tehnica colecistectomiei laparoscopice

8/13/2019 TEHNICA COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE

1/17

Anatomiei tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

274

TEHNICA COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE

E. Trcoveanu, C. Bradea, R. Moldovanu, A. Vasilescu, A. NistorClinica I Chirurgie, I. Tnsescu Vl. Buureanu

Universitatea de Medicini Farmacie Gr.T. Popa Iai

LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY SURGICAL TECHNI QUE (Abstract): Laparoscopiccholecystectomy (LC) was the first laparoscopic technique considered as a gold standard procedure.Actually the surgical steps of this technique are well designed and standardized. In many countries LC isthe first type of laparoscopic procedure performed by young surgeons and residents and is included inresidency curriculum. In this way, the residents are trained to perform this procedure and to achive theknowledge based behavior. The aim of this paper is to present the standard key points of the surgical

procedure as well as new tendencies and methods. Some debatable subjects (e.g. indications, antegrade(prograde) versus retrograde approach, intraoperative cholangiography, possibilities of cystic ductligature) are also reviewed. Pictures and online available video illustrate a LC performed by an expertsurgeon.

KEY WORDS: LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY, SURGICAL TECHNIQUE

Coresponden: Prof. Dr. Eugen Trcoveanu, Clinica I Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon Ia i,Bd. Independenei, nr. 1, 700111, Iai, Romnia; telefon / fax: +40 (0) 232 21 82 72;e-mail: [email protected]*

INTRODUCEREColecistectomia laparoscopic (CL) reprezint ablaia veziculei biliare pe cale

laparoscopic; intervenia a devenit de rutin, gold standard n tratamentul litiazeiveziculare simptomatice.

Colecistectomia laparoscopica fost realizatexperimental, n 1985, de Filipi,Mali i Rosenna i aplicatla om, n acelai an, de ctre Mhe n Germania [1]. n 1987,Ph. Mouret a executat aceastintervenie cu un laparoscop obinuit [2]. n 1988, Dubois

pune bazele videolaparoscopiei [1]. n 1988, E. Reddick, W. Saye, D. Olson i B.McKernan aplicmetoda n SUA, iar Cuschieri, n 1989, n Scoia [1]. n 1990, metodareuete prin avantajele sale sse impunpeste tot n lume ntr-un timp record [2].

AvantajeleCL sunt bine cunoscute: reducerea spitalizrii la 2-3 zile [1,3] i chiarrealizarea interveniei n ambulatoriu [4]; reducerea complicaiilor parietale (sepsis,

eventraie [5]); reintegrare rapid socio-profesional [1,3]; scderea costuluiinterveniei, n special pe seama reducerii duratei de spitalizare [3]; aspect esteticdeosebit [3].

INDICAII I CONTRAINDICAIICL este clasic indicat n litiaza vezicular simptomatic, colesteroloza

vezicular, polipii veziculari [1,3]. Pacientul ideal este cel cu litiaz vezicularsimptomatic necomplicat, cu pereii veziculari supli la examenul ecografic i cale

biliarprincipal liberi nedilatat. CL profilacticeste indicatde endocrinologi lapacienii cu acromegalie n tratament cu somatostatin toat viaa [6]. Alte indicaii

*

received date: 4.06.2009accepted date: 20.06.2009


2/17


275

discutabile ale CL profilactice sunt: pacienii obezi la care se practic gastrectomielongitudinal (sleeve gastrectomy) [7] sau by-pass gastric [8] i bolnavii cu neoplasmgastric la care se practico gastrectomie laparoscopic[9,10].

Contraindicaiile absolute sunt de fapt contraindicaiile anesteziei generale

(insuficiena coronarian sau respiratorie grav, tulburrile de ritm cardiac,hipertensiunea intracranian, glaucomul) [1,3,6]. Totui articole recente arat c CLpoate fi efectuat la pacienii cu afeciuni cardio-vasculare severe [11]. Ar mai intra ndiscuie: colecistita acut perforat sau cu plastron inextricabil, pancreatita acutnecrotico-hemoragicn plin puseu, ciroza hepaticcu hipertensiune portal, discraziilesanguine severe [3,6]. Toate acestea tind ns s devin contraindicaii relative, iarindicaia trebuie particularizatpentru fiecare caz.

Contraindicaiile relative au n vedere: antecedentele chirurgicale pe abdomenulsuperior, dezechilibrele hematologice minore, cancerul abdominal diagnosticat,insuficiena hepaticsever, fistulele bilio-digestive [1,3,6].

