7.EXAMINAREA MEMBRULUI SUPERIOR- intereseaza aspectul general, pozitia, mobilizarea, troficitatea, dezvoltarea musculara precum si a celorlalte structuri anatomice de la acest nivel piele cu anexe, tesut subcutan, oase, tendoane, aponevroze, articulatii etc.SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR lungimea : membrului superior bratului antebratului scurtarea malformatii congenitale sau condro-distrofii. alungire acromegalie pozitii anormale sau deformari osoase : luxatia scapulo-humerala membrul superior intins de-a lungul corpului, mai lung decat cel sanatos, in rotatie interna sau externa. hemiplegie de cauza cerebrala membrul superior atarna flasc de-a lungul corpului, cu disparitia miscarilor active. fracturi complete humerus dislocarea segmentelor osoase. luxatia posterioara a cotului antebrat fixat in extensie . fractura in lemn verde a antebratului specifica copilului fractura epifizei radiusului cu dislocare dorsala paralizia nervului radial mana in flexie palmara paralizia nervului median degete flectate din articulatiile interfalangiene si in extensie in articulatiile metacarpofalangiene contractura Volkmann dupa o ischemie prelungita a antebratului datorita unui garou sau aparat gipsat .UMARUL: Umarul normal prezinta la inspectie proieminente si repere osoase clavicula, acromionul, spina si corpul omoplatului. partile moi prezinta proieminenta deltoidiana, a marelui pectoral si santul delto-pectoral, ce pot fi accesibile palparii. Din punct de vedere a kineticii articulare, se va examina functionalitatea sub raportul posibilitati si amplitudinii miscarilor proprii, incepandu-se prin examinarea miscarilor active efectuate la cerere, de catre bolnav si numai dupa aceea sa se incerce, cu menajamente, miscari pasive efectuate de medic.In cazul articulatiei umarului se pot examina urmatoarele tipuri de miscari : abductia departeaza bratul de corp in plan frontal, cu amplitudine de 180 grade adductia se face combinat cu ante sau retropulsie pana la 20-30 grade antepulsia proiecteaza membrul inainte si-l ridica cu 180 grade retropulsia pana la 50 grade rotatie externa si rotatia interna Umarul traumatic apare mai frecvent in urmatoarele 3 circumstante : fractura de clavicula luxatia antero-interna a umarului fractura colului chirurgical al humerusuluiCOTUL (normal si patologic): La nivelul cotului sunt 2 articulatii cu segmentul humeral humero-radiala si humero-cubitala, si una radio-cubitala superioara. Astfel,sunt posibile urmatoarele miscari : flexie cu amplitudinea de 140 grade extensie cu amplitudinea de 0 grade pronatie si supinatie, realizate din articulatia radio-cubitala superioara, cu cotul flectat in unghi drept pronatia cu amplitudine de 180 grade, iar supinatia de 0 grade In cazul aparitiei leziunilor patologice, se produc modificari ale reliefurilor osoase ale cotului, cu deformare regionala : fractura olecranului linia dreapta se rupe fractura epicondilului triunghiul isoscel se modifica luxatia anterioara a cotului varful olecranului nu mai e situat pe verticala epicondilului Inflamatia seroasei bursei retro-olecraniene este cunoscuta sub numele de higroma cotului. Se manifesta prin aparitia unei pungi lichidiene, fluctuente, ce deformeaza regiunea posterioara a cotului.

