2. Kinetoterapia genunchiului

Ca suprafata de alunecare genunchiul, dupa cum s-a aratat si in capitolul de anatomie, este cea mai mare articulatie a corpului, fiind in acelasi timp si cea mai complicata si diferentiata articulatie din punctul de vedere al structurilor intraarticulare.

Genunchiul participa la o serie de activitati uzuale (stat pe scaun, incaltat, ridicarea unui obiect), ca si la unele activitati profesionale sau activitati specializate sau diferentiate (dans, sporturi ce solicita genunchiul); acest fapt explica importanta deosebita in mentinerea unui indice functional bun al acestei articulatii.

In continuare vom prezenta cateva exercitii utilizate in kinetoterapia de recuperare a articulatiei genunchiului, pentru diverse scopuri.

A. refacerea mobilitatii

Reeducarea flexiei presupune:

a.posturi:

genuflexiuni, atat cat permite mobilitatea genunchiului, cu mainile sprijinite pe bara

decubit ventral; pacientul isi prinde glezna cu mana si flecteaza gamba

decubit dorsal sau pozitie sezanda; gamba la marginea mesei; greutati atarnate la nivelul gleznei si la nivelul treimii superioare a gambei; greutatea de la glezna nu trebuie sa depaseasca jumatate din valoarea greutatii de la nivelul treimii superioare a gambei

alunecarea ventrala a tibiei in raport cu condilii femurali si fortarea flexiei

b.mobilizari pasive:

flexia din sezand

flexia din decubit ventral

flexia din decubit dorsal (cu soldul flectat)

flexia cu alunecare dorsala si rotatie interna

flexia cu alunecare anterioara

c. miscari autopasive:

din sezand se realizeaza tractionarea gambei; priza in 1/3 proximala se insoteste de o alunecare posterioare; priza in 1/3 distala se insoteste de-o alunecare anterioare

presarea pe fata anterioara a gambei cu gamba opusa

incarcarea distala a gambei cu o greutate si fortarea genunchiului in flexie

din pozitia patrupeda se lasa sezutul spre taloane, fortand flexia genunchilor

d. miscari active:

din decubit dorsal se executa pedalaj in aer sau alunecare pe rotila sau placa; acelasi tip de exercitiu se poate realiza si din sezut sau decubit ventral

din decubit homolateral se mobilizeaza genunchiul in flexii repetate pe o placa talcata

din ortostatism se executa genuflexiuni pe ambii genunchi sau doar pe membrul inferior afectat

e. metode de facilitare:

Genunchiul este pivot intermediar si se incadreaza in schema de miscare a pivotului proximal; in functie de musculatura interesata existe deci mai multe variante de scheme ale soldului; idiferent de aceste scheme pozitia genunchiului va fi intotdeauna cea de extensie.

Reeducarea extensiei presupune:

a.posturi:

in decubit dorsal cu un sul sub glezna; ca o varianta pacientul poate fi pus in pozitie sezanda, cu talonul pe un scaun cu sau fara greutate pe genunchi (se utilizeaza pentru reeducarea flexumului)

in decubit ventral, cu gamba in afara mesei si coapsa fixata; de gamba se atarna o greutate sau se utilizeaza un scripete

in decubit dorsal se executa tractiune in ax

b. mobilizari pasive:

in sezand, cu trunchiul aplecat in fata; kinetoterapeutul executa extensia folosind o priza dubla pe coapsa si pe gamba; (se utilizeaza pentru intinderea ischiogambierilor)

in decubit ventral cu coapsa fixata la masa; se executa extensia gambei cu priza distal

extensie (fortata) asociata cu rotatie sau alunecare in articulatia tibiofemurala

c. mobilizari autopasive:

decubit ventral cu coapsa fixata; se impinge cu membrul inferior indemn membrul de recuperat in extensie

pozitie patrupeda cu gamba interesata fixata; se realizeaza deplasarea inainte a corpului cu tractiune

montaje cu scripetid. miscari active:

similare cu exercitiile pentru flexie

e. metode de facilitare:

similare cu cele de la flexia genunchiului

Reeducarea miscarii de rotatie:

Exercitiile au caracter de manipulare si sunt exercitii pasive. In redorile de cauza articulara mobilizarile de rotatie degajeaza aceasta componenta a miscarii, care participa la miscarea de flexie-extensie.

