ funcţional care cuprinde: bilanţ articular, muscular, al aptitudinilor

gestuale şi al nivelului de independenţă în viaţa cotidiană (autoîngrijire,

autoservire posibilităţi de comunicare şi deplasare);

- analiza efectelor activităţilor susceptibile de a fi realizate din punct de vedere

cinetic, organe şi fiziologic;

- alegerea scopului activităţii practice;

- obţinerea acordului şi a participării pacientului.

Indicaţii metodice:

1. Să fie profesia pacientului sau, dacă e posibil, o ocupaţie obişnuită, cunoscută:

tricotat, brodat, tâmplărie, împletit de nuiele ş.a.

2. Să fie simplă, uşor de înţeles şi de executat;

3. Să fie utilă, iar produsele să poată fi comercializate;

4. Să fie adaptată caracteristicilor ergofuncţionale ale segmentelor care trebuie

recuperate (Ex. pe recuperarea mâinii se vor indica activităţile cu solicitarea

prehensiunii);

5. Să fie variată pentru a evita monotonia;

6. Să fie executată în grup, pentru a avea emulaţie;

7. Să solicite efort progresiv: ritmul şi intensitatea activităţilor să cunoască, iar

perioadele de repaos să se scurteze;

8. Intregul proces al muncii va fi îngreunat prin mijloace specifice cazului:

instrumente din ce în ce mai grele, manevrabile din poziţii din ce în ce mai

dificile, materiale de prelucrat din ce în ce mai rezistente, activităţi practice

din ce în ce mai fine.

In acest fel pacientul îşi redobândeşte capacitatea funcţională şi de muncă

normală sau cât mai aproape de normal.

9. Să se execute permanent sub supravegherea cadrelor de specialitate pregătite

tehnic şi cu calităţi pedagogice ce le recomandă.

13

Modalităţi de abordare terapeutică:

- abordare biomecanică;

- abordare senzorial motorie;

- abordare reabilitantă.

Abordarea biomecanică în tratamentul disfuncţiilor fizice aplică principiile fizice ale

cineticii şi cinematicii la mişcările corpului uman. Metodele de tratament din cadrul

acestei cinematic abordări utilizează principiile fizicii legate de forţe, pârghii,

tensiuni. Exemplu de tehnici biomecanice sunt bilanţul muscular şi articular,

activitatea kinetică, exerciţiile terapeutice şi ortezarea.

Obiectivele abordării biomecanice constau în:

- evaluarea limitărilor mobilităţii, forţei şi rezistenţei;

- refacerea mobilităţi, forţei şi rezistenţei;

- reeducarea diformităţiilor.

Abordarea bomecanică este cea mai adecvată pentru pacienţi care prezintă

leziuni neurologice periferice şi ortopedice, dar au S.N. central intact. Aceşti bolnavi

pot controla muşcări izolate şi scheme specifice de mişcare, dar prezintă limitarea

mobilităţii articulare, a forţei şi rezntenţei musculare.

Se indică în reumatisme inflamatorii; obiectivul terapiei ocupaţionale constă în

corectarea mişcărilor şi gesturilor afectate, pentru restabilirea posibilităţilor de

comunicare a bolnavului cu mediul înconjuror.

Recomandarea tehnicilor se face după analiza fiecărui caz, în funcţie de stadiul

procesului inflamator, mărirea deformărilor, frecvenţă şi intensitatea durerilor.

Terapia ocupaţională se indică în fazele de remisie, fiind contraindicată în

puseu inflamator.

Dintre tehnici se recomandă: cusut, gravare modelat cu ceară etc.

Abordarea biomecanică se indică de asemenea în:

- reumatismul degenerativ;

- afecţiuni postraumatice ale membrelor, care prin frecvenţă şi gravitate

reprezintă indicaţie majoră a terapeiei ocupaţionale (amputaţi, fracturi, arsuri);

- afecţiuni ale S.N. periferic;

- distrofii musculare.

14

In amputaţii terapia ocupaţională asigură, în faza preprotetică reeducarea

bolnavului, iar după montarea protezei permite învăţrarea gesturilor utilitare.

Multe dintre metodele preliminare şi complementare sunt biomecanice,

principiile biomecanicii pot fi aplicate în următoarele activităţi parctice: tăiautul

lemenlor cu fierăstrăul, întinsul rufelor, aspiratul covoarelor.

Abordarea senzorial motorie se aplică la pacienţii cu disfuncţii ale sistemului

nervos central şi se bazează pe refacerea controlului motor.

In leziunile S.N.C. sunt tulburate coordonarea, controlul şi modularea

mişcărilor.

Se folosesc mecanisme neurofiziologice pentru a normaliza tonusul muscular

şi a solicita un răspuns motor cât mai aproape de realitate. Tratamentul se bazează pe

folosirea mecanismelor reflexe; secvenţialitatea sa urmează etapele dezvoltării

ontogenetice. In acest tip de tratament sunt incluse:

- metode de terapie prin mişcare: Road; Brunnström;

- tehnici de facilitare neuromusculară periferică: Knot şi Voss;

- tratementul neuroevolutiv:Bobath;

- metoda Affolter.

Toate modalităţile terapeutice bazate pe abordarea neurosenzorială se

fundamentează pe principul refacerii funcţiei motorii centrale şi ameliorarea

performanţei motorii. Terapia ocupaţională îşi propune dezvoltarea independenţei

pacientului privind igiena corporală personală, activităţi curente şi chiar deplasările.

Abordarea reabilitantă. Reabilitarea are sensul de revenire la abilitate (mai

precis de a-şi recăpăta abilitatea), ceea ce înseamnă maximă capacitate fizică,

intelectuală, socială, profesională şi economică posibilă pentru un individ. Prin

această abordare se încearcă o recuperare la un anumit grad de abilitate care să-i

permită pacientului să trăiască şi să muncească cu capacitatea restantă.

In terapie accentul este pus mai ales pe abilităţi, decât pe disabilităţi. Acest tip

de abordare foloseşte măsuri care ajută pacientul să trăiască cât mai independent

posibil, cu disabilităţile reziduale. Scopul este de a învăţă pacientul să înveţe să

muncească cu disfuncţiile existente sau să-şi compenseze funcţiile fizice. Este un

proces dinamic care-i cere pacientului să devină membru în echipa de recuperare.

Terapia ocupaţională se concentrează pe minimalizarea barierelor disabilităţii în

îndeplinirea rolurilor ocupaţionale.

15

Metodele de tratament sunt:

1. Evaluarea şi antrenarea activităţilor de autoîngrijire.

2. Achiziţionarea şi antrenamentul pentru folosirea dispozitivelor de asistare.

3. Îmbrăcăminte adaptată disfuncţiilor bolnavului.

4. Activităţi casnice şi îngrijirea copilului.

5. Simplificarea muncii şi conservarea energiei.

6. Activităţi legate de profesie.

7. Activităţi de relaxare, în timpul liber.

8. Antrenarea cu proteze.

9. Utilizarea căruciorului cu rotile.

10. Evaluarea şi adaptarea locuinţei.

11. Transportul în comun.

12. Adaptari arhitecturale.

13. Achiziţia şi antrenamentul în folosirea ajutoarelor pentru comunicare.

In terapie, se combină frecvent cele 3 tipuri de abordare a terapiei

ocupaţinoale.

Obiectivele tratamentului şi strategia aplicată se bazează pe rezultatele

procesului de evaluare. Obiectivul general al tratamentului este acela de a readuce

pacientul la nivelul maxim de performanţă ocupaţională.

Planul de tratament reprezintă esenţa practicii terapiei ocupaţionale. Un plan

corect de tratament se va elabora după ce s-au realizat următoarele:

- analiza şi interpretarea datelor obţinute în procesul de evaluare;

- stabilirea obiectivelor de tratament;

- selectarea unor mijloace terapeutice adecvate;

- reevaluarea periodică;

- stabilirea priorităţilor de tratament.

Planul de tratament se va stabili pe termen scurt şi pe termen lung şi cuprinde:

1. Culegerea de date se va face din documente medicale; din istoricul educaţional

profesional şi social; din interviul cu pacientul şi aparţinători.

2. Analiza datelor şi identificarea problemelor. Din datele culese se vor stabili

disfuncţiile din aria performanţelor ocupaţionale şi se va nota care dintre

16

acestea beneficiază de mijloace terapeutice din domeniul terapiei

ocupaţionale, şi care de alte mijloace terapeutice.

3. Selectarea schemei de tratament. In funcţie de natura deficitului se va alege

cea mai potrivită modalitate de abordare terapeutică.

4. Stabilirea obiectivelor tratamentului. Scopurile sunt exprimări cu caracter

general despre refacerea funcţională pe care o urmărim în viitor. Ele sunt

obiective pe termen lung ale recuperării. Obiectivele reprezintă etapele

intermediare pe care ni le propunem pentru atingerea scopului următor.

Terapeutul împreună cu pacientul vor stabili obiectivele care trebuie atinse la

sfârşitul tratamentului şi se vor selecta metodele adecvate pentru atingerea

obiectivelor propuse. Aprecierea progresiei tratamentului se va face prin aprezierea

realizării obiectivelor propuse. In absenţa stabilirii unor obiective bine definite nu

vom avea o bază pentru selectarea unor mijloace terapeutice adecvate şi va fi

imposibil de apreciat eficienţa tratamentului.

Se va specifica dacă este necesară folosirea unor echipamente speciale,

instalaţii de asistenţă, adaptări ale mediului ambiant, indicaţii verbale etc pentru ca

pacientul să poată desfăşura acţiunea propusă.

Alegerea mijloacelor de tratament

In funcţie de scopuri şi obiective se vor selecta mijloacele terapeutice

adecvate. Alegerea lor se va face în funcţie şi de alţi factori, cum sunt:

1. Stabilirea scopului pe care şi-l propune pacientul.

2. Prognosticul privind refacerea funcţiei pierdute.

3. Stabilirea precauţiilor şi contraindicaţiilor ce limitează aplicarea programului

de terapie ocupaţională.

4. Ce alte tratamente a mai primit pacientul.

5. Care sunt obiectivele celorlalte modalităţi terapeutice.

6. Câtă energie consumă pacientul pentru alte tipuri de terapie aplicate.

7. Care este starea generală de sănătate a pacientului.

8. Ce preocupări şi deprinderi profesionale are pacientul.

9. In ce mediu social şi cultural trăieşte.

10. Ce roluri îndeplineşte pacientul în comunitate.

11. Ce tipuri de exerciţii şi activităţi sunt mai utile şi suscită interesul pacientului.

17

12. Ce echipamente speciale şi adaptări la echipamentele terapeutice sunt necesare

pentru ca performanţa pacientului să fie la un nivel cât mai ridicat.

In timp se tratamentul se desfăşoară, terapeutul este obligat să observe

următoarele aspecte:

- Obiectivele propuse sunt proporţionale cu capacităţile şi nevoile pacientului?

- Metodele alese sunt cele mai adecvate pentru a îndeplini obiectivele propuse?

- Pacientului i se potrivesc metodele de tratament alese, le percepe ca fiind

valoroase şi merită osteneala de a le practica pentru scopurile propuse?

Pe baza acestor observaţii, terapeutul va face reevaluarea funcţională a

pacientului, folosind aceleaşi metode, se vor compara rezultatele cu cele iniţiale şi se

va aprecia progresul sau regresul, deci eficienţa tratamentului ales.

Tratamentul este conceptul în aşa fel, încât să pregătească pacientul pentru

reîntoarcerea în mediul familial şi în comunitate. Deseori terapia continuă la un nivel

mai redus şi la domiciliu.

Dacă programul iniţial de tratament este eficient se vor face pregătirile

necesare în vederea externării, adică:

- dotarea cu dispozitive de asistenţă şi echipamente speciale;

- stabilirea unui program de exerciţii şi activităţi terapeutice la domiciliu;

- efectuarea unei vizite la domiciliu pentru a evalua dificultăţile pe care le ridică

locuinţa deficienţelor pacientului şi pentru a recomanda amenajările posibile;

- se va lua legătura cu sistemul de asistenţă la domiciliu (acesta unde există).

Se va acorda o atenţie deosebită pregătiri psihologice a bolnavului care trebuie

să se adapteze deficienţei pe care o prezintă. Membrii familiei vor fi prezenţi să

acorde suport emoţional pacientului şi vor fi instruiţi privind:

- gradul în care pacientul poate executa ADL-urile şi la ce îmbunătăţiri se mai

pot aştepta;

- soluţii de acces în locuinţe;

- recomandări privind adaptări şi modificări la domiciliu;

- modul de a obţine şi folosi dispozitive de asistenţă şi echipament pentru

mobilitate;

18

- informaţii privind serviciile de asistenţă la domiciliu şi instituţiile în care

pacienţi pot fi internaţi.

Întrebări:

1. Care sunt obiectivele terapiei ocupaţionale?

2. Care sunt determinările terapiei ocupaţionale?

3. Care sunt indicaţiile metodice în TO?

4. Ce modalităţi de abordare terapeutică întâlnim în terapia ocupaţională?

5. Ce cuprinde planul de tratament?

6. În funcţie de ce se face alegerea mijloacelor de tratament?

