SUBIECTE REZOLVATE MORFOPATOLOGIE SEM I!!!!!De cautat in alte surse subiectele: 26,27,29,30,32,38,39,40,69-75,105,106,107,113,114,118,119,122,151

1.Definitia si clasificarea leziunilor distroficeDefinitie: Leziunile distrofice sunt procese patologice prin leziuni metabolice locale si generale pentru substante sau grupe de substante chimice, fiind leziuni:

cantitative (volumerrice): atrofie, distrofii ale variatii de: volum, grutate, consistenta, culoare, a tesuturilor organelor si organismelor;

calitative : distrofii ale proteinelor, lipidelor, glucidelor, sarurilor minerale.Nomenclatura:1) o acumulare simpla in exces a unui metabolit normal pentru un anumit tesut, in

conditii de integritate nucleo-citoplasmatice, exp. steatoza (exces grasimi neutre), glicogenoza hepatica.

2) infiltrare: aparitia de substante anormale pentru celule sau tesuturi; exp. infiltrare glicogenica in

celule de pe triectul nefronului la diabetici; lispesc modificari citonucleare grave; leziunile sunt reversibile.

3) degenerescenta (distrofie ireversibila): este o asociere de substante anormale ca structura si sediu, leziunile compromitand adaptarea nucleu/citoplasma. Entitatile nu sunt izolate si se succed; exp. ciroza hepatica: epitelii atrofice (leziune simpla cantitativa) - steatoxa simpla - steatoza degenerativa - dezintegrare.

Diagnostic diferential - intre 1 si 3 este usor pentru celule, datorita modificarilor nucleare si greu pentru leziunile intercelulare ( amiloidoza, hialinoza). Pentru a preciza si elimina caracterul de distrofie ireversibila pentru aceasta intra in discutie conditiile clinice si fiziopatologice (de arsura simpla, de involutie a organelor cu functie temperara sau senilitate).

2.Leziuni distrofice granulo-vacuolareDistrofie hidroproteica cu minus de hidratare

a. Hipergranularea simpla este o acumulare de granule rotunde, egale, mici, dense, in citoplasma fara nucleu (semne de duferinta) sau fara modificari de talie a celulei, de etiologie asemanatoare celor de la intumescenta clara. Evolutia este variabila.

Diagnostic diferential se face fie cu intumescenta tulbure (are volumul celular marit) fie cu distrofie hipergranuloasa (are leziuni nucleare); celule care in mod normal au numeroase granule de secretie (epitelii granulare), sau de glicogen.

b. Hipergranulare degenerativa: nucleul are leziuni grave, corpul celulei este mult mai mic; colorabilitatea creste mult din cauza citopicnozei, a citorhexei sau chiar a citolizei.

3.Distrofia hialina intracelularaDistrofii proteice interstitiale:

Definitie: depunerea de substante proteice pe structuri necelulare; indirect recunoastem caracterul degenerativ al acestor tulburari de metabolism.

A. Distrofie hialina “hyalor”=sticlos, translucid.Definitie: substanta omogena acidofila (roz cu eozina, in coloratie Hematoxilina-

Eozina-H.E. rosu cu picrofluxina in coloratia Van Giessen) care inglobeaza structurile pe care se depun (fibrele nu se mai identifica).

Macroscopic: organele sunt dure, translucide: sectiunile sunt transparente, cu aspect sticlos, albicios-depunerea este fiziologica: pe corpii albiciosi din ovar. depunerea este patologica extracelulara si intracelulara.Depunerea intracelulara este exemplificata prin: picaturi de hialin in nefrocitele din tubii contorti proximali, cand exista si proteinurie. Plasmocitele normale sau tumorale pot contine

1

incluzii de hialin sau corpii Russel, reprezentand agregate de imunoglobuline; in infectiile virale hepatice sau din sfera genitala (papilloma virus uman); in hepatocacinoame (prezenta de alfa-fetoproteine); in ficatul consumatorilor de etanol (corpi Mallory).

4.Distrofia hialina extracelularaDistrofie hialina “hyalor”=sticlos, translucid.

Definitie: substanta omogena acidofila (roz cu eozina, in coloratie Hematoxilina-Eozina-H.E. rosu cu picrofluxina in coloratia Van Giessen) care inglobeaza structurile pe care se depun (fibrele nu se mai identifica).

Macroscopic: organele sunt dure, translucide: sectiunile sunt transparente, cu aspect sticlos, albicios-depunerea este fiziologica: pe corpii albiciosi din ovar. depunerea este patologica extracelulara si intracelulara.Depunerea extracelulara se evidentiaza pe capsule (splina, ficat) dand aspect de “glazura de tort” alb sidefie; pe seroase: pleura (pahipleurite cu aspect “glazurat”), pericard (placi “laptoase” epicardice) aderente peritoneale; in fibroamele uterine; in arteriolele uterine la femeile care au nascut; in diabetul zaharat hialinul este prezent in arteriole medii datorita excesului de substante proteice din membrana bazala; in tuberculoza, pe fibrele de reticulina din limfoganglioni; pe cicatricile cheloide ( cicatrici extinse, vechi postarsuri sau postinterventii chirurgicale). Cea mai importanta depunere este hialinoza arterei renale din arterioscleroza renala: hialinul este depus subendotelial, cu atrofia medie fiind prezent in tub rigid de hialin cu lumen minim.

4.Distrofia amiloida – generalitatiDistrofia amiloida:

Definitie: amiloidul este o substanta proteica patologica depozitata intercelular, insidios.

Primul care a descris leziunea a fost Rokitanski, la nivelul rinichiului, descris ca “rinichi mare, alb, lardaceu”. Virchow evidentiaza ca aceasta substanta proteica, pe suprafata de sectiune a organelor, in contact cu solutia Lugol (solutie de iod iodurat) acidifiata (solutie diluata de acid sulfuric) da o culoare cenusiu-albastra murdar, si astfel da denumirea de “amilo” (prefix pentru polizaharide) si “oid” (“care seamana cu”).

La microscopia optica, este prezenta reactia de metacromazie: cu violet de gentiana sau cu verde de metil apare culoarea rosu violaceu. Reactia protognomonica este un roso de Congo, coloratie ortocromatica; amiloidul roz-rosu, examinat in lumina polarizata da verde sclipitor (diagnostic diferential cu fibrele de colagen care se coloreaza doar in rosu cu rosu de Congo). Acesta substanta coloranta este folosita si in clinica in determinarea amiloidului: se injecteaza intravenos o cantitate cunoscuta de rosu de Congo, urmata de dozari cantitative urinare a substantei; absenta eliminarilor confirma diagnosticul de amiloid.

Coloratia uzuala cu hematoxilina - eozina evidentiaza o substanta eozinofila, amorfa, extracelulara care produce o atrofie de compresiune pe celulele vecine.

Coloratia Van Gieson coloreaza amiloidul in galben cu pricrofuxina (hialinul se colora in rosu).

La macroscopia electronica (M.E.), se evidentiaza doua componente:* componenta fibrilara (90% - indica in toate tipurile de amiloid): fibrile

neramificate, de lungime variabila cu diametrul de 75-100 mm dispuse initial ca fibre singulare, apoi in pachete de fibrile dispuse in retea, in fisicuri, legate din cealalta componenta.

* componenta minora P - oglicoproteina cu structura pentagonala compusa din 5 unitati globulare;

Natura bio-chimica a componentei fibrilare a identificat doua clase majore de proteine, distincte chimic si antigenic si doua proteine distincte, rare.

2

Proteina AL (amyloid light chain) - deriva din plasmocite care contin lanturi usoare de Ig. lambda si kappa; este prezenta in gamopatiile monoclonale (discrazii ale limfocitelor B), in amiloidoza primara, in amiloidozele localizate.

Proteina AA (amyloid asociated protein) - lanturile politibice nu prezinta nici o asemanare cu Ig. lambda si kappa; apare in amiloidoza secundara si in febra mediteraneana familiala.

Cele doua proteine distincte bio-chimic rare sunt, sunt:Proteina AE (amyloid andocrin ) - transtirenina (participa in structura tiroxinei si

retinolului); este prezenta in polineuropatii familiale (portugheza sau elvetiana) si in amiloidozele asociate cu varsta (A.S. amyloid senile) legat de o prealbumina.

Forma de prohormon a tirocalcitoninei : apare in cancerele tiroidiene medulare. Clasificarea amiloidozelor este destul de heterogena: morfologic pare o singura boala;

bio-chimic se evidentiaza varietatea structurilor. Clasificarea clinica se bazeaza pe distributia tisulara asociata cu identificarea, pe cat posibil, a conditiilor predispozante.

Clasificarea clinica a amiloidozei: 1) Amiloidoza sistemica (generalizata) primara sau secundara;2) Amiloidoza ereditara (familiala) - grup heterogen cu leziuni distincte;3) Amiloidoza localizata la un organ.1.a) Amiloidoza primara idiopatica este o forma rara caracterizata de absenta unor

afectiuni preexistente (cauze ereditare). Amiloidul nu are caractere de ortocromazie si metacromazie, de unde denumirea de “paraamiloid” (structura AL). Localizarile principale: musculatura (tub digestiv, cord, limba) pereti, vase (medie si adventice) teci nervoase, interstitii organe, unde se evidentiaza depozite nodulare. Clinica evidentiaza modificari in functia organelor (cardiomegalie in insuficienta cardiaca; sindrom de malabsorbtie; macroglosie).

1.b. Amiloidoza din discraziile limfocitare de tip B (gamopatii monoclonale-structura bio-chimica AL).

Cea mai frecventa leziune este mielomul multipli plasmocitar (leziuni multiple osteolitice pe seama prezentei de plasmocite care sintetizeaza cantitati anormale de Ig. cu lanturi usoare (proteina Bence-Jones din ser), de tip kappa lambda care se pot elimina prin urina.

Mai rar amiloidul apare in limfoamele maligne non Hodgkin (tipul imunocitic si tipul imunoblastic) si, de asemenea, in macroglobulinemia Waldenström (boala lanrturilor grele sau plasmocitomul solitar).

1.c.Amiloidoza sistematica reactiva (secundara) - structura biochimica tip AA; apare la intervale lungi (luni, ani) dupa tulburari in metabolismul proteic, in cadrul afectiunilor cronice: inflamatii cronice infectioase (supuratii cronice, osteomielita, bronsectazii, tbs, lues, lepra) inflamatii cronice noninfectioase (colagenoze, sarcoidoza, colita ulcerativa, boala Crohn etc.) tumori maligne (limfoame maligne Hodgkin sau nonHodgkin).

2. Amilioidoza ereditara apare in:a. febra mediteraneana familiala se manifesta clinic prin febra de cauza necunoscuta

asociata cu inflamatia suprafetelor seroase si depuneri de amiloid de tip AA, mai ales la armeni, evreii spharzi, sau la arabi.

b. polineuropatii, nefropatii, cardiopatii, forma portugheza sau elvetiana - tipul Ae - transtirenina.

3. Amiloidoza localizata evidentiaza mase moleculare vizibile microscopic si macroscopic mai ales la trahee, laringe, piele, vezica urinara, limba, regiunea oculara, etc. S-au mai descris depozite de amiloid localizate in glandele endocrine si in tumorile hormonale active (cacinom medular tiroidian, tumori, pancreas endocrin; feocromacitom, cancer gastric nediferentiat). Tot amiloidoza localizata este si amiloiza senila (de varsta) miocardica sau cerebrala (depunere in vase sub forma de placi - boala Alzheimer).

3

Patogenia amiloidului este inca putin cunoscuta: atat prin cresterea produsilor precursori proteici cat si prin efectele din degradarea lor.

Repartizarea viscerala a amiloiduluiRinichiul amiloid:Este cea mai obisnuita localizare si cea mai serioasa atingere a unui organ fiind de

obicei cauza decesului. Macroscopic: rinichiul este normal in talie si culoare sau crescut in dimensiuni, ferm, gri-palid; corticala foarte palida si medulara cu piramidele colorate normal. Frecvent, suprafata corticala are ondulatii slabe, datorita maselor subcapsulare de amiloid. Frecvent, suprafata corticala are ratatina pe seama amiloidului din peretele arterelor si arteritelor. Microscopic: depunerea initiala este in glomeruli, apoi in tesutul interstitial peritubular, artere si arteriole producand ingrosarea matricei mezangiale si respectiv ingrosarea membranei bazale (m.b.) a caplarelor glomerulare, a tubilor etc. La ME acumularea fibrilelor de amiloid incepe in spatiul endotelial al m.b., o inunda, cuprinzand si podocitele, astfel ca, celule endoteliale sunt invelite; apoi lumenul capilar de amiloid si, in timp, se va produce obtinerea spatiului urinar. Depozitele peritubulare incep la nivelul m.b. tubulare si, progresiv, se extind in tesutul conjunctiv intertubular ca si in lumenu tubular. Clinic: hipoalbuminemie proteinurie, cilindri proteici celulari cu aparitia sindromului nefrotic; progresiva obliterare a glomerulului determina uremie dar exceptional HTA.

Splina amiloida:Macroscopic da o mederata splenomegalie (pana la 800 g). Se crede ca depozitele

incep in spatiul perifolicular, dar de obicei se observa post mortem doua modele. Un model defineste depozitele din limitele la foliculi splenici, asemeni splenici, asemeni granulelor de topioca sau splina sagu. Microscopic: amiloidul inconjoara celulele foliculare sau depuneri individuale pana la o masa conglomerata ce inlocuieste foliculul. Un alt model definestedepozitele din foliculii limfoizi si din peretele sinusurilor splenice ultima zona fiind mai afectata de obicei sau splina sunca (lardacee). Microscopic: depozitele sunt interstitiale, aproape de m.b. a celulelor mononucleate si a sinusurilor splenice.

Ficatul amiloid:Depozitele apar la bolnavii cu amiloidoza reactiva sistemica sau cu amiloidoza

derivata imunocitar. Macroscopic: hepatomegalia poate fi marcata sau discreta cu aspect palid, gri-lucios-ceros si consistenta ferma. Microscopic: amiloidul apare initial in spatiul Disse si apoi progresiv inconjoara hepatocitele si sinusoidele si in timp, atrofiaza hepatocitele cu eventuala disparitie a lor, inlocuind mari arii de parenchim; functia normala a ficatului este in general pastrata chiar in agresiunile hepatice severe.

Cordul amiloid: apare in orice forma de amiloidaza sistematica, ami ales cea derivata imunocitar; frecvent apare ca atingere izolata la olnavii peste 70 de ani.

Macroscopic cordul este marit de volum, ferm fara modificari semnificative la sectiunile transversale, sau ca formatiuni nodulare - roz-gri subendocardice. Microoscopic: depozitele se dezvolta intre fibrele miocardice expansiunile depozitelor, producand atrofia musculaturii cardiace; pot apare acumulari vasculare si subepicardice, separate si imprasitate; cand sistemul de conducere subendocardic este lezat, apar modificari EKG (voltajul scade, apar aritmii) cu raspuns discret sau absent la terapia difitalica. In general, se produce o cardiopatie de tip restrictiv (ca in pericardita constrictiva cronica).

Tractul gastro intestinal este atins la orice nivel, de la cavitatea orala (gingie - limba) pana la anus. Leziunile recente predomina perivascular si apoi se extind in ariile submucoasei, mucoasei, subseroasei cu formarea de placi sau benzi de substanta ferma, gri.

Depozitele nodulare: pot fi linguate (produc macroglosie cu inelasticitate si imposibilitatea de a vorbi sau inghiti); gastrice, enterale (determina diaree, sindrom de malabsorbtie etc.).

4

Bolnavilor suspectati clinic de amiloidoza li se recomanda biopsie renala (mai ales daca exista leziuni renale) sau biopsii jugale, gingivale si/sau rectale. Biopsia negativa nu infirma diagnosticul, stiind caracterul localizat al leziunii.

Prognostic: bolnavii cu amiloidoza sistematica au un prognostic sarac; pentru cei cu amiloidoza derivata imunocitar supravietuirea de maxim 14 luni de la diagnostic.

6.Distrofia fibrinoidaDegenerescenta (necroza) fibrinoida defineste prezenta unor zone neomogene fin granulare si/sau filamentoase, eozinofile asemenea fibrinei (-”oid” sau “care semana cu “), care raspund la impregnarile agentice (fibrina nu); in coloratia Van Gieson sau galbene (colorare cu picrofuxina) nu rosii, si nu se coloreaza in albastru prin coloratia Weigert (specifica pentru fibrina). Aceste zone sunt inconjurate de reactie inflamatorie limfomononucleara. In timp ce se produce o cicatrice fibroasa se inlocuieste zona de necroza fibrinoida.

Microscopia electronica a demonstrat ca fibrele de colagen se tumefiaza se cliveaza, iar in etapa finala se omogenizeaza. Fata de hialin este prezenta in plus o reactie inflamatorie limfomononucleara (LES, febra reumatoida, sclerodermie etc.).

Alterarea colagenului este prezenta mai ales in colagenoze si/sau vasculite din hipersensibilitate intarziata tipul III - fenomen Arthus (aspergiloza pulmonara, tiroidite, necroza fibrinoida din arteriolete renale din HTA maligna).

7.Diabetul zaharat – generalitatiDiabetul zaharat este o afectiune cronica a metabolismului glucidic, lipidic, proteic, caracterizata prin hiperglicemie (utilizare defectuoasa a glucozei) pe seama unui raspuns secretor insulinic insuficient sau inadecvat. diabetul zaharat poate fi:1. primar, idiopatic (grup heterogen avand hiperglicemia drept trasatura comuna);2. secundar (dupa procese inflamatorii, tumori, medicamente, toxice post hemocromatoza si postpancreatectomii ).

Diabet zaharat primar - difera dupa modul de transmitere (insulinodependent si nondependent) si dupa raspunsul de insulina.

Diabet zaharat primar tip I - Diabet zaharat juvenil, cu tendinta la cetoza 10-20% din cazuri

Caracteristic: - lipsa insulinei descreste progresiv pana la absenta masei de celule beta insulinice; se dezvolta din copilarie sau adolescenta. Sunt descrise trei mecanisme patogene:

1 .susceptibilitate genetica:Diabetul zaharat apare în familii de diabetici: pe cromozomul 6 în spectrul de baza

care codeaza Ag din clasa II de histocompatibilitate: HLA II banda D. Cei mai expusi sunt indivizi cu HLA II DR 3- risc de 5 ori mai mare de a face diabet zaharat decat populatia normala sau indivizi cu HLA II DR 4 - risc de 7 ori mai mare decat populatia normala.

2. autoimunitatea fata de celulele beta insulare: diabet zaharat de tip I - în jurul insulele Langherhans se descriu insulinite din limfocite: 90% din bolnavi au Ac. anticelule beta. 1/5 din ei au predispozitie pentru alte boli autoimune, în special tiroidiene 3. factori de

mediu: copii finlandezi au risc de 60-70 de ori mai mare de a face diabet zaharat decat copii

coreei; afectiunea este rara în afara unor infectii virale obisnuite cu o indelungata cantonare:

mama care face rubeola în timpui sarcinii, poate naste copii cu diabet zaharat (20% din copii infectati transplacentar).

B. Diabet zaharat tip II - noninsulinodependent sau de maturitate la 80% din cazuri se descriu tipul obez, tipul neobez si diabetul zaharat al tinerilor cu debut la maturitate (MODY = maturity onset diabetes to the young), mai putin sever.

5

Patogeneza: doua aspecte particulare sunt prezentate primul, secretia insulinica este întarziata, insuficienta pentru nivelul glicemici si al doilea aspect este o incapacitate a tesuturilor de a raspunde la insulina - rezistenta la insulina.

Pe termen lung apar complicatii care afecteaza vasele de sange si prin acestea ochii, cordul, rinichii, nervii etc. Patogeneza complicatiilor este definita în principal prin glucozilarea nonenzimatica si prin hiperglicemia intracelulara cu afectarea caiior poliolilor.

I. În glicozilarea nonenzimatica, glucoza este fie atasata chimic la gruparea animo(-NH2) a unei proteine nonenzimatice, fie formeaza produsi ai gliocolizarii initial în mod sensibil; glucoza creste în sange, creste nivelul hemoglobinei glicolizate, a unor produsi de glicolizare din colagen si din alti produsi al peretiior vasculari, cu formarea în final de produsi de glicolizare ireversibili.

Initial se produce o crestere caiitativa a colagenului de tip IV la nivelul membranei bazale, cu ingrosarea acestela si cresterea permeabilitatii acesteia (pe seama scaderii concomitente a proteoglicanilor). Lipoproteinele cu densitate joasa, bogate în colesterol au reactii de incrucisare, favorizate de glicolizare, cu tipul IV de colagen din vase, ramanand la acest nivel si accelereaza ateroscleroza. Albuminele glicozilate se incruciseaza cu fibrele de colagen din peretele vaselor, se degradeaza, determinand depozite de hialin.

II. Hiperglicemia intracelulara cu afectarea cailor poliolilor este evidentiata în tesuturile (nervi, cristalin, rinichi, vase de sange) în care nu este nevoie de insulina pentru transportul glucozei intracelular în conditii de hiperglicemie constanta; se produce o cresterea sorbitolului (poliol) si a fructozei intracelular, cresterea osmolaritatii si hiperhidratare celulara cu scaderea activitatii ATP - azice la nivelul membranei celulelor Schwann (neuropatie periferica) a pericitelor (reteaua din jurul vaselor retiniene este lezata cu aparitla de microraanevrisme retiniene din retinopatia diabetica) si a cristalinului (acesta se incarca hidric si devine opac).

8.Macroanginopatia diabeticaMacroangiopatia diabetica (Atreoscleroza)Peste 75% din diabeticii sub 40 de ani au leziuni aterosclerotice pe artera aorta cu placi de aterom care evolueaza diferit (se rup, fiind sediul trombozelor, embolilor, anevrismelor). Patogenia este I.(mai sus)

9.Nefroangiopatia diabeticaNefropatia diabetica are afectare maxima la nivelul glomerulilor prin leziuni ale arteriolelor (nefroscleroza benigna) si leziuni infectioase (pielonefrite cronice; necroza papilara): glomerulopatia diabetica contabilizeaza glomeruloscleroza difuza, apoi nodulara si în final, leziuni exudative cu proteinurie si insuficienta renala.

Primele leziuni apar la nivelul m.b. a capsulei Bowmann pe versantul vascular cu aparitia unui aspect hialin, PAS pozitiv acesteia; în timp apare la nivelul matricei mezangiale si a celulelor mezangiale un material PAS (+), m.b. fiind ingrosata si capilarul conservat (glomeruloscleroza difuza). Glomerulul creste în dimensiuni; în timp capilarele vor fi comprimate si în final depozitele au aspecte nodulare (glomeruloscleroza nodulara) cu scaderea spatiului de filtrare, a capsulelor functionale si fuzionarea nodulilor, respectiv cu distrugerea glomerulilor. Nu toti nefronii sunt lezati concomitent, iar în nefron, ansele sunt mai mult sau mai putin afectate. Dupa 15-20 de ani de evolutie depozitele extinse de hialin determina un rinichi mic, reliefat (boseluri, adancituri) si insuficienta renala. Necroza papilara este definita fie de leziuni minore, fie de pierderea de proteine prin leziuni exudative.

10.Retinopatia diabetica

6

Retinopatia diabetica apare la 60% din bolnavii cu diabet zaharat dupa o evolutie de 15-20 de ani a bolii, cu dezvoltarea a 2 forme (retinopatie de fond si retinopatie proliferativa-agravanta).

a. Retinopatia de fond prezinta leziuni caracteristice microangiopatiei: ingrosarea membranei bazale a capilarelor din retina si degenerarea pericitelor din jurul vaselor (rolul pericitelor este de a mentine o stare contractila a arteriolelor). În timp, prin distrugerea pericitelor apar microanevrisme arteriolarele si stabilirea de sunturi arterio-venulare, ceea ce determina implicit si cresterea permeabilitatii vasculare. Morfologic,la examenul fundului de ochi apar fie pete albicioase pe retina (exudate focaie seroase care au drept corespondenta clinica scotoamele sau pierderile punctiforme de camp vizual), fie microanevrisme cu microhemoragii retiniene si microtromboze anevrismaie.

La nivelul vaselor se poate depune hialin (în cadrul procesului de arterioloscleroza) cu obstructie secundara si eventuala tromboza (în special la nivelul venei centrale a retinei).

Functia vizuala este afectata si prin leziuni ale cristalinului: hiperhidratarea (vezi patogeneza) determina opacifierea treptata.Aceasta forma de retinoapatie, caracterizata de microangiopatie trece treptat spre:

b. retinopaptia proliferativa: apar retele de capilare de neoformatie mai ales la interfata dintre retina si corpul vitros, asemeni unei panze “retinitis proliferans”. Aceste capilare se pot rupe usor, apar hemoragii “în panza”, urmate de reparatia lor (proliferari fibroblastice) si formarea de aderente fibroase la acest nivel. În timp, aceste aderente se retracta, cu producerea de tractiuni ale vitrosului pe retina si dezlipiri parcelare de retina (foarte greu de tratat la un diabetic) urmate de cecitate.

Concomitent se asociaza leziuni ale nervului II (componenta a leziunilor . complexe) ajungandu-se la cecitatea finala.

11.Neuropatia diabeticaNeuropatia diabetica afecteaza mai ales nervii periferici somatici (predilectia pentru nervii membrelor superioare, neuropatie periferica sisternica) si vegetativi (neuropatie vegetativa: tulburari în motricitatea vezicii urinare “vezica autonoma”, a mobilitatii gastrointestinale, si in dinamica sexuala).

Patogenia evidentiaza hiperhidratarea (caiea sorbitolului) celulelor Schwann cu degenerarea mielinei si leziunii axonale .La nivelul SNC, apar complicatii microangiopatice si de ateromatoza, crescand incidenta accidentelor vasculare cerebrale.

12.GlicogenozeleGlicogenoze

Sunt boli genetice în care defectul ereditar este enzimatic (sinteza sau catabolizarea glicogenului) ceea ce determina acumularea excesiva (tezaurizarea) de metaboliti glicogenici.

Pentru a evidentia acest polizaharid este necesar sa fixam prelevatele. în fixatori pe baza de etanol (sa nu se dizolve în apa): fixatorul Minea-Marinescu contine 9 parti alcool absolut si o parte formol 40%.

Colorantul de electie este ortocronic rosu cu Carmin Best sau prin reactia histochimica PAS indirect (preparate care au fost supuse extractiei glucidelor cu amilaza salivara).

Glicogenozele sunt reprezentate de peste 12 sindroame în functie de carentele enzimatice; acestea au fost grupate în trei categorii în functie de originea enzimei: glicogenoze hepatice; glicogenoze miopatice; glicogenoze diverse.

A. Glicogenoze hepatice: acumularea metabolitilor glicogenetici intracitoplasmatic hepatocitar se asociaza cu hipoglicemie, cu soc hipoglicemic si deces; exemplul tipic este maiadia Gierke (tipul I de glicogenoza - deficit de glucoza-6-fosfataza). Apare acumularea de glicogen (intracitoplasmatic, intranuclear) si de lipide neutre mai ales în ficat si rinichi.

7

Clinic se constata hepatomegalie, renomegalie, hipoglicemie severa (indiferent de aportul alimentar), tendinta hemoragipara (distrofia trombocitelor), status hipo-ponderal si supravietuire scurta (50% din bolnavi mor în primii 5-7 ani de viata).

Examenele de laborator evidentiaza: hipoglicemie, cresterea valorilor de acid lactic, de acid uric (pot prezenta tofi gretosi) side lipide serice.Examenul microscopic evidentiaza încarcarea masiva a ficatului, rinichilor, muschilor striati si a SNC de catre glicogen, evidentiat la coloratia specifica Carmin Best (rosu).

B. Glicogenoza miopatica contine boala Mc Ardle (deficit de fosforilaza musculara sau tip IV de glicogenoza).

Clinic: crampe musculare care apar chiar la eforturi mici, datorita acumularii de glicogen subsarcolemai, periferic; la 50% din cazuri se asociaza mioglobinurie datorita focarelor, de miocitoliza; longevitatea bolnavilor este normala, prognosticul este bun (uneori apar simptome dupa 20 ani de evolutie a bolii).O alta maiadie, exclusiv lozozomiala este boala Pompe (tipul II de glicogenoza); defcitul enzimatic este de alfa 1 - 4 glucozialaza acida sau acid maitaza care determina acumularea de glicogen în lizozomi; acestia apar balonizati, se pot rupe cu eliberarea metabolitilor în fibra musculara.

Clinic se remarca, acumularile miocardice (cardiomegalia glicogenica) cu insuficienta cardiaca severa (în formele infantile), acumulari în muschi striati (hipotonie flsaua) si hepatomegalie moderata.

În formele adulte nu este prezenta afectarea cardiaca ci doar afectarea muschilor striati (miopatie cronica).

13.MucopolizaharidozeleMucopolizaharidozele

Sunt boli autozomai recesive cu acumulari de mucopolizahatide (MPZ) prin defecte enzimatice lizozomiale datorita carentei în hidrolaze necesare catabolismului lor. Acumularile apar initial în lizozomi (se încarca cu MPZ) se sparg, agresand celulele care iau aspect de “celula balonizata”. Fragmentele prelevate pentru diagnostic (maduva osoasa, ficat, cord, limfoganglioni, peretele vaselor, splina) sunt fixate în fixatori alcoolici (formolul fiind solutie apoasa, solubilizeaza complexele glucidele) si apoi se pot colora cu albastru toluidina (metacromatic apare culoarea albastru roscat) cu albastru Alcian (albastru) sau prin tehnica histochimica PAS se obtine culoarea roz. Histochimic se poate pune în evidenta tipul de mucopolizaharid care încarca celulele respective.La microscopia electronica în lizozomi apare un material fin granular. Culturile din fibroblasti (diagnostic prenatal) din tegumentele bolnavilor cu acumulari de MPZ se bazeaza pe schimbarea de material proteic cu fibroblasti normaii: adaugarea unei culturi de fibroblasti normaii la cea patologica demonstreaza ca fibroblastii patologici nu mai acumuleaza MPZ pe seama transferului de echipament enzimatic (proteine de la cele normele). Enzimele care lipsesc din cultura se pot identifica si sunt cele care lipsesc de la balnavii respectivi; se considera ca se poate corecta lipsa enzimei respective prin administrarea ei.Clinic: Trasaturile fetei sunt grosiere, dismorfice, turtite, asemanator cu figurile de la burlanele gotice (garguilism). Bolnavii prezinta nanism moderat; torace evazat; oasele lungi devin groase si scurte, scade progresiv mobilitatea articulatiilior cu aparitia de ankiloze si deformari ale scheletului (coloana vertebrala ia aspect cifotic asociata cu scolioza consecutiva); abdomen proeminent, dilatat prin hepatospienomegalie; piele îngrosata; uneori este prezent retardul mintal; opacifierea corneei; prin urina se pot pierde mucopolizaharide.

În functie de leziunile din procesui degradarii polizaharidelor sunt descrise 7 forme de boli; dintre acestea, mai importante sunt urmatoarele:

8

Tipul 1 - Sindrom Hurler: apare ca maiadie autozomai recesiva: Mucopolizaharidele de tip dermatan-sulfat si heparan-suifat nu se metabolizeaza pe seama deficitului de alfa-L-iduronidaza. Debutul bolii apare dupa 6 luni de viata si decesul se produce în primii 6 -10 ani de viata.

Aspectul este cel prezentat la generalitati; decesul se produce în urma leziunilor cerebrale, motorii si/sau senzitive.

Tipul 2 - sindromul Hunter: leziunea este mai blanda, bolnavii depasesc 20 de ani; nu apare opacitatea corneei, dar este prezenta surditatea cu modificari degenerative retiniene; intelectul este aparent normai. Deficitul enzimatic este de L-iduro-sulfat-sulfataza, locusul enzimatic fiind pe cromozomul X; acumularea este tot de heparan-sulfat sidermatan suifat.

Tipul 3 - sindromul Sanfillipo: deficitul este de heparan-sulfat-sulfataza; clinic este prezenta oligofrenia polidistrofica.

Tipul 4 - sindromul Morquio: deficitul enzimatic determina acumulari de keratan-suifat ceea ce se traduce clinic în special prin nanism, osteocondrodistrofie si leziuni scheletice deformante.

14.Steatoza hepaticaDistrofiile lipidice

Pot fi in exces sau in minus. Distrofiile lipidice pot fi ale trigliceridelor, ale colesterolului sau a lipidelor complexe (dislipidoze). Distrofiile trigliceridelor in axces sunt fie degenerescente grasa propriu-zisa in organele parenchimatoase (steatoze) sau acumulari de trigliceride in tesutul conjunctiv adipos, in mod generalizat (obezitate) sau in mod localizat (lipomatoze).

Steatozele pot fi hepatice (grup foarte important) si extrahepatice (renale sau miocardice).

a. Steatoza hepatica : este o acumulare de trigliceride cu crestere absoluta intracelular si aparitia de vacuole clare (grasimi) care in timp si in cantitate excesiva duc la ciroza.

Etiologie: este sistematizata dupa localizarea celulelor distrofice predominant (peri) centrolobular: in anorexie, anemie, dupa agresiunea de factori toxici: etanol, benzen, beriliu, CC14, DM, cloroform, corticoterapie fosfor, metan, ciuperci otravitoare, H.v.a. periportal: carente proteine (globale in D.Z. sau partiale, de etionima) mediolobulara: staza hepatica cronica - vezi capitolul 1 (“Tulburari circulatorii”).

Patogeneza1. Aport excesiv de aciz grasi liberi (A.G.L.) in ficat (mari obzi: inanitie; terapie

corticosteroida).2-3. Creste sinteza si scade oxidarea de A.G.L. (alcoolosm cronic, D.Z. - lipsa

glucidelor impiedica arderea lipidelor; agresiuni toxice).4. Creste esterificarea AGL in trigliceride datorita cresterii de alfa-glicero-fosfat

(otravire cu etanol).5. Scade sinteza de apoproteine (otravire cu Cl4, Ph sau in malnutritia protein-

calorica).6. Scade secretia de apoprotine din ficat (etanol, carente proteice globale- “sindrom

Kwashiokor”, acid orotic).Macroscopic, ficatul creste in volum si greutate (3-5 kg) are margini rotunjite, este

moale; la sectiune culoarea este omogen galbuie pe lama cutitului ramanand picaturi de grasime, iar la jetul de apa parenchimul dilacereaza. Examenul microscopic evidentiaza lipidele doar prin congelarea prelevatelor si colorarea cu Scharlach (rosu); Sudan III (portocaliu); acid osmic (negru) albastru de Neel (albastrui). tehnica obisnuita, cu includerea prelevatelor in parafina si colorarea HE, evidentiaza hepatocite marite de volum prin vacuole

9

clare (grasimile au fost dizolvate) care imping nucleii la periferie sau il distrug, cu aparitia de chiste grasoase (hepatocite degradate, confluente), surse de emboli grasosi.

15.Steatoza renala si miocardicab. Steatoza ranala apare cu aceeasi etiologie si concomitent cu steatoza hepatica. Macroscopic, rinichii sunt mai mari, decapsularea este usoara, corticala este mai groasa, galbuie si foarte friabila. Microscopic, sunt prezente picaturi de lipide in TCP, TCD, tubi colectori si rar in capsula Bowman si capilarele glomerulare.

c. Steatoza miocardica, in functie de gradul hipoxiei poate fi izolata (anemii severe: cordul tigrat - pete galben violacee subendocardul parietal) sau difuza (infectii severe, ca difteria, stari toxico-septice grave, stari toxice). Macroscopic, miocardul este moale, galben difuz datorita insuficientei de carnitina.

16.Boala Niemann-PickDistrofia grasimilor complexe sau dislipidoze sau steatoze sistematizate sau tezaurismoze lipidice sunt boli lizozomiale prin acumularea de lipoizi in cadrul unor boli genetice, prin carente enzimatice.

1. Boala Niemann-Pick este o boala autozomal recesiva cu deficiente de clivare a sfingomielinei prin absenta sfingomielinazei si acumularea de singomielina si colesterol in celulele sistemului macrofagic in majoritatea tesuturilor si organelor.

Sunt descrise 5 fenotipuri clinice: cele mai frecvente sunt:Tipul A: reprezinta 75-80% din toate cazurile; este o forma severa, infantila cu

atingerea neurologica extensiva si acumularea viscerala marcata de sfingomielina, urmata de decesul copiilor in primi trei ani de viata.

Tipul B: bolnavii au organomegalie fara atingerea SNC.Tipul C: este asemanator tipului A, dar boala apare dupa varsta de 10 ani (desi

fenotipul este acelasi, genele sunt separate).Clinic: abdomenul este protuberant prin hepatospenomegalie; apar mici xantoame

cutanate difuz; starea generala este proasta: temperatura, voma, limfadenopatie generalizata, leziuni psihomotorii progresive cu retard mintal.

Macroscopic organele sunt palide, crescute in dimensiuni - splina creste foarte mult, de peste 10 ori, dar hepatomegalia nu este atat de impresionanta. Creierul in general scade in greutate si paradoxal devine mai ferm. Diagnosticul pozitiv este sustinut de hepatosplenomegalie, retard mintal si celula spumoasa Neimann-Pick prelevata prin biopsie de maduva osoasa sau hepatica.

Celule Niemann-Pick: are dimensiuni de 90-100 m, cu citoplasma fin vascuolata; vacuolele sunt relativ uniforme in talie (lizozomi incarcati cu sfingomielina si colesterol) dand un aspect spumos citoplasmatic. Coloratiile speciale pentru lipide sunt pozitive.

Aceasta maladie poate fi depistata si antenatal prin preluarea de lichid aminiotic si culturi de fibroblasti.

17.Boala GaucherMaladia Gaucher este o boala autozomal recesiva cu un deficit de grucocerebrozidaza cu acumularea de glucocerebrozide (obtinute prin catabolismul glicolipidelor din membranele batrane ale leucocitelor, hematiilor sau din gangliozidele SN) in sistemul macrofagic si in SNC.

Exista 3 subtipuri clinice:a. Gaucher tip I - forma noncerebrala (80% din cazuri) dominanta de depozite

hepatice, splenice si scheletice la adult; longevitatea este foarte scurta;

10

b. Gaucher tip II - forma infantila acuta cerebrala dominanta de hepatosplenomegalie si leziuni progresive ale SNC, urmate de deces.

c. Gaucher tip III sau tipul intermediar; apare la tineri cu atingere sistemica asamanator tip I, urmeaza atingerea SNC, si decesul in a III-a decada de varsta.

Clinic: hepatospenomegalie (splina pana in 10 kg) dureri scheletice, anemie, leucopenie, trombocitopenie progresiva, leziuni ale functiilor motorii. Cand este lezat si SNC apar convulsii, deteriorare mentala progresiva.

Macroscopic: splina de aproximativ 10 kg, este palida cu o suprafata pestrita pe seama celulelor Glaucher; maduva osoasa prezinta mase tumorale cenusii, mari, moi cu eroziuni osoase, deformari ale scheletului, fracturi; adenopatia este generalizata de dimensiuni moderate; Microscopic, celula Gaucher are 100 m, cu citoplasma continand vacuole de tip fibrilar in “hartie creponata”, “matase plisata” PAS pozitive cu 1 sau mai multi nuclei, intunecati excentrici; ME evidentiaza lizozomii destinsi.

La nivelul SNC, celulele Ghaucher apar in spatiul Vischow-Robin si arteriolele sunt inconjurate de celule adventiceale tumefiate.

18.Boala Tay-SachsBoala Tay-Sauhs sau idiotia amaurotica este o tezaurismoza gangliozidica pe seama acumularii în neuroni, celulele gliale din SNC si din retina de gangliozide prin lipsa unei beta-galactozidaze.Clinic cea mai frecventa este forma infantila (apare primele 3-4 luni de viata cu dementa si scaderea vederii (amauroza prin prezenta de pete rosii hemoragie în reteaua vasculara retiniana); apare hiperacuzie cu teama la zgomote, paralizie initial flasca apoi spastica; în final este prezenta rigiditatea prin decerebrare; supravietuirea este de 3 - 4 ani de zile).Examenul microscopic evidentiaza depunerea de glicozide PAS pozitive în neuroni cu pierderea substantei tigroide, degenerescenta si necroza celulei nervoase si proliferarea gliala.

