1

FOBIE

SOCIALĂ

Fobia socială Din Planuri de IntervenŃie şi Terapie pentru Depresie şi Anxietate, de Robert L. Leahy şi Stephen J. Holland.

DESCRIERE ŞI DIAGNOSTIC

Simptome

Fobia socială este reprezentată de teama resimŃită într-una sau mai mute situaŃii sociale.

Printre situaŃiile care pot determina experienŃierea anxietăŃii sociale se numără: prezentări orale

publice, alte tipuri de reprezentare publică, întâlniri, întreŃinerea conversaŃiilor la petreceri,

întâlnirea unor persoane noi, mâncatul în public, folosirea toaletelor publice, discuŃiile în

contradictoriu şi discuŃiile cu persoane importante (autoritare). În asemenea situaŃii, persoanele cu

fobie socială se tem că vor face sau vor spune ceva care va duce la umilirea lor sau că anxietatea

lor va deveni vizibilă şi celelalte persoane le vor judeca pentru acest lucru.

Unele persoane cu fobie socială se tem de expunerea la doar una sau două situaŃii sociale.

Această formă a tulburării este de obicei denumită „fobia socială discretă” sau „de performanŃă”.

Conform DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), pacienŃii care se tem de mai multe

situaŃii sociale pot fi diagnosticaŃi cu fobie socială „generalizată”. Multe persoane care acuză frici

discrete ulterior experienŃiază şi îngrijorări mai generalizate. Aproximativ două treimi din

pacienŃii cu fobie socială, care ajung să beneficieze de terapie pentru tratarea acestei tulburări,

prezintă forma „generalizată” a acesteia (Judd, 1994).

Persoanele cu fobie socială fie evită situaŃiile de care le este teamă, fie le îndură cu detresă

semnificativă. De obicei, asemenea persoane acuză simptome de anxietate în situaŃii sociale care

includ palpitaŃii, tremor, transpiraŃie, tensiune musculară, disconfort gastrointestinal, senzaŃie de

uscat în gât, frisoane sau valuri de căldură şi dureri de cap. În unele cazuri, simptomele fizice pot

atinge intensitatea unui atac de panică (Heckelman & Schneier, 1995; Judd, 1994).

Fobia socială poate să ducă la deteriorări semnificative în funcŃionarea academică,

profesională şi socială. Peste 50% dintre persoanele cu fobie socială nu reuşesc să absolve liceul.

70% dintre aceştia au un statut social sub mediu şi 20% ajung să aibă nevoie de ajutor social. Mai

mult de 50% dintre persoanele cu fobie socială nu au partener, sunt divorŃate ori s-au separat de

partener (Judd, 1994).

2

FOBIE

SOCIALĂ

Fobia socială nu este considerată calitativ diferită de simptomele „timidităŃii” raportate de

20-40% a populaŃiei, însă fobia socială este o formă extremă a timidităŃii, cu nivele suficient de

ridicate ca să ducă la deteriorări semnificative în diverse domenii de funcŃionare (Rapee, 1995).

PrevalenŃă şi evoluŃie

Studiul naŃional American a comorbidităŃii (National Comorbidity Survey) indică faptul că

riscul pe viaŃă pentru fobia socială este de 13,3%, iar pe 12 luni de 7,9%, devenind astfel a treia

tulburare psihiatrică ca frecvenŃă în Statele Unite (Kessler şi colab., 1994). Alte evaluări recente

au identificat rate similare de prevalenŃă (Chapman, Mannuzza, & Fyer, 1995). Studiile

epidemiologice ale fobiei sociale au evidenŃiat un raport constant de 2 la 1 între femei şi bărbaŃi.

Cu toate acestea, în eşantioanele clinice, raportul este egal sau chiar mai ridicat în cazul

bărbaŃilor. Acest lucru se poate datora faptului că, de obicei, tipologia masculină tradiŃională

impune nivele ridicate de asertivitate atât în ceea ce priveşte relaŃiile intime, cât şi mediul

profesional. Din acest motiv, simptomele fobiei sociale pot induce o detresă mai mare în cazul

bărbaŃilor (Chapman şi colab., 1995).

Vârsta medie a instalării fobiei sociale variază între 11 şi 15 ani, deşi, în cazul unor

pacienŃi, simptomele se pot manifesta şi mai devreme, fobia socială putând fi diagnosticată

înaintea vârstei de 10 ani. În mod tipic, cursul fobiei sociale este caracterizat de cronicitate şi rată

de remitere redusă. Vârsta medie a pacienŃilor care apelează la tratament este de 30 de ani, ceea

ce indică faptul că aceste persoane au suferit îndelung înainte să recurgă la ajutorul

profesioniştilor. Majoritatea persoanelor cu fobie socială nu vor fi tratate niciodată pentru această

tulburare (Rapee, 1995).

Factori genetici/biologici

Mai multe direcŃii de cercetare indică posibilul rol al factorilor genetici în instalarea fobiei

sociale. Două dintre studiile de familie (Fyer, Mannuzza, Chapman, & Klein, 1993; Reich &

Yates, 1988) au evidenŃiat faptul că rudele de gradul trei ale pacienŃilor cu fobie socială sunt de

trei ori mai predispuse să dezvolte această tulburare decât rudele subiecŃilor dintr-un eşantion de

control. Conform studiilor lui Plomin şi Daniels (1986), cu cât nivelele de timiditate ale copiilor

adoptaŃi este mai ridicat, cu atât creşte şi şansa ca mamele lor naturale să aibă nivele ridicate de

anxietate socială. Kendler şi colab. (1992) au identificat o rată a concordanŃei de 24,4% pentru

gemenii monozigotici versus 15,3% pentru cei dizigotici, evidenŃiind astfel că factorii genetici

contribuie aproximativ 30% pentru instalarea fobiei sociale.

3

FOBIE

SOCIALĂ

Elemente şi tulbur ări asociate

Fobia socială este deseori asociată cu alte tulburări comorbide. Într-un eşantion comunitar,

59% dintre pacienŃii cu fobie socială au raportat şi fobie simplă DSM-III-R pe viaŃă (fobie

specifică în DSM-IV), 45% agorafobie, 17% depresie majoră, 12% tulburări distimice, 11%

tulburare obsesivo-compulsivă şi 5% atac de panică. Pe de altă parte, 19% au raportat abuz de

alcool şi 13% abuz de alte substanŃe. În 77% dintre cazuri, fobia socială a precedat dezvoltarea

tulburărilor comorbide, în 85% dintre cazuri implicând şi precedând abuzul de alcool (Schneier,

Johnson, Hornig, Liebowitz, & Weissman, 1992). PacienŃii cu fobie socială şi un diagnostic

adiŃional au o rată a tentativelor de suicid de 15,7%, în comparaŃie cu rata de 1,00% în cazul

pacienŃilor cu fobie socială fără tulburări comorbide şi 0,9% pentru populaŃia non-clinică (Judd,

1994).

Tulburarea comorbidă cea mai frecventă de pe Axa II cu fobia socială este tulburarea de

personalitate evitantă şi tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă. De fapt, 50-89% dintre

pacienŃii cu fobie socială generalizată şi 21-23% dintre cei cu fobie socială discretă îndeplinesc

criteriile de diagnostic pentru tulburarea de personalitate evitantă. Nu s-au găsit diferenŃe

calitative între pacienŃii cu fobie socială cu tulburare de personalitate evitantă şi cei fără. Din

acest motiv, se poate considera că tulburarea de personalitate evitantă reprezintă o formă severă a

fobiei sociale (Heckelman & Schenier, 1995).

Diagnostic diferenŃial

În unele cazuri, fobia socială este dificil de diferenŃiat de atacul de panică şi agorafobie. În

cazul unor pacienŃi cu fobie socială care prezintă şi atacuri de panică, atacul de panică este

întotdeauna produs de situaŃii sociale sau activităŃi pe care trebuie să le desfăşoare în asemenea

situaŃii. În plus, în timpul atacului de panică acestor pacienŃi le este teamă că vor fi observaŃi şi

judecaŃi de alte persoane pentru reacŃiile lor anxioase, în timp ce pacienŃilor cu atac de panică le

este teamă să nu fie cumva vătămaŃi fizic din cauza reacŃiilor pe care le au. În cazul în care

pacientul experienŃiază atacuri de panică în lipsa stimulilor sociali, terapeutul poate lua în

considerare şi diagnosticarea suplimentară cu atac de panică.

Unii pacienŃi cu fobie socială pot prezenta reacŃii evitative, ceea ce le restricŃionează aria

de funcŃionare şi care poate semăna foarte mult cu simptomele agorafobiei. Însă, în cazul fobiei

sociale, situaŃiile evitate implică întotdeauna interacŃiuni sociale sau teama de a fi judecat, în timp

4

FOBIE

SOCIALĂ

ce, în cazul agorafobiei pacienŃilor, acestora le este teamă de situaŃiile în care ar putea avea

atacuri de panică inopinate sau în care nu ar avea cum să ceară ajutor sau de unde nu ar avea cum

să scape. Din acest motiv, de cele mai multe ori, pacienŃii cu fobie socială se simt în largul lor

când sunt singuri, în timp ce pacienŃii cu agorafobie se simt cel mai bine în prezenŃa altor

persoane.

PacienŃii cu anxietate generalizată pot avea frici legate de o serie de aspecte, printre care

şi situaŃiile sociale. În cazurile în care asemenea pacienŃi prezintă şi teama de a fi în situaŃii

jenante sau de a putea fi umiliŃi, ei ar trebui să primească şi diagnosticul suplimentar de fobie

socială.

Retragerea din situaŃiile sociale şi sensibilitatea excesivă faŃă de critică sunt aspecte

frecvent întâlnite în depresia majoră, mai ales în cazurile în care se aplică specificarea „cu

elemente atipice”. Cu toate acestea, asemenea simptome sunt dependente de dispoziŃie şi se remit

pe măsură ce episoadele depresive sunt tratate. Diagnosticul de fobie socială trebuie pus doar în

cazurile în care anxietatea socială sau evitarea au fost prezente în absenŃa unui episod depresiv

major.

În cazul schizofreniei şi al altor tulburări psihotice, precum şi în acela al tulburărilor de

personalitate schizoide şi schizotipale evitarea contactelor sociale se datorează lipsei interesului

faŃă de ceilalŃi şi/sau temerii delirante legate de posibile vătămări corporale. În cazul fobiei

sociale (şi al tulburării de personalitate evitante), pacienŃii şi-ar dori să poată întreŃine relaŃii

sociale, deşi aceste dorinŃe sunt inhibate de teama de a fi umilit sau pus în situaŃii jenante

(Donohue, Van Hasselt, & Hersen, 1994; Heckelmen & Schneier, 1995).

Arborele de diagnostic al fobiei sociale este prezentat în Figura 5.1., incluzând şi

aspectele detaliate al diagnosticului diferenŃial al acestei tulburări.

FOBIA SOCIAL Ă ÎN TERMENI COGNITIV-COMPORTAMENTALI

S-au propus mai multe modele cognitive şi comportamentale pentru înŃelegerea

mecanismelor subiacente fobiei sociale. Deşi majoritatea modelelor se suprapun într-o oarecare

măsură, fiecare dintre ele a dus la un set diferit de recomandări pentru abordarea intervenŃiei

acestei tulburări. Cele mai recente protocoale de cercetare utilizează o abordare combinată a

acestora. În cele ce urmează, vom schiŃa diverse modele teoretice ale fobiei sociale şi vom descrie

tehnicile de intervenŃie bazate pe fiecare dintre aceste modele în parte sau grup de modele, după

care vom discuta rezultatele studiilor de eficacitate şi eficienŃă.

5

FOBIE

SOCIALĂ

Figura 5.1. Schemă de diagnostic pentru fobia socială

Îi este teamă pacientului să nu fie umilit sau stingherit în situaŃii

sociale?

LuaŃi în considerare o altă tulburare

de anxietate

Se datorează frica unei condiŃii medicale sau abuzului de

substanŃe?

LuaŃi în considerare tulburarea anxioasă datorată unei condiŃii

medicale generale sau a tulbur ării de anxietate induse de o substanŃă

Este situaŃia temută evitată sau suportată cu anxietate intensă?

LuaŃi în considerare o altă tulburare de anxietate sau anxietatea

subclinică

Prezintă pacientul un istoric de atac de panică?

Prezintă pacientul atacuri de panică inopinate în cazurile în care nu trebuie

să se confrunte cu situaŃii sociale?

LuaŃi în considerare tulburarea de panică (primară sau comorbidă)

Evită pacientul şi alte situaŃii în afară de cele sociale sau de

performanŃă?

LuaŃi în considerare agorafobia sau

alte tulburări de anxietate

Este prezentă retragerea din/teama de situaŃiile sociale şi în absenŃa

episoadelor depresive?

LuaŃi în considerare depresia majoră.

Prezintă pacientul temeri delirante şi/sau lipsa interesului pentru alte

persoane?

LuaŃi în considerare spectrul tulbur ărilor de schizofrenie.

NU

DA

DA

NU

NU

DA

DA

NU

DA

NU

NU

DA

DA

DA NU

6

FOBIE

SOCIALĂ

FOBIA SOCIAL Ă

Sunt temerile prezente pentru majoritatea situaŃiilor sociale?

Tip Generalizat

Tip Discret

Factori comportamentali Modele de condiŃionare

Ca şi în cazul altor tulburări de anxietate, teoria bifactorială a lui Mowrer (1960) oferă un

model pentru înŃelegerea rolului proceselor de condiŃionare în dobândirea şi menŃinerea fobiei

sociale. ExperienŃierea uneia sau a mai multor evenimente traumatice sau stânjenitoare în cadrul

unor interacŃiuni sociale poate determina dobândirea unor răspunsuri condiŃionate anxioase, de

jenă sau umilire. Asemenea răspunsuri condiŃionate pot fi mai târziu induse de situaŃii sociale

similare. Prin generalizare, poate creşte numărul stimulilor sociali care pot induce aceste reacŃii

de teamă. De asemenea, anxietatea socială poate fi învăŃată prin observarea vicariantă a reacŃiilor

de teamă şi anxietate ale celorlalŃi. Cercetările lui Ost şi Hugdahl (1981) au arătat că 50% dintre

pacienŃii cu fobie socială au relatat confruntarea cu un eveniment traumatic înaintea instalării

anxietăŃii sociale, în timp ce 13% au relatat experienŃe de învăŃare vicariantă.