Un caz particular este reprezentat de colecistita acut (CA). Iniial, aceasta era

considerato contraindicaie pentru CL [1,3]. Ca urmare a dezvoltrii tehnologice, ct ia acumulrii de experiena echipelor chirurgicale, CL a devenit licitn CA; mai mult,intervenia este indicatct mai precoce de la debut [12,13].

ANESTEZIASe prefer anestezia general cu intubaie oro-traheal care ofer condiii

chirurgicale optime, sigurani confort pentru chirurg i bolnav, dei existstudii careraporteaz rezultate favorabile folosind tehnici de anestezie regional (rahianestezie)[14]. Medicaia folositpentru inducia i meninerea anesteziei este variati depindede experiena i posibilitile tehnice i financiare disponibile [15,16]; din punctul devedere al operatorului, este necesar meninerea unei relaxri musculare profunde petoatdurata interveniei, pentru a evita variaiile presiunii intraabdominale i a asiguraun cmp operator optim [17].

Efectele fiziopatologice cardio-pulmonare ale insuflaiei peritoneale a CO2 aufost subiectul a numeroase studii [18]. S-a constatat cmajoritatea acestor modificri(creterea presiunilor de umplere cardiac, scderea fraciei de ejecie, modificri alemecanicii respiratorii, acidoz) sunt tranzitorii i complet reversibile [19]. Doar

pacienii cu afeciuni cardio-pulmonare severe pot prezenta afectare severcardiaccarepoate necesita conversia [20]. Totui, capnometria pe durata interveniei, ca imonitorizarea gazelor sanguine la pacienii cu risc, este indicat[20,21].

TEHNICA CHIRURGICALInstrumentarul uzual pentru colecistectomie este format din: ac Veress, ctedoutrocare de 10 mm i respectiv 5 mm, laparoscop, doureductoare de 5 mm, dou

pense de prehensiune de 5 mm, un hook, un foarfece curb, o canul pentru splare-aspirare, un aplicator de clipuri [1,3,6,17]. Alturi de trusa clasicde colecistectomie,mai este necesar un set minim de instrumente ajuttoare: bisturiu, doi raci, doupenseanatomice, deprttoare Farabeuf, o pens Pean lung, o pens pentru extras calculi,

port-ac, ace, material de suturneresorbabil, foarfece [3,6].Chirurgia laparoscopic este o chirurgie de echip. Echipa cuprinde trei

membri: operator, cameraman (ochiul chirurgului) i asistent [1,3,6].n tehnica francez [1,3,6,17], pacientul este aezat pe masa de operaie n

decubit astfel nct membrele sale inferioare sfie suspendate n abducie, cu genunchii


3/17


276

lejer flectai. Masa este nclinatn anti-Trendelenburg la 20i uor spre stnga. Turnuleste poziionat la nivelul umrului drept al bolnavului. Chirurgul se plaseaz ntrecoapsele bolnavului, ajutorul la stnga bolnavului, iar cameramanul n partea dreaptaoperatorului. Se preferutilizarea cmpurilor autoadezive de unicfolosin.

n tehnica american, pe care o folosim, operatorul se plaseazde partea stnga bolnavului. Alturi de chirurg se aflcameramanul care manevreazlaparoscopul, iarasistentul la dreapta bolnavului [1,3,6,17]. Aceastpoziie este mai simpli comportmai puine riscuri de compresiune a venelor membrelor inferioare [6].

Timpii operatoriPneumoperitoneul, introducerea trocarului optici explorarea laparoscopic

Scopul pneumoperitoneului este de a realiza spaiul necesar efecturiiinterveniei laparoscopice (camera de lucru).

Se conecteazacul Veress la tubul steril care vine de la insuflator. Se deschiderobinetul acului Veress i ne asigurm c sistemul este permeabil i nu mai conineurme de dezinfectant.

Se efectueazo micincizie supraombilical pe linia median; se ridicregiuneacu doi raci mari (contratraciune), se introduce acul Veress, inut n mna dreapt, subun unghi de 70-80 i se dirijeaz perpendicular evitndu-se ptrunderea brusc inecontrolat a acului n cavitatea peritoneal. Cu timpul se capt experienatingndu-se performana de recunoatere a celor dousalturi, cnd extremitatea aculuitraverseazaponevroza i, respectiv, peritoneul.

