STUDIU DE CAZ – fobie socială, depresie subclinică

Numele şi prenumele subiectului: A.A.

Vârsta: 25 ani

Statut: Profesor suplinitor calificat –limba franceză, Arad

Stare civilă: căsătorită de 4 ani, nu are copii

Clienta s-a prezentat la cabinet fiind îndrumată de o cunoştinţă comună, care doreşte la rândul său să se programeze pentru şedinţa de psihoterapie.

Clienta invocă, din prima clipă, că este o persoană tăcută, introvertită, îi este dificil să comunice cu alte persoane, iar atunci când trebuie să o facă i se face rău, are palpitaţii, senzaţia că i se usucă gura, va spune ceva greşit şi vor râde de ea, „Nu vor mai vorbi cu mine crezând că sunt o proastă”, „Vor vedea că m-am roşit şi-mi tremură vocea”. Susţine că vorbind despre problemele ei, acestea i se par ridicole şi îi este dificil să povestească fără să se simtă anxioasă. De asemenea, spune că este „o persoană slabă”, iar atunci când este criticată de soţ : „eşti o bleagă”, „eşti o proastă” , are reacţii violente, devine violentă verbal sau se retrage în altă cameră.

Din cauza reacţiilor, simptomelor fizice şi a celor subiective ( stări de jenă, ruşine, teamă), clienta evită să vorbească în public ceea ce consideră că este groaznic pentru cariera pe care doreşte s-o clădească.

Din trecut îşi aminteşte că mama era autoritară şi îi impunea un comportament retras, „să nu mănânci la nimeni că nu-i frumos”, „nu te uita nici în stânga, nici în dreapta şi să fii serioasă”, „nu vorbi cu străini că te cred uşuratică”.

În urma analizei datelor am formulat următoarele ipoteze:

- Imaginea de sine a clientei este una negativă,

- stima de sine scăzută ,

- toleranţă scăzută la frustrare

- fobie socială, fiind preocupată de reacţiile sale psihosomatice, de gândurile negative legate de autoevaluări şi de evaluările realizate de cei din jur.

Obiectivele propuse pentru prima şedinţă au fost:

1. Construirea relaţiei terapeutice, câştigarea încrederii printr-o atitudine empatică, inocularea sentimentului de acceptare necondiţionată a propriei persoane

1

( clienta s-a prezentat din proprie iniţiativă la cabinet, acest fapt dând speranţa că nu va prezenta rezistenţă);

- verificarea ipotezelor formulate;

2. Metoda utilizată : interviul pentru a obţine informaţii în legătură cu o strategie eficientă, flexibilă. Clienta a reuşit să se exprime, să prezinte clar problemele pentru care a solicitat sprjin:”doresc să am o viaţă normală”, „să nu-mi fie teamă să predau”, „să nu mai am senzaţii de rău în faţa oamenilor când vorbesc”etc. A prezentat încredere, răspunzând că ar fi o femeie normală, cu o viaţă normală dacă n-ar avea fobia, manifestând dorinţa să lupte, să investească timp pentru şedinţele de psihoterapie. Clienta şi-a ţintit congniţiile iraţionale involuntar, spunând:”gândesc prost”.

Clienta a avut o atitudine din ce în ce mai cooperantă, respectuoasă, dispusă să îşi corecteze gândurile iraţionale şi convingerile disfuncţionale care stau la baza acestora.

S-a confirmat : o stimă de sine scăzută, evaluari globale negative la propria persoană: şi-a exprimat faţă de caracteristicile fizice: „ sunt prea slabă” , „sunt insultată mereu de soţ”” cognitive: „ eu gândesc prost”, „ nu sunt bună de nimic”.

- toleranţă scăzută la frustrare : „ nu mai rezist”, „nu mai suport”, „ îmi vină să ţip de nepuţinţă”, „mă enervez foarte repede când aud ce mi se spune …”

Clienta şi-a exprimat nemulţumirea faţă de comportamentul soţului, „care nu se mai simte bine în prezenţa mea”, „mă insultă mereu”, „ mă evită”, este supusă tiraniei lui TREBUIE neapărat :” să te schimbi”, „să te porţi frumos cu prietenii mei”etc.

Clienta a răspuns că s-a simţit foarte bine în timpul şedinţei , deşi la început a simţit că tremură, are dificultăţi în exprimare, fiind copleşită de teama că nu va fi înţeleasă sau că va fi respinsă. .