19.Distrofii pigmentare:bilirubina(icterul)Bilirubina este pigmentul normal al bilei, derivat din hemoglobina, dar nu contine fier; pigmentul este vizibil morfologic cand este prezent icterul (pigmentarea pielii, a mucuaselor sclerelor cand nivelul bilirubinei serice este de peste 2mg% - normai 0,5-1 mg% ); acumularea cea mai evidenta - cu toate ca pigmentul este distribuit în toate tesuturile si fluidele corpului - este în ficat si rinichi.Multe leziuni sunt asociate cu icter; instalarea acestuia a fost sisternatizata în 4 categorii patogenice: cresterea bilirubinei neconjugate pe seama hemolizei: hemoliza intravasculara (anemie

hemolitica) sau hemoliza extravasculara (rezorbtia sangelui din hematoame mari, din hemoragia gastrointestinala, infarcte hemoragice) sau eritropoieza neeficienta;.

cresterea bilirubinei neoconjugate prin agresiuni intrahepatice pe seama drogurilor, sepsisului inanitiei;

cresterea bilirubinei neconjugate datorita scaderii conjugarii hepatocelulare ereditar (sindrom Gilbert, sindrom Crigler-Najjar) sau prin modificari ale glucoromil-transferazei dobandite (icter neonatal, inhibare medicamentoasa - cloramfenicol) sau leziuni hepatocelulare difuze - hepatita, ciroza) ducand la cresterea secretiei sau excretiei de bilirubina conjugata (colestaza) intrahepatic sau extrahepatic.

20.Distrofii pigmentare:melaninaMelanina din greceste melas = negru

Este un derivat nonhemoglobinic, bogat în sulf, pigment brun-negru, endogenic format prin actiunea tirozinazei (enzima bogata în cupru catalizeaza oxidarea) asupra tirozinei cu transformarea în dihidroxifenilalanina (DOPA) care sub actiunea DOPA crom indoi kinona (c

11

polimeraza) este oxidata în indoi 5-6 kinona; aceasta printr-o reactie de oxidoreducere se transforma în dihidroindol care se transforma u melanina.

Melanina este usor de evidentiat în prezenta AgNO; amoniacai (rct. Masson) cu aparitia culorii negre mai ales pentru formatiunile acromatice.

Pigmentul este locaiizat în stratul bazal al epiteliului, coroida, iris, leptomeninge, locus ceruleus, substanta neagra, ovar, medulosuprarenala, vezica urinara; pielea expusa la soare are o cantitate crescuta de melanina (rol de ecran de protectie; cu cat stratul de melanina este mai gros, cu atat eficienta este mai mare). S-a constatat ca cea mai mare rezistenta la razele ultraviolete o are melanina în lunile de vara si cea mai mica rezistenta o are primavara. De asemenea, cancerele cutanate sunt practic absente la negri, dar frecvente la albi.

Deficitul de melanina poate sa fie generalizat: albinism (lipsa totala de transmisie genetica datorita blocarii sintezei de melanina; la examenul microscopic, obisnuit aspectul melanocitelor este putin modificat; la examenul de microscopie electronica se constata lipsa melaninei în inframicrostructurile specifice prin lipsa genetica a tirozinazei somatice, bolnavii sunt blonzi, pielea este alba, ochi albastrii, au fotofobie severa si expunerea la soare duce invariabil la aparitia de cancere cutanate) sau locaiizate: vitiiligo (pierderea completa/partiala a melanocitelor; sunt prezenti autoanticorpi circulanti împotriva melanocitelor; clinic leziunea este asimptomatica, cu zone bine demarcate - hiperpigmentare -la periferia zonelor depigmentate, avand contur în harta geografica si talie variabila, cu locaiizare aleatorie) lepra (zone depigmentate pe teritoriile nervilor periferici cu leziuni de nevrita) etc.

Excesul de melanina poate fi de asemeni generalizat: bronzarea dupa expunerea la soare; dupa intoxicatia cronica cu arsenic (în cavitatea bucaia, la locul întalnirii gingiei cu arsenicul apar pete închise) sau melanoza arsenicaia a trunchiului (de culoarea cafeniu închisa); boala Addison se însoteste de hiperpigmentare prin pierderea mecanismului de control prin feed-back, cu secretie excesiva de ACTH (un fragment al moleculei de ACTH este identic chimic cu MSH).

Excesul de melanina localizat cuprinde:Efelide (pistrui), cele mai obisnuite leziuni pigmentate la copiii albi tip caucazieni.

Pistruii sunt mici: macule de 1-10 mm rosu-închis, maronii care apar dupa expunerea la soare; microscopic se constata cresterea cantitatii de pigment în stratul bazal, numarul de malanocite fiind normal.

Closma este o masca “de sarcina” prin hiperpigmentare la nivelul obrajilor, tample, frunte bilateral; lumina soarelui accentueaza pigmentarea; frecvent closma se remite spontan dupa nastere; histologic, se cunosc doua modele: tip epidermic (creste melanina depozitata în stratul bazal) si tipul dermic (macrofagele din dermul papilar, superficial, fagociteaza melanina din stratul epidermic adiacent sau “incontinenta melaninei”. Diferentierea este importanta pentru ca tipul epidermic este reversibil

Lentigo este o hiperplazie benigna a melanocitelor aparand la oricare varsta, mai frecvent la sugar si copii; patogeneza este necunoscuta; leziunea apare pe mucoase, piele ca macule ovale de .5-10 mm brun-închis; histoiogic este o hiperplazie liniara a melanocitelor din stratul bazal al epidermului; alungirea si subtirimea interdigitatiilor epidermului sunt obisnuite.

Alcaptonuria (ocronoza)Este o boala autozomal recesiva caracterizata de absenta oxidazei homogentisice cu

blocarea metabolismului fenilalanina tirozina la nivelul de acid hemogentisic, care se. acumuleaza în tesutul conjunctiv, tendoane si cartilade (pigmentare albastru-negru) si se elimina prin urina (culoare de ardezie, de ocru a urinei). Clinic, ocronoza este vazuta la urechi, nas, obraji; cea mai importanta consecinta apare datorita depozitelor de pigment din cartiladele articulare: acestea devin fragile., casabile, apoi se produc eroziuni cu denudarea osului epifizar si frecvent fragmentate de cartilaj patrund în osul subiacent, agravand leziunea; primele articulatii lezate sunt la nivelul discurilor intervertebrale ale coloanei, apoi ale

12

genunchiului, soldului etc.; articulatiile mici ale mainii, piciorului sunt de obicei crutate. Cu toate ca defectele metabolice sunt prezente de la nastere, atropatiile se dezvolta lent si apar evidente clinic dupa 40 de ani.

21.Distrofii pigmentare:lipofuscinaLipofuscina (fuscus = brun) sau pigmentul de uzura sau de îmbatranire îsi are originea în lipidele brune, insolubile (lipocromi) în urma leziunilor celulare prin actiunea radicaiiior liberi. Pigmentul lipidic este brun, insolubil, sudanofil, rezistent la acizi (contine si proteine).Pigmentul apare la senescenti, mainutriti sau în boli cronice consumptive cu locaiizare predominanta în SNC, fibra miocardica, ficat, vezicule seminale, testicul si/sau suprarenale.

Macroscopic: organele au culoare cafenie închisa, sunt atrofiate sau “atrofie bruna” (vezi distrofii cantitative, 2.1.1.8.).

Microscopic, pigmentul se acumuleaza în celule, perinucleare în special în fibra miocardica (la microscopia electronica se constata ca granulele de lipofuscina ocupa teritorii de lipsite de miofibrile) si la senescenti în special în hepatocite.

22.Distrofii pigmentare:feritinaÎn organism se gasec 2g (la femei) - 6g (la barbati) de Fe sub forma de doua componente funetionala: 80% Fe: hemoglobina, mioglobina, sisterne enzimatice de tipul catalazelor

sau citocromoxitazele; de stocaj: 20% Fe: feritina, hemosiderina.

Feritina este un complex proteina-fier care apare în toate tesuturile, dar mai ales în ficat (hematocite si celulele Kupffer), splina (macrofage), maduva osoasa (macrofage) si muschi scheletici. În celule, feritina cand este în exces are tendinta sa se depuna în agregate miceliene si în lizozomi, unde se degradeaza în Fe si se constituie hemosiderina (macroscopic apar granule de culoare galben-auriu,de talie si forma variata; pe sectiuni, raspund la coloratia Pearls sau albastu de Prusia).

Excesul local de Fe si hemosiderina apare în hemoragii mari, echimoze, hematoalme sau în depunerile lente din stazele vasculare severe (plamanul de staza cronica, prin insuficienta cardiaca stanga, prin liza hipoxica a eritrcitelor). Culoarea rosu-albastruie a hemoglobinei este transformata în albastru-verzui (biliverdina), în rocu-brun (bilirubina).

Excesul generalizat de Fe si hemosiderina se manifesta prin depuneri în tesuturi - hemosideroze; ex.: absorbtie crescuta în dietele cu Fe, utilizarea defectuoasa a fierului, transfuzii repetate la hemofilici; sindromul Goodpasture (hemosideroza cu hemoragii pulmonare si glomerulonefrita), splina cu hemosideroza din anemia cu celule falciforme sau boala Banti cu noduli fibrosiderotici ete. Acumularea intracelulara de pigmenti în celulele parenchimatoase sunt tolerate si nu modifica functia organelor.

Cand acumularea de fier, feritina si hemosiderina este extrema, boala se numeste hemocromtoza, Boala are triada clasica: ciroza pigmentata micronodulara (în toate carzurle)diabet zaharat (75-80% din cazuri) si pigmentare cutanata (75-80% din cazuri) de unde si denumirea de “diabet bronzat”. Acumularea de Fe este 50-60g, suficienta pentru a fi sesizata de detectorul de metale de pe aeroport. Cea mai obisnuita si severa este forma genetica la care baza acumularii excesive de Fe este obscura: hemocromatoza genetica, primara, idiopatica. Formele secundare de hemocromatoza agar în talasemii majore, anemii sideroblastice, ciroze aleoolice, dupa anastomoze portocave, ingestie prelungita de Fe medicai, transfuzii multiple etc.; patogeneza formelor secundare este obscura.

Clinic, stadiile: recente ale bolii sunt greu de diagnosticat si depind de screening-ul membrilor de familie ai bolnavilor cu evidente biochimice clare, pentru fier: nivelul fierului seric este de 250 g% (normal 5-150 g% ); feritina serica este 500 ng/ml (normal 150g).

13

Evolutia naturala a bolii poate fi alterata prin flebotomie si utilizarea de kelatori ferici care dreneaza excesul de Fe. Cauzele majore de deces sunt carcinomul hepatocelular (în prezenta cirozei), boala cardiaca (aritmie, fibroze difuze), insuficienta cardiaca.

23.Distrofii pigmentare:porfirinaPorfirina este un pigment grezent normal din hemoglobulina, mioglobulina si citocromi; porfiriile sunt un grup de leziuni genetice sau castigate, ale metabolismului porfirinelor dupa intoxicarea cu fungicide tip hexaclorbenzen. Clasificarea porfiriilor se bazeaza pe aspectul clinic si biochimic; cele 5 tipuri majore sunt: porfiria eritroproietica congenitala, protoporfiria eritrohepatica; porfiria intermitenta acuta; porfiria cutanata tarda si porfiria mixta. .Manifestarile cutanate constau în sensibilitatea actinica particulara a pielii la ultraviolete cu urticarie si vezicule care se vindeca cu cicatrice. La microscopul optic se constata initial o vezicula subepidermica asociata cu o îngrosare importanta a vaselor dermului superficial. Patogeneza acestor leziuni nu este clara. Clinic, se mai asociaza hepatospenomegalie (depunerea de porfirine), manifestari nervoase cu interesare senzitiva si motorie; biochimic apare porfinurie.

24.Boala Wilson1 Cupru sau boata Wilson sau degenerescenta hepatolenticulara

Este o leziune autosomal recesiva a metabolismului cuprului prin acumularea la un nivel toxic de Cu, în multele tesuturi si organe, în principal în ficat, creier si ochi, de unde si denumirea.

Metabolismul Cu-uiui: 30-40% din Cu ingerat este absorbit în stomac si duoden, apoi este transportat rapid la ficat sub forma de complex cu o albumina; complexele sunt disociate la nivelul membranei hepatocitelor si Cu liber este transferat în hepatocite unde se formeaza apocerulopasmina care este secretata in ser (90-95% din Cu plasmatic). Ceruloplamina este reciclata în lizozomii din hepatocite cu eliberare de Cu care este excretat prin bila. Resturile de Cu plasmatic legat de albumina este excretat in urina (cantitati minime comparabil cu excretia biliara).

În boala Wilson absorbtia si cuprului la ficat sunt normale. Cu absorbit, însa, formeaza o cantitate mica de ceruloplasina astfel încat nivelul sau este scazut. Cuprul absorbit continua sa se acumuleze în exces în ficat, unde produce agresiuni toxice. De obicei, dupa varsta de 5 ani, cuprul nonceruloplasmina se varsa în circulatie producand leziuni in creier, cornee, rinichi, vase, articulatii si paratiroide. Concomitent, excretia urinara de cupru este mult crescuta.

Modificarile hepatice pot fi minore: încarcare grasa (minima, cu nuclei vacuolati - glicogen sau apa - si ocazional necroza focala) hepatita acuta (asemanator cu hepatita virala de tip C cu mici vezicule clare citoplasmatice), hepatita cronica activa de tip viral (asociaza corpi Mallory) sau leziuni foarte grave de tip ciroza (micronodulara pana la macronodulara) sau necroza masiva hepatica.

Degenerescenta lenticulostriata se caracterizeaza prin acumularea de Cu în celulele nervoase si in celulele gliale (corpi striati, cortex) cu aparitia de miscari dezordonate Parkinson-like sau modificari psihiatrice: psihoze, dementa.

Inelul Kayser-Fleisher apare în general pe cornee la bolnavii cu atingere nervoasa. Depozitul de cupru este verde-brun, este la nivelul limbului corneei. Recunoasterea recenta a bolii permite utilizarea de chelatori de cupru (penicilamina) pentru a preveni acumularea de cupru.25.RahitismulDeficitul de vitamina D

Atat în rahitism cat si în osteomalacie deficitul de vitamina D are ca leziune de baza o mineralizare inadecvata cu exces de matrice osteoida nemineralizata; în rahitism leziunea este

14

complicata prin calcificarea inadecvata a cartilagiilor epifizare cu modificari ale osificarii encondrale. Etapele aparitiei rahitismului, sunt considerate: cresterea excesiva a cartiladelor epifizare pe seama insufieientei de maturare si dezintegrare a celulelor cartilaginoase; persistenta de mase distorsionate, neregulate de cartilaj, multe care proecteaza în cavitatea medulara a oaselor lungi; prezenta de matrice osteoida pe resturi cartilaginoase mineralizate inadecvat; distrugerea si inlocuirea cartilajului prin matrice osteoida cu marirea spre lateral a jonctiunii osteocondrale; în zonele dezorganizate apare o crestere anormala de capilare si fibroblaste datorita microfracturilor si stress-ului din osul mineralizat inadecvat; deformarea scheletului este data de pierderea regiditatii structurale a dezvoltarii oaselor.

Conformatia scheletului rahitic depinde de severitatea carentei de vitamina D, durata si, în special, de stress-ul la care este supus.

La nivelul craniului: craniotabes (“tabes” = boala grea) oasele occipitale sunt aplatizate, pergamentoase care la apasare au comportament “în minge de ping-pong”; cap cvadratum (frunte olimpiana) prin depuneri de osoid în exces, (bose frontale proeminente), dintii au cruptie intarziata, coroanele au aspect scalariform (în trepte) cu santuri circulare unde se fac carii cu evolutie rapida. La nivelul toracelui sunt prezente “mataniile costale”la locul de implantare a coastelor pe stern. Sternul este împins fie inainte: stern în “carena” (fund de corabie) sau stern de “prumbel”, sau sternul este înfundat “de pantofar”. La locul de implantare a diafragmului apar niste santuri descrise de Harrison (prin tractiunea muschiului).

Bazinul este plat, sramtorile sunt mai mici; coloana vertebrala sufera modificari în plan sagital (accentuarea curburilor: lordoza lombara, cifoza toracica) sau frontal (scolioza, spondilolistesis - scufundarea coloanei în bazin).la nivelul oaselor lungi: - semnul “bratarii” pentru epifizele declive a radius si ulna si pentru membrele inferioare, curburi cu aparitia de “genu varum” (rotund) si “genu valgum” (în “X”). Fracturile acestor oase sunt “în lemn verde” (ruperea osului fara periost). Visceral se evidentiaza splenomegalie, anemie, musculatura abdomenului hipotona. Examenul microscopic realizat pe oasele lungi, la lupa, în zona metafizara (normal o linie dreapta galbuie) evidentiaza o banda mai lata în care osificarea este mai putin intensa cu reactie periostala abunderta în vase.

26.Osteoporoza27.Boala Paget osoasa – osteodistrofia deformanta

28.GutaGuta (tumora rea) a fost denumita de Galen care a facut legatura între boala si consumul de alimente, bogate în acid uric (vanat, consum excesiv de organe ete.). Debutul bolii se produce dupa 30 ani mai frecvent la barbati, cu hiperuricemie constanta; dintre acestia doar 2-3% dezvolta artrita gutoasa - localizata la haluce (podagra),la genunchi (gonadra) la mana (chiragra).

Se asociaza: insuficienta renala pe searna litiazei din acid uric si de asemeni hipertensiune arteriala. Leziunile gutoase apar fie la nivelul articulatiei si periarticular, fie extraarticular: urechea externa, pleoape, rinichi, cartilaj pulmonar.

29.Necroza-definitie, cauze, efecte, clasificareLeziunea e ireversibila cand:

• Se rupe membrana plasmatica si • apar shimbari nucleare :

Kariopicnoza—condensarea cromatinei Kariolisis—liza cromatinei prin endo – nucleaze Kariorhexis—fragmentarea nucleului

Semne clinice de lez. cel. irev.• Pierderea functiei celulare:

15

• Ex: Miocardàpierderea contractiei cardiace Neuron motoràparalizie musculara Insule Langerhansàdiabet

Semne de laborator ale lez. cel.• Eliberarea enz. din citoplasma in exterior (le putem gasi in sange)• Ex: Muschi (cardiac, scheletal)àCK(creatin kinaza)

FicatàAST(aspartat aminotransferaza) ALT(alanin aminotransferaza) Hematii, si alteleàLDH(lactat dehidrogenaza) Necroza = moarte celulara

• De coagulare • De lichefactie / colicvatie • Cazeoasa • Grasoasa / citosteatonecroza • Fibrinoida

In urma necrozei• Restituirea completa : in organe cu celule mitotice facultative—ficat, rinichi • Repararea cu cicatrice fibroasa : In miocard, cel.moarte sunt fagocitate si inlocuite

de tes conjuncitv • Calcificarea: t. necrotic impregnat cu saruri de Ca• Resorbtia tesutului necrotic : necroza cerebrala inlaturara de macrofage, inlocuita cu

un pseudochist

30.Necroza de coagulare si de lichefactieNecroza de coagulareCaracteristici

• Cea mai obisnuita, in org. cu circulatie terminala • Incetarea subita a fct. bazale cel.• Datorita blocarii enzimelor, inclusiv a celor hidrolitice nu apar disolutii tisulare =>Se

pastreaza contururile celulare, cu distrugeri nucleare si aspect tulbure al citoplasmei • Macro: Aspect PALID central / Hemie perifer.

Necroza de coagulare / organe cu circulatie de tip terminal• Exemple • Infarctul miocardic (prin ocluzia arterelor coronare)• Infarctul parenhimelor solide (rinichi, splina)• Necroza corticalei renale(intoxicatia cu Hg)

Necroza de lichefactie• Caracteristici • Inmuierea tesutului care devine o pasta / zeama • Dat. tes. bogat in enzime hidrolitice

– din cel. moarte (infarct cerebral) – sau din lizozomii leucocitelor ( necroza de colicvatie, suprainfectata din

gangrena, flegmon sau abces) • Infarctul cerebral—aria infarctizata se inmoaie (encefalomalacie), si • tes. este fagocitat de M-fage din glie (stroma neuronilor) = corpi granulosi ()• Cav. ramasa se umple cu lichid interstitial• =>un pseudochist (M)• Abcesul infectie localizata, purulenta • Prezinta o cavitate cu puroi, (tesut lichefiat

Si neutrofile moarte sau lezate)• Gangrena umeda a extremitatilor

16

• Tipica la pacientii cu diabet • o forma de necroza de coagulare cu suprainfectie bacteriana • Se lichefiaza din cauza enzimelor litice bacteriene

31.GangrenaInflamatia gangrenoasa este data de germeni anaerobi sau facultativi anaerobi (streptococi in endometrite postabortum sau postpartum) cu descompunerea componentilor tisulari, antrenand un miros fetid caracteristic: pulpita dentara, gangrena pulmonara. Exudatul si produsul de necroza completa este inegal astfel incat resturile tisulare seamana cu niste zdrente,Macroscopic, exudatul care lizeaza apare negru albastrui (sange modificat), la nivelul plamanului diagnosticul de gangrena pulmonara se pune cand in sputa apar resturi de fibre elastiee; asocierea fuzospirilara da “noma” sau gangrena obrazului.

32.Apoptoza(def, etape,mecanisme)• Apoptein (gr) = Caderea petalelor (frunzelor), toamna, etc.• E o forma fiziologica de moarte celulara, cu activarea secventiala a unor gene ale

mortii si a unor cai enzimatice de suicid • Este o moarte celulara programata

Initierea Apoptozei• Prin semnale

Ex: TNF semnal pt. limfocite –TNFR Glucocorticoizi pt cel. timice

• Prin retragerea factorilor de crestere si supravietuire Ex: Castrarea ( testosteron)—apoptoza cel.prostatice

• Smnalul de pe membrana--transm. Catre Caspaze(enzimele efectoare) printr-o cascada ce:

Activeaza promotorii apoptozei Inactiveaza inhibitorii apoptozei Desfasurarea apoptozei

• Nucleul devine picnotic sau fragmentat • Fragmente nucleare si citoplasmatice sunt impachetate in vezicule mici = corpi

apoptotici • Care ajung in spatiul interstitial • Si sunt fagocitate de—macrofage • ---celule din jur

Apoptoza Necroza

1. Cate o celula 2. Activare enzimatica controlata genetic

3.Nucleul si citoplasma se fragmenteaza in corpi apoptotici4. Corpii apoptotici sunt fagocitati de fagocite neprofesionale (macrofage, celule vecine)

1. Grupuri celulare mari 2. Fara activitate genetica sau enzimatica 3. -Celula se tumefiaza

4.Cel. necrozate . stimuleaza un raspuns inflamator si sunt fragmentate de neutrofile (PMN) si apoi sunt fagocitate de sist. Macrofagic

• Apoptoza e esentiala in dezv. norm. a multor organe • Ex : Mediaza disparitia pliurilor interdigitale ale membrelor feale, coada, alte

rudimente din ontogeneza

17

• In lipsa apoptozei degetele nu se dezvolta =>sindactilie, etc.Virusurile pot induce apoptoza

• In hepatita virala • Hepatocitele apoptotice apar ca si corpi rotunzi, anucleari, eozinofilici • Observate de Councilman in timpul febrei galbene • => Corpi Councilman• HIV are afinitate pentru LTH CD4+• Se leaga de receptori membranari ai LTH• Si induce apoptoza lor

Proteina antiapoptotica Bcl-2• Se numeste Bcl caci • A fost identificata in celule din limfomul cu celule B, • B Cell Limphoma • codata de o gena care se supraexprima • BCL-2 Suprima apoptoza • celulele B devin perene, se acumuleaza in ganglioni, si epuizeaza gazda care devine

coplesita de celulele tumorale

33.Atrofia si involutiaDefinitie: atrofia este o scadere a masei organelor, tesuturi sau celolelor, dobandita postnatal.

Atrofia simpla: scad dimensiunile cu pastrarea structuri histologice. Evolutie progresiva, se produce disparitia rezervelor metabolice din celula, tesut, sau din organe cu scaderea numarului organitelor citoplasmatice si apoi scaderea numarului celulelor din tesuturi si organe.

Diagnosticul diferential ia in discutie: 1) involutia fiziologica: a) graviditale in graviditate fibra musculara neteda uterina are 200 m; post partum,

fibra musculara neteda uterina are 20 m.b) timus inlocuit la pubertate prin tesut conjunctiv lax. arcuri branhiale, coada dorsala,

dispar la embrion.2) Senescenta : dimunua functia si structura elementelor mature, se formeaza altele

mai mici sau deloc, in cadrul incetinirii generale a proceselor metabolice: apare scaderea in greutate a tesuturilor, organelor termen opus leziunilor daca modificarile nu apar in cadrul a diferite boli.Varietati de atrofie (A)

2.1.1.1. A. Neurotica: in cadrul bolilor cu leziuni predominant destructive in tesutul nervos:

a) polimielita (paralizie spinala infantila) cu liza corpusculilor Nissl (cromatoliza descrisa de Gh. Marinescu) si neuronofagie, distrugandu-se neuronii din coarnele anterioare ale maduvei spinarii; muschii striati nu mai primesc incitatii motorii si in timp ajungandu-se la trofie musculara si a scheletului.

b) miopatii (Ch. Foix si I.T. Niculescu, 1924) cu leziuni ale neuronilor vegetativi din nevrax

2.1.1.2. A. Neurohormonala:a. A. Generala: casexie - hipofizara (boala Simmonds) cu emaciere extrema externa:

pielea pare lipsita de schelet;b. A. Sistemica: distrofie adipozogenitala sau sindromul Babrinski-Frölich: A.

organelor genitale interne, externe, a caracterelor secundare ( pilozitatea de pe fata, pubiana) asociata de cresterea cantitatii de tesut adipos.

2.1.1.3. A. De inactivitate este prezenta in:imobilizare prin aparat gipsat: A. musculara si osteoarticulara; A. marginii alveolare dupa caderea dintilor; A. tubilor renali dupa

18

obliterarea glomerurilor in ateroscleroza (ASC) renala. A. colecistul prin obstructie totala datorita unui calcul inclavat in cistic.

2.1.1.4. A. prin inanitie, fie prin alimentatie insuficienta cantitativ, fie prin lipsa de alimente cu valoare palstica-proteine, cat si rptin o carenta de polivitamine: gastroenterita cronica (tranzit prea rapid), steotoree (pentru lipovitamine) in cadrul malabsorbtiei.

Creierul, oasele sunt bine pastrate diferit de involutie senila; aparatul digestiv, se atrofiava datorita inactivitatii. Tesutul gastric scade cu 90-95%, muschii striati scad cu 45-50%, splina scade cu 40-50%; ficatul scade cu 30-45%; cordul cu 20-25% si creierul cu 5-10%.

2.1.1.5. A. ischemica: insuficienta lent progresiva a ciruclatiei arteriale din ASC este produsa de o ingrosare neregulata a peretilor arteriali; debitul circulator scade cu aparitia de atrofie progresiva a elementelor celulare mai diferentiate din cortex (cel. piramidale), cord (miofibrile), rinichi (corticala) care sunt inlocuite treptat de scleroza.

2.1.1.6. A. prin radiatii: ionizante, raze X, radioizotopi, energie atomica, determina atrofii mai ales in tesutul hematopoetic, glandele genitale, in general celule tinere pe cale de multiplicare.

2.1.1.7. Casexia este A. mascata, in stadiul extrem, asociata cu scaderea masiva a aportului alimentar, cu autointoxicatii prin boli cronice letale (cancere, boli SNC, boli endocrine, boli digestive, intoxicatii) fiind independenta de varsta si ireversibila.

Macroscopic, forma extrna a organelor este pastrata: marginile sunt ascutite proeminentele mai sterse, turtite, culoarea este modificata (scade cantitatea de sange) - vezi si Atrofia tesutului gras.

2.1.1.8. Atrofia bruna sau depunerea de pigment de uzura (lipofuscina) in involutii senile, denutritie simpla sau boli cronice.

Macroscopic - organele sunt atrofiate, de nuanta cafenie cu cat cntin mai putin sange.Microscopic - lipofuscina se depune mai ales in neuroni (chiar de la o varsta nu prea

mare); in miocard (central, la capetele nucleilor in zona de sarcoplasma fara miofibile); in hepatocite (in jurul nucleilor).

Diagnosticul diferential ia in discutie urmatoarele leziuni:a. hipoplazia (hipogeneza) este o malformatie intrauterina, in care organismele raman

sub limita normala; consistenta, culoarea, alte caracteristici fizice structurale sunt normale, asociate cu o potrivire intre solicitari si randament.

b. involutie fiziologica si cea senila - vezi mai sus.c. infantilism cardiovascular: cord “in picatura” are dimensiuni mai mici decat normal

si are aspect suspendat vertical.2.1.1.9. A. mascata de tesut gras care inlocuieste perenchimul disparut.a. limfoganglionii atrofici: apar de oluma normal pentru ca tesutul conjunctiv gras

inlocuieste partea centrala, tesutul limfatic ramanand doar subcapsular. Denumirea este atrofie sclerograsoasa (poate simula adenopatie maligna in axila).

b.A. renala cu tesut scleroadipos care “largeste” bazinetul.c.A. Pseudohipertrofia muschilor scheletici: volumul este marit dar fibrele musculare

sunt disociate de tesut adipos interstitial enorm dezvoltat.Microscopic apare foarte net contrastul dintre fibrele musculare atrofice, cu

sarcoplasma mult redusa si exces de tesut adipos.

34.HipertrofiaHipertrofii

Aceste modificari cantitative apar cu o crestere a diametrului si a greutatii cu pastrarea structurii histologice de baza pe seama unui spor de activitate in legatura cu incitatii neurotrofice.

19

2.1.2.1. Hipertrofii cardiacea. trec de limitele normale: “sportherz” sau cordul sportivilor: defineste cresterea

intregului cord disproportionat in raport cu musculatura si dezvoltarea corporala.Macroscopic, consistenta este crescuta, coloratia este normala vascularizata, este

normala: pe sectiunea miocardului este ingrosat.Microscopic fibrele miocardice sunt mai mari, cu mai multa citoplasma axiala; lipsesc

leziunile calitative.b. segmentare: in toate miocardiopatiile valculare. Ex. : * steatoza mitrala pura: atrofia ventriculului stang, dilatatie atriului stang, apoi

dilatatia atriului drept si ventriculului drept ceea ce determina cresterea diametrului transversal cardiac;

* steatoza aortica: micardul ventricular stang se contracta cu forta mai mare; aspectul este de cord aortic cu hipertrofie de ventricul stang si cresterea diametrului baza-varf.

c. hipertrofii totale cardiace pot fi* concentrice (simpla ingrosare de pereti)* excentrica (ingrosarea peretilor cu dilatarea cavitatilor).De fapt, intotdeauna exista un grad de dilatare si hiperatrofie predominant concentrica

sau excentrica.2.1.2.2. Hipertrofie vicarianta:a. La nivelul organelor perechi, prin scoaterea din functiune a organului controlat: Exemplu:* rinichi, restant post nefrectomie: creste in totalitate diametrele (microscopic:

glomeruli, tubii sunt hipertrofiati post nefrectomie);* pulmoni: lobii restanti post pneumectomie partiala sunt hipertrofiati.b. organele nepereche: hipertrofie vicarianta consecutiv unor leziuni mari intinse.2.1.2.3. Hipertrofie hormonalaa. Caracter limitat:Ginecomatie (la barbati) - hipertrofia glandelor mamare apare spontan sau sub

actiunea hormonilor feminizant (cancere de prostata).Hiperatrofie de suprarenale (dupa incetarea functiei ovarului)Hipertrofie de endometru in disfunctii ovariene cu hipersecretie in special de foliculina

corect hiperplazie).b. Caracter sistematizatAdenomul antehipofizar acidofil determina prin exces de STH acromegalie

(hipertrofie de extremitati atat la nivelul scheletelui cat si a partilor moi - gigantism (hipersecretia de STH apare in timpul cresterii scheletului).35.Hiperplazia

Hiperplazie: cresterea organului, tesutului prin cresterea numarului de celule normale.Hiperplazia poate fi:* reversibila - dupa ce solicitarea functionala a incetat, se produce in timp o

revenire la normal.* ireversibila (permanenta) care poate fi: hormonala in glande endocrine sau

organe: are caracter circumscris, nodular, hormonodependent sau difuz cu cresterea globala a volumului organelor; poate fi inflamatorie: leucoplezia este o hiperplazie epiteliala cu jeratinizare superficiala.

Localizare: mucoasa bucala, faringe, vagin, col uterin, vezica urinara; etiologie: iritatii, infectii, noxe chimice, carenta vitamina A.

Macroscopic: placi usor proeminente: cativa milimetrii pana la 1-2 cm in diametru, bine delimitate, multiple cu tendinta de confluare cu suprafata neteda sau neregulata.

36.Metaplazia

20

Mataplazie: defineste transformarea unui tesut matur dupa nastere (diferentiere de heterotopii), in cadrul fenomenului de regenerare, in urma unui proces de deiferentiere si proliferare a unei populatiicelulare ectopice. Ex.:

* epiteliu mucoasa bronsica (clinidric, ciliat) se poate metaplazia in epiteliu stratificat (secundar unei iritatii cronice sau unei hipovitaminoze A) cu aparitia de metaplazie epidermoida.

* epiteliul tubular digestiv in gastrite cronice (heliobacter pylori sau autoimne), celule perietale sunt inlocuie cu epiteliu pavimentos cilindric inalt in perie= metaplazie de tip intestinal (cel mai frecvent).

* endocol: celule cilindrice sunt inlocuite cu epiteliu pluristratificat pevimentos sau metaplazie de tip epidermoid.

37.Displazia

Displazia caracterizeaza leziuni in dezvoltare, diferentierea si maturizarea normala a celulelor, tesuturilor sau organelor; poate fi progresiva si/sau reversivila.

Anaplazia este o leziune de displazie si diferentiere cu inlocuirea celulelor adulte prin celule tinere, nediferentiate cu aspect embrionar - boala cea mai grava a citodiferentierii este boala canceroasa cand celulele sunt fara nici o asemanare cu tesutul de origine.

Le gasim in carte pag 132-139 si in ppt cu REPARATIA38.Regenerarea tisulara- def,etape,varietati39.Vindecarea per primam intentionem

Rani curate Plagi operatorii Dureaza un timp mai scurt, caci marginile plagii sunt apropiate Fara o reactie inflamatorie atat de proeminenta

Vindecarea per primam-stadii Hematom Inflamatie si tesut de granulatie incipient Tesut de granulatie complet Albire Formarea cicatricei Remodelarea cicatriceala

Hematomul Ziua 1 Rana e plina cu sange coagulat si detritusuri. Influx de neutrofile . Ziua 2 Influx de macrofage care asiguraindepartarea materialului strainInflamatia si tesutul incipient de granulatie, Ziua 2-3 Macrofagele atrag fibroblaste si angioblaste, incep formarea colagenului TipIII Celulele epiteliale formeaza un pod ce sigileaza defectul

Tesut de granulatie complet Ziua 4-6 Neovascularizatia e maxima, aria e umflata si rosie. Fibroblastii sintetizeaze rapid molecule ECM.Albirea Saptamana II Depozite de colagen comprima si inlocuiesc vasele de sange si reduc fluxul sanguin prin plaga

Cicatrizarea : Macrofagele se imputineaza In urmatoarele saptamani tesutul de granulatie e nlocuit treptat de cel fibros Colagenul Tip III e inlocuit de Tip I si cicatricea capata rezistenta la tensiune Dupa 3 luni tesutul va avea 80% din rezistenta originala

Remodelarea :Dureaza luni; tesutul capata mai multa rezistenta

40.Vindecarea per secundam intentionem

21

Contractia ranii = reducerea in dimensiuni a ranii in vindecarea per secundam . Datorita miofibroblastelor

Intarzierea vindecarii = INFECTIA, corpi straini, Deficiente nutritionale, exces de corticosteroizi

Dehiscenta <= Factori mecanici, necroza marginilor suturate Keloidul = cicatrici hiperplastice , cu depozite nregulate intradermice de colagen Contracturi = Cicatrici (frecvent post arsura) ,neregulate, ce limiteaza miscarile

articulare Daca , datorita granularii excesive plaga nu se inchide sau nu se epitelizeaza, tesutul

de granulatie se poate indeparta prin cauterizare.

41.Hiperemia activaHIPEREMIA

Definiţie: creşterea masei de sânge intravascular, într-un ţesut, organ sau teritoriu al organismului.

Diagnosticul diferenţial: se face cu pletora: creşterea absolută a masei de sânge în tot teritoriul circulator.

Clasificarea hiperemiilor:a) după sediu:

hiperemie arterială; hiperemie venoasă, însoţită constant de hiperemie capilară;

b)după patologie: hiperemie activă - creşterea aportului de sânge arterial cu circulaţie venoasă normală; hiperemie pasivă - aport de sânge arterial normal cu scăderea debitului circulaţiei venoase.

1.1.1 Hiperemia activă

Definiţie: creşterea masei de sânge în arteriole şi capilarele lor eferente, interesând un teritoriu limitat din organismul uman.

După etiologie se clasifică în hiperemie activă fiziologică şi hiperemie activă patologică.

Hiperemiile active fiziologice apar în cursul activităţii ţesuturilor şi organelor (efort muscular, efort digestiv - la nivelul mucoasei tubului digestiv, premenstrual) sau în distoniile neurovegetative. Poate să apară clinic o creştere minimă a temperaturii cu o vagă senzaţie de arsură; culoarea tegumentelor (exantem) şi mucoaselor (enantem) este roşietica fiind denumită în general, “eritem”.

Hiperemia activă patologică este cea mai frecventă tulburare circulatorie însoţită de manifestări clinice. De exemplu la nivelul tegumentelor pot apare zone de eritem circumscris (rozeola sifilitică) sau confluent (exantem însoţit de enantem) ca în bolile infecţioase de tipul rujeolei (rujeola porneşte de la orificiile feţei, se extinde pe tot tegumentul respectând extremităţile) sau scarlatinei (respectă zona peribucală, zona perinazală, zona periorbitală şi se extinde pe trunchi şi extremităţi).

Etiologie:a) factori fizici: energie radiantă (hiperemie activă = expunere la soare urmată de pigmentare), lovire, frecare, caldură, frig;b) factori chimici: alcool, cloroform, etc.c) factori biologici: - exogeni (viruşi, germeni microbieni, toxine, etc.)

- endogeni (necroze tisulare, etc.).Patogenia, indiferent de etiologie este legată de activităţile reflexe ale sistemului

nervos vegetativ, adică de hiperactivitatea formaţiunilor vasodilatatoare şi în final paralizia

22

formaţiunilor vasomotorii (vasoconstricţie) cu o creştere a stimulării vasodilatatorii şi relaxare a muşchilor din peretele arterial.

Macroscopic: culoare roşie a ţesutului (teritoriului), creşterea temperaturii locale, puls accelerat şi de amplitudine crescută. Pe viu, simpla presiune (vitropresiune) duce la dispariţia roşeţei (lipseşte extravazarea hematiilor). Acţiunea prelungită a stazei duce la tumefierea regiunii: digitopresiunea lasă urme palide şi adânci pe termen scurt (edem).

Microscopic: se observă capilare dilatate pline cu hematii uniform colorate, bine individualizate şi serozitate extravazată (edem simplu).

Hiperemia activă este un fenomen acut, de scurtă durată (ore, zile); leziunile circulatorii care însoţesc procesul inflamator (ex. viroza respiratorie precedată de hiperemie mucoasă) reprezintă starea de început a procesului şi nu lasă sechele. Se poate complica cu alte tulburări (edem, hemoragii) prin asocierea de leziuni ale pereţilor capilari.