19

Curs nr. 3

Metodele terapiei ocupaţionale

Conceptul francez de terapie prin muncă, metodă de tratament a unor boli în

care munca este procesul activ, ergoterapie, a pornit de la analiza gestualităţii umane

observate în efectuarea celor mai variate meserii şi activităţi. Au fost studiate 1300 de

meserii şi s-a constat că există doar 43 de gesturi diferite în executarea lor, din care 27

sunt gesturi ale mâinii. In diferite activităţi aceste gesturi de bază se combină în

diverse moduri.

Şcoala franceză de terapie ocupaţională consideră că există două tipuri de

ergoterapie: specifică sau analitică şi nespecifică sau globală.

Terapia ocupaţională specifică se adresează direct deficitului funcţional

propriu-zis, articulaţiei afectate.

Terapia ocupaţională nespecifică se adresează prin diverse ocupaţii întregului

organism, pentru a-l educa să participe la limitarea consecinţelor deficitului

funcţional. De exemplu un hemiplegic va executa activităţi, atât cu partea paralizată,

cât şi cu cea sănătoasă, în felul acesta creşte performanţa întregului corp.

Şcoala franceză denumeşte, deasemenea, activităţile utilizate în terapia

ocupaţională ca şi „tehnici” înţelegându-se părţi gestuale extrase din ocupaţiile

practice umane. Aceste „tehnici” se clasifică în 6 grupe:

1. Tehnici de bază sunt gestualităţi extrase din următoarele meserii:

- olărit;

- prelucrarea lemnului;

- împletit nuiele, rafie, papură;

- ţesut la război sau la gherghef;

- prelucrarea fierului.

Aceste activităţi se numesc de bază deoarece fiind cele mai vechi meserii ale

omului, se consideră că fiecare subiect ar avea o aptitudine „naturală” de a le executa,

indiferent ce profesie are.

In cadrul terapiei ocupaţionale, unui pacient i se pot recomanda, în funcţie de

deficitul funcţional, 1-2-3 tehnici – gesturi dintr-o anumită meserie, sau toate

gesturile. Ele se pot executa cu sau fără ajutor.

20

2. Tehnici complementare : sunt reprezentate de celelalte activităţi utilizate de

terapia ocupaţională: marochinăria, cartonaj, tipografie, dactilografia,

computer, ambalaj, bucătărie, lăcătuşărie. Se poate utiliza parţial sau total

gestualitatea activităţii.

3. Tehnici de readaptare sunt foarte importante, ele reprezintă activităţile vieţii

zilnice. Pentru creşterea performanţelor sunt necesare unele adaptări şi

echipamente speciale.

4. Tehnici de exprimare , includ toate preocupările cu caracter artistic şi pe cele

cu rol de comunicare. Au un puternic impact asupra psihicului. Exemple:

desenul, pictura, sculptura, gravura manipularea marionetelor, muzica, scrisul,

vorbitul, gestica expresivă.

5. Tehnici recreative sunt utilizate în pauzele dintre celelalte tehnici, de exemplu:

şah, table, ţintar, fotbal de masă, jocuri de cărţi etc. Jocurile pot fi adaptate

pentru deficitul pacientului, ca şi greutate sau volum.

6. Tehnici sportive , care au pe lângă caracterul recreativ au şi alt rol (badminton,

golf, tenis de masă, tras cu arcul, popice, înot ciclism – se pot utiliza doar părţi

gestuale ale acestor sporturi, în funcţie de pacient.

AOTA clasifică metodele de lucru ale terapiei ocupaţionale în 3 tipuri:

A – esenţiale – semnificative;

B – neesenţiale – nesemnificative;

C – ajutătoare.

A.Metodele esenţiale au fost introduse în sens terapeutic în anul 1928 (de Dunton)

considerându-se că, ceea ce contează este scopul final al activităţii şi nu activitatea

motorie care realizează acest scop, căci prin urmărirea scopului activităţii se obţin

rezultate în recuperarea fizică şi mintală, mai rapid şi mai complet. Activităţile

esenţiale trebuie să aibă un scop final iar ceea ce rezultă să fie un produs concret, util,

evental rentabil.

In timpul A.O. pacientul va fi atent la ceea ce realizează şi nu cu ce

amplitudine îşi mişcă articulaţiile sau ce forţă musculară au dezvoltat muşchii.

Mişcările se efectuează spontan automat, oboseala apare mai târziu. De asemenea,

pacientul va descoperi involuntar compensările necesare cu care se poate ajuta pentru

a rezolva problemele date de deficitul funcţional.

21

Activitatea ocupaţională trebuie să trezească interesul pacientului. In alegerea

activităţii ocupaţionale trebuie ţinut cont de următoarele:

- să aibă un scop direct;

- să se justifice pentru un anumit pacient, adică să fie acceptată de acesta;

- să solicite o participare activă fizică şi mintală;

- să realizeze recuperarea deficitelor prezentate de pacient;

- să dezvolte abilităţi care să mărească performanţe de viaţă;

- să nu fie periculoase, să nu producă leziuni, să nu polueze;

- să fie variate, să nu plictisească, să nu fie costisitoare;

- să existe condiţiile pentru a putea fi executate.

Pentru atingerea scopului terapeutic, activitatea ocupaţională trebuie să poată

fi adaptabilă şi gradabilă.

Adaptabilitatea se referă la posibilitatea de a adapta activitatea la condiţiile

generale şi speciale ale pacientului: poziţia de lucru, adaptarea materialelor de lucru, a

uneltelor, la deficitul funcţional care trebuie recuperat. De asemenea, activitatea

trebuie să fie adaptabilă şi la mediul de lucru.

Activitatea ocupaţională trebuie să poată fi gradabilă. Aceasta trebuie să

permită creşetrea solicitării pe măsură ce pacientul îşi îmbunătăţeşte capacitatea

funcţională. Gradarea are în vedere funcţiile de bază: amplitudinea de mişcare, forţa,

rezistenţa, coordonarea, abilităţile de percepţie cognitive şi sociale.

Ortezele de mobilizare au ca obiectiv creşterea amplitudinii de mişcare

articulară pasivă sau activă. Există 3 feluri de orteze în funcţie de modalitatea prin

care se realizează creşterea amplitudinii de mişcare şi anume:

1. Orteze care pun în tensiune ţesutul moale, realizând un stretching pasiv

prelungit. Pe măsură ce se câştigă în amplitudine, orteza se adaptează pentru a

menţine forţa de întindere. Se mai numeşte „orteză de tracţiune statică”.

Orteza de tracţiune statică progresivă are în structură un elastic sau arc care, pe

măsură ce ţesutul cedează şi creşte amplitudinea, se reajustează stretchingul.

2. Orteza de tracţiune dinamică se foloseşte în afecţiuni musculare până la

pareză. De exemplu în paralizia nervului radial nu se pot utiliza flexorii

degetelor, deoarece extensorii paralizaţi nu opun rezistenţa necesară, orteza va

fixa în extensiune mâna şi pumnul, pentru a face posibilă prehensiunea.

22

3. Orteza pentru realizarea unei rezistenţe permanente în vederea cereşterii forţei

pentru o anumită mişcare. Este o orteză dinamică de tracţiune.

Ortezele sunt confecţionate din plastic, metal, gips, lemn realizând „contracţii”

rigide ale segmentelor. Există şi posibilitatea realizării unei contracţii simple felxibile,

care realizează o semimobilizare (permit o mobilizare minimă). Contracţia simplă are

ca obiective:

- reduce starea de tensiune tisulară, prin poziţionarea segmentului în „poziţia

scurtată”;

- permite o cicatrizare sau unificare în poziţie corectă;

- reduce durerile;

- blochează apariţia edemului;

- reduce deviaţiile.

După îndepărtarea contenţiei suple, recuperarea funcţională locală se

realizează mai rapid, comparativ cu imobilizarea rigidă.

Contenţiile suple au şi rol preventiv în timpul activităţilor zilnice sau în terapia

ocupaţională, nu permit mobilizarea articulaţiei afectate la amplitudini extreme sau

care produc neplăceri locale (entorse, luxaţi).

O altă categorie de orteze cuprinde:

- chinga – suport pentru membrul superior paralizat, evită tracţiunile prin atârnarea

membrului superior paralizat şi permite activităţile ocupaţionale cu mâinile;

- colarul, pentru coloana cervivală;

- lombostatul.

Metodologia de lucru în terapia ocupaţională

Alcătuirea planurilor de lucru în terapia ocupaţională se desfăşoară pe trei

niveluri de probleme:

1- Determinarea scopului final.

2- Identificarea ariei de performanţă.

3- Identificarea deficitelor din componenta de performanţă.

23

1) Scopul final pe termen lung al asistenţei care urmează să fie aplicată, se

stabileşte de pacient-familie şi terapeut. Pacientul şi familia îşi expun opţiunile

pentru acele aspecte ale vieţii bolnavului considerate ca necesare de a fi

recâştigate cu prioritate. De exemplu:

- să nu fie o povară prea mare pentru familie;

- să poată să se îngrijească singur;

- să poată munci măcar cu program redus;

- să poată să-şi cunoască copiii;

- să poată efectua anumite activităţi în gospodărie etc.

Tratamentul trebuie să limiteze dorinţele exagerate, care nu sunt în

corcondanţă cu capacităţile fizice şi cognitive reale ale pacientului..

2) Identificarea ariei de performanţă” reprezintă domeniul în care pacientul îşi

realizează „scopul final”. Ariile de perofmanţă sunt:

- activităţile vieţii zilnice (ADL);

- activităţile de muncă (profesionale);

- activităţile de agrement, petrecerea timpului liber, hobby-uri.

Scopul final al pacientului se poate încadra în una, două sau în toate cele trei

arii de performanţă.

3) Identificarea deficitelor din „componentul de performanţă” este necesară

pentru determinarea dificultăţii sau incapacităţii de a realiza scopul din aria de

performantă. Stabilirea restantului funcţional se face prin evaluarea

pacientului ocupaţional.

Există 3 mari „componente de performanţă”:

a. Componenta senzomotorie, cuprinde toate aspectele legate de funcţiile motorii

şi senzitivo-senzoriale:

- aspecte neuromusculare: activităţile reflexe, amplitudine de mişcare, forţă

şi rezistenţă, echilibru etc.

- aspecte de integrare senzorială: tactile, proprioceptive, vizuale, auditive,

vestibulare.

- Aspecte motorii: toleranţă la efort, coordonare, control motor, abilitate,

mers etc.

b. Componenta cognitivă apreciază calităţile proceselor cerebrale: memoria,

atenţia, abstractizarea, orientarea, gândirea, capacitatea de calcul etc.

c. Componenta psihosocială este apreciată prin cele 3 elemnte ale acesteia:

24

- elementul psihologic: aprecierea de valori, de interes, autoconcepţie,

iniţiere de activităţi, stări de indiferenţă etc.

- elemente sociale: comportament social, comunicare cu cei din jur,

modalităţi de integrare, activitătile de grup etc;

- elemente de autoîngrijire, de exmplu aspectul exterior fizic - nu se referă

la ADL-uri.

Pe baza analizei „componentelor de performanţă” terapeutul va alcătui

programul de lucru. Stabileşte de asemenea termenele de perioade scurte pentru

atingerea obiectivelor ariei de performanţă.

Terapia ocupaţională propune să rezerve aspecte esenţiale pentru o anumită

ocupaţie şi ignoră deficienţele care nu interferează cu realizarea scopului final.

Priorităţile terapeutului sunt reprezentate de acele componente de performanţă, care se

implică direct cu nivelul de independenţă necesar ariei de performanţă dorită.

Pe parcursul desfăşurării activităţilor terapeutice pacientul va fi evaluat: se vor

aprecia obiectivele atinse se vor putea atinge altele sau se vor face schimbări în

metodele aplicate.

Terapia prin muncă. Munca are un rol prioritar în viaţa omului, pierderea capacităţii

de muncă având urmări negative importante:

- schimbarea statului de viată;

- senzaţia de dependenţă, care duce la depresie;

- scăderea resurselor economice.

Terapia prin muncă

Munca are un rol prioritar în viaţa omului, pierderea capacităţii de muncă

având urmări negative importante:

- schimbarea stilului de viată;

- senzaţia de dependenţă, care duce la depresie;

- scăderea resurselor economice;

- dezadaptarea socială, izolare;

- pierderea stimei fată de sine etc.

Activităţile de muncă fac parte din activităţile esenţiale de terapie

ocupaţională.

25

In anul 1923, programul de recuperare rpin activităti de muncă a fost denumit

„Work – Hardening” (WH) = străduindu-te în sau prin muncă, iar din 1970 acest

program a devenit obligatoriu în recuperarea bolilor din diverse cauze.

Comisia americană de acreditare a facilităţilor de reabilitare defineşte WH ca

fiind programul de tratament bine structurat, cu scop precis, individualizat, având

drept obiectiv maximizarea obligaţiilor unei persoane pentru a se putea întoarce la

muncă.

