Sepsisul bacterian al noului nascut

Definitie

Sepsisul neonatal reprezinta raspunsul inflamator sistemic al noului nascut ,

declansat de prezenta unui germene patogen sau a toxinelor eliberate de

acesta.O alta denumire folosita este aceea de “septicemie neonatala”,termenul

subintelegand pasajul sanguin al agentului patogen cauzal.

In practica,se discuta despre doua categorii ,definite de momentul de aparitie:

1)Sepsisul precoce apare in primele 5-7 zile de viata si este asociat cu germeni

transmisi de la mama.Infectia se produce transplacentar sau prin ascensiunea

germenilor din tractul digestiv sau urinar al mamei,copilul fiind infectat in

momentul nasterii.

Germenii cei mai frecventi in acest tip de sepsis sunt:

-Streptococ grup B(GBS) - Escherichia coli (E coli) -Haemophilus influenzae - Listeria monocitogenes

In sepsisul precoce cea mai comuna manifestare clinica este afectarea

respiratorie.

2)Sepsisul tardiv apare dupa 7 zile de viata si poate fi luat in considerare pana la

90 de zile(!).In acest caz sunt incriminati agenti din mediul inconjurator,intre care : -stafilococi coagulazo-negativi, - Stafilococus aureus, -E coli, -Klebsiella,pseudomonas, -Candida, -Serratia,

- Acinetobacter -germeni anaerobi

Acestia colonizeaza pielea noului nascut,tractul respirator,conjunctivele,tractul

intestinal ,zona ombilicala si pot deveni agenti cauzali ai septicemiei.Manevrele

medicale invazive precum catetere vasculare,urinare pot fi agenti favoranti ai

infectiei.

In sepsisul tardiv cea mai comuna manifestare clinica este meningita.

Fiziopatologie

In afara mecanismelor de agresiune specific microbiene,nou nascutul este in

mod particular sensibil la infectie.Acest fapt se datoreaza imaturitatii sistemului

imun al noului nascut.

Celulele polimorfonucleare(PMN) prezinta un deficit al chemotactismului,o

capacitate scazuta de aderare si degranulare,de asemenea capacitate scazuta

de fagocitare.Maduva osoasa este imatura ,incapabila de raspuns eficient la

agresiunea bacteriana.

Macrofagele sunt de asemenea slab competente in perioada neonatala.

Raspunsul celulelor T la nou nascut este incomplet,formarea anticorpilor fiind

intarziata.

In ceea ce priveste imunitatea umorala,nou nascutul are capacitatea de a

sintetiza imunoglobuluine G si E,in schimb imunoglobulinele M se sintetizeaza

tarziu si au nivel scazut la nastere.Nou nascutul primeste si de la mama Ig G.In

cantitate mica,dupa nastere,primeste Ig A insa nu va sintetiza decat de la 2 luni

acest tip de imunoglobulina.

Activitatea complexului complement este de asemenea imatura pana spre varsta de 6 luni de viata.

Frecventa sepsisului dovedit la nou nascut este de aproximativ 2/

1000.Simptomatologia fiind nespecifica,exista subevaluari,conditionate si de

dificultatea obtinerii datelor bacteriologice.Mortalitatea creste invers proportional

cu varsta gestationala,severitatea fiind cu atat mai mare cu cat gradul de

prematuritate este mai mare.

Factorii de risc asociati sepsisului neonatal:

Infectia materna cu GBS

Membrane rupte prematur

Membrane rupte peste 24 de ore

Prematuritate

Infectie urinara materna

Corioamniotita

Scor Apgar scazut

Febra materna peste 38

Conditii socioeconomice precare

Greutate mica la nastere

Nastere dificila

Asfixie la nastere

Aspirare meconiu

Anomalii congenitale ale fatului

Manevre invazive(vasculare,ventilatie mecanica,administrare de inhibitori H2)

Clinic

Semnele clinice in sepsisul neonatal sunt nespecifice,ele putand mima alte

afectiuni specifice varstei precum: detresa respuiratorie,hemoragia

menigocerebrala,tulburari metabolice.

In mod obisnuit,se intalnesc urmatoarele:

Tulburari respiratorii

Tahipnee

Geamat

Respiratie neregulata

Apnee

Tulburari cardiovasculare si hemodinamice

Cianoza

Paloare

Tahicardie/bradicardie

Hipotensiune

Edeme

Semne de soc

Tulburari digestive

Varsaturi(inclusiv sanguinolente)

Icter

Diaree

Semne neurologice:

Fontanela anterioara in tensiune,rigiditate nucala,iritabilitate,tulburari de

alimentatie,convulsii,tulburari ale termoreglarii.Ele pot fi expresia edemului

cerebral,a meningitei sau chiar ventriculitei.

Examene de laborator in sepsisul neonatal.