A afirmat că doreşte să urmeze terapia şi a cerut să fie programată pentru o nouă şedinţă. Astfel, am stabilit următoarea întâlnire.

Planul pentru următoarele şedinţe:- împreună vom elabora lista precisă a problemelor specifice de viaţă din cele discutate anterior, vom grupa problemele asemănătoare, alegerea împreună cu clienta a problemei pe care să lucrăm, vom realiza o monitorizare a problemelor în termeni de durată, frecvenţă, intensitate, latenţă, învăţarea unor tehnici de relaxare .

2

În cadrul celei de a doua şedinţe, am continuat evaluarea clientei, de asemenea am primit testele date spre completare de catre clientă, rezultatele urmând a le cota şi interpreta pentru şedinţa următoare.

A.A. mi-a prezentat adeverinţa medicală de la medicul de familie, pe care i-am solicitat-o. Nu este în evidenţa medicului de familei cu afecţiuni care să fie înregistrate pe axa III. Din cele relatate, nu a avut probleme medicale care să–i influenţeze funcţionarea psihică, nu a făcut tratament medicamentos (antidepresive,etc.). Axa 2: Clienta prezintă caracteristicile de personalitate evitantă, comportamentele evitante consider a fi rezultatul anxietăţii, a fobiei sociale.

Clienta este cooperantă, are o dispoziţie anxioasă, este bine orientată tempo-spaţial.

Din istoricul personal al clientei am notat că a fost un copil vioi, prietenos, dar „criticile permanente au determinat-o să devină retrasă în faţa mamei, aceasta fiind considerată „stresorul principal”.Tatăl avea totdeauna o atitudine „împăciuitoare”, fiind dominat şi, mai ales „lasându-se dominat” de soţie, motivând că „preţuieşte familia „ el fiind orfan de la o vârstă fragedă.

Suport social inadecvat în copilărie şi în adolescenţă.

Soţul consideră că are un ascendent asupra ei, deoarece de la casătorie el a asigurat din punct de vedere financiar casa, el „ câştigă bani mai mulţi, ai mei fiind suficienţi pentru ţigări”.

Probleme de relaţionare între A.A. şi părinţi-comunicare dificilă, de suprafaţă, i s-a impus reguli de disciplină inadecvate, astfel apar credinţe iraţionale, comportamente cogniţii dezadaptative, care urmează a fi modificate prin terapie.

În ceea ce priveşte relaţia cu soţul, modificarea imaginii de sine a clientei , a cogniţiei ”trebuie să mă pot controla, altfel este insuportabil” , fiind ţinte ale intervenţiei.

A.A. afirmă că se simte rău, tremură, atunci când îşi imaginează că ceilalţi observă aceste simptome şi vor râde, ea fiind convinsă că arată rău. Prezenţa gândurilor negative automate sunt urmate de procesări în legătură cu imaginea de sine, astfel a dezvoltat comportamente de asigurare: evită să privească elevii din clasele de liceu atunci cănd predă, repetă în gând ce are de spus când este întrebată.

3

La întrebarea când s-a simţit prima dată cuprinsă de teama că a avut o prestaţie stupidă, inacceptabilă, iar ceilalţi au respins-o, a răspuns că nu s-a gândit la acest lucru, dar acum îşi aminteşte că „la vârsta de 10 ani, la o serbare, avea de spus pe scenă o poezie foarte frumoasă, „Gândăcelul de Ana Blandiana”, poezie repetată de mai multe ori cu mama sa, care a fost nemulţumită tot timpul şi de felul în care gesticulează şi de intonaţie „de absolut tot” , astfel că în clipa în care a trebuit să recite, a fost sigură că se va „face de ruşine, aşa cum spusese mama „sa, a simţit că se înroşeşte şi tremură, iar poezia a recitat-o aproape şoptit cu lacrimi în ochi. Reacţia mamei a fost „Exact aşa cum mă aşteptam!Nu ai fost în stare să spui poezia aşa cum trebuie!”. „M-am simţit ca şi gândăcelul din poezie”. Consider că acest episod este cauza apariţiei şi menţinerii problemei .

Am acordat importanţă identificării comportamentelor de asigurare, a celor de evitarea naturii proceselor interioare legate de imaginea de sine.

Lista de probleme specifice: vorbitul în public, anxietate, stima de sine şi activităţile sociale deficitare, problema cu soţul- comunicare.