Dupptrunderea n cavitatea peritonealse verificpoziia acestuia prin testulpicturii sau efectuarea punciei cu acul Veress conectat la insuflator i monitorizndpresiunea afiat(poziia corecteste atunci cnd presiunea este 0 sau chiar negativ).Controlul poziiei acului prin micri de lateralitate ale vrfului acului nu esterecomandat, deoarece poate conduce la leziuni viscerale.

Se ncepe insuflarea monitorizndu-se fluxul de CO2. n timpul insuflrii estenecesar s ne asigurm c distensia abdominal (prin palpare) i rezonana sa (prin

percuie) sunt de manier uniform i c presiunea intraabdominal nu depete 15mmHg [1,3,6]. O distensie localizatarat c insuflarea gazului se face ntr-un spaiunchis (o pungde epiploon sau ligamentul falciform) [3,6]. Dacse produce aceastdistensie, se oprete insuflaia, se retrage acul Veress i se rencepe procedura. Odatrealizat pneumoperitoneul, se nchide robinetul de gaz i se retrage acul Veress.

Presiunea intra-abdominal recomandat este de 10-12 mmHg [1,3,6,17,22].Uneori (pacieni cu afeciuni cardio-pulmonare severe) este necesar realizarea unui

pneumoperitoneu cu presiune redus (8 mmHg), dei camera de lucru limitat poate

crea dificulti n timpul interveniei [22].Trocarul optic este introdus printr-o manevroarb, frcontrol endoscopic.Ca urmare, exist riscul producerii leziunilor viscerale; pentru a minimiza acest riscfolosim ntotdeauna contratraciunea [23].

Introducerea trocarelor accesorii

Trocarele accesorii sunt necesare pentru introducerea i extragerea diferitelorinstrumente.

Uzual se folosesc trei trocare accesorii: doude 5 mm i trocarul operator, de 10mm, utilizat pentru introducerea pensei port-clip i a instrumentelor mai subiri prinintermediul unui reductor adaptat la instrument. Se folosesc urmtoarele locuri deintroducere a trocarelor accesorii: pe linia xifoombilical, la unirea 1/3 superioarcu 2/3

inferioare sau paramedian stng (10 mm); n hipocondrul drept, pe linia


4/17


277

medioclavicular, la doulaturi de deget sub rebordul costal (5,5 mm); n flancul drept,pe linia axilaranterioar(5,5 mm) (Fig. 1).

Punctele de introducere a trocarelor trebuie adaptate la dimensiunile bolnavului,poziia i mrimea ficatului, raportul colecistului cu rebordul costal, aspectul

ligamentului rotund. La bolnavii cu baza toracelui larg, trocarul operator va fi maiapropiat de apendicele xifoid pentru a se aborda mai uor vezicula biliar. La bolnaviicu unghi ascuit al rebordului costal i cu ptozhepatic, trocarele superioare trebuie sfie poziionate sub marginea anterioara ficatului [3,6].

Tehnica introducerii trocarelor: locul penetrrii trocarului se apas apoi cuindexul i se urmrete n cavitatea peritoneal raportul acestui punct cu poziiacolecistului i, daceste posibil, prin apropierea laparoscopului de perete se identificvasele parietale evitnd astfel lezarea lor [6,23]. Dup o mic incizie cu bisturiul,introducem trocarul sub control vizual pentru a nu leza viscerele abdominale. Inciziile

practicate pentru introducerea trocarelor se vor orienta n sensul pliurilor cutanate. Dupintroducerea trocarului operator i al celui de al 2-lea trocar din hipocondrul drept, se va

prinde fundul veziculei biliare i se va expune colecistul pentru a explora regiuneasubhepaticdeoarece putem ntlni aspecte care scontraindice efectuarea intervenieilaparoscopice. Trocarul din hipocondrul drept va fi introdus la civa centimetri subrebordul costal pentru a se evita costocondrita postoperatorie [1,3,6].

Uneori este necesardeprtarea ligamentului falciform (util la bolnavii obezi,cu ligament falciform infiltrat de grsime, care diminueazcmpul vizual i stn caleatraiectului trocarului operator) [6]: se introduce un fir 0 pe un ac drept sub control vizualla 5 cm de rebordul costal, la marginea stnga ligamentului falciform. Se introduce un

port-ac prin trocarul axilar drept, se prinde acul i se ndreapt n sens invers lamarginea dreapta ligamentului falciform aducndu-l la exteriorul cavitii abdominale.Cele dou extremiti ale firului se in tracionate cu pensa sau se leag la exteriorulabdomenului. De asemenea, pentru a evita interpunerea ligamentului rotund i

falciform, trocarul operator poate fi introdus la dreapta liniei mediane.