PUMNUL: Reperele osoase ale pumnului sunt reprezentate de apofiza stiloida a radiusului si apofiza stiloida a cubitusului, situata la 1 cm mai sus deasupra precedentei La acest nivel sunt descrise 2 articulatii : radio-cubitala inferioara radio-carpiana. Acestea permit realizarea urmatoarelor miscari : flexia cu amplitudine de aproximativ 80 grade extensia cu valoare de 40 grade adductia flexia cubitala cu amplitudine de 40 grade abductia flexia radiala cu amplitudine de 20 grade Cele mai frecvente leziuni traumatice la nivelul pumnului survin in caderile pe spate, in care corpul se sprijina pe pumn, intr-un reflex de aparare.MANA: Evaluarea clinica a mainii implica 3 elemente : aspectul general mobilitatea sensibilitatea Se va urmari deformarea regionala, troficitatea pielii si a unghiilor, prezenta edemului, a cianozei sau hipersudoratiei Drept repere clinice, in topografia regiunii palmare, avem pe fata palmara : pliul de flexie al pumnului, eminenta tenara si hipotenara, pliul superior palmar sau de flexie al policelui, pliul palmar mijlociu si inferior, pliul metacarpo-falangian si pliul interfalangian palmar; --pe fata dorsala : pliul interfalangian dorsalPrincipala articulatie a mainii este reprezentata de articulatia metacarpo-falangiana a policelui, cu functia cea mai importanta a acesteia de opozitie, si cea de adductie, ce permit functia de prehensie Vor fi evaluate flexia si extensia fiecarei articulatii a degetelor, metacarpo-falangiene, interfalangiene proximale si interfalangiene distale, cu amplitudinile lor Se va examina de asemeni sensibilitatea tactila, dureroasa prin intepare, si sensibilitatea la frig si cald. Leziunile traumatice cele mai frecvente cuprind : plagile mainii cu interesare de tendoane si nervi fracturile si luxatiile sindromul de canal carpian Plagile cu interesarea tendoanelor mainii realizeaza imposibilitatea flexiei sau extensiei degetelor Plagile palmare pot evolua cu : imposibilitatea flexiei falangei II pe I, cand e lezat flexorului superficial imposibilitatea flexiei falangei III pe II, ce denota afectarea flexorului profund Plagile si contuziile cu interesarea nervilor din regiunea palmara pot genera paralizia radiala, cubitala si mediana Paralizia radiala, cauzata frecvent de o fractura a diafizei humerale, provoaca mana cazuta, ca semn evident, cu imposibilitatea redresarii mainii si a extensiei degetelor Paralizia cubitala determina ramanerea ultimelor 2 degete in flexie, in gheara In paralizia nervului median:imposibilitatea flexiei policelui, afectarea sensibilitatii fetei anterioare a primelor 3 degete. La nivelul mainii, consecinta unor traumatisme speciale, apar alte 2 sindroame mai frecvent : Boala Dupuytren Sindromul de canal carpian(compresia nervului median intr-un canal osteofibros inextensibil, situat deasupra articulatiei pumnului ce contine tendoanele flexorilor) Boala Dupuytren reprezinta scleroza retractila a aponevrozei palmare si e caracterizata de : noduli fibrosi fusiformi in fata articulatiilor metacarpo-falangine, aderenti la piele retractia marcata a degetelor in flexie imposibilitatea mecanica a extensiei Sindromul de canal carpian