In funcţie de starea funcţională a pacientului, WH îl pregăteşte pentru:

- întoarcerea la vechea muncă;

- întoarcerea la o muncă asemănătoare, dar modificată în unele elemente;

- întoarcerea la o cu totul altă muncă, adică reprofesionalizare.

Organizarea WH trece prin mai multe etape:

I. Analiza meseriei

Trebuie cunoscute în detaliu cerinţele la locul de muncă pentru muncitori:

poziţie, manevre, urcat-coborât scări, împins-tras-ridicat obiecte etc; condiţiile

senzoriale: vedere, auz, miros, condiţiile psihologice: capacitatea de acomodare la

mediul de muncă; factorii locali de risc: efort, frig, poluare, postură, zgomot.

II. Stabilirea toleranţei la muncă se realizează în baza actelor asupra

capacităţii funcţionale a pacientului: a sechelelor lăsate de boală, sau de

accident, precum şi de starea de sănătate generală a acestuia (diabet, boli

coronariene, hepatice, renale).

Evaluarea toleranţei la muncă va fi fizică, cognitivă şi psihică, ţinând cont

de vârstă, nivel cultural, motivaţie (în SUA) – elementele obligatorii de

evaluare a toleranţei la muncă sunt:

- starea aparatului locomotor;

- starea aparatului cardiovascular;

- starea aparatului respirator;

- starea cognitivă;

- starea comportamentală şi de atitudine;

- capacitatea funcţională de muncă;

- starea vocaţională.

Evaluarea durează câteva ore şi se continuă 1-2 zile.

26

III. Alcătuirea WH (work hardining) individual

Pe baza actelor obţinute, etapa următoare constă în stabilirea de către terapeut

împreună cu pacientul, a planului de lucru. Acesta îşi propune următoarele

scopuri:

- creşterea progresivă a duratei de lucru zilnică, pe măsura creşterii

torelanţei (se începe cu 2 ore pe zi);

- creşterea gradului şi pe rând a capacităţilor fizice deficiente;

- ameliorarea posturilor şi biomecanicii corpului, în timpul muncii;

- dezvoltarea unor strategii pentru controlul durerilor când acestea există,

prin medicaţie, poziţii;

- dezvoltarea abilitătilor de autoîngrijire la locul de muncă, de a evita

incidentele şi accidentele, de a şti când trebuie să solicite ajutor pentru

executarea unor manopere;

- dezvoltarea unui comportament corect la locul de muncă: punctualitatea,

atitudine, respectarea standardelor etc.

IV. Punerea în aplicare a planului WH . Pentru aceasta există trei modalităţi:

1 – aplicarea ca atare a tuturor condiţiilor pentru exercitarea unei munci;

2- aplicarea doar, parţială a muncii;

3- simularea muncii.

WH se organizează în spital în ateliere speciale, în centre de recuperare, în

bazele de terapie ocupaţională sau chiar la locul de muncă al pacientului.

Avantajele metodei:

- pacienţii realizează că sunt capabili şi pregătiţi să reintre în muncă, mai

rapid şi în deplină securitate;

- patronii au încredere că angajatul lor va face faţă sarcinilor şi în acelaşi

timp va plăti mai puţine compensaţii materiale.

- Casele de asigurări vor plăti mai puţin;

- Medicii de întreprindere sau de medicina muncii vor obţine de la serviciul

terapiei ocupaţionale o documentaţie completă asupra abilităţlor fizice şi

psihice ale pacienţilor.

27

Întrebări:

1. Care sunt confor şcolii franceze cele două tipuri de ergoterapie?

2. Cums se clasifică tehnicile utilizate de ergoterapie?

3. De ce trebui ţinut cont în alegerea activităţii ocupaţionale?

4. Cume este organizat „work hardening”?

5. Care sunt avantajele WH?

28

Curs 4

Evaluarea deficienţelor fizice în terapia ocupaţională

Evaluarea este un proces de culegere de date, identificare de probleme,

formulare de ipoteze şi luare de decizii pentru intervenţia terapeutică. Se face cu

ajutorul unor metode cum ar fi: anamneza, interviul, observaţia, teste standardizate şi

nestandardizate.

In terapia ocupaţională evaluarea performanţei ocupaţionale şi a

componentelor acesteia stă la baza stabilirii obiectivelor şi strategiei tratamentului.

Evaluarea parcurge mai multe etape:

- evaluarea iniţială, înaintea începerii tratamentului

- reevaluările periodice, pe parcursul aplicării tratamentului.

Evaluarea iniţială este esenţială pentru stabilirea planului de tratament.

Reevaluările au ca scop aprecierea eficienţei tratamentului în stabilirea unor ajustări

în planul tratamentului, în eliminarea obiectivelor imposibile de realizat, în eliminarea

obiectivelor deja atinse şi adăugarea altora noi.

Raţionamentul clinic este metoda prin care se stabilesc strategiile de tratament,

în funcţie de problemele identificate în timpul evaluării; tratamentul va fi adaptat

specificului individual al bolnavului.

Se desfăşoară în şase stadii:

1. Obţinerea informaţiilor din documentele medicale ale pacientului.

2. Selectarea planului de evaluare pe baza diagnosticului, prognosticului şi

capacităţii pacientului de a coopera şi a participa la evaluări.

3. Implementarea planului de evaluare şi realizarea testelor selectate pentru

pacient.

4. Definirea problemelor şi cauzelor posibile.

5. Definirea obiectivelor de tratament pe baza listei de probleme a pacientului.

6. Aprecierea eficienţei planului de evaluare şi fezabilitatea rezultatelor evaluării.

Evaluarea iniţială cuprinde:

- aprecierea obiectivelor pacientului;

- abilitatea funcţională;

- deficitul în sfera performanţei ocupaţionale.

29

Deasemeni de vor efectua:

- evaluarea mediului social, cultural şi fizic al pacientului;

- identificarea factorilor de mediu cu rol facilitator, dar şi cu rol nefavorabil.

Structura tratamentului pe aceste baze solicită maximum de participare a pacientului

la procesul de tratament.

Metode de evaluare:

1.Documentul medical (foaia de observaţie) furnizează date privind:

- diagnosticul;

- prognosticul;

- istoricul bolii;

- regimul de tratament curent;

- date sociale (condiţii de viaţă şi de muncă);

- date psihologice;

- alte tratamente recuperatorii urmate;

- evoluţia şi tratamentul zilnic.

Pe baza acestor informaţii se vor selecta procedeele de evaluare.

2.Interviul serveşte la aflarea modului în care pacientul percepe rolul

ocupaţional, nevoile pe care le are, obiectivele pe care şi le propune; terapeutul va

trebui să dea relaţii pacientului despre terapia ocupaţinală şi rolul ei în programul de

reabilitare.

Terapeutul va culege informaţii despre familie şi comunitatea în care trăieşte

pacientul, despre rolul său în activitatea profesională, istoricul de educaţie şi muncă,

preocupările din timpul liber şi mediul de viaţă în care bolnavul se va reîntoarce la

externare.

Sunt importante şi informaţiile despre felul în care bolnavul îşi petrece timpul

liber.

3.Orarul zilnic. Pacientul va fi solicitat să dea date amănunţite despre modul

în care îşi desfăşura activitatea într-o zi sau într-o săptămână, înainte de debutul bolii,

interesează:

30

- ora trezirii;

- activităţi din cursul dimineţii – pe ore;

- igiena;

- îmbrăcatul;

- activităţi: profesionale, casnice, de petrecere a timpului liber;

- îngrijirea copiilor;

- odihna;

- activităţi sociale;

- cina;

- activităţi din cursul serii – pe ore;

- activităţi de relaxare;

- pregătirea pentru culcare;

- somnul din cursul nopţii.

Se va nota durata fiecărei activităţi. Dacă pacientul are tulburări de

memorie/comunicare datele se vor obţine de la membrii familiei.

Al doilea orar zilnic culege date despre schemele de activitate după debutul

bolii. Se va nota cine îl ajută pe pacient să-şi desfăşoare activităţile zilnice şi câtă

asistenţă necesită.

Din compararea celor două orare se vor trece concluzii despre nevoile,

obiectivele şi etaloanele la care se raportează pacientul, satisfacţiile şi insatisfacţiile,

relaţiile interpersonale şi motivaţia pe care o are pentru a participa active la procesul

terapeutic.

Obiectivele tratemntului se vor ierarhiza pe baza priorităţilor şi nevoilor

pacientului.

Terapeutul are ocazia să vadă dacă pacientul este o persoană activă, antrenată

în activitatea zilnică va cunoaşte rolurile interesele, activităţile pacientului şi se vor

aprecia posibilităţile reale de a se reface capacitatea funcţională.

4.Observaţia. Unele aspecte ale evaluării se vor baza pe observarea

pacientului în cursul interviului, în tratament şi reevaluare. Se observă postura,

schema de mers, felul în care se îmbracă, prezenţa unor diformităţi, expresia feţei,

tonul vocii, modul în care vorbeşte şi gesticulează, eventualele atitudini antalgice

(care calmează durerea).

31

Terapeutul va observa şi modul în care bolnavul desfăşoară activităţi de

autoîngrijire, casnice, de mobilizare şi transfer, pe care le execută în mediul real sau

simulate. Se va determina nivelul de independenţă, viteza de execuţie, abilitatea,

necesarul de echipamente speciale şi posibilitatea tratamentului ulterior.

5.Procedee de evaluare formală. Evaluarea corectă a performanţei este o

responsabilitate majoră a terapiei ocupaţionale. Pentru evaluare se utilizează teste

standardizate şi probe nestandardizate. Evaluarea câştigă în obiectivitate dacă se

folosesc instrumente.

Evaluarea standardizată utilizează teste pe baza cărora se stabilesc nişte

scoruri. Pe baza unor norme se compară scorul persoanei evaluate cu cel al grupului

etalon. Folosirea testelor standardizate permite o evaluare cantitativă, obiectivă,

consistentă şi valabilă. Se folosesc în domeniul deprinderilor motorii a dexterităţilor

normale deprinderilor profesionale, inteligenţei, funcţiilor senzoriale – motorii,

personalităţii.

Probele nestandardizate folosesc evaluarea subiectivă şi nu au criterii pentru

stabilirea unui scop. Rezultatele şi interpretarea testelor nestandardizate depind de

experienţa testatorului (exemplu evaluarea forţei musculare).

Terapia biomecanică, mijloace terapeutice. In mod tradiţional, terapia

ocupaţională foloseşte artele şi meseriile ca modalităţi terapeutice. In 1934 Willard şi

Shackmann afirmau că “ în terapia ocupatională contracţia musculară şi mişcarea

articulară sunt obţinute prin folosirea de către pacient a segmentului lezat, în cursul

unor activităţi constructive.” Fizioterapeutul foloseşte ca mijloace terapeutice agenţi

fizici şi exerciţiile fizice, iar terapia ocupaţională foloseşte activităţi practice

complementare. De aceea, este bine ca terapia ocupaţională să fie precedată de

fizioterapie.

In ultimii ani terapia ocupaţională nu se limitează numai la folosirea artelor şi

meseriilor ca mijloace terapeutice; pe lângă acestea se folosesc şi exerciţii terapeutice,

agenţi fizici, tehnici de facilitate şi de inhibiţie, mijloace care aparţin în mod

tradiţional terapiei şi kinetoterapiei. Acestea sunt folosite deoarece stimulează

dezvoltarea abilităţii de a desfăşura activităţi practice.

32

Activităţi practice. Unul din principiile de bază ale terapiei ocupaţionale

stabilit de Dunton în 1918 este acela că activităţile ocupaţionale trebuie să aibă o

finalitate utilitară sau mintală. Activităţile practice au un scop autonom şi intrinsec, pe

lângă funcţia motoare necesară îndeplinirii unei sarcini. O angajare individuală în

activităţi practice concentrează atenţia pe scopul activităţii şi mai puţin pe gesturile

necesare pentru realizarea obiectivului propus.

Activităţile practice utilizate în terapia ocupaţională au un scop terapeutic.

Steinbeck afirmă că pacientul antrenat într-o activitate practică este motivat să

execute mişcarea pe o perioadă mult mai lungă, decât un exerciţiu analitic.

Activităţile practice din terapia ocupaţională au următoarele obiective

terapeutice:

- să dezvolte şi să menţină forţa, rezistenţa, toleranţa la efort, mobilitatea,

coordonarea.

- să utilizeze mişcări automate şi voluntare în timpul executării unor sarcini

direcţionate spre un anumit scop;

- să utilizeze deprinderile profesionale ale bolnavului;

- să amelioreze senzaţia, percepţia şi funcţia cognitivă;

- să îmbunătăţească socializarea şi să susţină echilibrul emoţional al pacientului;

- să crească independenţa bolnavului în desfăşurarea rolurilor sale ocupaţionale.

In selectarea activităţilor practice cu importanţă pentru pacientul se va porni

de la configuraţia activităţilor individuale ale pacientului. (Cynkin) A fost conceput

un model care include informaţii despre istoricul educaţional şi profesional al

pacientului; interesele personale, preocupările din timpul liber. Dacă pacientul este un

bolnav ambulator aflat într-o fază avansată de recuperare, orarul zilnic prezent va fi

comparat cu cel anterior instalării deficitului.