Fig. 1 Poziia trocarelor


5/17


278

Timpii operatori care urmeazsunt similari cu cei ai colecistectomiei clasice. ntimpul interveniei se vor preveni pierderile de gaz din abdomen i trezirea intempestiva bolnavului care duce la creterea presiunii intraperitoneale, situaii n care apare risculaccidentelor intraoperatorii.

Expunerea lojei subhepatice, a infundibulului i a pediculului cistic

O pens atraumatic autostatic introdus prin trocarul lateral drept prindefundul veziculei i-l tracioneaz lateral i n sus expunnd coletul (Fig. 2). Manevraeste dificil pe o vezicul scleroas, retractat. Aderenele periveziculare necesitvisceroliz pentru vizualizarea infundibulului (Fig. 3). Cnd exist aderene fixate deficat, acestea se vor seciona cu foarfecele sau cu electrocauterul i nu vor fi smulse,

evitnd decapsularea.

Fig. 2 Tracionarea colecistului cu expunerea regiunii subhepaticese reamarcaderenele periveziculare

Fig. 3 Liza aderenelor n vederea expunerii infundibulului


6/17


279

Odatvezicula tracionat n sus i lateral, se prinde infundibulul cu o a douapens i se poate examina pediculul cistic apropiind laparoscopul (Fig. 4). Traciuneaexercitat pe coletul vezicular distorsioneaz anatomia normal i, prin intermediulcanalului cistic, se produce angularea coledocului [1,6]. Operatorul va trebui saibn

vedere acest lucru n toate manevrele executate pe pediculul cistic pentru a evita lezareahepatocoledocului.

Triunghiul lui Calot conine, ntre foia superioar i cea inferioar aperitoneului, canalul, artera i ganglionul cistic. Canalul este structura cea maianterioara pediculului cistic. Disecia poate fi dificildaccisticul este scurt (lungimemai mic de 1,5 cm). Artera cistic este situat tangent cu vezicula, n spatele i

deasupra canalului cistic, ganglionul cistic fiind situat ntre cele doustructuri.

Fig. 4 Expunerea triunghiului Calot

Fig. 5 Incizia peritoneului de pe marginea dreapta infundibulului


7/17


280

Disecia i ligatura canalului cistic

Vezicula este tracionat n sus cu pensa aplicat pe fundul su. Se utilizeazfoarfecele sau, mai bine, croetul, introduse prin trocarul paramedian stng i o pensautostaticintrodusprin trocarul din hipocondrul drept, care va traciona spre dreapta

punga Hartmann. Se realizeazo micincizie n peritoneul ce acoperinfundibulul napropierea cisticului [17]. Se incizeazapoi peritoneul pe laturile infundibulului pentrua-l mobiliza [17] (Fig. 5, 6).

Se continu disecia canalului cistic, traciunea lateral a infundibululuiexpunnd elementele triunghiului Calot. Nu se va ndeprta foia anterioara miculuiepiploon de la nivelul pediculului hepatic

i nu se va prepara jonc

iunea cistico-

Fig. 6 Incizia peritoneului de pe marginea stnga infundibulului

Fig. 7 Disecia canalului cistic


8/17


281

hepatic, manevre care expun la leziuni biliare ischemice sau cicatriceale. Spaiul dintrecanal i arter se lrgete introducnd un foarfece sau o pensdisectoare de-a lungulcanalului cistic. Eliberarea cisticului trebuie sse efectueze progresiv de la jonciuneainfundibulo-cistic spre cea cistico-hepatic (Fig. 7). De asemenea, nu se disec cu

bisturiul electric n apropierea CBP. Dup ce canalul cistic devine vizibil, el trebuieeliberat pe toatcircumferina sa pe o distande 7-10 mm, cu ajutorul croetului care lncarcn concavitatea sa sau prin deschiderea braelor unei pense de disecie.

Dupdisecia cisticului se practicligaturarea sa prin aplicarea de clipuri, cu unportclip (Fig. 8). Pentru mai mult securitate se aplic dou clipuri pe extremitatea

Fig. 7 Completarea diseciei canalului cistic

Fig. 8 Ligatura canalului cistic prin aplicarea clipurilor


9/17


282

pedicular (Fig. 9). Clipurile se vor plasa perpendicular pe axul longitudinal alcanalului. Se secioneazductul cistic ntre clipuri (Fig. 10).