42.Hiperemia pasiva. Hipertermia pasivă

Hipertermia pasivă se mai numeşte şi stază sanguină şi reprezintă creşterea masei de sânge în teritoriul venos şi capilar datorită încetinirii şi/sau reducerii cantitative a fluxului sanguin venos cu circulaţie arterială normală. Modificările se produc secundar, pasiv, peretele venos fiind sărac în elemente musculare. În zona de stază venele sunt frecvent anastomozate, se acumuleaza mult sânge şi delimitarea este puţin netă. Frecvent, peretele vascular este străbătut de componentele hematice şi plasmatice dând, în timp (aproximativ şase săptămâni) induraţia de stază, cu proliferare fibroblastică datorită condiţiilor de hipoxie) şi cianoză (datorită culorii sângelui).

În funcţie de teritoriul cuprins pot fi deosebite:a) Hiperemia pasivă locală, de obicei de cauze mecanice, prin menţinerea de obstacole

în circulaţia de întoarcere prin tromboză, flebită, flebotromboză sau prin compresia vasului datorită unor tumori, cicatrici, ptoze, aparate gipsate, pansamente compresive. Intensitatea stazei depinde de prezenţa sau absenţa circulaţie colaterale, de gradul dezvoltarii şi de integritatea circulaţie colaterale.

b) Hiperemia pasivă regională are drept cauze: leziuni ale pereţilor venelor mari cu efect obstructiv: tromboflebite de venă

cavă superioară sau inferioară; compresiunea venelor mari prin tumori, anevrisme aortice, mediastinite, etc; perturbarea circulaţie venoase; de exemplu teritoriul venei porte în ciroză

hepatică duce la hipertensiune portală (ascită, splenomegalie, circulaţie colaterală, etc.); neuroparalizii: hemiplegii, paraplegii datorate suprimării centrilor nervoşi

musculari sau a leziunilor vasculare neurovegetative;c) Hiperemie pasivă generalizată din cauza insuficienţei cardiace decompensate este o

modificare funcţională şi morfologică datorată caracterului generalizat al stazei, periferic sau visceral.

Staza sanguină acutăMacroscopic: se constată culoarea roşie-vineţie, cianotică, uniformă, datorată creşterii

masei de sânge cu Hb redusă; apare, de asemenea, creşterea volumului şi greutăţii organului datorită masei crescute de sânge; la secţiune se scurge sange venos negricios. Staza prelungită duce la tumefacţii şi edem inconstant şi în grade variabile.

Microscopic: venele şi capilarele sunt dilatate, pline cu hematii alipite şi de colorabilitate inegală datorită anoxiei. Perivascular, inconstant se găsesc edeme şi hematii extravazate prin creşterea presiunii hidrostatice.

23

Staza sanguină cronicăMacroscopic: teritoriul afectat este cianotic, temperatura locală scade, volumul şi

greutatea sunt crescute, urmate de tumefiere şi edem. Apar extravazări (picheteuri tahicromatice) şi leziuni distrofice datorită hipoxiei, ceea ce duce la scleroză.

Microscopic: permeabilitatea vasculară fiind crescută, apar extravazări de hematii. Macrofagele locale se încarcă cu hemosiderină din degradarea locală a hematiilor şi se depun în ţesuturile respective; celulele perenchimatoase din teritoriul sau organul afectat suferă leziuni distrofice care duc la fibroză locală.

Forma particulară: hipostaza care interesează porţiunile declive ale organelor (ex. plamânul în zonele paravertebrale sau bazale, în funcţie de poziţia corpului) sau teritoriul (ex: membre inferioare) datorită acţiunii gravitaţiei asupra masei de sânge intravenoase în condiţiile sistemului venos relaxat. Hipostaza este favorizată de slaba capacitate de contracţie a musculaturii venelor ceea ce explică evoluţia favorabilă: hipostaza cedează prin schimbarea poziţiei corpului. Hipostaza favorizează suprainfecţiile la bătrâni şi copii.

Se deosebeşte de hipostaza cadaverică care reprezintă acumularea de sânge în parţile declive ale cadavrului, apoi sângele trece în interstiţiu, apar petele cadaverice cu excepţia zonelor de presiune pe planurile de rezistenţă ale oaselor.

Evolutia stazeiStaza acută cedează fară sechele odată cu dispariţia cauzei.În stază cronică, odată cu dispariţia cauzei se restabileşte circulaţia cu retrocedarea

modificărilor locale (cianoza, edem) sau cu persistenţa modificărilor în măsura în care au apărut scleroza şi depunerile de hemosiderina.

Consecinţele stazeia) dă condiţii favorizante pentru tromboză şi infecţii;b) leziunile consecutive diferă în funcţie de particularităţile morfologice şi funcţionale ale organului interesat;

leziuni distrofice, atrofice cu atât mai accentuate cu cât ţesuturile au o mai mare susceptibilitate la hipoxie;

extravazări de hematii; mici hemoragii; proces de scleroză.Aspectele cele mai caracteristice ale stazei se întâlnesc la nivelul plămânului, ficatului

şi rinichiului.

43.Plamanul de stazaPlămânul de stază

Staza acută pulmonară este asociată în clinică cu edemul pulmonar acut, cel mai frecvent în condiţiile infarctului miocardic acut. Macroscopic pulmonul este crescut în greutate şi volum, culoarea este cianotică, la palpare (necropsie), crepitaţiile sunt absente. La secţiunea parenchimului se scurge sânge venos şi lichid de edem spumos (docimazie pozitivă - fragmentul pluteşte la suprafaţa apei). Microscopic se observă capilare şi venule enorm dilatate, pline cu hematii alipite. Alveolele sunt pline cu serozitate în care plutesc celule alveolare descuamate şi hematii; septurile prezintă edem cu leziuni minime ale epiteliului alveolar.

Staza cronică pulmonară apare în stenoza mitrală şi în situaţii patologice în care debitul venos sanguin scade, cu excepţia hipertensiunii arteriale. Macroscopic pulmonul este crescut în volum şi greutate, culoarea este cianotică brună, consistenţa este crescută (fibroză), crepitaţiile sunt absente. La secţiune se scurge sânge venos şi foarte puţin lichid de edem,

24

pulmonul este mai dens, cu zone hipoaerate, mai puţin poros. Denumirea microscopică a plămânului de stază cronică este de induraţie brună. Microscopic se observă capilare şi vene dilatate, pline cu hematii alipite; septurile alveolare şi interlobare sunt îngroşate prin scleroza difuză şi depunerea de hemosiderina; alveolele au lumenul îngustat, conţin hematii, resturi de hematii, lichid de edem (transsudat) şi macrofage alveolare care se numesc celule cardiace. Acestea din urmă sunt celule mari, cu unul sau mai mulţi nuclei, cu citoplasma abundentă gălbui-cafenie ce conţine granule de hemosiderină din hemoglobina hematiilor extravazate (explică şi sputa de culoare ruginie a cardiacilor). Pentru identificarea granulelor de Fe 2 se foloseşte coloraţia Perls sau albastru de Prusia care colorează în albastru fierul. Bronhiile au capilare dilatate, leziuni distrofice ale celulelor epiteliale şi scleroza localizată predominant peribronşic.

44.Ficatul de stazaFicatul de stază

Staza acută, brutal instalată, apare în şoc, intoxicaţii, tromboze în venele hepatice sau suprahepatice. Presiunea sângelui creşte brusc în vena centrolobulară şi duce la necroza hepatocitelor din jurul venei centrolobulare. Bolnavul poate muri sau, dacă rezistă şocului, apare fibroza minimă pericentrolobulară cu hepatocite normale, regenerate.

Staza cronică sau instalată insidios apare cel mai frecvent prin decompensarea cordului drept (accentuată deoarece venele suprahepatice nu au valve), sau prin afecţiuni ale venei cave inferioare. Clinic se remarcă o senzaţie de apăsare, durere în hipocondrul drept; la palpare ficatul este coborât sub rebord iar la percuţie apare matitate crescută; reflexul hepato – jugular este prezent; generic, descrierea clasică este aceea de “ficat în armonică”.

Macroscopic ficatul este mărit de volum şi greutate, capsula Glisson este destinsă, suprafaţa externă este netedă, culoarea este cianotică, roşie închisă spre vânătă. La secţiune se scurge o mare cantitate de sânge venos şi ficatul se micşorează vizibil; pe suprafaţa de secţiune desenul lobular este accentuat.

Leziunea evoluează în 4 etape:I Stază incipientă, cu desen lobular accentuat, cu zone punctiforme vineţii –

negricioase alternând cu zone brune;II şi III Stază prelungită şi intensă, mult extinsă în lobulii hepatici - aspect de “nuca

muscada” sau “ficat pestriţ”, cantitativ mai mare în faza de ficat intervertit;IV Ciroza cardiacă.Microscopic:* Stadiul I - vena centrolobulară şi capilarele din jur sunt pline cu hematii;

cordoanele de hepatocite din jurul venei centrolobulare sunt atrofiate prin compresia capilarelor sinusoide dilatate fară alte modificări distrofice, ele fiind rezistente la hipoxie (celulele cele mai periferice faţă de spaţiul port Kiernan).

* Stadiul II - aspect de ficat “în cocardă” (tricolor), datorită leziunii inegale a celor trei zone lobulare:

a) celulele din jurul venei centrolobulare se atrofiază datorită vaselor cu diametrul crescut ceea ce duce la aspectul macroscopic de mai sus (cianoză);

b) celulele mediolobulare sunt primele care suferă din cauza hipoxiei, se încarcă gras, adică apare steatoza (macroscopic apare culoarea galbenă);

c) celulele spaţiului port au aportul de oxigen asigurat şi sunt aparent indemne în microscopia optică; macroscopic aspectul este brun.

* Stadiul III - aspect de “ficat intervertit” - lobulul inversat Rappaport; celulele din zona centro-- şi mediolobulară suferă o necroză precedată de leziuni distrofice steatozice, invadate sau nu de hematii. Necroza hemoragică centrală poate să apară şi în şoc, fară a fi precedată de congestie pasivă cronică. La periferia lobului, spaţiul port este aparent normal în microscopia optică.

25

* Stadiul IV - ciroza hepatică cardiacă micronodulară (vezi Patologia hepatică).

45.Splina de stazaSplina de stază

Se poate manifesta ca stază generalizată de origine cardiacă sau stază regională de origine portală.

Macroscopic splina este crescută în volum şi greutate, cu suprafaţa netedă, capsula transparentă, destinsă, la secţiune se zbârceşte ca urmare a scurgerii de sânge. Culoarea este roşie-vineţie omogenă, cu aspect de “sfeclă coaptă”; consistenţa este crescută; la secţiune se scurge sânge venos în cantitate mare, se observă fibroză difuză, pulpa albă se găseşte în cantitate redusă.

Microscopic sinusurile pulpei roşii sunt foarte mult dilatate, pline cu hematii, pereţii sunt fibrozaţi; se găsesc şi hematii extravazate cu focare hemoragice recente şi vechi (depunere de hemosiderină) cu organizare fibroasă, cu depunere de fier, calciu (noduli Gamna-Gandy sau filamente sidero-calcare).

46. Rinichiul de stazaRinichiul de stază cronică

Apare din cauze generale (insuficienţă cardiacă globală sau insuficienţă ventriculară dreaptă cu stază de venă cavă inferiară) sau prin compresiuni ale venelor renale prin tumori, anevrisme de aortă, etc.

Macroscopic aspectul rinichiului este de “rinichi mare pestriţ”. Afectarea renală este bilaterală, rinichii cresc în volum şi greutate, suprafaţa externă este netedă, capsula este destinsă, transparentă, parenchinul este roşu-vineţiu cu mici picheteuri violacee închis, brun, de consistenţa elastică, friabilitate uşor crescută. Decapsularea se face uşor. Pe suprafaţa de secţiune, corticala este palid-violacee, glomerulii cu stază au aspect pestriţ, venele sunt dilatate şi au aspect de dungi fine roşii-negricioase; medulara este cianotic-violacee, mai intens colorată decât corticala.

Microscopic se observă capilarele glomerulare peritubulare dilatate, cu lumenul ocupat de hematii conglomerate; în spaţiul glomerului şi tubular se găsesc hematii extravazate şi depozite de hemosiderină care se colorează în albastru prin coloraţia Perls; epiteliile tubulare prezintă leziuni distrofice prin hipoxie.

47.Edemul –def, cauze, tipuri,aspecte macro si microEdemul reprezintă acumularea de lichid în spaţiul interstiţial (intercelular şi în cavităţile corpului). Edemul poate fi localizat sau generalizat (tumefierea difuză a tuturor ţesuturilor şi organelor sau anasarcă). Acumularea de lichid în abdomen se numeşte ascită; în cavitatea pleurală – hidrotorax; în pericard – hidropericard.

Transsudatul este lichid de edem care apare prin mecanisme pasive, de stază, şi are un conţinut scăzut în proteine (ultrafiltrat al plasmei cu densitatea mai mică de 1012 g/l). Exudatul este un edem inflamator bogat în proteine (peste 3%), cu proba Rivalta pozitivă.

Etiopatogenie:a) creşterea presiunii hidrostatice: a-1) scăderea întoarcerii venoase din: insuficienţa cardiacă congestivă, fibrilaţia

atrială din stenoza mitrală, pericardita constrictivă, ciroza hepatică cu ascită, obstrucţia sau îngustarea venelor prin neoplazii tromboze, etc.;

a-2) vasodilataţie arterială: în şocul anafilactic, în edemul angioneurotic Quinke; în stări toxice (difterie, intoxicaţii); în stări dishormonale (mixedem);

b) hipoproteinemii: sindromul nefrotic, ciroza hepatică, gastroenteropatii cu pierderi de proteine, etc.;

26

c) retenţie de sodiu: creşte ingestia de sodiu, scade funcţia renală, creşte reabsorbţia tubulară de sodiu, etc.;

d) blocarea căilor limfatice determină limfedemul prin inflamaţii; prin neoplazii, postchirurgical sau postiradiere; cea mai impresionantă cauză de obstruare a căilor limfatice este infecţia parazitară denumită “filarioză”, când paraziţii se fixează în ganglionii limfatici determinând fibroză şi blocaj al căilor de drenaj: astfel apare un edem masiv, monstruos al membrelor inferioare şi/sau al scrotului denumit “elefantiasis”. Post chirurgical, după extirparea ganglionilor limfatici regionali în tumorile maligne, în scopul controlării extinderii tumorii, apare limfedemul (de exp. la braţ în cancerul de sân operat). Absenţa congenitală a limfaticelor (boala Milroy) determină un limfedem al extremităţilor.

Morfopatologia edemului:a) edem subcutanat: lasă godeu la compresia pe un plan subiacent dur (pretibial);

pentru a fi perceput clinic, lichidul trebuie să fie în cantitate mare;b) edemul din insuficienţa cardiacă apare decliv, la nivelul membrelor inferioare

(perimaleolar); în decubit dorsal este localizat presacrat; clinic este cianotic, rece, se extinde sub formă de ascită, de hidrotorax sau de hidropericard;

c) edemul din sindromul nefrotic este albicios, cald, debutează la pleoape şi faţă dar este prezent în toate regiunile corpului producând o creştere în greutate şi volum a individului;

d) edemul pulmonar apare în insuficienţa cardiacă stângă, şoc, leziuni alveolare difuze, infecţii, hipersensibilităţi în care pulmonul este organul ţintă; (localizarea strict pulmonară este prezentă iniţial, în bolile infectioase); clinic: lichid aerat (spumos), rozat, scurs din căile aeriene şi din cavitatea bucală după deces; macroscopic: septurile apar îngroşate prin acumularea de lichid în jurul capilarelor, iar în alveole se găseşte un precipitat rozat, granular. Consecinţele edemului pulmonar: afectarea funcţiei ventilatorii şi favorizarea apariţiei infecţiilor (bronhopneumonie hipostatică).

e) edemul cerebral poate fi localizat (în tumori, în jurul tumorilor, în abcese) sau generalizat (în encefalite, în crize de HTA, în traumatisme cerebrale); macroscopic: creierul este crescut în greutate, şanţurile sunt îngustate, girii sunt tumefiaţi, aplatizaţi; la secţiune cortexul este palid, mai gros decât în mod normal iar substanţa albă este moale, gelatinoasă; ventriculii sunt comprimaţi. Microscopic se evidenţiază un aspect crifibriform (mici spaţii în substanţa nervoasă), lax prin creşterea spaţiilor interfibrilare în substanţa albă, spaţiile Virchow-Robin (halou clar în jurul vaselor mici) se asociază cu tumefierea neuronilor şi a celulelor gliale. O perioadă mai avansată apare în tumori sau în comele depăşite cănd se produce lichefacţia creierului – magma. Consecinţe: comprimarea substanţei cerebrale în partea bulbului cu herniere în gaura occipitală.

48.Tromboza –def, etiologie, patogenieTromboza reprezintă procesul de coagulare al sângelui într-un sistem cardio-circulator închis, în timpul vieţii; coagulul poartă denumirea de tromb (“trombos”=cheag). Patogenia trombozei este reprezentată de interacţiunea a trei factori ( triada Virchow-1856):

a. Leziuni endotelialeÎn condiţii normale suprafaţa endoteliului este nontrombotică prin secreţia a două

categorii de factori ce intervin în echilibrul fluido-coagulant: a-1.Factori antitrombotici endoteliali:Factori ce leagă şi inhibă trombina, cu rol antitrombotic, având trombomodulina (care

inhibă trombina şi activează proteina C, factorul plachetar 5 şi 8) şi moleculele heparin-like (intervin în tendinţele de hipercoagulare);

Factori ce inhibă agregările plachetare:

27

* ADP secretat de endoteliu sau de plachete (nu mai atrage trombocitele pe endoteliul dezgolit);

* PG I2 - prostaciclina care este un antiagregant plachetar şi vasodilatator producând creşterea debitului sanguin;

Factori de fibrinoliză: sinteză de activatori ai plasminogenului ce favorizează activitatea fibrinolitică a sângelui.

a-2. Factori protrombotici endoteliali:Factori de coagulare. Coagularea patologică este activată de:* factori tisulari (tromboplastină tisulară), endotoxine şi citokine (interleukina 1

şi factori de necroza tumorală); se explică astfel semnul Trousseau - flebite migratorii ce însoţesc neoplasme ascunse (frecvent pelvice);

* factori de adeziune şi agregare plachetară: factorul 8 von Willebrand (necesar pentru aderarea plachetelor la componentele subendoteliale; tot el stimulează secreţia factorilor de agregare plachetară);

* factori inhibitori ai fibrinolizei:-- inhibitor al activatorului plasminogenului care scade fibrinoliza şi uneori

favorizează persistenţa trombilor;-- ţesutul conjunctiv subendotelial este trombogenic stimulând adeziunea

plachetelor şi legarea fibrinei, facilitând ancorarea cheagului prin variate tipuri de colagen (fibronectină şi laminină).

Rolul leziunilor endoteliale este demonstrat prin:* frecvenţa apariţiei de trombi în zonele de infarct miocardic şi pe plăcile

aterosclerotice (aorta şi arterele coronare mari);* diabeticii au tendinţă crescută la plăci aterosclerotice şi sunt predispuşi la

trombi arteriali;* trombii intracardiatici apar în leziuni endocardice (intervenţii chirurgicale pe

cord), infecţii ale miocardului, reacţii imunologice ale miocardului;* stress hemodinamic în: HTA, boala actinică, agenţi chimici exogeni (derivaţi

din tutun), factori endogenici (hipercolesterolemie), toxine microbiene, factori imunologici (rejectia de transplant, depunerea de complexe imune), etc.

b) Modificări ale fluxului sanguinÎn fluxul sanguin normal, leucocitele şi hematiile ocupă curentul axial, cu o viteză de

circulaţie mai mare faţă de periferia circulaţiei sanguine, unde plachetele au transport laminar.Patogeneza: staza şi contracurenţii locali determină fenomenul de turbulenţă care

contribuie la dezvoltarea trombilor arteriali şi cardiaci prin:* întreruperea fluxului laminar şi favorizarea contactului plachetelor cu

endoteliul;* perturbări ale diluţiei sângelui prin flux proaspăt de sânge;* întâzierea fluxului de inhibitori ai factorilor de coagulare cu favorizarea

formării trombilor;* leziuni ale endoteliului cu depunere de plachete şi fibrină ca şi diminuarea

eliberării locale de prostaciclină şi de activători ai plasminogenului tisular.

Rolul stazei şi turbulenţei în formarea de trombi este demonstrat de* plăci ateromatoase ulcerate (acţionează şi ca factor de turbulenţă locală);* anevrisme de aortă şi artere mari;* în atriul stâng şi auriculul stâng dilatate cu sânge stagnant consecutiv stenozei

mitrale;

28

* în varice, hemangiom cavernos gigant cu stază - sindrom Kasabach-Merritt.

c) Alterări ale factorilor de coagulareHipercoagulabilitatea reprezintă o stare patologică a sângelui circulant în care este

necesară o cantitate mai mică de factori de coagulare decât normal pentru producerea trmbozei. Cauze de hipercoagulabilitate sunt:

* creşterea nivelului procoagulanţilor activaţi: fibrinogen, protrombina, factori VIIa, VIIIa şi Xa;

* creşterea numărului sau a adezivităţii plachetare;* scăderea nivelului inhibitorilor coagulării: antitrombina III, proteina C, sau

fibrinolizinele.Printre condiţiile trombogene corelate cu alterari ale factorilor de coagulare se numără:

deficienţa antitrombinei III sau a proteinei C, sindromul nefrotic, traumatisme severe, fracturi, arsuri, neoplazii diseminate, sarcina în ultima perioadă, naşterea, anticoncepţionalele orale.

Rasa – tromboembolismul pulmonar secundar trombozei venoase este de 100 de ori mai mare în Israel decât în Japonia.

Vârsta – creşterea vârstei se asociază cu o creştere a agregării plachetare, diminuarea prostagladinelor şi diminuarea fibrinolizei.

Fumatul – favorizează apariţia endoteliotoxinei.Obezitatea – implică activitate fizică diminuată şi scăderea fibrinolizei.

49.Tipuri morfologice de trombi, diag pozitiv si diferential cu cheagul cadavericCaracterele morfologice ale trombuluiMacroscopic, trombul este aderent la peretele vascular sau cardiac, este uscat, mat,

sfărâmicios, are suprafaţa rugoasă; după desprindere, peretele vascular apare rugos la locul de implantare al trombului. Trombul prezintă trei părţi: cap, parte intermediară (corp) şi coadă. Capul este porţiunea cea mai veche, situată la locul de implantare, totdeauna de culoare albicioasă, format din aglomerări de plachete sanguine. Corpul este întotdeauna stratificat, format din zone albe şi roşii alternante - liniile lui Zahn. Coada este formată totdeauna dintr-un cheag roşu constituit dintr-o reţea de fibrină care cuprinde toate elementele figurate ale sângelui.

Trombul trebuie deosebit de cheagul agonic sau post-mortem. Cheagul post-mortem este tot rezultatul unei coagulări, prin activarea cascadei factorilor de coagulare, fară leziuni endoteliale; el este neaderent la peretele vascular, este neted, umed, rosu (cruoric) sau alb-gălbui (plasmatic), de consistenţă slăninoasă (lardaceu); după extracţia cheagului post-mortem, endoteliul rămâne intact, neted, lucios.

Microscopic, trombul recent constituit prezintă în zona de fixaţie la peretele vascular material granular şi o reţea coraliformă (reţea laxă de fibrină); în jurul şi în ochiurile reţelei coraliforme se găsesc leucocite, hematii asemănătoare sângelui normal; la distanţă se găsesc: fibrină, leucocite, plachete sanguine, hematii, în proporţii variabile în funcţie de tipul trombului.

Clasificarea trombilora) Din punct de vedere al constitutiei:* trombii albi sunt de dimensiuni mai reduse, sunt formaţi din hematii în centru şi

din leucocite la periferie, datorită fenomenului de marginaţie leucocitară; sunt greu vizibili cu ochiul liber, ca o masă sticloasă; cel mai frecvent se găsesc pe plăcile de aterom;

* trombii roşii se găsesc oriunde sângele stagnează, în general în vene; întotdeauna sunt recenţi şi mari, asemănători cu cheagul care apare prin coagularea sângelui în afara organismului (posthemoragic); sunt înconjuraţi de hematii;

29

* trombii micşti sunt cei mai frecvenţi şi prezintă trei părţi: cap, parte intermediară şi coadă.

b) In funcţie de suprafaţa ocupată în vas:* trombi parietali - ocupă doar o parte a lumenului vascular;* trombi obliteranţi - astupă vasul în totalitate.c) In raport cu localizarea:

50.Trombi cardiaci si arteriali* arteriali - de obicei ocluzivi, în arterele coronare, cerebrale şi femurale, dar pot

fi parietali în artera aortă, iliacă şi carotidă. Cel mai frecvent sunt micşti sau albi şi aproape întotdeauna sunt suprapuşi pe o placă de aterom;

* cardiaci - mai frecvent apar în atriul stâng, în stenoza mitrală şi boala miocardică, iniţial fiind parietali. Prin mişcările din revoluţia cardiacă trombul se dezlipeşte, devine rotunjit ca o minge, nu poate părăsi cavitatea atrială datorită dimensiunilor şi intermitent poate astupa orificiul mitral determinând clinic sincopa. La secţiune, post-mortem sau post-operator, în centrul sferei se găseşte un lichid verzui (ramolire puriformă aseptică);

* trombi în endocardite valvulare - apar pe marginea liberă a valvei cu vicii; din depunerile trombotice pot pleca fragmente, rezultând embolii în marea circulaţie;

* trombi în endocardite reumatismale - pe marginea liberă se depun mase de fibrină cu aspect de verucă;

51.Trombi venosi

* trombi venosi - totdeauna ocluzivi, roşii, apar frecvent în venele micului bazin periprostatic la bărbaţi, şi ale tractului genital la femei, precum şi în venele profunde ale membrelor inferioare; trombii din venele mari: poplitee, femurală, iliacă sunt frecvent surse de embolii pulmonare şi pot ajunge la dimensiuni apreciabile (1m). O particularitate o reprezintă fleboliţii (trombi intravenoşi calcificaţi).

d) după vechime:* trombi recenţi – cvasiomogeni; zona aderentă la peretele vascular este

albicioasă, pestrită;* trombi vechi – sunt aderenţi pe o întindere mai mare la peretele vascular sau

cardiac, pot fi micşti sau organizaţi conjunctiv.e) după conţinutul septic:

* trombi aseptici - tromboze neinfecţioase;* trombi septici - de pe vegetaţiile din endocardita bacteriană poststreptoco-cică;

conţin germeni sau fungi.

52.Consecintele trombozeiEvoluţia trombilor:a) Dispariţia prin acţiune fibrinolitică: de la începutul formării, leucocitele şi

macrofagele fagocitează fragmentele de fibrină şi resturile celulare, eliberând enzimele lizozomiale care digeră cheagul. Eficienţa fibrinolizei depinde de mărimea trombului. Trombii mici pot fi complet lizaţi sau endoteliul periferic proliferează şi îi acoperă; trombii mari nu pot fi complet lizati.

b) Organizarea trombului. Trombii parietali mari suferă iniţial o retracţie - sinereza - rezultând spaţii în masa

trombului; în zona centrală se produce o înmuiere prin prezenţa de enzime litice din circulaţie.Încă de la începutul formării trombului are loc invadarea acestuia de către celulele

mezenchimale subendoteliale (miointimale) şi celulele netede din media vasului. Simultan celulele endoteliale din jurul trombului încep să prolifereze acoperind traptat masă

30

trombotică. Treptat trombul este populat de fibroblaste şi capilare de neoformaţie care invadează baza trombului, ataşată la peretele vasului lezat. Trombul se va transforma într-un ţesut conjunctiv vascularizat, bogat în capilare de neoformaţie; acestea se anastomozează formând canale care traverseaza trombul până se restabileşte circulaţia sanguină între porţiunea supraiacentă şi subiacentă zonei trombozate, proces cunoscut sub denumirea de recanalizare a trombului.

Ştiindu-se că ţesutul fibros se contractă în săptămâni sau luni de zile, trombul este virtual integrat în peretele vasului sau cavităţii cardiace, ca o îngroşare sau tumefiere dură, acoperită de epiteliu pavimentos.

c) Ocluzia vaselor: se face în funcţie de obstrucţia totală sau parţială a vasului, a felului vasului (arteră sau venă) sau a tipului de circulaţie (terminală sau colaterală).

Trombul arterial produce o obstrucţie bruscă în condiţiile unei circulaţii terminale sau insuficient anastomozate, ducând la ischemia teritoriului tributar, cu apariţia de infarcte la nivelul viscerelor, gangrenă la nivelul extremitătilor sau ramolisment la nivelul creierului. Tromboza arterială asociată cu afecţiuni inflamatorii (apendice, colecist) duce la gangrena umedă a organelor afectate.

d) Aparitia emboliilor. Tromboza venoasă duce la infractizare şi este cea mai importantă sursă de embolii.

53.EmboliaEmbolia

Prin embolie (“emballein”= a arunca) se întelege vehicularea unui corp străin (embol) prin sângele circulant şi oprirea lui într-un vas, deoarece dimensiunea sa nu-i mai permite să înainteze; între 90–99% din embolii provin din trombi (trombembolii).

Clasificarea emboliilor:a) după origine:* endogene: pot proveni din trombi, fragmente de os, măduvă osoasă, lichid

aminotic, etc;* exogene: picături de grăsime, corpi străini intraţi prin perfuzii, aer, etc.b) după caracterele fizice ale embolului:* solidă (trombi, fragmente de ţesut, grupuri celulare, material necrotic

ateromatos, etc.);* lichidă (lichid amniotic, lipide, lichide endogene sau exogene);* gazoasă cu aer, oxigen, azot.c) după septicitate:

* septică;* aseptică;d) după vehicularea embolului:

(54.Embolia directa, paradoxala, retrograda)* directă - embolul urmează sensul circulaţiei sanguine;* paradoxală - mai rară, trecerea din circulaţia venoasă în cea arterială şi invers a

unui embol, fară a străbate reţeaua capilară, posibilă prin defecte septale cardiace persistente sau prin şunturile arterio-venoase (de ex. un embol plecat de la nivelul plexurilor hemoroidale, poate ajunge în creier);

* retrogradă - vehicularea unui embol în sens contrar circulaţiei sanguine; prin creşterea presiunii intraabdominale şi intratoracice, embolii urmează legătura dintre venele paravertebrale şi intrarahidiene, cu ocluzia venelor cerebrale.

Varietăţi de embolii

31

55.Embolia pulmonaraa) Tromboembolismul pulmonar, are prognosticul cel mai grav; incidenţa cea mai

mare o are în serviciile de ortopedie (7-8% din cazurile de tromboembolie pulmonară). Trombul porneşte din vasele micului bazin sau de la nivelul zonelor operate sau lezate prin fracturi numeroase; de obicei, după operaţii chirurgicale, bolnavii imobilizati la pat, când se ridică (după aproximativ 10 zile), mor datorită emboliei pulmonare.

Consecinte clinice:* 60 – 80% din trombemboliile pulmonare sunt asimptomatice clinic deoarece

pulmolul are un sistem proteolitic foarte eficient şi o abundentă circulaţie colaterală bronşică.* în 5% din cazuri intervine moartea subită prin embolism masiv al plămânului

ceea ce duce la insuficienţă respiratorie, cardiacă, colaps periferic şi consecutiv şoc cardiogen;* în 10 – 15% din cazuri se constituie ocluzia arterelor mici şi medii ce

determină leziuni de tip infarct în acele zone pulmonare în care artera pulmonară se comportă ca o arteră de tip terminal ducând la infarct roşu;

* în 10 – 15% din cazuri apar ischemii progresive care duc la hemoragii neurmate de infarcte pulmonare pe seama anatomozelor bogate;

* trombii împroşcaţi cronic, cu descărcări în timp, ajung în plămân şi realizeaza infarcte. Printr-un contact progresiv cu endoteliul se produce tromboză iar în jurul vasului are loc în timp o reacţie de scleroză. Aceste leziuni sunt asimptomatice până când vasele suferă procese de fibrozare perivasculară, cu hipertensiune pulmonară secundară ce duce la insuficienţă cardiacă de origine pulmonară (cord pulmonar cronic).

Macroscopic, deschiderea sacului pericardic evidenţiază dimensiunile enorme ale cordului drept datorate ventriculului drept destins de numeroşi coaguli roşii; deschiderea arterei pulmonare şi a ramificatiilor ei evidenţiază existenţa de coaguli roşii care pot avea aspect de “cârnăciori”, asemănători trombului detaşat (cu aspect mixt, striat); de obicei trombembolia pulmonară este dificil de diagnosticat, dat fiind că fragmentele de trombi migranţi se desprind usor la jetul de apă (se deosebesc de tromboza pulmonară).

b) Embolism sistemic80 – 85% din cazuri au originea în atriul sau în ventriculul stâng.Etiologie:* infarctul miocardic;* febra reumatismală sechelară: în stenoza mitrală cu tromb intracardiac,

embolile sunt favorizate de rupturi ale trombului în timpul defibrilărilor electrice (contracţia bruscă a miocardului poate rupe trombul; aceste fragmente împreună cu sângele lichid produc embolia arterei mezenterice, a arterei femurale, etc)

* plăci de aterom ulcerate cu fragmente detaşate;* anevrisme de aortă rupte cu fragmente detaşate;* endocardite cu fragmente detaşate (septice).Consecinţe:* în 70 – 75% din cazuri are loc afectarea arterei femurale cu gangrenă;* în 10% din cazuri are loc afectarea creierului (artera cerebrală medie sau a

morţii);* în 7 – 8 % din cazuri are loc afectarea arterei mezenterice superioare.

57.Embolia grasoasa si cu lichid amnioticc) Embolia grasăCel mai frecvent apare în plămâni prin intrarea în circulaţia sanguină de microparticule

de grăsimi (în arsuri, traumatisme sau prin injectarea intramusculară de material cu vehicul lipidic).

Macroscopic pulmonii sunt lucioşi; la spălare cu jet moale de apă apar picături de ulei amestecat cu apă; cordul drept este mult dilatat (acelaşi mecanism ca în trombembolia

32

pulmonară). Microscopic, în vasele mici pulmonare sângele este “fugit” din regiune iar în zonele vecine apare edem alveolar şi formare de “membrane hialine”.

Evolutie - datorită multitudinii şi plasticităţii micilor picături de lipide filtrul pulmonar este depăşit, grăsimile embolizate ajung în creier inducând ramolismentul cerebral. In creier apar microhemoragii în substanţa albă iar pe piele, conjunctive şi mucoase apar peteşii.

d) Embolia cu lichid amniotic.Apare în cursul travaliului prelungit sau în post partum imediat. Lichidul amniotic

pătrunde în circulaţia maternă venoasă prin rupturi ale membranelor placentare sau rupturi de vene uterine. Frecvenţa este de 1/50000 de naşteri iar 86% din cazuri sunt mortale.

Clinic, bolnava devine dispneică, cianotică; scade tensiunea arterială; intervin şocul cardio-respirator, convulsiile, coma, fenomene de CID şi consecutiv focare de hemoragie.

Microscopic, în capilarele pulmonare găsim: scuame epiteliale fetale, lanugo (fire de păr fetal), vernix caseosa, bilă, mucus din tractul respirator şi gastro-intestinal fetal.56.Embolia gazoasa

e) Embolia gazoasă.Poate fi cu aer sau cu alte gaze.Embolia cu aer apare în avort, travalii prelungite, pneumotorax cu rupere de artere sau

vene, traumatisme toracice, chirurgie pe cord deschis, etc.Clinic: pielea este marmorată, limba este palidă şi apar modificări de hipoperfuzie în

teritoriul arterelor retiniene, a arterelor coronare şi a arterelor cerebrale.Macroscopic, intracardiac sângele este spumos iar în vasele mari, în ţesuturile moi şi

în vasele cerebrale se găsesc bule de aer. Când se suspectează embolia gazoasă, la necropsie, inima şi vasele mari trebuiesc deschise sub apă pentru a se evidenţia gazul.

Embolia de decompresiune sau boală chesonierilor sau a scafandrilor, poate fi acută sau cronică. Emboliile acute sunt embolii gazoase pulmonare, cerebrale sau periarticulare, traduse clinic prin insuficienţă respiratorie, dureri articulare, rareori comă şi exitus. Emboliile cronice se caracterizează prin apariţia de mici bule în vasele mici din jurul articulaţiilor, unde apar dureri difuze articulare şi musculare, necroză aseptică ischemică datorită microemboliilor din vascularizaţia intimă a diafizelor şi a epifizelor oaselor mari; de obicei apar fracturi spontane pe colul femural după 20 – 30 de ani.

f) Embolia septică: embolul poate fi format din colonii microbiene, fungice, fragmente de ţesut şi/sau trombi. Localizarea de predilecţie este în arterele mici şi capilare, mai ales pulmonare dar şi sistemice.

g) Embolia parazitară se produce mai frecvent datorită chiştilor hidatici de la care pătrund în sânge membrane anhiste (dau complicaţii mecanice) sau paraziţi.

58.Infarctul albInfarctul

Termenul este creat de Laënnec şi reprezintă o necroză ischemică de coagulare prin oprirea circulaţiei sângelui într-un teritoriu arterial terminal, bine delimitat.

Infarctul se poate produce prin:* embolie, trombembolie, ateroscleroză (mai rar), stenoză coronară cu spasm arterial

sau prin invazia lumenului arterial de către o tumoră sau un proces inflamator;* obstrucţia căilor urinare şi intrarenale (prin acid uric);* obstrucţia interstiţiului dintre canalele urinare (grăsime, calciu).Infarctul apare prin obstrucţie de vas terminal; teritoriul de necroză de coagulare este

alb-cenuşiu în miocard, rinichi, splină (infarcte albe), sau în organe cu circulaţie dublă (pulmon) sau cu circulaţie abundentă colaterală (intestin subţire, intestin gros) - infarcte roşii sau hemoragice.

33

După timpul scurs de la ocluzie şi până la diagnostic, infarctele pot fi recente sau vechi; după natura embolului pot fi aseptice sau septice. Cele mai frecvente sunt infarctele albe.

1.3.1.1 Infarctul alb (anemic) apare în teritorii cu circulaţie de tip terminal sau cu circulaţie care se comportă ca o circulaţie de tip terminal: cord, rinichi, creier.

Patogeneza. Ischemia duce la anoxie, sistemele vitale suferă, sunt afectate sistemele lizozomiale enzimatice (necroza celulei), apare suferinţa sistemelor intermembranare, creşte permeabilitatea membranară, nucleii suferă kariopicnoză, cariorhexis până la distrugerea lor (karioliza). În primele ore se eliberează enzime lizozomiale tip succinil dehidrogenaza; în primele 12 – 24 de ore necroza de coagulare este completă: din celula rămâne o matrice celulară - “mumie” (matricea proteică ce susţine forma celulei), constând dintr-o masă eozinofilă, granulară, fară nucleu. Faţă de ţesutul necrozat apare iniţial o reacţie inflamatorie de tip acut bogată în PMN-uri; la periferia barierei de PMN-uri există o zonă de hiperemie dată de produsele de resorbţie din focarul de necroză şi de PNM-urile care secretă un factor vasodilatator care atrage şi alte granulocite neutrofile, deci paralel cu necroza de coagulare creşte permeabilitatea vasculară cu extravazarea de plasmă, astfel încât zona de infarct bombează la examenul macroscopic în primele 24 de ore. Progresiv PMN-urile fagocitează ţesutul necrozat, producându-se în 5 – 6 zile o reacţie macrofagică şi fibroblastică. Zona de necroză este ocupată de fibroblaşlti, capilare de neoformaţie şi macrofage, formând un ţesut de granulaţie. “Infarctul sechelar” apare după o evoluţie de 8 – 10 saptămâni de la ocluzia arterei terminale.