Reeducarea alunecarii tibiei pe femur:

Exercitiile sunt de asemenea pasive si cu caracter de manipulare. Refacerea posibilitatilor de alunecare ajuta deblocarea genunchiului prin intinderea ligamentelor.

Refacerea mobilitatii rotulei:

Asigurarea unei miscari libere, normale a genunchiului nu se poate realiza fara refacerea mobilitatii rotuliene. Manipularea rotulei se face pe mai multe directii caudal, cranial, extern, intern.

B. refacerea fortei musculare

Este un obiectiv foarte important pentru genunchi, deoarece atat extensorii cat si flexorii fac parte din musculatura antigravitationala, si sunt indispensabili pentru stabilitatea activa. Exercitiile si metodele pentru tonifierea musculaturii genunchiului se vor alege, in primul rand, in functie de gradul de forta restanta. Pentru forte de la 0 la 3 tehnicile de facilitare sunt cele mai importante.

a. tonifierea musculaturii extensoare:

Extensia la nivelul genunchiului este reprezentata de fapt de revenirea la pozitia neutra, dupa ce articulatia fusese in flexie; acest lucru explica de ce extensorii au zona scurtata chiar si in pozitia de repaus. Muschiul cvadriceps este (cu toate cele patru componente ale sale) extensorul genunchiului; muschiul tensor al fasciei lata ajuta inzavorarea; o extensie in incarcare (cu piciorul pe sol) necesita contractia muschiului triceps sural si a ischiogambierilor (adica a musculaturii extensoare a gleznei si soldului).

Exercitii:

pacient in decubit dorsal, cu coapsa in extensie si gamba in afara mesei; membrul inferior opus este flectat si se sprijina cu piciorul pe masa; priza se face pe fata dorsala a piciorului si pe fata anterioara, distal pe gamba; pacientul executa intai flexia dorsala a piciorului, apoi extensia gambei; miscarea este contrata de kinetoterapeut astfel incat flexia dorsala a piciorului este total blocata iar extensia gambei poate fi efectuata pe toata amplitudinea de miscare

din decubit dorsal, cu gamba la marginea mesei, se executa extensii de gamba cu incarcari progresive

antrenarea capetelor monoarticulare ale muschiului cvadriceps, fara muschiul drept anterior care este biarticular; se mentine articulatia coxofemurala flectata la 90o si se executa extensia gambei

antrenarea vastului medial; subiectul in decubit dorsal, cu genunchiul in usoara flexie; terapeutul trage inferior si extern rotula apoi se comanda extensia completa a genunchiului, cu tractionarea rotulei in sus si inauntru

b. tonifierea musculaturii flexoare:

Musculatura flexoare prezinta o organizare complexa, fiind in majoritate o musculatura biarticulara, care include fie soldul fie piciorul, asupra carora are si alte actiuni; in plus acesti muschi sunt si muschi rotatori ai genunchiului, asigurand stabilitatea laterala si mediala a acestuia.

Ischiogambierii sunt flexori ai articulatiei coxofemurale si flexori ai genunchiului. Cei mai puternici sunt muschiul semimembranos si partea scurta (monoarticulara) a bicepsului femural.

Muschii labei de gasca (semitendinosul, croitorul si dreptul intern) sunt flexori si rotatori interni ai genunchiului.

Flexorii au eficacitate maxima asupra genunchiului la un unghi de 60o cand soldul este flectat si la un unghi de 30o cand soldul este in extensie.

Exercitii:

subiect in decubit dorsal, cu coapsa la marginea mesei; priza pe fata dorsala a coapsei si pe talpa; pacientul executa o extensie de coapsa contrata de kinetoterapeut, apoi o extensie de picior, de asemenea contrata, in continuare flectand genunchiul

antrenarea lantului triplei flexii

utilizarea diferitelor circuite cu scripeti si greutati

c. tonifierea musculaturii rotatorii interne:

Rotatia interna si stabilitatea interna a genunchiului sunt asigurate de aceeasi muschi. Principalii rotatori interni sunt muschii labei de gasca, la care se adauga muschiul popliteu (muschi monoarticular), care ar avea rolul principal in rotatia interna a genunchiului pe primele 30o de flexie. In pozitia de neutralitate nu apare miscarea de rotatie, aceasta incepand odata cu flexia genunchiului. Indiferent de pozitia soldului exista intotdeauna un muschi intr-o pozitie favorabila pentru a realiza miscarea de rotatie interna.