Informaţiile se vor obţine de la pacient, familie, prieteni, apropiaţi. Acestea

cuprind:

Numele…. Vârsta….. Sexul

Istoricul educaţional

1. Până la ce nivel a urmat studii

2. Ce fel de scoli a absolvit

3. Subiectele de interes din şcoală

4. Subiectele pe care nu i-au plăcut

33

5. Dacă i-a plăcut sau nu şcoala

6. Activităţile din timpul liber în anii de şcoală

7. Grupul social la care aparţinea subiectul

8. Nivelul educaţional al părinţilor

9. Eventualele planuri de viitor privind educaţia

10. Proiecte privind cariera profesională

Istoricul profesional

1. Ultima meserie practicată

2. Profesii anterioare

3. Pregătire profesională specială

4. Ce agreează şi ce nu din meseria pe care o practică

5. Ce meserie i-ar plăcea cel mai mult

6. Preferinţă de a lucra singur sau împreună cu alţii

7. Dacă lucrează singur sau în echipă

8. Relaţiile cu colegii de muncă

9. Cine supraveghează desfăşurarea activităţilor profesionale

10. Planuri de viitor privind munca şi eventual schimbarea meseriei

Activităţi din timpul liber

1. Interesul privind sportul, jocurile, alte hobby-uri

2. Participări la activităţi, jocuri sportive, hobby-uri

3. Alte activităţi de care ar fi interesat

Influenţe culturale

1. Grupul cultural în care pacientul se identifică

2. Descrierea tradiţiilor culturale semnificative pentru pacient (practici religioase,

sărbători de familie, festivităţi, îmbrăcăminte)

3. Credinţe specifice despre sănătate şi boală

4. Descrierea lucrurilor care au mare importanţă şi sunt valoroase pentru pacient

(maşini, bijuteriile, jucării, tablouri, tradiţii de familie sau noţiuni abstracte:

onestitatea, integritatea morală etc.)

34

Orarul zilnic. Se va nota orarul zilnic al pacientului într-o zi tipică din săptămână şi

într-o zi de week-end, detaliat, oră de oră.

Rolurile ocupaţionale. Se vor înregistra toate rolurile ocupaţionale ale pacientului: ex.

Monitor, soţ, frate etc.

Balanţa activităţilor. Se va nota procentual timpul utilizat de pacient pentru fiecare din

acţiunile ocupaţionale (autoîngrijire, activităţi casnice, îngrijirea copiilor etc.)

sarcinile pe care pacientul trebuie să le îndeplinească în raport cu etapa de viaţă în

care se află.

Analiza activităţilor. Pentru a selecta cele mai adecvate activităţi terapeutice, trebuie

făcută o analiză atentă a activităţilor pacientului. Activităţile practice trebuie să

îndeplinească următoarele condiţii:

- să fie orientate spre un anumit scop;

- să aibă importanţă pentru pacient;

- să implice participarea mintală şi fizică a pacientului;

- să fie adaptabilă, gradabilă, adecvată vârstei pacientului;

- să dezvolte deprinderi care să favorizeze creşterea performanţelor

ocupaţionale.

Adaptarea activităţilor se va face la nevoile specifice ale pacientului, de ex. pacientul

trebuie învăţat să mănânce cu o singură mână, folosind o atelă cu ajutorul căreia să

apuce un tacâm.

Gradarea activităţilor se referă la alegerea unui ritm adecvat şi modificarea sa în

funcţie de performanţa maximă a bolnavului. Se vor evita mişcările nenaturale şi

rezistenţa excesivă opusă mişcărilor, deoarece pacientul nu se va mai concentra pe

finalitatea activităţii, ci pe mişcările componente, ceea ce va reduce satisfacţia

pacientului privind performanţele activităţii.

Gradarea activităţilor are ca scop:

- creşterea forţei musculare, a mobilităţi, rezistenţei şi toleranţei;

- creşterea coordonării;

- dezvoltarea deprinderilor sociale, cognitive şi de percepţie.

a) Forţă musculară poate fi gradată prin creşterea rezistenţei:

- schimbarea planului mişcărilor din planul fără gravitaţie în contragravitaţie şi

prin adăugarea de greutăţi;

- folosind instrumente cu greutate crescândă;

35

- gradând textura materialelor, de la moale la rezistent, de la fin , la aspru;

- schimbarea cu o altă activitate mai mult sau mai puţin rezistentă. Ex. Ataşarea

de gâtul mâinii a unui săculeţ cu nisip creşte rezistenţa la mişcarea braţului în

timpul coaserii macrameului.

b) Mobilitatea articulară . Activităţile pentru menţinerea sau creşterea mobilităţii

pot fi gradate prin poziţionarea materialului sau a echipamentului, astfel încât

să solicite o mai amplă mişcare articulară.

Ex. Poziţionarea unei table de şah mari în plan vertical pentru a obţine unghiul

dorit de flexia a umărului în timpul jocului.

c) Rezistenţă şi toleranţa . Rezistenţa poate fi gradată prin trecerea de la muncă

grea la muncă uşoară şi creşterea duratei activităţii.

Creşterea toleranţei la mers şi poziţia ortostatică se face prin creşterea timpului

de activitate care se desfăşoară în picioare şi prin creşterea duratei şi distanţei

în activitatea ce necesită mers.

d) Coordonarea şi controlul muscular pot fi gradate prin reducerea mişcărilor

grosiere rezistente şi creşterea mişcărilor de fineţe necesare în timpul

activităţilor propuse. Ex. Progresie de la tăiatul lemnelor cu fierăstrăul la

folosirea unui ferestrău de bijutier.

e) Deprinderi sociale, percepţiile şi cognitive . Pentru gradarea deprinderilor

cognitive, programul de tratament începe cu activităţi simple, în una sau două

etape, care solicită un nivel minimal de judecată, elaborarea de decizii şi

capacitatea de rezolvare a problemelor.

Pentru a grada deprinderile sociale, iniţial pacientul va fi antrenat în activităţi în

care interacţionează numai cu terapeutul, apoi cu încă un alt pacient şi în final va

participa la activităţi în grup.

In cadrul grupului, terapeutul poate să faciliteze progresia pacientului de la

etapa de observator la cea de participant şi apoi de lider al grupului. Terapeutul va

reduce supravegherea şi ghidarea pacientului dându-i un grad crescut de

independenţă.

Selecţia propriu zisă a activităţilor

In tratamentul disfuncţiilor fizice se selectează activităţi care se refacă funcţia

mobilităţii. Aceste activităţi trebuie să aibă anumite caracteristici:

36

- Trebuie să antreneze mai ales mişcarea, decât poziţia articulaţiilor afectate,

deci să permită contracţia şi relaxarea alternativă a muşchilor şi să permită

mişcarea articulară pe toată aria de mobilitate.

- Trebuie să asigure repetivitatea mişcărilor de un număr controlabil de ori

pentru a fi în beneficiul bolnavului.

- Trebuie să permită gradarea mai multor parametrii, cum ar fi: rezistenţa,

amplitudinea, coordonarea, complexitatea.

In activităţile practice sunt folosite exerciţii active şi rezistive; exerciţii pasive

şi active asistate sunt mult mai greu de aplicat.

Activităţile selectate trebuie să suscite interesul pacientului; activitatea va fi

mult mai eficientă dacă se oferă solicitarea pacientului.

Activităţi facilitatoare sunt activităţi simulate create de terapeut pentru a

realiza o etapă intermediară a tratamentului. Nu sunt considerate activităţi practice

deoarece nu au un scop intrinsec, o finalitate practică prin care să angajeze

participarea fizică şi mintală a pacientului. Ele au scopul de a antrena nişte scheme

de mişcare, nişte deprinderi senzorial motorii, perceptuale şi cognitive necesare

bolnavului pentru a activa acasă şi în comunitate.

Modalităţile complementare sunt metode preliminare activităţilor practice şi

au ca scop pregătirea pacientului pentru performanţa ocupaţională.

Întrebări:

1. Care sunt stadiile evaluării?

2. Ce metode de evaluare folosim în TO?

3. Ce cuprind informaţiile obţinute de la pacient, familie, prieteni, apropiaţi?

4. Cum se face selecţia propriu zisă a activităţilor?

37

Curs 5

Terapia neurosenzorială

I.Facilitarea neuromusculară proprioceptivă se bazează pe mişcările normale şi

pe dezvoltarea motorie din cursul evoluţiei ontogenetice.

În activitatea motorie normală, ceierul înregistrează mişcările de ansamblu şi

nu contracţiile musculare individuale. Metodele de facilitare neuromusculară

proprioceptivă utilizează mişcările de ansamblu, care se desfăşoră în diagonală şi în

spirală şi care se aseamănă cu mişcările din activitatea cotidiană. Aceste metode sunt

eficente în tratamentul unor boli ca:

-Parkinson

-traumatisme vertebromedulare

-artrite

-accidente vasculare cerebrale

-traumatisme ale mâinii.

Principiile de tratament au fost stabilite de Voss în 1966 şi stabilesc:

1.Toate fiinţele umane au potenţiale care nu au fost complet dezvoltate. Acest

principiu reprezintă fundamentul facilitării neuromusculare proprioceptive.

2.Dezvoltarea neuromotorie normală se desfăşoară în direcţie cervicocaudală

şi proximodistală.

-În evaluare şi tratament vor fi urmărite aceste direcţii.

-Când există o invaliditate severă, atenţia se concentrează pe regiunile

corpului şi gâtului, cu receptorii auditivi, vestibulari, vizuali şi asupra trunchiului

superior şi a extremităţilor. Dacă nu există un control adecvat la nivelul corpului,

gâtului şi trunchiului, depriderile motorii de fineţe nu pot fi dezvoltate.

3.Depriderile motorii timpurii sunt dominate de activităţile refelxe.

Deprinderile motorii ale adultului sunt susţinute sau întărite de refexele posturale.

-Pe măsură ce fiinţa umană se maturizează, refelxele primitive sunt completate

pentru a permite dezvltarea progresivă a unor activităţi cum sunt rostogolirea, târârea,

şederea.

-Refelxele au efect şi asupra modificărilor de tonus de la nivelul membrelor.

Aplicaţie în tratament. Dacă extensorii cotului sunt slabi vom postura

bolnavul, astfel încât să-şi privească partea bolnavă. Reflexul tonic asimetric al

38

gâtului, declanşat prin această poziţie, va avea efect de întărire asupra muşchilor slabi

ai membrului superior.

4.Deprinderile motorii precoce sunt caracterizate prin mişcări spontane care

oscilează între extrema flexiune şi extrema extensiune. Sunt mişcări ritmice şi au un

caracter ireversibil.

5.Dezvoltarea deprinderilor motorii este exprimată într-o succesiune ordonată

de modele de mişcare şi postură. La copilul normal, această secvenţă este demonstrată

de dezvoltarea locomoţiei, pe care copilul o învaţă în următoarea succesiune:

rostogolire->târâre->mers de-a buşilea->ridicare în ortostatism-> mers în picoare.

Copilul învaţă să-şi utilizeze mâna în diferite tipuri de mişcare în cadrul diferitelor

posturi: la început, se întinde după un obiect şi se agaţă din postura cea mai stabilă-

culcat pe spate sau pe burtă. Pe măsură ce se dezvoltă controlul postural, copilul îşi

foloseşte mâinile şi din decubit lateral, din şezând şi din stând.

Utilizarea extremităţilor în mişcări complexe, de ansamblu necesită

interacţiunea cu schemele de mişcare ale capului, gâtului şi trunchiului.

6.Dezvoltarea deprinderilor motorii are tendinţă de ciclicitate, evidenţiată prin

trecerea de la dominanţa flexorilor la cea a extensorilor.

Un obiectiv principal al tratamentului prin facilitare neuromusculară

proprioceptivă este acela de a stabili o balanţă între antagonişti; alternanţă dintre

anatgonişti ajută la dezvoltarea balanţei musculare. În dezvoltarea sa, copilul merge

întâi de-a buşilea, adică se balansează înainte (predominanţa extensorilor) şi înapoi

(predominanţa flexorilor), pe mâini şi pe genunchi. Balansul şi controlul postural

trebuie obţinute înainte de a începe mişcările din aceste posturi.

7.Etapele dezvoltării motorii au o succesiune ordonată. Copilul încheie

dezvoltarea unei etape, înainte de a trece la următoarea (o activitate mai avansată)

Pentru a stabili în ce postură să poziţionăm bolnavul, trebuie să ţinem cont de

etapele dezvoltării motorii normale. Dacă o tehnică sau o postură nu este eficientă,

trebuie să încercăm reeducarea activităţii respective într-o altă postură.

8.Locomoţia depinde de contracţia reciprocă a flexorilor şi a extensorilor, iar

menţinerea posturii necesită o ajustare continuă a nuanţelor dezechilibrului. Acesta

este principiul fundamental care stă la baza unui obiectiv principal al facilitării

neuromusculare proprioceptive- adică refacerea echilibrului dintre antagonişti.