Conceptul de „pregătire” (Seligman, 1971) a fost, de asemenea, folosit pentru explicarea

modului în care se poate dobândi frica. Conform sugestiilor lui Seligman, speciile sunt

programate genetic în vederea dobândirii fricii la stimulii care, de-a lungul evoluŃiei, ar fi putut

periclita supravieŃuirea lor ca specie. De exemplu, fiinŃele umane dobândesc mult mai repede

frica de întuneric, de şerpi şi animale voluminoase (în cazurile în care asemenea stimuli

reprezintă o ameninŃare reală pentru ele) decât de dispozitive electronice sau automobile.

Asemenea frici de „pregătire” sunt caracterizate de faptul că pot fi dobândite rapid, sunt foarte

rezistente la extincŃie şi aparent sunt iraŃionale (Mineka & Zimbarg, 1995). Aplicând acest

NU

DA NU

7

FOBIE

SOCIALĂ

concept pe cazul fobiei sociale, Baumeister şi Tice (1990) subliniază faptul că, în general, fiinŃele

umane nu pot supravieŃui în izolare. Din acest motiv, ar fi adaptativ să avem un mecanism prin

care am putea inhiba comportamentele care ar duce la excludere socială. Un asemenea mecanism

ar implica anxietatea ca semnal pentru întreruperea comportamentelor problematice. Ohman şi

Dimberg (1978) pledează pentru relaŃia dintre fobia socială şi ierarhiile de dominanŃă specifice

atât fiinŃelor umane, cât şi altor specii. Comportamente specifice pacienŃilor cu fobie socială, cum

ar fi privirea fixă în faŃa aversiunii şi evitarea situaŃiilor conflictuale (neînŃelegerilor), pot fi

considerate eforturi pentru evitarea unui posibil atac din partea unor persoane cu statut social

superior. Cercetările efectuate pe animale susŃin ipoteza conform căreia anxietatea socială poate fi

„pregătită” (Mineka & Zimbarg, 1995).

Indiferent de modul în care au fost dobândite fricile condiŃionate de situaŃiile sociale, prin

evitare ele sunt menŃinute. Când pacienŃii cu fobie socială evită situaŃiile temute, nivelul lor de

anxietate scade, ceea ce întăreşte evitarea comportamentului. În acelaşi timp, evitarea îi ajută pe

aceşti pacienŃi să experienŃieze evenimente sociale fără să aibă consecinŃe negative, menŃinând

astfel fricile condiŃionate.

IntervenŃii bazate pe condiŃionare

Cel mai frecvent, în vederea ameliorării fobiei sociale, se aplică două metode

comportamentale, bazate pe modelele condiŃionării: (1) expunerea şi (2) tehnicile de relaxare

aplicată. IntervenŃiile bazate pe expunere îşi propun extincŃia răspunsurilor condiŃionate ale fricii

la stimuli sociali. Acest procedeu presupune expunerea repetată a pacientului la stimulii temuŃi

până când nivelul anxietăŃii se reduce. Ca şi în cazul altor tulburări de anxietate, expunerea se

poate face în imaginar (adică, pacientul trebuie să îşi imagineze situaŃia temută) sau in vivo (adică

pacientul este implicat în activităŃi sociale în afara cabinetului terapeutului). Expunerea se poate,

de asemenea, realiza şi prin exerciŃii gen joc de rol, în care pacientul discută situaŃiile temute

împreună cu terapeutul sau alŃi membri ai grupului de intervenŃie.

Tehnicile de relaxare aplicată (Ost, 1987) urmăresc înlocuirea răspunsului condiŃionat

vechi (frica) cu un răspuns condiŃionat nou (relaxarea). PacienŃii vor învăŃa o serie de tehnici de

relaxare din ce în ce mai complexe, până când vor reuşi să se relaxeze rapid şi automat la un

cuvânt stimul. În etapa următoare, pacienŃii sunt instruiŃi cum să identifice primele semne ale

anxietăŃii (de exemplu, reacŃii fiziologice) şi cum să aplice tehnicile de relaxare imediat după

instalarea primelor semne de anxietate. În ultima etapă, pacienŃii trebuie să exerseze tehnicile de

relaxare într-o serie de situaŃii care ar putea induce anxietate. Unele variaŃii ale tehnicilor de

8

FOBIE

SOCIALĂ

relaxare aplicată, cum ar fi şi trainingul de management al anxietăŃii (Suinn & Richardson, 1971),

includ utilizarea unor mecanisme de coping pozitive şi tehnici de distragere a atenŃiei.

Modelul deficitului de abilităŃi

O a doua abordare comportamentală a fobiei sociale susŃine că indivizii care dezvoltă

această tulburare au deficite în ceea ce priveşte cunoştinŃele lor legate de abilităŃile sociale. În

literatura de specialitate există însă o controversă legată de acest aspect; încă nu este elucidat dacă

pacienŃii cu fobie socială nu au abilităŃi sociale sau le au, însă anxietatea resimŃită îi împiedică să

le utilizeze. Rezultatele cercetărilor nu sunt concludente în acest sens (Rapee, 1995). Marks

(1985) susŃine că, deşi multe persoane cu fobie socială au abilităŃi sociale, cei cu simptomatologie

severă nu posedă asemenea abilităŃi.

Trainingul abilităŃilor sociale

Trainingul abilităŃilor sociale ca intervenŃie a fobiei sociale a fost conceput pe baza

modelului deficitului de abilităŃi. ConŃinutul intervenŃiei variază de la un program la altul (de

exemplu, Stravynski, Marks, & Yule, 1982; Turner, Beidel, Cooley, Woody, & Messer, 1994),

dar, în cele mai multe cazuri, include dezvoltarea unor abilităŃi cum ar fi: cum să ne prezentăm,

cum să găsim teme potrivite de conversaŃie, cum să ascultăm activ, cum să ne exprimăm empatia,

cum să ne exprimăm adecvat starea emoŃională, cum să iniŃiem noi activităŃi sociale, cum să

formăm şi să menŃinem prietenii, cum să ne exprimăm dezacordul, cum să devenim asertivi şi (în

unele cazuri) cum să prezentăm un discurs în public. TerapeuŃii dezvoltă asemenea abilităŃi prin

oferirea unor instrucŃiuni specifice, modelarea abilităŃilor, implicarea pacienŃilor în joc de rol,

oferirea de feedback (la fel cum procedează şi alŃi membri ai grupului) şi prin teme de casă în

vederea exersării noilor abilităŃi în condiŃii sociale naturale.

Factori cognitivi Modelul cognitiv

Mai mulŃi autori (de exemplu, Barlow, 1988; Butler & Wells, 1995; Clark & Wells, 1995;

Heimberg & Barlow, 1991; Leary & Kowalski, 1995) susŃin ideea potrivit căreia la baza fobiei

sociale stau de fapt factori cognitivi. De fapt, criteriile de diagnostic DSM-IV pentru fobia socială

includ factori cognitivi – adică, convingerea pacientului că este judecat negativ de către ceilalŃi.

9

FOBIE

SOCIALĂ

Ca şi în cazul pacienŃilor diagnosticaŃi cu alte tulburări de anxietate, distorsiunile cognitive

ale pacienŃilor cu fobie socială pot fi conceptualizate pe trei nivele: gânduri automate

distorsionate, convingeri subiacente dezadaptative şi scheme disfuncŃionale. Înainte, în timpul şi

după confruntarea cu situaŃii sociale sau în cazul îndeplinirii unei sarcini în context social,

pacienŃii diagnosticaŃi cu fobie socială relatează că experienŃiază conştient gânduri conform

cărora ajung să creadă că nu vor reuşi să îşi îndeplinească adecvat sarcina, că reacŃiile lor de

anxietate vor fi vizibile şi că ceilalŃi îi vor judeca pentru aceste neajunsuri. La baza acestor

gânduri şi convingeri automate stau de fapt standarde perfecŃioniste exagerate vizând

performanŃele în general şi/sau nevoia excesivă a acceptării şi aprobării de către ceilalŃi. Deseori,

schemele imaginii de sine ale pacienŃilor cu fobie socială includ convingerea că nu sunt persoane

demne de a fi acceptate, că nu ar fi atrăgătoare sau competente. Exemple de distorsiuni cognitive

specifice celor trei nivele sunt prezentate în Tabelul 5.1.

Un număr substanŃial de cercetări susŃin importanŃa factorilor cognitivi în fobia socială.

Astfel, s-a evidenŃiat faptul că persoanele cu fobie socială relatează mai multe gânduri negative şi

mai puŃine gânduri pozitive în interacŃiuni sociale. De asemenea, aceste persoane relatează mai

multe îngrijorări legate de impresia pe care o lasă în alŃii. De obicei, ei subevaluează calitatea

modului în care interacŃionează social (comparativ cu estimările unui evaluator independent) şi

supraestimează măsura în care simptomele lor anxioase sunt vizibile. Aceste persoane

interpretează mai des printr-o prismă negativă feedback-ul ambiguu al celorlalŃi decât persoanele

din lotul de control, interpretează mai des într-un stil catastrofic feedback-ul negativ uşor şi reŃin

mai bine feedback-ul social negativ. Perioada de timp petrecută prin focalizare internă corelează

puternic cu nivelul de timiditate. Pe de altă parte, mai multe studii au evidenŃiat faptul că rata

schimbării anxietăŃii induse de evaluarea negativă s-a dovedit a fi cel mai bun predictor al

rezultatului intervenŃiei fobiei sociale, indiferent de tipul de intervenŃie (Clark & Wells, 1995;

Leary & Kowalski, 1996; Rapee, 1995; Heimberg & Juster, 1995).

Una dintre problemele cheie ale modelului cognitiv este reprezentat de modul în care

convingerile negative nerealiste sunt menŃinute în ciuda dovezilor contradictorii. Cercetătorii în

psihologia cognitivă au sugerat posibilul rol jucat de mai mulŃi factori în menŃinerea

convingerilor disfuncŃionale specifice fobiei sociale, cum ar fi:

1. În momentul în care pacientul devine anxios, îşi comută atenŃia de pe stimuli

externi pe stimuli interni. Confruntat cu o situaŃie socială, pacientul începe deseori să îşi

monitorizeze propriile comportamente, în vederea identificării unor posibile semne de

10

FOBIE

SOCIALĂ

incompetenŃă socială sau semne observabile de anxietate. Această comutare a atenŃiei îl împiedică

să observe feedback-ul pozitiv oferit de ceilalŃi. Asemenea pacienŃi tind să se folosească de

anxietăŃile lor ca fiind dovezile unor interacŃiuni sociale slabe, ceea ce va exacerba şi mai mult

anxietatea resimŃită iniŃial.

2. Evitarea interacŃiunilor sociale – îl va împiedica pe pacient să testeze şi să infirme

validitatea convingerilor negative.

TABELUL 5.1. Exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice fobiei sociale

Gânduri automate distorsionate

„Nu voi fi în stare să găsesc o temă de conversaŃie”. „Voi spune ceva absolut stupid”. „Voi încremeni de a dreptul”. „Simt o persoană plictisitoare”. „Încep să roşesc”. „Îmi tremură mâinile”. „Îmi pierd controlul”. „Toată lumea se uită la mine”. „Se vede că sunt nervos/nervoasă”. „Sunt un fraier/o fraieră”. „Toată lumea crede că sunt prost/proastă”. „Toată lumea este mai deşteaptă/mai nostimă decât mine”. „Lumea crede că nu sunt în toate minŃile”. „Am dat-o în bară”. „Nu îi place nimănui de mine”. „Am dat-o din nou în bară”.

Convingeri subiacente dezadaptative

„Dacă nu spun nimic, lumea va crede că sunt o persoană plictisitoare”. „Trebuie să spun ceva inteligent sau nostim”. „Dacă observă că nu sunt o persoană perfectă, mă vor respinge”. „Dacă cineva nu mă place, înseamnă că ceva nu este în regulă cu mine”. „Dacă observă că îmi este teamă, ceilalŃi vor crede că sunt un incompetent/o incompetentă”. „Trebuie să fac o impresie bună”. „Trebuie să fiu acceptat/ă şi aprobat/ă de toată lumea”. „Sub nicio formă nu este voie să se vadă că îmi este teamă”. „Dacă nu voi fi de acord cu cineva, vor crede că am înnebunit sau că sunt prost/proastă".

Scheme disfuncŃionale

„Sunt o persoană ciudată. „Sunt diferit/ă de toŃi ceilalŃi”. „Sunt o persoană îngrozitoare”. „Sunt prost/proastă”. „Sunt urât/urâtă”.

11

FOBIE

SOCIALĂ

„Sunt un om slab”. „Nu am calităŃile necesare să devin un om cu succes”. „Nu sunt o persoană demnă să fiu iubită”. „Nu sunt potrivit/ă”.

3. Apelarea la „comportamente de siguranŃă”. Când pacienŃii cu fobie socială participă

la interacŃiuni sociale, ei deseori se angajează în comportamente menite să îi protejeze de posibile

situaŃii stânjenitoare. Aceste comportamente pot avea valenŃă pozitivă (de exemplu, strângerea

puternică a unui pahar pentru a preveni tremurarea mâinilor) sau negativă (evitarea punerii

întrebărilor pentru a nu părea stupid). Ca şi în cazul evitării, aceste „comportamente de siguranŃă”

împiedică testarea convingerilor negative.