Scopuri terapeutice:

v Restructurare cognitivă şi creşterea stimei de sine, A.A. vizualizând şi conştientizând că are valoare personală şi poate suporta situaţii extrem de neplăcute, dar găsind soluţii pentru a trăi, a merge mai departe, bucurându-se de viaţă; am lucrat asupra stimei de sine şi am considerat că este un obiectiv principal, asemeni restructurarii cognitive, deoarece fără încredere în forţele sale, fără conştientizarea propriei valori personale, pacienta nu s-ar fi crezut capabilă să lucreze asupra credinţelor iraţionale şi nu ar fi fost îngăduitoare cu ea însaşi când identificarea şi disputarea acestor gânduri ar fi eşuat la primele încercări.

v Stimularea asertivităţii, dezvoltarea abilităţilor de rezolvare de probleme

v Îmbunătăţirea abilităţilor sociale cu impact asupra trăsăturilor de personalitate evitanta

v O atenţie deosebită am acordat relaţiei terapeutice, urmărind consolidarea şi dezvoltarea ei, învăţând-o să se accepte necondiţionat, mai mult, să se accepte necondiţionat nu pentru că eu o fac, ci mai ales, în mod independent de opinia mea sau a altora.

I-am dat explicaţii cu privire la unele aspecte legate de psihofiziologia stărilor afective înaintea învăţării unui program de relaxare, solicitându-i să –l utilizeze atunci

4

când se simte tensionată ori cuprinsă de teamă, de asemenea, să desfăşoare o activitate care îi face plăcere.

Însuşirea tehnicilor de restructurare cognitivă pentru a modifica gândurile automate, credinţele iraţionale, clienta ajungând în timpul disputării la convingeri flexibile, exprimate sub forma preferinţelor, a dorinţelor, observând ajunge la concluzii raţionale.

La şedinţa anterioară i-am sugerat să citească cartea doctorului A.Ellis, acest lucru a fost în beneficiul procesului terapeutic, fiind cucerită atât de stilul în care a fost prezentată terapia, cât şi de informaţiile primite.

Am dat sugestii de întărire a eu-lui, de reducere a depresiei subclinice şi de creştere a încrederii în sine.

Tema de casă:- să scrie o pagină în care să demonstreze că credinţele iraţionale sunt iraţionale; – să citească textele din biblie referitoare la catastrofare şi devalorizare, având în vedere că gândurile noastre ne pot face să ne simţim foarte rău sau să ne simţim bine, deoarece avem puterea de a le schimba.

Am stabilit două şedinţe pe săptămână.

Sedintele 4,5,6

Am prezentat clientei modelul ABC, în prima şedinţă puţin, odată cu educaţia pentru psihoterapie.

In foaia de observaţie psihoterapeutică anterior am menţionat despre anxietate, referindu-mă la faptul că în situaţia când se crede evaluată la şcoală de către elevi sau în public, clienta are teama de a nu acţiona într-un fel jenant, nu ştie cum să reacţioneze, în contact cu stimulul fobogen se provoacă un răspuns anxios, manifestă anxietate când e expusă la evaluarea celorlalţi. Nu prezintă anxietate când nu este în situaţia de a fi evaluată.

Foarte important e faptul că la fiecare şedinţă clienta a venit cu temele făcute. Pentru început am utilizat jocul de rol, apoi, am folosit tehnica imageriei dirijate, cerându-i să-şi imagineze că are de predat o lecţie clasei a IX-a , apoi unor clase mai mari, în cele din urmă unei calse de a XII-a şi are oră de inspecţie, în cele din urmă am participat împreună cu o altă profesoară la ora sa. Clienta mi-a spus că: „ Mi-am amintit ce întrebarea dvs. Dacă ar fi copilul meu în situaţia mea cum aş reacţiona dacă el ar greşi şi m-am purtat altfel cu mine, am reuşit să –mi spun că nu trebuie să fiu perfectă în expunere, că pot greşi, iar dacă greşesc nu-i groaznic, pot remedia sau asta e , e omeneşte …”. Fiind în sesiune, am solicitat clientei să-mi prezinte un subiect, iar

5

reacţiile s-au încadrat in normalitate. A precizat că nu mai prezintă insomnii înainte de examen. Rezultatele la master şi la şcoală au devenit mai bune, A.A şi-a făcut, de asemenea, o prietenă , profesoară la şcoala unde predă, se simte sigură pe ea şi deschisă faţă de colegii de clasă, participând la viaţa colectivului.