Disecia, ligatura i secionarea arterei cistice

Dupseciunea cisticului, artera devine mai accesibilprin traciunea exercitatpe colet. Artera se recunoate mai greu datorit calibrului mai mic, poziiei maiprofunde i variantelor anatomice frecvente [1,3,6,17]. Disecia se face cu croetul saucu foarfecele. Artera trebuie separatde patul hepatic i disecatpe cel puin 1 cm nvecintatea coletului vezicular (Fig. 11). Dupcompleta degajare a arterei se aplicunclip de titan i se secioneazcu croetul coagulator [6].

Fig. 9 Ligatura ductului cisticse remarccele douclipuri plasate proximal.

Fig. 10 Secionarea ductului cistic


10/17


283

Disecia veziculei biliareeste relativ uoarn absena fenomenelor inflamatorii.Manevra devine dificil n prezena unei vezicule aderente i scleroase. Disecia seconduce retrograd n planul ce separ vezicula biliar de placa vezicular (Fig. 12).Dac disecia se face prea aproape de ficat, se poate produce lezarea parenchimului,

antrennd o sngerare suprtoare [6]. Uzual realizm disecia cu croetul coagulator,dar poate fi efectuati cu foarfecele.

Extracia veziculei se realizeaz prin incizia orificiului trocarului operator(paramedian stng). Se introduce o pensautostaticprin trocarul operator i se prindecoletul astfel nct cisticul sintre n trocar i spoatfi extras (Fig. 13). Cnd coletul

este n cma, se retrage vezicula mpreuncu aceasta. Dupexteriorizarea coletului se

Fig. 11 Cliparea arterei cisticeSe remarcductul cistic clipat i secionat

Fig. 12 Disecia retrograda colecistului din patul vezicular


11/17


284

poate aspira bila din interiorul veziculei i se extrag calculii mai mici cu o pensDesjardins (Fig. 14). Pentru extragerea calculilor voluminoi se practic dilatareaorificiului de trocar cu o penPean sau cu foarfecele (Fig. 15).

Se extrage vezicula prin micri de du-te-vino, deschiznd pensa. Lrgireainciziei este necesarn cazul calculilor mai mari de 2-3 cm. O veziculperforatesteextrasdupplasarea sa ntr-un sac de plastic n care sunt introdui i calculii.

Examinarea final a cavitii peritoneale, aspiraia i lavajul. Se restabiletepneumoperitoneul i se introduce canula de lavaj/aspiraie prin trocarul din hipocondruldrept. Se spl spaiul subhepatic i patul vezicular cu jet de ser fiziologic cald. Seexploreazcavitatea peritonealde la cupola diafragmaticla fundul de sac Douglas i

Fig. 13 Extragerea colecistului

Fig. 14 Extragerea calculilor din colecist


12/17


285

orificiile parietale de trocar. Se sutureazfascia pe locul trocarelor de 10 mm, mai alesn cazurile n care brea a fost lrgitfolosind un ac Reverdin (Fig. 16).

Drenajulse efectueazcu un tub introdus prin trocarul medio-clavicular drept.Dac operaia se desfoar fr probleme (sngerare, perforaie), drenajul nu estenecesar. Drenajul este obligatoriu, mai ales, n colecistita acut, n cazurile n care s-a

produs perforaia accidentala veziculei biliare i atunci cnd hemostaza a fost dificil.

Fig. 15 Dilatarea orificiului de trocar paramedian stng pentruextragerea colecistului

Fig. 16 Parietorafia orificiilor de trocar folosind acul Reverdin


13/17


286

Retragerea trocarelor i exsuflaia

Se extrag trocarele secundare sub control laparoscopic i se evacueaz CO2.Exsuflaia trebuie realizat ct mai complet posibil, prevenindu-se durerile scapulare

postoperatorii.

Sutura peretelui abdominalLa celelalte incizii se sutureazdoar pielea. Se infiltreazorificiile de trocar cu

xilin sau bupivacain pentru reducerea durerilor postoperatorii i a necesarului deanalgezice (Fig. 17).