Exercitii:

pacient in decubit dorsal, cu coapsa abdusa si genunchiul rotat extern; pacientul executa adductia coapsei si rotatia interna a piciorului si genunchiului, cu rezistenta

pacient in decubit dorsal cu articulatiile coxofemurala si femurotibiala flectate la 45o; terapeutul aplica o forta dirijata spre adductia si rotatia interna a articulatiei coxofemurale, spre rotatia interna a piciorului, astfel genunchiul fiind rotat extern; pacientul se opune incercand sa duca genunchiul in afara

exercitii pentru dreptul intern

exercitii pentru semitendinos si semimembranos

exercitii pentru croitor

d. tonifierea musculaturii rotatorii externe:

In momentul in care genunchiul se afla in flexie rotatorii externi sunt reprezentati de bicepsul femural si deltoidul fesier Farabeuf.

Bicepsul femural, prin capatul monoarticular este un flexor si un rotator extern al genunchiului, in timp ce prin capatul biarticular are o actiune de adductie asupra articulatiei coxofemurale.

Deltoidul fesier Farabeuf are in componenta sa, anterior, muschiul tensor al fasciei lata (flexor si rotator intern) si posterior muschiul fesier mare (extensor si rotator extern), care actionand impreuna determina miscarea de abductie a soldului. Terminatia comuna a celor doi muschi pe bandeleta Messiat, care are punct de insertie la nivelul tibiei, determina actiunea lor de rotatie externa la nivelul genunchiului; in acelasi timp asigura si stabilitatea laterala la acest nivel.

Exercitii:

pacient in decubit dorsal, cu gamba atarnand la marginea mesei; membrul inferior opus flectat, cu piciorul sprijinit de masa; articulatia soldului este in adductie usoara, genunchiul in rotatie interna iar piciorul in adductie; priza pe condilul extern si marginea externa a antepiciorului; pacientul executa o abductie a soldului si duce varful piciorului in abductie

antrenarea capului lung al bicepsului

antrenarea capului scurt al bicepsului

antrenarea tensorului fasciei lata

C. refacerea stabilitatii, miscarii controlate si abilitatii

a.exercitii pentru refacerea stabilitatii controlaterale:

Sinergiile musculare induse, pornite de la grupele musculare ale membrului inferior controlateral (teoretic sanatos) pot fi utilizate ca prime exercitii in programul de crestere a fortei cand muschii au forte sub gradul 2 fie pentru dezvoltarea stabilitatii uni- si bipodale. In cazul in care ambele membre inferioare sunt afectate, exercitiile in lanturi contralaterale capata o importanta si mai mare.

1. flexie-extensie:

subiectul in decubit dorsal, cu gambele atarnand la marginea mesei; de una din gambe se aseaza anterior o coarda trecuta apoi printr-un sistem de scripeti si care ulterior se ataseaza de cealalta gamba posterior; flexia unei gambe va antrena si flexia celeilalte, dar subiectul, opunandu-se, va contracta extensorii.

fizioterapeutul se opune triplei flexii a unui membru inferior; in consecinta trunchiul are o tendinta la dezechilibrare, cu incercarea de-a se ridica; extensia membrului inferior controlateral cu punct fix prin piciorul subiectului pe bazinul fizioterapeutului restabileste echilibrul

pozitia de cavaler servant; piciorul drept este fixat la sol astfel incat sa nu poata aluneca; pacientul va face sa alunece inapoi genunchiul stang; eventual fizioterapeutul contreaza aceasta alunecare; pentru a nu se dezechilibra, pacientul trebuie sa ia punct fix pe piciorul drept, solicitand extensorii genunchiului; invers, pacientul va aluneca cu genunchiul stang inainte, ceea ce va solicita pentru reechilibrare ischiogambierii genunchiului drept.