Macroscopic, infarctele albe recente (de 24 de ore) sunt, în general, triunghiulare pe suprafaţa de secţiune, cu vârful spre centrul organului. Zona de necroză predomină la suprafaţa organului, consistenţa este fermă, înconjurată de un lizereu leucocitar alb şi o zonă hiperemică hemoragică (aspect în cocardă).

Microscopic, fiind necroză de coagulare, limitele celulare se păstrează (nucleul este lizat şi citoplasma are aspect eozinofil, granular, având un aspect neclar, în “geam mat”), deoarece stroma rezistă mai mult timp la hipoxie). La periferia zonei de infarct se găsesc PMN-uri (reacţie inflamatorie), având la periferie, concentric, o zonă cu hiperemie şi hemoragie (aspectul în cocardă descris şi macroscopic).

Organizarea infarctului sau transformarea fibroconjunctivă a zonei de necroză: în zona de infarct pătrund vase de neoformaţie, macrofage şi celule conjunctive care vor secreta fibre conjunctive ce vor transforma treptat zona de infarct într-o zonă cicatriceală cu o culoare albicios-sidefie, deprimată, de consistenţă dură. După 8 – 10 săptămâni în zona de infarct pot fi evidenţiate:

a) hialinoză – leziuni distrofice caracterizate prin depunerea pe fibrele conjunctive de substanţă hialină (amestec proteic distrofic cu proprietatea de a se colora cu coloranţi acizi pe preparatele histologice);

b) calcificarea infarctului – depuneri de săruri calcare în zona de necroză sau hialinizată (calcificare distrofică);

c) rareori un proces supurativ (abces), dacă embolul a fost încărcat cu microbi piogeni; infarctul de culoare gălbuie, devine moale, confluent; la microscop se observă colonii microbiene, granulocite, zonă de necroză supurativă.

Principalele tipuri de infarcte albe:

60-63. Infarcul miocardic

1. Infarctul miocardic (IM) este necroza ischemică a muşchiului cardiac cu o predominanţă net masculină, vârsta de elecţie fiind cuprinsă între 60 – 70 ani. Talia infarctului depinde de: calibrul vasului obstruat, rapiditatea ocluziei ramurilor coronare, dezvoltarea unei

34

circulaţii colaterale, invazia cu sânge a cordului, frecvenţa cardiacă şi tensiunea arterială, anemia şi vâscozitatea sângelui. Trebuie menţionat că adrenalina creşte necesitatea de oxigen şi dilată coronarele.

(61.)Topografia IM este următoarea: obstrucţia arterei descendente anterioare, produce IM al peretelui anterior al ventricolului stâng, 2/3 anterioare septale şi al apexului; obstrucţia arterei circumflexe, produce IM al peretelui lateral şi postero-lateral; obstrucţia arterei coronare drepte distal, produce IM al peretelui inferior al ventricolului stâng şi a treimii inferioare septale; obstrucţia arterei coronare drepte medii produce IM al peretelui postero-vertebral al ventricolului stâng; obstrucţia arterei coronare drepte proximale produce IM al ventricolului drept (rar). Clinic, bolnavii prezintă insuficienţă cardiacă acută, scăderea tensiunii cu şoc cardiogenic, stare de rău anginos, durere retrosternală cu caracter constrictiv, în “gheară”, cu senzaţie de moarte iminentă, anxietate, senzaţia de “pelerină de plumb”, durere epigastrică atipică, zgomote pericardice, creşterea temperaturii, hiperleucocitoză; pe EKG se constată unda T inversată simetrică (semn de ischemie), supradenivelarea segmentului ST (semn de leziune), unda Q (semn de necroză) iar în 20% din cazuri nu apar modificări electrice; în 80% din cazuri creşte creatin-fosfokinaza, TGO, TGP, LDH, mioglobina şi lanţurile uşoare ale troponinei. Moartea este dată de modificări de conducere (asistolie, fibrilaţie ventriculară), insuficienţă miocardică, şoc sau complicaţii secundare.

(62.)Evoluţie: După 5 – 6 ore de la ischemia arterială apare necroza de coagulare cu aspect

vălurit al fibrelor miocardice, vizibilă la microscopia optică. După 25 de ore, macroscopic se observă focare lejer delimitate pornind de la

epicard şi baza subendocardică, galbene, asemănătoare argilei uscate, ferme, având contur geografic; talia infarctului este în funcţie de teritoriul distribuit de artera respectivă (vezi mai sus topografia IM). Infarctul miocardic poate fi mic şi limitat, transmural (cuprinde toată grosimea miocardului) sau circumferenţial subendocardic pe teritorii întinse. Cordul este dilatat, sunt prezenţi trombi parietali endocardici sau pericardită fibrinoasă (zgomotele sunt frecvent auzibile). Microscopic apare hiperemie la periferia zonei infarctizate, infiltrat leucocitar neutrofil şi central, leziuni de necrobioză a miocardului (acidofilie şi/sau tumefiere citoplasmatică ca şi dispariţia nucleilor).

După ziua a treia, leziunile de necroză şi infiltratul granulocitar apare în toată masa infarctizată a miocardului.

Din ziua 5 – 6 PMN-urile sunt înlocuite treptat de macrofage care îndepărtează resturile de material necrozat.

Din ziua 7 – 8 macrofagele cresc ca număr, fagocitează resturile de miocard lezat şi începe proliferarea de vase de neoformaţie şi fibre conjunctive.

După 14 zile în jurul necrozei apare un lizereu rosu de ţesut de granulaţie care va resorbi ţesutul necrozat în aproximativ patru săptămâni (în funcţie de talia infarctului; de exemplu, o necroză de 1 mm este organizată în 10 zile).

După 6 – 8 săptămâni ţesutul de granulaţie are aspect cicatriceal şi apare ca o cicatrice albă, fermă, sidefie asemănătoare ţesutului tendinos.

(63.)Complicaţiile infarctului sunt reprezentate de: ruptura de pilieri, ruptura peretelui cu hemopericard şi tamponadă (în 5 – 10 % din cazuri), ruptura peretelui interventricular cu insuficienţă cardiacă acută, trombi murali, pericardită, anevrism parietal acut sau cronic, dilataţie ventriculară, embolii distale, infarcte în circulaţia sistemică: cerebrale, renale, splenice (în 20% din cazuri), etc.

2. Infarctul renal este o necroză de coagulare apărută în caz de obstrucţie completă şi brutală a arterei renale, cel mai frecvent de origine embolică.

35

Patogenie – 90 % din toate infarctele se datorează emboliei sistemice, sursa cea mai importantă fiind (în 80 % din cazuri) infarctul miocardic cu tromboza perietală; doar 10 % din cazuri apar în endocardite (embolie microbiană). La nou născuţi, sursa embolului este de obicei tromboza canalului arterial. La copii mici, patognomonic este infarctul hemoragic secundar unui infarct embolic (lizereu periferic hiperemic extrem de mare), cu rinichi mic. Infarctele renale pot fi multiple în periarterita nodoasă sau în nefroangioscleroza malignă.

În funcţie de vasul obstruat se descrie urmatoarea clasificare macroscopică a infarctelor renale:

infarct cortical cuneiform (obstrucţie a arterei radiale); infarct cortical trapezoidal (obstrucţie de arteră arcuată); infarct cuneiform cortico-medular (obstrucţie arteră interlobară);

Toate acestea au macroscopic aspect de cicatrici profund deprimate pe fond alb şi dur iar la secţiune se observă dungi albe, dure.

infarct subtotal (obstrucţia ramului extrarenal al arterei renale) implică de obicei transformarea scleroasă a 2/3 din rinichi; în ţesutul cicatriceal pot persista insule de parenchim renal deoarece au fost vascularizate de vase venind din capsulă);

infarct total (obstrucţia brutală a arterei renale); infarct incomplet (scleroza arterei renale, cu atrofie importantă a rinichiului). La 4%

din toate autopsiile se găsesc şi infarcte renale; în 20 – 30% din cazurile de infarct miocardic se găseşte şi infarct renal.

65.Infarctul cerebral3. Infarctul cerebral este sinonim cu ramolismentul cerebral sau cu ischemia de

teritorii arteriale terminale superficiale/profunde (artera silviana mai ales); mai puţin frecvent este atins teritoriul arterei trunchiului cerebral, şi apoi artera pedunculilor cerebrali, artera talamogeniculată sau artera talamopedunculată. Excepţional apar embolii la nivelul arterelor cerebrale sau pe teritoriul arterei spinale anterioare.

Etiopatologie: oprirea circulaţie apare datorită spasmelor pe arterele cu ateroscleroză, de obicei pe plăcile de aterom ulcerate ale acestora. Clinic cauza ramolismentului poate fi ictusul apopleptic. Integritatea cordului este un factor decisiv: când energia contracţiilor cardiace scade, cordul pompează mai puţin energic sânge şi teritoriul de ramolisment este mai repede ischemiat decât la bolnavii cu hipertensiune arterială.

Evolutie; necroza de coagulare apare pentru o scurtă perioadă şi este foarte rar surprinsă ca o zonă dură. Conţinutul bogat în lipoizi favorizează lichefierea cu transformarea substanţei nervoase într-o magmă albicioasă sau ramolismentul cerebral. Ramolirea este complexă şi cuprinde trei etape:

a) ramolismentul alb: este o masă albicioasă care ulterior este invadată de sânge;b) ramolismentul roşu: apare în zona de necroză unde există hipoxie şi pH acid, deci

capilarele devin permeabile pentru hematii; sângele se amestecă cu detritusul ramolit de culoare albicioasă iniţial;

c) ramolismentul galben defineşte această zonă când capătă culoarea galbenă (ocru) pe seama dezintegrării sângelui în hemosiderină care este fagocitată de macrofage care au fost denumite corpi granuloşi. Aceştia sunt celule rotunjite care provin din celulele gliale (în special), la care prelungirile s-au fragmentat (plasmexodendrioză), căpătând proprietăţi macrofagice. Aceştia au aspect spumos, cu picături fine de grăsime, provenite din dezintegrarea hematiilor şi a tecilor de mielină şi prezenţa de pigment feruginos. Corpii granuloşi se pot deplasa pe tecile perivasculare. În timp în zona de ramolisment apar formaţiuni pseudochistice având conţinut xantocromatic delimitat de fenomene de glioză sau împâslirea fibrelor gliale cu îngroşarea leptomeningelui.

Forme particulare de ramolisment la copii:

36

Porencefalia: cavităti chistice la nivelul substanţei albe, secundare unei fonte sau a unei pierderi de substanţă (pori) mai ales la nivelul cortexului cerebral (mai ales în partea transversală a scizurii Sylvius); uneori, se evidenţiază leziuni cicatriceale ale circumvoluţiilor cerebrale (ulegirie); mai rar apare doar porencefalia substanţei albe;

hidrancefalia (creierul vezicular) este o pierdere de substanţă a emisferelor cerebrale care sunt aproape în totalitate netede iar diferitele straturi nu mai sunt individualizate; apar tulburări circulatorii la nivelul teritoriului de distribuţie al carotidei interne (artera cerebrală anterioară şi mijlocie); este diferită de hidrocefalie unde diferitele straturi sunt subţiate dar prezente, şi de anencefalie care se însoţeşte de malformaţii ale creierului.

59.Infarctul rosuInfarctul roşu - apare în organe bogat vascularizate, cu multiple anastomoze: pulmon,

intestin subţire, intestin gros, rar în ficat sau testicul.

64.Infarctul pulmonar si mezenterica) Infarcul roşu pulmonar se produce prin embolii (trombembolismul pulmonar) cu punct de plecare mai ales din trombii din micul bazin. Se produce o ischemie brutală cu necroză consecutivă, zonă care va fi invadată de sângele din circulaţia nutritivă, în caz de stază concomitentă în mica circulaţie.

Evoluţie: În primele 12 – 24 de ore: clinic: durere toracică, dispnee, hemoptizii.

Macroscopic, zona de necroză are forma de piramidă cu baza spre pleură şi vârful spre hilul pulmonului; iniţial acesta bombează pe suprafaţa pleurei, apoi zona se deprimă; culoarea este roşie-negricioasă, consistenţa pulmonului este crescută; la secţiune parenchimul pulmonar este compact, neaerat, cu puţină serozitate. Microscopic: necroza hemoragică se caracterizează prin zone de hematii ce distrug septurile interalveolare, invadeazăî alveolele iar la periferie se găsesc PMN-uri şi edem intraalveolar.

După 2 - 3 zile, hematiile sunt înlocuite de macrofage (mult mai repede decât în infarctul alb) şi începe procesul de organizare.

După 2 - 3 săptămâni, aspectul este de infarct roşu pulmonar vechi: macroscopic pulmonul este deprimat, brun (datorită depozitelor de hemosiderină), de consistenţă crescută sau scleroză pigmentată feruginoasă.

Infarctul pulmonar apare rar în raport cu trombembolia pulmonară pentru că pulmonul este foarte bine vascularizat şi dispune de o suprafaţă de aerare mare. Raportul trombemboliei pulmonare/infarct pulmonar este de 10/1. Foare rar poate apare infarct alb ischemic, mai ales la bătrânii cu sclerohialinoza de arteră bronşică, ce nu mai permite decât greu invazia sângelui în teritoriul necrozat, prin lipsa aportului de sânge.

b) Infarctul intestinal sau necroza hemoragică a intestinului subţire este provocată de ocluzia unei artere. Ocluzia unei vene produce fenomenul de infarctizare: zonele de necroză sunt mai întinse, mai puţin delimitate faţă de infarctul arterial intestinal. Frecvenţa infarcului intestinal este de 0,5% în populaţie: apare în general între 40 şi 60 de ani şi nu are o preferinţă pentru unul din sexe. Etiologia infarctului intestinal poate fi: embolie arterială prin tromb intracardiac (în infarctul miocardic) sau parietal aortic; în tromboza venoasă descendentă, în ciroza hepatică cu tromboză spontană sau tromboză ascendentă în inflamaţii de colon; mecanism de volvulus cu pensarea vaselor; hernie strangulată şi invaginare de anse intestinale. Macroscopic se observă o zona de hemoragie întinsă, situată mai ales pe jejuno-ileon cu limite sunt nete; peretele intestinal este rigid îngroşat; pe tranşa de secţiune apare de culoarea roşie-violacee uniformă iar în intestin se găseşte o serozitate sanguină. Microscopic se observă necroză hemoragică: hematiile invadează structurile necrozate care nu mai sunt vizibile; în aproximativ 12 – 15 ore apare lizereul leucocitar neutrofil care invadează rapid zona de necroză. Evoluţia este foarte gravă, deoarece de la început se instalează fenomene

37

toxice; iniţial apare o peritonită toxică (datorită trecerii toxinelor microbiene prin peretele lezat), apoi peritonită septică şi dacă nu se intervine medical apare gangrena cu rupturi de intestin subţire sau peritonită fecală şi exitus.

Consecinţele infarctelor: dacă infarctul este mic sau apare în organe nevitale rămâne inaparent clinic; se poate distruge funcţia ţesutului respectiv; poate apare stare de şoc cardiogen, şoc septic, etc.; poate apare reacţie fibrinoasă pleurală, pericardică sau peritonită secundară; sechelele fibroase se pot încărca: astm bronşic, cantonare de bacili Koch, etc.

66.HemoragiaHemoragia reprezintă ieşirea sângelui din sistemul cardio-vascular per rhexis (prin rupere), per diabrosin (prin fisurare) sau per diapedesin (prin diapedeză). Poate fi exogenă sau endogenă; de natură traumatică, chimică sau biologică.

Patogenie: Ruptura pereţilor cordului sau vaselor prin acţiunea directă a factorilor mecanici,

chimici sau prin scăderea rezistenţei pereţilor vaselor sau a cordului datorită lezării directe a vaselor; alterării structurilor elastice ale arterelor mari, ateromatoza arterială sau infarct miocardic.

Hipertensiunea arterială care favorizează producerea de hemoragie vasculară în cazul scăderii rezistenţei peretelui arterial.

Erodare chimică sau neoplazică. Necroza peretelui vascular prin extinderea proceselor patologice vecine (tbc.

cazeoasă şi cavitară).Hemoragia reprezintă un complex plurifactorial în care sunt implicate procese de

coagulare, de hemostază, modificări ale pereţilor vasculari cu predominanţa unuia dintre ele.

Clasificarea hemoragiilor: a) după tipul vasului: de origine arterială, venoasă sau capilară;b) după patogeneză: spontană sau provocată;c) după sediu şi accesibilitatea la examenul clinic: externă sau vizibilă la examenul direct; internă: sediul este inaccesibil la exementul direct (sângele extravazat se

acumulează şi rămâne în interiorul corpului); exteriorizată: originea hemoragiei este la nivelul mucoaselor organelor; sângele

poate fi eliminat pe căi naturale (epistaxis, hemoptizie, hematemeză, melenă, hematurie, menoragie, metroragie);

în cavităţi seroase: hemopericard, hemotorax, hemoperitoneu, hematocel, hemartroză; sângele acumulat este coagulat sau lichefiat în funcţie de cauza şi vechimea hemoragiei; hemoragiile vechi suferă un proces de organizare conjunctivă cu formarea de aderenţe sau simfize seroase.

în organe cavitare: hematosalpinx, hematocolpos, hematocolecist, toate fiind urmate de acumularea de sânge în lumen;

interstiţiale: localizarea este în parţile moi, în viscere, în mucoase, în seroase sau în oase; după cantitatea sângelui extravazat pot apare: peteşia, echimoza, hematomul sau purpura.

Peteşia este o hemoragie redusă, punctiformă, în “pişcătură de purice”, de origine capilară care apare pe piele (în derm), pe mucoase sau pe seroase.

38

Echimoza este o hemoragie mai intensă, cu o arie infiltrată de sângele extravazat de aproximativ 2 – 4 cm, fară a proemina la suprafaţa pielii sau a mucoaselor fiind de origine capilară sau din vasele mici.

Hematomul este o hemoragie mai mare, o colecţie de sânge localizată, de dimensiuni variabile, cu tumefiere locală şi compresia ţesuturilor vecine; sângele este de obicei coagulat (hemolizat trecând progresiv prin metabolizare în biliverdină şi bilirubină, respectiv culorile: violaceu, verde şi gălbui).

Purpura este o hemoragie produsă spontan în cursul diatezei hemoragice, de mărime variabilă (peteşii şi chiar echimoze), generalizată.

Hemoragii oculte: hemoragii digestive sau ale tractului urinar, depistate doar prin tehnici de laborator.

Apoplexia este o formă particulară de hemoragie în focare multiple, eventual confluente (hemoragii cerebrale sau placentare).

67.SoculŞOCUL

Şocul este o insuficienţă circulatorie acută, cu suferinţă celulară datorită hipoperfuziei tisulare; această stare este caracterizată prin scăderea generală şi gravă a perfuziei tisulare şi care prin prelungire duce la o alterare generalizată a funcţiilor celulare.

Etiologie: 1) Şoc hipovolemic: pierderi de fluide în exterior (hemoragie, vomă, diaree, pierderi

renale, excese diuretice şi pierderi cutanate: la arşi, în dermatite sau în boli infecţioase) şi /sau în interior: în focare de fractură, ocluzie intestinală, hemotorax, hemoperitoneu, ascită, etc.

2) Şoc cardiogen: în infarctul miocardic sau în aritmii.3) Obstrucţia circuitului sanguin: embolie pulmonară masivă, pneumotorax,

tamponadă cardiacă, anevrism disecant de aortă, tromboze ale valvelor, etc.4) Şoc neurogenic fie indus medicamentos (anestezii, ingestie de barbiturice), fie din

leziunile medulare (vasodilataţii masive ce nu răspund la droguri presoare).5) Şoc septic din septicemii cu germeni gram negativi, cu endotoxine exudative în care

se produce vaso dilataţie periferică.6) Şoc anafilactic.7) Şoc din insuficienţa endocrină: de ex. boala Adisson.Fiziopatologie: hipoperfuzia generalizată a celulelor şi a ţesuturilor este datorată

scăderii volumului sanguin, scăderii activităţii cordului şi/sau redistribuţiei sângelui; volumul circulator este inadecvat deci un deficit de perfuzie, semnifică şi un aport insuficient de oxigen şi substanţe nutritive ca şi eliminări inadecvate de metaboliţi.

Stadiile şocului: şoc compensat: mecanismele menţin încă circulaţia; şoc decompensat progresiv: mecanismele menţin încă circulaţia dar debitul

circulator scade (hipoperfuzie, având consecinţele hipoxice şi oligurie progresivă) ceea ce duce la anurie şi acidoză metabolică manifestă);

şoc ireversibil (debitul circulator scade brutal, scade tensiunea arterială iar decesul bolnavului se instalează prin leziuni celulare difuze).

Organe afectate de şoc: creierul: encefalopatie hipoxică: neuronii au citoplasmă eozinofilă şi nucleu

picnotic (neuroni roşii), glioză fibrilară, necroză în special în stratul piramidal cu păstrarea teritoriilor de celule granulare (necroză laminară);

39

cordul prezintă hemoragii subendocardice şi subepicardice ca şi necroze zonale, cuprinzând fibre miocardice izolate, sau reduse numeric (microinfarcte);

plămânul este mai rezistent la hipoperfuzie; acesta este mai sensibil la şocurile septice sau la mari traumatisme; apar hemoragii în vasele septale, microtromboze septale, edem pulmonar cu leziuni difuze alveolare, membrane hialine cu sau fară depuneri de fibrină;

rinichiul: o leziuni tubulare cu necroză tubulară acută a tubilor contorţi proximali şi

distali şi a ansei Henle, cu ruptura membranei bazale: celule care compun tubul respectiv se descuamează în lumen, apare hemoragie locală, cu prezenţa intraluminală, în filtratul renal de hemosiderină, de mioglobină şi de exudate proteice: “cilindri hematici sau hialini”;

o glomerulii sunt relativi conservaţi; după o saptămână apare regenerarea tubulară iar între 10 şi 30 de zile rinichiul se reface;

glandele corticosuprarenale: depleţia lipidelor, necroze celulare izolate în corticală; tractul gastrointestinal: hemoragie în pânză, necroze izolate ale mucoasei

(gastroenteropatia hemoragică); ficatul: necroză hemoragică în jurul venei centrolobulare şi steatoză izolată;

leziunea se vindecă după un tratament corect, regenerarea făcându-se în aprox. 7 zile.

68.Tipuri de celule implicate in inflamatieCELULELE PARTICIPANTE LA INFLAMATIE

3.2.1. Polimorfonucleare neutrofile (PMN) - sunt celule predominante in inflamatia acuta, fiind responsabile pentru leucocitoza care apare in. perioada “in crisis” a infectiilor acute.

Morfologie: leucocite granulare cu nucleu multilobat si granule fine citoplasmatice care se coloreaza utilizand coloranti neutri.

Functie: a) In raspunsul inflamator, PMN-urile sunt primele care ajung in zona lezata,(parasesc patul vascular prin diapedeza si sunt directionate prin chemotaxie spre locul agresionat);b) Fagocitoza este activitatea majora a PMN-urilor: invadeaza bacteriile cu subetapele de liza prin eliberarea de enzime lizozomale. Intracelular, lizozomii elibereaza: mieloperoxidaze (principala enzima antibacteriana care actioneaza prin combinatia de H2O2), hidrolaze acide (actioneaza pe materii organice, inclusiv bacterii), proteaze (degradeaza proteinele, inclusiv elastina, colagenul, proteina din membrana bazala), lizozim = muramidaza (hidrolaza prezenta in PMN si monocite), proteinele cationice (inhiba cresterea bacteriana producand chemotaxia monocitelor si creste permeabilitatea vasculara). Extracelular, enzimele lizozomale dau o iritatie inalta contribuind la macroscopia inflamatiei locale.

3.2.2. Polimorfonucleare bazofile (PMB)Morfologie: contin granule bazofile, (in coloratia Wright), sunt incarcate cu histamina,

heparina si substante cu reactie lenta in SRS-A.Functie: PMB-urile se dezvolta in tipul I de hipersensibilitate (hipersensibilitate

imediata, mediata cu IgE). Cand elibereaza histamina si alte substante vasoactive granulele bazofile produc reactie anafilactica la persoanele susceptibile. PMB-urile au rol si in tipul IV de hipersensibilitate (hipersensibilitate intarziata), de exemplu in dermatita de contact.

3.2.3. Polimorfonucleare eozinofile (PME)Morfologie: PME-urile au nucleu bilobat“in desaga”; granulele citoplasmatice sunt

portocalii in coloratia Romanovsky si rosu-oranj cu eozina. Granulele contin enzime

40

hidrolitice (histaminaze care inactiveaza histamina si arilsulfataza B care inactiveaza SRS-A) si o proteina bazica majora putin inteleasa.

Distributie: in sangele periferic, apar in tesuturi in reactia de hipersensibilitate, in alergii si infectii parazitare.

Functie: au capacitatea de a elibera un factor chemotactic eozinofil (ECF) de tip IgE (sintetizat si

de mastocite) cu rol in anafilaxie; de fagocitoza (functie minora).

3.2.4. MastociteleSeamana cu PMB-urile in structura si functie; PMB-urile sunt prezente predominant in

sangele periferic si la locul inflamatiei, mastocitele se gasesc in tesutul conjunctiv, “inchizand” mici vase sanguine.

Morfologie: contin numeroase granule, colorate metacromatic cu coloranti bazici, acestea eliberand histamina, heparina, SRS-A in tipul I de hipersensibilitate (asemeni granulelor de PMB ) si ECF.

Functie: eliberarea de histamina sub actiunea agentilor care determina inflamatii (factori fizici, medicamente, Ig, componente ale Complementului-C3a, C5a-proteine cationice etc.).

3.2.5. MacrofageleSistemul de fagocite mononucleare sau sistemul macrofagic - monocitic sau sistemul

reticuloedoendotelial este o retea extinsa de macrofage in tot organismul.Morfologie: componentele celulare includ macrofage alveolare pulmoare, macrofage

pleurale si peritoneale, celule Kupffer, histiocite din tesutul conjunctiv mezenchimal, macrofage mezangiale renale, macrofage fixe si mobile in limfoganglioni, splina, maduva osoasa. Macrofagele tisulare se dezvolta din monocitele care parasesc sangele periferic atunci cand este nevoie. Monocitele deriva din precursori ai maduvei osoase.

Functii:1. Fagocitoza noxelor din tesuturi (microorganisme, resturi necrotice etc.) si rol in omorarea celulelor tumorale prin:

a) endocitoza- primul pas in fagocitoza (membrana coitoplasmatica a macrofagelor se extinde in jurul particulelor formand vacuole intracelulare) si pinocitoza (membrana citoplasmatica a macrofagelor se extinde in jurul fluidelor extracelulare formand vacuole intracelulare);

b) digestia - reprezinta al doilea pas, constand in fagocitarea materialului din vacuole pe seama lizozomilor din macrofage care contin enzime asemanatoare PMN-urilor (proteinaze, hidrolaze acide, lizozim, MPO), efectul bactericid este evidentiat mai ales fata de organismele incapsulate (mycoplasme, salmonele, listerii, criptococi);

c) opsonizarea - macrofagele au receptori pentru moleculele Fc de IgG si pentru Complementul C3b, acestea ajutand macrofagele in fagocitoza prin opsonizarea microorganismelor (microorganismele sunt acoperite de IgG sau C3b).2. Functia imuna. Macrofagele sunt o compomenta importanta pe sistemul imun (de la initierea raspunsului imun pana la interactionarea cu limfocitele timodependente T-LT):

a) Activarea LT in timpul fagocitozei, macrofagele prelucreaza componentele antigenice ale materiilor

straine din vacuole. Macrofagele “prezinta” antigenul prelucrat limfocitelor T in legatura cu complexele majore de histocompatibilitate de pe suprafata macrofagelor. Aceasta prezentare combinata a antigenelor procesate si a complexelor majore de histocompatibilitate este necesara in sinteza si activarea LT.

41

macrofagele elibereaza interleukina-1 (IL-1), o substanta care stimuleaza LT cu eliberarea de catre ele de interleukina-2 (IL-2) care permite completa activare a LT cu proliferarea variatelor subseturi de LT.

b) Activarea macrofagelor: LT activate determina mobilizarea si activarea metabolica a macrofagelor eliberand

variate limfokine (mediatori nonimuni care pot activa si ei macrofagele, fiind gasiti in componente ale formarii cheagului si in cascada complementului); odata activate, macrofagele ataca si digera organisme fara a depinde de ehipamentul antigenic;

macrofagele activate prelungesc procesul inflamator si determina distrugeri tisulare cu eliberarea de enzime inalt iritative, cu functie protectoare, amplificand raspunsul imun.

c) Activarea limfocitelor B (LB) are legatura si cu macrofagele cu toate ca rolul acestora din urma nu este esential; activarea LB necesita IL-1 (secretata inclusiv de macrofage); LB activate sunt necesare deoarece anticorpii de pe suprafata LB se armonizeaza cu

antigenele specifice care se gasesc pe suprafata macrofagelor; activarea LB este ajutata de prezenta LT-helper (prolifereaza in raspunsul la IL-2, care la

randul sau este indus de IL-1 ).3. Functia secretorie. Macrofagele elibereaza si alte substante in afara IL-1, ca: factor stimulator al coloniilor (CFS) si factorul de necroza tumorala (TNF) care servesc la

raspunsul imun; interferon alfa (IFN) care ajuta in blocarea replicarii virale; precursori ai prostaglandinelor care sunt in legatura cu IL-1 (efect pirogenic); acestia

induc semnele fazei acute a inflamatiei ca temperatura si leucocitoza in sangele periferic (deplasare spre stanga a formulei leucocitara cu o crestere a PMN-urilor imature).

4. Functia de vindecare si reparare. Macrofagele ajuta prin fagocitoza eliminarea resturilor celulare si eliberarea de factori proliferatori al fibroblastilor.

3.2.6. Limfocitele (L)Consideratii generale: Limfocitele si toate derivatele lor se gasesc in toate tesuturilor,

in toate tipurile de inflamatie, in special dupa agresiunea acuta a PMN-urilor. Toate limfocitele deriva din celulele stem din maduva osoasa. Celulele stem

se diferentiaza in limfocite la nivelul organelor limfoide primare (timus, maduva osoasa). Din aceste locuri unele limfocite migreaza (pe cale sanguina) spre organele limfoide secundare (splina,limfoganglioni si centri germinativi limfatici din tot corpul: inelul Waldayer, placi Peyer, apendice).

Tipuri de limfocite: Limfocitele sunt impartite in doua tipuri majore: limfocite B si limfocite T, cu diferite functii.

Limfocitelie B (LB) din “bursa lui Fabricius” de la pasari au corespondentul necunoscut la om (dar probabil este maduva osoasa).

Limfocitele T (LT) sunt denumite asa dupa maturarea in timus. 1/3 din limfocite sunt limfocite nude, adica fara caracteristici B sau T. Limfocitele T se gasesc in ariile paracorticale ale limfoganglionilor, intre foliculi; ele reprezinta aproximativ 70% din sangele periferic.

Tipurile LT se diferentiaza prin markerii de suprafata al limfocitelor, detectati de anticorpi monoclonali. Diferentierea celulara, sau grupuri de diferentiere (cluster designation = CD) se realizeaza prin markeri formali denumiti T sau OKT (CD4+ sau OKT4+ sau T4+). Toate LT sunt CD2+, CD3+. Markerii CD3 sunt strans legati de receptorii de antigen al LT, un heterodimer compus de lanturi de polipeptide alfa si beta.

Limfocitele T difera unele de altele pe seama unei rearanjari a genelor receptoare pentru suprafata: alfa si beta. Aceste gene vor determina sinteza de proteine care devin molecule receptor de suprafata a limfocitelor si au o conformatie asemanatoare cu Ig de

42

suprafata ale LB. Doar LT poseda proteine de suprafata si doar LT arata rearanjamentul genic corespunzator.Functia LT in inflamatie: Limfokinele produse si eliberate de LT atrag celulele (macrofage, PMB) care servesc ca

mediaori nespecifici ai inflamatiei (induc inflamatie locala si provoaca celulele “inocente” spectatoare);

LT citotoxice lizeaza celulele tinta fara lezarea celulelor vecine, functie importanta in infectia virala si in rezectia transplantului;

LT sensibilizate sunt responsabile pentru initierea hipersensibilitatii intarziate (hipersensibilitate de contact - hipersensibilitate de tip tuberculic). LT sensibilizate interactioneaza cu macrofagele eliberand limfokine care la randul lor se activeaza si atrag macrofage la sediul inflamatiei si maresc raspunsul local.Limfocitele B (LB) se gasesc la periferia ariilor corticale a limfoganglionilor si in centri. germinativi ai foliculilor secundari cuprinzand aproximativ 15% din limfocitele circulante.

Ele sunt influentate de o rearanjare a genelor care raspund de producerea lanturilor de imunoglobuline usoare si grele. Receptorii pentru antigene se gasesc in moleculele de imunoglobuline, parte a membranei LB si sunt produsi prin procese de rearanjare a genelor. Limfociele B au pe suprafata receptori pentru portiuni de Fc din IgG si pentru C3b si C3d. Limfocitele B se pot diferentia spre producerea de Ig, luand numele de plasmocite. Fiecare plasmocit produce un singur tip de imunoglobulina: IgG, IgM, IgA, IgD si IgE.

Functia LB inflamatie: variatele imunoglobuline au mai multe functii in procesul inflamator. Anticorpii neutralizeaza toxinele produse de bacterii; IgG functioneaza in opsonizare: aglutinarea anumitor bacterii cu stoparea multiplicarii si a imprastierii acestara, facand mai usoara fagocitarea lor de catre macrofage; anticorpii specifici pentru suprafata antigenica a bacililor G- produc bacterioliza in prezenta complementului.

Limfocitele nude sunt limfocite citotoxice fara a avea criterii de diferentiere in LB sau LT (absenta antigenelor de suprafata). Tipurile de limfocite nude sunt:

a) limfocite “natural killer” (LNK) - cuprind majoritatea limfocitelor nude. Suntlimfocite mari, granulare; sunt in legatura cu LT stiind ca unele au trasaturi moleculare comune, de exemplu LNK-urile sunt CD2+ si unele au receptori de suprafata asemeni LT-urilor, dar in comparatie cu limfocitele “killer”sunt citotoxice in maniera nespecifica.

Functie: LNK-urile sunt importante in respingerea transplantelor de maduva osoasa si sunt o forma de aparare de prima linie fata de infectiile virale si fata de dezvoltarea tumorilor. Fara sa fie sensibilizate in prealabil sunt capabile de a liza experimental celulele de leucemie sau de limfom.

b) limfocitele “killer” (LK) au receptori pentru IgFc pe membrana celulara si sunt capabile sa lizeze celulele tinta (“target cells”) acoperite de anticorpi specifici. Datorita activarii L'I' aceasta proprietate este cunoscuta ca citotoxicitate mediata celular dependenta de anticorpi.

c) limfocitele “activated killer” (LAK) sunt morfologic si functional similare cu LNK dar au un mai mare domeniu de celule tinta. LAK devin citotoxice sub stimularea cu IL-2, limfoxine care autoactiveaza LT.De citit din cursurile scrise de mana, nu am gasit in carte69.Faza alterativa a inflamatiei70-72.Faza exsudativa a inflamatiei 73.Faza proliferativa a inflamatiei74.Tesutul de granulatie75.Inflamatii alterative-clasif,descriere

Eventual putem sa ne legam de asta(pt a scrie ceva):

43

RASPUNSUL INFLAMATOR

Raspunsul inflamator dezvolta evenimente vasculare si celulare mediate de diferite substante chimice descrise la capitolul III.

3.4.1. Faza vasculara a raspunsului inflamatorAlterarile vaselor sanguine, in special patul capilar, apar imediat in zona agresiunii primare si variabil in tesutul periferic adiacent.

3.4.1.1. Vasoconstrictia este reactia initiala la agresiune - vasoconstrictia tranzitiva a capilarelor, probabil.de origine neurogena.

3.4.1.2. Vasodilatatia este masiva in arteriole si capilare producand clinic: calor si rubor, edem. Porneste de la nivelul venelor postcapilare permitand cresterea fluxului sanguin local (hiperemie). In timp, datorita incetinirii circulatiei apare staza urmata de cresterea presiunii hidrostatice intravasculare cu depasirea presiunii interstitiale ceea ce permite o miscare a fluidului (transsudat) cu aparitia unui exces de lichid interstitial (edem).

3.4.1.3. Cresterea permeabilitatii vasculare. Schimburile normale in fluidul intravascular sunt dependente de legea lui Starling si de endoteliul intact. I.egea lui Starling mentine fluidul intravascular prin echilibrul a doua forte opuse:

a) presiunea hidrostatica ce are tendinta de a mobiliza lichidul din vas in interstitiu;b) presiunea coloid - oncotica ce mobilizeaza lichidul din interstitiu spre vas. In

inflamatie exista o crestere a presiunii hidrostatice produse de vasodilatatia si scaderea presiunii coloid-onacotice datorita pierderii de proteine in greutate moleculara mica prin endoteliul hiperpermeabil.

Exista 5 mecanisme posibile privind cresterea permeabilitatii endoteliale:1. Contactia celulelor endoteliale duce la formarea de jonctiuni intercelulare mari sau

“gaps”-uri intercelulare; este cea mai obisnuita forma de actiune a mediatorilor chimici, apare imediat dupa prezenta mediatorului si este de viata scurta: “raspuns imediat tranzitiv” care atinge doar venule de 20-60m. Nu sunt afectate arteriolele si capilarele. Acest tip este caracteristic tipului I de hipersensibilitate.

2. Reactia endoteliala data de reorganizarea citoscheletala si a jonctiunilor, rezultand jonctiuni interendoteliale largi. Acest efect este uneori intarziat, persista si este indus de citokine, cum ar fi interleukina 1 si factorul de necroza tumorala.

3. Agresare endoteliala directa apare datorita celulelor endoteliale necrozate si detasate. Aceasta apare in agresiuni necrozante severe (arsuri severe) afectuand venule, capilare, arteriole. Permeabilitatea vasculara crescuta dureaza peste 24 de ore, este imediata si sustinuta.

4. Agresare endoteliala mediata leucocitar rezulta prin agregarea leucocitelor, adeziune si migrarea prin endoteliu. Aceste leucocite elibereaza radicali liberi derivati din oxigen si enzime proteolitice care produc agresiuni endoteliale sau detasari celulare. Cresterea permeabilitatii este prelungita, intarziata - apare in tipul IV de hipersensibilitate sau dupa expunerea la lumina ultravioleta si arsuri termale moderate.

Efectele cresterii permeabilitatii vasculare: fluidul extravascular formeaza un exudat cu o greutate specifica mai mare dacat

transsudatul. Exudatul are un continut inalt in proteine plasmatice si leucocite si are rolul de a dilua agentii toxici si iritativi ca si de a aduce anticorpi, complement, substante chemotactice si leucocite: la acest nivel.

pierderea plasmei duce la incetinirea miscarii (baltirea) hematiilor din microcirculatie cu formarea eventuala de trombi in capilarele mici din aria inflamata, ajutand sa se localizeze efectele agresiunii.

3.4.2. Faza celulara a raspunsului imun

44

3.4.2.1. Leucocitele au patru actiuni specifice in inflamatie1. Marginatie si aderare. In timpul stazei vasculare (hiperemie pasiva) leucocitele (in

special PMN si monocite) incep sa se depuna pe suprafata endoteliului vaselor afectate (fenomenul de marginatie). Leucocitele adera la endoteliu pregatindu-se pentru migrarea in spatiul extravascular. Factorii chemotactici probabil influenteaza atractia leucocitelor la periferia vaselor iar staza in microcirculatie ajuta marginatia leucocitelor de-a lungul suprafetei endoteliale. Eiectronegativitatea membranei celulare si calciul au, probabil, rol in aderenta leucocitelor la suprafata epiteliilor.