Comunicarea cu soţul s-a îmbunătăţit, A.A. discutând cu acesta despre ceea ce doreşte pe plan familial, imaginea sa despre cum este şi despre cum doreşte să fie nu mai suferă diferenţe majore. Nu mai fuge de discuţii, conflicte, nici nu se izoleaza sa planga si sa susţină:” nu mai am nici o speranţă, e groaznică viaţa, nu-mi mai place nimic…”, ci îşi susţine calmă, sigură pe ea opiniile, considerând că modelul ABC i se potriveşte , iar urmare terapiei, a găsit resursele în ea însăşi pentru a-şi schimba viaţa.

Am programat o întâlnire săptămânală cu A.A., solicitându-i să noteze orice emoţie negativă disfuncţională care apare, orice comportament dezadaptativ, conform modelului ABC.

In urmatoarele sedinte, fiind familiarizată cu modelul cognitiv al fobiei sociale, am lucrat mai mult asupra imaginii de sine, modificând ruminaţiile interioare.Astfel, pentru a se convinge de veridicitatea feedback-urilor auditive am recurs la înregistrarea cu reportofonul a unei conversaţii angajate cu o altă clienta, aceasta fiind rugata de mine să-i solicite A.A.să-i traducă un mesaj în limba franceză primit pe telefon, după ce eu le fac cunoştinţă, prezentând-o pe A.A. şi în calitatea de profesor. La finalul şedinţei am rugat-o să descrie cum crede ca a arătat în timpul conversaţiei cu o persoană străină, daca are impresia că a avut emoţii şi în ce măsura acestea s-au vazut: ai roşit, ţi-a tremurat vocea, mâinile…şi dacă aceste simptome au fost vizibile şi pentru partenera de conversaţie. Clienta s-a convins că aceste simptome nu sunt evidente, iar dacă simte că pot creşte în intensitate să apeleze la sugestii, concentrându-se asupra respiraţiei care să fie tot mai calmă, mai relaxată.

A presupune că ceilalţi te evaluează negativ este o eroare care duce la menţinerea fobiei, A.A. a primit sarcina de a identifica si analiza distorsionările cognitive: ghicirea viitorului, a gândurilor celorlalţi, catastrofarea situaţiei.

Punând accent pe faptul că nu e nimeni perfect, toţi greşim şi a greşi nu e cel mai rău lucru care ni se poate întâmpla, având convingerea că valoarea personală nu scade când cineva face evaluări negative dure la adresa noastră şi, mai ales, nu devenim cum ni se spune, doar pentru că acea persoana aşa spune, A.A. alege să fie şi să se vadă ca este o persoana încrezatoare în forţele proprii.

Am propus sa lucreze conform modelului ABC pentru a se forma deprinderea de a disputa credinţele iraţionale, de a disputa gândurile automate, să noteze reuşitele, toate

6

fiind deosebite şi importante în susţinerea convingerilor raţionale şi a existenţei resurselor interne. A.A. s-a îndoit de existenţa acestor resurse interne, pentru aceasta i-am prezentat un slide cu imagini în care natura se trezea la viaţă, primavara fiind surprinsă pe chip de munte, pe chipul firelor de iarbă abia aparute, pe ramuri copleşite de flori, în cuibul proaspăt al păsărilor, în fundal răsunând sunet de nai si cântec de pasari. Cum e lumea? „Frumoasă!” Ce anotimp e ?” Primavara, bineînteles”. A fost o toamnă care a dus la defrunzire de vechi, tristeţe, apoi o iarna care să purifice, acum a renăscut la viaţă totul, aşa-i? „Da, e superb.” Şi firul de iarbă a renascut, florile…iepuraşii, păsările…au avut resurse.Tu, A.A eşti oare mai prejos decât firul de iarbă? Chiar tu, fiinţă umană, să nu ai resurse? Nu-mi raspunde. O să te rog să notezi ca temă cum te vezi primavara aceasta, ce planuri ai ales pentru tine. Doresti? „Da. Multumesc.” a spus.

In prezent, clienta gestionează situaţiile de criză sau neplacute şi a dezvoltat scheme cognitive funcţionale. La reevaluarea cu ajutorul chestionarelor, scorurile sunt dovada reuşitei intervenţiei psihoterapeutice. Atât pe plan familial, cât şi pe plan social, A.A. este o persoană raţională cu emoţii pozitive şi negative funcţionale, mai mult, se vede că se preţuieşte şi se susţine mai ales când greşeşte.

7