SCHIZOFRENIA

ISTORIC• Kraepelin - dementia precox: accentul pe tulburari cognitive,

debut precoce, evolutie deteriorativa, halucinatii, delir

• Bleuler - schizofrenia: – sciziune intre gandire, afectivitate, comportament

– simptome fundamentale (cei patru A): asociatiile, afectul, autismul, ambivalenta

– simptome accesorii: halucinatii, delir

• Schneider:

– criterii de rangul intai:

• isi aude gandurile

• voci comentative

• idei de influenta, furtul gandirii, transmiterea gandurilor etc

– criterii de rangul al doilea:

• alte tulburari de perceptie si idei delirante

• perplexitate, tulburari ale afectivitatii (tocire) etc

EPIDEMIOLOGIE• schizofrenia - tulburare greu de definit, acoperind o mare

heterogenitate clinica si etiologica

• diferentele dintre clasificarile diagnostice au o importanta considerabila intr-un demers de cercetare epidemiologica sau neurobiologica

PREVALENTA• numarul de cazuri observate la 1000 de persoane din

populatia tinta la un moment dat sau pe o perioada definita - cel mai frecvent de-a lungul vietii.

• estimata la 1 - 1,5% (0,2 –1,9) de indivizi din populatia generala, peste tot in lume; cifrele pot varia in functie de criteriile diagnostice utilizate sau populatia studiata

RISCUL MORBID

• probabilitatea, de obicei exprimata in procente, ca un individ nascut intr-o anume populatie sa dezvolte o boala, daca supravietuieste de-a lungul intregii perioade de risc specific bolii respective

• perioada de risc este definita ca 15-45 de ani (15-54)

• riscul morbid pentru schizofrenie este de 1%

VARSTA / SEX• Prevalenta este similara la barbati/femei

• Debutul: cu 3-5 ani mai devreme la barbati.

• Varsta medie de debut– 25 de ani pentru barbati (21-27 ani)

– 30 de ani pentru femei (25-35 ani)

• 90% debuteaza intre 15 si 55 ani

• schizofrenia la pacientii de sex masculin :

– mai slaba adaptare premorbida,

– debut mai precoce,

– mai multe simptome negative si tulburari cognitive,

– evolutie mai severa (un procent mai mic de remisiuni, mai multe spitalizari, durata mai lunga a spitalizarii),

– prognostic mai sumbru (rata de supravietuire in comunitate mai mica)

– probabil un rezultat terapeutic mai slab, mai multe anomalii cerebrale

FACTORI SOCIALIcauza/efect ?

• relatia dintre incidenta si prevalenta schizofrenei si variabile ca de ex : – clasa sociala: declin sau cauza 

– educatia

– habitatul urban/rural: urban prevalenta crescuta 

– fenomenul de emigrare: prevalenta crescuta

– somajul, crizele economice: prevalenta crescuta

– fara locuinta: 1/3 - 2/3 dintre acestia sunt persoane cu SK

BOLI SOMATICE ASOCIATE

• Rata crescuta a mortalitatii datorita accidentelor

• 80% comorbiditate somatica semnificativa

• 50% nediagnosticati

ASOCIEREA CONSUMULUI/ABUZULUI DE SUBSTANTE

• Fumatul (3/4): scadere a efectelor tip parkinsonian (activarea receptorilor DA)

• 30-50%: abuz/dependenta de alcool

• 10-25%: cannabis

• 5-10%: cocaina

SUICIDUL

• Cauza frecventa de deces in SK

• 50% dintre SK minim o TS de-a lungul vietii

• 10-15% deces prin suicid pe o perioada de 20 ani

• Factori de risc: simptome depresive, tanar, un nivel bun al functionarii premorbide

FACTORI DE RISC• Dezechilibrul sezonier - nascuti iarna/primavara:

complicatii obstetricale, agenti infectiosi, carente nutritionale

• Factorul infectios : gripa (pandemia gripala 1957, alte fluctuatii ale gripei) in trimestrul doi - luna 6