4. Îndeplinirea profeŃiilor f ăcute. Deseori, asemenea pacienŃi se comportă în aşa fel

încât convingerile lor negative se confirmă. De exemplu, o persoană care nu conversează ca să

reducă şansa apariŃiei unei posibile situaŃii stânjenitoare poate fi percepută ca fiind o persoană

distantă, motiv pentru care va fi respinsă de grup, ceea ce îi va confirma teama că nu este o

persoană acceptabilă social.

5. Procesarea schematică. PacienŃii cu fobie socială deseori nu observă sau uită

feedback-ul pozitiv primit de la ceilalŃi, în timp ce îşi reamintesc cu uşurinŃă feedback-ul negativ.

De asemenea, au tendinŃa pronunŃată de a interpreta negativ feedback-ul echivoc.

IntervenŃii cognitive

În cadrul modelului cognitiv, restructurarea cognitivă este cel mai des propusă în vederea

ameliorării fobiei sociale. Restructurările cognitive cel mai des folosite sunt cele specifice terapiei

raŃional-emotive (Ellis, 1962), terapiei cognitive (Beck, 1976) şi terapiei de auto-instruire

(Meichenbaum, 1977). Deşi aceste abordări diferă într-o oarecare măsură, toate trei se bazează pe

identificarea convingerilor şi credinŃelor negative şi pe înlocuirea lor cu convingeri mai

adaptative. Studiul care a comparat aceste abordări în cazul fobiei sociale (completată cu o a patra

abordare, rezolvarea cognitivă a problemelor interpersonale – Spivak, Platt, & Shure, 1976) nu a

reuşit să identifice vreo diferenŃă între rezultatele abordărilor (DiGiuseppe, McGowan, Simon, &

Gardner, 1990). În cele ce urmează, vom folosi termenul generic de „terapie cognitivă” pentru a

desemna orice abordare care accentuează importanŃa modificării convingerilor dezadaptative.

12

FOBIE

SOCIALĂ

Rezultatele studiilor privind eficienŃa intervenŃiilor cognitiv-comportamentale

în fobia socială

În ultimii ani, mai multe studii au fost derulate în vederea investigării eficienŃei

intervenŃiilor în fobia socială. Toate formele intervenŃiei cognitive şi comportamentale s-au

dovedit a fi superioare condiŃiilor din lista de aşteptare (Taylor, 1996). Dintre tehnicile

individuale de intervenŃie, eficienŃa cea mai ridicată o prezintă expunerea. ComparaŃia eficienŃei

trainingului privind dezvoltarea şi optimizarea abilităŃilor sociale, tehnicile de relaxare aplicată,

restructurarea cognitivă cu alte forme de intervenŃie a dus la rezultate echivoce (Donohue şi

colab., 1994; Heimberg & Juster, 1995). Nu au fost găsite diferenŃe semnificative privind

eficienŃa intervenŃiilor individuale sau de grup. S-a testat eficienŃa a două pachete de intervenŃie

care integrează tehnici cognitive şi comportamentale în intervenŃia fobiei sociale. Terapia

cognitiv-comportamentală de grup (Heimberg, Dodge, Hope, Kennedy, & Zollo, 1990) subliniază

importanŃa terapiei cognitive şi a expunerii, în timp ce terapia eficienŃei sociale (Turner şi colab.,

1994) sugerează combinarea trainingului privind dezvoltarea şi optimizarea abilităŃilor sociale şi

a expunerii. Noile cercetări indică însă că rezultatele combinării expunerii şi a restructurării

cognitive sunt superioare utilizării unui singur tip de intervenŃie (Heimberg & Juster, 1995;

Taylor, 1996).

Cercetările de reevaluare au observat că, în cele mai multe cazuri, efectele pozitive ale

intervenŃiei s-au păstrat sau chiar s-au îmbunătăŃit şi după 5 ani de la terminarea intervenŃiei.

Studiile (reduse la număr) care arată o deteriorare în timp a efectelor pozitive au luat în

considerare doar intervenŃiile bazate pe expunere (Heimberg & Juster, 1995; Taylor, 1996). În

ciuda acestor rezultate pozitive, o parte semnificativă a pacienŃilor a apelat la tratament

suplimentar după terminarea intervenŃiei de protocol a cercetării. Unele studii arată că peste 40%

dintre pacienŃii evaluaŃi au beneficiat de intervenŃie suplimentară. Pachetele de intervenŃie bazate

doar pe expunere au avut numărul cel mai mare de pacienŃi doritori de intervenŃie suplimentară,

în timp ce pachetele care combină expunerea cu restructurarea cognitivă au avut numărul cel mai

redus de astfel de pacienŃi.

În aceste studii, perioada de timp alocată terapiei (contactului direct cu terapeutul) variază

între 6 şi 40 de ore. Unele studii evidenŃiază o corelaŃie pozitivă între această perioadă de timp şi

rezultatele intervenŃiei: cu cât creşte perioada alocată terapiei, cu atât creşte şi eficienŃa

intervenŃiei (Feske & Chambers, 1995). Rezultatele celor două studii conduse de Scholing şi

13

FOBIE

SOCIALĂ

Emmelkamp (1993a, 1993b) arată că pachetele de intervenŃie cognitiv-comportamentală cu 16

şedinŃe (plus evaluare) sunt semnificativ superioare pachetelor de intervenŃie cu 8 şedinŃe.

Per ansamblu, rezultatele literaturii de specialitate susŃin superioritatea eficienŃei

intervenŃiilor cognitive, comportamentale şi cognitiv-comportamentale în fobia socială. Există şi

dovezi pentru efectele superioare ale intervenŃiilor care combină expunerea şi restructurarea

cognitivă, mai ales în menŃinerea efectului şi în prevenirea nevoii unor intervenŃii suplimentare.

IntervenŃiile de lungă durată (16 şedinŃe sau mai multe) par să aibă efecte mai bune decât

intervenŃiile cu număr redus de şedinŃe.

Pe de altă parte, este evident că pachetele de intervenŃie existente nu sunt suficient de

eficiente în cazul pacienŃilor cu simptomatologie severă. Deşi cercetările existente nu ne oferă

niciun reper clar despre modul în care i-am putea ajuta pe aceşti pacienŃi, mai multe abordări s-ar

putea dovedi utile, de exemplu (1) combinarea terapiei cognitiv-comportamentale cu tratamentul

medicamentos; (2) prelungirea duratei intervenŃiei, mai ales prin creşterea numărului şedinŃelor

de expunere; (3) adăugarea unor elemente de intervenŃie (adică, terapia cognitivă, trainingul

privind dezvoltarea şi optimizarea abilităŃilor sociale şi tehnicile de relaxare aplicată) la expunere

şi (4) intervenŃia privind identificarea şi modificarea convingerilor şi a schemelor subiacente

dezadaptative.

EVALUARE ŞI INTERVEN łIE

RaŃiunea fundamentală şi planul intervenŃiei

Pentru a păstra concordanŃa cu rezultatele cercetărilor, pachetul de intervenŃie pe care îl

vom descrie în cele ce urmează prezintă o combinaŃie între expunere şi restructurare cognitivă.

Trainingul de relaxare şi cel de dezvoltare şi optimizare a abilităŃilor sociale sunt incluse ca

opŃiuni care pot fi aplicate în funcŃie de caz.

Expunerea se aplică pentru ameliorarea simptomelor de evitare şi a detresei semnificative

resimŃită de pacient în momentul confruntării cu evenimente sociale (vezi filme PAXonline –

Expunere) . În cadrul expunerii, pacientul trebuie să fie expus în mod repetat la stimulii sociali de

care se teme, până când nivelul de anxietate resimŃit scade. Acest proces slăbeşte legătura dintre

stimulii sociali şi reacŃia de teamă, permiŃându-le pacienŃilor să realizeze că umilirea şi ruşinarea

de care le este teamă nu se întâmplă în general.

Restructurarea cognitivă vizează în mod direct modificarea aşteptărilor legate de ruşine şi

umilire. Prin acest procedeu se poate reduce nivelul anxietăŃii şi al evitării.

14

FOBIE

SOCIALĂ

Trainingul de relaxare le oferă pacienŃilor un instrument prin care pot reduce intensitatea

simptomelor fizice ale anxietăŃii (vezi PAXonline filmele pe relaxare). În cadrul trainingului

privind dezvoltarea şi optimizarea abilităŃilor sociale, li se predau pacienŃilor toate abilităŃile

sociale pe care nu le-au dobândit. Astfel, se pot modifica aşteptările faŃă de eşecul social şi creşte

probabilitatea obŃinerii unui feedback pozitiv din partea celorlalŃi.

Pachetul nostru de intervenŃie vă oferă un plan conceput pentru 20 de şedinŃe, inclusiv

evaluarea. Cele mai multe şedinŃe durează 45 de minute, în afară de prima şi cea de expunere care

durează 90 de minute. Această perioadă alocată efectiv terapiei se apropie de media perioadei

terapeutice propuse de protocoalele de cercetare. PacienŃii care prezintă o singură anxietate

socială discretă ar putea beneficia şi de un număr mai redus de şedinŃe. PacienŃii cu simptome

generalizate severe, în special cei care îndeplinesc cerinŃele pentru diagnosticarea cu tulburare de

personalitate evitantă, vor avea nevoie probabil de un număr mai mare de şedinŃe.

În tabelul 5.2. vă prezentăm planul de intervenŃie pentru fobia socială.

Evaluare

Deseori se întâmplă ca pacienŃii cu fobie socială să nu fie diagnosticaŃi corect cu ocazia

primei întâlniri. Acest lucru se poate datora faptului că unele persoane prezintă la prima şedinŃă

probleme similare depresiei, abuzului de substanŃe sau atacului de panică. În aceste situaŃii, doar

o investigaŃie minuŃioasă poate evidenŃia faptul că fobia socială de fapt precedă şi contribuie la

instalarea celorlalte tulburări. Al Ńi pacienŃi pot prezenta anxietăŃi specifice care se instalează în

momentul în care trebuie să desfăşoare o anumită activitate în public. În asemenea situaŃii este

foarte important să se investigheze şi prezenŃa altor anxietăŃi, posibil generalizate.

TABELUL 5.2. Plan general pentru intervenŃia fobiei sociale

Evaluarea Evaluarea clinică iniŃială a anxietăŃii şi evitării Testări şi alte evaluări Luarea în considerare a tratamentului medicamentos Familiarizarea cu intervenŃia

Trainingul de management al anxietăŃii Expunerea Restructurarea cognitivă Gestionarea problemelor de viaŃă Terminarea intervenŃiei

15

FOBIE

SOCIALĂ

Evaluarea clinică ini Ńială a anxietăŃii şi evitării

Evaluarea iniŃială ar trebui să includă întrebări legate de simptomele fiziologice, cognitive

şi comportamentale ale anxietăŃii. RugaŃi pacientul să conceapă o listă cu toate situaŃiile de care în

prezent îi este teamă sau pe care le evită, trecând în dreptul fiecărei situaŃii şi nivelul distresului

asociat. În plus, puteŃi ruga pacientul să conceapă o listă şi cu „comportamentele de siguranŃă” la

care apelează. Fişele de lucru 5.1. şi 5.2. vă vor ajuta în îndrumarea pacientului în vederea

conceperii acestor liste. Ar fi util să rugaŃi pacientul să îşi monitorizeze timp de câteva săptămâni

reacŃiile anxioase, evitative şi comportamentele de siguranŃă, deoarece unele comportamente s-ar

fi putut automatiza deja şi să nu fie recunoscute ca fiind problematice. (folosiŃi fi şele de lucru din

PAXonline).

De asemenea, ar trebui evaluată şi posibila prezenŃă a unor tulburări comorbide, urmată de

evaluarea funcŃionării interpersonale, educaŃionale, profesionale, deoarece o mare parte a

pacienŃilor cu fobie socială pot avea deficite majore în aceste domenii.

Teste şi alte tipuri de evaluare

Instrumente precum scalele de auto-evaluare şi interviurile sunt de obicei utile în evaluarea

fobiei sociale. Scala CL-90-R (scală care face parte din bateria de teste aplicată şi în cazul altor

tulburări) include o subscală de Sensibilitate/Susceptibilitate interpersonală, care oferă informaŃii

privind severitatea anxietăŃii sociale; PDSQ – subcala de Fobie socială . Chestionarul de fobie

socială (CFS) este o scală concepută pentru evaluarea pacienŃilor cu fobie socială. Răspunsurile

pacienŃilor la fiecare item în parte vă pot ajuta în conturarea diagnosticului, iar după reevaluarea

cu aceeaşi scală, puteŃi estima progresul terapeutic. Scorul global la CFS se obŃine prin însumarea

valorilor aferente fiecărui item. Scala CFS vă este prezentată în Fişa de lucru 5.3. De asemenea,

se pot aplica şi alte instrumente (de exemplu BAI, BDI, OMNI-IV, SCID-II ), precum şi alte

chestionare folosite pentru evaluarea anxietăŃii (EMAS, Scala de anxietate Hamilton etc.). Fişa de

lucru 5.4. vă oferă spaŃiu suficient pentru înregistrarea scorurilor obŃinute la testele din bateria

standard şi la cele administrate adiŃional. De asemenea, această fişă îi permite terapeutului să Ńină

evidenŃa tratamentului medicamentos, a abuzului de alcool şi substanŃe al pacientului, a

istoricului legat de posibile episoade de anxietate anterioare (specificaŃi natura acestor episoade),

a situaŃiilor care sunt în continuare evitate şi a celora pe care pacientul nu le mai evită, precum şi

spaŃiu suficient unde să descrie recomandările sale legate de intervenŃie.

16

FOBIE

SOCIALĂ

Luarea în considerare a tratamentului medicamentos

În vederea tratării fobiei sociale, au fost studiate mai multe clase de medicamente (Lydiard

& Falsetti, 1995; Potts & Davidson, 1995). Trei studii controlate au demonstrat că inhibitori de

monoaminooxidază (IMAO) fenelzina (Nardil) au avut efect moderat spre semnificativ în

aproape două treimi ale pacienŃilor trataŃi cu aceste substanŃe. Un al doilea tip de inhibitor de

monoaminooxidază, tranylcypromina (Parnate), a avut efecte semnificative în studii deschise.