9.EXAMINAREA MEMBRULUI INFERIOR

INSPECTIA: Se dezbrac bolnavul n 1/3 inferioar a corpului. Se examineaz din punct de vedere static i cinetic. A. Dpdv static se aeaz bolnavul pe un scaun n faa noastr, n lumin bun, cu picioarele uor ndeprtate. Ne vom uita la: Conturul lor Lungimea, circumferina Devierea de la axa vertical a.Lungimea se msoar n cm, ntre spina iliac antero-superioar dreapt i vrful maleolei interne, comparativ b. Circumferina comparativ, n cm Crete n tumefieri date de tumori osoase/musculare/ cutanate/S-C, edeme, inflamaii Scade n vicii de dezvoltare (congenitale) sau atrofii musculare prin leziuni nervoase sau inactivitate c. Deviaia articulaia coxofemurala: articulaia genunchiului: Membrul inferior se sprijin pe sol prin 3 puncte: calcaneu, capul metatarsianului I i capul metatarsianului V. ntre aceste repere osoase se formeaz 3 curburi. Bolta plantar are o curbur longitudinal i una transversal; n cazul piciorului plat, bolta plantar e prbuit astfel nct planta ia contact, n ntregime, cu pmntul d. Pielea Normal culoare roz, cald, uscat Alb-palid, asociat cu edem i febr flegmatia alba dolens (n tromboembolii) Palid, tumefiat Unilateral tulburri circulatorii, edeme limfatice, elefantiaz Bilateral de origine cardiac, renal sau hepatic Cianoz n arteriopatiile cronice obliterante, degerturi e. Pilozitatea conform sexuluif. esutul celular SC Peteii, pete, echimoze, hematoame Ulceraii n insuficiena venoas cronic, de obicei pe faa intern a 1/3 inferioare a gambei Rotunde, semilunare, nedureroase, pe toat suprafaa gambei sifilis Periarticulare etiologie TBC Maligne margini dure, ridicate, nedureroase, sngereaz uor Micoze la nivelul spaiilor interdigitale: cruste albicioase relativ dure Clavus - se pot extirpa chirurgical f. Fanere Onicomicoze = micoze la nivelul unghiilor. Unghia e ngroat, deformat, friabil Unghia ncarnat de obicei la nivelul halucelui; inflamaia ei botriomicom g. Troficitatea Fanerelor Cutanat i. Edeme semnul godeului h. Sensibilitatea. Dpdv cinetic a. Mers n tabes mers de coco Parkinson mers cu pai mici, tremurai Paralizia de nerv sciatic popliteu extern mers cosit Luxaie congenital coxofemural mers legnat Mers ebrios tulburri de echilibru de diferite etiologii Boala Litte (diplegie spastic) mers ncruciat b. Mobilitate Articulaia coxofemural Flexia coapsei pe bazin 120 -140 Extensie 10-15 Abducie 30-40 Adducie 20-25 Rotaie intern 30-40 Rotaie extern 40-45 Se examineaz n decubit lateral, cu genunchiul n extensie Articulaia genunchiului Flexie pasiv 130 Extensie 180 Flexia 150 Nu exist micri de lateralitate (apar n leziunile de menisc) Plant Flexie 60 Extensie 20 Abducie 15 Adducie 10-15 PALPAREA: 1. Puls Artera femural Artera poplitee (cu ambele mini) Artera tibial posterioar (retromaleolar, cu 3 degete) Artera pedioas (ntre metatarsienele I-II)2. Tensiunea arterial comparativ la cele dou membreARTERIO-PATII: Clinic rceala membrului inferior, paloare, tulburri trofice Proba claudicaiei intermitente: indicele de caludicaie = nr. de pai dup care apare durerea Explicaie: artera stenozat nu mai suplinete necesitile musculare (la efort) Se ascult arterele. Dac sunt stenozate se aude un suflu sistolic. (Se examineaz comparativ) Semnul furculiei Coscescu cu o furculi se trage dinspre coaps spre degete; n zonele cu arteriopatie roeaa se oprete, semnele devin livide Semnul Samova se aplic un manon de cauciuc la nivelul coapsei; la dezlegare pielea degetelor devine roz n 20-30 sec, timp mult mai lung la arteriopai Semnul Moscovitz cu membrul inferior la vertical, se nfoar strns cu o band elastic, de la degete spre coaps. Dup cteva minute se ndeprteaz banda i se urmrete revascularizarea. Dac se nroete circulaie bun.VARICELE: Reprezint dilataii permanente ale venelor Dpdv chirurgical e foarte important de stabilit dac sunt secundare sau primare Sunt sinuoase, moi, depresibile, dispuse pe traiectul vv safene sau a colateralelor Se examineaz bolnavul n ortostatism, la mers i n decubit dorsal Stadiile varicelor: I dilataii cilindrice sau sinuoase ale vv. superficiale II apar manifestri clinice: greutate n gamb, senzaie de tensiune, nedureroase. Dispar la compresiune, n clinostatism, reapar imediat n ortostatism III apar tulburri trofice datorit hipoxiei tisulare consecutive stazei cr. venoase, microcirculaia tegumentelor sufer, apare flebedemul seara i dispare dimineaa. Apar ulcere de gamb (treimea inf.). Tegumentele sunt hiperpigmentate datorit produilor de degradare ai hemoglobinei extravazate. IV insuficien venoas cr profund; clinic : asemntor sindromului posttrombotic (tumefiere, cianoz, tulburri trofice, impoten funcional, dureri mari la mers i la orice efort muscular) Cnd examinm varicele trebuie precizat: stadiul, topografia, starea valvulelor, participarea venelor profunde, dac sunt primare (datorate tulburrilor congenitale ale esutului elastic) sau secundare (posttrombotice, compresii extrinseci prin tumori n micul bazin).

10.IMOBILIZAREA FRACTURII BRATULUI

SCOPUL IMOBILIZARII Impiedica miscarile active si pasive in focarul de fractura (pune in repaus structurile traumatizate) Mentinearea axarii corecte a membrului (cand fragmentele nu sunt deplasate sau dupa repunerea corecta) Diminuare a durerilor Evitarea complicatiilor: Sectionarea unor nervi sau vase Sfisierea musculaturii din jurul osului Perforarea tegumentelor ( transformarea unor fracturi inchise in deschise) Suprimarea / atenuarea reflexelor nociceptive si ameliorarea unor tulburari functionale PRINCIPIILE IMOBILIZARII CORECTE Asigurarea functiilor vitale are prioritate Se cauta obtinerea unei axari relative a segmentului de imobilizat prin tractiune atraumatica si progresiva in ax ,in momentul imobilizarii. Imobilizarea trebuie sa prinda articulatiile situate deasupra si dedesubtul focarului de fractura Sa fie adaptata reliefului anatomic al regiunii accidentate Sa fie simpla Aparatul ghipsat sau atela nu trebuie sa fie compresive Extremitatea membrului ramane libera Existenta unei ferestre in cazul plagilor MIJLOACE DE MOBILIZARE: Atele Kramer(facute din sarma)-sunt lungi, flexibile si se pot mula pe membrul ranit Aparat gipsat circular, atela gipsata Atela din lemn(captusite cu vata fixata pe atela) Atele din material plastic simplu sau gonflabil Atele din fasa polimerica Mijloace improvizate care pot folosi orice obiect rigidAXAREA MEMBRULUI: Manevra facultativa ce trebuie sa se rezume la incercarea de a reface forma normala a membrului deformat O persoana apuca si fixeaza articulatia situata proximal de fractura A doua persoana apuca articulatia distala si tractioneaza in ax IMOBILIZAREA CU ATELE PRE-FORMATE : pneumatice.