• Complicatiile obstetricale: G redusa, anomalii cordon ombilical, preeclampsia,suferinta fetala, hipoxia– debut timpuriu, simptome negative, sex masculin

IPOTEZE ETIOLOGICE• Factori biologici

• Factori genetici

• Factori psihosociali

• Modelul: stres-vulnerabilitate (diateza)

FACTORI BIOLOGICI

– modificari structurale (anatomopatologic)

– modificari ale receptorilor, neurotransmitatorilor, metabolismului (imagistica: CT, RMN, PET, SPECT)

– modificari electrofiziologice

– disfunctii ale miscarilor oculare, imunologice, endocrinologice

ARIILE IMPLICATE

• Modificari structurale si functionale :

– ventriculii cerebrali laterali

– sistemul limbic

– cortexul frontal

– ganglionii bazali

MODIFICARI STRUCTURALE– largirea ventriculara, largirea santurilor corticale,

– modificari la nivelul sistemului limbic (reducerea volumului, tulburarea arhitecturii celulare), talamusului (reducerea volumului, pierderi celulare),

– modificari ale arhitecturii celulare in zonele frontale si temporale

Concluzie: nu exista un substrat AP specific si omogen pt pacientii cu SK, modificarile nu sunt specifice, nu sunt progresive, sunt relativ subtile

IMAGISTICA• Hipofrontalitatea: asociata cu simptomele negative

• largirea ventriculilor cerebrali

• reducerea volumului cortical

• Modificarile - discrete, neprogresive (majoritatea studiilor)

NEUROTRANSMITATORI• Ipoteza dopaminergica: exces de activitate DA

– eficacitate NL - antagonisti DA: D2

– substantele care cresc DA - psihotomimetice

– cercetarile se extind la D1, D3, D4, D5

• Serotonina: NL novel (atipice) : 5HT2

• acetilcolina, glutamat, GABA

• Electrofiziologie: – EEG – PE (potentiale evocate - reducere P300)

• Miscarile oculare: – anomalii ale miscarilor de urmarire

GENETICA

• Studii de agregare familiala

• Studiul gemenilor

• Studiul copiilor adoptati

AGREGARE FAMILIALA

• cresterea prevalentei schizofreniei la rudele subiectilor bolnavi in comparatie cu prevalenta din populatia generala sau cea constatata la rudele lotului martor

• Prevalenta – frate: 8%

– un parinte SK: 12% --- rudele de grd I aprox 6,6%

– cu doi parinti: 40%

– gemeni dizigoti 10% (12%); gemeni monozigoti: 50% (47%)

STUDIUL GEMENILOR• comparatia procentului de concordanta a tulburarii la gemenii

monozigoti si dizigoti, presupunandu-se ca gemenii impartasesc aceleasi influente de mediu si culturale

• concordanta clinica ar trebui sa fie de 100% pentru monozigoti, avand in vedere ca patrimoniul lor genetic este identic

• concordanta pentru monozigoti (50%) vs dizigoti (10%) - importanta factorilor psihosociali

COPII ADOPTATI

• evaluarea participarii factorilor genetici vs cei de mediu socio-cultural si educativ

• studiul copiilor parintilor cu schizofrenie adoptati de familii sanatoase ; al copiilor parintilor parintilor sanatosi crescuti de parinti adoptivi atinsi de schizofrenie ; al familiilor de origine a copiilor adoptati, care dezvolta o schizofrenie

• adoptia – impactul conditiilor socioculturale diferite de cele din

mediul de origine – nu pare sa influenteze semnificativ riscul aparitiei schizofreniei la copii care provin dintr-o familie biologica la risc

METODE• Markeri biologici: anomalii biochimice, neuroanatomice,

neurofiziologice, cognitive– Mai studiate: miscarile de urmarire oculara, anomaliile potentialelor

evocate auditive, care sunt trasaturi caracteristice ale pacientilor cu schizofrenie si a unei proportii din rudele lor, constituind markeri de predispozitie fata de boala

• Strategii pentru identificarea genelor si polimorfismelor genetice responsabile de predispozitia la schizofrenie: cercetarea sistematica a genomului («genom scan») si abordarea genelor candidate

FACTORI PSIHOSOCIALI• Teorii psihanalitice

• Teorii legate de familie: – double bind = dubla constrangere (Bateson)- mesaje contradictorii

– emotia exprimata (expressed emotion, EE)

• Teorii sociale: cauza/efect ?