2. Diapedeza defineste migrarea leucocitelor din vasele sanguine, leucocitele dezvolta pseudopode si trec fara a fi insotite de pierdere de lichid prin “gaps”-urile interendoteliale. PMN-urile sunt primele care migreaza in afara vasului, au viata scurta de 24 - 48 de ore si contin factori chemotactici pentru monocite. Monocitele urmeaza PMN-urile la locul inflamatiei, aparent ca urmare a eliberarii de factori chemotactici de catre PMN. Dupa migrare, monocitele sunt denumite histiocite sau macrofage. Toate leucocitele PMN, PME, PMB, limfocite si monocite migreaza in aceeasi maniera, ocazional diapedera leucocitara este insotita de migrarea pasiva a hematiilor.

3. Chemotaxia este un proces de directionare a leucocitelor la nivelul leziunii. Leucocitele au pe suprafata membranei receptori pentru polipeptide si factori chemotactici. intraleucocitar sistemul microtubular si proteinele contractile tip actina (gelsolin si filamin) sunt marite. Locomotia este controlata de calciu si fosfoinozitoli (privind proteinele regulatorii).

Factori chemotactici:a) pentru PMN-uri - includ:

proteaze bacteriene care sunt solubile, factori cu greutate moleculara mica care sunt elaborate de organisme gram-pozitive si gram-negative;

C5a activat de cascada Complementului; LTB4, alte produse ale caii lipoxigenazei, metaboliti ai acidului arahidonic;b) pentru monocite-macrofage includ: C5a si C3a, L'T B4; substante eliberate de bacterii, componente PMN, limfokine generate prin expunerea la antigen a limfocitelor sensibilizate, fragmente de fibronectina;c) pentru PME sunt atrase prin reactie de hipersensibilitate imediata (anafilaxie), reactia unor complexe imune si infestari parazitare. Factorul chemotactic este secretat de mastocite, PMB-uri, limfokine sensibilizate.

4. Fagocitoza este procesul prin care fagocitete recunosc si digera (fagociteaza)corpii straini. Recunoasterea unor particule fagocitate dezvolta pe suprafata celulelor receptori care atrag opsonine care imbraca particulele. PMN-urile au pe suprafata receptorilor portiuni de Fc din IgG gi pentru C3b care actioneaza ca opsonine in fagocitoza.

Digerarea: un fagolizozom este format cand membrana citoplasmatica a fagocitului se extinde in jurul particulei atasate formand o vacuola care se conecteaza cu lizozomii. Fagozomii sunt insotiti de eliberarea de peroxidaze si enzime hidrolitice in spatiul extracelular care poate rezulta in unele agresiuni in tesutul inconjurator; hidrolazele acide sunt eliberate in fagolizozomi. Calciul si magneziul sunt necesare pentru digestia particulelor.

Degradarea mecanisme oxigenodependente. Activitatea bactericida este mediata de oxidaze, de la

nivelul membranei celulare transforma oxigenul in hidrogen peroxid. Hidrogenul peroxid se combina cu MPO si ioni clorid in fagolizozomi. Combinatiile chimice sunt cei mai puternici agenti bactericizi ai leucocitelor. Radicalii liberi superoxizi sunt stimulati in timpul metabolismului oxidativ. sunt independenti de MPO si au activitati bactericide.

mecanisme oxigenoindependente - in activitatea bactericida a leucocitelor, includ:a) anumite proteine: - lizozim care hidrolizeaza peretele glicopeptidic al bacteriilor (hactericid putermic);

45

- proteine cationice cu efect asupra peretelui bacterian;- lactoferin - proteina bogata in fier, cu efect bactericid.b) ioni de hidrogen care sunt eliberati in fagolizozomi creand un pH acid cu supresia cresterii bacteriene.

76.Inflamatia seroasaInflamatia seroasa: reprezinta etapa initiala a tuturor inflamatiilor exudative, caracteristic fiind un continut apos: este redus cantitativ ca celularitate si proteine fata de continutul altor tipuri de exudat. Exudatul seros se gaseste in special in tesutul conjunctiv ( lichid fara structura, colorat palid cu eozina, dilacereaza fibrele conjunetive formand flictene, bule), pe seroase (in cavitatile naturale - lichid serocitrin in pleura, pericard, peritoneu, efuziuni articulare si fluid spinal) si pe mucoase (cataralul seros).Exudatul seros poate fi exemplificat si prin fluidul din arsurile termale de grad secundar, cutanate.

Evolutia inflamatiei seroase poate fi spre “restitutio ad integrum”, fie spre inflamatie serofibrinoasa (de obicei in cadrul colectiilor de lichid la nivelul cavitatilor seroase, in lichidul serocitrin, apar depozite de fibrina, galbuie).77.Inflamatia fibrinoasaInflamatia fibrinoasa este caracterizata de mari cantitati de proteine (albumina, fibrinogen) din plasma, cu depozite vizibile de coaguli de fibrina. Macroscopic aspectul este comparat cu “limba de pisica”, “tartina cu unt desprinsa de cealalta felie”. Microscopic, la coloratia uzuala HE, aspectul este al unei retele fine, slab acidofile. Examenul de microscopie electronica evidentiaza structuri fibrilare cu striatii transversale si periodicitate coaxiala (diferenta fata de fibrele de colagen).

Evolutie. Coagulul exudat se poate resorbi, se poate organiza (aparitia de tesut de granulatie) si forma cicatrice consecutive.

Localizari. Exudatul fibrinos poate apare pe seroase: pleurezie fibrinoasa tuberculoasa, pleurezie fibrinoasa uremica cu germeni piogeni, pleurezie parapneumonica, metapneumonica, cu germeni piogeni, pericardita fibrinoasa reumatismala, tbc; uremica, peritonita fibrinoasa (in jurul unor organe abdominale inflamate: colecistita, apendicita) ultima avand scopul de a impiedica extinderea inflamatiei spre marea cavitate.

O alta localizare este la nivelul alveolelor pulmonare in pneumonii bacteriene: initial se produce o alveolita serofibrinoasa cu retea laxa de fibrina care umple spatiile atveolare; in ochiurile retelei sunt prezente hematii (alveolita fibrino-hemoragica), apoi PMN-uri (alveolita serofibrinoleucocitara).

La nivelul mucoaselor se exemplifica doua varietati inflamatorii exudative fibrinoase: difteria si dizenteria.

Bacilul difteric este cantonat la nivelul istmului gatului, determinand pe mucoasa respiratorie pseudomembrane care se pot extinde pe amigdale, pilieri, faringe - faringoamigdalita difterica pseudomembranoasa. Extinderea la nivelul laringelui determina laringita obstructiva sau crup difteric.Macroscopic, falsele membrane sunt niste pete albieioase, slab ancorate care se detaseaza usor, dupa indepartare ramanand mici exulceratii (ulceratii superficiale); falsele membrane plutesc la suprafata apei.Microscopic, falsele membrane sunt constituite din fibrina, PMN-uri alterate, colonii microbiene si celule epiteliale, cu leziuni distrofice in necroza si necrobioza.

Evolutia inflamatiei crupoase: PMN-urile actioneaza asupra fibrinei producand o dezlipire a depozitelor fibrinoase care pot ajunge in pulmon eliberandu-se prin expectoratii: sputa in “zeama de prune” si este partial resorbit pe cale limfatica. O alta cale evolutiva este spre organizarea fibrinei cu transformarea in tesut conjunctiv cu formarea de bride sau simfize

46

(sinechii) care pot duce la obliterarea cavitatilor (seroase sau la nivelul epiteliului malpighian al faringelui).

Clinic: bacilul difteric elibereaza o toxina care de la locul de fixare difuzeaza avand tropism pentru miocard (leziuni distrofice protidice si lipidice si infiltrat inflamator interstitial, dand insuficlent a cardiaca) si tesutul nervos (la nivelul membrelor si in periferie poate da, in general, leziuni toxice si fenomene de nevrita si paralizii - pareza valului palatin).

Dizenteria bacilara este localizata pe ileonul terminal si colon; aspectul macroscopic initial al depozitelor de fibrina este “pudrat de talc”, mai tarziu apar zone de emziune cu contur neregulat, fundul de culoare rosie si marginile albicioase acoperite de fibrina. Microscopic este acelasi aspect de exudat fibrinos, descris anterlor.

Inflamatia necrotica este o particularitate a inflamatiei fbrinoase; se produce fibrina in exces, epiteliile se necrozeaza si tesutul modificat se elimina rezultand ulceratii; etiologia poate fi bacteriana - bacilul dezenteric - sau ingerarea de substante caustice acide (leziuni in esofag si stomac).78.Inflamatia purulenta – abcesul si flegmonulInflamatia purulenta (piogenica, supurata) este definita de prezenta exudatului purulent.

Macroscopic, lichidul are consistenta si culoare variabila in functie de agentul patogen: puroiul pneumococic este bine legat, verzui; puroiul stafilococic este galbui, usor filant (curge usor); puroiul streptococic este cenusiu, murdar, grunjos etc.

Microscopic puroiul contine mari cantitati de PMN-uri, piocite (globule de puroi, PMN lipsite de nucleu, cu prezenta de lipide si glicogen intramembranar), detritus necrotic si chiar colonii microbiene.

Etiopatogenie. Infectiile microbiene pot avea poarta de intrare cutanata, mucoasa, germeni vehiculati prin sange (bacteriemie, septicemie). De exemplu la abcesele renale germenii ajung in glomeruli evidentiindu-se mici focare circumscrise abcese - predominant in corticala: puncte galbene inconjurate de ecran congestiv aparent si eventuala supuratie - abcese de eliminare liniare pe traseul tubilor renali.

Exudatul purulent evidentiaza colectii circumscrise in tesuturi solide - abces, in cavitati - empiem, sau colectii difuze - flegmon.

A. Abcesul. Bacteriile piogene realizeaza abcese prin diseminare de tip bacteriemic (septicemie), trombi septici, plagi infectate, calea foliculilor pilosi sau furunculoza.

Etiopatogenie. Puroiul atrage PMN-uri, cantitatea de puroi determinanad presiuni pe tesuturile din jur: se produc leziuni distrofice pe tesuturile vecine prin compresie si prin factori toxici. Afluxul PMN-urilor reprezinta un masiv “manson “ in jurul abcesului cu aparitia membranei piogene care nu este o realizate anatomica. La periferie se constituie o reactie fibroblastica (“membrana”) uneori realizandu-se inchistarea, deci membrana nu este generatoare de puroi (piogen: pio = puroi; gens-genesis = a forma).

Evolutia abcesului. Tendinta naturala este de fistulizare, datorita cresterii tensiunii in interiorul abcesului si datorita cresterii produselor rezultate din distructia celulelor si a afluxului de lichide in abces. Se produce o crestere a presiunii in abces odata cu extinderea volumului sau fistulizarea creandu-se traiectul de legatura cu exteriorul sau cu diferite cavitati naturale; traiectul poarta numele de “fistula”.

Inchistarea abcesului reprezinta constituirea unei capsule periferice prin transformarea colagena a membranei piogene si repararea abcesului prin cicatrice. Marimea abcesului este variata, de la cativa milimetri (microabcesele din fundul glandelor Lieberkuhn) pana la cativa centimetri (10-12 cm in abcesul hepatic).

Abcesul hepatic - germenii piogeni ajung pe calea arterei hepatice (abces periferic sub capsula Glisson, mare de obicei, fara membrana piogena) pe calea venei porte (abcese Chauffard sau ficatui “in burete”, abcese multiple inconjurate de membrana piogena) sau pe caile biliare (puroiul are o tenta verde, membrana piogena este prezenta).

47

Abcesul renal - pot exista microabcese subcapsulare sub forma de mici pungi cu puroi pe suprafata renala. Acestea pot confiua dand abcese perirenale subcapsulare, care pot depasi capsula - abcese paranefritice.

Abcesele cerebrale pot fi unice (focare de vecinatatea sinuzitelor sau osteomastoiditelor) sau multiple (septicemice) care obisnuit difuzeaza in leptomeninge.

Abcesele osoase pot fi subperiostale sau endosoase (in cavitatea medulara, deobicei posttraumatic). Supuratia osoasa apare pe seama exudatului inflamator care da si o compresie pe vase cu necroza osoasa. Fragmentul osos, denumit “sechestru”, pierde Legatura cu osul unde dezvolta cavitatea purulenta si care se numeste “cosciug”. Sechestrul pluteste in masa de puroi. Se asociaza frecvent hiperostoze si perforatii in periost pe unde se scurge puroi sau apar scurgeri de puroi doar sub forma de pustule.

B. Flegmonul este o colectie purulenta difuza care se extinde deoarece agentul cauzal este foarte virulent si tesutul din jur opune o rezistenta slaba pe seama componentei predominante a tesutului. lax sau adipos (flegmonul planseului bucal, flegmonul periamigdalian, flegmon fesier) sau in jurul unor organe -apendicita flegmonoasa, colecistita flegmonoasa, gastrita flegmonoasa ete.

Procesul ulceros si flegmonos porneste de la mai multe puncte ale mucoasei, de la nivelul criptelor mucoasei prin necroza epiteliala si reactie inflamatorie fibrinoleucocitara. Macroscopic de exemplu, apendicita acuta flegmonoasa este caracterizata de un apendice tumefiat cartonos, rosu, acoperit de depozite albe de fibrina; mezoapendicele are edem si desen vascular accentuat; mucoasa este foarte congestiva, groasa, presarata cu ulceratii cu fundul plat; cavitatea apendiculara este ocluzata de coproliti sau samburi de fructe care sunt la originea ulceratiilor prin compresie sau prin retentia secretiilor la acest nivel. Microscopic se constata acelasi aspect, descris mai sus.79.Inflamatia hemoragicaInflamatia hemoragica este caracterizata de un exudat hemoragic care apare in inflamatii cu leziuni vasculare grave; exudatul este format din fibrina si hematii in cantitate mare (diferentiere fata de hemoragie; pe reteaua de fibrina apar hematii - milioane, si leucocite - mii ). Apare in inflamatie pur virala gripala, in bacteriemia carbunoasa pulmonara - dalac sau antrax), pesta pneumonica, leptospiroze. Gripa spaniola a omorat mai multi oameni decat primul razboi mondial.80.TBC – generalitatiTuberculoza

Hipocrat descrie tuberculoza ca o boala pulmonara cu transformare mucilaginoasa a creierului. Sylvius descrie tuberculul (formatiune macroscopica frecventa care a dat si numele bolii). Morgagni ca si Laeneck presupun ca leziunile nodulare si difuze apartin aceleasi boli. In 1868 este descrisa celula giganta multinucleata Langhans: Koster descrie foliculul tbc, in leziunile tbc din sinoviala articulara. In 1882 Robert Koch identifica bacilul alcoolo-rezistent care ii va purta numele si evidentiaza dualitatea leziunilor macroscopice - leziuni nodulare si difuze (foliculul tbc si leziuni exudative cataral alterative).

Mycobacterium tuberculosis homini este un bacil subtire cu delicate neregularitati, de aproximativ 4nm in lungime cand este colorat prin metoda Ziehi-Nielsen sau metoda fluorescenta. In culturi creste foarte lent (timp de diviziune 48 de ore). Bacilii Koch (BK) sunt strict anaerobi, se dezvolta oportun la o presiune a oxigenului de 14 mmHg (aceasta explica tendinta de a se localiza in zonele subapicale pulmonare) si scad in numar in tesutul necrotic specific (cazeum) unde oxigenul adus de sange lipseste. Cresterea este de asemenea inhibata de pH sub 6,5 si prin prezenta de acizi grasi cu lant lung.

Din punctul de vedere al patogenezei se implica: virulenta BK, hipersensibilitatea indusa, imunitatea sau rezistenta, geneza modelului granulomatos de reactie, patognomonic.

Mycobacterium tbc are peste 30 de antigene identificate dar care nu au rol in virulenta. Mai multi constituenti al peretelui, inclusiv glicolipidul D si muramil dipeptidul pot induce o

48

puternica hipersensibilitate la tuberculina si actioneaza ca adjuvanti, deci fractiunile lipidice contribuie atat la virulenta cat si la sensibilitatea asociata cu tuberculoza. O reactie de tuberculo-sensibilitate semnaleaza infectarea gazdei, dar nu neaparat boala. Odata ce un individ devine tuberculin pozitiv, de obicei ramane astfel toata viata.

Caile de patrundere a germenilor in organism sunt in ordinea frecventei urmatoarele: calea respiratorie (prin inhalarea de BK de la bolnavii care elimina sputa bacilifera) -95%

din cazuri; calea digestiva (prin ingestie de lapte infectat ) - 4%; calea cutanata (prin solutii de continuitate, adeseori cu caracter profesional) reprezinta 1%

din cazuri.La prima expunere BK actioneaza ca particule inerte si determina un raspuns

inflamator nespecific cu PMN. In aceasta perioada BK intra in fagocite si pot drena via limfatica si via sanguina si disemineaza la distanta unde pot muri, sau ramane dormanzi (mai tarziu pot induce alte focare ale bolii).

Odata sensibilitatea instalata (tip IV, mediata celular) reactia inflamatorie devine granulomatoasa. In centrul granulomului de obicei este prezenta necroza de coagulare al carei aspect de cazeificare cu formarea de tuberculi tipici este vizibila macroscopic. Anumite tesuturi sunt destul de rezistente la infectia tbc: (cord, muschi striati, tiroida, pancreas) in timp ce altele sunt considerate favorite (maduva osoasa, limfoganglioni, ficat, splina, rinichi, glandele suprarenale, prostata, veziculele seminale, trompe, endometru, meninge).

81.Leziuni macro-TBCMacroscopic

cca) Leziuni nodulare (circumscrise) in ordinea crescatoare a dimensiunilor: Granulatii miliare - leziuni mici, de 1-2mm asemeni boabelor de mei (milium), cenusii

translucide (leziuni recente) pana spre alb mat (cand apare necroza de carcificare); leziunile au consistenta ferma in stadiile recente si aceasta scade dupa cazeificare. Diseminarea miliara poate fi limitata la pulmon cand sunt invadate arterele, iar cand numarul germenilor este bogat sau cand focarul cazeos erodeaza in venele pulmonare urmeaza o imprastiere in oricare organ al corpului.

Forma miliara a tbc: are drept cauza diseminarea hematogena masiva fie in perioada primara de evolutie a bolii, in conditiile unei scaderi a rezistentei organismului gazda (stari de subnutritie, graviditate, lauzie, convalescenta unei boli anergizante de tipul rujeolei, tusei convulsive ete.) sau in stadiile finale ale tbc secundar de organ (de obicei ftizla pulmonara).

Microscopic leziunea granulara poate fi proliferativa cu tendinta la cazeificare centrala (folicul tbc Koster) sau leziuni exudative cu evolutie spre cazeificare, mai ales la nivelul pulmonului sunt prezente focare de alveolita cazeoasa.

Nodulii simpli prezinta aceleasi caractere macroscopice cu exceptia taliei leziunii care este intre 0,5 si 3 cm. Diseminarea se face pe cale hematogena, limfogena si canaliculara; mai ales in acinii pulmonari au dimensiuni de 2 cm.Nodulii acinosi caracteristici localizarii pulmonare a tbc, se gasesc mai ales la varful pulmonului, au aspect policiclic cu margine festonata, de culoare si consistenta diferite, ca si granulia, in funvtie de stadiu evolutiv. Examenul histopatplogic evidentiaza leziuni de tip exudativ, de hronhopneumonie cazeoasa.

Tuberculomul este o formatiune unica cu diametrul de 5-10 cm, bine circumscrisa, cu localizare in pulmon, rinichi, ficat, creier. Dupa aspectul macroscopic se descriu: cTuberculomul omogen - masa de cazeum alh-galbuie, mata, inconjurata de o capsula

conjunctiva; Tuberculomul polimorf (multinodular) format din mai multi tuberculi aglomerati cu zone

de cazeificare alternand cu zone de fibroza la periferia lor;

49

Tuberculomul stratificat - zone de cazeificare si fibroza concentrice (de varste diferite), sugerand constituirea leziunii in etape succesive.

In concluzie, prezenta tuberculomulul evidentiaza o evolutie relativ pozitiva a tuberculozei, infectia fiind cantonata de reactia de aparare a organismului sau de tratamentul tuberculostatic (demonstrat prin cresterea frecventei tuberculomului dupa introducerea chimioterapicelor si antibioticelor). Examenul microscopic evidentiaza capsula fibroasa periferica, delimitand tesut de granulatie specific ce are in centru cazeum.

b) Leziunile difuze pot fi localizate in diverse organe dar sunt caracteristice pentru pulmon si seroase.

Infiltratul pulmonar poate ocupa zone foarte intinse (lob sau pulmon in totalitate: pneumonie tbc sau bronhopneumonie tbc) de cazeificare omogena initial cenusiu albicioasa, apoi alb-galbuie-mata. Teritoriul afectat este marit, de consistenta crescuta, cu diminuarea pana la disparitie a crepitatiilor. Adeseori, masele cazeificate, ramolite se elimina, ducand la constituirea unor caverne.

Evolutia acestor leziuni se face pe un teren anergic; leziunile difuze sunt urmarea unei diseminari pe cale limfatica si canaliculara (bronhogena).

Histopatologic se constata leziuni exudative cu focare confluente de bronhopneumonie cazeoasa.

Serozitele tbc (pleurezie, pericardita, peritonita, poliserozita) au caracterele unei inflamatii exudative de tip serofibrinos care poate evolua spre rezorbtie sau spre transformarea cazeoasa sau cazeopurulenta. Tendinta la organizare fibroasa explica pahipleurita periviscenta si constituirea formelor inchistate. Clinic,la nivelul abdomenului se descrie percutor aspectul “in tabla de sah” cu alternanta de zgomote sonore si mate.

cc) Leziunile alterativ-ulcerative apar si in etapa de tbc primara, cat si in tbc secundara, din tendinta spre cazeificare mai ales a leziunilor exudative (si leziunile proliferatrive ajung in aceasta faza de necroza).

Cazeumul - denumirea vine de la aspectul alb asemanator cu al paracazeinatului de calciu - branza. Este o necroza de coagulare influentata de un numar mare de bacili, mai bine zis de capsula ceroasa a acestora. Pentru necroza recenta aspectul este cenusiu translucid; in timp cazeumul devine uscat, alb-galbui, grasos (grasimile retin calciu), se formeaza sapunuri (aspect “mastic”) urmate de calcificari (aspect “mortar”) mai mult sau mai putin intense, cu frecventi BK sau se fluidifica. Cazeumui se ramoleste prin fenomenul de necroza de colicvatie, secundar a trei grupe de factori: in primul rand intervine o muitiplicare de BK, apoi intervin factori de ordin alergic, chiar in absenta bacililor Koch (abcesul rece al tbc). Asocierea la BK a florei microbiene banale, in cantitati masive, antreneaza componenta supurativa. Urmarea fenomenelor de inhibitie lichidiana si aflux de PMN in zona de necroza (fenomene exudative nespecifice) este eliminarea pe cai naturale (arbore tracheobronsic, tub digestiv, cai urinare, sau genitourinare predominant la sexul masculin) sau pe cai palotogice (fistulele din scrofuloza). Consecutiv apar ulceratii sau caverne tbc.

Ulceratia tbc este o pierdere de substanla cutanata sau mucoasa, de forma neregulata, cu margini anfractuoase, deziipite; fundui uiceratiei este murdar, cenusiu, granular cu depozite alb-galbui cazeoase.lanivel cutanat denumirea este de iupus tbc, format initial din iupoame (noduii c;u aspect de “peitea de mere”lavitropresiune) si adenopatie sateiita.Examenul microscopic evidentiaza o hiperplazce a epiteiiuiui din veeinatatea uiceratiei, a carei baza este reprezentata de tesut granulomatos speeific (foiicui Koster) cu zone de necroza cazeoasa.

Caverna tbc este localizata pulmonar sau extrapulmonar (rinichi, prostata, os, ganglioni ete.) si se constituie in perioada primara de evolutie a bolii (cavema precoce) sau mult mai frecvent in perioada secundara a tbc (ftizia de organ).

Semnificatia acestor leziuni este ca organismul uman se apara prost; pe un teren virgin apare reactie exudativa, apoi necroza de cazeificare, aparand la periferie reactie proliferativa

50

constituita din foliculi Koster independenti cu tendinta la confluare a necrozei de cazeificare acidofila. Evolutia zonelor de necroza de cazeificare este spre inchistare (prin constituirea de tesut fibros fara caractere de specificitate), calcificare, osificare, remaniere proliferativa (prin tesut de granulatie specific) si ramolire (fenomene exudative nespecifice).

Din punct de vedere m icroscopic dualitatea leziunilor (leziuni circumscrise si difuze, respectiv folicului Koster si leziunile exudativ-alterative) nu este suprapusa pe cele 2 tipuri de leziuni macroscopice (vezi mai sus).82.Leziuni microscopice tbcExamenul microscopic evidentiaza leziunea proliferativa specifica: foliculul Koster. Foliculul Koster matur este format de la centru spre periferie din: cazeum - necroza acidofila, cu aspect anhist, fin granular, eozinofil, cu tendinta la

confluare, in care persista filamente de reticulina si de elasic ale vaselor sanguine; caseumul este un element patognomonic dar neobligatoriu;

la periferie se gasesc celulele gigante multinucleate Langhans cu diametru de 40-150 m si nuclei in numar mare (aproximativ 40-50) dispusi la periferia celulei, la sectiune luand aspect de semiluna, potcoava, eventual cerc. Citoplasma este amiofila spre acidofila, uneori granulara, se gaseste in centrul celulei. Se pare ca aceste celule apar prin contopirea macrofageilor care nu au degradat complet BK, vzibili prin coloratii speciale, intracitoplasmatic. Acest element este patognomonic dar neobligatoriu (absenta lor nu infirma diagnosticul de tbc);

la periferie apar celulele epitelioide - elemente patognomonice si obligatorii; aceste celule sunt macrofage asezate in coroana in jurul cazeumului si/sau celulelor Langhans. Reprezinta o zona lipsita de vase. Aceste celule au citoplasma abundenta, palida, cu limite neclar precizate; in centru este nucleul, frecvent cu marginatie cromatiniana, de forma ovoida sau alungita. Aceste celule seamana cu celulele malpighiene;

la periferie este prezenta coroana de limfocite, element patognomonic si obligatoriu.Diagnosticul diferentiat clasic al foliculilor tbc se face cu sarcoidoza Besnier-Boeck-

Schaumann in care granuloamele epitelioide au tendinta la fibroza, fiind absent si caracterul confluent si necroza de cazeificare.Diagnosticul diferential cu alte granuloame includ granuloamele din: bruceloza, tularemic, sifilis, lepra, limfogranulomatoza veneriana, boala ghearelor de pisica, berilioza, granulomatoza Wegener.

Evolutia foliculului tbc este fie spre cazeificare (urmata de remaniere proliferativa prin tesut de granulatie specific cu evolutie ulterioara catre ramolire si fihroza) fei direct spre fibroza (eventualitate intalnita mai des sub tratament tuberculostatic).

b) Leziuni exudativ alterative nu sunt caracteristice fiind leziuni exudative banale (fenomene nespecifice: hiperemie, plasmexodie si diapedeza initiala a PMN care sunt inlocuite de macrofage) de tip seros, serofibrinos sau fibrinos in asociere cu prezenta de BK (vizibili prin coloratia Ziehi-Nielsen) si cu evolutia spre cazeum in mod obisnuit.

83.TBC pulmonar primar) Tbc primara este definita ca individuala deoarece lipseste un contact anterior cu BK. In infecta primara pulmonara este prezenta o singura leziune (focarul Ghon) gasit foarte frecvent imediat subiacent pleurei in zona inferioara a lobilor superiori sau partea superioara a iobilor inferiori, zone foarte bine aerate. Focare multiple sau bilaterale sau cu alte localizari sunt exceptionale.

Focarul Ghon - afectul primar- are diametrul de 1,5 cm, circumscris consolidat, de culoare gri-alba. Din a 2-a saptamana de evolutie urmeaza transformareanecrotica a centrului, care devine moale, cazeos. BK se gasesc liberi sau migreaza de-a lungul canalelor limfatice peribronhice regionale, spre limfoganglionii traheobronsici unde apar granuloame cazeoase. Ca regula, sunt atinsi doar limfoganglionii de o parte. Aceste 3

51

elemente: efectul primar, limfangita de legatura si atingerea limfoganglionilor traheobronsici sunt denumite complexul primar (complexul Ghon).

De cele mai multe ori complexul primar nu progreseaza si evolutia este spre inchistare cu fibroza, calcificare si uneori osificare, o cicatrice fibroasa si incretita a suprafetei pleurale. In acelasi timp, cicatricea fibrocalcica inloculeste focarele de tbc din limfoganglionii regionali traheobronsici.

Complexul primar este destul de mic si poate fi dificil de detectat morfologic sau la studii Rx. Organismele infectate nu sunt total vindecate si BK pot persista pentru ani sau poate pe viata, ceea ce explica reactia pozitiva la tuberculina.

Tbc primara progresiva - microscopic se evidentiaza leziuni exudativ alterative; este rara si afecteaza mai ales copii, dar si adultii din tarile in care conversia la tuberculina a fost ocolita. La copii focarele pulmonare primare cresc rapid, erodeaza in arborele bronsic determinand noi leziuni pulmonare satelite, insotite de cresterea cazeumului din limfoganglioni cu formarea de mase mediastinale. In acelasi timp, leziunile foarte active pot favoriza patrunderea BK in sange cu aparitia tbc; miliara sau meningita tbc.La adult, tbc primara tinde sa evolueze mai putin raspandit si poate fi dificil de diferentiat de tbc secundara. Deci in cazul scaderii rezistentei organismului, diseminarea se face canalicular (arbore traheobronsic, digestiv, urinar), limfogen (de la adenopatia din complexul primar spre alte grupe ganglionar: mediastinali, cervicali, mezenterici) sau hematogen (generalizare discreta - tbc miliara). Cand tbc primar apare prin poarta de intrare digestiva sau cutanata, complexele primare sunt similare cu cele din formele pulmonare.

84.TBC pulmonar secundarTbc secundara sau postprimara apare pe organisme sensibilizate anterior, BK derivand din surse endogene sau exogene ca urmare a insamantarii hematogene discrete de la ganglionii tbc (insamantari miliare cu numar mic de BK care raman dormanzi), de obicei in urma modificarilor din perioada de crestere sau a afectiunilor intercurente cu scaderea rezistentei organismului. Tbc secundara incepe in segmentele apicale sau posterioare a unuia sau a ambilor lobi superiori pulmonari, in apropierea claviculei (focare Simon) chiar multe decade mai tarziu de la prima infectie.

Leziunile pulmonare minimale de la apex sunt arii focale de 1-3cm de cazeum consolidat, de obicei la1-2cm de suprafata pleurala. Histopatologic aspectul este de foliculi Koster avand caracter confluent.

La bolnavii imunocompresati, cu absentarea ctivitatii celulare, leziunea este reprezentata de focare de necroza sarace in.celule epitelioide si bogate in microbacterii.

Evolutia infectiei apicale este foarte variata: procesele patologice se pot vindeca, cicatriza, calcifica: tbc fibrocalcificata “arestata”; infectia parenchimatoasa se imprastie spre alte arii ale pulmonului prin una sau mai

multe cai anatomice, materialul cazeos patrunzand in canalele bronsice si este vehiculat pe cai antomice: tbc pulmonara progresiva (ftizie, progresia fiind apico-caudala) si difuz leziuni acino-nodulare. infundibulare, lobulare, pseudolobulare-pneumonia cazeoasa, cele mai grave leziuni sunt cele de la varfuri, apoi descendent spre baze;

leziunile cavitare: caverna este o leziune care apare prin eliminarea necrozei, (cazeumului) pe un aonduct bronsic. Tbc cu evolutie rapida evidentiaza la nivelul pulmonului material cazeos anfractuos, inconjurat de un perete rezistent si mase de cazeum pe bronsie, ultimele favorizand un mecanism de ventil cu o incarcare cu aer a cavernei recurente sau caverna suflata, accesibila tratamentului chimioterapeutic; materialul de necroza este delimitat prin leziuni proliferative specifice, apoi prin tesut de fibroza, daca arterele se intalnesc cu BK se produce o erodare a adventicei, a mediei fara distrugerea structurilor elastice si de reticulina, cu proliferarea anevrismala a intimei - anevrismele Rasmunsen (explica aparitia

52

hemoptiziilor in tbc cavitare - aceste vase tortuoase, sub influenta variatiilor bruste de presiune isi pot rupe peretii).

Caverna veche se caracterizeaza prin sclerozarea peretelui cavitatii aparand pereti netezi: epiteliui de la nivelul bronsiilor de drenaj aluneca spre cavitate, sufera un proces de metaplazie pavimentoasa si tapeteaza caverna. Deci peretele extern al cavernei vechi este constituit din epiteliu pavimentos (virtual punct de plecare pentru carcinoamele pulmonare) delimitat de tesut de scleroza sau cicatriceal in care se depune pigmentul antracotic. Poate fi intalnita in leziuni paraspecifice de scleroza si stematizata mutilanta pe septuri conjunctive, peribronhovascular, subpleural, bolnavii murind prin insuficlent a cardiaca dreapta in cadrul sindroamelor de cord pulmonar cronic.

Materialul bacilifer expectorat poate insamanta arborele traheobronsic, organe ca laringele, producand leziuni alterativ ulcerative (laringita tbc) iar prin inghitire poate produce ulceratii cazeoase ale intestinului (pe cale canaliculara) predominant la nivelul colonului (leziuni ulcerative circulare care in final duc la cicatrice circulare, stenozante care se diferentiaza de cicatricile longitudinale (post febra tifoida).

Extinderea tbc spre pleura poate produce fie fibroza pleurala (simfize, sinechii sau aderente pleurale) fie efuziuni pleurale inflamatorii sau prin extensia directa a BK in cavitatea pleurala - empiem pleural tuberculos.Poate sa apara si o tbc miliara prin accesarea BK in limfocite si vase de sange. Diseminarea miliara poate fi limitata pulmonar (invadate ramuri arteriale) sau se pot produce diseminari sistematizate in toate organele (erodarea ramurilor venei pulmonare).

85.Lues primarSifilisul = lues, este o boala venerica transmisibila, cu evolutie insidioasa, data de Treponema pallidum. Denumirea de sifilis a fost data de Fracastoro care asemeni lui Ovidiu prezinta un dialog intre ciobani privind aceasta boala, ciobanul bolnav se numea Sifilis (sin - impreuna, filie - a iubi) iar denumirea de lues inseamna “ispasire”.

Agentul etioiogic, Treponema pallidum, este o spirocheta de 10 – 13 m, subtire, mobila, nu poate fi cultivata in vitro, de virulenta scazuta si de o mare infectiozitate; poate fi usor distrusa de sapun, antiseptice, frig, atmosfera uscata. Poate fi usor detectata prin impregnare argentica (tehnica Levaditi, examinare in camp intunecat - preparate proaspete) sau prin tehnici de imunofluorescenta.

Transmisia este de obicei sexuala cu toate ca secretiile incarcate cu bacterii pot transfera boala prin contact intim (transmisie cutanata, de obicei cu caracter profesional). Transmisia placentara apare din al II-lea trimestru de sarcina si da leziuni active la fat- sifilis congenital.Sifilisul este una din infectiile in care limfocitele gazdei secreta factori serici putin importanti si aceasta slabiciune prematur instalata in reactivitatea imuna a gazdei explica evolutia lenta, cronica a bolii. Dupa 2 saptamani de la sancrul initial se constata ca gazda devine rezistenta la reinfectie, reexpunerea nemaifiind urmata de un alt sancru: “imunitate de sancru”. Tratamentul foarte rapid instituit blocheaza aceasta evolutie.

Antigenele spirochetelor (Trepomema pallidum are un dublu perete celular si contine liganti pentru o larga varietate de membrane ale celulelor gazda la care adera si fata de care este capabila sa castige anticorpi) evoca doua feluri de anticorpi:

a) anticorpi nespecifici care reactioneaza cu antigenul lipoidic derivat din miocard (cardiolipine);

b) anticorpi specifici la antigenelc spirochetale sau reagine detectate prin teste performante, ieftine, de fixare de complement sau de floculare serologica (teste serologice pentru sifilis: STS, Wassermann, Kohn, Kleine, Hinton 4i VDRL).

53

Conform particularitatilor acestui bacil, testele serologice pot fi pozitive si la alte maladii nonluetice; teste biologic fals pozitive pot fi intalnite in: vaccinari pentru virusi”smallpox”, mononucleoze, lepra, boli autoimune, hepatita virala, consumatori de heroina ete.

Teste mai specifice se bazeaza pe detectarea antigenelor treponemei: anticorpi treponemici fluorescenti au fost rafinati prin absorbtie de anticorpi nespecifici spirochetici din scrul bolnavilor. Testul se recomanda doar la cei la care tehnica uzuala a fost pozitiva.Evoiutia bolii cuprinde trei stadii carora le corespunde o morfologie specifica. Leziunile tisulare se caracterizeaza prin urmatoarea triada patognomonic:

a) infiltrat inflamator sifilitic sau plasmonul. Una de tip limfoplasmocitar poate avea o distributie difuza sau nodulara : reactie granulomatoasa luetica proliferativ infiltrativa, perivasculara constituita din limfocite si plasmocite (2-10% dau semnatura de sifilis), eventuale celule gigant (cu citoplasma bazofila si nuclei dispusi neregulat (diagnostic diferential cu tbc);

b) vasculita sifilitica: endarterita obliteranta - arterele mici si arteriolele evidentiaza o tumefiere si proliferare de celule endoteliale cu aspect de “bulb de ceapa” care ingusteaza marcat lumenul - si perivascularita cu infiltrat limfoplasmocitar an manson;

c) leziuni alterative - goma sifilitica (aspectul macroscopic este de guma arabica de unde si denumirea) este o leziune distructiva localizata in oricare tesut: ficat, testicul, piele ete., specifica sifilisului tertiar. Materialul necrotic este dispus central, neuniform, cu resturi cromatiniene, cu o slaba persistenta a limitelor celulare si a vaselar (persista fibre de elastic si reticulina), la perifera necrozeu apar macrofagele bombate,in palisada, de obicei fibroblasti inconjurati de un numar important de limfoplasmocite si capilare de neoformatie cu endovascularita proliferativa. Treponemele sunt imprastiate in masa de necroza si sunt greu de evidentiat.

Evolutiea) Sifilisul primar apare dupa o perioada de incubatie de 10-90 de zile (in general 3

sapamani). Contaminarea este cu ctat mai scurta cu cat numarul de treponeme a fost mai mare. Daca in aceasta perioada se iau antibiotice pentru alte motive, stadiul I lipseste (sifilis decapitat).

Localizare: in partile genitale externe (90% din cazari): la barbati pe gland, santul balanopreputial (aspect. de carte): teaca penisului, tcgumentele vecine; la femei pe portiunea vaginala a colului uterin sau vulva; 10% din cazuri sunt localizate pe extragenital: mameloanele doicii care alapteaza copii cu heredosifilis, degetele moasei, localizare pe buze, orofaringe, anorectal, gastric (diagnostic diferential cu ulcerul gastric) La proximativ 50 % din femei 30% din barbati leziunea de primoinfectie nu se dezvolta sau nu este detectata.

Macroscopic leziunea specifica este sifilomul primar si adenopatia satelita. Initial se evidentiaza, la locul de inoculare o macula rosiatica, nedureroasa, punctiforma, bine delimitata care se transforma repede in papula care erodeaza superficial. Ulceratia sau sancrul dur este rotund-ovalara, bine delimitata cu diametrul de 0,5 - 2 cm, unica sau multipla (2-3), conturul este regulat, marginile se pierd in tesutul sanatos, culoarea este aramie-jambonata, central se scurge o serozitate care coaguleaza ca un lac este nedureroasa, supla. Baza sancrului este indurata, cartonoasa, lamelara, cartilaginoasa, aparand la aproximativ 4 zile de la aparitia sancrului si se mentine 2 - 3 luni si dupa cicatrizarea lui. Vindecarea se face fara urme sau cu o cicatrice alba cu margini pigmentate

Adenopatia satelita este nedureroasa, dura, bine delimitata, mobila, persista mai mult timp (patognomonic), cu aspect de cordon indurat (pe seama venei de insotire), constituita din mai multi limfogangloni, unul dintre ei fiind mai mare de obicei cel mai apropiat de sancru. Adenopatia satelita poate fi inginala pentru localizarea genitala extrema a sancrului.