9.Perfecţionarea abilităţilor motorii este dependentă de învăţarea motorie.

39

Stimularea multisenzorială de către terapeut facilitează învăţarea motorie a

pacientului şi este parte integrantă a facilitării neuromusculare proprioceptive.

10.Frecvenţa stimulărilor şi activităţilor repetitive sunt folosite pentru a

promova învăţarea actelor motorii şi pentru a dezvolta forţa şi rezistenţa.

In dezvoltare, copilul repetă actele motorii până când reuşeşte să le

stăpânească. Acest lucru devine evident când observăm un copil care învaţă să

meargă. El cade frecvent, dar repetă efortul până când stăpâneşte actul motor.

11.Activităţile orientate spre un anumit scop, cuplate cu facilitarea

neuromusculară proprioceptivă, sunt folosite pentru a grăbi învăţarea mersului şi a

activităţilor de autoîngrijire.

Când se aplică facilitarea neuromusculară proprioceptivă (FNP) la

autoîngrijire, obiectivul este îmbunătăţirea abilităţii funcţionale.

Componente ale învăţării motorii din punct de vedere al FNP

a- Învăţarea motorie necesită o abordare multisenzorială. Pentru a obţine

răspunsul dorit folosim sistemele: auditiv, vizual şi tactil.

b- Combinarea corectă a stimulării senzoriale trebuie ajustată pe măsură ce

pacientul progresează.

c- Se va ţine seama şi de capacitatea intelectuală şi de abilitatea de a coopera

a fiecărui pacient.

Referitor la stimularea auditivă. Comenzile trebuie să fie:

- scurte şi clare;

- să survină la timp în raport cu executarea actului motor;

- tonul vocii influenţează calitatea răspunsului motor;

- tonul blând se foloseşte pentru a linişti şi încuraja bolnavul;

- medierea verbală se foloseşte pentru a învăţa pacienţii cu acident cerebral

vascular (AVC) să utilizeze scaunul cu rotile în condiţii de securitate.

Stimularea vizuală asistă iniţierea şi coordonarea mişcării.

-Contribuţia vederii trebuie monitorizată pentru a ne asigura dacă pacientul urmăreşte

direcţia mişcării.

-Poziţia terapeutului este importantă pentru că adesea pacientul foloseşte poziţia

terapeutului şi mişcările sale drept indicaţie vizuală.

40

Stimularea tactilă. Din punct de vedere al dezvoltării, sistemul tactil se

maturizează înaintea celor auditiv şi vizual. Sistemul tactil este mai eficient pentru că

permite discriminarea spaţială şi temporală.

-După Affolter, în cursul dezvoltării, perceperea informaţiilor kinestezice şi tactile

este fundamentală pentru acumularea experienţelor afective şi cognitive.

– Este important pentru pacient să simtă schemele de mişcare.

– Prin facilitarea neuromusculară proprioceptivă aportul tactil este completat prin

contactele normale ale terapeutului care ghidează şi întăresc răspunsul dorit:

- atingerea uşoară a pacientului, pentru a ghida mişcarea;

- folosirea stretchingului pentru a iniţia mişcarea;

- opunerea de rezistenţă pentru a intensifica mişcarea ;

- pentru creşterea vitezei şi acurateţei mişcării, este necesară exersarea repetată,

prin care pacientul câştigă schemele habituale, pe care apoi le efectuează

automat, fără efort voluntar.

-În facilitarea neuromusculară proprioceptivă se utilizează coneptul sarcinilor

parţiale şi totale. Pentru a îndeplinii/învăţa sarcini totale, accentul se pune pe sarcina

respectivă, pe care pacientul nu o poate îndeplini independent. Termenul de

“procedură în trepte” se referă la accentuarea unei părţi din sarcină, în timp ce se

efectuează întregul.

Pentru învăţarea motorie trebuie respectate câteva componente din punct de

vedere al abordării FNP:

- stimularea multisenzorială prin: comenzi verbale, stimulare vizuală şi contacte

normale;

- atingerea este cea mai eficientă dintre stimulări şi ajută pacientul să simtă

mişcările normale;

- pacientul trebuie să practice activităţile motorii în situaţii diferite şi care au

răspuns feed-back imediat.

Evaluarea se desfăşoară în mai multe etape:

Evaluarea iniţială urmăreşte determinarea:

- abilităţilor pacientului;

- deficienţelor;

- a potenţialului.

41

După stabilirea planului de tratament evaluarea continuă pentru aprecierea

eficenţei tratamentului şi reajustarea acestuia.

Evaluarea se face în sens craniocaudal şi proximodistal.

1)Funcţiile vitale şi de relaţie:

-respiraţia

-deglutiţia

-funcţia cardiovasculară

-musculatura feţei şi a gurii

-controlul vizual/ocular

2)Regiunea corpului şi a gâtului:

-deficenţele în aceste regiuni afectează direct trunchiul superior şi extremitatea

superioară

-se vor observa în timpul diferitelor posturi şi activităţi funcţionale

-se va nota:

-tonusul dominant: flexor-extensor

-aliniamentul: median/înclinat într-o parte

-stabilitaea/ mobilitatea.

3)Trunchiul superior

4)Extremităţile superioare

5)Extremităţile inferioare

Segmentele se observă individual în cadrul schemelor de mişcare specifice,

dar şi în activităţile complexe în care intervine interacţiunea dintre segmente.

6.Evaluarea este urmată de unele întrebări:

1.Este necesară o creştere a mobilităţii sau stabilităţii?

2.Există echilibru între flexori şi extensori sau are un grup dominant?

3.Pacientul este capabil să se deplaseze în orce direcţie?

4.Care sunt principalele deficite? (scăderea forţei musculare, tulburări de coordonare,

spasticitate, contractură)

42

5.Este pacientul capabil să adopte o postură şi să o menţină? Dacă nu , care sunt

posturile sau schemele de mişcare pe care nu le poate efectua?

6.Deficitul este localizat cu predilecţie proximal sau distal?

7.La care stimulare senzorială ar răspunde mai bine (pacientul)?

8.La care facilitare neuromusculară proprioceptivă ar răspunde mai bine pacientul?

7)Observarea pacientului în timp ce desfăsoară activităti de autoîngrijire şi alte

ADL-uri pentru a aprecia dacă performarea schemelor individuale şi toatale este

adecvată în contextul activităţii funcţionale.

8)După ce pacientul părăseşte cadrul organizat al T.O. şi trece în mediul de la

domiciliu, care este mai puţin organizat şi structurat, se producea adesea o deteriorare

a performanţelor motorii. Din această cauză, tratamentul trebuie acomodat pentru

practicile motorii din mediul casnic, profesional, cu specificul lor de activitate.

Schemele de mişcare şi de postură în FNP

Schemle diagonale

-Sunt scheme de mişcare globale observate în cadrul activităţilor cotidiene.

-O parte a chestionarului pentru evaluarea în T.O. este recunoaşterea

schemelor diagonale din cadrul ADL-urilor

-Cunoaşterea diagonalelor este importantă pentru a identifica aria de deficit

-Există două mişcări diagonale prezente în părţile principale ale corpului.

Fiecare diagonală are componente de flexie, extensie, rotaţie şi mişcări de abducţie

sau adducţie.

-Schemele corpului, gâtului şi trunchiului sunt:

-flexie cu rotaţie spre dreapta sau spre stânga;

-extensie cu rotaţie spre dreapta sau spre stânga;

-diagonalele extremităţilor superioare şi inferioare sunt deschise în funcţie de trei

mişcări componente ale şoldului şi umărului:

-flexie-extensie;

-abducţie-aducţie

-rotaţie internă-rotăţie externă.

Voss a descris, în 1967, o prescurtare pentru schemele extremităţilor”

43

-Diagonala 1- D1- flexie-extensie

-Diaginala 2 – D2- flexie extensie

Ca puncte de referinţă fiind umărul pentru membrul superior şi şoldul pentru mebrul

inferior.

Mişcările asociate cu fiecare diagonală se observă în activităţile de

autoîngrijire şi alte ADL-uri.

Scheme unilaterale

1)Extremitaea superioară D1 flexie

-ridicarea, abducţia şi rotirea scapulei;

-flexia-extensia cotului;

-supinaţia antebraţului;

-înclinarea radială a articulaţiei radiocarpiene;

-flexia şi adducţia degetelor;

-adducţia policelui.

2)Extremitatea superioară D1 extensie

-coborârea, adducţia şi rotirea scapulei

-extensia , abducţia şi rotirea internă a umărului

-extensia/flexia cotului

-pronaţia antebraţului

-extensia şi abducţia degetelor

-abducţia policelui

3)Membrul superior D2 flexie

-ridicarea, adducţia, rotaţia scapulei;

-cotul în flexie/extensie;

-supinaţie antebraţului;

-extensia şi abducţia degetelor;

-extensia policelui.

4)Membrul superior D2 extensie

-coborârea, abducţia, rotaţia scapulei

-extensia, adducţia umărului

-pronaţia antebraţului

-flexia şi adducţia degetelor

5)Membrul inferior D1 flexie

44

-flexie, adducţie, rotirea externă a şoldului

-genunchiul în flexie/extensie

-extensia degetelor

6)Membrul inferior D1 extensie

-flexie, abducţie, rotirea internă a şoldului

-genunchiul în flexie/extensie

-flexia plantară şi eversia piciorului

-extensia degetelor

7)Membrul inferior D2 flexie

-flexia, abducţia, rotirea internă a şoldului

-genunchiul in flexie/extensie

-dorsiflexia şi eversia piciorului

-extensia degetelor

8)Membrul inferior D2 extensie

-extensia, adducţia şi rotăţia externă a şoldului

-genunchiul în flexie/extensie

-flexia plantară şi inversia piciorului

Scheme bilaterale

1)Scheme simetrice

Membrele (pereche) efectuează mişcări în acelaşi timp

2)Scheme asimetrice

Membrele efectuează mişcări spre o parte a corpului, în acelaşi timp.

3)Scheme reciproce

Membrele (perechi) efectuează mişcări în acelăşi timp, în scheme opuse cu efect

stabilizator asupra corpului, gâtului şi trunchiului.

Pentru activităţile care necesită un nivel crescut de balans, un membru efectuează D1

extensie, iar celălat D2 flexie.

Scheme combinate ale extremităţilor superioare şi inferioare

Din interacţiunea M.S. şi M.I. rezultă:

-scheme contralaterale- extremitătile de aceeaşi parte se mişcă în acelaşi timp, în

aceeaşi direcţie;

45

-scheme diagonale reciproce- extremităţile de părţi opuse se mişcă în acelaşi timp.

Avantajele folosirii diagonalelor în tratament

-Are loc traversarea liniei mediane

-Remedierea deficitului motor, ca în sindromul de neglijare unilaterală, unde

conştientizarea părţii neglijate este obiectiv de tratament.

-Schemele diagonale folosesc grupuri de muşchi caracteristice mişcărilor din ADL-

uri.

Scheme totale. În FNP sunt numite scheme totale de mişcare şi postură şi posturile din

cursul dezvoltării. Schemele totale necesită interacţiunea dintre componenetle

proximale (cap, gât, trunchi) şi cele de la extremităţi. La fel de importantă ca

menţinerea unei posturi este şi adaptarea acesteia.

Utilizarea schemelor totale în FNP este susţinută de următoarele:

-Schemele totale de mişcareşi de postură fac parte din dezvoltarea motorie normală a

fiinţei umane.

-Folosirea schemelor toatale creşte capacitatea de a adapta şi a menţine posturi care

sunt importante în toate activităţile.

Proceduri

1.Comenzi verbale

2.Stimulare vizuală

3.Contactele normale:

- Presiunea mâinilor kinetoterapeutlui este facilitatorie şi serveşte ca indicaţie

senzorială pentru a ajuta pacientul să înteleagă direcţia în care se va executa mişcarea.

– Nivelul presiunii aplicate depinde de tehnica utilizată şi de răspunsul dorit;

-Localizarea contactului este aleasă în raport cu muşchii, tendoanele, articulaţiile

responsabile pentru schemele de mişcare dorite.

4.Stretchingul – aceasta este utilizat pentru a iniţia mişcarea voluntară şi pentru a

întări şi a creşte viteza de răspuns în muşchi slabi. Procedura se bazează pe principiile

lui Sherington, de inervaţie reciprocă.

5.Tracţiunea facilitează receptorii articulari realizând o îndepărtarea a suprafeţelor

articulare care se pare că ar uşura mişcarea.

46

Tracţiunile sunt contraindicate la pacienţii cu simptome acute (după fracturi sau

intervenţii chirurgicale)

6.Compresiunea în ax facilitează receptorii articulari prin compresiunea exercitată la

nivelul suprafeţelor articulare. Ea promovează stabilitatea şi controlul postural.

7.Rezistenţa maximală aplică principiul lui Sherington, cel al iradierii- schemele şi

muşchii puternici întăresc componentele slabe. Ea este definită ca cel mai ridicat nivel

de rezistenţă care poate fi aplicat unei contracţii active ce permite întreaga excursie de

mişcare.