MODELE ETIOLOGICE INTEGRATOARE

VULNERABILITATEA

• abordare bio-psiho-scociala– aparitia SK - determinata de interactiunea complexa dintre

diferiti factori (modele multifactoriale)

– deschide perspective propunand ipoteze explicative atat pentru etiopatogenia bolii cat si pentru variabilitatea clinica si evolutiva

DIAGNOSTICCriterii moderne:

• CIM -10 (ICD-10) clasificarea OMS

• Clasificarea Internationala a Maladiilor

• DSM -IV (revizuit) clasificarea Asociatiei Americane de Psihiatrie (APA)

• Manualul Diagnostic si Statistic

CIM-10 - criterii generale• Durata de 1 luna (pentru episodul prezent)

• Simptome:

– ecoul gandirii, insertia, furtul sau transmiterea gandurilor

– idei delirante de control, de influenta

– halucinatii verbale, comentative

– alte idei delirante si fenomene halucinatorii

– incoerenta ideoverbala, neologisme, baraj verbal

– comportament bizar, catatonie

– simptome negative: apatie, saracire limbajului, tocire afectiva

DSM-IV criterii generale

• idei delirante

• halucinatii

• dezorganizarea gandirii (incoerenta)

• dezorganizarea activitatii (agitatie, catatonie)

• simptome negative: tocire afectiva, apatie (avolitie), alogie (saracirea limbajului)

• Incapacitarea functionala: sociala, profesionala, familiala

• Simptomatologia persista 6 luni, incluzand semnele prodromale si reziduale

TIPURI DE SK• Sk paranoida

• Sk dezorganizata (hebefrena)

• Sk catatonica

• Sk nediferentiata

• Sk reziduala

• Sk simpla - CIM-10

SK PARANOIDA

• Idei delirante + halucinatii auditive

• tensionati, suspiciosi, ostitli, +/- agresivi

• debut mai tardiv decat Sk dezorganizata sau catatonica (spre 30 ani)

• prognostic favorabil

• raspuns mai bun la tratament

SK DEZORGANIZATA (HEBEFRENA)

• Dezorganizarea vorbirii (incoerenta ideoverbala)

• Dezorganizarea comportamentului

• Tocire afectiva si/sau incongruenta afectiva

• Comportament dezinhibat, dezorganizat, paramimie, paratimie, zambet natang

• Debut timpuriu: sub 25 ani

• Prognostic slab, evolutie deteriorativa

SK CATATONICA

• Imobilitate: catalepsie - flexibilitate ceroasa, stupor

• Agitatie psihomotorie

• Negativism (verbal, motor, alimentar), mutism

• Stereotipii, bizarerii, manierisme

• Ecolalie, ecopraxie

• Forma actualmente rara

• Evolutie buna, dar atentie la risc de malnutritie, char risc vital

ALTE TIPURI• Sk nediferentiata

• Sk reziduala: simptome predominant negative timp de 1 an: lentoare, tocire afectiva, apatie, avolitie, alogie, mimica redusa, igiena deficitara, dezinsertie sociala

• Sk simpla: declin socio-profesional si familial, simptome negative pe o durata de minim 1 an, niciodata simptome pozitive

CLINICA• Nu exista simptome patognomonice

• Importanta anamnezei, a duratei simptomatologiei, a debutului deseori mult anterior spitalizarii

• Atentie la provenienta socio-culturala - care poate nuanta tabloul clinic

• Aspect: bizar, manierisme, neliniste, ostilitate pana la atitudini catatonice– Frecvent: igiena deficitara– Contactul: dificil, distant, impersonal