Diagnosticul diferential se face cu alte ulceratii: sacru moale (ulceratie adanca, margini neregulate, fund murdar, multipla, una mai mare si restul mai mici, dureroase, apar la

54

24 de ore dupa contaminare cu streptobacilul Ducrey), sancrul granulomatos Nicolas Favre (ascuns in repliurile balanopreputiale - vezi mai sus).

Histologic se evidentiaza infiltratul inflamator limfomonocitar (explica duritatea bazei sancului) dispus ca un manson in jurul arterelor mici si arteriolelor cu endotelita proliferativa. Limfoganglionii evidentiaza limfadenita cronica (reactionala) nespecifica cu infiltrat bogat in plasmocite si uneori granuloame cu macrofage.

86.Lues secundarSifilisul secundar apare dupa 2-12 saptamani de la aparitia sancrului in medie 42-45 de zile) sau dupa 63-65 de zile de la contactul infectat si se caracterizeaza printr-o eruptie generalizata, simetrica si contagioasa in urma septicemiei cu treponeme. Bolnavii pot acuza cefalee, dureri asteocope nocturne, icter, iritatie meningiala, sindrom nefrotic ( secundar gromerulopatiei cu complexe imune). Acest stadiu poate persista 2-3 ani si este insotit de serologie pozitiva.

Leziunile care pot apare sunt cutanate - “sifilide” - mucoase si viscerale.Sifilidele sunt macule sau papule indurate, nedureroase, roz-rosiatice, superficiale si

diseminate care se vindeca fara cicatrice si contin un numar mare de spirochete. Sifilidele sunt insotite de microadenopatie cu o crestere generalizata de volum a limfoganglionilor (nedurerosi si fara periadenita) mai ales cervicali si epitrohleeni).

Sifilidele eritematoase = rozeolele sunt o eruptie de macule rotund-ovalare, de culoare roz pal asemanatoare florii de piersic, cu diametrul de 5 - 15 mm, cu margini estompate, separate de pielea sanatoasa. Dispar la vitropresiune. Localizarea: trunchi, fete si flancuri toracice, radacinile membranelor, in general respecta fata, gatul si regiunile palmo-plantare; la baza gatului apare pleucomelamodermia sifilitica cu sau fara alopecie, supranumita “colierul lui Venus”.

Histologic apar leziuni de vasculita cu redus infiltrat limfoplasmocitar perivascular si discret edem.

Sifilidele papuloase sunt cele mai frecvente manifestari ale sifilisului secundar; apar in lunile 4 - 12 ale bolii reprezentand cea de-a doua eflorescenta a fazei secundare, la cateva luni dupa rozeola sau se pot intrica cu rozeola. Au diametrul de 3-10 mm, de culoare roz-rosu aramiu, acoperita de o scuama fina, uscata, care se dezlipeste central lasand un guleras scuamos (sifilide papulo-scuamoase). Nu sunt pruriginoase; apar si pe fata, gat, regiunea palmo-plantara. Histopatologic in dermul superficial se gaseste infiltrat luetic mai abundent la rozeola, epidermul prezinta acantoza si hiperacantoza.

Sifilide micropapuloase - au dispozitie in jurul foliculilor pilosi, in grupuri. Prezenta in infiltratul inflamator de celule Langhans pune probleme de diagnostic diferential cu tbc.

Ocazional, leziunile sunt mai bine localizate astfel incat in regiunile peniene sau vulvare, mai rar pe labii si in regiunea perianala, devin mai mari, ridicate. Sifilide psoriaziforme - leziunea epidermului cu acantoza si scuame paracheratozice: pune probleme de diagnostic diferential cu psoriazisul.

Sifilida papulohipertrofica sau condilomata lata - proeminente turtite, rosu-brune, de 2 - 3 cm in diametru care se diferentiaza de condiloamele acuminate (etiologie virus papiloma uman) prin epiteliu intact si prezenta inflamatiei dermice superficiale sifilitice (infiltrat limfoplasmocitar) cu leziuni de endarterita obliteranta si prezenta a foarte multe spirochete.

La nivelul mucoaselor leziunile sunt mai rare, se numesc placi mucoase (sifilide papuloerozive prin ulcerarea rapida a epiteliului). Uiceratiile au margini neregulate, culoare rosiatica, baza ulceratiei este cenusiu murdara, acoperite cu depozite fibrinoleucocitare, contin un numar mare de spirochete si au cea mai mare contagiozitate. Localizarea este la nivelul mucoasei orofaringiene, laringiene, nazale, genitale, anorectale.

La nivelul fanerelor apare “alopecie in luminisuri” in lunile 3 – 4 de boala , afectand predominant regiunea parietotemporala: alopecie maxima cu zone insulare de 1 – 3 cm.

55

Alopecia regresiva afecteaza genele, sprancenele (semnul omnibuzului sau alopecie in 1/3 laterala), barba (mancata de molii), unghiile (perionixis cu burelet periunghial dur, rosiatic sau onixis cu eroziuni punctiforme, crateriforme, dispuse in sir vertical pe unghii sau cu striuri paralele, transversale asemeni valurilor de nisip; unghiile au culoarea chihlimbarului si pot cadea).

Se considera ca si dupa 4 ani de la debutul bolii sifilidele secundare erodate (placile mucoase), sangele, sperma, laptele sunt contagioase. Diagnosticul de sifilis secundar trebuie suspectat cand se dezvolta un rash la bolnavii cu stare generala buna, cu poliadenopatie, cervicalgii si dureri osoase. Alte stari bacteriemice asociate cu rash au febra, frison, stare proasta, chiar prostratie, insotite de leziuni cutanate.

In acest stadiu al bolii testele scrologice sunt intens pozitive.

87.Lues tertiarSifilis tertiar - a devenit foarte rar; atunci cand apare, urmeaza unei perioade de latenta de 2-4 ani (limitele extreme: de la cateva saptamani la30 de ani). Leziunile au un caracter proliferativ si alterativ, cu dispozitie nodulara sau difuza (gome sau infiltrate de tip gomos). Sistemul cardiovascular este cel mai frecvent lezat (80-85°/ din cazuri), leziunile SNC reprezinta 5-10%, restul sunt leziuni osoase, cutanate si viscerale.Morfologic, goma este caracteristica perioadei tertiare si evolueaza in 4 stadii: goma cruda: 2 – 3 saptamani, se evidentiaza nodozitati indurate, elastice, bine delimitate,

neinflamate (fara aderente), mobile si nedureroase. Pe piele au aspect circinat, la sectiune au aspect de castana cruda; histopatologic infiltrat sifilitic circumscris;

goma ramolita - se lichefiaza centrul leziunii care devine fluctuent, pielea care acopera leziunea este rosu-violacee;

goma ulcerata se formeaza un orificiu fistulos prin care se scurge un lichid vascos, filant, de consistenta si aspectul gumei arabice, apoi se evidentiaza tesutul necrotic alb compact, asemeni carnii de morun; fundul ulceratiei este curat, marginile ulceratiei sunt rotunde, neregulate, taiate drept, rosii-aramii. Ulceratia poate fi invaziva si mutilanta. Primele trei forme evolueaza pe o perioada de 3 – 4 luni.

goma cicatriceala produce retractii importante ale tesuturilor cu perforatii (comunicare gura-nas cu tulburari in digestie, in fonatie) avand caracter de cicatrice mutilanta. Microscopic tabloul lezional este dominat de panvascularita cu fenomene de obliterare.

88.Lues congenital precoce si tardivSifilisul congenital

Treponema pallidum este transmisa din al doilea trimestru de sarcina, odata cu disparitia citotrofoblastului. Destul de frecvent dupa luna a V-a de viata a fatului produce avort tardiv. In primul trimestru de sarcina placenta este o bariera in calea treponemelor.

Leziunile sunt clasificate in sifilis congenital precoce (leziunile apar chiar in momentul nasterii si in primii doi ani de viata) si sifilis congenital tardiv (leziunile apar in adolescenta).

Luesul congenital precoce contabilizeaza:a) leziuni incompatibile cu viata: (moartea fatului in uter cu nasterea unui fat, macerat:

tegumente edematiate care se detaseaza cu usurinta la atingere; pulmonii prezinta zone de consistenta crescuta, culoare alba sidefie - pneumonie alba care la examenul microscopic evidentiaza parenchim pulmonar cu alveole tapetate cu epiteliu de tip nerespirator, embrionar, in interstitiu fiind prezent infiltrat limfoplasmocitar si fibroza; ficatul este mare, duritatea este crescuta, suprafata neteda de culoare cenusie, de unde comparatia de “ficat silex” care la examenul microscopic evidentiaza hepatita interstitiala limfoplasmocitara cu fibroza gomoasa, hidrocel bilateral, ireductibil cu orbita scleroasa);

b) leziuni compatibile cu viata:

56

leziuni cutanate - pemfigus palmo-plantar (bule cu lichid clar sau serosanguinolent , cu treponeme; dupa ruperea bulelor se formeaza chisti bruni hematici), sifilide - fie eruptie cutanata (rozeoliforma papuloasa, papuloeroziva, aramie in jurul orificiilor sau plicilor, apar in primele 2-3 saptamani dupa nastere, frecvent pe trunchi) fie aspect infiltrativ difuz (apare peribucal sau/si perianal: tegumentul este lucios, edematiat, rigid cu formarea de fisuri adanci care se vindeca lasand cicatrice liniare albe radiare).

leziuni mucoase: coriza sifilitica bilaterala, apare la doua saptamani de la nastere la nivelul mucoasei nazale faringiene si laringiene care este erodata, acoperita de o secretie groasa, semipurulenta, hemoragica cu formarea de cruste cu treponeme.

leziuni osoase: craniotabes cu deformari ale cutiei craniene cu bose temporo-fronto-parieto-occipitale prin persistenta oaselor moi si a dehiscentei

suturilor. La nivelul oaselor lungi apar leziuni granulomatoase localizate la nivelul metafizei ca o banda neregulata: osteocondrita diafizo-epifizara cu dezlipirea epifizei si pseudoparalizie Parrot (falsa impresie de paralizie prin dificultati la mers). Se mai intalneste osteoperiostita sifilitica (ingrosarea diafizei “tibie in iatagan”), osteita si osteomielita gomoasa. malformatii congenitale in special in cavitatea orala (cheiloschisis,

cheilognatopalatoschisis) sau leziuni cardiace.Luesul congenital tardiv poate apare de la5 ani pana dupa 25-30 de ani de viata.

leziuni osoase - procese gomoase distructive in os dar si osteoperiostita plastica, mai ales la nivelul palatului dur, piramidei nazale producand comunicare oro-nazala si respectiv nas in sa.

leziuni distrofice dentare - aparitia tardiva a dentitiei cu dinti friabili, cu modificari de forma (escavare a marginii ocluzale, in forma de semiluna, de tirbuson sau de dalta, cu margini laterale convexe) separati prin intervale largi = dinti Hutchinson.

leziuni oculare - keratita interstitiala parenchimatoasa cu opacificre corneana, cu aspect de sticla mata (cecitate), corioretinita pigmentara si nevrita optica.

leziuni ale nervilor I si VIII - ramura acustica (surditate).Leziunile dentare, keratita parenchimatoasa si surditatea alcatuiesc triada Hutchinson.

alte leziuni care pot aparea sunt hidartroza uni- sau bilaterala cu serologie pozitiva, osteocondrita sifilitica cu pseudoparalizie Parrot, leziuni neuropsihice cu reactii meningeale, paralizia meningiala progresiva, leziuni testiculare - orbita gomoasa si sclerogomoasa.

89.LepraLepra sau boala Hansen este o inflamatie lent progresiva transmisibila, micobacteriana (bacilul acido-rezistent Hansen) afectand preponderent pielea si nervii periferici (partile mai reci ale corpului). Lepra este considerata endemica in tarile tropicale sarace.

Mycobacterium leprae este inrudit cu Mycobacterium tuberculosis fiind un bacil acido-rezistent, obligatoriu intracelular, a carui crestere optimala este la 36°C. Nici una din glicolipide sau glicoproteine nu au proprietati toxice dar tot mai mult se evidentiaza hipersensibilitatea la lepromina (extract bacterian).

Se considera ca aceasta boala infectioasa arata cea mai buna corelatie intre reactivitatea limfocitelor T si evolutia clinica “polara”. La unul din poli se afla “lepra tuberculoida”: bolnavii raspund la agentul etiologic printr-o crestere importanta a limfocitelor T care produc o agregare locala si activarea de macrofage sau granuloamele tuberculoide cu cativa bacili vii in leziune. Testul cutanat la lepromina fie este intens pozitiv la 48 de ore (testul Fernandez), fie la 3 - 4 saptamani (testul Mitsuda). La celalalt pol se afla “lepra lepromatoasa”: absenta imunitatii mediate celular, cu rezistenta scazuta a gazdei: se constata un numar impresionant de Mycobacterium leprae in macrofage care sunt incapabile sa-i distruga sau sa limiteze cresterea bacteriana, probabil datorita absentei semnelor de activare care deriva din LT sensibilizate. In aceasta forma se evidentiaza agregate difuze sau nodulare

57

de celule macrofage spumoase, predominante fata de celulele epitelioide granulomatoase. Testul cutanat la lepromina este negativ.

Transmisia leprei se face direct de la cazurile active (cel mai frecvent lepra lepromatoasa). Formele tuberculoide nu sunt contagioase. Modul de intrare este necunoscut, dar probabil prin picaturi aspirate sau prin contact cutanat. Se considera ca infectia subclinica este mult mai obisnuita decat se crede. Infectia clinica declarata necesita un contact strans, prelungit (ani), evolutia este lenta, multi bolnavi decedand cu lepra si nu din cauza ei. Organele vitale si SNC sunt rar afectate.

Lepra lepromatoasa - odata organismul gazda invadat urmeaza bacteriemia care persista frecvent in evolutia bolii. Din sange, organismele sunt localizate preferential: fata anterioara a ochilor, viscerocraniu pana la nivelul laringelui, testicule, mana, picior (zone reci tisulare). Leziunile cutanate sunt macule, papule, noduli cu predilectie pentru fata, urechi, corp, coate, genunchi, fese. Distributia leziunilor poate fi simetrica dar si difuza. Prin progresia leziunilor nodulare, cu tendinta la confluenta, apare “fasciesul leonin” (in timp, odata cu asocierea sclerozei prin imobilitate, se descrie “fasciesul antonim”). Majoritatea leziunilor cutanate sunt hipoestezice sau anestezice. La nivelul nasului se dezvolta leziuni mucocutanate - rinita leproasa - elementul cel mai infectant. Concomitent se asociaza obstructii in caile aeriene: punti sau perforatii septale, caderea piramidei nazale. Nervii periferici pot fi afectati de obicei simetric, in special nervul ulnar si peroneal (cei mai superficiali). Pierderea sensibilitatii si troficitatii vor determina la nivelul mainii si picioarelor, mai ales, ulcere perforante si mutilari ale degetelor. Cu toate ca nervii sunt plini de bacili (teaca Schwann) atingerea neuronala este mai evidenta in forma de lepra tuberculoida fata de lepra lepromatoasa.

Limfoganglionii au histocite spumoase agregate in ariile paracorticale cu cresterea centrilor germinativi. In stadiile avansate, agregate similare de macrofage; apar in pulpa rosie a splinei si in ficat. Testiculii sunt atinsi extensiv cu degradarea tubilor seminiferi si sterilitate consecutiva. Ginecomastia este frecventa.

Lepra tuberculoida debuteaza mult mai localizat prin leziuni cutanate maculare. Maculele sunt initial eritematoase apoi cresc, au forma neregulata cu margini indurate, ridicate, hiperpigmentate si centru palid, depresat (vindecare centrala). Leziunile cutanate nu sunt nici numeroase nici simetrice. Dominanta leziunii - atingerea nervoasa este tipica nervilor ulnari si peroneali care sunt inconjurati de o reactie inflamatorie granulomatoasa si daca sunt suficient de mici pot fi distrusi in totalitate. Leziunile neurale induc anestezii cutanate si atrofii musculare, astfel incat bolnavii la cele mai mici traumatisme pot dezvolta ulcere cutanate indolore. Cand leziunile neurologice si trofice sunt asansate apar contracturi, paralizii. amputatii ale degetelor mainilor sau picioarelor. Nervii faciali lezati produc paralizii ale pleoapei cu cheratita si ulceratii corneene.

Examenul microscopic evidentiaza un granulom constituit din celule Virchow - celule leproase - niste macrofage cu citoplasma spumoasa, pline cu bacili acido-rezistenti Hansen, celule gigante tip Langhans, celule epiteloide, coroana de limfocite la periferie. Asemanarea microscopica cu tuberculoza este foarte mare, lipsind doar necroza de cazeificare.

In afara de aceste forme polare mai sunt si forme indeterminate (la copii unde nu s-au evidentiat forme polare) si forme dismorfice, intermediare, cu aspecte din ambele forme polare.

Diagnosticul este dificil pentru formele recente sau cu semne minime, in special in zonele nonendemice si se bazeaza pe biopsie cutanata, frotiuri prin scarificarea leziunii sau din secretie nazala cu efectuarea de coloralie Ziehi-Nielson. Testul cu lepromina este utilizat ca adjuvant al histologiei pentru a stabili clasificarea si a preciza diagnosticul.

90 .Rinoscleromul

58

Rinoscleromul are ca etiologie bacili gram-incapsulati: Klebsiella rhinoscleromatis, boala transmisibila mai ales in Asia, America Latina, bazinul Marii Mediterane. Afecteaza mucoasa respiratorie din nas, laringe, trahee, care initial este uscata, granulara, apoi nodulara datorita aparitiei de mase pseudotumorale submucoase ducand la insuficienta respiratorie prin obstruarea cailor respiratorii. Microscopic se constata inflamatie cronica granulomatoasa specifica alcatuite din limfocite, plasmocite, macrofage spumoase cu nucleu central (celule Mikuliez), fibroblasti si diplococi incapsulati. Epiteliul de acoperire prezinta metaplazie pavimentoasa.91.Boala ghearelor de pisica si limfogranulomatoza veneriana Nicholas-FavreBoala ghearelor de pisica este o infectie bacteriana (bacterii gramnegative, pleomorfice, gasite in leziunile primare si in limfoganglioni, identificate extracelular prin impregnari argentice sau la microscopul electronic), autolimitata. Clinic se manifesta prin limfadenopatie localizata mai frecvent la copii (80% din cazuri). Limfadenopatia regionala este mai frecventa in axila si cervical cu sau fara noduli sau escare cutanate la locul de agresare al felinelor. Boala ghearelor de pisica este cauza obisnuita a sindromului oculoglandular sau sindromul Perinaud (tumefierea ochilor, a mandibulei si limfoganglionilor in zona cervicala inalta). Manifestarile sistemice sunt minime: febra, neutrofilie, eozinofilie, si VSH accelerata, foarte rar au fost semnalate neuroretinite pleurezi, artrita, abcese splenice, mase mediastinale si chiar osteomielita.

Morfologic limfoganglionii de drenaj cresc semnificativ si uneori sunt fluctuenti; in perioada recenta, examenul microscopic evidentiaza: limfadenita reactiva nonspecifica, granuloame sarcoid-like in jurul capsulei si in peretele venelor de drenaj. In faza de stare, cea mai distincta leziune este formarea de abcese stelate (prin coalescenta granuloamelor apare o acumulare centerala, neregulata de puroi si PMN-ruri, inconjurate de .o proeminenta acumulare de epitelioide asezate in palisada). Cu toate ca aceste abcese sunt distincte ele nu sunt patognomonice si sunt asemeni cu limfogranulomatoza benigna Nicolas-Favre.

Limfogranulomatoza veneriana benigna Nicolas-Favre este considerata a patra boala venerica produsa de Chlamydia trachomatis, patogena obligatoriu intracelular in celulele epiteliale columnare; germenul mai poate da si uretrita nongonococica si trachom. La barbati poate fi cauza sindromului Reiter (triada: conjunctivita, poliartrita si infectii genitale). Copiii nascuti din mame infectate (cervicite) pot dezvolta conjunetivite autolimitate (in Romania la nastere se face in mod obligatoriu profilaxia cu azotat de argint) sau pneumonie neonatala.

Chlamydia exista sub doua forme: corpi elementari care nu se divid dar sunt infectiosi si corpi reticulati care se multiplica in vacuolele create in celula gazda si nu sunt infectiosi.

Limfogranulomatoza debuteaza printr-un mic sancru granulomatos greu vizibil intre pliuri, insotit de o adenopatie satelita inghinala, pelvica si rectala; ganglionii sunt tumefiati si supureaza prin mai multe orificii, asemeni unui “cap de stropitoare”. examenul microscopic se descrie o leziune specifica in ganglion - aspect in cocarda - centrul este purulent (supuratie cu PMN-uri alterate), mijlocul este ocupat de celule epitelioide cu nuclei asezati in palisada si rare celule gigante, la periferie se gaseste infiltrat cu limfomonocite, plasmocite, PME, PMN.

Pentru conjunctivita, mucoasa este hiperemica, edematiata si arata un infiltrat cu monocite.

92,94.Granuloame din boli autoimune (prototip : nodulul reumatoid)Granulomul reumatismal Aschoff din boala cardiaca reumatica.

Definitie. Reumatismul articular acut, sau mai corect febra reumatica este o leziune inflamatorie acuta, recurenta care urmeaza unei faringite cu streptococi beta hemolitici din grupul A. Boala este caracterizata in principal prin febra, poliartrita migratorie la nivelul articulatiilor mari, pancardita, noduli subcutanati, eritem marginal cutanat si coreea Sydenham (leziune neurologica cu miscari involuntare, rapide, neintentionate).

59

Etiopatologie. Exista un consens ca leziunea apare atat datorita unei reactii imunologice inalte la antigenele streptococice, ceea ce evoca o reactivitate incrucisata a anticorpilor cu tesuturi antigene cat si datorita unor forme de reactie autoimuna instigata de o infectie streptococica.

Clinic, febra reumatica apare cel mai frecvent la copii intre 5 si15 ani. Perioada de latenta intre infectia streptococica faringiana si declansarea febrei reumatice este de 1-5 saptamani. Debutul este declansat prin poliartrita pentru articulatiile mari, si febra. Cardita reumatismala se dezvolta la50-75% din copii de 2-16 ani iar pana la varsta adulta, doar 35% din acestia au avut. un singur atac. Cea mai grava leziune este de miocardita reumatismala care produce aritmii (in special fibrilatie) si prelungirea pe EKG a intervalului PR. Datorita fibrilatiei trombii arteriali pot sa se dezvolte, constituind surse potentiale de embolii. Miocardita poate conduce la o dilalatie cardiaca si sufluri de insuficlent a, in principal pe valva mitrala. In urma unui atac initial, apare o crestere a vulnerabilitatii in reactivarea leziunii in urma unor faringite consecutive si aceleast manifestari par sa apara la fiecare atac recurent.

Morfologic, leziunile inflamatorii focale sunt imprastiate in variate localizari. In cord leziunea patognomonica poarta numele de granulom reumatismal Aschoff. In miocard acesta se localizeaza in tesutul conjunctiv vascular, de obicei fiind in relatie cu vasele intramiocardice. Miocitele adiacente sufera leziuni distrofice sau sunt distruse. Nodulul evidentiaza initial o necroza fibrinoida a fibrelor de colagen din axulconjunctivo-vascular (faza distrofic-alterativa). Urmatoarea etapa este faza proliferativa: constituirea granulomului reumatismal: focarul de necroza fibrinoida este inconjurat de limfocite, macrofage si ocazional plasmocite. Histiocitele (20-40m) sufera o bombare pe seama unei citoplasme amfofile abundente cu nuclei rotund-ovoizi, centrali, in care cromatina este dispusa in centru (celulele Aschoff). Cand nucleii sunt alungiti, subtiri, cu aspect de “bara dintata” sau “omida” histiocitele se numese celule Anitschow. In timp (ani, decade de ani) corpii Aschoff sunt inlocuiti de cicatrice fibroase.93.SarcoidozaSarcoidoza - Boala Boeck-Besnier-Schaumann

Definitie - boala de etiologie necunoscuta, si desi nu este boala infectioasa, a fost inclusa aici datorita similaritatii histologice cu tbc-ui, fiind caracterizata de prezenta de granuloame necazeoase. Sarcoidoza poate atinge multe sisteme si organe, are multe aspecte clinice, dar limfadenopatia bilaterala hilara sau atingerea pulmonara sunt vizibile in 90°% din cazuri. Mai pot apare leziuni oculare si cutanate.

Morfologie. Limfoganglionii hilari sunt mariti discret, lobulati iar la examenul radiologic se descriu “noduli cu aspect de cartofi”, in stadiul acut sunt moi si suculenti dar in fazele mai asansate acestia devin duri, fibrozati. La examenul microscopic se evidentiaza granulomul noncazeos care este o agregare de celule epitelioide dispuse in plaje intre care se pot evidentia celule gigante multinucleate de tip Langhans sau de corp strain. Rar este prezenta necroza centrala. In perioadele cronice granuloamele sunt inconjurate de o limita fibroasa si frecvent mai apar doua trasaturi microscopice: concretiuni laminate compuse din calciu si proteine - corpi Schaumann si incluziuni stelate - corpi asteroizi inclusi in celulele gigante.

95.Febra tifoida si tifosul exantimaticGranulomul tific:

3.7.2.1. Etiologie. Salmonella typhi este transmisa de la persoana la persoana “via fecal-oral”. Peste 20 de Salmonelle davin virulente prin tensiunea scazuta a oxigenului in colon si aciditatea din macrofagele lizozomilor. Salmonella typhi se multiplica in macrofagele placilor Peyer (produc uilceratii, pe suprafata mucoasei intestinale), in splina, ficat si maduva

60

osoasa. Purtatorii cronici de Salmonella typhi au colonizarea asimptomatica a veziculei biliare.Evolutia acestei infectii hidrice este stadiala: in primul septenal este prezenta faza proliferativa-la nivelul placilor Peyer (ileotifis) si a foliculilor unici (colotifos).Macroscopic apare o tumefiere encefaloida, de consistenta moale rozata asemanatoare substantei cerebrale. In al doilea septenal apare necroza in centrul placii. cu eliminarea continutului placilor Peyer. Aceste ulceratii pot coexista cu perforatii intestinale; leziunea este in lungul axului intestinului, diagnosticul diferential facandu-se cu leziunile tuberculoase unde leziunea sechelara este circulara. Ultima etapa este de reparare.Examenul microscopic evidentiaza aspecte nodulare alcatuite din limfocite, histocite si celule Rindfieisch, celule mari de 40-60 m, cu citoplasma acidofila si cu nuclei excentrici deoarece au fagocitat bacilii de Salmonella typhi.

3.7.2.2. Nodulul din tifosul exantematic este dat de Rickettsiae prowazekii si este transmis de la om la om prin paduchi, in special in timpul razboaielor sau altor suferinte cand oamenii sunt fortati sa traiasca in contact strans fara a-si schimba haineie. Macroscopic se produce un exantem petesial, un eritem dominant in creier (bulb, cerebei) si miocard; la nivelul pielii, leziunile sunt foarte variate de la“rash”la gangrena, la varful degetelor, nas, lobii urechii, penis, vuliva. Pentru tifosul exantematic transmis prin capuse la nivelul intepaturii capusei apare o escara urmata apoi de un rash hemoragic care se extinde peste tot corpul. Alte tesuturi frecvent atinse sunt creierul, muschii scheletici, pulmonul, rinichiul, testiculii, cordul unde se evidentiaza un eritem dominant. Prin examenul biopsic se diagnosticheaza nodulii Fraenkel, la nivelul vaselor mici si capilarelor. La nivelul celulelor endoteliale (endotelita proliferativa si descuamativa continua care se poate complica cu trombi si hemoragii - explica exantemul petesial) si la nivelul celulelor musculare netede vasculare se produce o vasculita cu infiltrat perivascular mixt cu multe macrofage. La nivelul cerebelului apare glioza.

96.Poliomielita si rabiaInflamatii virale

a) Poliomelita are etiologia in grupul enterovirusilor (poliovirus - este ARN sferic nonincapsulat) care produce o gastroenterita nonspecifica initiala, apoi invadeaza secundar SNC unde ataca specific doar neuronii motori din coarnele anterioare ale maduvei spinarii producand o paralizie flasca musculara si hiporefiexie permanenta.

Microscopic in fazele acute sunt prezente mansoane perivasculare formate din mononucleare si un proces de neuronofagie a neuronilor motori din coarnele anterioare ale maduvei spinarii. Reactia inflamatorie este de obicei limitata la acest nivel: leziunea este de obicei severa, producand cavitati si prin demielinizare. In timp se produce pierderea neuronilor si glioza in zonele afectate cu atrofia radacinilor anterioare spinale si atrofie neurogena a muschilor denervati.

b) Rabia este transmisa prin saliva (muscatura) unui animal turbat. Virusulintra in SNC de-a lungul nervilor periferici, pornind de la rana perifirica. Incubatia depinde de distanta de la plaga muscata pana la creier si variaza intre 1 si 3 luni.

Clinicdebutul este nespecific, cu stare de rau, dureri de cap, febra cu parestezii locale in jurul plagii. In fazele avansate, bolnavii arata o excitabilitate deosebita cu SNC: o slaba atingere produce durere si miscari minime provoaca raspunsuri motorii violente ajungandu-se la convulsii. Exista meningism si apoi paralizie flasca. Periodic si progresiv starea de toropoare si de agitatie evolueaza spre coma (encefalita severa). Moartea se produce prin insuficlent a centrilor respiratori.

Morfologie macroscopic creierul arata edem si hiperemie vasculara;

61

microscopic exista o degenerare neuronala difuza si reactie inflamatorie cu cel mai sever aspect in nucleii bazali, creierul mijlociu, podeaua ventriculului IV, in special partea bulbara, in ganglionii radacinilor dorsale medulare si in cordoanele spinale. Corpii Babes-Negri sunt patognomonici: sunt incluzii citoplasmatice eozinofile, unice sau multiple, de forma rotunda sau de glont care reprezinta colonii de virusi. Ei se gasesc mai ales in cornul lui Amon (neuronii piramidali al hipocampului ) si in celulele Purkinje.

97 . Infectia cu Pneumocistis CariniiPneumonia cu Pneumocystis carinii - P.carinii este un parazit oportunist ubicuitar, de clasificare incerta. Poate fi mai legat de fungi dacat de protozoare. Aproape toti copiii normali au anticorpi fata de P.carinii dupa 2 ani, doar copiii cu malnutritie protein-calorica si adultii imunodeficienti sau imunosupresati se pot imbolnavi grav, mergand spre deces, fara tratament. Bolnavii cu SIDA au atat de frecvent P.carinii incat este considerat drept criteriu de diagnostic.

Trofozoizii, ovoizii de 6m lungime, ataca si se multiplica pe epiteliul alveolar dar nu-1 invadeaza; trofozoizii sunt vizibili la microscopul electronic sau albastru-toluidina. Cand se divid, unii din ei formeaza chisti (in interiorul carora se multiplica) cu pereti clar delimitati in impregnatiile argentice (coloratia Grocott) sau coloratia Giemsa asemeni ciupercilor (diagnostic diferential cu alte micoze sferice: histioplasma, coccidoidomicoze, spori Candida etc.).

Protozoarul se gaseste foarte rar in sputa, este usor de identificat prin lavaj bronsic sau biopsie pulmonara - diagnosticul pozitiv se bazeaza pe identificarea microscopica.

Atat din punct de vedere clinic cat si morfologic, leziunea este pulmonara fara a fi limitata aici; tipic se instaleaza brutal: febra, dispnee, hipoxie, cu umbrirea, intunecarea difuza a campurilor pulmonare la Rx.

Macroscopic pulmonii sunt destinsi, rosii violacei, de consistenta ferma cvasiuniforma, cu desen vascular proeminent, lobular.

Histopatologic, cazurile tipice prezinta spatiile alveolare pline cu un material amorf, amfofil, spumos asemeni unui lichid de edem, proteinaceu, constituit din parazit (necolorabil in tennicile obisnuite, vizibil prin cavitatile prin care le formeaza) si resturi celulare. De obicei este insotit de o reactie inflamatorie interstitiala minora, difuza, septurile apar largite prin exudat proteic si fibrina, microhemoragii si formare de membrane hialine. Frecvent se asociaza si cu alti oportunisti:bacterii, ciuperci, virusi.

Deoarece leziunea apare de obicei ca o complicatie terminala (pulmonara sau sistemica diagnosticul se poate face prin examen direct. De mentionat ca forma chistica de P.carinii este relativ rezistenta si persista si dupa tratament cand semnele clinice s-au ameliorat.

98.ActinomicozaActinomicoza este o inflamatie supurativa cronica produsa de actinomicete, cel mai frecvent Actinomyces israeli. Cu toate ca traditional leziunea este incadrata la inflamatii fungice (similitudine prin ramificare, formarea de retea miceliana), prezenta de acid muranic in capsula si absenta unei membrane nucleare clare, o clasifica drept· bacterie gram-pozitiva, strict anaeroba, comensuala in cavitatea bucala, tract digestiv, vagin.Sursa infectiei poate fi endogena in conditii favorizante de traumatisme sau devitalizari tisulare si anaerobioza.

Clasic se descriu trei forme de actinomicoza: cervicofaciala, abdominala si toracica in ordinea frecventei, dar boala prezinta si forme atipice, confundate cu alte infectii sau chiar neoplasme.

Actinomicoza cervicofaciala debuteaza la nivelul gingiei si tesuturilor moi adiacente acesteia asemeni unei tumefactii lemnoase, dureroase; de obicei se dezvolta tumefieri largi

62

spre unghiul mandibular. Aceasta inflamatie are o tendinta mare la cronicizare, extinzandu-se la piele prin multiple sinusuri cu material galbui, granular, alcatuit din colonii de actinomyces - “granule de sulfur”. Periostita si osteomielita cu distrugere excesiva a oaselor sunt obisnuite.

Microscopic - necroza supurativa centrala inconjurata de tesut de granulatie (macrofage de tip epitelioid, celule xantomatoase spumoase, plasmocite, rare celule gigante multinucleate) colonii bacteriene (filamente asezate radiar, apropiate spre centru, la periferie fiind “maciucate” printr-un material hialin eozinofil in aspect de “soare care arde”) fie in granule de sulfur din necroza centrala, fie in perete,la periferia granulomului este prezenta o fibroza importanta granulomul actinomicotic.Actinomicoza abdominala defineste invazia mucoasei intestinale de la nivelul apendicelui sau colonului. Reactia inflamatorie acuta si cronica penetreaza peretele intestinal cu abcese peritoneale localizate care tind sa se extinda in ansele vecine, in tesutul retroperitoneal si peretele abdominal anterior si poate diseca spre tegumentul peretelui abdominal cu formarea de sinusuri de drenaj extern.Organismele pot dezvolta abcese hepatice extensive, fie pe ruta hematogena, fie prin contiguitate. Pot sa se imprastie subdiafragmatic, cu aparitia de abcese care penetreaza intratoracic. Cresterea numarului de contraceptive mecanice (sterilete) au stimulat aparitia de forme pelvice afectand colul uterin, trompele, ovarele si viscerele pelvine adiacente.

Actinomicoza toracica primara sau prin extensie subdiafragmatica se caracterizeaza prin abcese pulmonare care fistulizeaza in pleura (empiem toracic) cu erodarea coastelor, sternului, coloanei vertebrale sau fistulizeaza spre pericard.

Caracteristic, leziunile distructive locale sunt asociate cu stare generala buna. Tratamentul cu antibiotice are un raspuns bun.

99.CandidomicozaCandidomicoza (moniliaza) este cea mai frecventa cauza de boala micotica umana, data de Candida albicans (lanturi neramificate din celule tubulare, pseudohyphe dispuse plexiform “in pasla”, si mici blastospori de 2 - ccum). Candida albicans se gase5te saprofit pe piele simucoasa cavitatii hucale, tract gastrsintestinal, vagin, deci infectia este endogena. Poate afecta toate persoanele indiferent de sex, varsta, cu frecventa mai marelacopii sivarstniei (reiistenta minora a organismului, mai ales dupa tratament prelungit cu antibiotice sau sternizi, cu schimbare de pH).

Exista trei modele ale bolii: Proliferare superficiala apare in situsurile normal colonizate de fungi, favorizata de

modificarile de pH. Invazia profunda - cand exista leziuni in sistemul de aparare al gazdei urmeaza o

diseminare larga. Inoculare directa in circuitul sanguin da o candidoza diseminata severa la

imunocompromisi cateterizati, cu dializa, chirurgie cardiovasculara etc.Cea mai obisnuita forma de candidoza este forma localizata cel mai frecvent in

cavitatea orala sau vaginala.Macroscopic = placi albicioase, superticiale cu diametrui de 2-5 mm, polipoide, dispuse moniliform in lungul pliorilor mucoasei, usor detasabile, dedesubt ramanand ulceratii superficiale de culoare rosie.Candidoza cutanata este frecvent asociata cu diabet zaharat sau cu expunerea cutanata la o excesiva umiditate. Unghiile dezvolta onichie cronica.Microscopic leziunea arata inflamatii subacute (PMN si limfocite) cu microabcese, dar in stadiile cronice apar reactiile granulomatoase cu prezenta de blastospori sau pseudohyfe.

Forme viscerale; macroscopicStomac - numeroase exulceratii mici, rotunde, ombilicate cu margini proeminente alb-

galbui.

63

Intestin - la fel cu aspectul de la nivelul stomacului asociate cu hiperplazie de placi Peyer, unele centrate de ulceratii.

Pulmon - aspect congestiv-edematos extensiv polimorf pe fondul caruia se evidentiaza focare sferice sau neregulate de bronhopneumonie de culoare cenusiu-galbuie, cu hemoragie.Endocardita candidozica prin inlocuirea directa a fungilor in curentul circulator, cu prezenta de vegetatii friabile care pot emboliza ramuri arteriale mari ca cele ale extremitatilor.

Rinichi - leziuni in 9% din caruri prin prezenta de nenumarate microabcese in corticala si modulara; microscopic apar spori si pseudohife in centrul leziunii, cu arii de necroza in jur si infiltrat PNM si limfocitar.

In SNC sunt prezente diseminari rotunde cu margini dantelate,, cu diametrui de 1 cm, de culoare galbuie-rozata, izolate sau confluente, localizate in substanta alba a encefalului, cerebelului sau trunchiului cerebral.

100.ToxoplasmozaToxoplasmoza. Toxoplasmoza gondi este un parazit rotund care infecteaza multe specii animale; gazda definitiva este pisica si uneie feilne salbatice (in intestinele carora se produce reproducerea cu formarea de oocisti fertili foarte infectanti). Forma tisulara de T.gondi are tahizoizi de 3-6m si chisti mari care contin multi bradizoizi; acestia pot si ei sa transmita infectia prin ingestia de carne cruda.

Forme clinice: Infectia acuta la adultul normal: limfadenopatic cu sau fara febra, mai frecventa la tineri,

predomina la sexul feminin. Limfoganglionii cei mai afectati sunt cei nucali; mimeaza un limfom sau o infectie virala. Diagnosticul pozitiv se face prin examenul macroscopic al limfoganglionului excizat. Morfologic limfadenita toxoplasmotica este sugerata de triada: hiperplazie foliculara, preoliferare focala de limfocite B transformate histioid si acumulare focala (difuza, neregulata) a unui numar mic de macrofage de tip epitelioid fara a forma granuloame bine definite. Odata suspectat, diagnosticul poate fi confirmat serologic. Boala se autolimiteaza si se poate croniciza. Asocierea cu o eventuala sarcina poate sa determine leziuni fetale minore fata de formele de boala care apar cand infectia se produce in timpul sarcinii.