Clonazepamul de benzodiazepină (Klonopin) s-a dovedit a fi eficient atât în cazul studiilor

controlate, cât şi în cazul celor necontrolate. În schimb, în cazul alprazolamului (Xanax),

rezultatele nu sunt concludente. Beta-blocanŃii, cum ar fi propranololul (Inderal), sunt deseori

utilizaŃi de muzicieni şi de alte persoane cu anxietate socială în cazul desfăşurării unor activităŃi

în faŃa unui public. În schimb, mai multe studii controlate au evidenŃiat faptul că atenololul

(Atenolol sau Tenormin), un alt beta-blocant, are doar efecte pozitive modeste, fiind mai puŃin

eficient decât fenelzina, nefiind semnificativ mai eficient decât un produs placebo.

Studii recente sugerează că inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) ar putea fi

utili în tratarea fobiei sociale. Fluoxetina (Prozac), sertralina (Zoloft), paroxetina (Paxil) şi

flovoxamina (Luvox) s-au dovedit eficiente în acest sens. În mod surprinzător, pacienŃii cu fobie

socială nu au experienŃiat aceleaşi nivele de agitare sub efectul fluoxetinei ca şi pacienŃii trataŃi cu

acelaşi medicament pentru atac de panică. Deoarece produsele pe bază de IMAO sunt deseori

greu tolerate de către pacienŃi, iar folosirea de benzodiazepine poate duce la dependenŃă şi reacŃii

adverse în combinaŃie cu alcoolul, mai mulŃi autori (de exemplu, Liebowity & Marshall, 1995;

Lydiard & Falsetti, 1995) recomandă administrarea produselor pe bază de ISRS ca medicaŃie de

bază în tratarea fobiei sociale.

Mai multe medicamente folosite în tratarea altor tulburări de anxietate şi-au dovedit de

asemenea eficienŃa în tratarea fobiei sociale. Printre acestea se numără antidepresivele triciclice

imipraminice (Tofranil) şi clomipramina (Anafranil), precum şi buspirona (BuSpar) şi bupropiona

(Wellbutrin).

Una dintre problemele majore ale administrării acestor medicamente o reprezintă rata

recăderilor. Chiar şi tratamentele medicamentoase cu efectele cele mai pozitive (fenelzina şi

clonazepamul) au rate de recădere foarte mari, după întreruperea tratamentului medicamentos.

Două dintre studiile care au comparat efectele intervenŃiei cognitiv-comportamentale de

grup cu cele ale tratamentului medicamentos cu fenelzină (Heimberg şi colab., 1990) au

evidenŃiat efectul mult mai rapid şi mai bun al fenelzinei după 12 săptămâni de intervenŃie, în

schimb intervenŃia cognitiv-comportamentală s-a dovedit a fi mai eficientă în prevenirea

17

FOBIE

SOCIALĂ

recăderii. IntervenŃia cognitiv-comportamentală de grup s-a dovedit a avea efecte superioare

tratamentului cu atenolol şi alprazolam. Deocamdată, nu există studii care să fi examinat eficienŃa

unui pachet de intervenŃie care să combine tratamentul medicamentos cu cel psihoterapeutic

(Heimberg & Juster, 1995).

FIŞA DE LUCRU 5.1. Lista situaŃiilor de anxietate socială – pentru pacienŃi

Numele pacientului: ________________________________________ Săptămâna: ___________ InstrucŃiuni: Vă rugăm să treceŃi în tabelul de mai jos toate situaŃiile sociale sau situaŃiile în care trebuie să desfăşuraŃi o activitate pe care o evitaŃi sau care vă induce anxietate/teamă. În coloana a doua menŃionaŃi dacă evitaŃi situaŃia respectivă. În cea de a treia coloană treceŃi nivelul de anxietate pe care îl resimŃiŃi (sau l-aŃi resimŃi) în situaŃia respectivă, de la 0 (lipsa totală a anxietăŃii) la 10 (nivel maxim de anxietate).

SituaŃie socială Evitată? (DA/NU)

Nivel de distres (0-10)

Din Planuri de IntervenŃie şi Terapie pentru Depresie şi Anxietate, de Robert L. Leahy şi Stephen J. Holland. Drepturi de autor Robert L. Leahy şi Stephen J. Holland, 2000.

18

FOBIE

SOCIALĂ

FIŞA DE LUCRU 5.2. Chestionarul comportamentelor de siguranŃă – pentru pacienŃi

Numele pacientului: __________________________________________ Săptămâna: _________ InstrucŃiuni: Vă rugăm să treceŃi în tabelul de mai jos toate activităŃile pe care le faceŃi sau nu le faceŃi în situaŃii sociale ca să vă simŃiŃi mai puŃin anxioşi. De exemplu, la o petrecere strângeŃi un pahar ca să nu se vadă că vă tremură mâinile sau staŃi în ultima bancă să nu se uite nimeni la dumneavoastră. Exemple de comportamente pe care le evitaŃi: nu vă prezentaŃi unei persoane sau evitaŃi să aveŃi discuŃii în contradictoriu cu cineva. În a doua coloană vă rugăm să treceŃi nivelul de anxietate pe care îl resimŃiŃi în momentele în care vă schimbaŃi comportamentul, de la 0 (lipsa totală a anxietăŃii) la 10 (nivel maxim de anxietate). Comportamente de siguranŃă

Nivel de distres

(0-10)

Comportamente efectuate:

Comportamente evitate:

Din Planuri de IntervenŃie şi Terapie pentru Depresie şi Anxietate, de Robert L. Leahy şi Stephen J. Holland. Drepturi de autor Robert L. Leahy şi Stephen J. Holland, 2000.

19

FOBIE

SOCIALĂ

FIŞA DE LUCRU 5.3. Chestionarul de fobie socială (CFS) – Fişă pentru pacienŃi

În tabelul de mai jos sunt trecute situaŃiile sociale de care de obicei oamenilor le este teamă. Vă rugăm să treceŃi nivelul de anxietate pe care îl resimŃiŃi dumneavoastră în fiecare dintre aceste situaŃii. În cazul în care evitaŃi situaŃia respectivă, treceŃi nivelul de anxietate pe care l-aŃi resimŃi dacă aŃi fi în situaŃia respectivă. Vă rugăm să adăugaŃi orice altă situaŃie socială care vă induce anxietate. SituaŃie Deloc

(0) PuŃin

(1) Moderat

(2) Ridicat

(3) Prezentări orale în faŃa altor persoane

Petreceri

Întâlnirea altor persoane

IniŃierea unei conversaŃii

DiscuŃii în contradictoriu cu cineva

DiscuŃiile cu un superior la locul de muncă

Invitarea unei persoane la o întâlnire

Întâlnirile de afaceri

Contactul vizual direct

Consumarea de alimente sau băuturi în faŃa altor persoane

Scrisul în faŃa altor persoane

Cererea de informaŃii

Folosirea toaletelor publice în prezenŃa altor persoane

Altele: ________________________________ ________________________________ ________________________________ Din Planuri de IntervenŃie şi Terapie pentru Depresie şi Anxietate, de Robert L. Leahy şi Stephen J. Holland. Drepturi de autor Robert L. Leahy şi Stephen J. Holland, 2000.

20

FOBIE

SOCIALĂ

FIŞA DE LUCRU 5.4. Evaluarea suplimentară a fobiei sociale: Scoruri obŃinute la teste, abuz de substanŃe, istoric, progresul intervenŃiei, recomandări

Numele pacientului: _______________________________________ Data de astăzi: __________ Numele terapeutului: _____________________________ Numărul şedinŃelor efectuate: _______ Scoruri obŃinute la teste Scala de depresie Beck (BDI) _______ Scala de anxietate Beck (BAI) _______

Evaluarea globală a funcŃionării _________ Symptom Checklist 90- Revizuit _________

OMNI-IV sau SCID - II ______________ EMAS ___, ___, ___, ___, ___

Testul de adaptare maritală Locke-Wallace ________ Chestionarul de fobie socială _______________

Interviul revizuit al tulburărilor de anxietate (ADIS-R) __________________

Alte scale de anxietate (specificaŃi) ______________________

Uz de substanŃe Medicamente psihotrope folosite în prezent (includeŃi şi dozajul) __________________________________ ______________________________________________________________________________________ Cine le-a prescris? _______________________________________________________________________ Consum de alcool/alte substanŃe (tip, frecvenŃă, cantitate, consecinŃe) ______________________________ ______________________________________________________________________________________ Istoric medical (doar la consult) Episoade anterioare de anxietate (specificaŃi natura acestora):

Instalare Durată Evenimente declanşatoare Tip de intervenŃie

Progresul intervenŃiei (doar pentru evaluările ulterioare)

SituaŃii care sunt încă evitate: ______________________________________________________ ______________________________________________________________________________ SituaŃii evitate anterior, dar care în prezent sunt abordate de pacient: _______________________________ ______________________________________________________________________________________ Recomandări

Evaluarea şi reevaluarea tratamentului medicamentos:

Nevoia intensificării serviciilor:

IntervenŃii cognitive:

IntervenŃii comportamentale:

IntervenŃii interpersonale:

Terapie de cuplu:

Din Planuri de IntervenŃie şi Terapie pentru Depresie şi Anxietate, de Robert L. Leahy şi Stephen J. Holland. Drepturi de autor Robert L. Leahy şi Stephen J. Holland, 2000.

21

FOBIE

SOCIALĂ

Familiarizarea cu intervenŃia

Imediat după diagnosticare, pacientul trebuie informat despre natura fobiei sociale, motivul

intervenŃiei şi opŃiunile pe care le are privind tipul de intervenŃie (incluzând şi cel medicamentos).

De cele mai multe ori, pacienŃii se liniştesc când aud că simptomele lor sunt des întâlnite şi starea

lor poate fi eficient ameliorată prin intervenŃie. Fişa de lucru 5.5 conŃine informaŃii despre fobia

socială şi îi poate fi oferită pacientului spre lecturare.

Restructurarea cognitivă

Restructurarea cognitivă vizează modificarea convingerilor pacientului conform cărora va

fi evaluat şi judecat în termeni negativi de către celelalte persoane. În prima etapă, pacientul este

învăŃat să îşi identifice gândurile automate distorsionate prin trecerea în revistă a interacŃiunilor

sociale recente şi a gândurilor şi emoŃiilor resimŃite în momentul în care retrăieşte acele momente.

În vederea facilitării acestui proces, puteŃi folosi fişele de monitorizare a stărilor emoŃionale şi a

gândurilor pacientului din PAXonline.

FIŞA DE LUCRU 5.5. InformaŃii despre fobia socială – Fişă pentru pacienŃi

Ce este fobia socială?

Fobia socială reprezintă teama resimŃită într-una sau mai multe situaŃii sociale. Exemple de asemenea situaŃii includ: susŃinerea unui discurs în faŃa unui public, întâlnirea unor persoane noi, participarea la petreceri, stabilirea unei întâlniri, consumul de alimente şi băuturi în public, folosirea toaletelor publice, cererea de informaŃii de la autorităŃi, discuŃiile în contradictoriu cu alŃii.

Persoanelor cu fobie socială le este teamă să nu acŃioneze în aşa fel încât alŃii să aibă o impresie negativă despre ei. Deseori se tem că ceilalŃi vor observa semne ale anxietăŃilor lor, de exemplu că roşesc, că le temură mâinile sau că transpiră. Persoanele cu fobie socială de cele mai multe ori evită situaŃiile care le produc disconfort. În cazurile în care nu le pot evita, resimt teamă şi jenă marcată. Uneori, aceste persoane pot avea şi atacuri de panică. Fobia socială este o formă severă de timiditate care poate împiedica funcŃionarea optimă a persoanei. Uneori, aceste probleme sunt minore, de exemplu în cazurile în care persoana este incapabilă să răspundă în clasă. Însă există şi cazuri în care problema se agravează. Majoritatea persoanelor cu fobie socială au puŃini prieteni, se simt singuri şi au probleme în atingerea scopurilor propuse (şcoală sau serviciu).

Cine are fobie socială?

Fobia socială este o tulburare foarte des întâlnită. Una din opt persoane suferă la un moment dat în viaŃă de fobie socială. Mult mai multe persoane au nivel ridicate de timiditate, care însă nu reprezintă încă fobie socială. Fobia socială este de două ori mai frecventă în cazul femeilor decât al bărbaŃilor. În schimb, bărbaŃii sunt mai dispuşi să ceară ajutor în rezolvarea acestor probleme decât femeile. De obicei, fobia socială se instalează în adolescenŃa timpurie, dar sunt cazuri în are se instalează şi mai târziu. În cazul în

22

FOBIE

SOCIALĂ

care persoana nu cere ajutor, problemele legate de fobia socială se pot agrava şi persista pentru perioade lungi de timp.

Cauzele fobiei sociale

Deocamdată nu se cunosc exact cauzele fobiei sociale, însă au fost deja identificaŃi factorii care contribuie la instalarea acestei tulburări:

• Factorii genetici. S-a observat că persoanele cu fobie socială de obicei au mai multe rude timide sau chiar diagnosticate cu fobie socială.

• ExperienŃe anterioare de viaŃă. Multe persoane cu fobie socială îşi aduc aminte de situaŃii în care au fost umilite sau puse în situaŃii jenante. Asemenea experienŃe le-au determinat să le fie teamă de posibile întâmplări similare. În scurt timp, încep să evite aceste situaŃii sociale, ceea ce ulterior le va induce frică din ce în ce mai intensă.

• Stil negativ de gândire. Majoritatea persoanelor cu fobie socială au gânduri negative automatizate deja, în legătură cu ceea ce urmează să se întâmple în situaŃii sociale. Cele mai frecvente astfel de gânduri sunt: „Nu voi reuşi să găsesc o temă de conversaŃie”, „M ă voi face de minune”, „Se va vedea că îmi este teamă”. De asemenea, aceste persoane îşi stabilesc standarde foarte ridicate, greu de atins, cum ar fi „Niciodată nu ar trebui să îmi fie frică”, „Trebuie să fiu superbă şi inteligentă, ca să fiu plăcută de ceilalŃi” sau „Toată lumea trebuie să fie de acord cu mine”. Deseori, au o imagine negativă de sine, considerându-se „plicticoşi”, „ciudaŃi” sau „total diferiŃi de ceilalŃi”.