• Perceptie: halucinatii, pseudohalucinatii, iluzii

• Atentie si memorie: diminuate (tulburari cognitive de intensitate variabila, markeri de trasatura)

• Constiinta bolii: absenta sau relativa

• Gandire: tulburari formale (incoerenta, slabirea asociatiilor, baraj, tangentialitate, neologisme, circumstantialitate) si de continut (idei delirante); afectarea logicii, a capacitati de abstractizare, a sesizarii absurdului

• Dispozitie: tocire, inadecvare, inversiune afectiva, ostilitate

• Ritm nictemeral: insomnii

• Activitate: apatie, avolitie: dificultatea de a initia activitati si de ale duce la bun sfarsit, neliniste, agitatie

• Risc de violenta: idei delirante de persecutie etc

• Risc de suicid: mare! 50% TS, 10-15% reusesc

SIMPTOME POZITIVE (Sk tip I)

• halucinatii

• idei delirante

• comportament bizar: stereotipii, agitatie, igiena, aspect

• tulb formale de gandire:

– slabirea asociatiilor, tangentialitate, incoerenta, lipsa de logica, circumstantialitate

Fara anomalii structurale (CT), raspuns bun la tratament

SIMPTOME NEGATIVE (Sk tip II)• Tocire afectiva: hipomimie, gestica redusa, afect inadecvat,

scaderea rezonantei afective

• Alogie: saracia limbajului, a continutului, baraj, lentoare

• Avolitie-apatie: igiena, dezinsertie socio-profesionala

• Anhedonie-asocialitate: fara ocupatii, izolare, lipsa interesului sexual

• Atentie

Cu anomalii structurale, raspuns slab la tratament

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL• Tulburare psihotica data de o boala somatica (Cushing,

tumora) sau indusa de substante (droguri, medicamente)

• Tulburare schizofreniforma, Tulburari psihotice de scurta durata

• Tulburare schizoafectiva

• Tulburare de dispozitie cu elemente psihotice • Tulburare deliranta

• Tulburari de personalitate: schizotipala, schizoida, paranoida

EVOLUTIE • Debut

– lent/insidios sau brutal

– semne premorbide - discutabile: izolare, retragere, contact social redus, bizarerii

– importanta nivelului de adaptare premorbida

– la prima spitalizare - semnele erau prezente de luni sau ani

• Exacerbari si remisiuni partiale

• Dupa I-ul episod poate reveni la normal pentru o lunga perioada

• Dupa fiecare recadere se produce o degradare in functionarea pacientului

PROGNOSTIC

• 20-30% viata relativ normala• 20-30% simptomatologie moderata• 40-60% disfunctie severa

Pe o perioada de 5-10 ani dupa I-a spitalizare• 20% un prognostic bun• peste 50% prognostic slab

Prognostic bun Prognostic slab• debut tardiv

• factori precipitanti

• debut brutal, simptome +

• buna adaptare premorbida

• simptome afective

• casatorit

• AHC de tulb. afective

• ttm, suport fam. /social

• debut timpuriu• fara fact pp• debut insidios, simpt -• slaba adaptare premorbida• -• singur• AHC de SK• alti fact de risc (CO), multe

recaderi

TRATAMENT• Spitalizare

– evaluare diagnostica

– stabilirea tratamentului

– siguranta pacientilor (idei suicidare, comportament de risc)

– simptomatologie ++, incapacitatea de a se ingriji

– (re)stabilirea legaturii cu serviciile ambulatorii

PRINCIPII TERAPEUTICE• Definirea simptomelor de tratat

• Ce neuroleptic (NL) a fost eficient in trecut sau in functie de efectele secundare

• Un NL

• se trateaza 4 - 6 sapt cu doze adecvate inainte de a decide ca NL trebuie schimbat

• se incepe cu doze suficiente, conform simptomatologiei si apoi se ajusteaza in functie de evolutia acesteia

• ameliorarea unor simptome are loc in ore-zile, dar o remisiune dureaza 6-8 saptamani