Forma infantila febrila, severa, cu evidentierea de pneumonii, insuficienta renala sau chiar miocardita. La copii modificarile cerebrale sunt precedate de necroza hepatocitelor si a corticosuprarenalei. Pulmonul si cordul evidentiaza inflamatie si necroza focala; apare hematopoieza extramedulara.

Infectiile materne din trimestrul I de sarcina pot fi complet asimptomatice dar atingerea placentara determina leziuni distructive in multe organe mai ales in creier, icter neonatal, pneumonie, miocardita sau encefalita frecvent fatala. Infectiile neonatale ale fatului cu agresiuni cerebrale sunt hidrocefalie, retard mental, scizurita, surditate etc. In SNC apar noduli microgliati cu multi tahizoizi in special in ventriculi si in apeductul Sylvius, ducand la necroza extensiva, tromboza vasculara si inflamatie intensa. Obstructia apeductului este frecventa, determinand hidrocefalie. Daca se supravietuieste suficient apar calcificari. histii de toxoplasmoza apar frecvent in tesutul nervos. Leziunile se manifesta clinic imediat dupa nastere sau in timp.

Activarea unei toxoplasmoze dormante la indivizii imunosupresati apare prin encefalita progresiva acuta care duce rapid spre coma: poate sa nu fie diagnosticata clinic. Morfologic se evidentiaza chisti in aceasta forma de encefalita toxoplasmica. Chistii se pot rupe si elibereaza bradizoizi care incita reactie nodulara microgliala. Leziunile cerebrale necrotizante se distribuie rapid, neregulat; in alte organe pot apare paraziti imprastiati si infiltrat inflamator mononuclear focal.

64

Retinococoidita toxoplasmica poate duce la orbire si glaucom in toxoplasmozele cronice (rar) de obicei la bolnavii sub corticoterapie. Morfologic apare o distrugere a retinei de catre tahizoizi, cu reactie granulomatoasa in coroida si sclere.

Toxoplasmoza adultului este tratabila prin combinatii medicamentoase dar leziunile fetale sunt ireversibile.

101 .HistoplasmozaHistoplasmoza este data de o ciuperca dimorfica, Histoplasma capsulatum (ca frecventa este o rivala a tbc in USA, in special in regiunea raului Mississipi - Ohio si mai putin frecventa in alte tari) sau Histoplasma duboisii - Africa Centrala.

Histoplasma capsulatum se gaseste in praful de pe solul contaminat de dejecte de la pasari (grauri) sau lilieci. Organismele cresc in forma miceliana in sol sau pe medii speciale in camere cu temperatura de 37°, obtinandu-se conidii de 2 talii: cele mai mici, micronidiile, sunt recent detectate ca infectioase in oasele cu aspect suflat; cele mai mari, tuberculate, macronidiile. Histoplasma capsulatum este vizibila doar prin coloratia Grocott si invizibila 1a HE. Clinica si morfologia leziunilor sunt izbitor de asemanatoare cu tbc si coccidioidomicoza.

Dependent de rezistenta si imunocompetenta gazdei fungii pot induce: infectii asimptomatice latente descoperite prin reziduurile fibrocalcice de la infectii din

trecut, localizate cel mai frecvent pulmonar , in limfoganglioni; testele cutanate sunt pozitive la histoplasmina (test analog cu tuberculina). In contrast cu focarele Ghon focarele de histoplasma sunt frecvent multiple. Microscopic sunt focare gri-albe, ferme, cicatrizate.

histoplasmoza pulmonara primara - este cea mai obisnuita forma clinica; apare de obicei la adulti ca infectie respiratorie febrila, autolimitata, minora. Rx toracic evidentiaza adenopatie hilara cu sau fara umbre parenchimatose. Eritemul nodos sau eritemul multiform se asociaza mai ales la femei, rar se asociaza pericardita prin imprastierea de la limfoganglionii adiacenti.

histoplasmoza pulmonara cronica = omologul tbc secundara. Se caracterizeaza prin infiltrate apicale unilaterale sau bilaterale (retractia si ingrosarea pleurei apicalei) care pot creste progresiv si transforma in ;.cavitati cu imprastierea bacteriilor in pulmoni. O boala pulmonara cronica favorizeaza imprastierea infectiei. Cele mai frecvente manifestari clinice sunt tusea, febra, transpiratiile reci, pierderea in greutate. Moartea apare prin progresia leziunilor pulmonare, diseminarea infectiei, cord pulmonar sau suprainfectie bacteriana. Cu toate acestea 1/3 din cazuri se vindeca spontan cu limitarea dezvoltarii apicale.

histoplasmoza diseminata urmeaza dupa boli, pulmonare primare sau cronice dar frecvent apare ca o infectie acuta, lent progresiva, fie la batrani, fie la cei foarte tineri sau la cei cu scaderi ale imunitatii - SIDA. Bolnavii au febra, limfodenopatie generalizata, simptome abdominale, hepatosplenomegalie, stare generala alterata, anemie, leucopenie, trombocitopenie, bolnavii devin icterici, cu extinderea insuficientei hepatice. Meningita este destul de frecvent, trasatura dominanta a bolii. Diseminarea fungilor se asociaza de obicei cu anergie la histoplasmina.

Localizarea leziunii in unul sau mai multe organe este mai rara, poate sa se produca o infectie extensiva de la limfoganglionii mediastinali cu cicatrizare progresiva si contractia structurilor mediastinale prin mediastinita sclerozanta (chiar in cadrul fungilor rari), sunt compresati nervul, vena si artera pulmonara, vena cava inferioara, esofagul. Vindecarea prin leziuni hilare sau pulmonare limitate, calcificate sau nu pot fi evidentiate doar prin examen radiologic (semnele clinice lipsesc). Cand leziunea este solitara (histoplasmom) trebuie diferentiata de alte granuloame sau tumori. Rar, histoplasmomul calcificat poate eroda intr-o bronhie si bolnavii tusesc cu eliminarea de resturi calcificate (bronholitiaza).

65

Cea mai importanta localizare extrapulmonara este in corticosuprarenala, leziunea distruge glanda bilateral si coexista cu insuficient respiratorie minora, care duce la insuficiente ale glandei: boala Adisson.Au mai fost raportate endocardite, meningite cronice, hepatite granulomatoase si ulceratii gastrointestinale.Microscopic se evidentiaza granuloame cu celule epitelioide in care se gasesc fingi Granuloamele contin necroza de coagulare si tesut fibros care realizeaza arii mari, ferme, dar care se pot lichefia formand cavitati. Spontan sau sub tratament focarele se fibrozeaza apoi se calcifica dar la acest nivel ciupercile pot persista ani de zile, chiar in tesutul calcificat. Diagnostic diferential se face in special cu tbc, sarcoidoza, coccidioidomieoza.

In forma de histoplasmoza fulminanta, granuloamele epitelioide nu se formeaza dar apar acumulari focale de macrofage activate care contin un numar impresionant de fungi. In oricare din localizari, macrofagele locale contin cantitati impresionante de micelii.

Diagnosticul clinic depinde de testul cutanat la histoplasmina, care poate fi fals negativ. Diagnosticul definitiv se bazeaza fie pe culturi (dupa 4 saptamani) sau prin demonstrarea directa a micozei in tesuturi sau pe frotiu, unde sunt probleme de diferentiere fata de alte ciuperci sau de pneumocystis carinii, dar histoplasmoza este intracelulara. Cele mai multe confuzii se fac cu tbc-ul.

102.AspergilozaAspergiloza este o micoza produsa de Aspergillus fumigatus sau alte tipuri inrudite; patogenitatea este redusa, aparitia bolii fiind legata de reristenta scazuta a gardei (ciuperca oportunista). Aspergillus se gaseste in praful caselor vechi, in infectiile intraspitalicesti si aceasta ciuperca ubicuitara poate produce reactii de hipersensibilitate la indivizii normali fie prin inhalarea sporilor sau prin proliferarea noninvaziva miceliana in lumenul cailor aeriene. Se diferentiaza trei clase de aspergiloza umana: alergica, colonizanta si invaziva.

Aspergiloza alergica se manifesta ca astm bronsic (post inhalare de spori, similar clinic cu alte forme de astm);la indivizii nonatopici prezenta de spori produce alveolite alergice, inducand reactii de hipersensibilitate de tipul III si IVAspergiloza bronhopulmonara alergica apare dupa colonizarea superficiala a mucoasei bronsice. Daca bolnavii nu sunt tratati, aspergiloza alergica persistenta poate produce boli pulmonare cronice obstructive cu fibroza peribronsica si dilatare ireversibila de cai aeriene.

Aspergiloza colonizanta (aspergilomul) implica cresterea unor “mingi” aspergilare in cavitati pulmonare preformate, vechi: tbc preexistent, bronsiectazii, infarcte vechi sau abcese. Macroscopic se evidentiaza formatiuni rotunde, libere maronii. Microscopic se remarea filamente phycomycete uniforme, groase, de 5-10 m, septate; ramificate dicotomic in unghi de 400. Capul de fructificare are aspect de “stropire cu apa”, de unde si numele. Reactia inconjuratoare poate fi difuza sau de inflamatie cronica si fibroza. Bolnavii pot avea hemoptizii recurente.

Aspergiloza invaziva este o infectie oportunista la imunodepresati si gazde debilitate. Leziunea initiala este pulmonara cu diseminare hematogena si atingerea de valve cardiace, creier, rinichi.La nivelul pulmonului apare pneumonie necrozata clar delimitata de culoare gri si margini hemoragice.Diagnosticui este dificil deoarece aspergilusul este greu de evidentiat in sputa sau in sange; el poate fi suspectat la orice persoana tarata care are probleme de sanatate. Diagnosticul se bazeaza pe demonstrarea fungilor in tesuturi.

103.Trichineloza si echinococozaHelmintii sunt cei mai mari si cel mai inalt evoluati endoparaziti ai omului, care se remarca mai mult prin longevitate decat prin multiplicarea “in situ”. Procreerea se face prin larve sau

66

oua care se pot matura ciclic in imprejurimile gazdei, prin gazde intermediare inainte de a reinfecta omul.

a) Trichinoza. Trichinella spiralis este obisnuita la populatia care se alimenteaza folosind carne afumata, incomplet preparata care contine chisti viabili al parazitului. La om, larva parazitului este localizata in principal in muschii striati producand dureri musculare generale. In stadiile recente ale bolii sunt invadate de paraziti viscerele: pulmon, creier, cord.

Larva parazitului se gaseste in musculatura unei varietati largi de specii carnivore si omnivore; rezervorul cel mai important pentru om este porcul. Dupa ingestia de carne contaminata larvele sunt eliberate in stomac prin digestia proteolitica a peretilor chistilor si apoi acestea ataca ele insele mucoasa duodenului.La o saptamana de la contaminare, larvele (larva migrans) penetreaza canalele limfatice si chiar vasele producand leziuni sistemice:la nivelul pulmonului apare edem si hemoragii focale, in unele cazuri apare reactie leucocitara cu numar mare de leucocite si PME (raspuns alergic);la nivelul cordului apar modifcari inflamatorii acute de miocardita acuta (larva nu este inchistata) nespecifica cu predominanta PME-urilor si cateva celule gigante, in final apar cicatrice fibroase;la nivelul creierului - infiltrat difuz limfomonocitar in leptomeninge si dezvoltarea de glioza focala si in apropierea capilarelor substantei nervoase infiltrate cu limfocite si PME, uneori in acesti noduli sunt identificate larve necrozate. Leziunile sistemice determina leziuni celulare. In acest moment parazitul matur moare si se elimina: larvele urmatoare invadeaza musculatura striata scheletica unde creeaza o cavitate optima pentru crestere si maturare; remarcabila coexistenta biologica a facut ca miocitii sa fie denumiti “celula doica”.

Dupa prima saptamana de existenta intramiocitara larvele sunt inconjurate de membrane produse de miociti; acestea pot persista in viata ani de zile. Moartea larvei si a celulei doica incita o reactie inflamatorie din limfocite si PME. In timp, larva moare si se calcifica. Identificarea infectiei la animale si oameni se face prin identificarea la microscop la larvelor din miociti. Cel mai frecvent, parazitii se intalnesc in muschii striati cei, mai activi si bine vascularizati (muschii diafragmatici, laringieni, deltoizi etc.); biopsia musculara se preleveaza din apropierea tendonului de insertie a muschilor deltoid sau gastrocnecmian. Trichineloza activa este frecvent o degenerare bazofila a fibrelor musculare.

Clinic: in perioada de invazie a mucoasei intestinale este intensa voma si diareea sau “intoxicatic alimentara”. In timpul diseminarii hematogene si invaziei musculare, patognomonic este edemul facial si periorbital, cu dureri in miscarea ochilor, nevralgiile continui, accentuate de efort din membre si articulatii si eozinofilie (in 70% din cazuri).

Invazia pulmonara apare ca dispnee si tuse; invazia SNC duce la dureri de cap, dezorientare, delir, semne de encefalita difuza. Insuficienta cardiaca apare in agresiuni severe.

Rata mortalitatii este scazuta, tratamentul antiinflamator si simptomatic reduce mult din severitatea discomfortului clinic. Odata protejata de celula doica, larvele nu mai pot fi interceptate de distrugeri imune sau fagocitare.

b) Echinococoza - Echinicoccus granulosusCestodele sau viermii lati pot avea dimensiuni variate, au un cap mic (scolex) care

genereaza. proglotele. Infectiile apar prin 2 forme: viermele lat se ataseaza la peretele intestinal; formele larvate invadeaza corpul omenesc (organe) si produc cestodioza larvata

Adultii din genul Echinococcus sunt mici si in organismul gazda (cainele) dau tulburari minime. Gazdele intermediare, inclusiv oamenii pot ingera oualele, care se maturizeaza in duoden cu aparitia de embrioni care traverseaza mucoasa, intra in ramurile venei porte si ajung in ficat si de aici oriunde in corp. Dupa o lunga perioada de liniste formeaza chisti mari - hidatide care produc compresia structurilor vitale, alergii la lichidul ce apare la ruperea chistului sau la veziculele fiice care se formeaza in chist. Suprainfectia bacteriana transforma chistul intr-un abces. Aproximativ 2/3 din chisti se gasesc in ficat, 5-15% in pulmon si restul in oase, creier etc.

67

La acest nivel larvele se gasese in capilare unde initial incita o reactie inflamatorie compusa in principal din monocite si PME. Multe larve sunt distruse si altele sunt inchistate. Chistii pornesc de la nivel microscopic, apoi cresc progresiv in talie incat dupa cinci ani au aproximativ 10 cm, continand un lichid opalescent, in interior au un strat germinativ si in exterior un strat opac, nonnucleat (destul de caracteristic: membrana anhista gelatinoasal). La exterior apare reactia inflamatorie a gazdei care produce fibroblasti, celule gigante, eozinofile si monomucleare. In timp se formeaza o capsula densa fibroasa. Dupa sase luni de dezvoltare a chistului, acesta contine veziculele fiice care apar initial ca proiectii minime ale stratului germinativ si care dezvolta vezicule centrale formand “capsule pui”. Scolexii se dezvolta in interiorul veziculelor fiice si se separa de stratul germinativ pentru a forma un sediment ca un nisip fin in lichid. La nivelul osului veziculele hidatice se dezvolta langa epifize sau vertebre pe care le turtesc, larva nu este incapsulara, astfel incat viermele se dezvolta in tesutul osos spongios producand multiple diverticule chistice, in timp se atrofiaza osul putand sa apara fracturi spontane.

Chistii pulmonari pot eroda in bronhii cu tuse dramatica, eliberandu-se “lichidul de stanca”, membrane anhistice etc. Daca se produce erodarea in vasele pulmonare sau in cavitatile cardiatice apar embolii letale.

Chistii hepatici si abdominali pot sa se fisureze in inflamatii sterile sau suprainfectate bacterian ceea ce poate produce reactie fibroasa, eventuala calcificate cu distrugerea parazitului, cu exceptia scolexului care ramane intact in resturi galbene, bogate in colesterol (patognomonic).

Ruptura chistului in caile biliare dau colangita acuta sau colecistita.Terapia medicamentoasa are un succes moderat in sterilizarea chistului; mai bune

rezultate au interventiile chirurgicale; cazurile netratate ajung la deces in proportie de 100%.

104.Granulomul de corp strainInflamatia granulomatoasa de corp strain

Tipic este nonnecrotica si se formeaza in prezenta de particule materiale (sticla, metal, ulei ete.), materiale sintetice (suturi chirurgicale), materiale vegetale (celuloza care apare in contaminarea cu fecale in prezeta fistulelor sau perforatiilor de intestin subtire) sau otravirea cu beriliu ete.

Macroscopic aspectul este de noduli cu diametrul de maxim 1 cm, bine vascularizati care pot sangera usor.la examenul microscopic se constata prezenta de tesut conjunctiv de neoformatie (fibre fine de colagen si reticulina, fibroblasti, fibrocite, vase de neoformatie) cu infiltrat inflamator cronic si patognomonic prezenta de celule gigante de corp strain, celule cu diametru de 100m, avand o citoplasma eozinofila, cu multi nuclei situati neregulat, predominant in centrul. celulei si de asemenea, destul de frecvent cu resturi de corpi straini fagocitati.

105.Agenti carcinogeni chimiciCarcinogeni directi: se leaga direct de ADN, compromitandu-lCarcinogeni indirecti: se metabolizea-za ca forme active.

Ex. 1. Hidrocarburile policiclice din fumul de tigarete se metabolizeaza in citocromul P450 in epoxizi ce leagă ADN, in epiteliul bronsic. Ex. 2. Aminele aromatice devin carcinogene in ficat si se excreta prin urina (efect pe epiteliul de tranzitie)

Hidrocarburi policiclice (fum de tigara, gudron) --- Cancer de plamân, piele Compusi aromatici (industria colorantilor de anilina) --- Cancer de vezică urinară Benzen --- Leucemie Nichel --- Nazofaringe, plamani

68

Arsenic (lucratori în vii) --- Piele Asbest (lucratori izolatori) --- Mezotelioame

Dieta: -afumarea mancarii prod carcinogeni chimici; in Japonia cei care consuma peste afumat = cc de esofag; -alimente > in fibre si < in grasimi animale si glucide ¯ cc colorectal; africanii nu au cc colorectal;-japonezii din Japonia=rata de 2x > de bn de cc gastric fata de japonezii din Hawai care au o dieta vestica; totusi, rata cc gastric este > decat la nejaponezii din acelasi loc. Alcool etilic=carcinogen: consumat g, excesiv, lungi perioade; -potenteaza ef altor substante si creste absorbtia carcinogenelor; -in combinatie cu tutunul, efectele sunt mai pronuntate pe mucoasa esofagiana, faringiana sau a cavitatii orale; -efectul alcoolului este constatat in special pe celulele ficatului – cancerele primitive multiple apar de doua ori mai frecvent la cirotici.

Mediul inconjurator: - poluare chim (industr), radiatii ± infectii, malnutritie in urban – poluare aer si apa (comparativ cu rural) ▲ g cc pulmonar; - fumatorii au cc pulmonar, al cavit bucale, Fx, Lx, vezicii urinare mai g decat nefumatorii; - muncitorii expusi la asbest, clorura de vinil, dezv cc mai g - activit sexuala: carcinogenele posibile sau cocarcinogenele pot sa fie transmise venerian, la nivelul colului uterin: asociere inalta cu infectiilor cu HPV

106.Agenti carcinogeni fiziciRadiatiile ultraviolete (UV)

Favorizează cancerul de piele;Incidenţa cancerelor cutanate majore (carcinoame cu celule bazale, cu celule scuamoase sau melanoame) creşte pe suprafeţele expuse la soare;Riscul unui cancer cutanat este mai mare pentru persoanele cu pielea puţin pigmentată (nordice, blonde).

Radiatii X si ionizanteCc piele Leucemii, limfoame Cc tiroidian Sarcom osteogenic (vopselele cu fosfor---vopsitorii cadranelor ceasurilor)Pulmonar (mine de uraniu)Angiosarcoame hepatice (folosirea Thorotrast ca substanta de contrast in radiologie)

107.Agenti carcinogeni biologiciVarsta:

varstele inaintate - carcinogenele= efecte> - apararea imunologica ¯ Cc - apar la orice varsta, - pot fi congenit– 1/14 ani.

Factorii genetici: -fam cu predisp pentru cc (ereditar); anom cromoz neeredit ▲ risc de aparitie a unor cc -observatiile clinice - baza mendeliana a transmiterii malignitatilor (xeroderma pigmentosum, polipoza familiala a colonului, MEN).

69

-copii cu boli imunitare primare au o rata inalta a malignitatii limfoide; copii cu b. Down=▲ de 30x a incid leucemici ac. -translocatia 8,14 este asociata cu limfom Burkitt.

108.Virusuri ADN si ARN implicate in carcinogenezaRolul virusilor : Acestia sunt blocanti ai materialului genetic atat ADN cat si ARN;

odata patrunsi intracelular, pot modifica informatia genetica. - retrovirusii: sunt virusi ARN care prin replicare formeaza AND proviral care se

integreaza in ADN-ul gazdei; transmitand informatie genetica modificata la celulcle urmase; aceste secvente nu nucleotidice "oncogene virale (-v-oncs)·" induc transformarea maligna experimental si sunt in stadiul de a produce cancerele (HIV)

- oncogenele –confera o crestere avantajoasa a celulelor tumorale.Diferite oncogene:a) au functii diferite: factorul de crestere derivat plachetar (PDGF= platele derived

growth factor) este codat prin sis; un receptor al factorilor de crestere epidermici este codat “c-erb-B2” sau genele care se impiedica in transmiterea semnalelor de la receptori sunt "ras-oncs";

b) apar interrelationate: stimularea celulelor tumorale cu PDGF conduce la stimularea expresiei altor oncogene “myc” sau “fos”.

- genele supresoare tumorale sunt evidentiate prin pierderea sau deletia lor cu favorizarea cresterii tumorale: experimental s-au adaugat gene de retinoblaston in culturi de celule de osteosarcom sau retinoblastom determinand inhibarea multiplicarii tumorale: asocierea de gene P53 in culturi de celule de cancere de san au supresat cresterea; mutatiile P53 au fost identificate in mai multe feluri de celule tumorale, permitand cresterea tumorala.

Anumite omogene au fost identificate si la bolnavi care au cancere periferice: - oncogena “c-myc” : asociata cu translocatia intre cromozomii 8 si 14 in limfomul

Burkitt;- oncogena “ras” asociata cu deletia bratului scurt cromozomului 11 in tumora Wilms;- oncogena “c-erb” prezenta in unele cancere de san, asociate cu prognostic rezervat;- oncogena “n-myc” amplifica in copilarie neuroblastomul, corelat cu prognostic bun- oncogena “ras” este activata in adenocarcinoamele pulmonare, corelate cu prognostic

rezervat.Virusi AND: au un rol putin cunoscut in tumorigeneza - virusii AND carcinogeni au coduri pentru anumite proteine (asemenea cu “v-ones”) asociate membranei si cu activitate proteinkinazica.

109.Cauze genetice ale neoplaziilorInstabilitatea genetica este definita de:

- transformarea initiala: se considera ca exista unele organisme “status neoplazic” in care celulele neoplazice care apar sunt fie distruse de mecanisme metabolice sau imune, fie se poate selecta o linie celulara preponderenta de celule neoplazice care se va transforma in subpopulatie predominanta; in timp :se ajunge la multiplicarea celulelor anormale ce pot castiga proprietati carcinogene.- rolul subsecventelor: fenotipul cancerului insusi este instabil cu eventuala heterogenitate clonala manifestata morfologic sau biochimic. Celulele canceroase au evolutie clonala cu selectia celor mai agresive, rapide in multiplicare si invazive clone, de obicei cu aparitia de subclone salbatice, rezistente la toate metodele terapeutice si eventual letale;- ipotezele mutatiilor: porneste de la ideea ca toti carcinogenii (substante chimice, radiatii, virusi ) sunt malign; ADN modificat (xeroderma pigmentosum) creste riscul mutagen si demonstreaza ca neoplazia este boala clonala.

110. Celula canceroasa – morfopatologie

70

Identificarea malignitatilor - cand o leziune a fost identificata ca neoplazie se ia in discutie aspectul macroscopic si microscopic.

Macroscopia sugereaza: tumorile benigne: cresc expansiv, compreseaza structurile vecine, au o capsula frecvent bine definita. Microscopia da certitudinea diagnosticului. Tumorile maligne sunt caracterizate de:

- periferia leziunilor maligne este slab demarcata, celulele neoplazice individuale infiltrand tesutul inconjurator;

- leziunea maligna invadeaza vasele limfatice si sanguine;- anaplazia (absenta diferentierii) este indicele major al malignitatii. Prima trasatura a

malignitatii este pierderea treptata a caracteristicilor tesutului de origine. Studiile clinico-morfologice au aratat pentru tumorile maligne bine diferentiate un prognostic bun. In timp ce aspectul bine diferentiat este vazut si in tumorile benigne si in tumorile maligne dar anaplazia este patognomonica tumorilor maligne.

Anaplazia are ca trasaturi aspecte celulare (pleomorfe ca talie si forma; celulele gigante sunt obisnuite) aspecte nucleare (nucleii mari peste raportul 1/3 cu nucleoli proeminenti, multiplii si gramezile de cromatina, vizibile) si mitoze frecvente si anormale. Analiza kariotipiei arata ca multe, daca nu toate tumorile maligne sunt aneuploide (numarul anormal de cromozomi).

111.Caracterele celulei tumorale benigne si maligne si 112.Caractere macroscopice ale t.benigne si maligne

Tumorile benigne cresc lent, expansiv (comprima tesutul vecin); in general sunt bine incapsulate; dau complicatii locale (tumorile benigne uterine comprima circulatia din jur; hemoragii produse de tumori benigne ale tubului digestiv sau ale tubului urinar) sau prin hipersecretie (tumori benigne ale glandelor endocrine: STH. tiroxina, calcitonina, ACTH) dupa exereza nu mai recidiveaza; au prognostic bun, nu invadeaza tesuturile locale si nu se imprastie in alte tesuturi. Microscopic sunt formate din celule mture, foarte asemanatoare cu tesutul de origine, structura nucleiilor (cromatina, nucleol) se deosebeste putin sau deloc de structura nucleilor celulelor tesuturilor din care provine tumoarea benigna.

4.1.5. Tumorile maligne cresc rapid, invadeaza tesutul local cu sau fara distrugerea lui marginile tumorale nu sunt marcate, capsula nu se formeaza pot disemina in alte tesuturi (metastaze) cu invazia canalelor limfatice si vaselor sanguine; dau complicatii: anemie (feripriva, in cancere genitourinare si gastrointestinale); malnutritie (cancer cap si gat; postradioterapie; chimioterapie); pierderea functiei (invazia tumorii cu distrugerea tesutului normal); sindromul paraneoplazie (productie cetotica de hormoni: ACTH + ADH in cancere pulmonare, cu sindrom Cushing); hipercoagulabilitate cu acuze comleze la bolnavii cu metastaze macroscopice sau prin hormonii secretati de tesutul tumoral; infectie.- talia-celulelor maligne este mai mare decat la celulele de origine- pot apare celule monstruase (de 5 – 10 ori mai mari ca restul celulelor) sau celule

gigante (de 75-100 ori mai mari decat o celula normala);- forma: globulara cu frecvente pseudopode; - modificari nucleocitoplasmatice: raportul nucleu/citoplasma este in favoarea nucleului,

depasind valoarea de 1/3 - modificari nucleare: cresc dimensiunile nucleare; anizocarie (inegalitati de talie

nucleara); forme nucleare anormale (pleomorfism nuclear); nucleolii cresc in dimensiuni si numar; modificari in numarul cromozomilor si a continutului de AND;

- modificari citoplasmice: polimorfism celular (modificari de forma); policromazie (colorabilitate variata a citoplasmei) cu tahicromazie (creste colorabilitatea) sau bazofilie pe seama sintezei crescute de proteine;

71

- mitoze atipice: prezenta de fusuri de diviziune multiple (cu aspect de “trefla”, “carou”, “stea” cu repartizari inegale a cantitatii de cromatina); multe (toate) celulele maligne sunt aneuploide (a un numar anormal de cromozomi);

- invazivitate si metastazare – apar datorita a trei modificari: 1. celule tumorale maligne emit pseudopode;2. celule tumorale maligne si-au pierdut inhibitia de contact3. celulele tumorale maligne si-au pierdut adezivitatea la elementele stromale.

113.Initierea si promotia procesului neoplazicInitiere: induce modificarea ireversibila in genom.

InitiereaAlterarea ireversibila ADNSchimbarile genetice apar in gene responsabile cu replicarea si moartea celulara 4 tipuri de gene sunt afectate

1 Gene pentru GF, GF-R, proteine de semnal in diviziune 2 Gene pentru apoptoza 3 Familia de gene supresor tumorale 4 Enzime de reparatie ADN

114.Conversia si progresia tumorala2.Promovare: replicarea celulelor initiate. Factorii care sunt numai de promovare nu pot induce singuri cancer.3. Progresie: tumora creste autonom.

115.Carcinomul in situCancerul in situ (CIS este de obicei recunoscut in malignitatile epiteliale (nu sarcoame sau limfoame) prin variate transformari specifice malignitatii strict localizate la nivelul epiteliului fara depasirea membranei bazale. Aceste modificari se identifica si prin examene citologice ceea ce permite realizarea de “screening”-uri in depistarea cancerelor asimptomatice: investigarea unui mare numar de persoane, aparent sanatoase, periodic - de exemplu frotiurile cervico-vaginale prin metoda Babes-Papanicolaou. Aceste leziuni recunoscute si tratate au scazut impresionant numarul celor care se trateaza si decedeaza prin cancerele epiteliale.

116. Invazia tumoralaInvazivitate si metastazare – apar datorita a trei modificari:

4. celule tumorale maligne emit pseudopode;5. celule tumorale maligne si-au pierdut inhibitia de contact6. celulele tumorale maligne si-au pierdut adezivitatea la elementele stromale.Tumora secreta enzime litice Ce digera membrana bazala si matricea extracelulara Enzime: Metaloproteinaze (in situs de rct. au un ion met)Colagenaze interstitiale pt Colagen tip I,II,IIIGelatinaze pt Colagen tip IVStromolizine pt Colagen tip IV, proteoglicani

Enz inactivate de TIMP—Tissue inhibitors . . Metalloproteinaze TIMP limiteaza invazia tumorala

117.Metastazarea

72

Metastaza sau deplasarea celulelor tumorale la distanta de 7 cm de tumora primitiva: - prin contiguitate- de la un organ la altul;- prin insamnatari tumorale pe seroase;- limfatice – apar in tumori maligne epiteliale; se explica prin abundenta retelei limfatice

(au pereti vasculari discontinui);- sanguina – mai ales tumori maligne mezenchimale care folosesc exclusiv aceasta cale;

sarcoamele contin spatii delimitate de celule tumorale prin care circula sangele sau lacune vasculare;

- tumori maligne are sedii preferentiale de metastazare: - - in tesut osos: cancer prostata, glanda mamara, stomac, rinighi;- in tesut pulmonar: oseosarcoame, sarcoame, coriocarcinoame;- in creier: cancere pulmonare; - organe care nu fac sau fac foarte rar metastaze sunt:- splina : tesut limfoid imunocompetent in cantitate mare si bogat in enzime litice- cordul: este foarte mobil (proprietati oncolitice).1 Detasare cel invazive din masa tumoala 2 Invazia membranelor bazale si a tes. conj.3 Intravazarea 4 Diseminarea intravasculara (limfatica si sanguina)5 Ancorarea de celulele endoteliale 6 Extravazarea 7 Proliferare la distant

Nu toate celulele intravazive ajung sa metastazeze In timpul interventiei chirurgicale intravazeaza multe celule tumorale, si marea lor

majoritate nu vor forma metastaze Nu se stie de ce doar unele celule ancoreaza

118.Angiogeneza tumoralaE o reactie comuna din partea organismului Vasele sangvine si limfatice sunt esentiale pentru supravietuirea tumorii Tumora secreta citokine Ce dau crestere angioblastelor Similar cu formarea tesutului de granulatie in repararatia ranilor Citokinele : PDGF, bFGF (basic fibroblasts growth factor) Provin din tumora, sau din celulele inflamatorii ale gazdei (Mfage) invadante ale

tumorii

119.Apararea anti-tumoralaRaspunsul imun

Imunitate naturala si dobandita Majoritatea celulelor neoplazice, formate prin mutatii punctiforme spontane, sunt eliminate inainte de a ajunge la o dezvoltare tumorala

Celule anti tumora NK Macrofage LT citotoxice CD8+

Anticorpi –citotoxicitate mediata prin anitcorpi sau complement NK

Au activitate antitumorala innascuta

73

Pot omori celule fara sensibilizare anterioara LAK (Lymphokine activated Killer cells) sunt chiar mai putenice decat NK

Mfagele-raspuns natural imun nespecific anti celule tumorale Limfocitele T citotoxice CD8+ reactioneaza la antigene tumorale, si sunt cele mai importante tumoricide din raspunsul imun dobandit

120.Markeri tumorali serici si 121.Markeri tumorali imunohistochimici Markeri tumorali : in unele forme de cancer apar proteine specifice, anormal

prezente, substante normale in exces sau reexpresia unor proteine fetale, embrionare, in serul bolnavilor, acestea putand fi utilizate in "screening"-ul de depistare a cencerului ca si in monitorizarea bolnavilor de cancer pentru identificarea recurentelor; 40-90% din hepatocarcinoame sunt identificate prin prezenta de alfa-feto-proteina (AFP); bolnavii de cancer tiroidian medular au valori crescute de calcitonina.

Gasirea de oncogene sau anomalii cromozomiale specitice cancerului pot fi utilizate in scop diagnostic, posterapeutic sau pentru identificarea bolnavilor inclinati spre cancer. Pe suprafata celulelor (mai ales pentru cancerelc anaplazice) s-au identificat imunohistochimic grupari proteice pentru identificarea de celule epiteliale, nervoase, melanice, limfoide sau cu derivate din mezenchim.

122.Hormonii si cancerulTumorile sunt hormonodependente: cresc mai repede in timpul sarcinti sau in timpul utilizarii de contraceptice; pun probleme mecanice in timpul sarcinii; pot intefera cu functia de conceptie

123.Sindroame paraneoplaziceSindroamele paraneoplasiceSe caracterizeaza prin secretia de polipeptide de catre tumora maligna, mai ales

bronhopulmonara, hepatica, pancreatica. Efectele obisnuite sunt - productia de hormoni ertogrici: ACTH si ADH pot fi crescute in unele forme de cancer pulmonar (carcinomul bronhogenic insotit de sindromul paraneoplazic este in special tipul de carcinom cu celule mici si tipul cu celule scuamoase, cu aparitia de sindrom Cushing sau hiponatremic si eventuale probleme clinice).Clasificarea Sindroamelor Paraneoplazice

Endocrin Neuromuscular Hematologic Dermatologic Renal

Trei sindroame paraneoplazice endocrine Sindromul Cushing –carcinom pulmonar cu celula mica secretant de ACTH Hipercalcemia—carcinomul scuamos pulmonar secretant de polipeptid paratiroid-like Hipoglicemia—leiomiosarcomul uterin secreta un hormon de grestere GH asemanator

insulinei Trei sindroame paraneoplazice hematologice

Policitemia—carcinom renal secretant de eritropoietina Tromboflebita migratorie (Sindrom Trousseau) –carcinom pancreatic secratant de

tromboplastina Anemia—Limfom autoanticorpi reci

Doua sindroame paraneoplazice neuromusculare Miastenia gravis -- timom

74

Sindromul Lambert-Eaton (slabiciune musculara) –cacnom pulmonar cu celula mica anticorpi imporiva proteinelor de la placa motorie

Doua sindroame paraneoplazice dermatologice Acanthosis nigricans—Carcinom gastric hiperpigmentarea gatului si a spatiilor

interdigitale Dermatomiozita

Si unul renal Sindromul nefrotic — depunerea de complexe imune antigen-anticorp in membrana

bazala glomerulara

124.Stagingul si gradin gul tumoral –sistem TNMGradingul si stadializarea tumorala:Gradul malignitatii este definit de: diferentierea celulelor tumorale (gradul 1 sunt bine

diferentiate; gradul IV - aspect anaplazic), plemorfism nuclear, indexul mitotic (numarul de mitoze pe unitate de camp), prezenta necrozei si extinderea invaziei. Prognosticul bolnavului, depinde de gradul malinitatii si gideaza evolutia clinica si tratamentul.

Stadiul descrierii tumorale (TNM) ia in discutie talia (T) a tumorii(T0 = CIS - pana la T4), numarul de limfoganglioni (noduli sau N) prinsi (N0 = limfoganglioni fara celule maligne: Nl = noduli locoregionali invadati; N2 noduli invadati tumoral la distanta) si metastaze (M: M0 - fara metastaze viscerale; M1 cu metastaze viscerale). Stadializarea TNM este mai mult utilizata clinic (stadiul 0 - IV ) decat grading-ul dat de histologie.

125.AdenomulAdenomul defineste tumorile (neoplaziile.) benigne care formeaza modelele

glandulare, fara a fi obligatorie reproducerea modelului glandular al organismului parenchimatos, a glandelor exocrine sau endocrine in care se formeaza; celulele epiteliale tumorale sunt dispuse pe 1 - 2 straturi, pe o membrana bazala intacta.

Macroscopic: formatiunile nodulare pot fi unice sau multiple bine delimitate sau incapsulate, de dimensiuni variabile.

Microscopic celulele tumorale pot fi dispuse in travee (adenom trabecular -hepatic, pancreatic, etc.) sau tubular (in glanda mamara, de la epiteliu tubular renal, etc.). Unele glande se dilata chistic prin acumulare de mucus sau lichid seros: chist adenom seros sau mucos de ovar, uneori apar proiectii digitiforme cu ax conjunctiv-vascular: adenom papilifer seros sau mucos de ovar, cand apar dilatatii chistice: chist adenom papilifer seros sau mucos de ovar.

Tumorile dezvoltate din glandele endocrine, pastreaza adesea functia secretorie hormonala cu aparitia unei hiperfunctii endocrine: tiroida produce hipertiroidism; paratiroida: osteodistrofie fibroasa; adenohipofiza – celulele acidofile dau acromegalie, iar celulele bazofile dau sindromul Cushing.

Adenoamele se pot insoti de proliferarea altor tesuturi, de exemplu tesutul fibros: fibroadenoame sau adenofibroane peri-si intracanalar de glanda mamara; componenta epiteliala imprastiata in stroma mixoida, candroida, osteoida defineste adenomul pleomorf de parotida.

126.PapilomulLocalizare: pe epiteliul pavimentos stratificat (keratinizat si nekeratinizat) si

tranzitional; denumire si pentru tumori benigne epiteliale cu proliferare intraductala (glanda mamara).

Macroscopic: tumora benigna poate fi pediculata sau sesila; neteda sau rugoasa; unica (redusa sau voluminoasa) sau multipla-papilomaoasa.

75

Microscopic: acantoza (ramificari sau papile prin hiperplazia stratului malpighian) cu hiperkeratoza. Dermul formeaza "axe conjunctivo-vasculare".

Evolutie: ulcerare, infectare secundara cu infiltrat inflamator in corion.- condilom - asociere de proliferare epiteliala (acantoza si hiperkeratoza) cu prezenta de bogat infiltrat inflamator limfomononulclear.- cheratoacantom (moluscum sebaceum) apare in regiuni descoperite ale pielii, la femeile albe exuse la soare si de peste 50 ani. Macroscopic: nodul cutanat, este neted, cu centru ombilicat pe seama unei gramezi de cheratina, sau noduli voluminosi, multipli. Microscopic: insule, cordoane de celule epidermoide care patrund in dermul superficial; numar redus de mitoze, absenta de mitoze atipice; keratinizari voluminoase centrale cu aspect de perle; infiltratul inflamator cu aspect granulomatos cu celule gigante apare doar in faza proliferativa. Evolutie: regresie lenta pana la vindecare.