VARIANTE TEHNICEExistfoarte multe variante tehnice, din punct de vedere al realizrii camerei de

lucru, poziionrii trocarelor, abordului, tehnicii propriu-zise.Tipuri de abord

Instalarea pneumoperitoneului se poate face folosind tehnica open; se practico mini-incizie supraombilical, se secioneaz planurile subjacente la vedere, pn se

ptrunde n cavitatea peritoneal, iar apoi se introduce trocarul optic sau canula Hassoni se instaleazpneumoperitoneul. Tehnica este recomandatn abdomenul cicatriceal

pentru a evita leziunile viscerale de trocar [23,24]. Tot pentru evitarealeziunilor viscerale la inseria trocarului optic, se pot folosi i dispozitive de tipul directview [25].

Exist autori care folosesc doar trei trocare: trocarul optic, plasat imediatsupraombilical, trocarul operator, paramedian stng i un trocar de 5 mm pentrumanipularea infundibului dar i fundului colecistului plasat n hipocondrul drept, ladreapta liniei medio-claviculare. Rezultatele sunt similare cu tehnica clasicdar duratainterveniei este mai mare iar manipularea intraoperatorie dificil[26].

Colecistectomia se poate realiza folosind mini-trocare, cu diametre de 2-3 mm

needlescopic cholecystectomy [27,28]. Uzual se folosesc dousau trei site-uri de 2-3

Fig. 17 Infiltrarea orificiilor de trocar cu o soluie anestezic


14/17


15/17


288

postoperatorii mici sau moderate, care provin din patul hepatic sau dinaderenele lizate i biliragii mici sau moderate, cu aceeai surs.

- gradul II B include complicaii care impun reintervenia chirurgicalclasicsaulaparoscopic i nu las sechele. Sunt reprezentate de: a) hemoragiile

postoperatorii prin tubul de dren subhepatic i au drept cauz derapareaclipurilor de pe artera cistic (produce hemoragie precoce sever i impunereintervenia n urgen), hemoragii parietale la nivelul situsurilor de trocar (10-20% cazuri), ruptura unui hematom subcapsular; b) biliragii cu flux moderat, cu

punct de plecare din patul hepatic (deseori prin efracia capsulei Glisson) i cudurat scurt; o biliragie care persistmai mult de 4-5 zile va trebui analizatatent deoarece este produsprintr-o altcauz; au ca etiologie leziunile patuluivezicular, leziunile canalului cistic, sau leziunile cii biliare principale; c)abcesele subhepatice sunt secundare propagrii infeciei pe cale sanguin sau

biliar, mai rar fiind datorate pierderii de calculi.- gradul III - sunt leziuni care nu pot fi rezolvate dect prin reintervenii

chirurgicale complexe i se nsoesc, de obicei, de sechele postoperatorii. nacestgrupsunt incluse stenozele CBP, secundare cliprii pariale sau totale acoledocului, ischemiei sau unei leziuni electrice postelectrocoagulare.

- gradul IV ncadreaz acele leziuni grave care duc la exitus. Cauzele pot fichirurgicale (hemoragie de origine necunoscut, pancreatit acut

postoperatorie) sau medicale (boli asociate).

Complicaii postoperatorii tardive

Litiaza postoperatorie poate fi rezidual sau recidivat. Litiaza rezidual esteobservat, cel mai frecvent, n litiaza vezicular cu calculi mici, nsoit de un cisticlarg. n cazul n care aceasta nu a fost constatatn cursul interveniei, se va rezolva fie

prin sfincterotomie endoscopic, fie prin reintervenie. Litiaza recidivat apare tardivpostoperator (6-12 luni), cauza probabilfiind o leziune tangeniala coledocului.

Stenozele CBP pot s apar: precoce, secundar plasrii unui clip pe conulcoledocului i determin icter, mai rar fistul biliar i sunt rezolvate prin interveniechirurgical i respectiv, tardiv, secundar unei ciupiri laterale a CBP prin aplicarea

primului clip prea aproape de jonciunea cistico-hepaticsau unei stenoze inflamatoriiprodus prin disecia exagerat a cisticului atunci cnd acesta este alipit hepaticuluicomun.

Eventraiile de trocar (0,1%) [5] sunt datorate, n special, lrgirii orificiiloraponevrotice prin extragerea unor calculi voluminoi. Tratamentul chirurgical,

folosindu-se procedee anatomice sau cu material protetic [5].BIBLIOGRAFIE

1. Duca S. Chirurgia laparoscopic.Ediia a II-a. Cluj Napoca: Editura Paralela 45; 2001. p. 131-208.

2. Mouret Ph. La chirurgie celioscopique. Evoloution ou Revoloution? Chirurgie.1990; 116(10):829-832.

3. Trcoveanu E.Elemente de chirurgie laparoscopic. Vol. 2. Iai: Editura Polirom; 1998. p. 22-66.

4. Ali A, Chawla T, Jamal A. Ambulatory laparoscopic cholecystectomy: Is it safe and costeffective?J Minim Access Surg.2009; 5(1): 8-13.