• un raspuns terapeutic se obtine la doze de 4-6 mg/zi haloperidol, 80% dintre receptorii D2 fiind blocati; cresterea dozelor nu pare justificata

• raspunsuri similare la: 10-15 mg olanzapina, 4-6 mg risperidona

FARMACOTERAPIEAntipsihotice (neuroleptice, NL)• Clasice:

– haloperidol (sol, inj, tb), clorpromazina (tb, inj)– NL depot (retard): flufenazina, haloperidol

• Moderne: sulpirid, amisulprid

• Novel (atipice): risperidona (tb, inj), olanzapina (tb, inj), quetiapina, clozapina

NEUROLEPTICE CLASICE(dopamina, D2)

• Clorpromazina (Plegomazin, Prozin)– doze: 100-600 mg/zi

– mai sedativ, hTA ortostatica, efecte sec. predominant anticolinergice

• Haloperidol (Haldol)– doze:4-6 mg/zi

– mai incisive, efecte sec. extrapiramidale

EFECTE SECUNDARE NL CLASICE• Cardiace: hTA ortostatica, aritmii ventriculare

• Anticolinergice periferice: uscaciunea mucoaselor, tulburari de acomodare, constipatie, retentie urinara– CI: glaucom cu unghi inchis, hipertrofie de prostata

• Anticolinergice centrale: delirium - doze mari de NL sedative, mai ales la varstnici

• Endocrine (hiperprolactinemie): galactoree, amenoree, impotenta, tulburari de ejaculare

• Neurologice: parkinsonism, distonie, akatisie, diskinezie tardiva, sindrom neuroleptic malign (risc vital) – Diskinezia tardiva: miscari repetitive, involuntare, ireversibile la

nivelul fetei, risc crescut cu doza si durata tratamentului

– Sindromul neuroleptic malign: hipertermie, rigiditate musculara, cresterea CPK

• Scaderea pragului convulsivant - cele sedative

NEUROLEPTICE NOVELMai eficiente in simptomele negative si pentru ameliorarea

functiilor cognitive

• Risperidona: 5HT2 >> D2, alfa2– 2-6 mg/zi

• Olanzapina: 5HT2 >> D2, alti receptori DA– 10-20 mg/zi

• Clozapina: 5HT2 >>D2, D4>D2– 200-600mg/zi (medie 300 mg/zi) - in formele rezistente

EFECTE SECUNDARE NL NOVEL

• Clozapina: agranulocitoza (!! se intrerupe tratamentul) - monitorizare HLG; convulsii

• Risperidona: poate da efecte extrapiramidale, hTA ortostatica

• Olanzapina: crestere in greutate, hiperglicemie

MEDICATIE ADJUVANTA

• Benzodiazepine inj/ oral pentru neliniste, anxietate insomnie si pentru efecte secundare de tip extrapiramidal

• Antiparkinsoniene - in cazul efectelor secundare– trihexifenidil 2-4 mg/zi

TRATAMENTUL DE INTRETINERE • urmarirea posibilitatii recaderii si a efectelor secundare

• primele 3-6 luni = stabilizare

• dupa I-ul episod: 1-2 ani; dupa 2 episoade: 5 ani; dupa al 3-lea: toata viata

• la intreruperea tratamentului riscul de recadere este de 60% in 6 luni

• Pentru pacientii noncomplianti: tratment cu NL depot

INDICATII ALE NL • Schizofrenia: acut si intretinere

• Episodul depresiv sever cu elemente psihotice

• Episodul maniacal sever cu elemente psihotice

• Tulburarea schizoafectiva

• Tulburarea deliranta

• Tulburarea schizofreniforma, tulburarea psihotica scurta

• Tulburari psihotice organice

• Demente cu elementa psihotice

TERAPII PSIHOSOCIALE• Terapie comportamentala (abilitati sociale), cognitiva• Terapii de grup• Terapie familiala: educatie, sustinere, emotia exprimata

• Reinsertia sociala: spitale de zi, centre de zi, apartamente protejate