• Lipsa abilităŃilor sociale. Unele persoane cu fobie socială nu au avut ocazia să dobândească abilităŃile sociale. Aceste neajunsuri le pot crea probleme în anumite situaŃii sociale. În alte cazuri însă, unii au abilităŃile sociale necesare, însă devin temători în momentul în care trebuie să le folosească.

Cum acŃionează terapia cognitiv-comportamentală asupra fobiei sociale?

Terapia cognitiv-comportamentală vă ajută să vă identificaŃi gândurile care vă induc teama. Terapeutul vă va învăŃa cum să identificaŃi aceste gânduri negative şi cum să le transformaŃi în gânduri pozitive. De asemenea, vă va ajuta să gestionaŃi cu succes situaŃiile de care anterior v-a fost teamă. Astfel, veŃi putea observa că temerile dumneavoastră de obicei nu se adeveresc şi, ca urmare, veŃi începe să vă temeŃi din ce în ce mai puŃin de aceste situaŃii. De asemenea, terapeutul vă poate ajuta să dobândiŃi abilităŃile sociale de care aveŃi nevoie şi modalităŃile prin care vă puteŃi relaxa, ceea ce vă poate ajuta în dezvoltarea încrederii în abilităŃile dumneavoastră.

Mai multe studii au evidenŃiat faptul că persoanele care beneficiază de terapie cognitiv-comportamentală pentru ameliorarea fobiei sociale se tem mai puŃin. De obicei, aceste persoane continuă să se simtă mai bine şi după terminarea terapiei.

Cât durează terapia?

În cazul persoanelor cu simptomatologie moderată de fobie socială, 20 de şedinŃe sunt suficiente. Persoanele care se tem de doar o singură situaŃie socială, cum ar fi susŃinerea unui discurs în faŃa unui public, pot avea nevoie de un număr mai redus de şedinŃe. Persoanele cu simptomatologie severă vor avea nevoie de mai multe şedinŃe.

Efectele tratamentului medicamentos

Mai multe tipuri de medicamente s-au dovedit a avea efecte benefice în tratarea fobiei sociale. Medicul sau psihiatrul vă pot indica tratamentul medicamentos cel mai potrivit cazului dumneavoastră. Una dintre problemele tratamentului medicamentos sunt reprezentate de faptul că simptomele se vor manifesta din nou dacă tratamentul este întrerupt. Din acest motiv, vă recomandăm să optaŃi pentru un pachet combinat de intervenŃie, care să includă atât tratamentul medicamentos, cât şi cel cognitiv-comportamental.

Ce trebuie să faceŃi dumneavoastră ca pacient Multe persoane sunt temătoare la începerea intervenŃiei şi se întreabă dacă terapia va avea vreun efect. Tot

23

FOBIE

SOCIALĂ

ceea ce trebuie să faceŃi este să încercaŃi să vă implicaŃi serios în intervenŃie. Terapeutul vă va ajuta să învăŃaŃi lucruri prin care vă puteŃi ameliora starea şi pe care va trebui să le exersaŃi şi în răstimpul dintre şedinŃe. ExerciŃiile de la început vor fi simple, dar pe parcurs şi pe măsură ce dobândiŃi mai multe abilităŃi, ele vor deveni din ce în ce mai complexe. Cu cât veŃi reuşi să exersaŃi mai mult, cu atât mai bune vor fi şi efectele intervenŃiei. Din Planuri de IntervenŃie şi Terapie pentru Depresie şi Anxietate, de Robert L. Leahy şi Stephen J. Holland. Drepturi de autor Robert L. Leahy şi Stephen J. Holland, 2000.

PacienŃii vor fi instruiŃi să îşi considere gândurile negative ca ipoteze care urmează a fi

testate şi nu realităŃi valide. După învăŃarea modului în care se pot identifica categoriile

gândurilor automate, se trece la învăŃarea modului în care se pot aduna dovezile şi se pot concepe

variante de răspunsuri raŃionale la aceste gânduri. PacienŃii vor fi rugaŃi să aplice aceste abilităŃi

în situaŃii sociale reale şi în timpul exerciŃiilor de expunere.

De asemenea, o serie de tehnici cognitive pot fi deosebit de utile în provocarea gândurilor

automate ale pacienŃilor cu fobie socială şi în conceperea variantelor de răspunsuri raŃionale la

aceste gânduri (o parte dintre aceste tehnici le vor permite pacienŃilor să investigheze

convingerile dezadaptative subiacente acestor gânduri). Printre acestea se numără:

1. Observarea comportamentelor celorlalŃi. Studierea de către pacient a

comportamentelor celorlalŃi poate fi o metodă eficientă prin care ei îşi pot dezbate propriile

gânduri negative. De asemenea, le poate fi de ajutor pacienŃilor în comutarea atenŃiei de la

semne interne ale anxietăŃii la stimuli sociali externi, reducând astfel nivelul anxietăŃii. De

exemplu, în cazul unui pacient căruia îi este teamă că ceilalŃi vor observa semnele anxietăŃii

sale, îi poate fi de ajutor dacă este rugat să urmărească câte persoane îl privesc atent la un

moment dat. De obicei, răspunsul este „Foarte puŃini, poate chiar nimeni”. Cei ce se tem că ar

putea fi plicticoşi într-o conversaŃie pot fi rugaŃi să asculte discuŃiile celorlalŃi. De obicei, vor

ajunge la concluzia că majoritatea conversaŃiilor sunt obişnuite, lipsite de „sclipiri”. PacienŃii

care cred că doar lor le este teamă, doar ei au trac, vor fi rugaŃi să identifice semne al

anxietăŃii în alte persoane, fie în viaŃa reală, fie în cadrul emisiunilor televizate. Din nou, vor

putea observa că şi alŃii manifestă din când în când semne ale anxietăŃii, fără instalarea unor

consecinŃe negative.

2. Testarea prezicerilor. Înaintea fiecărui eveniment social (care se întâmplă firesc

sau este programat ca exerciŃiu de către terapeut), pacientul este rugat să îşi scrie prezicerile

legat de ce se va întâmpla – atât cum crede că se va comporta el însuşi, cât şi cum crede că se

vor comporta ceilalŃi. În continuare, se va compara această descriere cu ceea ce s-a întâmplat

24

FOBIE

SOCIALĂ

de fapt. În cele mai multe cazuri, pacienŃii vor ajunge la concluzia că prezicerile lor nu sunt

corecte sau sunt distorsionate negativ.

3. Standarde duble. Atunci când pacienŃii cred că vor fi judecaŃi negativ dacă

comit vreo greşeală sau manifestă vreun semn de anxietate (de exemplu, roşesc sau se

bâlbâie), pot fi rugaŃi să descrie ceea ce gândesc când li se întâmplă celorlalŃi aceleaşi lucruri.

MulŃi dintre pacienŃi îi vor judeca mult mai blând pe ceilalŃi şi cred că ei sunt judecaŃi mult

mai sever. PuteŃi explora împreună cu pacientul motivele acestei discrepanŃe (AtenŃie: Unii

pacienŃi pot fi la fel de severi în aprecierea celorlalŃi ca şi în evaluarea propriei persoane, iar

acest exerciŃiu s-ar putea să nu le fie deloc util. În asemenea situaŃii, se va investiga nevoia lor

de perfecŃiune).

4. Evaluarea celorlalŃi. MulŃi pacienŃi cred că ei sunt singurele persoane care se

tem în anumite situaŃii sociale sau atunci când trebuie să desfăşoare o activitate într-o astfel

de situaŃie. Aceste persoane pot fi rugate să îi întrebe pe ceilalŃi dacă au trac înainte de o

prezentare în public, dacă le este teamă să se ducă la o petrecere unde nu cunosc pe nimeni,

sau să se angajeze în alte activităŃi sociale. Spre marea lor surpriză, pacienŃii vor afla că şi

alŃii resimt emoŃii similare în aceleaşi situaŃii.

5. Cât de vizibilă este anxietatea? Majoritatea persoanelor exagerează în

estimarea măsurii în care este vizibilă anxietatea pe care o resimt. Această exagerare poate fi

evidenŃiată în mai mute feluri: (a) PacienŃii pot fi înregistraŃi (video) în cadrul jocului de rol,

când exersează interacŃiunile sociale sau au o prezentare orală. Înainte să urmărească

înregistrarea, sunt rugaŃi să evalueze pe o scală la 0 la 10 anxietatea pe care au resimŃit-o, să

estimeze măsura în care anxietatea putea fi observată de ceilalŃi şi să specifice aceste semne

vizibile ale anxietăŃii lor. MulŃi vor fi surprinşi să vadă că, pe înregistrare, anxietatea lor nu

este nici pe departe atât de vizibilă pe cât au crezut că este. (b) PacienŃii pot, de asemenea, fi

rugaŃi să încerce să îşi aducă aminte de o situaŃie în care ei nu erau anxioşi, dar altcineva din

anturaj s-a plâns că el/ea este. De obicei, reuşesc să identifice cel puŃin o astfel de situaŃie. (c)

PacienŃii pot, de asemenea, fi rugaŃi să întrebe alte persoane, a căror prestaŃie publică o

urmăresc, dacă lor le este teamă sau nu. Din nou, spre surprinderea lor, vor auzi adesea că şi

alte persoane se tem în astfel de situaŃii, deşi pacientul nu a reuşit să observe niciun semn al

anxietăŃii resimŃite.

6. Experimente comportamentale. Persoanele care se tem că ar putea induce

reacŃii negative de proporŃii catastrofale din partea celorlalŃi ca răspuns la vreun

comportament inadecvat al lor (de exemplu, tremur al membrelor, pauze prea lungi în cadrul

25

FOBIE

SOCIALĂ

unei conversaŃii) pot fi rugate să se angajeze intenŃionat în comportamentul respectiv şi să

urmărească rezultatul. De obicei, temerile lor nu se confirmă.

7. Tehnica analizei descendente. Desigur, în anumite situaŃii sociale este

inevitabilă o oarecare respingere. Metoda denumită analiza descendentă poate fi utilizată

pentru identificarea convingerilor subiacente fricii de a fi respins al pacientului. Acestea sunt

legate de cele mai multe ori de convingerea pacientului conform căreia evaluarea sa negativă

ar fi corectă şi că, dacă este respins de o singură persoană, va fi respins de toată lumea

(Aceste convingeri pot fi dezbătute prin investigarea unor explicaŃii alternative şi prin

combaterea generalizării - detalii, vezi în cele ce urmează). PacienŃii vor fi îndemnaŃi să pună

întrebări de genul: „Şi ce dacă?”. De exemplu, „Să presupunem că vă apropiaŃi de cineva şi

persoana refuză să stea de vorbă cu dumneavoastră. Care este motivul pentru care vă

deranjează acest lucru? Ce se va întâmpla în continuare? Ce vă deranjează în acest lucru?”

Desigur, de obicei pacienŃii ajung la concluzia că ceea ce „i-ar deranja” nu este de fapt un

lucru „catastrofal”.

8. ExplicaŃii alternative. Deseori, pacienŃii cu fobie socială consideră orice formă

de posibilă respingere sau comportamente reŃinute sunt semne ale inadecvării şi nepotrivirii

lor la cerinŃele celorlalŃi. Uneori poate fi utilă luarea în considerare a unor explicaŃii

alternative. De exemplu, este posibil ca persoana care nu se comportă prietenos să fi avut o zi

proastă? Este posibil ca şi această persoană să fi având probleme? S-ar putea ca această

persoană să trateze pe toată lumea la fel. CeilalŃi o consideră nepoliticoasă pe această

persoană ?

9. Combaterea generalizării. În foarte multe cazuri, pacienŃii cu fobie socială

generalizează sensul respingerii. Acest proces apare adesea în cazul întâlnirilor, deşi poate fi

identificat şi în cazul agenŃilor de vânzări sau al persoanelor care îşi caută un loc de muncă.

Fiind respinşi de o altă persoană, ei ajung să creadă că nu sunt buni pentru nimeni. Tehnica

întrebărilor socratice poate fi folosită în învăŃarea pacienŃilor cum să înŃeleagă că: (a) atracŃia

interpersonală depinde în mare măsură de gusturi şi nu este o evaluare universală; (b)

întâlnirile (sau interviurile pentru un loc de muncă) sunt de fapt un joc de numere. Pacientul

pate fi rugat să stabilească un raport între eşec şi succes (de exemplu, 1 „da” pentru fiecare 10

încercări de a obŃine o întâlnire) şi este îndemnat să adune respingerile. De asemenea,

pacienŃii sunt întrebaŃi dacă s-ar duce la o întâlnire (la un interviu) cu orice persoană care îi

abordează. În cazul în care răspunsul este nu, pacienŃii vor fi întrebaŃi dacă consideră că,

26

FOBIE

SOCIALĂ

datorită faptului că au respins cealaltă persoană, aceasta ar trebui să simtă că nu este demnă

de nimeni.

10. Jocul de rol „Fantezia de groază”. În cadrul acestui exerciŃiu, terapeutul joacă

rolul unei persoane care verbalizează toate aspectele negative pe care pacientul consideră că

celelalte persoane le observă el/ea, iar pacientul va trebui să încerce să se apere. Acest

exerciŃiu are mai multe roluri: (a) le permite pacienŃilor să exerseze răspunsuri raŃionale la

gândurile lor negative; (b) oferă condiŃii de cvasi-expunere; (c) pacientul va realiza că, în

cazul în care cineva l-ar judeca în acest fel, ar considera persoana respectivă nesuferită şi nu

i-ar mai acorda atenŃie.