Terapia neuroevolutivă

Metoda Bobath în tratamentul hemiplegiei adultului

În cazul bolnavilor cu hemiplegie, terapia ocupaţională îşi propune să

faciliteze învăţarea actelor motorii, să favorizeze refacerea funcţională, cu scopul

dobândirii unui grad cât mai mare de independenţă funcţională.

În timpul perioadei de refeacere bolnavul hemiplegic foloseşte în exces partea

sănătoasă, pentru a suplini tulburările senzoriale şi deficitul motor.

Aceasta are ca rezultat tulburările privind bolnavul, aliniamentul, postura,

forţa, tonusul şi coordonarea. În terapia neuroevolutivă se urmăreşte evitarea

schemelor anormale de mişcare: se acordă mai puţină atenţie dezvoltării mişcărilor

compensatorii.

În timpul tratamentului, bolnavul este încurajat să folosească ambele jumătăţi

ale corpului. Un principiu de bază al tratamentului neuroevlutiv este simetria şi

aliniamentul trunchiului şi pelvisului, care influenţează aliniamentul membrelor

inferioare.

Echipamentele de asistare sunt folosite numai pentru securitatea bolnavului şi

nu ca resort primar sau ca substitut al tratamentului.

Evaluarea specifică

Pacientul va fi observat din faţă, din spate şi din profil. Se va urmări simetria

corpului, comparând tot timpul partea paralizată cu cea sănătoasă.

Bolnavul va fi observat sub aspect:

47

-static:-stând

-şezând

-culcat

-dinamic – în timpul mişcării se vor observa trunchiul şi gâtul.

A.Evaluarea simetriei corpului şi a extremităţilor

Bolnavul va fi observat din stând (sau culcat dacă nu poate) se urmăresc liniile de

simetrie ale corpului; se vor nota:

-deviaţiile de la linia mediană

-centrarea corpului şi a gâtului

-simetria scapulelor (distanţa de la marginea medială a scapulei pănă la

linia mediană)

-înclinaţia trunchiului

-simetria în raport cu linia umerilor:

-înălţimea umerilor

-simetria în raport cu linia şoldurilor:

-dacă şoldurile sunt la aceeaşi înălţime

-dacă pacientul încarcă simetric ambele şolduri.

B.Evaluarea mobilităţii pasive se face pentru identificarea problemelor ortopedice

C.Evaluare dinamică. Se vor nota:

-mişcările voluntare ale părţii afectate;

-mişcările asociate;

-mişcările compensatorii=scheme anormale de mişcare determinate de :

-efortul crescut al părţii sănătoase, care determină iradierea impulsului

nervos spre partea paralizată;

-efortul excesiv al părţii bolnave, care deteremină producerea

mişcărilor sinergice.

-schemele anormale de mişcare, pentru identificarea cauzelor ce trebuie combătute.

Principiile tratamentului neuroevolutiv

Obiectivul principal al tatamentului Bobath este normalizarea tonusului

muscular. Creşterea tonusului muscular este numită facilitare, iar scădera acestuia se

numeşte inhibiţie. Terapia neuroevolutivă foloseşte scheme de mişcare opuse

48

schemelor pe care se instalează spasticitate şi sunt ghidate de terapeut prin punctele

„cheie “ de control.

Tehnicile de normalizare a tonusului muscular prouse de Bobath sunt:

-încărcarea părţii paralizate a corpului;

-rotaţia trunchiului;

-antepulsia scapulară;

-înclinaţia spre înainte a pelvisului;

-facilitarea mişcărilor lente; controlate;

-poziţioanrea corectă.

Antrenarea membrului superior în activităţile ocupaţionale

Există trei modalităţi:

-încărcarea pe mebrul superior plegic în timpul desfăşurării activităţii;

-activităţi bilaterale;

-ghidarea M.S. paralizat de către kinetoterapeut.

Activităţile bilaterale cu mâinile împreunate se folosesc pentru:

- a îmbunătăţii conştientizarea părţii afectate;

- creşterea aportului de informaţie senzitivă;

- aducerea membrului superior plegic în câmpul vizual;

- iniţierea mişcărilor din cadrul A.O.

- inhibarea sinergiei de flexie prin antepulsia scapulei;

- extensia cotului şi articulaţiei radiocarpiene, abducţia degetelor şi a policelui.

Kinetoterapeutul trebuie să dirijeze ferm, dar nu brutal, schemele normale de mişcare.

Selectarea activităţilor terapeutice

Activităţile terapeutice trebuie astfel alese încât, să conţină mişcările pe care dorim să

le promovăm. Unele activităţi, cum ar fi aranjarea unui mozaic de cuburi, clădirea

conurilor, adunarea unor boabe de fasole, sunt percepute de pacienţi ca inutile şi fără

semnificaţie. De aceea trebuie alese activităţi din viaţa zilnică care să capteze

interesul bolnavului.

Pentru ca T.O, să fie eficientă, activităţile selectate trebuie să fie atractive,

seminficative pentru pacient, să solicite capacitatea de rezolvare a problemelor. În

acelaşi timp, pacientul trebuie să fie conştient de finalitaea activităţii învăţate şi de

utilitatea acesteia.

49

Întrebări :

1. Care sunt principiile de tratament ale FNP ?

2. Care sunt întrebările care urmează evaluarea ?

3. Ce proceduri se folosesc în FNP?

4. Care sunt principiile tratamentului neuroevolutiv ?

50

Curs 6

Metoda Brunnstrom în recuperarea hemiplegiei

Principii generale de facilitare a funcţiei motorii. După hemiplegie ca rezultat

al AVC, Brunnstrom a observat că refacerea funcţiei motorii urmează o succesiune de

stadii care se succed după un anumit stereotip. Progresia prin aceste stadii poate fi

lentă sau repidă.

Evoluţia studiată se suprapune peste schemele de dezvoltare ontogenetice,

astfel:

a) Refacerea se face în sens proximodistal.

b) Schemele de flexiune se reface înaintea celor de extensiune la nivelul

membrului superior.

c) Mişcările reflexe le preced pe cele voluntare.

d) Mişcările greşite se refac înaintea celor selective şi izolate.

Un număr relativ redus de pacienţi au o refacere nemulţumitoare a funcţiei mâini, cei

mai mulţi din aceştia pierzându-şi capacitatea de utilizare a articulaţiei radiocarpiene

şi a mâinii.

Definirea termenilor

Reacţiile asociate sunt mişcări observate pe partea afectată ca răspuns la

mişcările voluntare rezistive efectuate ca parte sănătoasă, astfel:

a) Flexiunea membrului superior sănătos induce sinergie de flexiune la membrul

superior afectat;

b) Flexiunea membrului inferior sănătos produce extensiunea membrului inferior

afectat, şi invers.

Sincinezia homolaterală a membrelor. Tentativa de mişcare la membrul superior

afectat declanşează o mişcare similară la nivelul membrului inferior homolateral.

Sincinezia de imitaţie. Mişcarea afectată de partea sănătoasă este reprodusă „în

oglindă” de partea afectată.

Reacţii specifice la mâna paralizată.

1. Răspuns de tracţiune proximală. La strechingul muşchilor felxori ai unei

articulaţii a membrului superior se produce contracţia a tuturor flexorilor

membrului superior respectiv. Această reacţie se utilizează pentru promovarea

sinergiei de felxiune.

51

2. Reflexul de apucare. Presiunea profundă aplicată în palmă şi apoi deplasată

distal declanşează reflexul de apucare prin producerea reflexă a adducţiei şi

flexiunii degetelor.

3. Reacţia instinctivă de apucare strânsă a unui obiect pus în palmă şi care nu

poate fi eliberat odată ce reacţia a fost declanşată.

4. Reacţia instinctivă de apărare. La ducerea braţului înainte şi în sus se produce

în mod reflex hiperextensiunea degetelor, inclusiv a policelui. Astfel, poziţia

ridicată a membrului superior paralizat este facilitatorie pentru extensiunea

degetelor. In stadiile iniţiale ale hemiplegiei aceste reacţii reflexe sunt

considerate normale; în stadiile avansate activitatea reflexă este inhibată,

apărând mişcările normale.

5. Reflexele posturale se utilizează fie pentru creşetrea, fie pentru scăderea

tonusului muscular (de ex. Schimbarea poziţiei capului declanşează reflexe

tonice).

6. Reacţiile asociate se pot folosi pentru îniţierea şi promovarea sincineziilor în

studiile precoce, oferind rezistenţă grupurilor de muşchi contralaterali.

(Flexiunea membrului inferior afectat se foloseşte pentru declanşarea sinergiei

de flexiune a membrului superior homolateral).

7. Stimularea tegumentelor de la nivelul unui muşchi prin tapotament cu pulpa

degetelor produce contracţia muşchilor şi facilitează sinergia schemei de

mişcare în care este implicat muşchiul respectiv. Contracţia musculară este

facilitată atunci când muşchiul este plasat în poziţie alungită. Strechingul

muşchiului facilitează contracţia acestuia şi are efect inhibitor asupra

antagonistului. Mişcările sunt facilitate şi prin stimularea vizuală (oglinzi,

casete video) sau auditivă (stimuli auditivi repetitivi, cu ton imperativ).

Evaluarea motorie va urmări:

a) Stadiile de refacere funcţională după clasificarea Brunnstrom;

b) Tonusul muscular;

c) Sensibilitatea kinestezică;

d) Funcţia mâinii;

e) Capacitatea de a menţine poziţia şezând şi ortostatismul;

f) Balansul;

g) Funcţia piciorului;

52

h) Ambulaţia.

Aplicarea terapiei ocupaţionale în metoda Brunnstrom

In stadiile III şi IV în care bolnavul are controlul voluntar asupra sinergiilor

acesta va fi încurajat să folosească mişcările învăţate în activităţile ocupaţionale.

Mişcările grosiere şi schemele sinergice sunt utilizate în unele activităţi; ex. cu

skate-boardul; şlefuitul; împletitul din piele şi din panglici, pictatul cu degetele;

frecatul unor suprafeţe cu buretele, măturatul. Se vor evita activităţile care necesită un

efort voluntar prea mare, deoarece acestea obosesc şi cresc spasticitatea.

In stadiul III de refacere funcţională, se pot aplica metode care folosesc

sinergia flexorilor şi a extensorilor. Astfel, sinergia de extensie se foloseşte pentru

stabilirea unui obiect pe masă, în timp ce cu mâna sănătoasă se desfăşoară o anumită

activitate (De ex. Stabilizarea hârtiei în timp ce scrie).

Când se introduce membrul superior paralizat într-o mână, haina se va plasa

astfel încât membrul superior să urmeze traseul sinergiei de extensiune, aşezarea mai

întâi a antebraţului în pronaţie facilitează extensia acestuia.

Sinergia de flexie sau componente ale sale pot fi folosite pentru transferul unei

haine sau al unui bagaj de mână pe antebraţ sau pentru a susţine peria de dinţi, în timp

ce mâna sănătoasă aplică pasta.

Activităţile de împingere şi tragere bilaterală alternează ambele sinergii.

Acestea se pot folosi pentru aspiratul podelelor sau ştersul prafului, ele putând fi

performante cu mâna sănătoasă care stabilizează mâna paralizată.

In scopul promovării tranziţiei din stadiile III şi IV, se recomandă mişcări

combinate cu membrul superior: mâna în bărbie, mâna la urechea homolaterală şi

mâna la cotul opus, la umărul opus, la frunte, de la creştet la ceafă etc. Atunci când

este posibil, aceste activităţi vor fi incluse în activităţile ocupaţionale, pentru a creşte

motivaţia bolnavului. Dacă sensibilitatea este nealterată, contactul cu părţile corpului

ajută foarte mult la ghidarea mâinii. Dacă pacientul depăşeşte stadiul IV, numărul de

activităţi posibile creşte. Membrul superior afectat va fi antrenat în ADL, activităţile

menţionate putând fi făcute după schemele normale. Se vor folosi activităţi complexe:

grădinăritul, frământatul aluatului, măturatul, ştersul prafului etc. activităţi care să

motiveze bolnavul să-şi utilizeze membrul superior afectat.

Obiectivele antrenamentului pentru recuperarea funcţionalităţi membrului superior

In stadiile I şi II membrul superior este flasc şi eventual apar scheme sinergice.

53

Obiectivele sunt:

- creşterea tonusului muscular;

- stimularea sinergiilor pe bază reflexă.

Se folosesc diverse metode de facilitare. In stadiile II şi III schemele sinergice şi

componentele lor sunt prezente şi pot fi efectuate voluntar. Se instalează hipertonia,

care atinge maximum în stadiul III.

Se urmăreşte obţinerea controlului voluntar asupra schemelor sinergice. Se

realizează prin repetarea mişcărilor din schemele sinergice, la început cu asistenţă şi

facilitare din partea terapeutului.

In stadiile IV şi V obiectivul constă în realizarea unor scheme complexe de

mişcare: flexiunea cotului combinată cu adducţia braţului; extensiunea cotului şi

supinaţia antebraţului.