5. Filip V, Plea C, Trcoveanu E, Bradea C, Moldovanu R. Eventraiile dup chirurgialaparoscopic.Rev Med Chir.2000; 104(4): 83-86.

6.

Trcoveanu E. Tehnici chirurgicale. Iai: Editura Polirom; 2003.


16/17


289

7. Nougou A, Suter M. Almost routine prophylactic cholecystectomy during laparoscopic gastricbypass is safe. Obes Surg.2008; 18(5): 535-539.

8. Tucker ON, Fajnwaks P, Szomstein S, Rosenthal RJ. Is concomitant cholecystectomy necessaryin obese patients undergoing laparoscopic gastric bypass surgery? Surg Endosc.2008; 22(11):2450-2454.

9. Wu CC, Chen CY, Wu TC, Iiu TJ, P'eng PK. Cholelithiasis and cholecystitis after gastrectomyfor gastric carcinoma: a comparison of lymphadenectomy of varying extent.Hepatogastroenterology. 1995; 42(6): 867-872.

10. Farsi M, Bernini M, Bencini L, Miranda E, Manetti R, de Manzoni G, Verlato G, Marrelli D,Pedrazzani C, Roviello F, Marchet A, Cristadoro L, Gerard L, Moretti R; GIRCG (GruppoItaliano di Ricerca sul Cancro Gastrico). The CHOLEGAS study: multicentric randomized,

blinded, controlled trial of gastrectomy plus prophylactic cholecystectomy versus gastrectomyonly, in adults submitted to gastric cancer surgery with curative intent. Trials. 2009; 10: 32.

11. Liu YY, Yeh CN, Lee HL, Chu PH, Jan YY, Chen MF. Laparoscopic cholecystectomy forgallbladder disease in patients with severe cardiovascular disease. World J Surg. 2009; 33(8):1720-1726.

12. Gonzlez-Rodrguez FJ, Paredes-Cotor JP, Pontn C, Rojo Y, Flores E, Luis-Calo ES,Barreiro-Morandeira F, Punal JA, Fernndez A, Paulos A, Santos F, Cainzos M. Early or

delayed laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis? Conclusions of a controlled trial.Hepatogastroenterology. 2009; 56(89): 11-16.

13. Casillas RA, Yegiyants S, Collins JC. Early laparoscopic cholecystectomy is the preferredmanagement of acute cholecystitis.Arch Surg. 2008; 143(6): 533-537.

14. Sinha R, Gurwara AK, Gupta SC. Laparoscopic cholecystectomy under spinal anesthesia: astudy of 3492 patients. J Laparoendosc Adv Surg Tech A.2009; 19(3): 323-327.

15. Suttner S, Boldt J, Schmidt C, Piper S, Kumle B. Cost analysis of target-controlled infusion-based anesthesia compared with standard anesthesia regimens. Anesth Analg.1999; 88(1): 77-82.

16. Khalid A, Siddiqui SZ, Aftab S, Sabbar S, Haider S. Recovery profile - a comparison ofisoflurane and propofol anesthesia for laparoscopic cholecystectomy. J Coll Physicians SurgPak.2008; 18(6): 329-333.

17. Dragomirescu C. Colecistectomia laparoscopic. Chirurgia. 2009; 100(1): 53-56.18. Gebhardt H, Bautz A, Ross M, Loose D, Wulf H, Schaube H. Pathophysiological and clinical

aspects of the CO2 pneumoperitoneum (CO2-PP). Surg Endosc.1997; 11(8): 864-867.19. Galizia G, Prizio G, Lieto E, Castellano P, Pelosio L, Imperatore V, Ferrara A, Pignatelli C.

Hemodynamic and pulmonary changes during open, carbon dioxide pneumoperitoneum andabdominal wall-lifting cholecystectomy. A prospective, randomized study. Surg Endosc.2001;15(5): 477-483.

20. Babik B, Vereczkey Z, Fogas J, Vattay P, Balts B. The importance of capnometry and pulseoximetry in laparoscopic cholecystectomy. Orv Hetil.1993; 134(32): 1749-1752.

21. Waldvogel HH, Schneck HJ, Felber A, von Hundelshausen B. Anesthesia relevant features oflaparoscopy--the value of capnometry.Anaesthesiol Reanim.1994; 19(1): 4-10.