127.PolipulPolipii sunt formatiuni protruzive (crestere exofitica) ce proemina la suprafata

mucoaselor (nas, tub digestiv, endometru), etc., cilindrice sau cubice; pot fi pediculati sau sesili, unici sau multipli, neoplazici sau non-neoplazici.

4.2.2.1. Polipii non-neoplazici.a) Polipi hiperplazici. Microscopic: glande cu epiteliu diferentiat spre celule

caliciforme sau de absorbtie; lumenul glandelor este festonat datorita proliferarii epiteliului secretor; tesutul conjunctiv care separa glandele este abundent; celulele inflamatorii sunt separat de lamina propria a mucoasei.

b) polipi juvenili (hamartomatosi) cu componente ale mucoasei normale, dispuse anormal; pot fi unici sau multiplii. Polipoza juvenila este diagnosticata in jur varstei de 5 ani. Este un sindrom ereditar, localizat in rect cu diseminare spre colon. Microscopic: glande dilatate chistic cu mucus stroma abundenta si inflamatie. Evolutie: se poate ulcera; se poate torsiona, infarctiza, autoamputa si elimina prin scaun.

c) polipi Peutz-Yegers sunt hamartomatosi, fiind o boala autozomal dominanta. Macroscopic: sunt unici, multipli, pe tot traiectul intestinului subtire sau tubului digestiv si se asociaza cu pigmentarea "cafea cu lapte'' cutaneo-mucoasa (buze, mucoasa bucala, fata, organe genitale, palme). Microscopic: structuri ramificate, de tesut conjunctiv, si muschi neted acoperite de epiteliu intestinal normal, bogat in celule Paneth si glande alungite, torsionate. Tumora este fara potential malign, dar insoteste cancerul la pancreas, san, ovar, uter, pulmon.

d) Polipii inflamatori: boala Crohn (enterita cronica segmentara) sunt o reepitelizare a ulcerasiilor. Microscopic se constata central tesut conjunctiv cu infiltrat inflamator granulomatos acoperit de epiteliu regenerativ cu glande dilatate chistic.

e) Polipii limfoizi sunt proeminente ale mucoasei, secundar hiperplaziei reactive a tesutului limfoid al mucoasei (local sau difuz la copii).

4.2.2.2. Polipii neoplazici sunt polipi glandulari, adenomalosi cu proliferare neoplazica de origine epiteliala ce proiemina in lumenul cavitatilor; pot fi pediculati sau sesili; solitari sau multiplii; microscopic fiind tubulari, vilosi sau tuberculosi.

a) Polipi (adenom) tubulari (maxim 25% vilos);Microscopie: glande cu aspect uniform: celulele sunt inalte, slab diferentiate

mucosecretor, cu nuclei pseudostratificati: se. gasesc rare celule calciforme, proliferarea nu depaseste muscularis mucosae. Stroma conjunctivala este saraca. Nu apar glande in axul fibrovascular al pediculului. Se pot transforma malign; potentialul este corelat cu diametrul tumorii: sub 1 cm, tumori maligne apar la 1% peste 2cm, tumorile apar la 40% ).

b) Polipi (adenom) vilosi, diametrul este mai mare, peste l0 cm. Macroscopic: sunt sesili usor lobulati predomina pe suprafata mucoasa, uneori ulcerati sau hemoragici. Microscopic: peste 50% au stratificare papilara, de axe fibrovasculare, acoperite de epiteliu

76

inalt, columnar, mucosecretor, bogat in proteinem. Datorita secretiei proteice abundente, poate sa apara hipoproteinemie hipohalbuminemie, hemoragii: este o leziune precanceroasa.

c) Polipi (adenom) tubulovilosi: procent componenta viloasa 25 - 50 % denumirea polipilor neoplazici difera in functie de predominanta structurilor tubulare sau viloase.

Polipoze intestinale:Polipoza colonica familiara este dominanta. Diagnosticul este pus de obicei dupa

varsta de 40 de ani. La nivelul colonului sunt prezenti intre 100 -2500 polipi; Macroscopic se vad zone de adenom tubular cu arii de adenom vilos; riscul de degenerare maligna este foarte mare, astfel incat in modul constant se practica colectomie prolifactica.- sindrom Gardner - boala autozomal dominanta, cu polipi in colon, asociata cu osteom multiplu, chist epidermoid si fibromatoze.- sindrom Turcot - polipoza colon si tumoare SNC.

128.FibromulFibromul este o tumora benigna ubicuitara: macroscopic prezinta forma nodulara,

bine delimitata, incapsulata de culoare albicioasa slab roscata, sidefiu sticlos cu diametru de la cativa mm la l0 - 15cm; la sectiune, aspectul este in vartejuri sau fascicule, de consistenta variabila (dur - adesea pediculat, bine incapsulat format din celule conjunctive adulte, foarte bogat in tesutul conjunctiv dens: foarte moale din tesut conjunctiv imatur cu dispozitie laxa, amestecat cu tesut gras). Diagnosticul diferentiat al neoplaziilor se face cu pseudotumorile fibroase - descrise mai jos.

129.LeiomiomulLeiomiomul este o tumora benigna care imita muschii netezi si poate apare oriunde in

partile moi cu muschi neted sau in peretii vaselor.Leiomiomul uterin (cunoscut ca "fibrom") este intalnit la autopsie cu o frecventa de

30-60% fiind cea mai frecventa tumora uterina din viata fertila; de obicei este multiplu , de talie variata (de la 2-3 mm pana la zeci de centimetri) bine incapsulat, cu localizare subseroasa, intramiometriala, submucoasa; pe suprafata de sectiune, aspectul este in vaitejuri. Clinic, sunt asimptomatice sau se manifesta prin durere (sufera manifestari degenerative) sau prin menometroragii (cele submucoase mai ales). Tumorile sunt hormonodependente: cresc mai repede in timpul sarcinti sau in timpul utilizarii de contraceptice; pun probleme mecanice in timpul sarcinii; pot intefera cu functia de conceptie.

Leiomiomul gastric: este cea mai frecventa tumora mezenchimalogastrica; mult mai frecvent se foloseste termenul de tumora stromala benigna, deoarece la microscopia electronica si imunohistochimic diferentierea spre muschi neted este dificil de evidentiat (histogenetic se considera ca celula de origine si celulele fuziforme si celule epitelioide si deoarece s-au identificat componente fibrocitare, fibrohistocitare, de teaca nervoasa periferica, musculare, lipidice ete., demunirea este de tumora stromala benigna. Leiomioamele pot apare la orice varsta dar tipic intre 30-70 ani; tumorile pot fi identificate incidental, iar cand au peste 3 cm, pot da sangerari durere sau alte simptome. Talia tumori este intre 1-20 cm (unii considera ca peste 6 cm in diametru este leiomioarcom). Tumora este de obicei intramurala producand o discreta ridicare a mucoasei; uneori este atasata la muscularis mucosae printr-un pedicul care proiecteaza spre oment.

In piele, leiosarcomul este identificat dupa excluderea altor origini a unor noduli durerosi.

Microscopic: leziunea este compusa din benzi de celule eozinofile, alungite, cu citoplasma fibrilara asemeni musculaturii netede. Mitorzele sunt rare.

130.Rabdomiomul

77

Rabdomiomul este o tumora benigna foarte rara, care imita musculatura striata scheletica; apare in limba sau verticuli, la sugari si copii (reprezinta 40% din toate tumorile de la aceasta varsta si reperzinta probabil hamartoame fetale derivate din mioblasti cardici embrionari; 1/3 din bolnavi au si scleroza tuberoasa: tumora este de obicei multipla si de dimensiuni mari, proieminand in cavitatile cardiace).

Microscopic: tumora este formata din celule mari care contin glicogen abundent si focal se demonstreaza miofibrile, maligne.

131.LipomulLipomul - este cea mai obisnuita tumora de parti moi, seamana cu tesutul adipos, dar

este incapsulata cu mici invaginatii in tesutul vecin si lipseste lobulatia tesutului adipos normal.

Frecvent se gaseste pe extremitati sau pe spate, poate fi mic sau poate avea talii considerabile; degenerarea lipomului in liposarcom nu este clar documentat.

132.CondromulCondrom (encondrom) este o tumora cartilaginoasa benigna, solitara sau multipla cu

afectarea oaselor mici ale mainii si piciorului la persoane cu varsta intre 20-60 de ani. Condroamele multiple realizeaza doua sindroame care au un risc relativ inalt de transformare maligna cu aparitia condrosarcoamelor:

- boala Ollier , rara nonereditara cu multiple condroame in metafiza si diafiza oaselor;

- boala Maffucci , congenitala caracterizata de discondroplazie si multiple hemangioame in piele si viscere.

Clinic, tumorile sunt asimptomatice; examenul radiologic arata defecte chistice, localizate, radiotransparent cu deformari ale conturului osos; pot fi prezente arii de calcificare. Morfologic, tumora benigna este originala in tesutul cartilaginos heterotipic din cavitatile medulare ale oaselor. Macroscopic, leziunea apare ca o masa confluenta, albastruie de cartilaj hialin cu configuratie lobulara. Microscopic: cartilajul apare moderat celular cu rare celule binucleate. Mitozele sunt absente. Tratamentul este curetajul tumorii.

133.HemangiomulHemangiom : compus din canale sanguine nou formate, obtinute la sugari, de culoare

rosie sau albastra; frecvent dispar spontan. Microscopic, apar doua tipuri: capilar si cavernos, in functie de talia canalelor

vasculare din tumora. Vasele mici (capilare) si mari (cavernoase) sunt limitate de celule endoteliale cu aspect turtit. Sangerarea poate sa se produca si da probleme clinice. Hemangioamele care cresc rapid in dimensiuni (la nou nascuti) pot da trombocitoperii (sindrom Kasabach-Meritt).

134.SchwannomulNeurilemmoma (schwanom)Este o tumora incapsulata cu zone mixoide alternand cu zone celulare cu nuclei

aranjati paralel, in palisada (model Antoni B si respectiv Antoni A) si contine vase sanguine cu pereti grosi, proeminenti, hislizati. Schwanomul poate apare ca tumora intracraniana (8-10% din toate tumorile intracraniene) pe n.VIII (neuron acustic). Clinic, apare pierderea auzului, dezechilibru, ameteli si ataxie; tumorile se confunda cu o surditate senzorioneurale. Prognosticul este bun daca se face rezectie tumorala completa (daca nu, are recidive).

135.Osteomul osteoid

78

Osteom osteoid: apare la persoane tinere, predominant barbati. Clinic: bolnavii au durere care tinde sa devina severa noaptea si se amelioreaza cu aspirina. Examenul radiologic arata o leziune radiotransparenta centrata (nidus) inconjurat de os dens, sclerotic. Macroscopic, tumora benigna este o masa rotunda sau ovala, continand o arie friabila, centrata rosu-brun (nidus), destul de frecvent, nidusul apare ca un labirint neregulat de travee osoase, tesut fibros si oase. Centrul nidusului este bogat in substanta, calcificari si celule gigante multinucleate.

Tratament: este necesara excizia in intregime a nidusului cu limita de os sclerotic pentru a evita recidivele leziunii sau persistenia acuzelor.

136.MixomulMixomul este tumora benigna ca o masa gelatinoasa, albicioasa, lucioasa ce afecteaza

unele parti ale corpului.Clinic: localizarea obisnuita include mandibula, regiunea intramusculara a coapsei si umarului: in ciuda absentei vaselor, mixoamele cresc in talie impresionant ( mai mari de 10 cm ) si pot mima sarcoame.

Histologie: leziunea este avansata, compusa din substanta "mucin-like" (proleoglicani) cu celule imprastiate, alungite. Frecvent este prezenta capsula periferica. 25% dintre bolnavi au in antecedente un traumatism.

137.NeviiNevul nevocitic (alunita obisnuita) este o tumora benigna compusa din celule nevice si

melanoice. Microscopic se identifica 3 tipuri :Nevul intraepidermic: la nivelul dermului superior se identifica insule si cordoane de

celule nevice, ce difera de melanocite pentru ca se grupeaza in cuiburi, nu au procese dentritice - evidentiate la microscopia optica, au forma cuboidala, rotunda distinct delimitata, citoplasma palida si nucleu mare rotund - oval vezicular sau palid cu granule de melanina, in contact cu epiteliul. Unele din aceste celule au cantitati variabile de melanina. In dermul profund, celulele nevice sunt imprastiate si inconjurate de tesut colagenic. Uneori, celulele nevice pot fuziona si formeaza celule gigante multinucleate (de obicei in nevii maturi).

Nevu1 jonctional: celulele nevice incarcate cu melanina sunt aranjate in insule in epidermul profund; aceste celule pot apare si in dermul superior, dar doar cu o extindere minima si de obicei in legatura cu epiteliul. Dermul este neinvadat si pigmentul este prevazut inconstant.

Nevul complex: neoplazia prezinta trasaturi din ambele tipuri. Celulele nevice se gasesc in epiderm si derm cu preponderenta dermica. Cand treimea profunda a dermului este atinsa si radacina firelor de par sunt inconjurate de celule nevice, tumora este probabil congenitala.

4.12.1.2. Nevu1 albastruClinic: nodul moale, mic, rotund sau oval, bine circumscris, albastru spre negru,

obisnuit apare pe fese, fata, membre sau oriunde.Microscopic: leziunea cuprinde tot dermul, contine predominant celule fibroblastice,

fuziforme, pigmentate; in asociere sunt prezente melanofagele grupate in benzi neregulate extinse in straturile subcutanate. Dermul adiacent arata fibroza si epidermul subcutanat este normal. Culoarea albastra este data de prezenta melaninei localizata profund.

4.12.1.3. Nevul Spitz (neoplasm melanic benign cu celule nevice fuziforme si epitelioide)

Clinic: tip de nev, ca un nodul solitar rosu-brun, identificat initial la copii. Microscopic: proliferarea de celule nevice cu aspect fuziform sau epitelioid, incarcate

cu melanina, la incizii eozinofile (corpi Kamino) in epiderm; mitozele sunt rare.Tratament: rezectia leziunii este urmata de vindecare.

79

138.Carcinomul bazocelularCarcinomul bazocelular: este o tumora maligna nemetastazanta, exclusiv cutanata,

cu predilectie localizata la fata (90%), de obicei la oamenii in varsta, pornind din stratul bazal al epiteliilor pavimentoase keratinizate sau nu, sau din celulele epiteliilor bulbului pilos.

Macroscopic: tumora este rotunda sau ovoida, de dimensiuni mici, 1 - 1,5 cm cu aspect de papula; foarte repede ulcereaza marginile fiind usor proeminente, cu baza ulceratiei rosie, rosu cenusiu, atona (orice ulceratie la fata, la persoane in varsta, care nu se vindeca, dupa 3 saptamani trebuie investigata suplimentar).

Microscopic: turnora este constituita din celule care rup membrana bazala si patrund in derm; celulele maligne sunt mici, cubcidale, fuziforme, asemeni cu cele din stratul bazal al epidermului; citoplasma este intens bazofila, nucleii intens tahicromatici cu multiple atipii si mitoze atipice; la periferia insulelor, cordoanelor, celulele sunt asezate paralel, in palisada fata de celulele din zonele centrale asezate neregulat plexiform.Tumora are un prognostic bun (nu da metastaze) si poate fi tratata, daca adresabilitatea este inainte ca ulceratia sau se extinda local, in straturile subiacente (muschi, os, etc.).

139.Carcinomul spinocelularCarcinomul spinocelular (scuamos) este cea mai frecventa forma de cancer,

dezvoltat din epiteliu pavimentos.Tumora se dezvolta la nivelul pielii, mucoaselor pavimentoase si mucoaselor metaplaziate pavimentos (bronhii, cai biliare, col uterin).

Macroscopic: apar proliferari vegetante, formatiuni ulcerate acoperite de cruste uscate. margini indurate, infiltrate cu baza ulceratiei dura.

Microscopic: proliferarea celulelor maligne este dispusa in plaje, insule, travee mai mult sau mai putin digitiforme, inconjurate de o stroma conjunctiv vasculara bine reprezentata. Celulele maligne sunt poligonale, cu citoplasma eozinofila, nuclei mari cu nucleoli proeminenti, mitoze atipice; intre celule sunt prezenti desmozomi (spini intercelulari). In cuprinsul masei tumorale maligne este prezenta keratinizarea, prin prezenta keratinei in "foi de ceapa" sau perle ortokeratozice (keratina matura lipsita de nuclei) sau perle parakeratozice(keratina mai pastreaza resturi nucleare)

Tumora este agresiva, apar metastaze limfatice foarte repede in evolutie.Cand in masa tumorala diferentierea spre keratina este doar intracelulara (diskeratoza) sau chiar absenta, tumora se numeste carcinom epidermoid putin diferentiat respectiv nediferentiat. Cu cat forma tumorala este mai anaplazica (atipii si mitoze numeroase fara perle) cu atat tumora este mai agresiva.

140.AdenocarcinomulAdenocarcinomul este o tumora epiteliala maligna a epiteliilor cavitare (tub digestiv,

cai biliare, arbare respirator, pancreas, prostata, glanda mamara ete.) sau a epiteliului parenchimatos (ficat, rinichi etc.).

Clasificarea tumorilor se face in functie de sediul tumorii primare, tipurile histologice, gradul de diferentiere, caracterul mucosecretor, numarul de mitoze atipice, necroze, hemoragii ete.).

Varietatile tumorale din punct de vedere microscopic, sunt:- nesecretant - lumene glandulare atipice, invazie prezenta in tesutul subiacent;- mucosecretant (mucipar), in organele in care se secreta in mod obisnuit mucus de epiteliul lor (colon, ovar); macroscopic - tumora are aspect gelatinos (encefaloid); microscopic; celula maligna mucipara are aspect de "inel cu piatra"

80

- chistadenocarcinom de avar, de pancreas ete.; macroscopic, in ovar, tumarile serose sunt mai voluminoase decat cele muocase; microscopic se constata lumene glandulare dilatate delimitate de epiteliu malign; cand sunt prezente formatiuni digitiforme pe suprafata interna (dar mai ales externa) a tumorii, denumirea este: chistadenocarcinomul papilifer de ovar sau adenocarcinomul papilifer in tiroida (fara transformane chistica.);- schirul in glanda mamara, stomac, prostata este a tumora epiteliala maligna dura, pe seama unui exces de reactie desmoida, stroma fiind abundenta si neomogena. Celulele tumorale sunt dispuse in cordoane de 2-3 celule separate prin stroma predominanta; tumorile au un prognostic mai bun datorita barierei stromale;- pentru organele parenchimatoase, cancerele apar mai ales in ficat (hepatocarcinom si colangiocarcinom - mai rar) si rinichi (adenocarcinomul cu celule clare - tumora Gravitz).- pentru tumorile maligne din celulele germinale (in testicul si ovar) trebuie citat seminomul (tumora maligna a testicului si mai rar a ovarului) care porneste de la celulele rotunde seminale cu aspect de celule cu citoplasma bogata in glicogen; carcinomul embrionar, format din celule mari, nediferentiate cu atipii, celule gigante, monstruoase care pot lua si o dispozitie glandulara si/sau elemente de citosi sincitiotrofoblast;- carcinoamele endocrine apar mai ales in tiroida (carcinoame papilare, faliculare, medulare etc.) si suprarenala.

Celulele tumorale pot fabrica hormoni care realizeaza mai greu sindromul hiperfunctional ca in tumorile benigne; pentru unele glande (hipofila, paratiroide) criteriile de malignizare nu sunt certe pentru afirmarea diagnosticului.

141.Tumori neuroendocrine CARCINOIDULTUMORILE SISTEMULUI APUD

Tumorile sistemului APUD (Amine Precursor Uptake and Aminoacid Decarboxzlose) sau tumori cu celule endocrine sau tumori neuroendocrine sau argentofinoame sau APUD-oame. Aceste neoplasme deriva din celulele neuroendocrine sau precursorii lor, care normal sunt raspandite difuz in organism, in organe neuroendocrine in special in mucoasa tubului digestiv. Celulele APUD, care produc hormoni polipeptidici variati si neurotransmitatori sunt considerate ca deriva din creasta neurala, potentand anumite parti moi ale genomului si afectand similar anumiti stimuli, inclusiv tumorigeni. Totusi, studiile embriologice au demonstrat originea comuna a crestei neurale.Sindroamele Neoplazic Endocrine Multiple (MEN - Multiple Endocrine Neoplasia) autosomal dominante genetice si familiale include mai multe complexe caracterizate prin neoplazii (benigne sau maligne), hiperplazii a una sau mai multor glande sau ambele. Pentru a explica similitudinile si diferentele in sindromul MEN, s-a sugerat ca leziunile afecteaza si celulele sistemului APUD.

CarcinoidulTumora denumita si APUD-on are localizare obisnuita in tubul digestiv, cel mai

frecvent fiind intalnit in apendice; in ordine descrescatoare, poate fi intalnit in intestinul subtire (ileon) in regiunea rectosigmoidiana si cel mai rar, in colon. Tumora poate fi multipla, si se gaseste de obicei incidental in interventii chirurgicale (produce sangerari, obstructii) sau la autopsie. Clinic, in 5-10% din cazuri produc sindrom carcinoid (hiperemie cutanata intestinala, cianoza, diaree, dureri abdominale Wheezing, leziuni valvulare pulmonare, pe seama productiei de amine vazoactive: serotonina, bradikinina, histamina ete.).

Macroscopic tumora apare alba-gri sau ca placi mucoase galbui de l - 2 cm cu epiteliu de acoperire intact; unele tumori patrund in muscularis mucosae, se extind in mezenter determinand reactie desmoplastica cu aderente fibroase si pseudoocluzii.

Microscopic apare o proliferare uniforma de celule rotunde sau cuboidale cu nuclei rotunzi, regulati si citoplasma eozimofila abundenta si de obicei rare mitoze; celulele sunt

81

aranjate in insule, travee, rozete; la microscopie se evidentiaza granule de neurosecretie cu afinitate pentru sarurile de argint cu necesitatea de agenti reducatori (argirofile) sau fara necesitatea de agenti reducatori (argentofile). Microscopia electronica arata structura urinara a glandelor neurosecretorii: granule electrono-dense limitate de o membrana.

Prognostic: orice carcinoid poate metastaza, dar carcinoidele etra-apendiculare (de peste 2 cm) si cele cu invazie murala extensiva au mai mari probabilitali; chiar cu metastaze hepatice, rata de supravietuire peste 5 ani este de 40%.

Tratament: rezectia tumorii asigura vindecarea daca nu au aparut metastaze si nu este prezent sindromul carcinoid. S-a constatat ca 10-30% din bolnavi au si alte neoplazii maligne, in tractul gastrointestinal la o explorare chirurgicala ingrijita.

142.FibrosarcomulFibrosarcom: apare la copii si este neobisnuit la adulti. Are o celularitate inalta,

celulele tumorale sunt fuziforme; uniforme fara pleomorfism, dar cu o moderata spre inalta rata mitotica; este capabil de metastaze hematogene; poate fi diferentiat de histocitomul fibros malign prin absenta pleomorfismului si de fibromatoze prin celularitatea bogata si rata mitoxelor.

143.LeiomiosarcomulLeiomiosarcoamele sunt tumori maligne de muschi neted, foarte rare, cele mai

frecvente in tumorile de muschi (rabdomiosarcoamele).4 7 2 1 Leiomiosarcomul uterin reprezinta 0,5 – 1% din tumorile mezenchimale

uterine, dar sunt cele mai frecvente sarcoame uterine. Nu se stie daca leiomioamele se pot maligniza; cele mai multe tumori maligne apare de novo. Prognosticul depinde de extinderea leziunii, talie, activitate mitotica; leiomiosarcoamele bine diferentiate au o rata de supravietuire peste 5 ani, peste 40 – 50% din cazuri, dupa rezectie chirurgicala si chemoterapie. Femeile in premenopauza au un prognostic mai bun decat bolnavele in varsta.

4.7.2.2. Leiomiosarcoamele gastrice (1% din malignitati) pun probleme dificile in diferentierea in leiomiosarcoame: simptomele sunt asemanatoare, histogenetic se considera ca este o tumora stromala gastrica maligna (vezi argumentele mai sus).

Histologia (rata mitozelor, peste 2/10 campuri microseopice cu obiectivul mare) si talia peste 6 cm sunt considerate cele mai bune elemente pentru diagnosticul cu potentialului malign. Diseminarea hematogena in ficat si pulmon, apare frecvent. Rezectia chirurgicala completa este de electie.

4.7.2.3. Leiomiosarcomul subcutanat sau al extremitatilor este de obicei original din peretele muscular al venelor mari.

Macroscopic: talie variabila: de la dimensiuni mici, la dimensiuni foarte mari, moale, carnos, alb pe suprafata de sectiune.Microscopic: tumora este formata din celule musculare netede alungite, roz cu citoplasma fibrilara; modelul de crestere este specific: benzi si fascicule alternante de celule intersectandu-se chiar in unghi drept pe suprafata de secretie; prezenta de mitoze este fie in numar de cateva (3 pe 50 de campuri cu obiectivul mare) si pana la mai multe pe un camp cu obiectivul mare; sunt prezente si celule mari, bizare.

144.RabdomiosarcomulRabdomiosarcomul recapituleaza miogeneza embrionara cu model dezorganizat;

exista forme adulte si juvenile.Clinic prezenta de mase care nu produc durere sau tensiune desi cresc foarte repede. Alte simptome sunt legate de localizarea tumorii.

Rabdomiosarcomul juvenil:

82

1. Rabdomiosarcomul embrionar apare la copii sub 6 ani; denumirea corespunde aspectului maicroscopic al tumorii: fibre musculare ca ale embrionului de 7-10 saptamani.

Macroscopic: tumora este de obicei localizata la cap sau la gat, in special in orbita, nazofaringe sau urechea medie; poate sa apara retroperitoneal sau pe tractul urogenital. Microscopic: plaje de celule rotunde, mici cu nuclei ovali uniformi. Unele celule au citoplasma eozimorfa, putina care este pozitiva, imunohistochimic cu markeri tip desmina.

Diagnosticul diferential se face fata de alte tumori cu celule mici ale copilariei, ca limfoame, leucemii, sarcom Ewing si neuroblastomul.

2. Sarcomul botrioid: este o forma embrionara de rabdomiosarcom care are tendinta sa apara in tractul genitourinar, biliar, respirator superior la copii foarre mici; denumirea de "botrioid" se refera la aspectul de "strugure-like" pe care il ia tumora cand creste in vecinatatea mucoasei: tumora este polipoida, moale, gelatinoasa. Microscopic: mucoasa este de obicei pastrata si zona densa de rabdomioblasti nediferentiati este vazuta imediat in vecinatate (stratul dermic profund sau dermul reticulat). La periferie tumora este de obicei, mixoida, putin celulara cu mitoze numeroase.

3. Rabdomiosarcomul alveolar: evidentiaza celule musculare fetale de stadiu tardiv fata de rabdomiosarcomul embrionar si apare in perioasa 10-25 de ani, la nivelul extremitatilor preferand aria flexorilor de pe antebrat si mana pana la eminenta hipotenara. Microscopic: celulele nediferentiate (rabdo mioblasti) sunt asezati neregulati, in insule, separate prin septuri fibroase dense, de care doar un singur strat de celule tumorale ramane ferm asezate, dand un aspect alveolar sau pseudoglandular; se vad rare celule gigante temporale care ajuta diagnosticul.

Rabdomiosarcomul adult: este rar; cand apare, bolnavii au 40-70 de ani; tipul vazut la microscopie este de obicei rabdomiosarcomul polimorf (exclusiv la adulti) mai ales la extremitatile (70%) in special pe coapsa.

Macroscopic: caracteristic este situata profund in muschii striati cu forme variate, de talie relativ mica mana la mase mari care bombeaza. Consistenta este moale, carnoasa, culoarea rosu-maroniu.

Microscopic: tumora variaza in aspect si diferentiere, dar toate sunt caracterizate prin rabdomioblasti mai mari cu citoplasma abundenta, eozimorfa cu miofibrile. Celulele au o asemanare importanta cu celulele musculare adulte.

Prognosic: variara cu localizarea si histologia cu toate ca se considera ca sunt de gradul III, chemoterapia are un impact major in prognostic; localizarea: prognosticul este bun cand tumora maligna este periorbitala sau paratesticulara si rezervat pentru tumorile localizate oriunde (cap, extremitali, in profunzimea muschilor striali).

Histopatologie: toate tipurile embrionare au o histologie favorabila; tipul alveolar si pleomorfic au histologie nefavorabila; grupul: bolnavii cu rezectie tumorala completa (grupul I) au vindecare in 80-90% din cazuri - se asociaza chemoterapie care se pare ca are rol in sterilizarea metastazelor minime. Bolnavii cu metastaze mari, (grupa IV) au un prognostic constant rezervat.

Evidentierea eficientei chemoterapiei in rabdomiosarcoame a inceput cu anul 1970.145.Liposarcomul

LiposarcomulClinic: unul din cele mai frecvente sarcoame ale adultilor (extrem de rara la copii);

tumora este mare, bombata, cel mai frecvent intalnita la coapsa sau retroperitoneal. Microscopic: poate fi mixoid cel mai obisnuit sau nemixoid (tipul cu celule rotunde si

tipul pleomorfic).Liposarcomul mixoid este caracterizat prin proliferarea de lipoblasti in diferite stadii

de diferentiere, vascularizatie proeminenta cu aranjament plexiform al capilarelor, tip intestin de pui si matrice bogata in MPZ; de obicei hipocelular.

83

Prognostic: pentru bolnavii cu tum maligne nemixoide (grad mai mare de agresivitate) s-a constatat ca au metastaze mai frecvent decat cei cu liposarcoam mixoid (grad scazut).

Tratamentul se face in functie de tipul histologic si extinderea tumorii. Liposarcomul mixoid infiltreaza local, desi macroscopic pare incapsulata si excizia

chirurgicala larga este tratamentul de ales (daca se-face o simpla excizie, sansele de recurenta sunt inalte). Amputatia unei extremitati se poate face cand excizia locala nu se poate realiza sau leziunea recidiveaza.Iradierea este folosita ca terapie adjuvanta: se fac iradieri postoperator pentru a reduce riscul de recurenta locala.

146.CondrosarcomulCondroblastice - Condrosarcum este o forma maligna cartilaginoasa localizata spinal,

oasele pelviene si zona metafizara superioara a femurului si humerusului. Tumora poate apare "de novo" (condrosarcom primar) sau originar in leziuni cartilaginoase benigne (condrosarcinom secundar). Tumora reprezinta intre toate neoplasmele 7-15% si apare mai frecvent la~barbatii (aproape 3/1 ) intre 30 si 60 de ani.

Clinic: obisnuit bolnavii se plang de durere si tumefiere locala de obicei de cateva luni, ani, examenul radiologic evidentiaza o distrugere a corticalei osoase cu atingere medulara neobligatorie si densitati in mozaic produse prin calcificari si osificari.

Macroscopic : condrosarcomul apare lobulat, alb-galbui pe seama materialului mucoid si focarelor de calcificare.

Microscopic: exista urmele de cartilaj imatur care contin celule anaplazice cu doi sau mai multi nuclei in condroplaste. Mitozele sunt obisnuite.

Tratament: rezectia totala tumorala este de alegere dar localizarea tumorala poate fi dificil de abordat. Neoplaziile au o crestere lenta care poate fi local agresiva pentru ani de zile, cu recidive frecvente. Diseminarea hematogena a pulmonului, ficat si rinichi apare peste ani, evidentiate uneori doar la neoplazie. Rata de supravietuire peste 10 ani este de 50 – 60%.

147.OsteosarcomulOsteoblaste - Osteosarcom (sarcom osteogenic) este o tumora osoasa de malignitate

inalta, caracterizata prin producerea de osteoid si os. Cele mai multe osteosarcoame apar in zona metafizara distala a oaselor lungi (femur, humerus si tibia) dar pot atinge orice os, inclusiv oasele mici ale mainii, piciorului si fetei. Aceasta tumora este cea mai frecventa tumora maligna primara a osului (pe primul loc este de fapt mielomul multiplu care este de fapt un neoplasm al plasmocitelor) care reprezinta 16% din toate malignitatile osoase. Aceasta boala afecteaza in special barbatii tineri intre 10 si 20 de ani. Se considera ca exista doi factori predispozanti in dezvoltarea osteosarcoamelor: iradierea si leziuni preexistente osoase (de exemplu boala Paget); rolul traumatismelor sau al virusilor nu a fost stabilit.

Clinic, se constata durere si tumefierea zonei umflate; cand tumora este mare poate produce limitarea miscarilor in articulatiile vecine, tumora creste rapid si concomitent se produce scaderea in greutate si anemie secundara a bolnavului. Examenul radiologic evidentiaza,distrugerea osului cu penetrarea cortexului si ridicarea (desprinderea) subperiostului (triunghiul Codman) si infiltrarea tesutului moale vecin. Macroscopic , tumora apare ca o masa mare necrotica si hemoragica. pornind din mijlocul epifizar distal cu extindere posibila (rar) in spatiul articular vecin. Microscopic, exista trei tipuri de osteosarcoame diferentiate dupa modul histologic predominant: osteoblastic, fibroblastic si condroblastic. Markerul tumoral este prezenta in stroma maligna de osteoid si os. Sturma evidentiaza celule bizare, pleomorfice cu nuclei neagulati si mitoze abundente; celulele gigante multinucleate apar in vecinatatea zonei de necroza si calcificari. Cartilajul malign poate fi prezent in focare mici sau mari.

84

Tratament: amputarea chirurgicala a extremitatii afectate este cel mai bun tratament pentru a evita diseminarea tumorala. Chemoterapia adjuvanta a crescut perioada de supravietuire; radioterapia s-a dovedit neeficienta; oricum, rata de supravietuire peste 5 ani este doar de 5 – 20%, moartea aparand in urma diseminarii hematogene in pulmon, ficat si alte oase.

148. MelanomulMelanomul malign este cel mai malign neoplasm cutanat, din melanocitele

epidermului; apare cel "de novo" sau din nevi preexistenti; apare rar inainte de pubertate, dar au fost raportate cazuri fatale la copii.Tipun macroscopice – in functie de intindere:

l. imprastiere superficiala 2. tipul nodular3. lentigo malign4. tipul acrolentiginos.

Tipurile 1 si 2 sunt cele mai frecvente.Clinic: Tipurile 1 si 2 apar oriunde, mai frecvent pe picioare, umeri, partea superioara

a spatelui; au o crestere gradata, sunt pigmentati, inconjurati de eritem. Tipul 2 poate prezenta cruste, sangerari, ulceratii.

Tipul 3 apare la persoane in varsta, sub expunerea la soare sub forma de pete pigmentate.

Tipul 4 apare rar pe palme, plante, mucoasa genitala sau orala, sub forma de macule pigmentate (confundate cu tipul 3) dar pot deveni invazive.

Microscopic: tumorile originale in jonctiunea dermo epidermica au activitate neregulata si cu onvadarea de celule nevice atipice maligne in profunzimea dermului. Celulele tumorale au forme si dimensiuni diferite, dar cele mai multe au nuclei mari cu nucleoli proeminenti si citoplasma eozimofila, granulara abundenta, pot fi prezente celule gigante, multinucleare, bizare: mitozele sunt obisnuite. Cantitatea de melanina si infiltratul variaza de la caz la caz. In tipul 3 se constata o crestere a numarului de melanocite din stratul bazal al epidermului, unele avand atipii.

Melanoamele maligne au 2 faze de crestere: crestere orizontala (radiala) pentru formele 1 si 3 si crestere verticala (invaziva) in toate cele 4 forme. S-au constatat 5 nivele de invazie:

nivelul l - celulele tumorale sunt limitate in epiderm; nivelul 2 - celulele tumorale sunt extinse in papilele dermice;nivelul 3 - celulele tumorale umplu dermul papilar; nivelul 4 - celulele tumorale invadeaza dermul reticular;nivelul 5 - celulele tumorale maligne se extind in tesutul subcutanat; Prognosticul: depinde de tipul de melanom, nivelul invaziei si prezenta metastazelor:- tipurile 1 si 3 au un prognostic mai bun decat tipul 2 (cea mai agresiva varianta;

diagnosticarea este rara inainte de invazia profunda):- prognostic mai bun au primele 3 nivele de invazie; se crede ca tumorile care masoara

sub 0,76 mm in grosime (nivel Breslow) au un prognostic excelent cu rata de metastaze scazuta.

- in stadiile recente, metastazele apar in pielea adiacenta si limfoganglionii regionali; in stadiile tardive, metastazarea se produce hematogen cu atingere viscerala difuza.

Tratament: leziunea maligna este excizata obligatoriu cu margine ampla de siguranta, de minim 1 cm.

149.Seminomul

85

-pentru tumorile maligne din celulele germinale (in testicul si ovar) trebuie citat seminomul (tumora maligna a testicului si mai rar a ovarului) care porneste de la celulele rotunde seminale cu aspect de celule cu citoplasma bogata in glicogen; carcinomul embrionar, format din celule mari, nediferentiate cu atipii, celule gigante, monstruoase care pot lua si o dispozitie glandulara si/sau elemente de citosi sincitiotrofoblast;

150.Tumori disembrioplazice- teratom,hamartom,coristomHamartomul este o crestere focala excesiva de tesut si celule normale mature (fara

arhitectura normala) intr-un organ care contine in componenta si elemente celulare identice.Demarcatia dintre hamartom si neoplasme benigne este interpretata variat;

hemangioamele, limfangioamele, rabdomioamele sau pancreatici pot fi considerati fie hamartoame, fie neoplasme adevarate. Frecventa acestor leziuni la sugar si copii inclina denumirea de hamartoame - in sprijinul acestei denumiri este ca in principal hemangioamele regreseaza pana la disparitia completa, spontan.

Coristomul este o crestere de tesut sau celule microscopic normale, prezente in localizari anormale; in general, coristomul este o masa coeziva de tesut aberant sau heterotipic: resturi de tesut pancreatic din pretele stomacului sau intestin subtire sau mase de suprarenala sunt de obicei de intens academic dar pot fi confundate clinic cu neolasme; rar pot fi originea unor adevarate neoplasme-adrenocarcinom in ovar doar pentru a fi mai clar.

Teratomul este un grup de tumori complexe avand reminiscente din variate componente organoide, organismoide sau celulare din derivatele normale a cel putin unui strat germinativ; pot apare la orice varsta de la sugar la adult. Teratoamele sunt cele mai obisnuite tumori la sugar si copil mic (40% din tumori testiculare la sugar, dar 2-3% din tumorile cu celule germinative la adulti).

Microscopic: sunt recunoscute 3 variante de teratoame, pe baza gradului de diferentiere.

Teratoamele mature sunt structuri organoide sau colectii de celule diferentiate, heterogene asezate dezordonat, cum ar fi: tesut neural, benzi musculare, insule de cartilaj, gramezi de epiteliu squamos, structuri de glanda tiroida, epiteliu bronsic si brohiolar, perete intestinal, substanta nervoasa, toate inconjurate intr-o stroma fibroasa sau mixoida. Toate elementele sunt mature si cel mai frecvent tumorile apar la copii; cand apar la adult exista un risc foarte mare de a contine mici focare imature sau complet maligne care pot scapa chiar unei detectari riguroase, deci la adult diagnosticul de teratom matur trebuie privit cu circumspectie.

151.Mezoteliomul-nu am gasit

152.Sarcomul sinovialRabdomiosarcoamele, angiosarcomul , sarcomul sinovial sunt de obicei considerate de

gradul III deoarece, din statistici se constata ca au un prognostic prost, indiferent de gradul de diferentiere.

Sarcoamele, tipic, metastazeaza omogen, cel mai frecvent in plaman si ficat. Totusi se extind direct sau metastazeaza in limfoganglionii regionali. Cele mai obisnuite sunt sarcomul sinovial si histiocitomul fibros malign.

86