In stadiile finale V şi VI obiectivele sunt:

- creşterea gradului de performanţă a mişcărilor combinate şi izolate:

- creşterea vitezei de mişcare.

Se realizează atât mişcări izolate, cât şi combinaţii de mişcări, de complexitate

crescută. Atunci când mişcările voluntare sunt posibile, pacientul va fi încurajat să

folosească membrul superior afectat, asistat de cel sănătos în activităţi bilaterale.

Obiectivele recuperării mâinii sunt:

1. Dobândirea apucării grosiere;

2. Stabilizarea radiocarpiană în timpul apucării;

3. Obţinerea eliberării active a unui obiect din pumn.

Stadiile refacerii motorii după AVC

Stadiul I

a) Membrul inferior – flasc;

b) Membrul superior – flasc, incapabil de orice mişcare voluntară

c) Funcţia mâinii absentă.

Stadiul II

M.I. – se dezvoltă spasticitatea, apoi schiţe de mişcare voluntară

M.S. – începe spasticitatea

54

- apar sinergiile şi reacţiile asociate

Mâna – prehensiunea grosieră

- schită – de flexiune a degetelor

Stadiul III

M.I. – spasticitatea atinge maximum

- sunt prezente sinergii de flexiune

- triplă flexie în şezând şi ortostatism

M.S. – creşte spasticitatea

- sinergiile sau componentele lor pot fi executate

Mâna – prehensiune grosieră

- priză în cârlig

Stadiul IV

M.I. – flexia genunchiului depăşeşte 900 în şezând;

- flexia dorsală a piciorului, când călcâiul stă pe podea

M.S. – spasticitatea scade

- mişcările combinate, derivate din sinergii devin posibile

Mâna – prehensiune grosieră

- se dezvoltă prehensiunea laterală

- un mic grad de extensie a degetelor şi mişcare a policelui

Stadiul V

M.I. – flexia genunchiului plus extensia şoldului în ortostatism

- flexia dorsală a piciorului plus extensia genunchiului şi a şoldului

M.S. – sinergiile diminuă

- mişcări combinata posibile, derivate din sinergii

Mâna – sunt posibile prehensiunea palmară cu apucarea sferică şi cilindrică

- eliberarea obiectelor din mână

Stadiul VI

M.I. – abducţia şoldului şi în ortostatism

- rotaţia internă şi externă combinată cu înversie şi eversie de gleznă, în şezând

M.S. – spasticitatea absentă cu excepţia mişcărilor rapide

55

Mâna – toate tipurile de prehensiune

- mişcări individuale ale degetelor

- extensia voluntară completă.

Întrebări:

1. Ce urmăreşte evaluarea motorie (metoda Brunnstrom)?

2. În ce stadii se poate aplica TO in metoda Brunnstrom?

3. Ce activităţi ocupaţionale se folosesc în stadiile III şi IV?

56

Curs 7

Exerciţii terapeutice

Exerciţiile terapeutice sunt exerciţii fizice preluate din kinetoterapie şi aplicate

în scop pregătitor înainte de antrena bolnavul în activităţi practice.

Definiţie. Exerciţiul terapeutic este orice mişcare sau contracţie musculară care

previne/corectează o deficienţă fizică, îmbunătăţeşte funcţia musculoscheletală şi

menţine starea „de bine” a pacientului.

Exerciţiile vor fi astfel concepute, încât să ţină seama atât de scopurile

tratamentului, cât şi de capacitatea fizică a pacientului.

Obiectivele exerciţiilor terapeutice

1. Să conştientizeze mişcarea normală şi să amelioreze răspunsul motor voluntar

şi automat.

2. Să dezvolte forţă şi rezistenţa în schemele de mişcare necesare activităţilor

practice.

3. Să amelioreze coordonarea.

4. Să crească forţa muşchilor izolaţi şi a grupelor musculare.

5. Să ajute la remedierea limitărilor de mobilitate articulară.

6. Să crească forţa muşchilor care utilizează orteza, suporturi mobile de braţ şi

alte dispozitive.

7. Să crească rezistenţa fizică şi capacitatea de muncă.

8. Să prevină / elimine contracturile provocate de dezechilibrul de forţă

musculară, prin întărirea antagoniştilor.

Indicaţii şi contraindicaţii

Exerciţiile terapeutice sunt cele mai eficiente în tratamentul afecţiunilor

ortopedice, reumatismale şi în leziunile de neuron motor periferic care produc pareză

flească sau paralizie.

Sunt contraindicate la pacienţii cu stare generală alterată, inflamaţii articulare

acute, stări postoperatorii precoce.

Forţa musculară poate fi redusă după denervare totală sau parţială, în activitate

sau neutilizare. In această situaţie pot apărea scheme de substituţie sau mişcări trucate.

57

Când diminuarea forţei musculare este definită, anumite scheme de mişcări

substitutive sunt de dorit, pentru a compensa performanţa funcţională.

Pentru ca forţa musculară să crească, muşchiul trebuie să se contracte până la

capacitatea maximă, de un număr suficient de ori. Exerciţiile se bazează pe contracţia

contra unei rezistenţe mari, repetată de câteva ori. Exersarea în exces poate duce la

oboseală musculară, durere şi reducere temporară a forţei de contracţie. De aceea

exerciţiile trebuie să fie în concordanţă cu capacitatea muşchiului şi nivelul de

toleranţă la oboseală a pacientului. Mulţi pacienţi împing exerciţiile dincolo de aceste

limite, în speranţa grăbirii procesului de recuperare. Fapt pentru care tratamentul

trebuie să evalueze atent forţa şi capacitatea de contracţie a muşchiului şi să observe

pacientul sub aspectul apariţiei semnelor de oboseală: reducerea performanţei,

confuzie, transpiraţie, reducerea amplitudinii articulare şi incapacitatea de a executa

numărul de repetiţii cerute.

Forţa de contracţie depinde de numărul de unităţi motorii recrutate: aceasta se

poate obţine prin creşterea sarcinii sau a vitezei de mişcare solicitată, sau când

muşchiul începe să obosească. Unităţile motorii recrutate repetitiv se hipertrofiează şi

îşi cresc forţa musculară, ca răspuns la creşterea rezistenţei.

Mecanismul intim al creşterii forţei musculare este stress-ul metabolic al

muşchiului. Parametrii pe care îi putem manevra pentru a obţine stress-ul muşchiului

sunt:

- tipul de exerciţii;

- intensitatea (rezistenţa) opusă contracţiei musculare;

- rata sau velocitatea contracţiei (numărul de repetiţii) în perioada de timp;

- frecvenţa exerciţiilor (nr. de ex./zi).

Fiecare din aceşti parametrii pote fi manevrat independent, în funcţie de

bolnav (Exemplu: dacă nu se poate creşte rezistenţa, se va mări numărul de ex./zi).

Intensitatea se referă la nivelul de rezistenţă aplicată. Se pare că, rezistenţa de

50-70% din capacitatea maximă ar fi suficientă pentru creşterea forţei musculare.

Rezistenţa se poate grada prin tipul de exerciţiu ales adăugarea de greutăţi la

extremităţi; schimbarea lungimii braţului pârghiei, schimbarea punctului unde se

aplică greutatea pe membrul sau prin schimbarea planului de mişcare, Insăşi greutatea

braţului, greutatea mânerului instrumentului manipulat şi rezistivitatea materialului

de lucru sunt rezistenţe aplicate mişcării.

58

Intensitatea poate fi variată prin tipul de exerciţiu ales, de la complet asistat la

complet rezistiv. Alegerea se bazează pe testarea forţei musculare.

- In cazul muşchiului incapabil de contracţie se va practica exerciţiul pe

muşchiul sau grupul de muşchi contralateral, cu efect de tonizare a muşchiului

afectat, prin iradiere.

- Pentru muşchiul cu valoarea 1 şi 2 se aplică exerciţii active asistate, prin

greutăţi.

- Muşchii cu valoarea 3 şi 4 vor fi antrenaţi în exerciţii fără şi respectiv cu

gravitaţie.

- Muşchilor cu valoare 4 şi 5 li se vor aplica exerciţii active cu rezistenţă,

nivelul acesteia crescând odată cu creşterea forţei musculare.

- Variaţia planului de mişcare va determina eliminarea sau introducerea

gravitaţiei la mişcare. Când muşchiul nu poate mobiliza segmentul contra

gravitaţiei, exerciţiul se aplică în plan fără gravitaţie, dar o se adaugă un

dispozitiv segmentului de membru, care va acţiona ca o rezistenţă opusă

mişcării.

Timpul de contracţie musculară este important în alegerea exerciţiului.

Tipurile sunt: izometrică, izotonică, excentrică sau concentrică.

Dacă pacientul are de efectuat contracţii izometrice în acţiunea sa

ocupaţională, atunci se vor aplica exerciţii izometrice, deoarece transferul efectului

exerciţiului este slab, între contracţia izometrică şi cea izotonică. In situaţia în care

articulaţia este fixată, exerciţiul izometric rămâne singurul posibil de aplicat.

S-a constatat că este mai uşoară lăsarea în jos a unei greutăţi pe timpul unei

contracţii excentrice a unui muşchi, decât ridicarea ei prin contracţia concentrică a

aceluiaşi muşchi.

S-a mai constatat eficienţa folosirii exerciţiilor izokinetice în tonizarea

muşchilor. Sunt contracţii dinamice, concentrice ale agonistului şi antagonistului, în

care rata mişcării este controlată, pentru a o menţine egală pentru fiecare repetiţie. Se

execută cu aparate speciale, folosind conceptul adaptării rezistenţei maximale de-a

lungul întregului arc de mişcare.

Exerciţii pentru ameliorarea condiţiei fizice şi a fitnessului cardio-vascular

59

Se utilizează exerciţii şi activităţi ritmice, aerobe, susţinute care interesează un

număr mare de grupe musculare, cu ar fi: înotul, mersul pe jos, mersul pe bicicletă,

joggingul, anumite sporturi şi jocuri.

Pentru a ameliora fitness-ul cardiovascular, exerciţiile se execută:

- de 3-5 ori pe săptămână;

- cu 60-90 % din frecvenţa cardiacă maximă sau;

- cu 50-80 % din consumul maxim de O2;

- se recomandă 50-60 minute exerciţii ritmice susţinute / şedinţă.

Exerciţii de creşterea a mobilităţii articulare şi a flexibilităţii articulare

Pentru menţinerea şi creşterea amplitudinii articulare se folosesc exerciţii

active şi pasive (executate de terapeut sau de dispozitive mecanice, caz în care este

necesară monitorizarea permanentă pentru a se evita accidentele).

Se asemenea, se folosesc şi exerciţii de stretching lung cu rezistenţă mai

scăzută şi stretching reflex pentru musculatura hipertonă. Excitabilitatea ţesuturilor la

stretching static se pot creşte prin folosirea agenţilor termici şi a tehnicilor de

facilitare.

Exerciţii de creştere a rezistenţei musculare

Rezistenţa musculară este capacitatea muşchilor de a menţine starea de

contracţie pentru o perioadă mai lungă de timp şi de a rezista la oboseală.

Dacă pentru creşterea forţei musculare se folosesc un număr redus de repetiţii

cu încărcare mare, pentru creşterea rezistenţei musculare este mai eficient un program

cu încărcare mică şi număr mare de repetări.

După ce s-a determinat capacitatea maximă necesară pentru a creşte rezistenţa

musculară, se reduce rezistenţa maximă şi se creşte numărul de repetări, pentru a

adapta programul de creştere a forţei musculare şi la obiectivul de creştere a rezisteţei

musculare.

Exerciţii de coordonare

Coordonarea este activitatea combinată a mai multor muşchi şi reprezintă un

răspuns automat prin feed-back proprioceptiv senzorial.

60

Kettke diferenţiază controlul neuromuscular de coordonare. El defineşte

controlul ca „activitatea conştientă a unui muşchi individual sau iniţierea conştientă a

unei engrame preprogramate”.

Engrama este o schemă de activitate musculară reprezentată în SNC. Engrama

se formează numai dacă există un număr mare de repetări a unei mişcări sau activităţi.

Odată cu repetarea efortului conştient al pacientului scade şi mişcarea devine din ce în

ce mai automată. Când o engramă este declanşată, schema de mişcare însuşită se

produce automat.

Educaţia şi controlul neuromuscular implică învăţarea pacientului să-şi

controleze fiecare muşchi individual şi să conştientizeze mişcările.

Exerciţiile de coordonare sunt folosite pentru a dezvolta engrame şi scheme de

mişcare în care sunt implicaţi mai mulţi muşchi.

Clasificarea exerciţiilor terapeutice

I. Exerciţii izotonice rezistive. Sunt contracţii musculare izotonice împotriva unei

rezistenţe pe care o deplasează pe un anumit sector al unghiului de mişcare. Sunt

utilizate în special pentru creşterea forţei musculare dar sunt utile şi pentru relaxarea

antagonistului în caz de hipertonie. Rezistenţa aplicată poate fi normală, prin benzi

elastice, arcuri, greutăţi, saci cu nisip sau instalaţii speciale. Se gradează prin creşterea

progresivă a nivelului de rezistenţă.