22. Joshipura VP, Haribhakti SP, Patel NR, Naik RP, Soni HN, Patel B, Bhavsar MS, Narwaria MB,Thakker R. A prospective randomized, controlled study comparing low pressure versus high

pressure pneumoperitoneum during laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc EndoscPercutan Tech.2009; 19(3): 234-240.

23. VintilD, Moldovanu R, Bradea C, Filip V, Neacu CN, Vlad N. Leziunile de trocar n chirurgialaparoscopic.Jurnalul de chirurgie. 2005; 1(1): 53-56.

24. Bhoyrul S, Vierra MA, Nezhat CR. Trocar Injuries in Laparoscopic Surgery.J Am C Surg.2001;192(6): 677-683.

25. Vilos GA, Ternamian A, Dempster J, Laberge PY, The Society of Obstetricians andGynaecologists of Canada. Laparoscopic entry: a review of techniques, technologies, andcomplications.J Obstet Gynaecol Can.2007; 29(5): 433-465.

26. Tuveri M, Tuveri A. Laparoscopic cholecystectomy: complications and conversions with the 3-trocar technique: a 10-year review. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2007; 17(5): 380-384.

27. Cabral PH, e Silva IT, Melo JV, Gimenez FS, Cabral CR, de Lima AP. Needlescopic versuslaparoscopic cholecystectomy. A prospective study of 60 patients. Acta Cir Bras.2008; 23(6):543-550.


17/17


290

28. Sajid MS, Khan MA, Ray K, Cheek E, Baig MK. Needlescopic versus laparoscopiccholecystectomy: a meta-analysis.ANZ J Surg.2009; 79(6): 437-442.

29. de Sousa LH, de Sousa JA, de Sousa Filho LH, de Sousa MM, de Sousa VM, de Sousa AP,Zorron R. Totally NOTES (T-NOTES) transvaginal cholecystectomy using two endoscopes:

preliminary report. Surg Endosc.2009 Apr 3. [Epub ahead of print]

30. Sumiyama K, Gostout CJ, Rajan E, Bakken TA, Knipschield MA, Chung S, Cotton PB, HawesRH, Kalloo AN, Kantsevoy SV, Pasricha PJ. Transgastric cholecystectomy: transgastricaccessibility to the gallbladder improved with the SEMF method and a novel multibendingtherapeutic endoscope. Gastrointest Endosc.2007; 65(7): 1028-1034.

31. Auyang ED, Hungness ES, Vaziri K, Martin JA, Soper NJ. Natural orifice translumenalendoscopic surgery (NOTES): dissection for the critical view of safety during transcoloniccholecystectomy. Surg Endosc. 2009; 23(5): 1117-1118.

32. Ramos AC, Murakami A, Galvo Neto M, Galvo MS, Silva AC, Canseco EG, Moyses Y.NOTES transvaginal video-assisted cholecystectomy: first series.Endoscopy. 2008; 40(7): 572-575.

33. Tacchino R, Greco F, Matera D. Single-incision laparoscopic cholecystectomy: surgery withouta visible scar. Surg Endosc. 2009; 23(4): 896-899.

34. Breitenstein S, Nocito A, Puhan M, Held U, Weber M, Clavien PA. Robotic-assisted versuslaparoscopic cholecystectomy: outcome and cost analyses of a case-matched control study. AnnSurg. 2008; 247(6): 987-993.

35. Marescaux J. Code name: "Lindbergh operation".Ann Chir.2002; 127(1): 2-4.36. Turcu F. Colecistectomia anterogradlaparoscopic. Chirurgia. 2008; 103(5): 569-572.37. Miscusi G, Masoni L, de Anna L, Brescia A, Gasparrini M, Taglienti D, Micheletti A, Marsano

N, Montori A. Anterograde laparoscopic cholecystectomy: when and why. G Chir.1993; 14(4-5): 251-253.

38. Fogli L, Boschi S, Patrizi P, Berta RD, Al Sahlani U, Capizzi D, Capizzi FD. Laparoscopiccholecystectomy without intraoperative cholangiography: audit of long-term results. JLaparoendosc Adv Surg Tech A.2009; 19(2): 191-193.

39. Akolekar D, Nixon SJ, Parks RW. Intraoperative cholangiography in modern surgical practice.Dig Surg.2009; 26(2): 130-134.

tehnica colecistectomiei laparoscopice

Documents