Modificari ale hemogramei:

Anemie

Trombocitopenie sub 100000/mm3

Leucocitoza sau leucopenie

Se utilizeaza ca fiind mai sensibil raportul neutrofilelor mature/imature.Se

considera ca maximum acceptabil un raport de 0,16 imature/mature in primele 24

de ore,apoi scade la 0,12 in 60 de ore.Cresterea acestui raport este un semnal

de alarma si se utilizeaza in combinatie cu alte semne pozitive pentru sepsis.

Tulburari de coagulare :

Anomalii ale timpului de protrombina(PT),timpului

partial de tromboplastina(PTT).Tabloul hematologic poate sugera coagulare

vasculara diseminata.(CID).

Anomalii metabolice , in special ale echilibrului acidobazic,(EAB),electroltic si

glicemic.

Punctia lombara:Examenul lichidului cefalorahidian(LCR)poate arata prezenta

polimorfonuclearelor,proteinorahie crescuta↑ si glicorahie scazuta.↓

Culturile centrale(hemocultura,cultura LCR,urocultura) pot identifica germenele cauzal.

Alte determinari utile in diagnosticul si monitorizarea sepsisului neonatal

bacterian:

Proteina C reactiva creste in 24 de ore de la infectie,are un varf la 3 zile apoi

scade,insa ramane crescuta pe toata perioada inflamatiei sistemice.

Valorile crescute ale IgM sugereaza infectia materno fetala.

Masurarea seriata a markerilor de tip CD11b,CD64,inteleukinele 6,8 poate fi

utila in monitorizarea evolutiei sepsisului neonatal.

Procalcitonina ,cu valoare normala <0,5 ng/ml,este alt marker util in diagnosticul

pozitiv al sepsisului neonatal.

Explorari imagistice:

Radiografia pulmonara poate arata infiltrate pulmonare,atelectazii,empieme

pleurale.Ecografia transfontanelara poate evidentia imagini de ventriculita,colectii

purulente sau hemoragii cerebrale.

Computer tomografia (CT) si rezonanta magnetica nucleara(RMN) sunt utile in

evaluarea complicatiilor tardive ale afectarii infectioase cerebrale.

Tratamentul sepsisului neonatal

Deficitul imunitar relativ al noului nascut impune masuri de sustinere generala si

antibioterapie ,cu cat mai rapid instituite cu atat prognosticul va fi mai bun.

Tratamentul antibiotic general acceptat asociaza un aminoglicozid cu o penicilina

cu spectru larg.Cand este suspicionat un germene gram negativ se prefera

cefalosporinele ,in schimb pentru categoria stafilococilor se utilizeaza

Vancomicina.

Doze uzuale

Ampicilina 50-100 mg/kg /24 h in 2-4 prize

Gentamicina 4-5 mg /kg/24-48 h

Cefotaxime 50-100 mg /kg /zi in 2-3 prize

Vancomicina 10 -15 mg /kg/24 h in 2 prize

Metronidazol 7,5 mg/kg /doza,2 doze /24 h

Piperacilina 75 mg’kg/doza 4 doze/24 h

Dozele se ajusteaza in functie de greutate si varsta gestationala !

Tulburarile de coagulare se corecteaza cu administrare de plasma proaspata

congelata(PPC) 10ml/kg/doza si administrare de vitamina K intramuscular 1ml.

Tulburarile acidobazice si electrolitice se corecteaza in functie de deficitul

constatat.

Modern, se administreaza imunoglobuline 400 mg/kg/24 ,3 zile consecutive.

Insuficienta respiratorie severa poate impune ventilatie asistata.

Insuficienta renala prelungita,neresponsiva la masurile medicale ,impune epurare

extrarenala(dializa peritoneala ,posibila la aceasta varsta)

Convulsiile neonatale, in contextul meningitei bacteriene se trateaza cu

fenobarbital 10-20 ml/kg/24 h sau fentoin in doza de 20 mg/kg/zi,injectabil

ambele..

Alimentatia nou nascutului cu sepsis se face in functie de starea generala si de

toleranta digestiva,necesitand uneori formule de lapte speciale sau nutritie

parenterala totala.

Confortul termic si igiena tegumentelor noului nascut sunt de asemenea masuri

terapeutice.

Complicatiile sepsisului neonatal

Complicatia cea mai de temut este hidrocefalia secundara afectarii

meningiene.De asemenea poate aparea leucomalacie periventriculara cu

sechele neurologice ulterioare.

Complicatiile tratamentului antibiotic se refera in special la oto si nefrotoxicitatea

aminoglicozidelor.

Prognosticul sepsisului neonatal depinde de:gradul de prematuritate, varsta

pacientului la debut,de forma de boala(+/- meningita),precum si de precocitatea

instituirii tratamentului.