Pe măsură ce intervenŃia avansează iar pacienŃii devin din ce în ce mai pricepuŃi în

dezbaterea propriilor gânduri automate distorsionate, accentul va trebui să se mute pe

investigarea convingerilor dezadaptative şi a schemelor disfuncŃionale despre sine şi ceilalŃi.

Acest lucru se poate realiza prin analizarea avantajelor şi a dezavantajelor acestor convingeri

şi scheme, prin examinarea dovezilor adunate de-a lungul vieŃii pacientului, prin testarea

posibilităŃii ca asemenea comportamente ale pacientului să ducă la îndeplinirea acestor

preziceri, dacă ele întăresc schemele, şi prin folosirea unor analize a dezvoltării în vederea

examinării şi discutării originii acestor scheme.

Expunerea

Deja au fost concepute listele cu situaŃiile sociale evitate şi cele de care pacientului îi

este teamă, cu nivelele de distres aferente fiecărei situaŃii. Acestea vor fi puse în ordine

ierarhică, începând cu cele mai puŃin stresante, creând astfel o listă cu situaŃiile la care

pacientul urmează să fie expus (vezi Fişe de lucru Paxonline, film Expunere).

Se pot folosi trei tipuri de expunere: în imaginar, joc de rol în cadrul şedinŃei şi

expunerea in vivo. Fiind cea mai eficientă, recomandăm utilizarea preponderentă a expunerii

in vivo. Însă, în cazurile în care acest tip de expunere nu poate fi aplicat, de exemplu, în cazul

unei persoane căreia îi este teamă să vorbească în public, iar în viitorul apropiat nu se

întrevede nicio oportunitate pentru o expunere in vivo, expunerea în imaginar şi jocul de rol

pot fi de asemenea utile. Pe de altă parte, în cazurile în care pacientul are nivele foarte

ridicate de anxietate faŃă de o expunere reală la o astfel de situaŃie, expunerea prealabilă în

imaginar şi jocul de rol pot fi folosite pentru dobândirea abilit ăŃilor necesare confruntării cu

succes la expunerea in vivo. Ca o soluŃie alternativă, terapeutul poate însoŃi pacientul cu

27

FOBIE

SOCIALĂ

ocazia primei expuneri in vivo la o situaŃie nouă. De fiecare dată însă, pacientul va trebui să

repete singur expunerea (pe cât posibil in vivo), ca temă de casă.

PacienŃii care în mod obişnuit se angajează în comportamente de siguranŃă în cadrul

situaŃiilor sociale ar trebui îndemnaŃi să scape de aceste comportamente în cadrul expunerilor in

vivo. Prin acestea se subînŃeleg atât comportamentele pozitive (a-şi cere frecvent scuze), şi

angajarea în comportamente de obicei evitate (a discuta în contradictoriu sau a spune bancuri). În

cazul în care pacienŃii nu reuşesc să ducă la bun sfârşit aceste teme, expunerea nu va fi completă,

iar anxietatea şi evitarea nu vor dispărea complet.

În cazul expunerii în imaginar, terapeutul va trebui să îi prezinte pacientului un scenariu de

situaŃie socială care induce anxietate (vezi film PAXonline – Expunere. Raluca). Pacientul este

rugat să îşi imagineze că se află în această situaŃie şi să descrie cum ar gândi, ce ar simŃi şi cum s-

ar comporta. Procesul este înregistrat video, după care pacientul este rugat să urmărească de mai

multe ori înregistrarea, prima dată în cadrul şedinŃei, după care va continua acasă, până când va

reuşi să îŃi imagineze situaŃia fără să îi mai fie teamă. Expunerea în cadrul jocului de rol

presupune înscenarea de către terapeut şi pacient a unei situaŃii sociale. Din nou, metoda va fi

repetată până când nivelul anxietăŃii pacientului va scădea semnificativ.

Este foarte important să includeŃi elemente ale fricii catastrofale a pacientului atât în

expunerea în imaginar, cât şi în jocul de rol. De exemplu, pacientul poate fi rugat să îşi imagineze

nu doar o prezentare în faŃa unui public, ci să îşi imagineze că va comite şi o greşeală la un

moment crucial al prezentării. De asemenea, terapeutul poate juca rolul unei persoane care nu

numai că refuză să participe la conversaŃia iniŃiată de pacient, ci se şi comportă nepoliticos sau

de-a dreptul dur.

Butler (1985) a subliniat faptul că în cadrul terapiei fobiei sociale ar putea fi destul de

dificil ă menŃinerea duratei ideale a expunerii la sarcini clar conturate, mai ales pe măsură ce se

avansează în lista ierarhică a situaŃiilor care îi provoacă teamă pacientului. SituaŃiile sociale sunt

foarte diverse şi multe dintre ele durează relativ puŃin (de exemplu, cererea informaŃiilor,

prezentarea). Aceste probleme pot fi rezolvate dacă îi rugăm pe pacienŃi să se focalizeze mai

degrabă pe exersarea repetată a acestor situaŃii (adică zilnic, o oră de expunere la o serie de

situaŃii) decât pe trecerea strictă de la o situaŃie la alta de pe lista ierarhizată. Odată ce pacienŃii au

înŃeles sensul expunerii, s-a dovedit a fi util să le cerem să identifice aspecte cotidiene care le-ar

putea induce anxietate. Aceste expuneri „spontane” pot fi discutate cu ocazia următoarei şedinŃe.

28

FOBIE

SOCIALĂ

Trainingul privind dezvoltarea şi optimizarea abilităŃilor sociale

Terapeutul poate evalua prezenŃa abilităŃilor sociale în cadrul jocului de rol. În momentul în

care se identifică deficite în acest sens, pacientul poate să înceapă un training focalizat pe

dezvoltarea şi optimizarea abilităŃilor deficitare. Acestea se pot referi atât la abilităŃi bazale (de

exemplu, stabilirea unui contact vizual, adresarea întrebărilor şi ascultarea activă), cât şi la

abilităŃi mai complexe (abilităŃi necesare la un interviu pentru un loc de muncă sau iniŃierea şi

menŃinerea relaŃiilor de prietenie). În prima etapă, terapeutul modelează aceste abilităŃi, după care

ele vor fi exersate împreună cu pacientul în cadrul jocului de rol. În unele cazuri, pacientul poate

fi rugat să aplice aceste abilităŃi noi în cadrul expunerii in vivo.

Trainingul de relaxare

Trainingul de relaxare poate fi util în cazurile în care performanŃele pacientului, în cadrul

situaŃiilor sociale, interferează cu simptome fiziologice ale anxietăŃii. PacienŃilor li se poate

prezenta relaxarea musculară progresivă, relaxarea prin respiraŃie sau ambele (vezi resurse

PAXonline – film Relaxare progresivă Jacobson, ExerciŃiul controlul respiraŃiei). În unele

cazuri, este absolut necesară exersarea relaxării în cadrul expunerii la situaŃii sociale care induc

anxietate (vezi PAXonline film - Desensibilizare progresivă).

În schimb, sunt situaŃii în care relaxarea trebuie utilizată cu precauŃie – mai ales în cazul

pacienŃilor cărora le este teamă ca nu cumva semnele de anxietate pe care le-ar putea manifesta –

roşeală, transpiraŃie – va fi observată şi de alŃii. Este foarte important ca, în cadrul exerciŃiilor de

expunere, aceşti pacienŃi să nu încerce să îşi controleze aceste simptome, astfel, ei vor putea

înŃelege că este foarte puŃin probabil ca ceilalŃi să observe sau să le pese de reacŃiile lor. Altfel,

există riscul ca exerciŃiile de relaxare să devină comportamente de siguranŃă, mai de grabă

menŃinând decât rupând ciclul anxietăŃii.

Identificarea problemelor întâmpinate în cadrul terapiei

Printre dificultăŃile întâlnite se numără: rezistenŃa pacientului faŃă de expunere,

incapacitatea pacientului de a induce anxietatea, inabilitatea de a se obişnui cu situaŃia (lipsa

habituării), şi noncomplianŃa la temele de casă.

Pe lângă aceste probleme întâlnite în general în cadrul expunerii, pacienŃii cu fobie socială

prezintă şi câteva probleme adiŃionale specifice modului în care percep terapia: adică, în multe

cazuri, ei pot considera că şedinŃele sunt situaŃii sociale în care pot fi evaluaŃi şi judecaŃi negativ.

29

FOBIE

SOCIALĂ

Aceşti pacienŃi pot avea nivele ridicate de anxietate în cursul primei evaluări, pot avea reŃineri în

oferirea informaŃiilor personale şi dificultăŃi în prezentarea problemelor cu care se confruntă. În

plus, când sunt întrebaŃi insistent în legătură cu vreun aspect al vieŃii lor, pot avea sentimentul că

sunt puşi „sub lupă”. Pe măsură ce se înaintează în intervenŃie, aceşti pacienŃi pot deveni excesiv

de sensibili la posibilele judecăŃi de valoare pe care le-ar putea face terapeutul.

Asemenea comportamente pot fi considerate atât probleme, cât şi oportunităŃi. În primul

rând, pacientul trebuie ajutat în aşa fel încât să se simtă confortabil. Este foarte important să îl

abordaŃi calm, empatic, cu tact şi nu prea intruziv, evitând astfel rezistenŃa specifică primei

şedinŃe, obŃinând simultan şi informaŃiile necesare. Întrebările deschise şi parafrazările empatice

se pot dovedi a fi mult mai utile decât întrebările închise. De asemenea, puteŃi ameliora starea de

anxietate a pacientului dacă îi explicaŃi că majoritatea persoanelor resimt teamă şi disconfort cu

ocazia primei şedinŃe.

Pe măsură ce se înaintează în terapie, terapeutul trebuie să monitorizeze orice modificare în

starea emoŃională a pacientului din cadrul fiecărei şedinŃe. Pacientul poate fi invitat să colaboreze

cu terapeutul în identificarea cauzelor acestor modificări. Astfel, deseori se pot scoate la iveală

convingerile pacientului potrivit cărora terapeutul l-ar evalua şi judeca negativ. PuteŃi investiga

împreună cu pacientul dovezile pentru asemenea convingeri. În cazul în care se dovedeşte că

pacientul s-a înşelat în acest sens (şi de obicei aceasta este situaŃia), este indicat să îi spuneŃi

pacientului exact la ce v-aŃi gândit. Asemenea discuŃii au un rol dublu: (1) Oferă dovezi

suplimentare necesare contracarării gândurilor negative ale pacientului şi (2) Împiedică

acumularea posibilelor resentimente ale pacientului bazate pe percepŃia falsă că ar fi judecat de

terapeut, ceea ce deseori poate duce la terminarea prematură a şedinŃelor.

Finalizarea intervenŃiei

Pentru finalizarea terapiei, trebuie îndeplinite următoarele criterii: (1) nivelul de anxietate al

pacientului trebuie să fi scăzut semnificativ; (2) pacientul trebuie să fi fost expus la toate situaŃiile

de pe lista ierarhică a contextelor anxiogene; (3) stilul evitativ al pacientului trebuie să se fi

ameliorat semnificativ; (4) pacientul trebuie să fie capabil să îşi folosească independent abilităŃile

de expunere şi restructurare cognitivă (precum şi alte abilităŃi dobândite în cadrul intervenŃiei).

În vederea pregătirii intervenŃiei, frecvenŃa şedinŃelor trebuie scăzută la două, după care la o

întâlnire pe lună. În cadrul acestei etape finale, pacientul trebuie să îşi asume responsabilităŃi din

ce în ce mai mari în stabilirea propriilor teme de casă pe expunere. Înaintea terminării

intervenŃiei, pacientul va trebui să recapituleze metodele şi tehnicile de intervenŃie pe care le-a

30

FOBIE

SOCIALĂ

considerat cele mai utile. Se vor discuta posibile situaŃii dificile din viitor, simultan cu diverse

modalităŃi prin care acestea pot fi abordate cu succes. În măsura posibilităŃilor, pacientului i se va

permite să apeleze la terapeut în cazul în care va întâmpina probleme pe viitor.

STUDIU DE CAZ

În cele ce urmează, vă prezentăm modul în care am aplicat pachetul de intervenŃie în cazul

unui pacient cu fobie socială discretă.

ŞedinŃele 1-2 Acuze Simptomatologie specifică Istoric medical Acuze anxioase prezente Evaluare şi diagnostic Familiarizarea cu intervenŃia

Sam este un pacient de 26 de ani, necăsătorit. S-a mutat recent în această zonă a Ńării şi a fost promovat pe postul de manager la o corporaŃie importantă. Fiind primul lui serviciu important, Sam era foarte mândru că a fost avansat atât de tânăr. În general, avea încredere în abilităŃile sale. Una dintre responsabilităŃile sale includea însă prezentări orale regulate în faŃa superiorilor, în condiŃiile în care lui Sam i-a fost întotdeauna teamă să vorbească în public şi obişnuia să evite asemenea situaŃii. La angajare, i s-a spus că prima prezentare în faŃa superiorilor era programată peste 3 luni, iar Sam a început să se agite şi să devină foarte anxios. Dormea doar 3-4 ore pe noapte, nu mai avea poftă de mâncare şi slăbise aproape 4 kilograme. De asemenea, acuza dureri de stomac, deprimare şi teamă persistentă. În timpul zilei, se simŃea „absent” şi fără motivaŃie pentru serviciu. Pacientul se simŃea „lipsit total de încredere în forŃele proprii”, lipsit de valoare şi vinovat. Conform relatărilor pacientului, nu experienŃiase vreun episod anterior de depresie şi anxietatea cea mai ridicată o resimŃise în perioada anterioară şi în timpul evaluării. De asemenea, Sam a menŃionat că fusese un copil timid, dar că se descurcase întotdeauna de unul singur, încercând să găsească noi şi noi situaŃii la care să se expună.

Rugat de terapeut să descrie aspectul care îi induce cel mai intens sentiment de teamă legat de prezentare, Sam a relatat că îi este teamă să aibă un discurs în faŃa unor somităŃi în domeniu. Îi era teamă că îi vor pune întrebări încuietoare, la care nu va putea răspunde. Sam considera că prezentarea sa trebuie să fie „perfectă” şi că el nu va fi în stare să facă acest lucru.