2. rotatie:

priza kinetoterapeutului la nivelul piciorului; cu piciorul stang pacientul executa o rotatie interna puternica, contrata de fizioterapeut; acest efort solicita adductorii soldului stang; pentru stabilitate intra in actiune lantul simetric controlateral, care antreneaza rotatorii interni ai genunchiului drept

subiectul sezand, cu gambele atarnand, picioarele lipite unul de altul; fizioterapeutul executa o presiune pe fata externa a calcaiului drept si o presiune pe fata externa a antepiciorului stang; pacientul contreaza aceste presiuni, ceea ce inseamna punerea in functiune, simultan, a rotatorilor externi pe stanga si a rotatorilor interni pe dreapta.

subiectul in unipodal pe piciorul drept care se sprijina pe o platforma cu mainile in solduri si genunchiul usor flectat; soldul si celalalt genunchi sunt rotate extern cu bazinul stang pe un plan posterior fata de cel drept; soldul si genunchiul stang sunt semiflectate; fizioterapeutul aplica o presiune pe fata anterioara a gambei, pacientul incercand extensia gambei stangi, concomitent cu deplasarea genunchiului drept spre lateral; pentru reechilibrare se realizeaza contractia unui lant muscular rotator drept de la sold la picior, care include muschii labei de gasca

subiectul in bipodal, cu picioarele paralele si indepartate la circa 20 cm, cu genunchii semiflectati; asistentul aplica presiuni cu directie mediala pe fetele externe ale genunchilor; subiectul contreaza acest forte si in consecinta solicita simetric rotatorii interni; la fel, dar cu aplicarea presiunilor pe fata interna, pentru rotatorii externi

b. exercitii pentru refacerea controlului muscular si abilitatii:

Sunt exercitii integrative, care largesc lanturile kinetice prin includerea corpului, refac automatismele de echilibru, stabilitate si miscare.

1. flexie-extensie:

subiectul in sezand pe o masa, cu gambele atarnand; fizioterapeutul, asezat in spatele pacientului trace inapoi de trunchi, cu priza la nivelul umerilor (si eventual la nivelul fruntii); tractiunea nu este brusca si creste treptat in intensitate, pentru a forta cresterea contrarii din partea pacientului; pentru echilibrare pacientul intinde gambele (mainile sunt fixate pe solduri)

subiectul pe un plan inclinat, cu gleznele fixate la masa; subiectul ridica capul si trunchiul; se pune in actiune lantul anterior al flexorilor (cap-trunchi-sold), care necesita insa stabilizarea femurului; pentru fixarea femurului se contracta ischiogambierii; cu cat inclinarea planului este mai mare cu atat efortul ischiogambierilor va creste

subiectul in decubit dorsal pe masa, cu gleznele fixate deasupra, cu o coarda rigida; fizioterapeutul aplica o forta de ridicare verticala, la care pacientul se opune, contractand tot lantul kinetic posterior de la gat trunchi sold ischiogambieri pana la punctul fix distal, la nivelul picioarelor

subiectul in decubit ventral cu sprijin pe coate si antebrate si pe toata lungimea membrului inferior; se ridica bazinul cu sprijin pe antebrate si genunchi, apoi se intinde puternic genunchiul, cu sprijin pe antebrate si varful picioarelor; aplicarea unei presiuni pe bazin mareste efortul solicitat musculaturii extensoare a genunchiului si celei flexoare a soldului, pentru realizarea stabilitatii

exercitii cu ajutorul cvadristandului

exercitii pe bicicleta ergometrica

exercitii pe placa cu rotile

exercitii pe planseta basculanta

2. rotatie interna si externa: subiectul in bipodal, cu genunchii usor flectati si indepartati, cu cate o gantera in fiecare mana; se duce alternativ cate o mana in fata si cealalta inapoi cu rotarea trunchiului, apoi se schimba cu avant pozitia mainilor

exercitii utilizand giroplanul

exercitii utilizand cvadristandul

mobilizarea activ cu rezisten

mobilizarea activ voluntar

mobilizarea activ reflex

mobilizarea activ

relaxarea muscular

contracia izometric

manipulare

mobilizarea pasivo-activ

mobilizarea pasiv mecanic

mobilizarea autopasiv

mobilizarea pasiv pur asistat

mobilizarea fortat sub anestezie

tractiunile

mobilizarea pasiv

imobilizarea de corecie

posturile de facilitare

posturile corective

imobilizarea de contenie

imobilizarea de punere n repaus

tehnici kinetice statice

posturile(pozi -ionrile)

imobilizarea

tehnici kinetice dinamice

Tehnici kinetice

Tehnici anakinetice

Tehnici kinetologice