Exemple: Ex. tip De Larme (seturi de exerciţii cu sarcină progresiv crescută)

Set 1.=10 repetări cu 50 % din RM

Set 2.=10 repetări cu 95 % din RM

Set 3=10 repetări cu RM

RM = greutatea maximă pe care muşchiul o poate ridica de 10 ori

Exerciţiile se vor efectua odată pe zi şi de 4-5 ori pe săptămână, cu perioade de

2-4 minute între seturi.

Tehnica Oxford (inversul metodei De Larme)

Programul începe cu 10 repetări cu RM

10 repetări cu 75 % RM

10 repetări cu 50 % RM

61

In timpul exerciţiilor kinetoterapeutul va controla: aliniamentul articulaţiilor,

evitarea mişcărilor substitutive, respectarea vitezei şi a unghiului de mişcare şi

respiraţia corectă.

Aplicaţiile exerciţiilor la activităţile practice

Multe dintre activităţile practice presupun contracţii rezistive, cum sunt:

- şlefuitul cu un bloc de şlefuire greu, pe un plan înclinat, conferă rezistenţă

deltoidului şi bicepsului.

- Tăierea cu fierăstrăul sau folosirea ciocanului oferă încărcarea musculaturii

extremităţii superioare.

- Frământarea aluatului sau modelarea din lut dau rezistenţă muşchilor mâinii.

Exerciţii izotonice active constau în mişcarea unei articulaţii pe toată amplitudinea

arcului de mişcare până la o rezistenţă exterioară, cu sau fără gravitaţie. Acest tip de

exerciţii se aplică musculaturii slabe pentru a creşte forţa musculară şi a menţine

mobilitatea articulară.

Aplicaţii la activităţile practice

Lucrul de mână executat în plan fără gravitaţie permite exerciţii active ale

extensiilor articulaţiilor radiocarpiană şi a cotului.

După atingerea unei forţe cu valoarea 2 sau 3, articulaţia radiocarpiană se

poate mişca contragravitaţiei, în activităţi cum ar fi ridicarea plăcilor care compun un

mozaic.

Exerciţii active asistate. Acestea presupun contracţie musculară izotonică cu

deplasarea segmentului de membru pe un sector al arcului de mişcare, restul fiind

efectuat cu ajutorul kinetoterapeutului sau a unor instalaţii speciale: chingi, arcuri,

scripeţi, benzi elastice.

Scopul acestor exerciţii este de a toniza muşchii cu valori 1, 2, 3 şi de a

menţine mobilitatea articulară. Exerciţiile sunt gradate prin reducerea gradului de

asistenţă, până când pacientul poate executa exerciţii active.

62

Exerciţii pasive. In exerciţiile pasive nu există contracţie musculară. Au rolul de a

menţine mobilitatea articulaţilor şi de a preveni contracţiile, deformările şi

adezivitatea ţesuturilor.

Pentru a realiza aceste obiective, exerciţiile trebuie executate minimum de 2

ori pe zi a câte 3 repetări.

Se folosesc pentru muşchii cu forţă 0 sau 1 sau când exerciţiile active sunt

contraindicate din cauza stării generale, alterate a pacientului.

Stretching pasiv. Se utilizează pentru creşterea mobilităţii şi constă în mişcarea pasivă

a unei articulaţii pe tot sectorul de mobilitate, urmată de întinderea blândă dar fermă,

aplicată la capătul arcului de mişcare.

Când muşchiul este activ, mişcarea de-a lungul arcului de mobilitate se va

executa activ de către pacient, iar kinetoterapeutul va interveni la capătul arcului de

mişcare, prelungind-o puţin peste această limită, pentru a întinde ţesuturile moi.

Stretchingul pasiv presupune o cunoaştere aprofundată a anatomiei articulare

şi a fiziologiei muşchiului şi se va face la recomandarea şi sub supravegherea

medicului.

Se va aplica muşchiului în stare de relaxare şi nu se va forţa dincolo de limita

apariţiei durerii.

Un stretching incorect poate produce fracturi, rupturi musculare şi edeme

inflamatorii.

Aplicaţii la activităţile ocupaţionale. Stretchingul se introduce în program numai dacă

partea neafectată poate ghida segmentul afectat al bolnavului şi îl întinde blând, la

capătul arcului de mişcare.

Stretchingul activ se aplică având ca obiectiv creşterea mobilităţii articulare.

Exerciţii de control neuromuscular. Acestea au ca obiectiv îmbunătăţirea forţei

musculare şi a coordonării pe scheme urmate de mişcare. Pentru acesta pacientul

trebuie să înveţe controlul precis al muşchiului, etapă esenţială în coordonarea optimă

la persoanele cu afecţiuni neuromusculare.

Pacientul trebuie să fie cooperant, capabil să înveţe instrucţiunile.

Exerciţii de control neuromuscular

63

Au ca scop (obiectiv) îmbunătăţirea forţei musculare şi a coordonării, pe

schemele normale de mişcare. Pentru atingerea acestui obiectiv, pacientul trebuie să

înveţe controlul precis al muşchiului, etapă esenţială în coordonarea optimă la

persoanele cu afecţiuni neuromusculare.

Pacientul trebuie să fie cooperant, capabil să înveţe instrucţiunile; să se afle

într-un mediu care să nu-i distragă atenţia pentru a-i permite să se concentreze la

program. Se impune absenţa durerii articulare pe tot parcursul arcului de mişcare şi

integritatea propriocepţiei. Pentru a compensa sau substitui limitarea propriocepţiei se

poate folosi feed-back-ul vizual sau tactil, dar coordonarea dobândită nu va fi la fel de

bună.

Tehnică. Bolnavul trebuie să conştientizeze mişcarea propusă şi muşchiul care

activează.

Muşchiul va fi activat anterior prin mişcarea pasivă repetată, pentru a se

declanşa reflexul de întindere. Tegumentul care acoperă corpul muscular şi tendonul

va fi stimulat.

Conştientizarea mişcării va fi întărită prin demonstrarea ei de către

kinetoterapeut şi/ sau executarea ei de către pacientul, cu membrul ne afectat.

Cu scop facilitator se poate efectua lovirea uşoară cu palma sau cu pulpa

degetelor, a corpului muscular.

Terapeutul îi va arăta pacientului inserţiile muşchiului, localizarea sa şi modul

de acţiune; îl va instrui să se concentreze la acţiunea muşchiului. Tegumentul poate fi

bătut uşor în direcţia de acţiune a muşchiului,

Tegumentul poate fi bătut uşor în direcţia de acţiune a muşchiului, în timp ce

pacientul se concentrează la senzaţia de mişcare, iar kinetoterapeutul execută pasiv

mişcarea respectivă.

Exerciţiul se desfăşoară în următoarea succesiune:

a) Pacientul este instruit să se gândească la mişcare, în timp ce kinetoterapeutul o

execută pasiv şi loveşte uşor tegumentul de la inserţia tendonului spre direcţia

de mişcare.

b) Pacientul va fi instruit să contracte muşchiul în timp ce terapeutul execută

mişcarea pasiv şi stimulează tegumentul în acelaşi mod.

c) Pacientul execută mişcarea de-a lungul întregului arc de mişcare, cu asistenţă

din partea kinetoterapeutului şi cu aceeaşi stimulare cutanată.

d) Pacientul execută independent mişcarea, folosind modelul primei mişcări.

64

Dacă forţa musculară este bună, exerciţiul de coordonare se desfăşoară contra unei

minime rezistenţe sau complet asistat, atunci când forţa musculară este redusă.

Progresia de la o etapă la alta în performanţa exerciţiului, se va face în funcţie de

reuşita unei etape fără mişcări de substituţie. Fiecare etapă se va executa de 3-5 ori /

şedinţă de antrenament, pentru fiecare muşchi, în funcţie de toleranţa la efort a

pacientului.

Exerciţii de coordonare

Au ca obiectiv dezvoltarea abilităţii de a executa scheme de mişcare

multimusculare mai rapid, mai precis şi cu mai multă forţă, decât atunci când ele sunt

executate prin controlul individual al fiecărui muşchi.

Dezvoltarea coordonării este condiţionată de un număr mare de repetări.

Pentru ca pacientul să conştientizeze mişcarea, la începutul antrenamentului, aceasta

va fi simplă şi executată lent.

Tehnica. Exerciţiile se divid în componente pe care pacientul le poate executa singur.

Se va menţine un nivel redus de efort prin diminuarea vitezei şi rezistenţei, cu scopul

de a preveni extinderea excitaţiei la muşchii care nu fac parte din schema dorită.

Când schema de mişcare poate fi divizată în unităţi pe care pacientul le poate

executa corect, acestea vor fi repetate de mai multe ori sub control voluntar (la fel ca

la controlul neuromuscular).

Terapeutul trebuie să acorde suficientă asistenţă astfel încât mişcarea să fie

precisă şi pacientul să se poată concentra pe senzaţia de mişcare. Deoarece

concentrarea pe mişcare oboseşte, sunt necesare perioade repetate de odihnă.

După ce pacientul stăpâneşte bine mişcările componente, exerciţiul va fi

divizat în etape compuse din mai multe unităţi, care vor fi executate de mai multe ori.

Etapele, bine însuşită se vor lega una de alta în cadrul schemei complete de

mişcare, progresiv până când acesta va fi corect şi complet executată.

Exerciţiul poate fi gradat ca forţă, viteză şi complexitate, dar cu precauţii;

efortul crescut determină incoordonarea, mişcări incorecte şi formarea unor engrame

greşite, pe cortex.

Dacă impulsul nervos din SNC iradiază la muşchii implicaţi în schema de

mişcare, vor rezulta mişcări necoordonate, iar repetarea lor va duce la fixarea unor

scheme greşite şi la persistenţa incoordonării.

65

Factorii care cresc necoordonarea sunt: forţa musculară scăzută, tulburările de

balans, excesul de rezistenţă opusă mişcării, durerea, oboseala, emoţiile puternice,

imobilizarea prelungită.

Aplicaţii la activităţile practice. Terapia ocupaţională poate fi folosită pentru

dezvoltarea coordonării, forţei şi rezistenţei.

Pentru antrenarea coordonării şi reducerea neuromusculare se utilizează

mişcări repetitive care necesită coordonare şi precizie.

Agenţi fizici în terapia ocupaţională. Aceştia sunt mulţi folosiţi ca mijloace

preliminare în terapia ocupaţională, ca metode pregătitoare pentru performarea

activităţilor ocupaţionale. Terapeuţii trebuie să aibă cunoştinţe teoretice şi practice

pentru aplicarea agenţilor fizice.

1. Agenţi termici = termoterapia are ca efecte:

- reducerea redorii articulare;

- creşterea mobilităţii;

- reducerea spasmului muscular;

- creşterea fluxului sanguin;

- reducerea durerii;

- resorbţia exudatelor şi a edemelor în afecţiunile cronice;

- creşterea elasticităţii fibrelor de colagen;

Se utilizează:

- băi de parafină pentru extremităţi;

- împachetări cu parafină;

- fluidoterapia (nu dispozitiv care agită particule fine de tărâţe de porumb cu

ajutorul unui jet de aer cald , temperatura 50 oC;

- ultrasunete

2. Crioterapia are ca efecte:

- reducerea durerii, edemului şi inflamaţiei prin vasoconstrictie, scăderea

spasmului muscular.

Se utilizează:

- masajul cu gheaţă 4-5’;

- punga cu gheată;

- aparate de răcire;

66

- introducerea segmentului de membru în cuva cu apă cu gheată.

3. Terapia contrastantă

- băi contrastante care stimulează dezvoltarea circulaţiei colaterale cu reducerea

secundară a edemului şi a durerii. Se contraindică la persoanele cu tulburări de

circulaţie.

4. Electroterapia are ca efecte:

- scăderea durerii;

- scăderea edemului;

- creşterea mobilităţii;

- reeducarea musculară pentru creşterea abilităţii.

5. Stimulare electrică transcutanată a nervului TENS are efect antialgic în

durerile acute şi cronice.

6. Stimularea electrică neuromusculară NMES se utilizează pentru creşterea

mobilităţii articulare, facilitarea contracţiei musculare, tonizarea musculară.

7. Stimularea galvanică cu voltaj înalt HVGS

8. Stimulare electrică cu curenţi interferenţiali pentru combaterea durerii şi a

edemului.

Întrebări:

1. Care sunt obiectivele exerciţiilor terapeutice?

2. Care sunt indicaţiile şi contraindicaţiile exerciţiilor terapeutice?

3. Exerciţii pentru ameliorarea condiţiei fizice şi a fitnessului cardio-vascular

4. Exerciţii de creştere a rezistenţei musculare

5. Exerciţii de coordonare

6. Exerciţii de creşterea a mobilităţii articulare şi a flexibilităţii articulare

7. Exerciţii de control neuromuscular

8. Exerciţii de coordonare

9. Aplicaţii la activităţile practice

10. Agenţi fizici în terapia ocupaţională

67

68