Pacientul a fost evaluat cu bateria de teste standard (vezi Fişa de lucru

5.4). Diagnosticul stabilit era de fobie socială şi un episod uşor de depresie majoră. Sam a fost informat că Ńinerea unui discurs în public reprezintă sursa cea mai frecventă de anxietate socială şi că, pentru ameliorarea acestei stări, există intervenŃii de scurtă durată foarte eficiente. De asemenea, pacientul a primit fişa de lucru conŃinând informaŃii privind fobia socială (Fişa de lucru 5.5) şi informaŃii generale legate de terapia cognitiv-comportamentală (Fişa de lucru B.1). Sam a fost informat şi

31

FOBIE

SOCIALĂ

Training de relaxare Teme de casă ŞedinŃele 3-4 Scopuri Istoric developmental Identificarea gândurilor automate

despre opŃiunile pe care le avea privind tratamentul medicamentos, pacientul exprimându-şi însă dorinŃa de a-şi rezolva problemele fără tratament medicamentos. De vreme ce simptomele pacientului se instalaseră recent, terapeutul a fost de acord să înceapă intervenŃia, sugerând că tratamentul medicamentos poate fi adăugat pe parcurs, în cazul în care simptomele pacientului nu se ameliorează.

Deoarece Sam acuza nivele ridicate de activare fiziologică şi tulburări de somn, i-au fost prezentate tehnicile de relaxare musculară progresivă, relaxare prin respiraŃie şi, în a doua şedinŃă, tehnica de distragere a atenŃiei. Pacientul a fost informat că trebuie să exerseze zilnic aceste tehnici. I s-a recomandat şi o carte ca biblioterapie şi a fost rugat să îşi noteze scopurile pe care intenŃionează să le atingă prin terapie.

Sam a identificat două scopuri: (1) să nu mai fie anxios şi (2) să se simtă bine când trebuie să susŃină o prezentare orală în faŃa unui public. Conform spuselor sale, lui Sam nu i-a fost frică de alte situaŃii, nu evita alte situaŃii sociale decât discursurile în public şi nu se angajase în comportamente de siguranŃă. Din acest motiv, pacientul a fost de acord ca intervenŃia să se focalizeze pe ameliorarea anxietăŃii instalate în cadrul susŃinerilor discursurilor orale.

Sam ne-a informat că exerciŃiile de relaxare i-au fost de folos şi l-au ajutat să doarmă mai bine, însă, în continuare, se simŃea mai tot timpul stresat. Ca să înŃelegem posibilele motive ale anxietăŃilor lui Sam, terapeutul a direcŃionat conversaŃia asupra identificării originii acestor probleme. Astfel, a reieşit că, în copilărie, mama l-a forŃat să se angajeze în situaŃii sociale, ceea ce îi indusese disconfort intens. Cu timpul, şi-a dat seama că putea să îşi controleze anxietăŃile sociale dacă aborda situaŃiile în stilul şi ritmul lui. În situaŃia de faŃă, Sam relata că factorul cel mai stresat i s-a părut faptul că i se impunea un termen limită la care va trebui susŃinută prezentarea şi că nu are posibilitatea să prezinte în momentul în care consideră că este suficient de pregătit.

În etapa următoare, Sam a fost instruit cum să îşi identifice gândurile automate. De exemplu, a fost rugat să descrie o situaŃie recentă în care i-a fost teamă. Exemplul dat de pacient se referea la una dintre nopŃile în care stătea treaz şi se stresa pentru prezentare. Când a fost rugat să descrie ce îi trecuse prin minte în acele momente, Sam a relatat următoarele:

„M ă gândeam că nu voi reuşi”. „Voi strica totul”. „De ce m-ar asculta?” „M ă voi bloca”. „Îmi vor pune întrebări şi mă vor provoca”. „Nu voi şti cum să răspund”. „Nu vor crede ceea ce spun”. „Voi fi aruncat în faŃa lupilor”. „Ar trebui să mă descurc”. „Va trebui să fac prezentarea în aşa fel încât să fie absolut perfectă”.

La sfârşitul şedinŃei a patra, ca temă de casă, Sam a trebuit să conceapă o

32

FOBIE

SOCIALĂ

Tema de casă Restructurarea cognitivă ŞedinŃele 5-6 Continuarea restructurării cognitive

listă cu gândurile automate specifice momentelor în care se simŃise anxios în săptămâna respectivă.

În cadrul celei de a patra şedinŃe, Sam a învăŃat abilităŃile cognitive prin care se pot investiga dovezile pro şi contra convingerilor distorsionate şi variantele de răspuns raŃional. În Tabelul 5.3 sunt prezentate gândurile automate identificate de Sam şi variantele de răspuns raŃional concepute împreună cu terapeutul. Pe săptămâna următoare, ca temă de casă, Sam trebuia să continue să îşi noteze gândurile negative, deopotrivă cu exersarea conceperii răspunsurilor raŃionale.

În şedinŃele următoare, Sam a menŃionat că, deşi în cea mai mare parte a săptămânii se simŃise ceva mai bine, în ultimele două zile a redevenit foarte anxios şi a început să îi fie teamă că ar putea avea probleme serioase de sănătate mentală. Terapeutul i-a explicat conceptul de schemă şi de activare a acesteia şi a lansat posibilitatea conform căreia stresul legat de ideea prezentării ar fi putut activa scheme mai vechi legate de timiditate. Anxietatea pacientului s-a exacerbat, deoarece Sam considera că semnele fiziologice ale anxietăŃii sunt semne ale pierderii controlului, ceea ce i-a exacerbat anxietatea resimŃită. Terapeutul l-a ajutat pe Sam să conceapă răspunsuri raŃionale la aceste gânduri negative, prezentate în Tabelul 5.4.

TABELUL 5.3. Gândurile automate ale lui Sam şi răspunsurile raŃionale aferente din cadrul ŞedinŃei 4

Gânduri automate

Răspunsuri raŃionale

Mă voi bloca şi nu voi reuşi să scot o vorbă

Voi transpira. Se va vedea că transpir. Se vor întreba „Ce se întâmplă cu tipul ăsta?”

Îmi vor pune întrebări la care nu voi putea răspunde.

Nu m-am blocat niciodată până acum, şi nici nu am mai văzut pe nimeni căruia să i se fi întâmplat. Chiar dacă sunt nervos, pot să fac anumite lucruri. Voi putea repeta de mai multe ori înainte de prezentare, ca să reduc posibilităŃile de a mă bloca.

Majoritatea persoanelor sunt înŃelegătoare cu cei care sunt nervoşi când trebuie să susŃină o prezentare orală. Majoritatea persoanelor probabil nici nu va observa că sunt nervos. S-ar putea să nici nu transpir.

Cunosc subiectul prezentării mai bine decât ei. Probabil că voi putea răspunde la orice întrebare îmi pun. Dar este în regulă şi dacă voi spune „Încă nu ştiu să răspund la această întrebare, dar mă voi documenta şi vă voi da răspunsul final”.

33

FOBIE

SOCIALĂ

TABELUL 5.3. Gândurile automate ale lui Sam şi răspunsurile raŃionale aferente din cadrul ŞedinŃei 5 Gânduri automate

Răspunsuri raŃional

Nu voi reuşi să fac această prezentare. Mă depăşeşte, fiindcă sunt în această stare jalnică. Voi sta la birou, mă voi stresa şi nu voi reuşi să mă concentrez. Nu voi reuşi să îmi revin niciodată. Voi rămâne aşa pe tot restul vieŃii.

Totuşi, cred că la un moment dat voi reuşi să depăşesc acest moment şi să rezolv situaŃia. Este normal să îmi fie puŃin teamă. Reuşesc să lucrez chiar dacă sunt anxios. M-am descurcat bine astăzi. De obicei mă descurc bine. Când încep să mă stresez, pot să încerc exerciŃiile de relaxare. Chiar dacă mă mai stersez, acest lucru nu mă va împiedica să mă pregătesc şi să termin prezentarea. Probabil că acest lucru nu se va întâmpla. Nici altor persoane nu li se întâmplă. Anxietatea nu Ńine o viaŃă.

Planificarea expunerii Ierarhia expunerii

În cadrul aceleiaşi şedinŃe s-a discutat cu pacientul şi motivul şi mecanismul prin care expunerea îşi exercită efectul. Deoarece condiŃiile nu permiteau expunerea in vivo imediată a lui Sam, s-a decis exersarea expunerii în imaginar. Pacientul a fost rugat să conceapă o listă cu situaŃiile legate de evenimentul Ńintă (prezentarea), menŃionând şi nivelul de anxietate pe care crede că îl va induce fiecare situaŃie în parte pe o scală de la 0 la 10 (terapeutul i-a explicat conceptul de „unităŃi subiective de disconfort” sau „USD”). De asemenea, terapeutul a discutat cu Sam modalităŃi prin care acesta ar putea exersa expunerea in vivo, înainte de susŃinerea prezentării reale. Una dintre sugestii era ca pacientul să găsească situaŃii (un club de discuŃii publice, o clasă) unde să încerce să aplice metoda expunerii.

A şasea şedinŃă s-a concentrat preponderent pe expunere. Deoarece Sam nu a reuşit să îşi rupă timp pentru o şedinŃă de 90 de minute, iar simptomele lui nu erau foarte severe, şedinŃa a fost redusă la 45 de minute. Sam a menŃionat că găsise un grup de discuŃii în public în care s-a şi înscris. De asemenea, a mai relatat faptul că în cursul săptămânii se simŃise destul de bine, deşi a început să devină anxios în cursul unei discuŃii cu un prieten care îşi căuta de lucru, gândindu-se că „Orice loc de muncă similar presupune susŃinerea unor prezentări orale. Nu voi fi niciodată în stare să fac faŃă unei asemenea situaŃii.” Ierarhia situaŃiilor de care se temea Sam vă este prezentată în Tabelul 5.5.

34

FOBIE

SOCIALĂ

TABELUL 5.5. Ierarhia situaŃiilor de care se temea Sam

Nr. ordine

SituaŃie

Nivel de anxietate (USD)

1 2 3 4 5

Noaptea dinaintea prezentării – când voi încerca să dorm. Încercarea de a identifica întrebările pe care mi le-ar putea pune. Pregătirea prezentării. Discursul în sine. Să îmi aştept rândul pentru prezentare.

3 3 5 5 8

Primul exerciŃiu de expunere în imaginar ŞedinŃele 7 - 9 Al doilea exerciŃiu de expunere în imaginar Continuarea restructurării cognitive Efectele expunerii

Terapeutul a sugerat începerea expunerii cu a treia situaŃie – pregătirea

prezentării, deoarece situaŃiile cu un USD de 3 probabil că nu ar fi putut induce nivelul de anxietate necesar implementării cu succes a expunerii. Întrebat ce îl deranjează cel mai mult în pregătirea prezentării, Sam a răspuns că îi este teamă ca nu cumva să nu reuşească să producă ceva de calitate. Terapeutul a început să descrie următorul scenariu pe care l-a şi înregistrat. În cursul naraŃiunii, nivelul de anxietate al lui Sam a crescut de la 8 USD la 10. După ce înregistrarea a fost urmărită în cadrul şedinŃei, nivelul de anxietate al pacientului a scăzut. Ca temă de casă, Sam avea să urmărească zilnic înregistrarea.

În cadrul următoarei şedinŃe, Sam a menŃionat că urmărirea înregistrării i-a fost de mare ajutor. Pentru această situaŃie, nivelul său de anxietate a scăzut până la 2 USD. De asemenea, a mai menŃionat că, în general, nu se mai simŃea la fel de anxios şi că a început să îşi dea seama că prezentarea nici nu era chiar aşa de dificilă.

În cadrul acestei şedinŃe, s-a efectuat al doilea exerciŃiu de expunere în

imaginar. Sam a fost rugat să îşi imagineze că îşi aşteaptă rândul ca să îşi prezinte lucrarea, după care să îşi imagineze că o şi prezintă. Acest scenariu includea temerile cele mai severe ale pacientului: Sam urma să încurce prezentarea, să nu poată să răspundă la întrebări, să se blocheze, să fie ridiculizat şi, în sfârşit, să fie rugat să demisioneze şi să plece.

În cadrul aceleiaşi şedinŃe, s-a analizat un nou set de gânduri negative ale pacientului, incluzând şi convingerea conform căreia nu va reuşi să prezinte niciodată nimic şi că trebuia să fie perfect ca să fie acceptat. Terapeutul i-a adus aminte pacientului că, odinioară, îi era teamă să facă cunoştinŃă cu persoane noi şi că a reuşit să depăşească această problemă de unul singur, expunându-se la situaŃiile de care se temea şi că, probabil, aceeaşi strategie s-ar putea dovedi utilă şi în cazul reducerii anxietăŃii provocate de ideea susŃinerii prelegerilor orale. Terapeutul a mai abordat problema perfecŃionismului, explicându-i pacientului imposibilitatea atingerii acesteia, abordând şi convingerile perfecŃioniste subiacente stilului de gândire al pacientului.

În cadrul următoarei şedinŃe, Sam a subliniat că se simte mai bine, menŃionând că, după urmărirea celei de a doua înregistrări, a început să îşi dea seama că temerile sale erau exagerate şi că ar fi fost în stare să le facă faŃă. De asemenea, a mai menŃionat că s-a înscris într-un grup de discuŃii publice şi că, deşi încă nu îşi făcuse prima prezentare în cadrul grupului,

35

FOBIE

SOCIALĂ

Prevenirea recăderii Terminarea intervenŃiei Expunerea in vivo Continuarea restructurării cognitive Terminarea intervenŃiei

considera că acest lucru a avut un efect pozitiv asupra lui. Sam a mai subliniat că nu mai considera că ar avea nevoie de şedinŃe săptămânale.

Devreme ce pacientul a sugerat începerea terminării şedinŃelor, terapeutul a început să se concentreze pe paşii prevenŃiei recăderii, rugându-l pe Sam să întocmească o listă cu tehnicile pe care le considera eficiente în cazul său. În cele ce urmează vă prezentăm lista: 1. Să îmi notez gândurile negative şi să le analizez. 2. Să urmăresc înregistrările făcute în cadrul expunerilor. 3. Să citesc volumul Cum să ne simŃim bine. 4. Să stabilesc o legătură cu sursa fricilor mele. 5. Să îmi aduc aminte că nu este nimic anormal că îmi este din când în

când teamă sau că nu sunt perfect.

Terapeutul a sugerat reducerea frecvenŃei şedinŃelor la 2 pe lună, propunere cu care pacientul a fost de acord. Cu toate acestea, Sam a contramandat următoarea şedinŃă. Întrebat de motivele acestei contramandări, Sam a răspuns că se simŃea în continuare bine şi a stabilit o nouă întâlnire peste alte două săptămâni.

În cadrul celei de a noua şedinŃe, nivelul anxietăŃii lui Sam a scăzut foarte mult. Prima lui prezentare orală importantă urma să aibă loc peste două săptămâni, şi pacientul aştepta să scape deja de prezentare. Avuse deja prima prezentare publică în cadrul grupului de discuŃii publice, înaintea căreia îi fusese teamă, dar a apelat la exerciŃiile de relaxare şi, până la urmă, totul a decurs cu succes. În cadrul acestei şedinŃe, s-au analizat câteva dintre temerile lui legate de discuŃiile în contradictoriu cu ceilalŃi (mai ales cu superiorii), iar terapeutul l-a ajutat pe Sam să conceapă răspunsuri raŃionale la aceste frici. Sam şi terapeutul au decis să se întâlnească peste o lună, după ce va fi avut loc prezentarea acestuia.

Sam a anulat ultima şedinŃă, spunând că prezentarea a decurs foarte bine, că nu mai este anxios şi că ar dori să termine terapia.

PLAN DETALIAT DE INTERVEN łIE PENTRU FOBIA SOCIAL Ă

Tablele 5.6. şi 5.7. sunt concepute pentru a vă fi de ajutor în întocmirea rapoartelor

necesare caselor de asigurare pentru pacienŃii cu fobie socială. În tabelul 5.6. vă sunt prezentate

câteva simptome specifice. SelectaŃi simptomele specifice pacientului în cauză. AsiguraŃi-vă că

aŃi specificat natura disfuncŃiilor specifice pacientului dumneavoastră, incluzând şi cele din

domeniile academice, profesionale, familiale sau sociale. În Tabelul 5.7, vă sunt prezentate o

serie de exemple de scopuri cu intervenŃiile corespunzătoare. Din nou, selectaŃi cele mai potrivite

cazuri pentru pacientul dumneavoastră.

36

FOBIE

SOCIALĂ

OpŃiuni de intervenŃie pas cu pas

În tabelul 5.8 vă prezentăm paşii intervenŃiei pentru un pachet standard de 20 de şedinŃe

pentru intervenŃia în fobia socială. Aşa cum am menŃionat mai devreme, pacienŃii cu

simptomatologie mai puŃin severă (anxietăŃi sociale discrete) ar putea avea nevoie de un număr

mai redus de şedinŃe, iar pacienŃii cu simptomatologie severă, de mai multe şedinŃe.

TABELUL 5.6. Exemple de simptome ale fobiei sociale

Teama de situaŃii sociale (specificaŃi) Teama de a fi judecat de alte persoane Sentimente de jenă/stinghereală şi umilire Stări anxioase SpecificaŃi simptomele fiziologice al anxietăŃii:

RoşeaŃă în obraji TranspiraŃie Tremor PalpitaŃii DificultăŃi de respiraŃie Dureri de piept SenzaŃii de vomă AmeŃeli Leşin/senzaŃia de leşin

Stupefiere Furnicături Frisoane Bufeuri SpecificaŃi simptomele cognitive:

SenzaŃie de blocaj mental DificultăŃi de vorbire Blocaje de concentrare Derealizare Depersonalizare

SpecificaŃi simptomele comportamentale:

Atacuri de panică Evitare (specificaŃi)

TABELUL 5.7. Exemple de scopuri de intervenŃie şi intervenŃii aferente pentru fobia socială

Scopuri de intervenŃie

IntervenŃii

Reducerea simptomelor fiziologice ale anxietăŃii

Reducerea sentimentului de frică în faŃa

evaluării/judecării de către ceilalŃi

Eliminarea comportamentelor de siguranŃă

AchiziŃionarea abilităŃilor sociale

Reducerea anxietăŃii experienŃiate în situaŃii

specifice la nivelul de 2 pe o scală de la 0 la 10

Eliminarea situaŃiilor sociale (specificaŃi)

Modificarea convingerilor subiacente nevoii de a fi

Training de relaxare

Restructurare cognitivă

Auto-monitorizare, expunere

Training în vederea dezvoltării/optimizării

abilităŃilor sociale (modelare, joc de rol, exerciŃii in

vivo)

Restructurare cognitivă, expunere

Expunere

Restructurare cognitivă

37

FOBIE

SOCIALĂ

aprobat (sau altele - specificaŃi)

Modificarea schemelor de inadecvare (sau altele -

specificaŃi)

Eliminarea disfuncŃiilor (specificaŃi – în funcŃie de

natura acestora, puteŃi stabili diverse scopuri)

Eliminarea tuturor simptomelor de anxietate

(scoruri pe SCL-90-R, SPQ, EMAS, PDSQ în limite

normale)

Dobândirea abilităŃilor necesare prevenirii recăderii

Restructurare cognitivă, analiză developmentală

Restructurare cognitivă, training de rezolvare de

probleme, training privind dezvoltarea/optimizarea

altor abilităŃi (specificaŃi)

Toate cele de mai sus

Recapitularea şi exersarea tehnicilor şi a metodelor

mai sus menŃionate în funcŃie de nevoi.

TABELUL 5.8. OpŃiuni de intervenŃie pas cu pas pentru fobia socială

ŞedinŃele 1-2

Evaluarea Constatarea acuzelor. Investigarea tuturor simptomelor. Evaluarea comportamentelor de evitare şi a celor de siguranŃă (rugaŃi pacientul să completeze Fişele de lucru 5.1 şi 5.2.). Evaluarea disfuncŃiilor din domeniile social, educaŃional şi profesional. AdministraŃi CFS (Fişa de lucru 5.3). AdministraŃi bateria de evaluare standard (vezi Fişa de lucru 5.4.), completând cu chestionare suplimentare în caz de nevoie. Evaluarea tulburărilor comorbide (de exemplu, depresia majoră, alte tulburări de anxietate) Evaluarea consumului de substanŃe; evaluarea nevoii pentru consiliere sau dezintoxicare, în cazul în care pacientul prezintă abuz sau dependenŃă de vreo substanŃă.

Familiarizarea cu intervenŃia

ComunicaŃi pacientului diagnosticul stabilit.(se recomandă folosirea filmelor PAXonline – O zi din viaŃa. Fobie socială) MenŃionaŃi faptul că această tulburare este destul de frecventă şi poate fi tratată eficient cu terapii de durată relativ scurtă. InformaŃi pacientul despre opŃiunile pe care le are privind tratamentul medicamentos. DiscutaŃi temerile/reŃinerile pacientului faŃă de intervenŃie. OferiŃi pacientului fişe de lucru conŃinând informaŃii privind fobia socială (Fişa de lucru 5.5) şi terapia cognitiv-comportamentală în general. ÎncepeŃi conceperea scopurilor pentru formele de durată scurtă şi lungă a terapiei.

Teme de casă RugaŃi pacientul să înceapă utilizarea Fişelor de lucru 5.1. şi 5.2 pentru auto-monitorizarea situaŃiilor evitate şi a comportamentelor de siguranŃă. RugaŃi pacientul să descrie scopurile pe care vrea să le atingă în cadrul terapiei.

ŞedinŃele 3-4

38

FOBIE

SOCIALĂ

Evaluarea Evaluarea temei de casă EvaluaŃi nivelele de anxietate (BAI, EMAS) şi depresie (BDI, PDSQ) ale pacientului

IntervenŃiile cognitive

ÎnvăŃaŃi pacientul cum să îşi identifice gândurile negative, utilizând situaŃii sociale recente.

IntervenŃii comportamentale

EvaluaŃi nevoia aplicării exerciŃiilor de relaxare. În caz de nevoie, începeŃi predarea relaxării musculare progresive şi a relaxării prin respiraŃie (vezi filme PAXonline pe relaxare).

Teme de casă

RugaŃi pacientul să continue auto-monitorizarea situaŃiilor evitate şi a comportamntelor de siguranŃă. RugaŃi pacientul să îşi noteze gândurile automate RugaŃi pacientul să exerseze acasă tehnicile de relaxare (în funcŃie de nevoile pacientului).

ŞedinŃele 5-6 Evaluarea

La fel ca în cadrul şedinŃelor 3-4. IntervenŃiile cognitive

PredaŃi-i pacientului modul în care îşi poate categoriza gândurile automate, cum poate testa dovezile şi concepe răspunsurile raŃionale.

IntervenŃiile comportamentale

AjutaŃi pacientul în conceperea unei ierarhii a situaŃiilor de care se teme la care urmează să fie expus; planificaŃi primele expuneri (vezi film PAXonline - Expunere). EvaluaŃi deficitele pacientului privind abilităŃile sociale şi discutaŃi motivul nevoii unui training în vederea dezvoltării/optimizării acestora (în funcŃie de nevoile pacientului). ContinuaŃi predarea tehnicilor de relaxare (în funcŃie de nevoile pacientului).

Teme de casă

La fel ca în cadrul şedinŃelor 3-4. ŞedinŃele 7-13

łineŃi minte: prima şedinŃă în care se efectuează expunerea trebuie să dureze 90 de minute; următoarele şedinŃe pot dura 45 de minute, în cazul în care pacientul reuşeşte să se obişnuiască în acest răstimp.

Evaluarea

La fel ca în cadrul şedinŃelor 3-4.

IntervenŃiile cognitive ObŃineŃi informaŃii de la pacient privind gândurile automate dinaintea, din cursul şi de după expunere şi rugaŃi pacientul să exerseze conceperea răspunsurilor raŃionale.

39

FOBIE

SOCIALĂ

ÎnregistraŃi modificările în dispoziŃia pacientului din cadrul şedinŃelor, identificaŃi gândurile automate şi disputaŃi-le. IntroduceŃi conceptele de convingeri dezadaptative şi scheme disfuncŃionale.

IntervenŃiile comportamentale

ÎncepeŃi expunerea: în imaginar, joc de rol sau expunerea in vivo condusă de terapeut. Pe măsură ce se rezolvă o situaŃie, se trece la următoarea de pe listă. În cazul în care expunerile in vivo sunt preponderent direcŃionate de pacient, discutaŃi-le în cadrul şedinŃelor şi planificaŃi noi expuneri. ContinuaŃi trainingul în vederea dezvoltării şi optimizării abilităŃilor sociale (în funcŃie de nevoile pacientului) prin modelare, joc de rol. PrezentaŃi relaxarea şi relaxarea controlată prin stimul (în funcŃie de nevoile pacientului; se recomandă utilizarea resurselor din platforma PAXonline).

Teme de casă

La fel ca în cadrul şedinŃelor 3-4. RugaŃi pacientul să urmărească înregistrările expunerilor în imaginar. Expunerea in vivo direcŃionată de către pacient, exersarea de către pacient a abilităŃilor cognitive în cadrul expunerii. RugaŃi pacientul să exerseze abilităŃile sociale nou învăŃate şi tehnicile de relaxare în cadrul expunerilor (în funcŃie de nevoile pacientului).

ŞedinŃele 14-16 (programate bilunar) Evaluarea

La fel ca în cadrul şedinŃelor 3-4. IntervenŃiile cognitive

ContinuaŃi identificarea şi modificarea gândurilor automate, a convingerilor subiacente şi a schemelor.

IntervenŃiile comportamentale RugaŃi pacientul să parcurgă expunerea cu toate situaŃiile incluse pe lista ierarhică. ContinuaŃi relaxarea şi trainingul privind dezvoltarea şi optimizarea abilităŃilor sociale (în funcŃie de nevoile pacientului).

Teme de casă

La fel ca în cadrul şedinŃelor 3-4. ŞedinŃele 17-20 (programate bilunar sau lunar) Evaluarea

La fel ca în cadrul şedinŃelor 3-4. IntervenŃiile cognitive

ContinuaŃi să vă concentraŃi asupra identificării şi a modificării convingerilor şi a schemelor dezadaptative. RecapitulaŃi tehnicile pe care pacientul le consideră utile.

40

FOBIE

SOCIALĂ

DiscutaŃi posibilele probleme ulterioare şi modalităŃile prin care acestea pot fi rezolvate. IntervenŃiile comportamentale

RugaŃi pacientul să conceapă de unul singur situaŃii la care să exerseze expunerea. RecapitulaŃi tehnicile pe care pacientul le consideră utile. DiscutaŃi posibilele probleme cu care s-ar putea confrunta pacientul în viitor şi modalităŃile prin care acestea pot fi rezolvate.

Teme de casă RugaŃi pacientul să identifice oportunităŃi în care ar fi anxios şi să se folosească de acestea în vederea unor expuneri viitoare. ÎncurajaŃi pacientul să continue exersarea tuturor abilităŃilor cognitive. ÎncurajaŃi pacientul să continue exersarea abilităŃilor sociale şi a tehnicilor de relaxare (în funcŃie de nevoile pacientului). ÎncurajaŃi pacientul să continue exersarea tehnicilor cognitive. ÎncurajaŃi pacientul să continue exersarea abilităŃilor implicate în gestionarea problemelor de viaŃă. ÎndemnaŃi pacientul să conceapă o listă cu tehnicile preferate pe care le va putea utiliza după terminarea intervenŃiei.